Biografický přístup u osob s demencí

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY Biografický přístup u osob s demencí Diplomová práce Brno 2013 Vedoucí práce: PhDr. Kateřina Sayoud Solárová, Ph.D. Autor práce: Bc. Michaela Bartáková, DiS.

2 Prohlášení: Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.... Bc. Michaela Bartáková, DiS. ( )

3 Poděkování: Chci poděkovat PhDr. Kateřině Sayoud Solárové, Ph.D. za odborné vedení mé diplomové práce, poskytnuté rady, cenné připomínky a za věnovaný čas při zpracování diplomové práce. Dále bych ráda poděkovala vedení zařízení, ve kterých probíhal výzkumu, za ochotu a pomoc při vlastním šetření. A v neposlední řadě všem informantům, kteří se mnou spolupracovali.

4 OBSAH ÚVOD SYNDROM DEMENCE Alzheimerova nemoc Etiologie a neurobiologické změny u Alzheimerovy choroby Symptomatologie a stádia Diagnostika Alzheimerovy choroby MOŽNOSTI TERAPIE U SYNDROMU DEMENCE Farmakologické přístupy Nefarmakologické přístupy Rehabilitační a léčebné terapie Expresivní a Pet-terapie PRÁCE SE VZPOMÍNKAMI Psychobiografický model péče Reminiscence Aktivity a využití vzpomínek Využití vzpomínek u osob s demencí EMPIRICKÁ ČÁST BIOGRAFICKÝ PŘÍSTUP U OSOB s DEMENCÍ Cíle a metodologie výzkumného šetření Charakteristika zařízení a zkoumaného vzorku Vlastní šetření Analýza výsledků výzkumného šetření ZÁVĚR SHRNUTÍ SUMMARY SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM POUŽITÝCH SMYBOLŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH... 90

5 ÚVOD V České Republice žije více jak lidí s diagnózou demence. V celé Evropě je stiženo demencí více jak 7 miliónů lidí (Česká alzheimerovská společnost [online]). Tyto čísla nám ukazují, že diagnóza demence je celoevropským fenoménem. Nejčastější demencí vyskytující se v populaci je Alzheimerova choroba, představuje až 50% všech demencí (Jirák, R., Koukolík, F. 2004). Populace v České Republice stárne a tím pádem se zvyšuje i počet osob s onemocněním demencí. Péče o lidi s diagnózou demence je náročná a často rodinní příslušníci nejsou schopni zajistit svým blízkým kvalitní péči, a to z finančních nebo časových důvodů. V České Republice existuje síť zařízení, která poskytují ubytování a péči o osoby s onemocněním demence. Jedná se o domovy se zvláštním režimem, odlehčovací služby. V zařízeních je nemocným lidem poskytována veškerá péče o vlastní osobu. Mnohá zařízení nabízejí seniorům s demencí smysluplné využití volného času, které je často založeno na vzpomínkách seniorů. Biografický přístup je metoda, která přímo vychází ze životní historie klientů. Tento model péče napomáhá pečujícímu personálu klientovi porozumět. Cílem péče je vhodným způsobem motivovat klienty, kteří jsou takto samostatnější v péči o vlastní osobu. Dalším modelem, který je orientovaný na člověka a využívá vzpomínek je reminiscence, reminiscenční terapie. Velmi často pečující personál při aplikaci reminiscence vychází z biografie klienta, a tak se oba modely péče navzájem prolínají. Biografický přístup a reminiscence se řadí mezi metody nefarmakologické péče. Je důležité, aby pečující personál nevnímal klienta s demencí jen jako osobu, kterou je nutné nakrmit, obléci a udržet v pohodlí, ale jako svébytnou osobnost se svoji minulostí, kterou může předat dál. Pro klienty je tento fakt, že můžou zhmotnit své vzpomínky a předat je dál velmi důležitý. V rámci reminiscence mohou být vzpomínky klientů s demencí zachyceny různými způsoby. Tyto modely péče jsou v zařízeních s cílovou skupinou uživatelé s demencí již známější a používanější než v minulých letech. Je ale důležité, aby byly předkládány pečujícímu personálu a čím dál častěji zaváděny do běžné praxe. Tento fakt byl důvodem ke zpracování diplomové práce Biografický přístup u osob s demencí. Cílem diplomové práce je popsat jakým způsobem je biografický přístup uplatňován v praxi u osob v seniorském věku s demencí. Práce je rozdělena na část teoretickou a 5

6 část praktickou. Teoretická část je rozdělena na tři kapitoly, praktické části je věnována čtvrtá kapitola. První kapitola se zabývá syndromem demence. Je popsána Alzheimerova choroba, její etiologie a neurobiologické změny. Dále se v této kapitole věnuji symptomatologii a stádiím nemoci. Poslední podkapitola je věnována diagnostice Alzheimerovy nemoci. Druhá kapitola je zaměřená na možnosti terapie u syndromu demence. Jsou popsány farmakologické přístupy, nefarmakologické přístupy, rehabilitační a léčebné terapie, expresivní a pet-terapie. Vždy je u každé terapie uvedena obecná charakteristika, poté její využití u klientů s demencí. Třetí kapitola se věnuje práci se vzpomínkami. Je zde představen psychobiografický model péče a reminiscence. Dále se kapitola zabývá aktivitami, u kterých je možné využití vzpomínek klientů s demencí. Poslední podkapitola se zabývá využití vzpomínek u osob s demencí. Čtvrtá kapitola je zaměřena empiricky. Byly popsány hlavní a dílčí cíle výzkumu, metodologie výzkumného šetření a strategie zkoumání. Dále byla popsána zařízení, ve kterých probíhal výzkum. Pro výzkum byla zvolena metoda polostrukturovaného rozhovoru a pozorování. Vlastní šetření proběhlo ve dvou zařízeních, ve kterých pečují o klienty a demencí a součástí péče je práce se vzpomínkami. Rozhovor byl veden se čtyřmi pracovnicemi. Cílem rozhovorů bylo zjistit jakým způsobem je biografický přístup využívaný při práci u seniorů s demencí, jaké nástroje používají zaměstnanci pro zjišťování dat využitelných při aplikaci biografického přístupu, jakým způsobem lze využívat biografický přístup při aplikaci terapeuticko-formativních přístupů u seniorů s demencí a jak vnímají pracovníci v sociálních službách biografický přístup. Pozorování napomohlo k dotvoření komplexnější představy o práci s klienty v seniorském věku s demencí, u kterých je využíván biografický přístup. Poslední podkapitola byla věnována analýze výzkumného šetření. 6

