VLIV POHYBOVÉ AKTIVITY NA MODELACI OSOVÉHO ORGÁNU U MORBUS SCHEUERMANN

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie VLIV POHYBOVÉ AKTIVITY NA MODELACI OSOVÉHO ORGÁNU U MORBUS SCHEUERMANN Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Tomáš Zemánek Vypracovala: Jitka Švecová Olomouc, 2010

2 ANOTACE Bakalářská práce Název práce: Vliv pohybové aktivity na modelaci osového orgánu u Morbus Scheuermann Název práce v AJ: The influence of the physical activity on the modeling of the axial body of Morbus Scheuermann Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola: Ústav fyzioterapie, FZV UP v Olomouci Autor práce: Švecová Jitka Vedoucí práce: Mgr. Tomáš Zemánek Oponent práce: Mgr. Tomáš Zemánek Abstrakt v ČJ: Práce se zabývá vlivem pohybové aktivity na formování páteře a okolních struktur u Scheuermannovy nemoci. Charakterizuje etiopatogenezi, jednotlivá stádia nemoci, klinický obraz a diagnostiku nemoci. V další části se zaměřuje na vliv pohybové léčby na modelaci a funkci osového orgánu. Abstrakt v AJ: The deals with the influence of physical activity on the formation of the spine and surrounding structures in Scheuermann's disease. Characterizes the etiopathogenesis, the various stages of illness, the clinical features and diagnosis of disease. The next section focuses on the influence of exercise therapy on modeling and function of the axial bodydifferent. Klíčová slova v ČJ: Scheuermannova choroba, hyperkyfóza, pohybová aktivita, osový orgán Klíčová slova v AJ: Scheuermann s disease, hyperkyphosis, physical activity, axial body Rozsah: 62 stran, 5 stran obr. příloh

3 Prohlášení: Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Tomáše Zemánka a v referenčním seznamu jsem uvedla všechny literární a odborné zdroje, které jsem použila. V Olomouci dne podpis

4 Poděkování: Chtěla bych poděkovat Mgr. Tomáši Zemánkovi za trpělivost při vedení mé bakalářské práce a cenné rady.

5 Obsah Úvod Současný stav problematiky Morbus Scheuermann Etiopatogeneze Morbus Scheuermann Klinický obraz Stádia choroby Prodromální stádium Floridní stádium Reparační stádium Klidové stádium Vyšetření Klinické vyšetření Anamnéza Vyšetření aspekcí Vyšetření palpací Vyšetření zkrácených svalů Vyšetření oslabených svalů Vyšetření posturální stabilizace páteře Dynamické vyšetření páteře Přístrojová vyšetření Diferenciální diagnostika Terapie Současné názory ve fyzioterapii Morbus Scheuermann Princip terapie Celkový pohybový režim Pohybové aktivity v jednotlivých stádiích Kinezioterapie Používané terapeutické přístupy Metoda reflexní lokomoce dle Vojty Posturální terapie Metoda Ludmily Mojžíšové Metoda McKenzie Brügger koncept

6 2.6.6 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace PNF Senzomotorická stimulace Mobilizační techniky Relaxační techniky Feldenkraisova metoda Vliv pohybu na modelaci osového orgánu Navrhovaný kineziologický algoritmus u pacientů s Morbus Scheuermann Diskuze Závěr Referenční seznam Seznam příloh Seznam obrázků Přílohy

