Interakce léčiv ovlivňujících krevní srážlivost s vybranými volně prodejnými léčivými přípravky a doplňky stravy

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Interakce léčiv ovlivňujících krevní srážlivost s vybranými volně prodejnými léčivými přípravky a doplňky stravy"

Transkript

1 Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola MILLS, s. r. o. Čelákovice Interakce léčiv ovlivňujících krevní srážlivost s vybranými volně prodejnými léčivými přípravky a doplňky stravy FARMACEUTICKÝ ASISTENT Vedoucí práce: PharmDr. et Mgr. Helena Kutilová Vypracoval: Petr Trávníček Čelákovice 2014

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval/a samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitoval/a. Jsem si vědom/a, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Čelákovicích dne Petr Trávníček

3 Obsah: Úvod Cíle práce Hlavní cíl Dílčí cíle Teoretická část Fyziologie krevní srážlivosti Hemokoagulace Antikoagulační mechanismy Vitamin K Vyšetření krevní srážlivosti Farmakologie léčiv ovlivňujících krevní srážlivost Koagulancia - vitamin K Antikoagulancia Hepariny Přímí inhibitoři trombinu Antagonisté vitaminu K Mechanizmy vzniku interakcí Vstřebávání antikoagulancia Vytěsnění antikoagulancia z vazby na albumin Ovlivnění biotransformace antokoagulancia Další mechanismy vzniku interakcí Narušení krevní srážlivosti jiným mechanismem Interakce s volně prodejnými léč. přípravky Warfarin a terapie bolesti Warfarin a antipyretika Warfarin a antirevmatika, antiflogistika Warfarin a léky působící v žaludku Warfarin a léky působící ve střevě Warfarin a léčba osteoartrózy Warfarin a odvykání kouření Interakce s potravinovými doplňky a doplňky stravy

4 2.5.1 Warfarin a vitaminy Warfarin a koenzym Q Warfarin a Hypericum perforatum Warfarin a Allium sativum Warfarin a Ginkgo biloba Warfarin a Ginseng radix Warfarin a omega-3 mastné kyseliny Warfarin a enzymy papain, bromelain Warfarin a přípravky obsahující výtažky z brusinek Warfarin a andělika čínská Warfarin a další interagující přípravky Warfarin a potrava Interakce - shrnutí Praktická část Dotazníkové šetření, vyhodnocení Vyhodnocení dotazníkového šetření Shrnutí dotazníkového šetření Mystery shopping farmaceutický asistent, vyhodnocení Mystery shopping Vyhodnocení mystery shoppingu Guideline (doporučený postup) Diskuse...44 Závěr...46 Summary...47 Bibliografie...48 Přílohy

5 Úvod Absolventská práce se nazývá Interakce léčiv ovlivňujících krevní srážlivost s vybranými volně prodejnými léčivými přípravky a doplňky stravy. Toto téma jsem si vybral z jednoho hlavního důvodu. Domnívám se, že i přes mnoho článků a různých publikací zabývající se touto problematikou, je výše uvedené téma stále velice aktuální. Důvodem je v současné době přibývající počet pacientů užívajících některá z léčiv ovlivňujících krevní srážlivost, a nutnost upozornit tuto skupinu pacientů na různé interakce vyplývající z jejich léčby, která je, dle mého názoru, stále nedostačující. Teoretická část práce bude zaměřena na obecné seznámení se s léčivy ovlivňujícími krevní srážlivost a nastínění jejich mechanismů účinku. To je důležité k dalšímu lepšímu pochopení jednotlivých interakcí, interakcí s volně prodejnými léčivými přípravky a s doplňky stravy běžně prodávanými v lékárnách. Praktická část a těžiště práce bude zjištění míry znalostí těchto interakcí jednak na straně pacientů (terénní průzkum formou dotazníku), a hlavně na straně farmaceutických asistentů, kteří by (krom jiných) měli tyto informace znát a v případě potřeby předávat pacientům. K tomuto zjištění bude použit mystery shopping na různých lékárnách, kde se budu vydávat za pacienta nově užívajícího léčiva proti krevní srážlivost. Zdrojem informací k teoretické části bude hlavně knižní literatura a odborné časopisy uvedené v bibliografii, dále pak webové stránky Státního úřadu pro kontrolu léčiv a stránky firmy Orion, výrobce jednoho z nejpoužívanějších antikoagulancií u nás - warfarinu. Informace k části praktické získám a vyhodnotím z vyplněných dotazníků od pacientů a mých poznámek z mystery shoppingu. Součástí práce bude vypracovaný pomocný praktický guideline (doporučený postup) pro farmaceutické asistenty, který může být nápomocen při prodeji doplňků stravy a volně prodejných léčivých přípravků pacientům užívající léky ovlivňující krevní srážlivost. 5

6 1 Cíl absolventské práce 1.1 Hlavní cíl Zmapovat míru edukace pacientů užívajících léčiva ovlivňující krevní srážlivost o interakcích vyplývajících z této léčby, zmapovat znalosti a postupy farmaceutických asistentů při prodeji volně prodejných léčivých přípravků a doplňků stravy výše uvedeným pacientům, které jsou dle mého názoru a odhadu stále ve většině případů nedostačující. Sestavit pomocný praktický guideline (doporučený postup) použitelný pro farmaceutické asistenty při prodeji doplňků stravy a volně prodejných léčivých přípravků ovlivňujících léčbu krevní srážlivosti. 1.2 Dílčí cíle Zpracovat a vyhodnotit získané informace z dotazníkového šetření a z mystery shoppingu, které budou podkladem k cíli hlavnímu. 6

7 2 Teoretická část 2.1 Fyziologie krevní srážlivosti Hemokoagulace Hemokoagulace neboli krevní srážlivost, je složitý proces, při kterém dochází k postupné aktivaci srážecích (koagulačních) faktorů. Její hlavní funkcí je zabránění ztrátám krve či dokonce vykrvácení při poškození cév. Společně s vazokonstrikcí cév, aktivací a adhezí krevních destiček se spolupodílí na hemostáze. (2) Základem hemokoagulace je řada po sobě jdoucích enzymových reakcí, které jsou zakončeny důležitou přeměnou rozpustné krevní bílkoviny fibrinogenu na nerozpustný fibrin. Ve vzniklé fibrinové síti dlouhých vláken se následně zachycují krevní destičky. Ty se rozpadají a vytváří definitivní sraženinu - trombus. Látky reagující v této koagulační kaskádě (viz obrázek č.1) reakcí jsou většinou plazmatické bílkoviny vzniklé v játrech, které se nazývají koagulační faktory. Jsou označovány římskými čísly I až XIII, u aktivovaných pak píšeme za číslem a (viz. Tabulka č.1) (2,6) Obrázek č. 1 : Koagulační kaskáda (zdroj: 7

8 Faktor č. Název či alternativní název I Fibrinogen II Protrombin* 1) III Tkáňový tromboplastin či tkáňový faktor IV Vápenaté ionty pozn.: nově již neuváděn jako faktor V Proakcelerin či akcelerační globulin VII Prokonvertin* 1) VIII Antihemofilický IX Christmasův* 1) či antihemofilický faktor B X Stuart-Prowerové* 1) XI PTA (plasma thrombin antecedent) 1) či antihemofilický faktor C XII Hagemanův 1) či glass faktor XIII Fibrin stabilizující či Lakiho-Lorandův faktor * vitamin K dependentní faktory 1) proteázový zymogen Tabulka č. 1 : Seznam koagulačních faktorů (upraveno) (zdroj: Jak je zřejmé z Obrázku č.1, koagulační kaskáda se dělí na vnější, vnitřní a společnou cestu. Vnější (extravaskulární) cesta se spustí reakcí faktoru tkáňového tromboplastinu, který je přítomen v hlubších vrstvách cévních stěn, s faktorem VII. Výsledkem je aktivovaný faktor VIIa, ten dále aktivuje sám sebe a faktor X. Aktivovaný faktor IXa (z vnitřní cesty) s faktorem VIIIa aktivují další faktor X na Xa. Ten společně s faktorem Va způsobí přeměnu faktoru II protrombinu na zásadní aktivní faktor IIa trombin. (2, 5, 6) Vnitřní (intravaskulární) cesta začíná kontaktem krve s poškozeným smáčivým povrchem cévy. Systém bílkovin kallikreinu a HMWK (vysokomolekulární kininogen) aktivují faktory XII, XI a IX na jejich aktivní formy. IXa a VIIIa (z vnější cesty) opět aktivují 8

9 faktor X, který společně s krevními destičkami (fosfolipidy) a vápnenatými ionty Ca 2+ katalyzuje přeměnu protrombinu na trombin. Následuje cesta společná, ve které dochází k aktivaci faktorů VIII, V a XIII (fibrin stabilizující faktor) na jejich aktivní formy a to díky aktivnímu trombinu. Ten dále svým katalytickým působením přeměňuje fibrinogen I na fibrin Ia a vzniká prvotní fibrinová síť, která je postupně stabilizována faktorem XIIIa společně s Ca 2+ ionty. Aby byly umožněny některé reakce faktorů s vápenatými ionty a krevními destičkami, jsou tyto faktory v játrech modifikovány karboxylací za vzniku aminokyselin γ-karboxyglutamátu, který je zásadní pro tuto vazbu. K reakci je nezbytný vitamin K, faktory takto upravované se označují za vitamin K dependentní (viz. Tabulka č.1). (2, 6) Antikoagulační mechanismy Přílišná hemokoagulace je ovšem rovněž nežádoucí, proto lidské tělo disponuje protisrážlivými (antikoagulačními) mechanismy. Jako je tomu v mnoha dalších případech, tak je nezbytné, aby koagulace a antikoagulace byly v rovnováze. Existuje lidskému tělu vlastní antitrombin ATIII, který se váže na trombin a další koagulační faktory a inhibuje je. Dalším antikoagulanciem je trombomodulin, který společně s trombinem (negativní zpětnou vazbou) aktivují protein C a protein S. Ty pak štěpí koagulační faktory. Protein C i S jsou rovněž závislí na vitaminu K, jsou vitamin K dependentní. (2, 5, 6) Vitamin K Vitamin K je v tucích rozpustný a je kofaktor karboxylace kyseliny glutamové na γ-karboxyglutamovou, přičemž γ-karboxyglutamát je nezbytný pro vazbu vápenatých iontů s vitamin K dependentními koagulačními faktory a dále je nutný k syntéze antikoagulačních proteinů C a S. Působení vitaminu K potlačuje účinek warfarinu. Existují tři deriváty vitaminu K. Vitamin K 1 se vyskytuje hlavně v listové zelenině, mase, mléce, vejcích, ovoci a obilovinách (viz. Tabulka č.2). Potřebné množství pro všechny věkové kategorie (mimo novorozenců) je cca 1 μ/kg tělesné hmotnosti na den. (4, 6,11) 9