7 1 SYNDROM DEMENCE Pojem demence je odvozený z latiny a doslovně přeložený znamená bez mysli. Předponu de překládáme jako odstranit a mens jako mysl (Buijssen, H. 2006). F. Koukolík definuje demenci dle MKN-10 následovně: Demence (kódové označení v desáté revizi Mezinárodní statistické klasifikaci nemocí a přidružených zdravotních problémů F00 F03) je syndrom způsobený chorobou mozku, obvykle chronické nebo progresivní povahy, kde dochází k porušení mnoha vyšších nervových kortikálních funkcí, k nimž patří paměť, myšlení, orientace, chápání, počínání, schopnost učení, jazyk a úsudek. Vědomí není zastřeno. Obvykle je přidruženo porušené chápání a příležitostně mu předchází i zhoršení emoční kontroly, sociálního chování nebo motivace. Tento syndrom se objevuje u Alzheimerovy choroby, cerebrovaskulárního onemocnění a u jiných stavů, které primárně postihují mozek (Jirák, R., Koukolík, F s. 19). Postižení zmíněných funkcí bývá tak velké, že ovlivňuje běžné denní aktivity postiženého člověka, ten se stává nesoběstačným, závislým na rodině, nemocnice nebo ústavu sociální péče (Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). Demence je soubor příznaků, které mohou mít různé příčiny. Určité choroby, např. Alzheimerova choroba vedou vždy k rozvoji demence, u jiných nemocí tomu tak není (Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). Odborná literatura (Bartoš, A., Jirák, R., Koukolík, F.) uvádí množství klasifikací, z nichž pro potřeby práce uvedeme následující: R. Jirák (1999) klasifikuje demenci dle rozšířeného schématu Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (10. decenální revize) následovně: demence u Alzheimerovy choroby, vaskulární demence, demence u jiných nemocí zařazených jinde, neurčené demence. Více rozšířené je schéma Diagnostické a statistické příručky Americké psychiatrické společnosti (IV. Revize, DSM IV.), které klasifikuje demenci následovně: demence Alzheimerova typu, vaskulární demence, demence při onemocnění HIV, demence v důsledku poranění hlavy, demence při Parkinsonově nemoci, demence při Huntingtonově nemoci, demence při Creutzfeldtově-Jakobově nemoci, demence při jiných obecně medicínských poruchách, perzistující demence v důsledku chemicky 7

8 působících látek demence s mnohočetnou etiologií, demence jinak neurčená (Koukolík, F., Jirák, R. 1999). A. Bartoš (2010) dělí demence dle příčin následujícím způsobem: na kortikální demence, subkortikální demence a demence s lokalizovanými neurologickým příznaky. Mezi kortikální demence, které postihují korové funkce, a které se projevují poruchami paměti, afázií, apraxií, agnozií, prostorovou dezorientací řadí Alzheimerovu chorobu a varianty frontotempolární lobární degenerace. Subkortikální demence postihují podkorové struktury a zapříčiňují narušení motorických a asociačních drah. Toto postižení vede ke zpomalení psychického a pohybového tempa a k desekutivnímu syndromu. Velmi nápadné jsou poruchy hybnosti, častá je přítomnost parkinsonského syndromu. Naproti tomu poruchy paměti nejsou tak výrazné. Mezi subkortikální demence tedy řadí: vaskulární demence, demence při Parkinsonově chorobě, normotenzní hydrocefalus, vzácné neurodegenerativní demence, Wilsonova choroba. Navíc mezi subkortikální demence patří smíšené varianty, u kterých je složitější diferenciální diagnostika, například kortiko subkortikální demence Creutzfeldtova- Jakobova nemoc nebo demence s Lewyho tělísky. Posledním typem jsou demence, které jsou provázeny lokalizovanými neurologickými příznaky. Zde řadíme hemiparézu, afázie, mozečkový syndrom, ataxie (Bartoš, A., Hasalíková, M. 2010). Alzheimerova nemoc (Alzheimerova choroba, používají se oba pojmy) je ze všech demencí nejčastější, v čisté podobě představuje až 50% všech demencí (Koukolík, F., Jirák, R. 1999). Je tedy nejvýznamnějším představitel demence se svojí specifickou etiologií, symptomatologií a diagnostikou. V následující kapitole bude Alzheimerova nemoc podrobněji rozebrána. 1.1 Alzheimerova nemoc Vývoj pojmu Alzheimerovy nemoci se spojuje se jménem německého lékaře a neuropatologa Aloisem Alzheimerem, který 3. listopadu 1906 pronesl přednášku o histologickém nálezu v mozku paní Augusty D. a následně svoje pozorování vydal tiskem. Dějiny vývoje pojmu Alzheimerova nemoc můžeme datovat již od roku 1892, kdy popsali Bloq a Marinesco histologický objev senilních plaků v mozkové kůře. Na vývoji pojmu Alzheimerova nemoc se podílela řada dalších autorů. V roce 1910 pojmenoval Kraepelin Alzheimerovu nemoc jménem svého žáka. Sám Alzheimer svá 8

9 pozorování považoval za atypický případ běžné senilní demence. V rozmezí let došlo ke sjednocení terminologie a mnozí autoři přinesli důkazy, že mezi presenilní Alzheimerovou nemocí a senilní demencí Alzheimerova typu nejsou kvalitativní histologické rozdíly. Prosadil se pojem Alzheimerova nemoc pro obě rozlišené podoby demencí, presenilní i senilní (Koukolík, F., Jirák, R. 1999, Jirák, R., Koukolík, F., 2004). Alzheimerova nemoc (Alzheimerova choroba, používají se oba pojmy) je ze všech demencí nejčastější, v čisté podobě představuje až 50% všech demencí. Počátky onemocnění Alzheimerovou chorobou nemusí být vždy zcela znatelné a mohou se překrývat s projevy stárnutí. Preklinické stádium nemoci trvá dle histologických studií několik let, někdy až několik desítek let. Alzheimerova choroba je proces, při kterém dochází k poruše a úbytku neuronů (nervových buněk), což má za následek mozkovou atrofii (úbytek tkáně) a vznikající syndrom demence. U klienta se zhoršuje paměť, pozornost a schopnost se soustředit. Řeč je sice plynulá, obsahově je však prázdná, slovní spojení bývají nesmyslná, nemocní často hledají slova pro vyjádření svých myšlenek. U pacientů se často mění nálady a chování (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007; Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009; Koukolík, F., Jirák, R. 1999). Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) charakterizuje Alzheimerovu chorobu následovně: Jde o deteriorace paměti a myšlení, které postupně narušují soběstačnost v aktivitách denního života. Paměť je narušena ve všech složkách a k její poruše patří nedílně i poruchy chování a myšlení. Typický průběh onemocnění: nenápadný začátek, pozvolna progrese a zhoršování kognitivních funkcí, nepřítomnost klinických ani laboratorních známek jiného onemocnění, které by mohlo způsobovat demenci, nepřítomnost náhlých známek neurologického poškození mozku či mozkového poranění. (Jirák, R., Koukolík, F cit. dle Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, s. 39). Alzheimerova choroba postihuje v České republice dle odhadů 100 tisíc lidí. (Holmerová, I cit dle Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, s. 40). Alzheimerova nemoc je pátou nejčastější příčinou úmrtí u jedinců nad 65 let věku. Alzheimerova choroba se řadí mezi onemocnění vyššího věku, onemocnět však můžou i 9