7 Úvod Morbus Scheuermann je onemocnění páteře vyskytující zejména v předpubertálním a pubertálním věku. Projevuje se změnami na obratlích a meziobratlových ploténkách, zejména v oblasti hrudní páteře. Může vést ke vzniku deformit na páteři. Touto chorobou jsou postiženi ve větší míře chlapci než dívky. Práce pojednává o Scheuermannově chorobě, která je pojmenována podle dánského rentgenologa Holgera Werfela Scheuermannema, který jako první v roce 1921 popsal rentgenologický nález nemoci. Příčina nemoci není zcela jasná, ale existuje mnoho teorií jejího vzniku. Vyskytuje se především u chlapců v období puberty. Onemocnění se neobjevuje tak často, ale stojí za povšimnutí. Jelikož v pozdějších stádiích dochází ke tvorbě deformity v oblasti hrudní páteře (Findlay et al., 2009). O tomto tématu nevyšlo mnoho literatury. Většina autorů (Weiss at al., 2009; Nowak, 2009; Wenger, Frick 1999; Tribus, 2008) se zaměřuje především na korzetoterapii, typy ortéz, operační léčbu zahrnující typy přístupů, způsoby úpravy deformace, i když tyto operační zákroky jsou až poslední možností léčby. V publikacích se však nesetkáváme s pohybovou léčbou a se způsobem jejich působení. Cílem této práce je popsat působení pohybu na nemocí změněný osový orgán. V jednotlivých zemích mají rozdílné přístupy v léčbě. Většina autorů se shoduje na protahování zkrácených svalů a následné posílení oslabených. První část práce se zabývá obecnou charakteristikou nemoci. Nejprve teoriemi jejího vzniku, klinickým obrazem a vývojem nemoci. Následným popisem obrazu jednotlivých stádií, diagnostice nemoci a vyšetření. Druhá část je zaměřena na terapii, její rozdělení, principy a odlišnostech v jednotlivých stádiích. Dále je popsán celkový pohybový režim a působení jednotlivých terapeutických metod na ovlivnění nemocí změněné postury. 7

8 1 Současný stav problematiky Morbus Scheuermann Morbus Scheuermann (juvenilní kyfóza) je strukturální kyfóza hrudní páteře, která byla prvně popsána dánským rentgenologem Holgerem Scheuermannem v roce 1921 (Kapetanos et al., 2006; Findlay et al., 2009). Scheuermann popsal rentgenologický nález - klínění hrudních obratlových těl a nepravidelnosti v růstu plotének postižených obratlů, projevující se sníženou odolností krycích destiček obratlových těl vůči tlaku meziobratlové ploténky. Jedná se o onemocnění neznámé etiologie, objevující se v období puberty (Findlay et al., 2009; Káš, 2007). 1.1 Etiopatogeneze Morbus Scheuermann Onemocnění se objevuje ve věku 12 až 18 let a to s větším podílem chlapců (58%) (Tribus, 2008). Postižení se lokalizuje do oblasti dolní hrudní páteře, méně často postihuje i horní hrudní nebo bederní úsek (Janíček a kol., 2007). Příčina nemoci není zcela jasná, ale bylo navrženo několik teorií. Jako hlavní důvod nemoci navrhl Scheuermann (in Tribus, 2008) avaskulární nekrózu apofyzálního prstence. Předpokládal, že má za následek poruchu růstu páteře, která vede k předčasnému růstu obratlového těla vpředu a jeho následnému klínění (Tribus, 2008; Stricker, 2002). Tato teorie však nebyla nikdy objasněna a následná šetření ji začaly zpochybňovat. Bick a Copel (in Ali et al., 2000) prokázali, že apofyzální prstenec nebyl připojen k růstové ploténce a tím nepřispíval k podélnému růstu obratle. Byla provedena vyšetření, která neprokázala potvrzení avaskulární nekrózy (Ali, et al., 2000). Další teorií je mechanická, kde důležitou roli hrají tlakové poměry na dotykových lamelách jednotlivých elementů. Existovalo podezření, že mechanismus nadměrného zatěžování páteře v raném věku způsobuje kostní změny a kyfotické deformace (Ali et al., 2000). Předpokládalo se, že délka sterna má vliv na vývoj nemoci. Primární tlakové síly mohou ovlivnit rychlejší vývoj, předčasné spojení sternální části a menší velikost sterna. Pravděpodobně menší délka sterna zvyšuje tlakové síly na přední část koncové ploténky obratle, což způsobí nerovnoměrný růst obratlových těl do klínovitého tvaru. Pokud se zaměříme na vliv hmotnosti a výšky, zjistíme, že pacienti jsou většinou vyšší a těžší. Větší hmotnost tak zvyšuje tlakové síly na přední část hrudních obratlů a proto zadní komponenty v hrudní oblasti rostou rychleji než jejich přední části, což vede k nerovnoměrnému 8