10 potravina Mikrogramy/100g potravina Mikrogramy/100g Brokolice syrová Avokádo 20 Brokolice vařená 270 Švestky 12 Celer lodyha 300 Šípek 100 Čínské zelí 175 Jahody 13 Fenykl 240 Kiwi 29 Chřest vařený 40 Jablko 5 Kapusta listová 817 Pomeranč 5 Kapusta kadeřavá 750 Boby mungo 170 Kapusta růžičková Cizrna 264 Kopr 400 Fazole 40 Květák Hrách zelený 39 Mrkev karotka 14 Hrách vařený 23 Okurka 16 Kukuřice Paprika 15 Ořechy kešu 26 Petržel nať Pistáciová jádra 60 Rajčata Vlašské ořechy 2 Řeřicha Sýr 25 Salát hlávkový Máslo Špenát Mléko 3 Zelí bílé Tvaroh 35 Zelí kysané Vejce 45 Zelí červené Žloutek 147 Brambory 4 8 Med 24 Žampiony pěstované 9 14 Káva 24 Oves - zrno 50 Zelený čaj 712 Oves vločky 63 Hovězí maso 210 Pšenice 17 Vepřové maso 18 Pšenice naklíčená 350 Kuřecí maso 300 Sója 190 Kuřecí srdce 720 Sojová mouka 200 Kuřecí játra 80 Sójový olej Hovězí játra Slunečnicový olej 7 10 Slanina 46 Olivový olej Vepřová játra Chaluhy 1700 Rajčata zelená 47 Čočka 350 Kopřivové listy 430 Hřiby 3 Telecí 39 Tabulka č. 2 : Obsah vitaminu K v potravinách (mikrogramy / 100g) (zdroj: Vitamin K 2 je produktem střevních baktérií, vitamin K 3 (menadion) je připravován synteticky. Jak je již zmíněno výše, vitaminy K jsou rozpustné v tucích, k resorpci potřebují přítomnost žlučových kyselin. (4,11) 10

11 2.1.2 Vyšetření krevní srážlivosti Vyšetření krevní srážlivosti se používá v několika situacích. Je tomu například před operacemi jako sreeningové vyšetření, při podezření na krvácivé choroby atd. Dalším důvodem tohoto vyšetření je monitoring antikoagulační léčby. Při této léčbě jsou důležité pravidelné kontroly a udržení hodnot krevní srážlivosti na ustálených požadovaných hodnotách. (2,3,12) Po úpravě odebrané krve se provádí testy srážlivosti, nejčastěji APTT test a Quickův test, INR test a další. Volba testu záleží především na zvolené terapii, např. při užívání heparinu se používá hlavně APTT test, při léčbě warfarinem INR test, Quickův test. APTT neboli aktivovaný parciální tromboplastinový čas, je test společné a vnitřní cesty hemokoagulace. Po několika úpravách již předpřipravené krevní plazmy se měří čas vzniku fibrinové sraženiny. Normální hodnoty jsou cca sekund. Tento čas je pak prodloužen například při patologických stavech, jako je např. hemofilie A, B, C (nedostatek faktorů VIII, IX, XI) a rovněž např. při léčbě nefrakcionovaným heparinem. (2,3,12) Quickův test, neboli PT (protrombinový čas) je test společné a vnější cesty hemokoagulace. Opět se po úpravách dekalcifikované plazmy měří čas do vzniku fibrinové sraženiny. Dříve udávané výsledné hodnoty v procentech jsou již nyní udávány indexem INR (mezinárodní normalizovaný poměr, INR test), který udává poměr mezi časem vzniku sraženiny ve vzorku krve pacienta a normální hodnoty. Ta je cca sekund, což v indexu INR odpovídá 0,8-1,2 (80 % %). Tento čas opět ovlivňují patologické stavy jako je nedostatek vitamínu K či porucha jaterní proteosyntézy a zajisté i terapie antikoagulancii. K terapii či profylaxi různých onemocnění se pak hodnoty INR udržují v příslušném rozmezí. (2,3,12) Klinická indikace Hodnota INR Profylaxe pooperační hluboké žilní trombózy (obecná chirurgie) 2,0 2,5 Profylaxe hluboké žilní trombózy při operacích a frakturách kyčle 2,0 3,0 Infarkt myokardu, prevence žilní tromboembolické nemoci 2,0 3,0 11

12 Léčba žilní trombózy 2,0 3,0 Léčba plicní embolie 2,0 3,0 Profylaxe tranzitorních ischemických příhod 2,0 3,0 Fibrilace síní, profylaxe 2,0 3,0 Opakované hluboké žilní trombózy a plicní embollie 3,0 4,5 Mechanické náhrady srdečních chlopní 3,0 4,5 Opakující se systémová embolizace 3,0 4,5 (zdroj: 2.2 Farmakologie léčiv ovlivňujících krevní srážlivost Krevní srážlivost neboli hemokoagulaci lze ovlivnit 2 způsoby. Stimulací produkce koagulačních faktorů lze zvýšit krevní srážlivost. Mezi koagulancia patří například vitamín K. Druhý, častější způsob využití, je krevní srážlivost snížit látkami, které se řadí se mezi antikoagulancia. (4,6) Koagulancia - vitamin K O vitaminu K, jeho mechanismu účinku a obsahu v potravinách bylo již pojednáváno v kapitole Indikace podávání jsou například hemoragie u novorozenců, stavy s hypovitaminózou, poruchy resorpce vitaminu v tucích rozpustných při onemocnění jater a žlučových cest, při funkčních střevních poruchách spojených s poruchami resorpce tuků. Rovněž po léčbě širokospektrými antibiotiky, které vymýtily bakterie produkující vitamin K 2. A konečně jako antidotum při krvácení po použití perorálních antikoagulancíí. Podávání je pak p.o., i.m. i i.v. U nás registrovaným přípravkem je fytomenadion (vitamin K), obchodní název Kanavit gtt, amp. (4,6) Antikoagulancia Antikoagulancia jsou léčiva snižující krevní srážlivost. Používají se při léčbě a profylaxi trombóz a tromboembolií jako jsou infarkt myokardu, iktus, trombózy 12

13 hlubokých žil, plicní embolie. Dle svého mechanismu účinku se rozdělují do tří podskupin léčiv: Hepariny, přímé inhibitory trombinu a antagonisté vitaminu K. (4,6) Hepariny Hepariny rozdělujeme na dva základní typy: nefrakcionovaný heparin a nízkomolekulární hepariny. Nefrakcionovaný heparin je z chemického hlediska tělu vlastní glukoaminoglykan, který se vyskytuje spolu s histaminem v tkáňových žírných buňkách, hlavně v játrech, plicích a střevní sliznici. Ten pak aktivuje antitrombin ATIII, který ireverzibilně inhibuje faktory krevního srážení, především trombin IIa a faktor Xa. Jednodušeji řečeno, heparin zrychluje a podporuje interakci antitrombinu ATIII. Terapeutický se získával z hovězích plic a sliznic vepřových střev, nyní je již připravován synteticky. Řetězec heparinové molekuly je různě dlouhý, v závislosti na ní se molekulová hmotnost pohybuje nejvíce kolem Neabsorbuje se po perorálním podání, musí se podávat parenterálně, okamžitého účinku lze dosáhnout po i.v. aplikaci. I.m. se z důvodu lokálního krvácení v místě aplikace nepodává, nejčastěji se užívá subkutánně. Neprostupuje placentou a není vylučován do mateřského mléka. Mezi nežádoucí účinky léčby patří krvácení, pro které existuje antidotum v podobě přípravku protamin sulfátu i.v.. Může se objevit i hypersenzitivní reakce na heparin, který není tělu vlastní. Občas se vyskytne u používání heparinu nežádoucí účinek, a tím je tzv. heparinová trombocytopenie typu II. Ta nastupuje většinou s latencí 1-2 týdnů, dochází u ní k drastickému úbytku trombocytů a tvoří se trombotické cévní uzávěry. V tomto případě se léčba heparinem musí okamžitě ukončit. Při dlouhodobém užívání, déle jak 6 měsíců, hlavně během těhotenství, se může vyskytnout osteoporóza. (4,5,6) Léčiva obsahující nefrakcionovaný heparin je např. Heparin amp. Mluvíme-li o nízkomolekulárním heparinu, jedná se o heparinové fragmenty o nižší molekulové hmotnosti. Selektivně inhibují faktor Xa a XIIa, ale ne již trombin IIa či jiné plazmatické proteiny. To ovšem znamená, že účinek nízkomolekulárního heparinu nelze antagonizovat protamin sulfátem jako u klasického heparinu. Má vyšší dostupnost po s.c. podání, cca 80 % na rozdíl od nefrakcionovaného heparinu (15-35 %) i delší eliminační poločas (4-7 hod.). Není tedy nutná tak častá aplikace. Obecně jsou výhodnější než vysokomolekulární nefrakcionované hepariny. Podávají se 13

14 subkutánně, nejčastěji v oblasti břicha. Z přípravků jmenujme alespoň nejčastěji používané Clexane či Fraxiparine. (4,6) Oba typy heparinů se obvykle používají pro krátkodobou léčbu či jako úvod do antikoagulační léčby dlouhodobé, popřípadě jako volba léčby pro těhotné. Řadíme je mezi tzv. přímá antikoagulancia. (6) Přímé inhibitory trombinu Při používání heparinu se občas vyskytne nežádoucí účinek, a tím je tzv. heparinová trombocytopenie typu II (viz. výše nežádoucí účinky heparinu). Léčba heparinem se musí okamžitě ukončit. Řešením je pak léčba přímým inhibitorem trombinu - hirudinem. Ten přímo inaktivuje trombin a zabraňuje tím srážení krve. Hirudin je obsažen v sekretu žláz pijavice lékařské, nověji se však dá již připravit genovou technologií například lepirudin (Refludan inj.) či desirudin (Revasc inj.). Relativní novinkou v této skupině látek je dabigatran-etexilát, obchod. název Pradaxa. Ten má hned několik výhod, mezi které patří například p.o. aplikace, rychlý nástup účinku a rychlé odeznění, při správném užívání nehrozí předávkování, není zapotřebí speciální dieta. Mezi nevýhody patří bohužel vysoká cena léčby a rovněž neexistující antidotum při předávkování. (4,6,10) Antagonisté vitaminu K Antagonisté vitaminu K, tzv. kumariny, se řadí mezi perorální nepřímá antikoagulancia. Chemickou strukturou jsou podobní vitaminu K, jsou to jeho kompetitivní antagonisté. Díky tomu nedojde ke katalyzaci tvorby koagulačních faktorů II, VII, IX a X. Již dříve vzniklé faktory neovlivňují. Ty díky stárnutí musí postupně z obíhající krve spontánně vymizet. A to je i důvodem pomalejšího nástupu účinku kumarinů. Ten ovlivňuje ale i rozdílná individuální vnímavost vůči kumarinovým derivátům. U pacienta, který bude mít větší zásobu vitaminu K v játrech, bude nástup účinku pomalejší. Dále ovlivňují i karboxylaci regulačních antikoagulačních proteinů C a S, čímž se zvyšuje koagulace. Toto zvýšení je ale jen dočasné v počátcích léčby. (4,6,8,9) 14