10 mladší jedinci (Bartoš, A., Hasalíková, M., 2010, Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007). 1.2 Etiologie a neurobiologické změny u Alzheimerovy choroby Etiologie Alzheimerovy choroby Přesná příčina Alzheimerovy choroby doposud není známá. Značným rizikovým faktorem pro vznik Alzheimerovy choroby je lidský věk. Mezi ověřené rizikové faktory pro vznik Alzheimerovy choroby řadíme kromě věku familiární agregace včetně genetických vlivů. Ke genetickým vlivům se přiřazuje i Downův syndrom. Mezi diskutované rizikové faktory řadíme ženské pohlaví, poranění hlavy, hypertenze, nižší vzdělání a kouření. Protipólem rizikovým vlivům jsou ochranné vlivy, mezi které řadíme užívání nesteroidních antirevmatik, postmenopauzální estrogenová terapie a užívání statinů (Jirák, R., Koukolík, F. 2004). R. Jirák, I. Holmerová, C. Borzová, a kolektiv 2009 srov. F. Koukolík, R. Jirák, (1999) uvádějí, že se Alzheimerova choroba může vyskytovat i familiárně tzn., že je postiženo více příbuzných v rodině (u desetiny procenta až několik procent pacientů. Z tohoto důvodu jsou hledány genetické příčiny onemocnění. V současné době bylo nalezeno několik genových mutací na chromozomech 21, 14 a 1. Tyto změny v genetickém zápisu vedou ke spuštění tvorby a k ukládání chorobné bílkoviny betaamyloidu. Alzheimerova choroba má dvě podoby: familiární (vrozená) a sporadickou (občasná). Rozlišujeme familiární podobu s časným (raným) začátkem do 60. roku života a s pozdním začátkem po 60. roce života. Podíl familiárních případů se v současné době odhaduje v rozmezí 5 10%. U sporadické formy nemoci se podíl odhaduje v rozmezí 90 95% případů (Jirák, R., Koukolík, F. 2004). I. Holmerová, E. Jarolímová, J. Suchá a kol. (2007) uvádí, že jednotlivé formy Alzheimerovy choroby se liší genetickou změnou (mutace genu pro APP amyloidový prekursorový protein, PS1 presenilin 1, PS2 presenilin 2) a dobou obvyklého začátku nemoci. U mutací genu APP je to let, u mutací PS1 genu let, u mutací PS2 genu let. Sporadická forma nemoci souvisí s většinou případů 10

11 onemocnění, jedná se o typické onemocnění vyššího věku. U této formy se také projevují dědičné vlivy, avšak ne ve všech případech Neurobiologické změny u Alzheimerovy choroby V průběhu Alzheimerovy choroby se dějí podobné jevy, jako při klinickém stárnutí. Zmenšuje se hmotnost i velikost mozku (Jirák, R., Koukolík, F. 2004). F. Koukolík a R. Jirák (1999) uvádí, že ve věku let je hmotnost mozku v průměru o 18% nižší, než je jeho hmotnost ve věku let. S přibývajícím věkem se snižuje tloušťka mozkové kůry, a to nejvíce v čelních lalocích, méně pak v temenní oblasti. Mozkové komory se rozšiřují. Tyto jevy jsou více zřetelné u presenilní formy Alzheimerovy choroby (do 65 roku věku), méně pak u formy pozdní, kde se jevy překrývají s hodnotami normálního klinického stárnutí (Koukolík, F., Jirák, R. 1999). Hlavním kvantitativním histologickým znakem Alzheimerové choroby jsou senilní plaky a neurální klubka (anglicky tangels) (Koukolík, F., Jirák, R. 1999). F. Koukolík a R. Jirák (1999) uvádí, že senilní plaky jsou nepravidelné okrouhlé útvary, které v průřezu měří asi mikrometrů. Tyto plaky obsahují patologickou bílkovinu amyloid. V průběhu klinicky normálního stárnutí se tyto plaky v malém počtu vyskytují, při Alzheimerově chorobě je počet znatelných plak znatelně vyšší. Plaky se vyskytují v čichovém kortexu, prepriformní kůře, amygdale, hippokampu a v neokortexu. V současné době se různými druhy barvení rozlišuje osm druhů plaků (Koukolík, F., Jirák, R. 1999, Jirák, R., Koukolík, F. 2004). Při Alzheimerově chorobě dochází v mozkové tkáni nemocných k ukládání patologické bílkoviny, která se nazývá beta-amyloid. Beta amyloid neboli beta protein tvoří aminokyselin. Beta amyloid vzniká z bílkoviny, která se nazývá amyloidový prekurzorový protein (APP) a za normálních okolností je tělu vlastní. APP je štěpen enzymem alfa sekretáza na rozpustné částice. Za patologických podmínek je štěpen enzymy beta a gama sekretázami. Tyto sekretázy vytváří delší fragmenty, které nejsou rozpustné, ale srážejí se a spojují se v dlouhé řetězce (Koukolík, F., Jirák, R. 1999, Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). Neuronální klubka (anglicky tangles), které objevil Alois Alzheimer, bývají nazývána náhrobními kameny neuronů. Při zvětšení v elektrickém mikroskopu můžeme vidět, že neuronální klubka tvoří 2 párová vlákna, ty se bez křížení spirálovitě otáčejí. Podstatnou 11

12 stavební složkou je protein nazývaný tau. Neuronální klubka vypadají v optickém mikroskopu jako chumáče hrubších vláken, plamének, případně jako tenisová raketa (Koukolík, F., Jirák, R. 1999, Jirák, R., Koukolík, F. 2004). Neurony, které pak obsahují neuronální klubka, nejsou schopny plnit svoji funkci a zanikají (Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). 1.3 Symptomatologie a stádia Symptomatologie Alzheimerovy choroby Alzheimerova choroba se projevuje jako demence s postižením tří typů funkcí: postižení poznávacích funkcí, schopnost vykonávat běžné aktivity denního života a tzv. behaviorální a psychologické symptomy demence, tzn. postižení chování, spánku a emotivity (Jirák, R., Koukolík, F. 2004). I.Holmerová, E. Jarolímová, J. Suchá a kol. (2007) uvádí schéma převzaté z anglosaské literatury: A activities of daily living (porucha soběstačnosti a sociální dopady) B behaviour (behaviorální a psychiatrická symptomatologie) C cognition (porucha kognice). Alzheimerova choroba začíná pomalu a plíživě. Primárně jsou postiženy kognitivní neboli poznávací funkce, mezi které řadíme paměť, intelekt a motivaci. K prvním příznakům se řadí poruchy paměti. Pacienti zapomínají, kam odložily různé předměty, např. klíče nebo brýle. Zapomínají adresy, telefonní čísla. Tyto projevy lze zpočátku přiřadit k roztržitosti, postupně však u nemocných dochází k progresi. Časně se vyvíjí porucha vizuospaciálních funkcí (tzv. orientace v prostoru). Nemocní bloudí v méně známých místech od svého bydliště, ale postupně i v okolí bydliště, v těžkém stádiu demence nemocní bloudí i ve svém vlastním bytě. Orientaci v prostoru lze testovat obkreslením trojrozměrné krychle nebo kvádru nebo nakreslením protínajících se obrazců dle vzoru. Často bývá postižena i orientace v čase. Nemocný neví, jaký je rok, měsíc, den v týdnu, neodhadne kolik je hodin, jaké je roční období. S průběhem nemoci se stupeň dezorientace zhoršuje, pak pacient není schopen rozeznat ráno a večer, neví, 12