9 rozložení sil. Zvýšení tělesné hmotnosti a výšky může být ale sekundárním výsledkem jiných poruch (například hormonálních), které mohou hrát důležitější roli v patogenezi (Fotiadis, Kenanidis et al., 2008; Fotiadis, Grigoriadou et al., 2008). Schmorl předložil teorii, která říká, že ke kyfóze dochází v důsledku traumatické herniace hmoty meziobratlových disků přes obratlové ploténky. Myslel si, že enchondrální osifikace byla inhibována a na těchto místech došlo ke ztrátě výšky obratlového těla a k perforaci do koncových plotének s výsledným zastavením růstu přední části obratlů a tedy vyvolání přední blokace obratlů (Ali et al., 2000). Také byla prozkoumána otázka genetického přenosu a studie naznačují autosomálně dominantní způsob dědičnosti s vysokou penetrací a variabilní expresivitou (Findlay et al., 2009). V úvaze endokrinních příčin Ascani et al. (1982) odhalili souvislost mezi nemocí a zvýšenou hladinou růstového hormonu, která urychluje preexistující kyfózu. Toto zjištění koreluje s pozorováním, že mnozí pacienti jsou nadprůměrně vysocí a kostně zralí (Stricker, 2002; Ali et al., 1999; Lowe, 1990). Dalším možným etiologickým faktorem je onemocnění kostní tkáně. Bradford (in Tribus, 2008) se domnívá, že osteoporóza je přechodná a mění tak růst obratlů a vznik Scheuermannovy nemoci. Pravděpodobně proto, že obratle s menší kostní hustotou jsou náchylnější k invaginaci disku přes Schmorlův uzel a také dochází ke zhroucení a kompresi. O této etiologické hypotéze se stále diskutuje, protože předchozí studie neprokázaly žádné známky osteoporózy (Tribus, 2008). Byla zjištěna změněná enchondrální osifikace obratlových disků, která je pravděpodobně důsledkem, nikoli příčinou tohoto stavu. Existují i teorie, že Scheurmannova choroba vzniká v důsledku osteochondrózy, malabsorbce, infekce (McIntosh, Sucato 2007). 1.2 Klinický obraz Prvotní příznaky pozorujeme v období puberty v hrudní nebo thorakolumbální páteři. Velmi často se stává, že rodiče i lékaři primární atribut deformace svádějí na vadné držení těla s konečným výsledkem opožděného růstu a tím dochází ke zpoždění v konečné diagnóze a zahájení léčby. Je nutno poznamenat, že lze objevit i thorakolumbální a lumbální varianty (Ali et al., 2000). Nemoc se projeví zvětšenou, nejprve volnou, později tuhou kyfózou (Janíček a kol., 2007). S vrcholem křivky lokalizovaným nejčastěji mezi 7. až 10. hrudním obratlem. Klinicky je omezena hybnost, pružnost páteře a to především v sagitální rovině. Obtíže a ponámahové 9

10 bolesti má jen asi 1/5 postižených (Janíček a kol., 2007). Bývají obvykle umístěny v oblasti deformity, ale také se mohou vyskytnout v dolní bederní páteři, zvláště pokud je zvětšená lordóza. U pacientů s bederní lokalizací jsou bolesti výraznější až 80% případů. Ke zhoršení bolesti dochází při dlouhém stání, sedu, těžké fyzické aktivitě a obvykle ustupuje se zastavením růstu. Při vyzrávání páteře dojde k nepoměru mezi vzrůstající hmotností a výškou, mezi strukturální pevností páteře a schopností tuto vzrůstající hmotnost a výšku nést, což vede ke vzniku deformity (Nowak, 2009; Anonymous B, 2009; Lowe, 1990). 1.3 Stádia choroby Morbus Scheuermann má určitý vývoj, který lze rozčlenit do 4 stádií (Dylevský a kol., 1997): Prodromální stádium V období před pubertou, zhruba kolem 9 let, v etapě růstové předpubertální akcelerace se objevují první klinické příznaky, kterými jsou občasné bolesti v páteřní oblasti. Na rentgenovém snímku nalézáme mikroskopické změny na dotykových ploškách. V tomto stádiu se Scheuermannova choroba vyskytuje u 25 % populace (Dylevský a kol., 1997) Floridní stádium Počátkem puberty začíná akutní fáze choroby, trvající v průměru 2 3 roky, od 11. do 14. roku. Kromě bolesti se objevují další příznaky (Dylevský a kol., 1997). Pozorujeme zvýšenou bederní a krční lordózu ve spojení s oslabením m. latissimus dorsi, mm. rhomboideii, m. trapezius (střední a dolní část), m. serratus anterior, mm. gluteii, což vede k vyklenutí břišní stěny. Bederní lordóza je obvykle reverzibilní, ale krční lordóza se může stát rigidní (McIntosh, Sucato, 2007). Zvýšená krční lordóza je spojená s předsunem hlavy. Kyfóza je tuhá a při extenzi páteře stále patrná (Lowe,1990; Ali, et al., 2000). Kromě deformity páteře mají tito pacienti často protrakci ramenního pletence s tendencí ke zkrácení mm. pectorales, poklepovou bolest a zvýšený svalový tonus m. erector trunci v oblasti hrudní kyfózy. Vyšší hrudní zakřivení dosahující 100 deformity bylo spojeno s mírně omezujícími plicními 10