15 Látky z této skupiny léčiv mají vysokou afinitu k bílkovinám krevní plazmy (warfarin až 99 %). Z toho vyplývá jejich dlouhý plazmatický poločas, u warfarinu až 36 hodin. Prostupují přes placentu, do mateřského mléka minimálně. Odbourávány jsou pomocí několika enzymů cytochromu P450 v játrech. Pro metabolismus je zásadní CyP450 2C9. Gen pro tento cytochrom se vyskytuje v několika modifikacích. Pacienti mající modifikaci CyP2C9*2 a CyP2C9*3 metabolizují konkrétně warfarin pomaleji, potřebují nižší dávku léčiva k dosažení požadovaného INR a budou náchylnější na předávkování obzvláště při zahájení léčby. (4,6,9,22) Díky těmto výše uvedeným vlastnostem mají tyto látky kromě účinku terapeutického i řadu interakcí a nežádoucích účinků. Léčba kumariny vyžaduje individuální stanovení dávkování díky rozdílné vnímavosti na léčivo, častou kontrolu krevní srážlivosti s úpravami dávkování, z počátku léčby alespoň 1x týdně, později 1x za tři až čtyři týdny. Pomalu se i u nás začíná objevovat tzv. self-monitoring. Pacient má doma k dispozici zařízení měřící hodnoty INR z kapilární krve, výsledky pak v pravidelných intervalech hlásí svému ošetřujícímu lékaři, který dle výsledku může upravit dávkování. Bohužel pořizovací cena tohoto přístroje je vysoká a pro většinu pacientů stále nedostupný. (4,6,9) Nežádoucím účinkem léčby je hlavně riziko krvácení při předávkování, jak do GIT, mozku atd. V tomto případě se podává vitamin K, plazma a koagulační faktory. Dále pak hepatotoxicita, alergické reakce, zpomalené hojení zlomenin. Kumariny působí teratogenně, v průběhu těhotenství se většinou užívá nízkomolekulární heparin. Léčba antagonisty vitaminu K vykazuje velice časté interakce s jinými léčivy a doplňky stravy, které budou rozebrány v následujících kapitolách. Mezi nejpoužívanějšího antagonistu vitaminu K patří již několikrát zmiňovaný warfarin (obchodní název Warfarin, Lawarin, atd.). Tato látka se zpočátku užívala jako jed na krysy, teprve později se začala používat i jako látka léčivá. Je cenově velice dostupná. Obecně většinou platí, mluví-li se o antagonistech vitaminu K, jedná se právě o warfarin. (3,4,6,9) 15

16 2.3 Mechanizmy vzniku interakcí Antikoagulační léčba, konkrétně přípravky používané při této léčbě, vykazují četné interakce s jinými léky, které jsou vázány výdejem na recept, ale i volně prodejné. Zároveň mohou léčbu ovlivnit i některé potravní doplňky a i strava samotná. Tyto interakce mají různé mechanizmy vzniku. (3) Vstřebávání antikoagulancia Při použití perorálního antikoagulancia může dojít k vazbě na jiný lék v zažívacím traktu, při kterém dojde k následnému snížení biologické dostupnosti a narušení enterohepatálního cyklu. Příkladem této interakce je například současné použití antacid, adsorbencií či vlákniny. (3,5,11,16) Vytěsnění antikoagulancia z vazby na albumin Při této interakci dojde ke zvýšení účinku, protože stoupá koncentrace volného léčiva v plazmě. Toto zvýšení je ale pouze dočasné, dojde i ke zrychlené eliminaci, takže se nakonec v plazmě hladina volného léčiva ustanoví. Interagují léčiva jsou například přípravky obsahující aescin či salicyláty. (3,5,11,16) Ovlivnění biotransformace antikoagulancia Během metabolizmu v játrech se může účinnost snížit či zvýšit. Při současném používání léčiv působících krom jiného taky jako tzv. enzymové induktory cytochromu P450, např. barbituráty, dojde ke zrychlení jaterní biotransformace a účinek léčby se sníží. V opačném případě, snížením biotransformačních dějů tzv. enzymatickými inhibitory, dojde k výraznému prohlubování antikoagulační léčby. Dochází k blokaci cytochromu P450 a po každé další dávce léku k navyšování aktivní volné látky v krevní plazmě. Tato interakce patří mezi nejzávažnější. (3,5,11,16) 16

17 2.3.4 Další mechanismy vzniku interakcí Mezi další mechanismy patří potenciace inhibičního účinku antikoagulancií na recyklaci hydrochinové formy vitaminu K, dále pak samostatná inhibice epoxid reduktázy a zvýšené odbourávání již aktivních koagulačních faktorů. (11,16) Narušení krevní srážlivosti jiným mechanismem Léčiva, obsahující například vyšší množství kyseliny acetylsalicylové, snižují agregaci trombocytů. Z tohoto důvodu přímo samostatně ovlivní hemostázu a jejich užívání s antikoagulancii je kontraindikováno. (11,16) 2.4 Interakce s volně prodejnými léčivými přípravky Jak již říká název kapitoly, následující řádky se budou zabývat interakcemi léčiv ovlivňujících krevní srážlivost s volně prodejnými léčivými přípravky. Konkrétně však zde budou uvedeny interakce nejpoužívanějšího antikoagulancia warfarinu. Četné interakce s léčivy vázánými na lékařský předpis zde uvedené nebudou, bylo by to již mimo oblast působnosti farmaceutického asistenta, pro kterého je po obsahové stránce hlavně tato práce zaměřena. Po uvedení interagujícího léčiva bude uvedena i varianta léčivého přípravku bez interakce (pokud existuje), který lze užívat při antikoagulační léčbě Warfarin a terapie bolesti Interakce warfarinu při současným podání nesteroidních antiflogistik spočívá v blokaci gastroprotektivních prostaglandinů, a tím v možnosti vzniku zvýšeného gastrointestinálního krvácení. Další interakcí je ovlivnění (snížení) krevní srážlivosti blokací vzniku prostaglandinů ovlivňujících krevní srážlivost. Je třeba se vyhnout přípravkům s účinnou látkou ibuprofen, obchodní názvy APO-IBUPROFEN, BRUFEN, IBALGIN, IBUFEIN, IBUPROFEN, MODAFEN, NUROFEN, naproxen, obchodní název NALGESIN a diklofenak, obchodní název DICLOFENAC, VOLTAREN a pod. (11,13,16) Při léčbě bolesti je rovněž kontraindikováno používání kyseliny acetylsalicylové. Ta opět interaguje inhibicí cyklooxygenázy a zároveň má sama antiagregační účinek. 17

18 Mezi přípravky obsahující kyselinu acetylsalicylovou patří ACIFEIN, ACYLCOFFIN, ANOPYRIN, ASPIRIN, CEPHYL, MIGRALGIN. V případě nutnosti použití výše uvedených přípravků, je vždy dobré o tom informovat ošetřujícího lékaře a více hlídat výsledky INR. Použít pokud možno co nejmenší dávku, při léčbě bolesti kloubů, svalů a šlach volit lokální topickou lékovou formu oproti perorální. Řešením situace při léčbě bolesti je podání přípravku s obsahem účinné látky paracetamol při dávkování mg/den, obchodní název PARACETAMOL, PARALEN, PANADOL aj. Použít je možno přípravky s kombinací účinných látek například paracetamol s kofeinem a guaifenesinem, obchodní název ATARALGIN, či paracetamol s propyfenazonem a kofeinem, obchodní název SARIDON, VALETOL. Terapie přípravky obsahujícími paracetamol nesmí být v tomto případě ale dlouhodobá, protože při pravidelné dlouhodobé léčbě dochází ke zvyšování účinku antikoagulační léčby, a tím i zvýšení rizika krvácivosti. (11,13,16) Na velmi zajímavé výsledky ukazuje studie srovnávající analgetické účinnosti analgetik (viz. Tabulka č. 3). Jako kritérium analgetické účinnosti je zde hodnota NNT (The Number Needed to Treat). Čím nižší hodnota je, tím větší je pravděpodobnost, že léčivo bude tlumit bolest. Výsledky ukazují, že ne vždy u silnějšího analgetika bude pravděpodobnost útlumu bolesti vyšší. V tabulce jsou pak zvýrazněny léčivé přípravky, které je možno použít při antikoagulační léčbě. Analgesic and dose (mg) Number of patients in comparison Percent with at least 50% pain relief NNT Lower confidence interval Higher confidence interval Etoricoxib 180/ Etoricoxib Diclofenac Celecoxib Paracetamol Codeine Rofecoxib Aspirin Ibuprofen Oxycodone IR 10 + Paracetamol Diclofenac Ketorolac Naproxen 400/

19 Piroxicam Lumiracoxib Naproxen 500/ Diclofenac Ibuprofen Pethidine 100 (intramuscular) Tramadol Morphine 10 (intramuscular) Naproxen 200/ Ketorolac 30 (intramuscular) Paracetamol Celecoxib Ibuprofen Paracetamol Paracetamol 600/650 + Codeine Paracetamol Dextropropoxyphene Aspirin 600/ Paracetamol 600/ Ibuprofen Tramadol Tramadol Aspirin Codeine Paracetamol Codeine Tramadol Codeine Placebo >10, N/A N/A N/A Tabulka č. 3 : Oxfordská liga analgetik (upraveno) (Zdroj:http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Le agtab.html Warfarin a antipyretika Při léčbě horečky se víceméně uplatňují stejné kontraindikace i indikace jako v případě terapie bolesti. Je však nutné vzít v potaz, že samotné horečnaté stavy zapříčiňují zvýšení krevní srážlivosti potažmo snížení antikoagulační léčby. 19