13 jestli je den a noc (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007; Jirák, R., Koukolík, F. 2004; Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). Později nemocný neví, kolik mu je let, vyskytuje se ztráta vlastní identity. Nemocný člověk si není schopný vzpomenout, kdo byl jeho partnerem, jestli byl ženatý nebo vdaná, jestli měl sourozence a kolik, poměrně často zaměňuje sourozence za vlastní děti, jaké měl zaměstnání, apod. Z důvodu zasažení racionálního úsudku, není nemocný schopný vysvětlit určité situace a události, do kterých se dostal (např. v zimě si obleče letní oblečení). Často se stává, že si nemocný nepřipouští vážnost situace a i nadále se považuje za zcela zdravého. Dochází k tzv. zastírání symptomů, nemocný věří, že se situace zlepší. Poruchy úsudku a myšlení se pojí se snižováním intelektu (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007; Jirák, R., Koukolík, F. 2004; Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). Myšlení nemocného člověka je často paranoidní. Nemocný člověk již nerozumí situacím, které se dějí v jeho okolí, a stává se podezíravým. Může např. podezírat své blízké ze ztráty klíčů, osobních dokladů apod. Dalšími časnými symptomy nemoci jsou poruchy pozornosti a motivace. Nemocný člověk není schopný dokončit činnost nebo úkol, soustředí se na nepodstatné prvky a v konečném důsledku zapomene na celkovou činnost. Nemocný často není schopný vzdorovat rušivým podnětům (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007; Jirák, R., Koukolík, F. 2004; Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). V pozdějších stádiích nemoci se u nemocných objevu apatie, snížení celkové úrovně aktivity a zahledění se jedním směrem - tzv. hypobulický syndrom. V počátku nemoci nemocní lidé ztrácejí zájem o různé aktivity, které doposud vykonávali (jedná se např. o sledování televize, čtení novin, poslouchání rádia). Nemocní nerozumí obsahům a jejich motivace klesá. Mezi poruchy korových funkcí se řadí fatické poruchy (poruchy řeči), jedná se zejména o afázii. Dále se poruchy korových funkcí projevují agrafií (neschopnost psát), alexií (neschopnost číst), akalkulií (neschopnost počítat), agnosií (sníženou schopností až úplnou neschopností rozpoznávat předměty, lidské tváře), apraxií (snížená schopnost vykonávat motorické úkony) a amúzií (neschopnost rozeznávat písně, skladby, rytmus (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007; Jirák, R., Koukolík, F. 2004; Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). 13

14 Alzheimerova choroba vede k poruše exekutivních (výkonných funkcí), což se projevuje v poruchách soběstačnosti v instrumentálních a později v sebeobslužných aktivitách. Nemocní nejsou schopni vykonávat komplexní úkoly, které skládají z dílčích úkolů. Nejsou schopni nakupovat, telefonovat, uvařit jídlo, vyprat prádlo, cestovat, V pokročilých stádiích Alzheimerovy choroby se nemocní nejsou schopni postarat o svoji osobu, nezvládají sebeobslužné aktivity denního života koupání, používání WC, oblékání, stravování, uléhání a vstávání. Nemocní jsou často inkontinentní a plně odkázáni na pomoc druhé osoby (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007; Jirák, R., Koukolík, F. 2004). Kromě poruch kognitivních funkcí se u Alzheimerovy choroby vyskytují i poruchy nekognitivních funkcí, které se označují pojmem behaviorální a psychologické symptomy demence (BPSD). Jedná se o poruchy nálad, a afektů, chování, spánku. Poruchy emotivity se vyskytují u pacientů v různé míře. U pacientů bývá přítomna přechodně deprese nebo úzkosti. Někdy se poruchy projevují pouze nevhodným či nepřiměřeným chováním, často jsou přítomny afekty vzteku či nezvládnuté afekty. Projevují se poruchy chování a to buď bez agresivity, nebo s agresivitou. Mez poruchy chování bez agrese řadíme např. toulání a útěky, přecházení, neklid nebo naopak hypoaktivita. Verbální agresivita spojená s poruchou chování se projevuje nadávkami, slovním atakováním, klením, vulgarismy, stížnostmi apod. U Alzheimerovy choroby jsou časté poruchy spánku. Jedná se zejména o posunutí spánkového cyklu. Přechodně se u pacientů vyskytuje psychiatrická symptomatologie, zejména bludy a halucinace, či paranoia. Nemocní často schovávají před ostatními peníze a následně zapomenou, kde je schovali. Trpí představami, že jim někdo krade jídlo nebo oblečení. Halucinace jsou často zrakové, kdy nemocní vidí cizí osoby (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007; Jirák, R., Koukolík, F. 2004) Stádia Alzheimerovy choroby Alzheimerova chorobu většina autorů dělí do tří stádií. R. Jirák, I. Holmerová, C. Borzová a kolektiv (2009) dělí Alzheimerovu demenci do tří stupňů: lehká demence, střední demence a těžká demence. Česká alzheimerovská společnost (2007) dělí nemoc také do tří stadií: počáteční stadium, střední stadium a pozdní stadium. I. Homerová, E. Jarolímová, J. Suchá (2007) dělí ACH také do tří stadií: první stadium (syndrom 14

15 počínající demence), druhé stadium (syndrom rozvinuté demence), třetí stadium (syndrom pokročilé demence). V prvním stadiu postižený člověk dokáže žít samostatně, ale již potřebuje určitou podporu ve formě návodu, pomůcky, cedulky apod. Mezi první příznaky, které nemocný pociťuje, patří obtížnější vyjadřování, hledání slovních spojení, zhoršení paměti, zhoršení orientace (v čase i prostoru), ztráta motivace a iniciativy. Velmi často jsou první příznaky dávány do souvislosti s normálním klinickým stářím, a to nejen z pohledu pacienta, ale i z pohledu jeho blízkých, nebo dokonce z pohledu ošetřujícího lékaře. Ve druhém stadiu se příznaky a problémy zvýrazňují a stále více znesnadňují nemocnému život. Druhé stadium je nejdelším obdobím a trvá 2 10 let. Pro pečující je toto období velmi náročné, protože nemocní často potřebují 24 hodinovou péči 365 dní v roce. Nemocní se špatně orientují (v čase i prostoru), nezvládají určité prvky sebeobsluhy, ztrácí se a bloudí i ve známém prostředí, stávají se inkontinentními. Ve druhém stadiu se mohou vyskytovat u nemocných bludy a halucinace. Ve třetím stadiu jsou nemocní plně odkázáni na pomoc pečující osoby a potřebují hlavně ošetřovatelskou péči. Pacienti mají problémy s polykáním, nejsou schopni poznat svoji rodinu a blízké přátelé, nerozumí okolí a nejsou schopni adekvátně se vyjádřit. Doma se již pacient vůbec neorientuje. Jsou přítomny obtíže při pohybu, pacient špatně chodí, je odkázán na invalidní vozík, popř. plně upoután na lůžko. Často jsou pacienti plně inkontinentní. NA třetí stadium navazuje terminální stadium, kdy je postižena celá osobnost nemocného (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007). Alzheimerova choroba obvykle trvá od objevení se prvních příznaků 7 10 let a končí smrtí. Alzheimerovu chorobu označujeme za základní příčinu smrti. Pacienti neumírají na základě nemoci ACH, ale obvykle v důsledku jiného onemocnění nebo úrazu. Obvykle je příčinou úmrtí bronchopneumonie (záněty plic a průdušek). Další příčinou úmrtí bývají úrazy např. v důsledku pádu bez obranného reflexu. Alzheimerova choroba je jedna z nejčastějších základních příčin smrti na čtvrtém až pátém místě (Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). 1.4 Diagnostika Alzheimerovy choroby Alzheimerova choroba je nejčastější ze všech demencí (50% všech demencí). Často se stává, že bývá zaměňována za jiný typ demence, hlavně za vaskulární demenci. K tomu, 15