11 a neurologickými problémy (Lowe, 1990). Mírná až střední skolióza (10-20 ) se vyskytuje zhruba ve třetině případů. Kromě toho je přítomno zkrácení m. ilipsosas, m. rectus femoris a hamstringů, které způsobuje sekundární zvýšení anteverze pánve související s bederní hyperlordózou (Ali et al., 2000). Na RTG snímku páteře se objevuje zúžení meziobratlové ploténky, Schmorlovy uzly a nerovnosti obratlů, které znamenají mnohem větší zatížení páteře (Cinglová, 2002). Tyto změny vznikají výlučně v období poslední růstové akcelerace, v průběhu 3 až 6 měsíců prudkého růstu jedince do výšky, kdy naroste kolem 5 % své celkové výšky. V této době je popsána při extrémní zátěži páteře prudká progrese deformity se vznikem myelopatie, a naopak, po této době již progresi deformity nikdy nevidíme. Pokud má pacient již floridní stadium za sebou, další progrese deformity již nehrozí (Dungl a kol., 2005) Reparační stádium Vytvoření sklerotického lemu na obratlových lamelách signalizuje přechod ze stadia floridního do stadia reparačního. Adaptují se svalové, vazivové i chrupavčité tkáně a vytvořené deformity obratlů se fixují. Toto období pokrývá zhruba adolescenci a končí zastavením růstu kostí (Dylevský a kol., 1997). Po 18. roce věku již hovoříme o stavu po proběhlé Scheuermannově nemoci a jejích následcích (Janíček a kol., 2007). Před stanovením diagnózy se musí vyloučit endokrinní poruchy (Addisonova choroba, Cushingova choroba, poruchy hypofýzy) a onemocnění kolagenu (Marfanův, Ehlers-Danlos, atd.) (Anonymous A, 2009) Klidové stádium Ukončením vývoje kostry ve roce končí stadium reparační a nastává stadium relativního klidu. Organismus je již adaptován (nebo někdy i maladaptován) na změny vyvolané onemocněním (Dylevský a kol., 1997). 1.4 Vyšetření Vyšetření je orientační, základní a speciální. Orientační slouží k časné detekci deformity praktickým lékařem pro děti a dorost nebo jiným odborníkem. Jde o jednoduché vyšetření v předklonu, které ukáže v pozitivních případech i velmi malé 11

12 rozdíly v symetrii zad ve formě jednostranných paravertebrálních valů (prominencí) v hrudní nebo bederní páteři. Při podezření na deformitu je třeba nemocného odeslat k ortopedickému vyšetření, který při rentgenovém potvrzení nálezu a proměření snímku zařídí další sledování, případně léčení. Základní vyšetření provádí ortoped zaměřený na deformity páteře. Speciální vyšetření je určeno pro složité případy a indikace k operaci a děje se v zařízeních zaměřených na deformity páteře (Vlach, Cienciala, 2002) Klinické vyšetření - Anamnéza - zjišťujeme začátek, etiologii, průběh onemocnění, zevní a především genetické faktory nemoci. Na základě anamnézy můžeme stanovit předběžnou diagnózu onemocnění. - Výška pacienta. - Aspekce zad ve vzpřímeném stoji a v předklonu - sledujeme změny provázející nemoci. - Funkční testy páteře - zaměřeny na omezení hybnosti v sagitální rovině. - Vyšetření napětí svalů a jejich koaktivace, kloubní laxita. - Orientační neurologické vyšetření Anamnéza Vyšetřuje se celkový stav, předchozí onemocnění, operace, pátrá se po dalších onemocněních, vadách. Údaje o deformitě obsahují záchyt onemocnění, dosavadní léčení, vývoj křivky, subjektivní potíže bolest, únava, dechové obtíže. (Janíček a kol., 2007). Zaměřuje se na výskyt Scheuermannovy choroby v rodině, především u mužů, a to několik generací. Zjišťujeme, zda má jedinec určité pohybové zvyklosti nebo se věnuje nějakému výkonnostnímu sportu. Také se pátrá po poloze těla při psaní ve škole, jak dlouho udržuje statické polohy (sed, stoj) a zda jsou proloženy pohybem Vyšetření aspekcí Vyšetření pacienta začíná již při vstupu do ordinace, kdy si všímáme každého pohybu (příchod, posazení, svlečení). Pacienta vyšetřujeme svlečeného a pozorujeme 12