20 Kontraindikovány jsou opět přípravky obsahující účinnou látku jako je ibuprofen, naproxen, diklofenak a kyselina acetylsalicylová (viz výše). Lékem volby v tomto případě jsou léčiva s účinnou látku paracetamol při dávkování mg/den, obchodní název PARACETAMOL, PARALEN, PANADOL a.j. Použít je možno přípravky s kombinací účinných látek například paracetamol s kofeinem a guaifenesinem - ATARALGIN, paracetamol s propyphenazonem a kofeinem - SARIDON, VALETOL. (11,13,16) Warfarin a antirevmatika, antiflogistika V této skupině léčiv opět kontraindikace nesteroidních antiflogistik - ibuprofen, naproxen, diklofenak. Kyselina acetylsalicylová vykazuje antiflogistický účinek až při dávkování nad 3 g za den, tudíž se v antiflogistické terapii víceméně nepoužívá. Další léčivou látkou ovlivňující krevní srážlivost, na kterou můžeme narazit, zvyšuje účinek antikoagulancií, a která kromě venoprotektivního účinku má i účinek antiflogistický, je aescin, obchodní název AESCIN TEVA, REPARIL. Při léčbě nesteroidními antiflogistiky v případě nutnosti lze použít v co nejmenší dávce přípravky s účinnou látkou diklofenak, obchodní název DICLOFENAC, OLFEN, FLECTOR, VOLTAREN, INFLAMALGIN a.j. zejména lokálně v topické formě. Do skupiny nesteroidních antiflogistik patří též účinná látka flurbiprofen, obchodní název STREPFEN, FLURBIPROFEN RECKITT BENCKISER 8. Interakce s warfarinem opět vychází z mechanismu účinku nesteroidních antirevmatik antiflogistik a při současném použití dochází ke zvýšenému riziku krvácivosti.(11,13,14,16,17) Warfarin a léky působící v žaludku K léčivým látkám, které potlačují kyselé ph v žaludku a zároveň mohou ovlivnit antikoagulační léčbu, patří inhibitory protonové pumpy s účinnou látkou omeprazol, obchodní název OMEPRAZOL (ZENTIVA, TEVA, STADA, MYLAN, DR.MAX, ACTAVIS a.j.), HELICID, APO-OME, LOSEPRAZOL. Omeprazol je metabolizován v játrech systémem cytochromu P450, především prostřednictvím CYP2C19 a je jeho středně silným 20

21 inhibitorem. To má za následek prodloužení eliminace warfarinu a tím jeho delší působení v těle. Slabším inhibitorem CYP2C19 při biotransformaci je látka ranitidin, obchodní název RANISAN, antiulcerózum, antagonista H 2 -receptorů. Tato interakce není tak závažná a je uvedena pouze v několika zdrojích. Nicméně častější kontrola INR a informovanost ošetřujícího lékaře při užívání je doporučená. Lékem volby v této situaci je použití léčivé látky pantoprazolu, obchodní název APO-PANTO, GASTRONORM, NOLPAZA, PANTOLOC CONTROL ), antiulcerózum inhibitor protonové pumpy. I přesto se doporučuje při zahájení a ukončení léčby pantoprazolem provézt kontrolu INR. Další léčiva působící jako antacida s obsahem hořečnatých či vápenatých solí, pořípadě jejich kombinace, je v případě potřeby užívat v rozestupu minimálně 2 hodin od užití warfarinu. V opačném případě by došlo ke sníženému vstřebávání warfarinu, a tím k celkovému snížení účinnosti terapie. Patří sem přípravky s obchodním názvem RENNIE, ANACID, MAALOX, GAVISCON. (11,13,14,16) Warfarin a léčiva působící ve střevě Vysoké dávky stimulačních laxativ jako je bisakodyl, obchodní název BISACODIL K, FENOLAX, STADALAX, DULCOLAX a.j., při společném užívání warfarinu snižuje odpověď na danou dávku. Nástup účinku je až za 5-10 hodin, proto je nutné s tímto efektem počítat a konzultovat s ošetřujícím lékařem. Do této interakce patří i objemová laxativa, která svým působením zamezí dostatečnému vstřebávání warfarinu a tím sníží účinnost terapie. (11,16) Při použití střevních adsorbens, obchodní názvy CARBO MEDICINALIS, CARBOCIT, CARBOSORB, CARBOTOX a.j., dojde opět k omezení vstřebávání warfarinu a tím ke snížení jeho účinku. Zde opět platí, že užití těchto léčiv musí být minimálně v dvouhodinovém odstupu od požití dávky warfarinu. (11) Warfarin a léčba osteoartrózy V nedávné době byl nahlášen zvýšený účinek warfarinu při současném užívání přípravků obsahujících glukosamin, obchodní názvy GOOL, BAYFLEX, GS CONDRO 21

22 1500 mg, Prubeven. Z tohoto důvodu se doporučuje častější kontrola INR a konzultace s lékařem. (7) Warfarin a odvykání kouření Při odvykání kouření se používají přípravky obsahující nikotin, obchodní název NICORETTE, NIQUITIN CLEAR. Nikotin kromě jiného působí jako induktor enzymů, zvyšuje metabolismus a snižuje plasmatické koncentrace mnoha léčiv, v našem případě i warfarinu a dochází tím ke snížení účinku antikoagulační terapie. Pro použití těchto přípravků je nutná konzultace s lékařem. (7,16) 2.5 Interakce s potravními doplňky a doplňky stravy Warfarin vykazuje nejen interakce s léčivými přípravky vydávanými na lékařský předpis a volně prodejnými léčivými přípravky, ale řadu interakcí tvoří i s běžnou stravou, potravními doplňky a doplňky stravy. A to v několika případech dokonce velmi závažné. Je zapotřebí znát tyto produkty, ať už z pozice pacienta, který užívá antikoagulancia, tak z pozice farmaceutického asistenta, který v případě potřeby pacienta profesionálně poradí. Potravní doplňky jsou dle zákona o potravinách a tabákových výrobcích nutriční faktory s významným biologickým účinkem. Patří sem tady vitamíny, minerální látky, aminokyseliny, specifické masné kyseliny a další. (11,14,15,16) Doplňky stravy jsou potraviny určené k přímé spotřebě, které se liší od běžných potravin vysokým obsahem potravních doplňků a byly vyrobeny za účelem doplnění běžné stravy na úroveň, která příznivě ovlivňuje zdravotní stav. Několik z těchto doplňků jsou pro téma interakce antikoagulační léčby důležité. 22

23 Warfarin a vitaminy Vitamin C čili kyselina askorbová vykazuje interakci při užívání warfarinu. Naštěstí se tomu tak děje až při vysokých dávkách tohoto vitaminu, kdy dochází ke snížení účinku antikoagulancií. Proto je důležité dodržet maximální denní dávku tohoto vitamínu cca do 500 mg, pokud je používán vitamin C samostatně či v různých multivitaminech. Pozor pak na složení dalších přípravků s obsahem tohoto vitaminu, např. ACC či COLDREX, STREPSILS a mnoho dalších. Dalšími vitaminy jsou vitamin E a vitamin A, které rovněž ve vysokých dávkách převyšujících 300 mg za den ovlivní účinek warfarinu, ale na rozdíl od vitaminu C jeho účinek zvyšují. Zvýšenou pozornost je třeba dát na obsah těchto vitaminů ať už samostatných či opět v různých multivitaminech a dalších přípravcích. V neposlední řadě sem logicky patří hlavně vitamin K, jehož je warfarin antagonistou, a který je přirozeným kofaktorem krevní srážlivosti. Při terapii je třeba se vyvarovat přípravkům obsahujícím vyšší množství tohoto vitaminu, např. multivitaminy zn. CALIBRUM či CENTRUM OD A AŽ PO ŽELEZO. Vitamin K 1 je obsažen v celé řadě potravin, hlavně v listové zelenině (viz. Tabulka č.2). Hodnoty v tabulce ale neodpovídají skutečně vstřebanému vitaminu, ty jsou v reálu výrazně nižší. Tudíž není nutné se těmto potravinám striktně vyhýbat. Mnohem důležitější v tomto případě je strava vyvážená a ustálená co se týká složení, aby nedocházelo k výraznějším výkyvům krevní srážlivosti. Taktéž by se nemělo nějak výrazně užívat čajové směsi obsahující sušené části rostlin bohaté na vitamin K 1, například zelený čaj. (7,11,14) Warfarin a koenzym Q10 Velice populární koenzym Q10, užívaný zejména pro jeho kardioprotektivní a neuroprotektivní efekt a jeho antioxidační vlastnosti, je chemicky velice podobný vitaminu K. Ovlivňuje metabolizmus warfarinu a dochází ke snížení jeho účinku. Proto je vhodné se přípravkům obsahujícím koenzym Q10 během antikoagulační léčby vyvarovat. (7,13,15) 23

24 2.5.3 Warfarin a Hypericum perforatum Hypericum perforatum neboli třezalka tečkovaná je výrazný induktor izoenzymů cytochromu P450, kterými je metabolizován warfarin a jeho účinnost se snižuje. Třezalka má sedativní uklidňující účinky a je používaná v různých čajových směsích například ALVISAN NEO, STOMARAN, TŘEZALKOVÁ NAŤ, TŘEZALKOVÝ ČAJ, ŽALUDEČNÍ ČAJOVÁ SMĚS. Těmto čajům je vhodné se vyhnout. (14,18) Warfarin a Allium sativum Allium sativum neboli prostě česnek je užíván poslední dobou nejen v kuchyni, ale existuje celá řada doplňků stravy obsahujících česnek ve formě extraktu či prášku. Tyto přípravky pak obsahují většinou cca 1,3 % allinu. Allin je účinná látka obsahující sloučeniny síry. Mechanickým porušením se mění na kyselinu allylsulfenovou a ta se dále mění na allicin. Allicin již má silný antibakteriální účinek, stimuluje sekreci trávicích enzymů a žluče. Užívá se především jako prostředek přispívající ke snížení obsahu cholesterolu a krevního tlaku. Dalším pro nás významným účinkem je to, že působí jako ireverzibilní inhibitor agregace krevních destiček. Byly zaznamenány i případy, kdy při užívání česneku společně s warfarinem došlo ke zvýšení účinku antikoagulační léčby. A to dokonce tak, že stabilizované hodnoty INR se terapií česnekem zvýšily téměř o 100 %! Při léčbě warfarinem i jinými antikoagulancii je třeba se takovým doplňkům stravy vyhnout a upozornit pacienta i na možné riziko užívání česneku v potravě při užívání více jak 5 g/den, což odpovídá přibližně 5 stroužkům česneku. (11,13,16,19) Warfarin a Ginkgo biloba Extrakt z listů jinanu dvoulaločného (Ginkgo biloba) je v poslední době velice populární. Obsahové látky v extraktu, především ginkgolidy, jsou používány u lidí s Alzheimerovou chorobou, u demence po mozkové příhodě, u poruch periferní cévní cirkulace a podobně. Mají antioxidační, neuroprotektivní i cholinergní účinek. Ginkgolid B působí jako potencionální antagonista na faktory aktivující krevní srážení. Neměl by se tedy užívat společně s warfarinem, protože bude potenciovat jeho účinky a zvýší se tak riziko krvácivosti. (18,20) 24