16 aby mohla být ACH diagnostikována, je stanovit diagnózu demence. Porucha kognitivních funkcí musí interferovat s běžnými životními aktivitami nemocného (Jirák, R., Koukolík, F. 2004). Pro stanovení diagnózy ACH neexistuje stoprocentně spolehlivý test. Diagnóza se stanovuje na základě různých klinických a zobrazovacích testů. Důležité je vyšetření kognitivních (poznávacích) funkcí pomocí testů. Vyšetření zahrnuje posouzení stavu vědomí a základních domén psychiky: orientace, kvalitativní poruchy vnímání, nálada, emoční nastavení, myšlení, osobnost, intelekt. Pokud je zjištěna porucha, je nutné vyšetření odborným lékařem, který se specializuje na problematiku demence (neurolog, psychiatr, geriatr. Mezi další nezbytná vyšetření řadíme vyšetření hlavy a mozku počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR). Tyto zobrazovací metody mohou vyloučit přítomnost dalších chorob, které se mohou projevovat podobnými příznaky. Dále jsou nutná laboratorní vyšetření k vyloučení dalších chorob, které mají podobné příznaky jako ACH (Holmerová, I., Jarolímová, E., Nováková, H. 2004; Franková, V., Hort, J., Holmerová, I., Jirák, R., Vyhnálek, M. 2011). Základním kognitivním testem je test MMSE (Mini Mental State Examination). Test slouží k posouzení přítomnosti narušení kognitivních funkcí, tzn., zjišťuje přítomnost nebo nepřítomnost demence. Výhodou je dobrá specifikace pro diagnózu demence a dobrá použitelnost při sledování průběhu onemocnění. Nevýhodou je malá senzitivita testu. Z důvodu malé citlivosti není test MMSE použitelný k časnému záchytu kognitivního postižení. Alternativou tesu MMSE je MoCA test (Montreal Cognitive Assessment), který je vhodný k záchytu časných stádií demence. Rozšíření testu MSME představuje kognitivní test ACE-R (Addenbrookský kognitivní test), který je senzitivní pro časná stádia demence. Pro posouzení stupně narušených psychických funkcí slouží test ADAS (Alzheimer`s Disease Assessment Scale). Tento test se skládá z více subtestů, z kognitivní a nekognitivní složky. Podobný význam jako ADAS má test SKT (Symptom Kurz Test). K hodnocení přítomnosti a stupně demence můžeme využít další škálu testů: Mattisova škála demence, Global Deterioration Scale (GDS), Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) a další (Jirák, R., Koukolík, F. 2004; Franková, V., Hort, J., Holmerová, I., Jirák, R., Vyhnálek, M. 2011). V diagnostice ACH jsou zobrazovací metody velmi důležité a každý pacient by měl podstoupit strukturální zobrazovací vyšetření mozku CT nebo MRI. Tato vyšetření 16

17 slouží k vyloučení demence jiné než degenerativní etiologie a v případě MRI umožňují pozitivní diagnostiku na základě lokalizace mozkové atrofie. Obvyklým nálezem CT a MRI je kortikosubkortikální atrofie. Nejčastěji se posuzuje úbytek mozkové tkáně na těchto pěti strukturách (celý mozek, mozkové komory, hipokampus, entorinální kůra a amygdala). Zobrazovací metody také vylučují některé jiné vážné příčiny demence: vaskulární změny, tumory, hematomy). Kromě zobrazovacího vyšetření může být indikováno funkční zobrazovací vyšetření SPECT (jednofotonová emisní počítačová tomografie) a detailnější PET vyšetření (pozitronová emisní tomografie), které zjišťují, kde v mozku je porušen krevní průtok a metabolismus. Vyšetření PET není v ČR běžně dostupné a k diagnostice demencí se prakticky nepoužívá. Dále je možné využít EEG (elektroencefalografické vyšetření). Toto vyšetření ukazuje na nespecifické změny poruchy alfa rytmu, výskyt pomalých vln difúzně. Vyšetření, které má hlavní význam u pacientů s demencí v podpoře Creutzfeldtovy Jakobovy nemoci (Bartoš, A., Hasalíková, M., Jirák, R., Koukolík, F. 2004; Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). Biochemická vyšetření nám ukazují na anomálie, které mohou signalizovat možnost metabolické demence nebo účast somatické nemoci na zhoršení Alzheimerovy choroby. Nedostatek vitamínu B12 a folátu může poukazovat na symptomatickou demenci (nedostatek vitamínu může postihovat kognitivní funkce). Sérologické vyšetření diferencuje demence luetického původu a demence při AIDS. Také jsou hledány markery časné Alzheimerovy choroby: jsou to tau protein a forma amyloidu beta. U Alzheimerovy choroby obsah likvorového beta amyloidu klesá a obsah tau proteinu a forforylovaného proteinu stoupá (Jirák, R., Koukolík, F. 2004). 17

18 Shrnutí Nejčastější demencí vyskytující se v populaci je Alzheimerova choroba. V čisté podobě představuje až 50 % všech demencí. U Alzheimerovy choroby dochází k poruše a úbytku neuronů, to má za následek mozkovou atrofii. Dochází ke zhoršení paměti. Pozornosti a schopnosti se soustředit. Etiologie Alzheimerovy choroby není doposud známá, jsou však rizikoví faktory, které se podílejí na vzniku nemoci. U Alzheimerovy choroby jsou postiženy tři typy funkcí: postižení poznávacích funkcí, schopnost vykonávat běžné aktivity denního života, behaviorální a psychologické symptomy. Většina autorů dělí Alzheimerovu chorobu do tří stádií se svými typickými příznaky. Diagnostika Alzheimerovy choroby je velice důležitá, často je zaměňována za jiný typ demence. Diagnóza se stanovuje na základě různých klinických a zobrazovacích testů. Mezi tyto testy řadíme testové metody, zobrazovací metody, laboratorní (biochemická) vyšetření. 18