13 ze všech stran, především zboku a zezadu, kdy nacházíme největší změny. U pacientů se Scheuermannovou chorobou se setkáváme s dobrou muskulaturou. Při provedení vyšetření aspekcí zboku postupujeme od hlavy dolů a zaměřujeme se, zda uši, ramena, kyčelní klouby jsou v linii. Pátráme zejména po zvýšené krční lordóze s předsunutím hlavy, zaúhlené hrudní nebo thorakolumbální hyperkyfóze, která může být doprovázena kompenzační hyperlordózou bederní páteře. Kromě deformity páteře sledujeme protrakci ramenního pletence spojené s tendencí ke zkrácení prsních svalů. Zjišťujeme prominenci břišní stěny, zvýšenou anteverzi pánve. Při vyšetření pacienta zezadu a zepředu můžeme často nalézt hypotrofii gluteálního svalstva, mírné až střední skoliózy (Nowak, 2009; Weiss, 2010; McIntosh, Sucato, 2007; Ali et al., 2000; Lowe, 1990; Cohen, 1964) Vyšetření palpací Nad a pod vrcholem kyfózy zjišťujeme palpační citlivost. Setkáváme se se změnou napětí svalů a bolestivostí. Bolestivost bývá vyjádřena na processi spinosi a ligamenta interspinalia (v průběhu kyfózy, kde jsou nepřirozeně napnuta a v bederní lordóze, kde jsou naopak stlačována) (Nowak, 2009). Vyšetření kloubní vůle provádíme u těch kloubů, u kterých při aktivních a pasivních pohybech nacházíme značné omezení pohybu. U páteře vyšetřujeme pohyb směrem ventrodorzálním nebo laterolaterálním. Vzhledem k plochému tvaru kloubu nelze vyšetřovat pohyby do rotace. Pokud jsme zjistili blokádu do jednoho či více směrů, provádíme následně ošetření ve smyslu mobilizace, nebo manipulace (Rychlíková, 2002) Vyšetření zkrácených svalů V principu jde při vyšetření zkrácených svalových skupin o změření pasivního rozsahu pohybu v kloubu v takové pozici a v takovém směru, abychom postihli pokud možno izolovanou, přesně determinovanou svalovou skupinu (Janda, 2004). U Scheuermannovy choroby se zaměřujeme především na vyšetření m. pectoralis major et minor, m. latissimus dorsi, m. subscapularis, m. biceps brachii, m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae, m. trapezius, m. erector spinae, ischiokrurální svaly (Weiss, 2010; McIntosh, Sucato, 2007; Ali et al., 2000). 13