25 Mezi produkty jmenujme alespoň GINKGOPRIM, GINKGOMAX a pod. Existují i registrovaná volně prodejná léčiva, např. TANAKAN či TEBOKAN Warfarin a Ginseng radix Mnoho různých přípravků a potravinových doplňků obsahují ženšen. Používá se hlavně jako adaptogen, chrání tělo vůči stresu a podílí se na obnově homeostázy. Působí preventivně proti onemocnění, imunostimulačně a protizánětlivě. Tyto všechny vlastnosti jsou ve větší míře přisuzovány obsahovým látkám strukturou řadící se mezi steroidní saponiny, tzv. ginsenosidy. Ginsenosidy interagují s warfarinem tím, že zvyšují jeho účinky dosud neznámým mechanismem. Uvažuje se o ovlivnění aktivity krevních destiček. Poslední dobou se ale stále více objevují případy, kdy užívání ženšenu naopak účinek warfarinu snížilo. (1,21) Z těchto výše uvedených důvodů se současné užívání ženšenu a warfarinu nedoporučuje. Mezi běžné produkty obsahující ženšen prodávané v lékárnách jsou například oblíbený GERIAVIT PHARMATON, CENTRUM SILVER, WALMARK ŽENŠEN. (1) Warfarin a omega-3 mastné kyseliny Při experimentu, kdy bylo podáváno více než 2 g omega-3 mastných kyselin za den, klesla krevní srážlivost o 30 %. Jedná se pravděpodobně o působení, které zasahuje do tvorby tromboxanu A 2. Z tohoto důvodu je nutné hlídat dávkování omega-3 mastných kyselin a doporučuje se konzultace s ošetřujícím lékařem při současném užívání s warfarinem. Navíc celá řada přípravků obsahující tyto esenciální kyseliny obsahuje i vitamin E, sušený česnek či vitamin A, které rovněž ve vyšších dávkách vykazují interakci v antikoagulační léčbě (viz výše). (15,23) 25

26 2.5.8 Warfarin a enzymy papain, bromelain Enzymy papain, běžně obsažený v papáje, a bromelain, obsažený v ananasu, jsou svojí strukturou podobné vitaminu K a předpokládá se, že díky této podobnosti ovlivňují metabolizmus warfarinu a snižují jeho účinek. Právě tyto a jiné enzymy obsahují přípravky jako jsou WOBENZYM či APO- CURENZYM. Užívání těchto přípravků po dobu terapie antikoagulancii je dobré konzultovat s lékařem. Já sám jsem se setkal s případem, kdy pacientovi po náhradě kolenního kloubu a v důsledku výkonu užívajícímu warfarin, byl lékařem tento produkt striktně zakázán. (7,11) Warfarin a přípravky obsahující výtažky z brusinek V nejnovějších studiích se často začíná zmiňovat interakce warfarinu s větším množstvím brusinek či brusinkové šťávy, potažmo s přípravky obsahujícími výtažky z brusinek. Poukazuje se, že se tímto užíváním zvyšuje účinek warfarinu, prozatím ne zcela jasným mechanizmem. Uvažuje se o přítomnosti salicylátů a flavonoidů. (7) Doporučuje se konzultace s lékařem a nepřekračovat doporučenou denní dávku či nezačít používat produkty s větším obsahem. Mezi tyto produkty patří např. URINAL, UROVAL Warfarin a andělika čínská Andělika čínská, známá i pod názvem Dong quai, bylina z čeledi miříkovitých, se v nejrůznějších formách používá k posílení lymfatického systému, ke snižování krevního tlaku, k léčení menstruačních a klimakterických potíží atd. Obsahuje šest druhů kumarinů, které prodlužují protrombinový čas, navíc inhibují cyklooxygenázy a tím i agregaci trombocytů. Společné užívání této byliny s warfarinem zvyšuje jeho účinek a je zde tudíž větší riziko krvácivých komplikací. Proto se současné užívání těchto dvou přípravků nedoporučuje. Mezi prodávané přípravky s andělikou patří např. BYLINNÉ KAPSLE ANDĚLIKA ČÍNSKÁ kapsle, ANDELIKA STAR kapsle, KLIMA LADY, ANDĚLIKA ČÍNSKÁ tinktura atd. (7,14) 26

27 Warfarin a další interagující přípravky Mezi další přípravky, kromě výše uvedených, zvyšující účinek warfarinu při současném užívání se řadí přípravky obsahující šalvěj (snižuje odbourávání warfarinu), olej z lněného semínka, paprika, heřmánek, tužebník, zázvor, též známý enzymový inhibitor ve formě grapefruitového extraktu či šťávy. Je nutné ale zmínit, že většina těchto produktů by se k závažné interakci musela užívat ve vysokých dávkách. Mezi látku, která zvyšuje účinek warfarinu patří i alkohol (popř. přípravky obsahující etanol). Ten jednak dočasně zvyšuje volnou frakci warfarinu v krevní plazmě, rovněž nadměrný příjem alkoholu zpomaluje jaterní metabolizaci. Chronický excesivní abúzus vede k indukci cytochomu P450 a naopak účinek snižuje a je to závažná kontraindikace léčby warfarinem. (7,11,14,16) Warfarin a potrava Jak bylo již několikrát výše naznačeno, warfarin vykazuje četné interakce i s běžnou potravou. Není cílem této práce právě tyto interakce řešit, nicméně je žádoucí zde uvést alespoň následující. Pacient užívající warfarin by se měl vyvarovat nadměrnému dlouhodobému požívání potravin s vysokým obsahem vitaminu K (viz Tabulka č.2), hlavně listové a košťálové zeleniny. Je ale nežádoucí, aby se pacient striktně vyvaroval veškeré zeleniny obsahující vitamin K, který je, kromě krevní srážlivosti, nepostradatelný taktéž pro správný kostní a chrupavkový metabolismus. Je důležité mít stravu vyváženou, nedělat v ní žádné zásadní změny. (7) 2.6 Interakce - shrnutí Jak je zřejmé z předchozích řádků, léčba warfarinem vykazuje velký počet interakcí s volně prodejnými léčivými přípravky i s doplňky stravy a potravními doplňky. Nejsou zde uvedeny zdaleka všechny, pouze ty důležitější, s kterými se farmaceutický asistent může běžně setkat. Znalost či informovanost o těchto interakcích můžeme rozdělit do tří rovin. První a zásadní je znalost u ošetřujícího lékaře. Ten by měl tyto poznatky alespoň 27

28 v základu předat svému pacientovi, minimálně ho informovat o tom, že když si půjde obstarat sám do lékárny nějaký přípravek, musí vždy hlásit svojí léčbu warfarinem. Druhá rovina, neméně důležitá, je znalost interakcí u farmaceutického asistenta a lékárníka v lékárně. Ti by měli vždy umět poradit či doporučit, co takový pacient může užívat a čeho by se měl vyvarovat, popřípadě co by měl konzultovat se svým lékařem. A také by se měl během své odborné expedice svými dotazy dopátrat, jestli se nejedná o pacienta užívajícího antikoagulancia, i když se sám nenahlásí. V třetí velice komplikované rovině jde o znalost samotného pacienta. V ideálním případě, když je pacient léčen sofistikovaným lékařem a touto problematikou znalým farmaceutickým pracovníkem, stačí mu pouze víceméně ohlášení svojí léčby v lékárně a dodržování pravidelného jídelníčku s vyváženým příjmem vitamínu K a s vyvarováním se některých výše uvedených produktů. Jak budu poukazovat následující kapitoly, bohužel tomu vždy tak není. 28

29 3 Praktická část 3.1 Dotazníkové šetření, vyhodnocení Hlavním cílem dotazníku je zmapování míry edukace pacientů a jejich informovanost o užívání léčiv ovlivňujících krevní srážlivost. Celkem 100 dotazníků jsem rozdělil do šesti lékáren v severních Čechách, dotazníky jsem vyplňoval já sám v lékárnách, kde pracuji, a kolegové farmaceuti v lékárnách ostatních. Pacientům užívajícím warfarin jsme pokládali otázky z dotazníku a vše rovnou zaznamenali. Průzkum začal v polovině března, koncem měsíce jsem měl již všech 100 dotazníků zpět vyplněných. Obsahoval 11 hlavních otázek a 4 otázky doplňující Vyhodnocení dotazníkového šetření Otázka č. 1: Pohlaví respondentů Bylo dotazováno 45 žen a 55 mužů. Pohlaví respondentů muži ženy 29

Farmakologie. Antitrombotika, antikoagulancia Mgr. Pavlína Štrbová, doc.mudr. Karel Urbánek, Ph.D.