19 2 MOŽNOSTI TERAPIE U SYNDROMU DEMENCE Při terapii demencí se využívá farmakoterapie, ale i nefarmakologické přístupy. Mezi nefarmakologické přístupy řadíme biologickou léčbu, psychoterapii, socioterapii, terapii interkurentních chorob včetně rehabilitace. Optimální je kauzální terapie tzn. terapie postihující základní příčinu onemocnění. Otázka etiologie Alzheimerovy choroby není zatím kompletně vyřešena, kauzální terapie je tedy velmi problematická (Koukolík, F., Jirák, R. 1999). 2.1 Farmakologické přístupy Farmakoterapii Alzheimerovy choroby můžeme rozdělit do dvou základních skupin: farmakoterapie kognitivních poruch, farmakoterapie nekognitivních poruch. Farmakoterapie kognitivních poruch ovlivňuje především kognitivní funkce (intelekt, paměť, motivace). Tyto funkce bývají u demencí primárně postiženy. Farmakoterapie nekognitivních poruch ovlivňuje nekognitivní funkce (náladu, spánek, chování). Nelze striktně oddělit kognitivní a nekognitivní farmakoterapii, vzájemně se prolínají, některé ovlivňují jak kognitivní, tak nekognitivní funkce (Koukolík, F., Jirák, R. 1999; Jirák, R., Koukolík, F. 2004) Farmakoterapie kognitivních poruch K farmakoterapii kognitivních poruch jsou podle evidence-based medicíny, tedy medicíny založené na využívání současných nejlepších důkazů určena tzv. kognitiva: inhibitory mozkových acetylcholonesteráz; memantin parciální antagonista NMDA receptorů. Zmíněná kognitiva mohou vést k přechodnému zlepšení kognitivních funkcí, oddálení progrese onemocnění, a to znamená oddálení vzniku nejtěžších stádií nemoci. Kognitiva neprodlužují pacientovi život, ale rodině a nemocnému prodlužují období aktivního života. Prokazatelně pozitivní efekt mají kognitiva na problémové chování, včetně depresivní a psychotické symptomatiky. Dle zkušeností vedou kognitiva k lepší spolupráci s pacientem, ke zvýšení zájmu o okolní dění, ke zlepšení chování. Kognitiva usnadňují provádění rehabilitací mozkových funkcí a zvyšují její efekt. Celkově přispívají k větší pohodě pacienta a pečujících (Bartoš, A., Hasalíková, M. 2010; Franková, V., Hort, J., Holmerová, I., Jirák, R., Vyhnálek, M. 2011). 19

20 V současné době hlavní farmakoterapeutický přístup představují inhibitory acetycholinesterázy. V České republice je tento přístup indikovaný v terapii lehké a střední formy Alzheimerovy choroby. Cholinesterázy (acetylcholinesterázy a burylcholinesterázy) jsou enzymy, které odbourávají v synaptické štěrbině acetylcholin na cholin a kyselinu listovou. Acetylcholinergní systém je nejvíce postižený ze všech neuromediátorových systému Alzheimerovy choroby. Deficit acetylcholinu v CNS je nejmarkantnější u Alzheimerovy choroby. Acetylcholin je důležitý pro paměťové funkce. Základním farmakoterapeutickým přístupem u Alzheimerovy choroby je ovlivnění acetylcholigerního systému. Nejvíce je postižený nesynaptický rozdíl acetylcholinergního neuronu, je snížen výdej acetylcholinu i jeho zpětného vydávání. Tato léčebné strategie je v současné době zatím v terapii Alzheimerovy choroby nejúspěšnější. Zablokováním cholinesteráz v CNS dosáhneme zvýšení obsahu acetylcholinu, a tím dochází ke zlepšení paměťových funkcí. U pacientů dochází ke zlepšování aktivit denního života, behaviorálních a psychologických příznaků demence, zejména poruch chování. Někdy je výraznější zlepšení chování a aktivit denního života, než kognitivních funkcí. V České republice (stejně jako téměř v celém světě) jsou v současnosti používány 3 inhibitory mozkových cholinesteráz dopenezil, rivastigmin a galantamin (Bartoš, A., Hasalíková, M. 2010; Koukolík, F., Jirák, R. 1999; Jirák, R., Koukolík, F. 2004; Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). V těžších stádiích nemoci je užívána látka, která působí přes jiný systém mozkových přenašečů vzruchu, tzv. excitační aminokyseliny (glutamát, asparát aj.). Tato látka se nazývá memantin. Memantin je nekompetitivní antagonista NMDA receptorů pro glutamát. Memantin částečně blokuje receptory, působí neuroprotektivně chrání nervovou buňku před škodlivinami (nadměrné množství kalcia) a zlepšuje schopnost učení. Látku memantin předepisuje psychiatr, geriatr nebo neurolog, kterým je potvrzena diagnóza Alzheimerova choroba. Se stupněm postižení dle škály MMSE v rozmezí 17 6 bodů (Bartoš, A., Hasalíková, M. 2010; Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). Je využívána řada dalších farmakoterapeutických přístupů k léčbě demencí. Mezi tyto doplňkové přístupy patří užívání látek likvidující volné kyslíkové radikály (např. E vitamin, betakarotén, retinol, C vitamin), nootropní farmaka (léčiva, která zlepšují mozkovou látkovou přeměnu), mezi které patří piracetam a pyritinol, extrakty z listů 20

21 ginko biloba, některé antirevmatické látky, které v mozku potlačují zánětlivou reakci atd. (Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009) Farmakoterapie nekognitivních poruch Nekognitivní farmakoterapie ovlivňuje různé nekognitivní symptomy (poruchy chování, změny nálad a afektů, poruchy spánku) demencí. Při stavech psychomotorického neklidu jsou užívána neuroleptika (antipsychotika). V léčbě přidružené deprese jsou používána antidepresiva 2., 3. a 4. generace. V léčbě úzkosti jsou pacientům indikována moderní anxiolytika (látky prosti úzkosti). Při poruchách spánku se používají zejména farmaka ze skupiny hypnotik. Vyhýbáme se použití benzodiazepinových hypnotik, které mohou zhoršovat kognitivní funkce, ale používáme moderní nebenzodiazepinová hypnotika (Koukolík, F., Jirák, R. 1999; Jirák, R., Koukolík, F. 2004; Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). 2.2 Nefarmakologické přístupy Kromě farmakoterapie využíváme v péči o klienty s Alzheimerovou chorobou i nefarmakologické přístupy. Tyto přístupy jsou zaměřeny na udržení stávajícího stavu kognitivních dovedností klientů, na usnadnění komunikace mezi pacientem a pečujícím, ale i na udržení samostatnosti v běžných denních činnostech. Různé aktivity vyplňují nemocným smysluplně volný čas a jsou prevencí proti hospitalismu. Aktivity mají pozitivní vliv na emoční stav klientů a eliminují nežádoucí poruchy chování. Mezi tyto přístupy můžeme zařadit kognitivní rehabilitaci, orientaci v realitě (orientace realitou), validaci, reminiscenci a další (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. a kol. 2007) Kognitivní rehabilitace Kognitivní rehabilitace se využívá u klientů ve stadiu mírné a středně pokročilé demence. Kognitivní rehabilitace neboli kognitivní trénink jsou různá cvičení, která pomáhají zlepšit jednotlivá fungování kognitivních (poznávacích) funkcí (pozornost, myšlení, zraková a sluchová paměť, čtení, psaní atd.). Trénink paměti v pravém slova smyslu se pro klienty s demencí příliš nehodí, je vhodný spíše pro klienty s lehkou poruchou paměti. U klientů s lehkou poruchou paměti využíváme kognitivní rehabilitaci. Kognitivní rehabilitace se liší od tréninku paměti svojí šetrností, nevyužívá 21