14 Vyšetření oslabených svalů Při testování nejde jen o zjištění svalové síly, ale také o stupeň aktivace a koordinace všech svalů, které se na výsledném pohybu podílejí a přitom nejsou v přímém anatomickém vztahu k prováděnému pohybu (Haladová, Nechvátalová, 2003). Při jejich vyšetření využíváme především funkčních testů. Svaly s tendencí k oslabení u Scheuermannovy nemoci jsou abdominální svaly, m. rhomboidei, m. trapezius (dolní část), m. gluteus medius et maximus. Dále se můžeme setkat s oslabením hlubokého stabilizačního systému, hlubokých krčních flexorů a m. serratus anterior (Nowak, 2009; Weiss, 2010; McIntosh, Sucato, 2007; Ali et al., 2000) Vyšetření posturální stabilizace páteře V praxi lze nejlépe uplatnit vyšetřování kvality svalové koordinace pomocí funkčních testů například testy pro sagitální stabilizace trupu (páteře). Posoudí funkci svalu během stabilizace. Hodnocení schopnosti kontroly stabilizace páteře má značnou výpovědní hodnotu a vytváří prostor pro cílenou terapii (Kolář, 2006). Extenční test Tento test se provádí na břiše s pažemi ve středním postavení vedle těla. Pacient zvedne hlavu nad podložku a provede pohyb do mírné extenze páteře, kde pohyb zastaví. Sledujeme koordinaci v zapojení zádových a laterální skupiny břišních svalů. Zapojení ischiokrurálního svalstva a m. triceps surae. Postavení a souhyb lopatek. Při fyziologii sledujeme během extenze kromě aktivace extenzorů páteře také zapojení laterální skupiny břišních svalů. Hodnotíme aktivitu ischiokrurálních svalů. Známky poruchy stabilizace se projevují, když pacient během extenze výrazně aktivuje paravertebrální svalstvo s maximem v oblasti dolní hrudní a horní bederní páteře. Neaktivuje se nebo jen minimálně laterální skupina břišních svalů. Projevem je konvexní vyklenutí laterální skupiny břišních svalů, a to především v jejich dolní porci. Oblast v místě tenké aponeurózy začátku m. transversus abdominis se vtahuje a stává se konkávní. Dolní úhly lopatek rotují zevně. Významným patologickým projevem je nadměrná aktivita ischiokrurálních svalů někdy spojená i s aktivitou 14

15 v m. triceps surae. Za normálních podmínek jsou tyto svaly aktivovány jen minimálně a pacient je při extenzi páteře dokáže relaxovat. Test flexe trupu Pacient leží na zádech a provede malou flexi krční páteře a postupně i trupu. Palpujeme dolní nepravá žebra v medioklavikulární čáře a hodnotíme jejich souhyb. Sledujeme chování hrudníku během flekčního pohybu. Fyziologické provedení testu je takové, že při flexi krční páteře se aktivují břišní svaly a hrudník zůstává v kaudálním postavení. Při flexi trupu se aktivuje laterální skupina břišních svalů. Projevy insuficience: 1. Při flexi hlavy dochází ke kraniální synkinéze hrudníku a klíčních kostí. 2. Za předpokladu nedostatečné stabilizace páteře dochází při flexi trupu k laterálnímu pohybu žeber ke konvexnímu vyklenutí laterální skupiny břišních svalů. Flexe trupu probíhá v nádechovém postavení hrudníku. 3. Vyklenuje se laterální skupina břišních svalů. Často se objeví břišní diastáza. 4. Při flexi se zapojuje m. rectus abdominis a m. externus abdominis. Flexe se neúčastní bránice a laterální skupina břišních svalů. Brániční test Tento test vyšetřujeme v sedě s napřímeným držením páteře. Hrudník je v kaudálním, tj. výdechovém postavení. Palpujeme laterálně pod dolními žebry a mírně tlačíme proti laterální skupině břišních svalů. Naší palpací zároveň kontrolujeme postavení a chování dolních žeber. Po pacientovi chceme, aby provedl v kaudálním postavení hrudníku protitlak s roztažením dolní části hrudníku. Při vyšetření zůstává páteř stále v napřímeném držení těla, nesmí se flektovat v hrudní oblasti. Testem vyšetřujeme, jak je pacient schopen aktivovat bránici v souhře s aktivitou břišního lisu a pánevního dna. Pacient by měl ve fyziologii aktivovat bránici proti naší palpaci. Při svalovém roztažení dojde k rozšíření dolní části hrudníku laterálně, rozšiřují se mezižeberní prostory. Postavení žeber v transverzální rovině se při aktivaci nezmění, tzn. neobjeví se kraniální pohyb žeber, ale pouze laterální. Projevy insuficience: 1. Pacient nedokáže, resp. pouze malou silou aktivuje svaly proti našemu odporu. 15

