Diabetes mellitus 1. typu

Transkript

1 DIABETES MELLITUS

2 Diabetes mellitus Nedostatečné inzulínové působení - Absolutní nedostatek inzulínu - Snížená citlivost periferních tkání k inzulínu Chronická hyperglykémie (event. glykozurie) 1. Diabetes mellitus 1. typu (dříve IDDM) 2. Diabetes mellitus 2. typu (dříve NIDDM) 3. Specifické typy diabetu jako součást jiných chorob Porucha glukózové homeostázy - přechod mezi normálním stavem a diabetem zahrnuje: -zvýšená glykémie na lačno IFG - (5,6 6,9 mmol/l) -porurušená glukózová tolerance -IGT (pozitivní ogtt)

3 Diabetes mellitus 1. typu Absolutní chybění inzulínu Vyžaduje podávání exogenního inzulínu, vzniká často v dětství nebo mladém věku Autoimunitní onemocnění Dědičnost: HLA B8, Dr3, B15, B18, Dr4,DQ Zevní faktory: spouštěcím faktorem autoimunitního procesu často virová infekce, předchází řadu let manifestaci DM Při destrukci asi 80% B buněk může dojít k manifestaci diabetu Bezprostřední spouštěcí faktory: infekce, stres, trauma

4 Diabetes mellitus 2. typu Relativní nedostatek inzulínu Přibližně 92% všech diabetiků, střední až starší věk Dědičnost: polygenní, asi v 80% spojen s obezitou + faktory zevního prostředí Patofyziologickým podkldem je inzulínová rezistence, postreceptorová porucha transportu glukózy Porucha sekrece inzulínu pozdní sekrece na podnět, neschopnost reagovat na zvýšené nároky na sekreci inzulínu při IR Výskyt diabetu má narůstající trend zvyšující se prevalence nadváhy, obezity, nedotatek fyzické aktivity, nyní asi 8% diabetiků v ČR

5 Specifické typy diabetu S genetickým defektem B-bb. manifestující se u dětí a mladistvých (MODY maturity onset diabetes of young) monogenně podmíněný diabetes s autozomálně dominantním přenosem Choroby pankreatu Endokrinní onemocnění- Cushingův syndrom, akromegalie, thyreotoxikóza, feochromocytom Léky: kortikoidy, thiazidová diuretika, Genetické defekty působení inzulínu IR typu A Imunologicky podmíněný diabetes IR typu B Geneteické sy provázené diabetem: Downův, Klinefelterův, Turnerův, sy polycystických ovarií

6 Diabetes v těhotenství gestační diabetes Vzniká v průběhu těhotenství a po šestinedělí mizí Rizikové faktory pro vznik gestačního DM: - DM v rodinné anamnéze - obezita - věk nad 35 let - porod dítěte nad 4000 g - hypertenze

7 Klinický obraz: DM1: polyurie, nykturie, polydipsie, hubnutí, slabost, únavnost, infekce vznikají náhle, neostré vidění DM2: pozvolna, často zjištěn až při orgánových komplikacích, nejčastěji AS (infarkt myokardu, CMP, ICHDK, mikroangiopatie..) Objektivní nález: facies diabetica, Charvátův příznak, Dupuytrenova kontrakura, hepatomegalie, hyporeflexie, známky orgánových komplikací

8 Diagnóza diabetes mellitus Glykémie na lačno 7 mmol/l (venosní plasma)- naměřeno alespoň 2x Při lačné glykémii 5,6 6,9 mmol/l provést ogtt Perorální glukózový toleranční test Ve 2. hodině: <7,8 mmol/l norma 7,8-11,0 mmol/l porušená glukózová tolerance (IGT) >11 mmol/l diabetes mellitus

9 Laboratorní vyšetření u DM Moč cukr, glykosurie, aceton, bílkovina, moč.sediment glykemie na lačno, glykemický profil glykovaný hemoglobin (HbA1c)- do 120 dnů Selfmonitoring z kapilární krve C-peptid, insulin, proinsulin mikroalbuminurie ug/min nebo mg/24 hod, proteinurie >0,5 g/24 hod vyšetření frakcí lipidů, kyseliny močové, jaterní testy urea, kreatinin, egfr, ionty, acidobazická rovnováha u DM1 protilátky anti GAD, ICA, ICSA TK, EKG Vyšetření DKK Oční pozadí

10 Akutní komplikace diabetu hypoglykémie Příčiny: nadměrná dávka inzulínu nedostatečný příjem potravy nadměrná fyzická zátěž vzácně po pad excesivní příjem alkoholu Klinický obraz: hlad, chvění, neklid, slabost, pocení, palpitce, desorientace, křeče, parézy, agresivita, bezvědomí rychlý ústup po podání glukózy p.o. nebo i.v. (20-40% glukózy i.v.) event. 1 mg glukagonu i.m.