22 se soutěživosti a práce na čas, která by mohla pacienty stresovat. Klade se důraz na podporu a procvičování stávajících kognitivních funkcí, na podporu sebevědomí a motivaci pacientů. Terapeut při kognitivní rehabilitaci klienty nekoriguje a neopravuje, namísto toho je podporuje a oceňuje, snaží se jim pomáhat (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. a kol. 2007; Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). Kognitivní trénink a jednotlivá cvičení by měla probíhat formou hry, aby klienty zbytečně nestresovala. Je dobré se změřit na procvičení dlouhodobé paměti, která bývá u klientů s demencí dobře zachována. Kognitivní aktivity je vhodné provádět v menší skupině, aby terapeut byl schopný reagovat na případné problémy. Při aktivitách je vhodné zapojit co nejvíce smyslů. Terapeut by měl klientům dávat jednoduché a jasné pokyny. Také je důležité, aby účastníci měli dostatek času na splnění úkolu. Terapeut si musí uvědomit, že nezkouší děti ve škole a takového postupu by se měl vyvarovat. Důležité je, aby cvičení odpovídala možnostem klientům, aby se jim dařila, jinak by jim vzala chuť do další práce. Při kognitivní rehabilitaci terapeut může využívat obrázků, pexes, kartiček s nápisy, různých barevných předmětů a tvarů atd. Je spousta aktivit, kterých terapeut může využívat při kognitivní rehabilitaci např.: skládání slov, doplňovačky, pojmenovávání obrázků a předmětů, zapamatování si nákupu, poznávání tvarů a barev, opakování pohybů dle terapeuta, přeříkávání jazykolamů, doplňování přísloví, doplňování názvů filmů, poznávání vlajek, slovní kopaná, přirovnání, poznání slova, které nepatří do seznamu, apod. (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. a kol. 2007) Orientace realitou Orientace realitou je jedním z nejstarších přístupů, vznikl v USA v padesátých letech minulého století, do Evropy se rozšířil počátkem osmdesátých let. Dle klinických zkušeností je orientace realitou v některých případech užitečným nástrojem, někdy však může zhoršovat behaviorální a psychologické příznaky nemoci. Toto se může stát v případě, že je přístup necitlivě aplikován. Klienti s demencí v důsledku narušených kognitivních funkcí často interpretují realitu jiným způsobem. Často se domnívají, že jejich blízcí žijí, mluví o nich a očekávají jejich návštěvu. Pokud jim ošetřující personál vysvětli, jak je tomu doopravdy, často se rozteskní a dostanou se do stresové situace. Pro klienty s demencí je lepší, když jim personál tyto situace nevyvrací, ale pracuje 22

23 s nimi. Tento přístup aplikuje metoda validace. Cílem přístupu je, aby ošetřující personál nabízel klientům informace, které jim pomůžou se orientovat (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. a kol. 2007; Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). Orientaci realitou nelze zavrhovat jako celek, některé prvky jsou při práce využitelné. Jedná se např. o využívání hodin na viditelném místě, nástěnek, které připomínají jaké je roční období, měsíc, den, kdo má svátek apod. (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. a kol. 2007; Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. a kolektiv, 2009). V rámci aplikování přístupu orientace realitou se využívá vytvoření takového prostředí, které pacientům vyhovuje a usnadňuje orientaci. Jedná se např. o barevné označení jednotlivých poschodí, označení směrů šipkami, označení pokojů fotografiemi obyvatel, označení dveří místností (WC, jídelna, společenská místnost, kaple, sesterna, kancelář, knihovna, relaxační místnost) obrázkem nebo fotografií. Tato označení musí být stabilní, po celou dobu klientova pobytu. Je velmi důležité, aby personál trpělivě a pečlivě učil pacienty se v prostoru zařízení orientovat, samotná barevnost a označení nestačí. Přístup personálu ke klientům by měl být trpělivý, empatický a klidný. Je nutné užívat srozumitelných a jasných pokynů, dát klientům dostatek času. Rozhodně by personál neměl klienta kritizovat a opravovat nebo se mu vysmívat. Vytvořením vhodného prostředí usnadníme klientům orientaci a vytvoříme pocit bezpečí (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. a kol. 2007) Validace Validace je přístup, který je spojován se jménem Naomi Feil a získala si velkou pozornost již v 80. letech 20. st. Validační terapie klade důraz na člověka, bere ho vážně, přijímá jeho téma a empaticky mu naslouchá. Přístup uznává, že vše, co pacient říká a vykonává, je pro něho skutečné a pravdivé, hodnotné, validní. Klienti často reagují nepřiměřenými projevy chování (přechází po místnosti sem a tam, buší do věcí, utíkají, útočí, pleskají se, apod.), dle validace je to projev neuspokojených tří lidských potřeb: být milován a opečováván, být užitečný, vyjadřovat bolestivé emoce. Pracovník pomáhá pacientovi přijmout uplynulý život jako hodnotný a vyrovnat se s tímto životem. Terapeut hovoří s klientem o jeho tématu, nekritizuje ho, nebagatelizuje, nekoriguje, snaží se zorientovat v klientově realitě (nemusí se jednat o reálnou 23