16 2. Při aktivaci dojde ke kraniální migraci žeber. Pacient nedokáže udržet jejich kaudální, tj. výdechové postavení. 3. Při aktivaci nedojde k laterálnímu rozšíření hrudníku, a tím také nedojde k dostatečnému rozšíření mezižeberních prostor. Za tohoto předpokladu není možná stabilizace dolních segmentů páteře. Test nitrobřišního tlaku Pacient sedí na okraji stolu. Horní končetiny jsou volně položeny na podložce, pacient se o ně při provádění testu neopírá. Palpujeme v oblasti tříselné krajiny mediálně od spinae iliacae anterior superior nad hlavicemi kyčelních kloubů. Pacient aktivuje břišní stěnu směrem proti našemu tlaku. Sledujeme chování břišní stěny při zvýšení nitrobřišního tlaku. Fyziologicky pacient vytváří tlak břišní stěny proti naší palpaci. Prostřednictvím aktivace bránice dojde nejprve k vyklenutí břišní stěny v oblasti podbříšku a poté se zapojí břišní svaly. Projevy insuficience: V souhře během aktivace břišních svalů dominuje horní část m. rectus abdominis. Při palpaci v oblasti laterální skupiny břišních svalů je minimální nebo žádná aktivita, a to především v jejich dolní porci. Umbilicus mírně migruje kraniálně a nad úrovní tříselního vazu se objeví konkávní vyklenutí břišní stěny. Hrudník se staví do inspiračního postavení a výrazně se zvyšuje aktivita paravertebrálních svalů. Test extenze v kyčlích Pacient leží na břiše, horní končetiny jsou podél těla. Pacient provede extenzi v kyčli proti našemu odporu. Extenzi neprovádí maximální silou. Sledujeme podíl svalové aktivity na extenzi mezi gluteálními svaly, extenzory páteře, ischiokrurálními svaly a laterální skupinou břišních svalů. Projevy poruchy stabilizace: Do extenze se nezapojují gluteální svaly a laterální skupina břišních svalů. Prohlubuje se bederní lordóza, pánev se nastavuje do anteverze. Oblast thorakolumbálního přechodu a hrudní páteř se kyfotizuje, nadměrně se aktivují extenzory páteře s maximem v thorakolumbálním přechodu. Oblast pod žebry laterálně od paravertebrálních svalů se konkávně vtahuje (Kolář, 2006). 16

17 Dynamické vyšetření páteře Hodnocení pohyblivosti páteře pomocí Thomayerovy, Schoberovy, Stiborovy a Forestierovy vzdálenosti a lateroflexe (Haladová, Nechvátalová, 2003). - Schoberova vzdálenost Sledujeme pohyb v bederní páteři. Jako příznak omezení hybnosti bederního segmentu se objevuje zkrácení Schoberovy distance pod 2-3 cm. S omezeným rozvíjením tohoto úseku páteře souvisí i bolestivý pohyb. - Thomayerova vzdálenost Hodnotíme pohyblivost celé páteře do flexe. Zkrácení vzdálenosti považujeme za příznak omezeného rozvinování Th a L páteře, hybnosti kyčelních kloubů. U Scheuermannovy choroby se zvýrazní ostré zaúhlení v blízkosti vrcholu kyfózy, pohyb je často omezen díky zkráceným hamstringům. - Stiborova vzdálenost Měříme hybnost hrudní a bederní páteře do flexe. Při zkrácení této distance pod 5 cm posuzujeme tento příznak za omezení hybnosti. - Příznak Forestiere Díky zvýšené kompenzační lordóze je snížena hybnost krční páteře. Pro hrudní kyperkyfózu je test velmi neobjektivní. Hyperkyfóza nedovolí plné napřímení páteře a tím se zvětšuje vzdálenost zátylí a zdi ve výchozím postavení Další používané testy - Hyperextenční test Hodnotíme hybnost Th páteře do extenze. U Scheuermannovy choroby je kyfóza pevná a nemění svou velikost. - Adamsův test Test v předklonu prokazuje trupové asymetrie. Při pohledu ze strany ukazuje typické náhle zaúhlení hrudní páteře, které se ještě zvýrazní (Obr. 1) (McIntosh, Sucato, 2007; Damborg et al., 2006; Werger, Frick, 1999; Lowe, 1990). Obr. 1 Adamsův test hyperkyfóza hrudní páteře (Macintosh, Sucato, 2007) 17

18 1.4.2 Přístrojová vyšetření Mezi přístrojová vyšetření řadíme rentgenové vyšetření, sloužící k měření velikosti zakřivení (tzv. úhel dle Cobba), rotace obratlů a určení kostního věku (podle Risserovy zón) (Gross, a kol., 2005; Janíček a kol., 2007; Haladová, Nechvátalová, 2003). Risserovy zóny určí růstovou potenci (kostní věk) a prognózu další progrese deformity. Stanoví se na rentgenovém snímku hodnocením postupu osifikace apofýzy hřebene lopaty kosti kyčelní a jejího srůstu s pánví. (Janíček a kol., 2007). Cobbův úhel (obr. 2) - vyjadřuje velikost kyfotické křivky ve stupních. Měří se z rentgenového snímku, proložením přímky horní krycí plochou proximálního koncového obratle a dolní krycí plochou distálního koncového obratle. Kolmice vztyčené k těmto přímkám se protínají v určitém úhlu, jehož doplňkový úhel vyjadřuje velikost křivky. Obr. 2 Měření Cobbova úhlu (Stricker, 2002) 18