11 Diabetické kóma hyperglykemické s ketoacidózou hyperglykémie, osmotická diuréza dehydratace, hyperosmolarita ztráta vody, Na, K hypovolemie, hypotenze tvorba ketolátek, hyperketonemie, ketonurie, ketoacidóza, hyperventilace poškození mozku hyperosmolarita, porucha utilizace glukózy Klinický obraz: polurie, polydipsie, slabost, nechutenství, nauzea, zvracení, bolesti břichapseudoperitonitidadehydratace, hypovolémie, oliguie, acidóza, somnolence kóma, dech páchne po acetonu

12 Neketoacidotické hyperosmolární diabetické kóma hyperglykémie mmol/l hyperosmolarita bez ketoacidózy dehydratace příčiny: infekce, diuretika, kortikoidy, nedostatečný příjem vody

13 Laktacidotické kóma nadměrná tvorba kyseliny mléčné, ph léčba biguanidy metformin, nejsou-li respektovány kontraindikace: - porucha funkce ledvin- nenasazovat nově při CKD 3. st, snížit dávku, v pokročilejších st. kontraindikováno - těžká porucha funkce jater - těžká tkáňová hypoxie - nadměrná konzumace alkoholu

14 Chronické komplikace DM 1. Specifické: Diabetická mikroangiopatie Retinopatie: neproliferativní, prolifertivní Nefropatie: latentní stadium mikroalbuminurie proteinurie nefrotický syndrom ztráta funkce konečné selhání Neuropatie (vasa neurorum)

15 Chronické komplikace DM Nespecifické Makroangipattie: akcelerovaná AS ICHS, CMP, Diabetická noha (komb. s mikroangiopatií a neuropatií)-malé i velké amputace DKK Oční komplikace: retinopatie, katarakta, glaukom Renální komplikace: chronická pyelonefritida, nekrotizující papilitida, vaskulární nefroskleróza

16 Terapie diabetu-dieta Normalizace tělestné hmotnosti Bílkoviny asi 15% celkové energetické spotřeby, 1-1,5g/1 kg tělesné hmotnosti Tuky maximálně 30 (35)% celkové energetické spotřeby Maximálně 10% nasycených tuků, 10% polynenasycených tuků, 10-15% mononenasycených tuků Cholesterol pod 300 mg/den Sacharidy: 150g, 175g, 225g, 275g, 325g,/24 hod (55-60% celkové energetické spotřeby), nepodáváme sacharózu ani jiné mono- a disacharidy Vláknina-dostatek zeleniny a ovoce Jídlo 5-6x denně v malých porcích, zejména u DM1 DM2-typická dieta 5000 KJ/den, 150 g sacharidů

17 Perorální antidiabetika Biguanidy citlivost tkání k inzulínu, utilizaci glukózy v periferii v současné době doporučován pouze metfomin: snižuje nadváhu, lipidy (TG), zlepšení IR, hladinu inzulínu Deriváty sulfonylmočoviny sekreci inzulínu Gliklazid Glimepirid Glinidy (nateglinid, repaglinid) Thiazolidindiony-glitazony : ovlivňují PPAR-gama r.- pioglitazon Inhibitory alfa-glukozidáz: akarbóza-inhibují enzymy dokončující trávení polysacharidů Inkretinová analoga -podobná přirozenému inkretinu GLP-1-liraglutid Inhibitory enzymu DPP4, který odbourává GLP-1: sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin Antiobezitika

18 Další terapie diabetu Hypolipidemika - základem statiny, možná kombinace statin + fibrát, snižují výskyt makroangiopatií, na které umírá 75% všech diabetiků, fibráty snižují progresi mikroangiopatie-snižují potřebu malých amputací DKK, laserových očních operací Antihypertenziva lékem volby jsou ACE-I, event. sartany, do kombinace vhodné Ca blokátory