Farmakologie. Antitrombotika, antikoagulancia Mgr. Pavlína Štrbová, doc.mudr. Karel Urbánek, Ph.D. Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Farmakologie Antitrombotika, antikoagulancia Mgr. Pavlína Štrbová, doc.mudr. Karel Urbánek, Ph.D. 1. Motivační úvod ke kapitole Brainstorming

Více

Lékové interakce kyseliny acetylsalicylové, NSA a paracetamolu

Lékové interakce kyseliny acetylsalicylové, NSA a paracetamolu Lékové interakce kyseliny acetylsalicylové, NSA a paracetamolu MUDr. Michal Prokeš PharmDr. Josef Suchopár WWW.INFOPHARM.CZ Lékové interakce kyseliny acetylsalicylové (ASA) ASA zvyšuje: Krvácivost při

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls103609/2008, sukls103610/2008

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls103609/2008, sukls103610/2008 Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls103609/2008, sukls103610/2008 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Warfarin Orion 3 mg Warfarin Orion 5 mg tablety warfarinum natricum

Více

Složky potravy a vitamíny

Složky potravy a vitamíny Složky potravy a vitamíny Potrava musí být pestrá a vyvážená. Měla by obsahovat: základní živiny cukry (60%), tuky (25%) a bílkoviny (15%) vodu, minerální látky, vitaminy. Metabolismus: souhrn chemických

Více

Příbalová informace: Informace pro uživatele. Warfarin Orion 3 mg Warfarin Orion 5 mg tablety warfarinum natricum

Příbalová informace: Informace pro uživatele. Warfarin Orion 3 mg Warfarin Orion 5 mg tablety warfarinum natricum sp.zn. sukls245666/2015 Příbalová informace: Informace pro uživatele Warfarin Orion 3 mg Warfarin Orion 5 mg tablety warfarinum natricum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete

Více

ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE WARFARINEM základní principy

ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE WARFARINEM základní principy ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE WARFARINEM základní principy Doc. MUDr. Petr Dulíček, PhD II. Interní klinika Oddělení klinické Hematologie, Fakultní nemocnice HRADEC KRÁLOVÉ KUMARINY -skupina perorálních antikoagulancií

Více

HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI

HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI Patofyziologie hemofilie Deficit koagulačního faktoru VIII (hemofilie A) nebo IX (hemofilie B), jeho dysfunkce nebo přítomnost jeho inhibitorů vede k poruše

Více

Zásady výživy ve stáří

Zásady výživy ve stáří Zásady výživy ve stáří Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Fyziologické faktory I. Pokles základních metabolických funkcí Úbytek svalové tkáně Svalová slabost, srdeční a dechové potíže Tendence

Více

EU peníze středním školám

EU peníze středním školám EU peníze středním školám Název projektu Registrační číslo projektu Název aktivity Název vzdělávacího materiálu Číslo vzdělávacího materiálu Jméno autora Název školy Moderní škola CZ.1.07/1.5.00/34.0526

Více

2012 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV

2012 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV 2 LÉKOVÉ INTERAKCE Zdeněk Blahuta ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv Co jsou lékové interakce 3 Co jsou lékové interakce? Současné užívání různých léků (účinných látek) Může docházet ke změně síly

Více

makroelementy, mikroelementy

makroelementy, mikroelementy ESENCIÁLNÍ ANORGANICKÉ (MINERÁLNÍ) LÁTKY makroelementy, mikroelementy MAKROELEMENTY Ca - 70kg/ 1200g Ca 98% kosti - 800 mg/denně, gravidní a kojící ženy o 20% více Obsah Ca v mg/100 g mléko 125 mg jogurt

Více

NABÍDKA ČAJŮ od české firmy Apotheke tea porcované čaje

NABÍDKA ČAJŮ od české firmy Apotheke tea porcované čaje NABÍDKA ČAJŮ od české firmy Apotheke tea porcované čaje OVOCNÉ ČAJE určené pro běžné pití LIMETKA A GREP Ovocný čaj pro běžné pití. MALINA A JAHODA Ovocná směs obohacená echinaceou. RANNÍ SVĚŽEST Zelený

Více

Autor: Mgr. Lucie Baliharová. Téma: Vitamíny a minerální látky

Autor: Mgr. Lucie Baliharová. Téma: Vitamíny a minerální látky Název školy: Základní škola Dukelských bojovníků a mateřská škola, Dubenec Autor: Mgr. Lucie Baliharová Název: VY_32_INOVACE_20/09_Zdravý životní styl Téma: Vitamíny a minerální látky Číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/21.1355

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls6972/2006 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PARALEN 500 SUP čípky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden čípek obsahuje Paracetamolum

Více

DODATKY, KTERÉ MAJÍ BÝT DOPLNĚNY DO PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ OBSAHUJÍCÍCH NIMESULID (SYSTÉMOVÉ FORMULACE)

DODATKY, KTERÉ MAJÍ BÝT DOPLNĚNY DO PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ OBSAHUJÍCÍCH NIMESULID (SYSTÉMOVÉ FORMULACE) PŘÍLOHA III 1 DODATKY, KTERÉ MAJÍ BÝT DOPLNĚNY DO PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ OBSAHUJÍCÍCH NIMESULID (SYSTÉMOVÉ FORMULACE) Dodatky jsou psány kurzívou a podtrženě, vymazané

Více

PARALEN 500 tablety. Doporučené dávkování paracetamolu; VĚK HMOTNOST Jednotlivá dávka Max. denní dávka 21-25 kg

PARALEN 500 tablety. Doporučené dávkování paracetamolu; VĚK HMOTNOST Jednotlivá dávka Max. denní dávka 21-25 kg Příloha č. 2 k opravě sdělení sp.zn. sukls226519/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PARALEN 500 tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje paracetamolum 500 mg.

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls2006/2007 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PANADOL Rapide potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná

Více

FARMAKODYNAMIKA. Doc. PharmDr. František Štaud, Ph.D.

FARMAKODYNAMIKA. Doc. PharmDr. František Štaud, Ph.D. FARMAKODYNAMIKA Doc. PharmDr. František Štaud, Ph.D. Katedra farmakologie a toxikologie Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové FARMAKODYNAMIKA studuje účinky léčiv a jejich mechanizmy

Více

MINERÁLNÍ A STOPOVÉ LÁTKY

MINERÁLNÍ A STOPOVÉ LÁTKY MINERÁLNÍ A STOPOVÉ LÁTKY Následující text podává informace o základních minerálních a stopových prvcích, jejich výskytu v potravinách, doporučených denních dávkách a jejich významu pro organismus. Význam

Více

60 kapslí. zdraví a vitalita

60 kapslí. zdraví a vitalita zdraví a vitalita 60 kapslí» harmonizuje centrální nervový systém a krevní oběh» pozitivně ovlivňuje paměť a mozkovou činnost» snižuje rizika vzniku mozkových příhod a srdečního infarktu» pomáhá při pocitech

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Aspirin 100 tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 tableta obsahuje léčivou látku:

Více

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE RADA A POUČENÍ LÉKAŘE Obsah: Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce Léčebné účinky kombinované hormonální antikoncepce Kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce Vysvětlivky: COC = z anglického

Více

SPC NH_OKL 02 Metody hematologie

SPC NH_OKL 02 Metody hematologie Strana č./celkem stran: 1/9 Obsah Anti-Xa aktivita LMWH ( anti-xa aktivita nízkomolekulárního heparinu)... 1 AT Antitrombin... 2 APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový test) poměr... 2 D - dimery...

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU IBUSTRIN 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje indobufenum 200 mg. Přípravek obsahuje monohydrát laktosy. Úplný seznam pomocných látek

Více

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u

Více

Analgetika-antipyretika antipyretika a NSAIDs Milan Sova Osnova 1. Systém Eikosanoidů 2. Analgetika-antipyretika antipyretika 1. Paracetamol 2. Metmizol 3. Kyselina acetylsalicylová 4. Nesteroidní antirevmatika

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Omacor 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tobolka obsahuje 1000 mg omega-3 acidorum esteri ethylici, odpovídá 840 mg ethylicosapentum (EPA) a ethyldoconexentum

Více

živé organismy získávají energii ze základních živin přeměnou látek v živinách si syntetizují potřebné sloučeniny, dochází k uvolňování energie některé látky organismy nedovedou syntetizovat, proto musí

Více

CUKROVKA /diabetes mellitus/

CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ Řadíme ji mezi neinfekční chronická onemocnění Na jejím vzniku se podílí nezdravý způsob života Významnou úlohu sehrává dědičnost Významným rizikovým

Více

Andělika lékařská kořen

Andělika lékařská kořen Andělika lékařská kořen Andělika bývá v Číně používána za bylinu gynekologického významu, používanou při bolestivé menstruci a při problémech v přechodu ženy. Dále bývá používána Uklidnění a posílení nervové

Více

Trápívaly mě problémy svalů a kloubů teď mám ARTHROREVITAL. tobolky. unikátní směs optimální kloubní výživy a bioaktivních látek z 11 druhů bylin

Trápívaly mě problémy svalů a kloubů teď mám ARTHROREVITAL. tobolky. unikátní směs optimální kloubní výživy a bioaktivních látek z 11 druhů bylin Herbamedicus, s.r.o. Trápívaly mě problémy svalů a kloubů teď mám ARTHROREVITAL tobolky unikátní směs optimální kloubní výživy a bioaktivních látek z 11 druhů bylin Arthrorevital ARTHROREVITAL Pomoc při

Více

PREVENCE TROMBEMBOLICKÉ NEMOCI (TEN)

PREVENCE TROMBEMBOLICKÉ NEMOCI (TEN) FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC PREVENCE TROMBEMBOLICKÉ NEMOCI (TEN) EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY TROMBEMBOLICKÁ NEMOC (TEN) TEN JE SOUHRNNÝ NÁZEV PRO HLUBOKOU ŽILNÍ TROMBÓZU A PLICNÍ EMBOLII. ŽILNÍ TROMBÓZA

Více

JIŘÍ WIDIMSKÝ, JAROSLAV MALÝ A KOLEKTIV / AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE A ŽILNÍ TROMBÓZA

JIŘÍ WIDIMSKÝ, JAROSLAV MALÝ A KOLEKTIV / AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE A ŽILNÍ TROMBÓZA 1 Výskyt akutní plicní embolie Jiří Widimský, Jaroslav Malý 13 2 Patogeneze žilní trombózy a plieni embolie (tromboembolie) Jaroslav Malý, Jiří Widimský 19 2.1.1 Velké chirurgické výkony, zejména ortopedické

Více

Já trá, slinivká br is ní, slož ení potrávy - r es ení

Já trá, slinivká br is ní, slož ení potrávy - r es ení Já trá, slinivká br is ní, slož ení potrávy - r es ení Pracovní list Olga Gardašová VY_32_INOVACE_Bi3r0105 Játra Jsou největší žlázou v lidském těle váží přibližně 1,5 kg. Tvar je trojúhelníkový, barva

Více

Označení materiálu: Název materiálu: Tematická oblast: Anotace: Očekávaný výstup: Klíčová slova: Metodika: Obor: Ročník: Autor: Zpracováno dne:

Označení materiálu: Název materiálu: Tematická oblast: Anotace: Očekávaný výstup: Klíčová slova: Metodika: Obor: Ročník: Autor: Zpracováno dne: ; Označení materiálu: VY_32_INOVACE_VEJPA_POTRAVINY1_03 Název materiálu: Vitamíny. Tematická oblast: Potraviny a výživa 1. ročník Anotace: Prezentace slouží k výkladu nového učiva na téma Vitamíny. Očekávaný

Více

446/2004 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 16. července 2004, kterou se stanoví požadavky na doplňky stravy a na obohacování potravin potravními doplňky

446/2004 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 16. července 2004, kterou se stanoví požadavky na doplňky stravy a na obohacování potravin potravními doplňky 446/2004 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 16. července 2004, kterou se stanoví požadavky na doplňky stravy a na obohacování potravin potravními doplňky Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 19 odst. 1 písm. a) a

Více

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157411/2011

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157411/2011 Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157411/2011 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Aspirin tablety Acidum acetylsalicylicum Přečtěte si pozorně tuto příbalovou informaci,