24 přítomnost) a přijímá klientovu realitu. Terapeut se snaží pochopit klientovy pocity a emoce, snaží se je validovat, tzn. učinit platnými a hodnotnými. Respektuje příběhy klientů, přijímá jejich pocity a postupnými kroky vede pacienta žádoucím směrem. Minulost je vnímána jako něco, co vstupuje do přítomnosti pacienta, aby se s ní vyrovnal, uzavřel svůj život a dosáhl smíření (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. a kol. 2007, Janečková, H., Vacková, M. 2010). N. Feil (2002) rozlišuje a popisuje čtyři stádia dezorientace: 1. stadium nedokončené nebo nešťastné orientace, 2. stadium časové zmatenosti, 3. stadium opakovaných pohybů a 4. stadium vegetování (cit. dle Tavel, P. 2009, s. 461). N. Feil (1993) uvádí následující validační techniky: vnitřní naladění pracovníka, dříve než přistoupí k pacientovi, empatie, používání neohrožujících otázek (Kdo? Co? Kde? Kdy? Jak?), opakování slov, reminiscence, udržování očního kontaktu, projevení náklonnosti, užívání hlubšího tónu hlasu, pozorování a opakování pohybů, spojení projevů poruch chování s neuspokojenými potřebami, dotek, blízkost, použití hudby (Janečková, H., Vacková, M. 2010). Pozitivní vliv validace se neprojeví hned, ale s odstupem času, změna v chování je pomalá, ale přesto může dojít u klientů k trvalým změnám klienti (obyvatelé zařízení): sedí více vzpřímeně, jejich oči jsou rozzářené, projevují více sociální kontroly, jsou méně agresivní, projevuje se u nich méně negativních projevů chování, lépe komunikují (verbálně i neverbálně), jsou méně úzkostliví, potřebují méně omezovacích prostředků (chemických a fyzických), zlepšuje se pohyblivost (držení těla a chůze), zažívají pocit vlastní hodnoty, atd. (The Validation Training Institute, Inc. [online]). Další přístup reminiscence má mnoho společného s validací. Oba přístupy vycházejí z toho, že člověk se rozvíjí po celý svůj život. Validace i reminiscence jsou orientovány na člověka a na jeho empatické přijetí. Validaci, ale na rozdíl od reminiscence může terapeut využívat až do pozdních stádií demence Reminiscence Reminiscence (z lat. reminiscere vzpomenout si, rozpomenout se) bývá používán jako synonymum českého výrazu vzpomínka, vzpomínání. Označení reminiscence bývá vymezován jako rozhovor terapeuta s pacientem, jako proces, při kterém je ve skupině vzpomínáno na minulé události. Reminiscenční terapie tedy využívá vzpomínek a jejich 24

25 vybavování prostřednictvím různých podnětů. Lidé s demencí sice mají problémy s krátkodobou pamětí, ale události dávno minulé si vybavují daleko lépe. Reminiscenční terapie se podle počtu osob dělí na individuální nebo skupinovou (formální, neformální). Při individuální reminiscenci se terapeut věnuje jednomu pacientovi. Pro terapeuta je snazší se přizpůsobit individuálnímu tempu vzpomínajícího pacienta. Formální skupinová reminiscence bývá předem naplánována a cíleně zaměřena. Je vhodné, aby probíhala v místnosti, kde se účastníci mohou plně soustředit. Neformální skupinová reminiscence probíhá spontánně a nenuceně, diskuse vzniká náhle např. během procházky, prohlížení fotografií, podávání jídla. Tento typ je otevřen všem nově příchozím a přítomným. Díky neformální atmosféře bývá komunikace odlehčená a zábavná (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. a kol. 2007; Janečková, H., Vacková, M. 2010; Špatenková N., Bolomská, B. 2011). Reminiscence umožňuje klientům navracet se do doby, kdy byli aktivní a šťastní, vrací klientům sebedůvěru, tím, že se dokážou orientovat ve své minulosti. Terapeut se díky reminiscenci seznámí s předešlým životem pacienta a lépe tak chápe jeho nynější chování. Terapeut v této návaznosti může lépe sestavit pro pacienta denní režim a naplánovat různé aktivity. Klienti nejsou v sociální izolaci, vytváří se pro klienta (i pro jeho rodinu) důležité sociální zázemí (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. a kol. 2007). V reminiscenci terapeut využívá řadu pomůcek. Důležitá pro terapeuta je spolupráce s rodinou, která mu může poskytnout cenné informace o pacientovi a přinést fotografie a různé předměty využitelné v reminiscenci. Důležité je, aby se terapeut orientoval v nedávné minulosti historii (maximálně do mládí pacientů), aby mohl vybírat vhodná témata pro reminiscenční terapii. Terapeut by měl být také seznámen s minulostí svých pacientů a s jejich zvyklostmi. Vhodné je při příjmu pacienta do zařízení spolupracovat s rodinou a vyplnit tzv. životopisný list, který obsahuje informace o dětství pacienta, mládí, zaměstnání, zájmech, manželství, vyznání, atd. Vhodnými pomůckami při reminiscenční terapii jsou: fotografie, staré knihy, různé předměty (např. mlýnek na kávu, káča, kuličky, starý televizor, starší rádio, žehlička na uhlíky, staré hračky, čichové podněty (čaje, bylinky, káva), hmatové podněty (hmatové pytlíčky), staré písně (dechovka, hudba z 60. let), filmy pro pamětníky, apod. Záleží pouze na kreativitě terapeuta (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. a kol. 2007). 25

26 Vzpomínky lze často využít jednoduchým a kreativním způsobem. Terapeut si může s pacienty vyprávět nebo provádět jednoduché činnosti (vaření, pečení, řemeslné činnosti). Klienti mohou své vzpomínky namalovat nebo vyjádřit pohybem, možné je i dramatické ztvárnění vzpomínek. Vhodné je pro klienty uspořádat oslavu svátku, tak jak dříve probíhal (např. MDŽ). Pacienti společně s terapeutem vyvářejí tzv. memory book (knihu vzpomínek) nebo tzv. memory box (krabice vzpomínek), kde je možné ukládat i trojrozměrné předměty (kapesníček, šperky, hodinky, obrázky, atd.). Témata reminiscence je vhodné volit s ohledem na biografii klienta a podle složení skupiny. Je vhodné, aby terapeut vybíral témata spojené s pozitivními pomocemi. Mezi taková témata řadíme: dětství (rodiče a prarodiče; sourozenci; říkadla; hry na ulici; hračky; oblíbené knihy; chození do cukrárny; rošťárny), život doma (město, kde jsme žili; dům, kde jsme vyrůstali; přátelé; sousedi; první láska; manželství; narození dítěte; Vánoce; Velikonoce; jak se svítilo; jak se vařilo), škola (učitelé; spolužáci; jak jsme zlobili; předměty; první den ve škole; vysvědčení; jak jsme se učili psát; tělocvik), zaměstnání (moje první zaměstnání; proč jsem si zvolil své povolání; spolupracovníci), volný čas (výlety; dovolená; kino; koncerty; divadlo; tanečná zábavy a plesy; večery v hospodě), doprava (jak se dříve cestovalo; parní lokomotiva; autobusy; tramvaje; bicykly), odívání (sváteční šaty; obuv; pracovní oděv), atd. (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. a kol. 2007; Špatenková N., Bolomská, B. 2011). 2.3 Rehabilitační a léčebné terapie Mezi rehabilitační a léčebné terapie můžeme zařadit léčebnou rehabilitaci, kinezioterapii a ergoterapii. Dle J. Votavy (2003) novolatinský pojem rehabilitace byl zaveden v 19. století a původně se pod tímto pojmem znamenalo léčebné postupy, které vedly k návratu do stavu funkční schopnosti. Habilis = ekvivalentu schopný. Optimálním výsledkem rehabilitace je odstranění všech důsledků nemoci nebo úrazu, které se projevují na pohybovém ústrojí, rozumových schopnostech, psychice a i na vnitřních orgánech (Votava, J. 2003). Dle definice světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 1969 je rehabilitace včasné, plynulé, a koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení občanů se zdravotním postižením do všech obvyklých aktivit života společnosti s využitím léčebných, sociálních, pedagogických a pracovních prostředků (Votava, J. 2003, s. 26