19 Taktika inzulínové léčby Konvenční režim 1-2 dávky denně středně dlouho působícího inzulínu nebo s prodlouženým účink Intenzifikovaný režim nejméně 3 dávky krátkodobě působícího inzulínu dávky s prodlouženým účinkemem Inzulínové pumpy bazál-bolus; pumpy s analyzátorem glykémie-uzavřený systém Nové léčebné technologie transplantace slinivky břišní (nutná imunosuprese); transplantace ledviny; transplantace slinivky břišní a ledviny; perspekt. izolovaná transplantace Langerhansových ostrůvků

20 Základní typy inzulínů a jejich charakteristiky Skupina Krátce působící Středně dlouho působící Dlouho působící Typ inzulínu Insulin HM-R Humulin R Insuman Rapid Humalog Novorapid Insulin-HM NPH Monotard HM Insulatard HM Humulin N Insuman Basal Ultratard HM Humulin U Lantus Detemir Nástup účinku (min/h) min min min min min min Trvání účinku (hod) hod 8-12 hod 4-5 hod hod

21 Hyperglykemické ketoacidotické koma Léčba na JIP Inzulín bolus 8-10j rychle působícího inzulínu i.v. Kontinuální infuze rychle působícího inzulínu navazuje v dávce 2-4j/hod pumpou, řídí se dle aktuálních glykémií co 1 hod Hydratace fyziologický roztok (NaCl 0,9%) 1000 ml/1-2 hod, dále 500 ml za 2 hodiny, celkové množství podle centrálního žilního tlaku, celkem většinou zapotřebí alespoň 5 litrů/den (individuální) Při poklesu glykémie na 15 mmol/l se nahrazuje FR roztokem 5% glukózy Úprava acidobazické rovnováhy- po dodání inzulínu se ketolátky samy metabolizují, upravujeme roztokem NaHCO3 pouze při poklesu ph pod 7,1 Úprava Kalia : KCl 7,5% (10 ml = 10 mmol Kalia) vždy jen do infuze základního roztoku (FR nebo G5%) max 20 mmol/hod Léčba vyvolávající příčiny ATB dle stavu

22 Léčba hyperosmolárního neketoacidotického kómatu Extrémní zvýšení glykémií nad 50 mmol/l není ketoacidóza, výrazná hyperosmolarita a dehydratace Inzulín s pomalejší úpravou glykémií a rehydratace podobně jako u keroacidotického komatu (nutné měřit CŽT), sledovat bilanci tekutin Profylakticky nízkomolekulární heparin Léčba vyvolávající příčiny často infekce, pak ATB

23 Léčba laktacidotického kómatu Těžká acidóza, ph často pod 7, Glykémie nemusí být výrazně zvýšená Samotný NaHCO3 většinou neúčinný Hydrogenuhličitanová dialýza Letalita obvykle vysoká

24 The Fifth Joint Task Force: Doporučení pro léčbu diabetiků Ukazatel Cíl Class Level Grade HbA1c pro prevenci KVO <53 mmol/mol <5,3% IFCC I A Strong HbA1c <48 mmol/mol IIb B při čerstvě dg. DM <4,8% IFCC Vyhnout se hypoglykémiím a exces. váhy, Individální přístup (cíle i výběr léků) I B Strong Metformin -lék první volby pokud tolerován a není kontraindikován IIa B Strong

25 ESC/EAS; The Fifth Joint Task Force Doporučení pro léčbu diabetiků Doporučení Class Level Grade Léčba statiny ke snížení KV rizika I A Strong

26 ESC/EAS; Doporučení pro léčbu diabetiků 2. typu Doporučení Cíl Class Level DM 2. typu s KVO nebo CKD nebo bez KVO + >40 let a 1 RF nebo s poškozením cílových org. Primární cíl: LDL-C <1,8 Sekundární cíle: Non-HDL-C <2,6 ApoB <0,8 g/l I IIb* B Primární cíl: LDL-C < 2,5 Všichni DM2 bez KVO a dalších RF Sekundární cíle: Non-HDL-C < 3,3 ApoB < 1,0 I IIb* B * The Fifth Joint Task Force

27 ESC/EAS: Doporučení pro léčbu diabetiků 1. typu Doporučení Cíl Class Level Všichni s DM 1. typu s MAB a renálním onemocněním by měli být léčeni statiny (event. kombinací) bez ohledu na LDL-C LDL-C nejméně o 30% I C

28 The Fifth Joint Task Force: Doporučení pro léčbu diabetiků tradičně Doporučení Class Level Grade IIb B Week Tlak krevní <140/80 Protidestičková léčba aspirinem u osob s diabetem bez klinických známek AS není indikována III A Strong