19 Rentgenový obraz je nezbytnou podmínkou diagnostiky, sledování a léčby. Dovoluje objektivní posouzení dané deformity, její etiologie, prognózy, vývoje v průběhu konzervativní a operační léčby a při hodnocení dosažených výsledků. Základní rentgenové vyšetření spočívá v anteroposteriorní a boční projekci celé páteře vstoje včetně pánve a části lebky na dlouhý formát 30 x 90 cm. Snímky se proměří (dle Cobba) a určí zakřivení ve stupních. Někdy je třeba pořídit snímek PA vleže s maximální hyperextenzí páteře (Vlach, Cienciala, 2002). Boční snímek (obr. 3) by měl být prováděn s pažemi ve 90 flexi, aby se zabránilo kostěným obrysům horních končetin a zatemnění těl obratlů. Mezi charakteristické rysy Scheuermannovy choroby patří zúžení prostorů mezi disky, snížení výšky obratlů a nepravidelnosti koncové ploténky. Vytvářejí se tzv. Schmorlovy uzly (intraspongiózní chrupavčité hernie z intervertebrálních disků obratlových těl). Snížení výšky obratle je výraznější v přední části těla obratle než vzadu, což má za následek klínovitý tvar (Ali et al., 2000). Obr. 3 Boční RTG snímky (Hart, 2009) Tento snímek také umožňuje posouzení kostních struktur podle Risserova znamení. Zobrazuje hrudní kyfózy přes 40 dle Cobba, snížení bederní lordózy 19

20 a možné kyfotické deformace už na thorakolumbálním přechodu. Bederní obratle jsou nepravidelné s jasnými vadami v předozadních rozích (McIntosh, Sucato, 2007). Typické změny na kostech a discích jsou viditelné na magnetické rezonanci lépe než na rentgenovém záznamu (Anonymous A, 2009). Anteroposteriorní snímek podává informace o přidružené strukturální nebo nestrukturální skoliotické křivce, která se pohybuje obvykle mezi 10 až 20. Vyšetření probíhá každé 4-6 měsíců u rostoucího dítěte, aby se vedla evidence o zakřivení jeho páteře (Stricker, 2002). Klasickým kritériem pro diagnózu je Bradfordovo schéma radiologických změn hrudní páteře: 1. hyperkyfóza hrudní či ThL nad 40 - fyziologie 20 až zúžení a nepravidelnosti krycích ploch obratlů a meziobratlových disků 3. klínovitá deformita obratlů v hyperkyfóze nad 5 ( McIntosh, Sucato, 2007; Müller, Müllerová, 2005) 1.5 Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostikou klasifikujeme Scheuermannovu nemoc a její atypickou formu odlišujeme od kyfóz a změn na páteři jiné etiologie. Rozlišení je poněkud problematické. Fyziologická hrudní kyfóza je skutečně dynamická po celý život a obvykle se zvětšuje. - Posturální kyfóza zvětšení hrudní kyfózy na 40 60, zvětšení bederní lordózy, kyfóza je flexibilní, dobře korigovatelná, bez svalových zkrácení. Pacienti s posturální kyfózou mají sklon k astenii a jsou nedostatečně vyvinuti oproti pacientům se Scheuermannovou nemocí. Rentgenologicky jsou bez klínovité deformace a nepravidelných krycích ploch. - Kongenitální kyfóza vyvíjí se fúze, zatímco u Scheuermannovy nemoci k ní nedochází, jako pozdní následek se mohou vepředu na tělech vytvořit osteofyty, ale bez kostních přemostění. - Infekční spondylitida odlišíme klinicky, laboratorně, tomografickým vyšetřením a scintigrafií. - Ankylozující spondylitida odlišíme pomocí HLA tkáňové typizace. - Hrudní hyperkyfóza - u pacientů s různými typy kostní dysplázie. - Kyfóza - u kostně nezralých pacientů po laminektomii, při ozařování 20