Více

6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU {Krabička pro blistry a HDPE lahvičky} 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Orlistat Teva 60 mg, tvrdé tobolky Orlistatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tobolka obsahuje

Více

6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ OZNAČENÍ NA OBALU ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU Text na krabičku 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU suspenze Paracetamolum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Paracetamolum 120 mg v 5 ml suspenze 3. SEZNAM

Více

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Poznámka: Tento souhrn údajů o přípravku a příbalová informace mohou být následně dle potřeby aktualizovány

Více

Dieta antisklerotická a u kardiovaskulárních onemocnění. Výuka VŠCHT,říjen 2007

Dieta antisklerotická a u kardiovaskulárních onemocnění. Výuka VŠCHT,říjen 2007 Dieta antisklerotická a u kardiovaskulárních onemocnění Výuka VŠCHT,říjen 2007 Kardiovakulární choroby možnost dělení Koronární onemocnění Angina pectoris Stabilní nestabilní Akutní infarkt myokardu Náhlá

Více

Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem

Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem Doporučení pro klinickou praxi Sekce pro trombózu a hemostázu České hematologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně J.Gumulec, P.Kessler*,

Více

1. 1. 2016 MICHAL JEŽEK JAK ODKYSELIT ORGANIZMUS? příčiny, následky, pomocné rady Michal Ježek

1. 1. 2016 MICHAL JEŽEK JAK ODKYSELIT ORGANIZMUS? příčiny, následky, pomocné rady Michal Ježek 1. 1. 2016 MICHAL JEŽEK JAK ODKYSELIT ORGANIZMUS? příčiny, následky, pomocné rady Michal Ježek Úvod Co to vlastně je překyselení? Co to pro naše tělo znamená? Co vyjadřuje hodnota ph? Rád bych zde čtenářům

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. Aspirin C. šumivé tablety. Acidum acetylsalicylicum, Acidum ascorbicum

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. Aspirin C. šumivé tablety. Acidum acetylsalicylicum, Acidum ascorbicum PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Aspirin C šumivé tablety Acidum acetylsalicylicum, Acidum ascorbicum Přečtěte si pozorně tuto příbalovou informaci, protože obsahuje pro vás důležité údaje.

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. L- Carnitin,,Fresenius 1 g injekční roztok levocarnitinum

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. L- Carnitin,,Fresenius 1 g injekční roztok levocarnitinum Příloha č.2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.sukls83901/2008 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE L- Carnitin,,Fresenius 1 g injekční roztok levocarnitinum Přečtěte si pozorně celou

Více

PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy

PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na Lékařské

Více

Nová antikoagulancia v klinické praxi

Nová antikoagulancia v klinické praxi Nová antikoagulancia v klinické praxi Jiří Vítovec 1.interní kardioangiologická klinika LF MU a ICRC FN u sv.anny v Brně Dabigatran etexilat dabigatran etexilát dabigatran etexilát Perorální přímý, reverzibilní,

Více

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 327

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 327 DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 327 Název projektu: Číslo projektu: Název školy: Číslo materiálu: Autor: Předmět: Název materiálu: Cílová skupina: Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín CZ.1.07/1.5.00/34.0829 Střední

Více

NUROFEN PRO DĚTI ACTIVE

NUROFEN PRO DĚTI ACTIVE Příloha č. 1 ke sdělení sp.zn.sukls71774/2012 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE NUROFEN PRO DĚTI ACTIVE (Ibuprofenum) Přečtěte si pozorně tuto příbalovou informaci, protože obsahuje pro vás

Více

Nejsilnější vitamín C i pro citlivý žaludek. Využijte maximum díky pufrování

Nejsilnější vitamín C i pro citlivý žaludek. Využijte maximum díky pufrování Nejsilnější vitamín C i pro citlivý žaludek Využijte maximum díky pufrování Pure Encapsulations Společnost Pure Encapsulations byla založena v roce 1991 v USA. Synonymem pro produkty PURE je pojem kvalita.

Více

MZ A POHLED NA LÉKOVÉ INTERAKCE. PharmDr. Alena Tomášková 24. únor 2015

MZ A POHLED NA LÉKOVÉ INTERAKCE. PharmDr. Alena Tomášková 24. únor 2015 MZ A POHLED NA LÉKOVÉ INTERAKCE PharmDr. Alena Tomášková 24. únor 2015 Lékové interakce O lékové interakci mluvíme tehdy, když při současném podávání dvou nebo více léčivých přípravků dojde ke změně účinku

Více

Deset chval potravin rostlinného původu

Deset chval potravin rostlinného původu Deset chval potravin rostlinného původu Zdeněk Zloch Ústav hygieny Lékařské fakulty UK v Plzni Deset chval potravin rostlinného původu Rozdělení potravin podle jejich původu - rostlinného a živočišného

Více

Jídlo a doplňky výživy

Jídlo a doplňky výživy Jídlo a doplňky výživy Co běžně jím a jaké doplňky výživy při závodech používám Jak si chráním některé exponované částí těla Zpracoval : Jiří Jíra Hledík Fotografie : Jakub Cejpek Patřím mezi ty ultramaratonce,

Více

*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních

*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních www.bileplus.cz Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních látek (vápník, mastné kyseliny, syrovátka, větvené aminokyseliny) ovlivňující metabolismus tuků spalování tuků Mléčné výrobky a mléčné

Více

PARAMEGAL 500 MG tablety paracetamolum

PARAMEGAL 500 MG tablety paracetamolum Příloha č. 2 ke sdělení sp.zn.sukls247013/2009 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE PARAMEGAL 500 MG tablety paracetamolum Přečtěte si pozorně tuto příbalovou informaci, protože obsahuje pro vás

Více

Potravinové. alergie. Co to je potravinová alergie?

Potravinové. alergie. Co to je potravinová alergie? alergie Potravinové alergie Co to je potravinová alergie? O potravinové alergii hovoříme při neadekvátní reakci organismu na konzumaci stravy, která obsahovala netolerovanou potravinu, popřípadě její určitou

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Borgal 200/40 mg/ml injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 ml obsahuje: Léčivé látky: Sulfadoxinum 200 mg Trimethoprimum

Více

Název: Zdravý životní styl 2

Název: Zdravý životní styl 2 Název: Zdravý životní styl 2 Výukové materiály Autor: Mgr. Blanka Machová Název školy: Gymnázium Jana Nerudy, škola hl. města Prahy Předmět, mezipředmětové vztahy: Biologie Ročník: 4. a 5. (2. a 3. vyššího

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp.zn. sukls18973/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Bisacodyl-K 5 mg, obalené tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna obalená tableta obsahuje bisacodylum 5 mg. Pomocné látky

Více

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 8 0 6 0 2 U k á z k a k n i h

Více

Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání.

Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání. Otázka: Druhy biologického materiálu Předmět: Biologie Přidal(a): moni.ka Druhy biologického materiálu Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání. Tělní tekutiny

Více

Výukový materiál zpracován v rámci operačního projektu. EU peníze školám. Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0512

Výukový materiál zpracován v rámci operačního projektu. EU peníze školám. Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0512 Výukový materiál zpracován v rámci operačního projektu EU peníze školám Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0512 Střední škola ekonomiky, obchodu a služeb SČMSD Benešov, s.r.o. ZDRAVOVĚDA Výživa

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. VERAL 75 retard tablety s řízeným uvolňováním (Diclofenacum natricum)

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. VERAL 75 retard tablety s řízeným uvolňováním (Diclofenacum natricum) Příloha č.1 ke sdělení sp.zn.sukls12372/2013 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE VERAL 75 retard tablety s řízeným uvolňováním (Diclofenacum natricum) Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci

Více

Současné vyšetřovací metody používané k diagnóze hemofilie. Mgr. Jitka Prokopová Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov, p.o.

Současné vyšetřovací metody používané k diagnóze hemofilie. Mgr. Jitka Prokopová Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov, p.o. Současné vyšetřovací metody používané k diagnóze hemofilie Mgr. Jitka Prokopová Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov, p.o. Seminář podpořen z projektu: Vzdělávací síť hemofilických center

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp.zn. sukls69093/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Ibalgin gel 2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Ibuprofenum 2,5 g v 50 g gelu nebo 5 g ve 100 g gelu. Pomocná látka se známým účinkem:

Více

EU peníze středním školám

EU peníze středním školám EU peníze středním školám Název projektu Registrační číslo projektu Název aktivity Název vzdělávacího materiálu Číslo vzdělávacího materiálu Jméno autora Název školy Moderní škola CZ.1.07/1.5.00/34.0526

Více

GDA navigace ve světě živin a kalorií, http://www.gda.cz/data/sharedfiles/brozura_gda.pdf, cit., 26.4. 2011

GDA navigace ve světě živin a kalorií, http://www.gda.cz/data/sharedfiles/brozura_gda.pdf, cit., 26.4. 2011 Předmět Přírodověda Třída 5. Autor Dagmar Šnajdarová Anotace Práce s textem týkající se živin a kalorií v potravinách. Soubor obsahuje 5 stran pro žáky a 4 strany pro učitele s řešením. Očekávaný výstup

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. Nurofen pro děti Active (ibuprofenum)

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. Nurofen pro děti Active (ibuprofenum) sp.zn.sukls73463/2014 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Nurofen pro děti Active (ibuprofenum) Přečtěte si pozorně tuto příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože

Více

PŘEHLED PRODUKTŮ. AKCE 2+1 ZDARMA Při zakoupení dvou produktů nefdesanté získáváte třetí zdarma! zdraví a vitalita. nefdesante.cz

PŘEHLED PRODUKTŮ. AKCE 2+1 ZDARMA Při zakoupení dvou produktů nefdesanté získáváte třetí zdarma! zdraví a vitalita. nefdesante.cz zdraví a vitalita PŘEHLED PRODUKTŮ Platí od 1. 1. 2012 / Doporučené ceny při sazbě 14 % DPH. AKCE 2+1 ZDARMA Při zakoupení dvou produktů nefdesanté získáváte třetí zdarma! Koupíte-li jakékoliv dva produkty

Více

Druhy a složení potravin

Druhy a složení potravin Druhy a složení potravin Přednáška 2 Doc. MVDr. Bohuslava Tremlová, Ph.D. Obsah přednášky Složení potravin, energetická a biologická hodnota potravin Význam jednotlivých složek potravin pro výživu Složení

Více

Colostrum ESSENS. kvalitní a čistě přírodní zdroj imunity

Colostrum ESSENS. kvalitní a čistě přírodní zdroj imunity Colostrum ESSENS kvalitní a čistě přírodní zdroj imunity Co je colostrum? Colostrum, česky mlezivo, je první mléko produkované savci několik hodin po porodu. Má jedinečné složení, které se liší od složení

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls225294/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PANADOL potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka Jedna potahovaná

Více

Znáte všechny své léky? Zjistěte, zda je užíváte správně! PharmDr. Jiří Skalický, PhD. výbor pro zdravotnictví, Poslanecká sněmovna PČR

Znáte všechny své léky? Zjistěte, zda je užíváte správně! PharmDr. Jiří Skalický, PhD. výbor pro zdravotnictví, Poslanecká sněmovna PČR Znáte všechny své léky? Zjistěte, zda je užíváte správně! PharmDr. Jiří Skalický, PhD. výbor pro zdravotnictví, Poslanecká sněmovna PČR Lékové interakce Vzájemné působení účinných látek, které následně

Více

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta. Fyziologie (podpora pro kombinovanou formu studia) MUDr.

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta. Fyziologie (podpora pro kombinovanou formu studia) MUDr. JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta Fyziologie (podpora pro kombinovanou formu studia) MUDr. Aleš Hejlek Cíle předmětu: Seznámit studenty s fyziologií všech systémů s

Více

Trombocytopenie v těhotenství

Trombocytopenie v těhotenství Trombocytopenie v těhotenství doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Definice normální počet trombocytů u netěhotných žen 150-400 x 10 9 /l v těhotenství

Více

Jak vyzrát na sedavé zaměstnání překladatele a tlumočníka Jeronýmovy dny (podzim 2014)

Jak vyzrát na sedavé zaměstnání překladatele a tlumočníka Jeronýmovy dny (podzim 2014) Jak vyzrát na sedavé zaměstnání překladatele a tlumočníka Jeronýmovy dny (podzim 2014) Správným jídlem lze pozitivně ovlivnit schopnost koncentrace, duševní schopnosti a odolnost vůči stresu. Ing. Tereza

Více

MIGRÉNA. Migréna. Terapie

MIGRÉNA. Migréna. Terapie MIGRÉNA Migréna je chronické onemocnění, které se projevuje bolestmi hlavy, nevolností až zvracením a dalšími typickými symptomy. Toto onemocnění omezuje pacienta v běžných pracovních činnostech. Doposud

Více

JAK ZAČÍT S SCD PĚT FÁZÍ POSTUPU

JAK ZAČÍT S SCD PĚT FÁZÍ POSTUPU JAK ZAČÍT S SCD JAK ZAČÍT S SCD PĚT FÁZÍ POSTUPU ÚVOD ÚVOD Představujeme vám plán postupu nasazování potravin při SCD. Je skvělou pomůckou při zavádění této výživy. Tělo přechází na zcela nový režim a

Více

PARALEN GRIP HORKÝ NÁPOJ Zrněný prášek pro přípravu perorální suspenze

PARALEN GRIP HORKÝ NÁPOJ Zrněný prášek pro přípravu perorální suspenze Příloha č. 3 ke sdělení sp.zn. sukls77078/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PARALEN GRIP HORKÝ NÁPOJ Zrněný prášek pro přípravu perorální suspenze 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Více

6 NEJDŮLEŽITĚJŠÍCH ELEMENTŮ TVÉ STRAVY

6 NEJDŮLEŽITĚJŠÍCH ELEMENTŮ TVÉ STRAVY 6 NEJDŮLEŽITĚJŠÍCH ELEMENTŮ TVÉ STRAVY VODA // ODKYSELENÍ TĚLA (UDRŽENÍ SPRÁVNÝCH HODNOT PH V TĚLE) // BÍLKOVINY SACHARIDY TUKY VLÁKNINA MIKRO-ŽIVINY (VITAMÍNY, MINERÁLY, ENZYMY ) VODA NAPROSTO ZÁSADNÍ

Více

sp.zn. sukls219558/2011

sp.zn. sukls219558/2011 sp.zn. sukls219558/2011 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Talcid žvýkací tablety hydrotalcitum Přečtěte si pozorně tuto příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože

Více

Materiály 1. ročník učebních oborů, maturitních oborů ON, BE. Metodický list. Identifikační údaje školy

Materiály 1. ročník učebních oborů, maturitních oborů ON, BE. Metodický list. Identifikační údaje školy Identifikační údaje školy Vyšší odborná škola a Střední škola, Varnsdorf, příspěvková organizace Bratislavská 2166, 407 47 Varnsdorf, IČO: 18383874 www.vosassvdf.cz, tel. +420412372632 Číslo projektu Název

Více

Fludeoxythymidine ( 18 F) 1 8 GBq k datu a hodině kalibrace voda na injekci, chlorid sodný 9 mg/ml

Fludeoxythymidine ( 18 F) 1 8 GBq k datu a hodině kalibrace voda na injekci, chlorid sodný 9 mg/ml Příbalová informace Informace pro použití, čtěte pozorně! Název přípravku 3 -[ 18 F]FLT, INJ Kvalitativní i kvantitativní složení 1 lahvička obsahuje: Léčivá látka: Pomocné látky: Léková forma Injekční

Více

Tvrdá tobolka se světle modrým víčkem a světle modrým tělem.

Tvrdá tobolka se světle modrým víčkem a světle modrým tělem. Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls127013/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Orlistat Polpharma 60 mg, tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka

Více

PARALEN 500 SUP čípky Paracetamolum

PARALEN 500 SUP čípky Paracetamolum sp.zn.sukls30864/2014, sukls122004/2013 Příbalová informace: informace pro pacienta PARALEN 500 SUP čípky Paracetamolum Přečtěte si pozorně tuto příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek

Více

Dietní režim. Vítejte na našem dialyzačním středisku

Dietní režim. Vítejte na našem dialyzačním středisku Dietní režim Vítejte na našem dialyzačním středisku Proč potřebuji dodržovat speciální dietu? I když se pomocí dialýzy z těla odstraní mnoho odpadních látek, musíte být při stravování stále opatrní, abyste

Více

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz Alternativní směry ve výživě způsob stravování, který je praktikován dlouhodobě a podstatně se liší od obvyklé stravy: a) vegetariánství b) veganská strava c) lakto-ovo vegetariánská strava d) fruktariánská

Více

Trendy rizik lékových interakcí u klientů Zdravotní pojišťovny Škoda v letech 2001-2005

Trendy rizik lékových interakcí u klientů Zdravotní pojišťovny Škoda v letech 2001-2005 Trendy rizik lékových interakcí u klientů Zdravotní pojišťovny Škoda v letech 21-25 Prokeš M, Vitásek Z, Kolář J WWW.INFOPHARM.CZ Zdravotní pojišťovna Škoda ZPŠ a její klienti PRAHA Počet klientů ZPŠ:

Více

Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění

Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění Život s hemofilií Hemofilie Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění Genetika Chybná genetická informace

Více

Na sodík Ca vápník K draslík P fosfor

Na sodík Ca vápník K draslík P fosfor Složení potravy Bílkoviny 15% denní dávky = 1-1,5 g/24 hod. Význam - obnova a tvorba vlastních bílkovin - obranyschopnost organizmu Jsou nenahraditelné nelze je vytvořit z cukrů ani tuků. Plnohodnotné

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU. Metacam 5 mg/ml injekční roztok pro skot a prasata

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU. Metacam 5 mg/ml injekční roztok pro skot a prasata SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Metacam 5 mg/ml injekční roztok pro skot a prasata 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden ml obsahuje: Léčivá látka: Meloxicamum

Více

Příčina Smrtí ve Světě

Příčina Smrtí ve Světě Příčina Smrtí ve Světě Sebevrařda MVA Vrařda Játra Venkovní Dýchací Mrtvice Infekce Zažívání Kardiovaskulární Rakovi na Data: World Health Organization PROČ SE O TO ZAJÍMAT? DNES SE TO TÝKÁ 5TI VĚCÍ Srdce

Více

ŽENŠEN Účinné látky Ženšenu

ŽENŠEN Účinné látky Ženšenu ŽENŠEN» celkově harmonizuje organizmus» blahodárně ovlivňuje potenci» pomáhá při stresech» pomáhá vyčerpanému organizmu» příznivě ovlivňuje obranyschopnost organizmu ŽENŠEN Účinky ženšenu pravého jsou

Více

extrakt ženšenu extrakt zeleného čaje multivitamin obsahující vyvážené množství 12 druhů vitamínů a 9 minerálů

extrakt ženšenu extrakt zeleného čaje multivitamin obsahující vyvážené množství 12 druhů vitamínů a 9 minerálů Gerifit Doplněk stravy Energie plná zdraví na celý den! Kvalitní produkt z Dánska spojující: extrakt ženšenu extrakt zeleného čaje multivitamin obsahující vyvážené množství 12 druhů vitamínů a 9 minerálů

Více

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE RADA A POUČENÍ LÉKAŘE KOMBINOVANÁ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE (MOŽNÉ UŽITÍ K YUZPEHO METODĚ) Obsah: a. Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce b. Léčebné účinky kombinované hormonální antikoncepce c.

Více

Příbalová informace: informace pro pacienta. KARDEGIC 0,5 g (lysini racemici acetylsalicylas) prášek pro přípravu injekčního roztoku s rozpouštědlem

Příbalová informace: informace pro pacienta. KARDEGIC 0,5 g (lysini racemici acetylsalicylas) prášek pro přípravu injekčního roztoku s rozpouštědlem Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sukls2207/2012 Příbalová informace: informace pro pacienta KARDEGIC 0,5 g (lysini racemici acetylsalicylas) prášek pro přípravu injekčního roztoku s rozpouštědlem

Více

ZHODNOCENÍ STÁVAJÍCÍHO JÍDELNÍČKU

ZHODNOCENÍ STÁVAJÍCÍHO JÍDELNÍČKU ZHODNOCENÍ STÁVAJÍCÍHO JÍDELNÍČKU Příjem - Potraviny jednotlivě 10.4.2011-16.4.2011 Datum Název Množství Energetický Sacharidy Jednoduché Vláknina (g) Bílkoviny Živočišné Rostlinné Tuky Živočišné Rostlinné

Více

Definice pojmu VLÁKNINA. Zdroje a význam vlákniny. Doporučený příjem vlákniny děti, dospělí

Definice pojmu VLÁKNINA. Zdroje a význam vlákniny. Doporučený příjem vlákniny děti, dospělí Mgr. Jana Petrová Mgr. Jana Stávková Definice pojmu VLÁKNINA Zdroje a význam vlákniny Doporučený příjem vlákniny děti, dospělí Souhrnný název pro jedlé části rostlin nebo analogické (obdobné) sacharidy,

Více