O S P E C I F I C K É I M U N O T E R A P I I

Transkript

1 O S P E C I F I C K É I M U N O T E R A P I I číslo 30 - červen 2009 Specifická imunoterapie: jak naplnit očekávání pacientu KLINICKÉ ZÁLEŽITOSTI Specifická imunoterapie: jak naplnit očekávání pacientů FÓRUM Specifická imunoterapie u dětí alergických na pyly trav

2 EDITORIAL Žádná evropská země nebyla ušetřena prudkého nárůstu alergických onemocnění. S tímto problémem se musí vyrovnat celá společnost, nikoli pouze alergologové, ale také pacienti a instituce veřejného zdraví. Když se jako lékaři snažíme naplnit očekávání našich pacientů, stále se máme z jejich zkušeností a zkušeností jejich rodin co učit. Na druhé straně jim můžeme poskytovat lepší péči jedině tehdy, pokud jsme schopni nabídnout jim účinné a potvrzené terapie. Specifická alergenová terapie je jediný systematický přístup k léčení alergických respiračních onemocnění, který má účinek nejen na symptomy jako takové, ale i účinek preventivní. V souladu s nedávno přijatými směrnicemi EU musí být současná specifická imunoterapie potvrzena v pečlivě uspořádaných klinických zkouškách, které umožní srovnávat různé přípravky. Je proto důležité, aby výsledky těchto zkoušek byly přístupné všem alergologům. V současné době v Evropě tvoří sublingvální způsob podávání vzrůstající část specifické alergenové imunoterapie. Sublingvální imunoterapie v sobě zahrnuje účinnost, včetně dlouhodobého prospěchu, bezpečnost a přichází s léčebným schématem, které může usnadnit každodenní zvládání alergických onemocnění. Mechanismy sublingvální specifické imunoterapie jsou stále více objasňovány, což nám dává naději posunout se v této oblasti ještě více kupředu. Obsah Klinické záležitosti 3 Specifická imunoterapie: jak naplnit očekávání pacientů Dr. M. Calderon (Spojené království) FÓRUM 5 Specifická imunoterapie u dětí alergických na pyly trav Prof. P. Kuna (Polsko) Přehled literatury 7 Prof. Marek L. Kowalski, Lodž (Polsko) Oddělení imunologie, revmatologie a alergologie, Lékařská univerzita v Lodži All text, photographs, graphics and logos contained in EXPRESSIONS are subject to legislation concerning authors rights. All authorial rights are held exclusively by Stallergenes, unless stated otherwise. Any reproduction of the whole or part of the content of EXPRESSIONS (text, photographs, graphics, logos or any other element which could be the subject of intellectual property rights) outside the family circle, by any process whatsoever, without prior written authorisation from Stallergenes, is prohibited and would constitute an infringement of copyright under the terms of articles L335-2 ff of the Intellectual Property Code. Expressions Stallergenes Communication Department Director of publication: Antoine Barouky. Chief Editor: Lise Lemonnier. Associate Chief Editor: Chantal Didiot. Editorial board: Victor Alvà, Olivier de Beaumont, Marie David, Riad Fadel, Franco Frati, José-Luis Justicia, Philippe Moingeon, Paola Puccinelli, François Saint- Martin, Jochen Sieber. Produced by: Ektopic. Edition managers: Christiane Mura, Arielle le Masne. Sub-editors: Catherine Huzer, Estelle Pasquier. Photos: page 1 (istockphoto et Fotolia) pages (istockphoto), page 10 (DR). Publisher: Stallergenes, 6 rue Alexis de Tocqueville Antony Cedex, France. ISSN : Printing: 17,000 copies (distribution in 7 languages). Printer: bis Art - Servon.

3 KLINICKÉ ZÁLEÎITOSTI Specifická imunoterapie: jak naplnit očekávání pacientů Léčba specifickou imunoterapií musí být v souladu s pravidly moderní medicíny založené na důkazech. Musí zároveň naplňovat přání pacientů z hlediska jak krátkodobé, tak dlouhodobé účinnosti, bezpečnosti a zlepšení kvality života. Expressions: Jak byste popsal úroveň spokojenosti alergických pacientů s jejich léčbou? Dr. M. CALDERON: Zhodnocení úrovně spokojenosti alergických pacientů s léčbou je dynamický proces, který zahrnuje interakce mezi mnoha aspekty, které se vztahují k samotnému pacientovi, léčbě a lékařům. Spokojenost pacientů závisí na rychlosti úlevy od symptomů a na míře jejich zlepšení. To velmi souvisí s tím, jak dlouho byly symptomy neléčeny, na jejich závažnosti, na věku pacienta a na jeho pracovních i společenských aktivitách. Jednou z největších výhod imunoterapie je skutečnost, že neléčí pouze symptomy, ale že také dochází k imunomodulaci alergického Rozhovor s dr. Moisesem Calderonem, Imperial College, National Heart and Lung Institute, Londýn onemocnění jako takového, což je velký motivační faktor s ohledem na součinnost pacienta, jestliže je postup léčby pacientovi jednoduše a správně vysvětlen. Přístup lékařů je další faktor, který vstupuje do hry, pokud se zabýváme spokojeností pacienta s léčbou: je naší zodpovědností, abychom předávali pacientům poslední informace o účinnosti, bezpečnosti a imunologickém významu specifické alergenové imunoterapie. Tyto informace musejí vycházet z nejnovějších vědeckých studií a musejí být správně předávány dále, abychom si byli jisti, že je všichni lékaři předávají jasně a důsledně. Expressions: Pacienti žádají, aby měli přístup k nejbezpečnější možné léčbě. Co byste jim z tohoto hlediska sdělil o specifické imunoterapii? Účinek imunoterapie na samotný rozvoj alergického onemocnění je motivující faktor součinnosti pacienta. Dr. M. CALDERON: Bezpečnostní profil jakéhokoli terapeutického přístupu je opravdu velmi důležité hledisko při výběru terapie. Důležité omezení spojené se subkutánním podáním je riziko anafylaxe. Proto byly zkoumány některé alternativní léčby, které jsou bezpečnější a vhodnější. Ve srovnání se subkutánní imunoterapií (SCIT), je sublingvální imunoterapie (SLIT) velmi dobře snášena. Pacienti se střední až těžkou alergickou rinokonjunktivitidou mohou být léčeni SLIT i když při tom trpí mírným až středně závažným astmatem [1]. V klinických zkouškách, které hodnotily přípravky SLIT, byly nežádoucí účinky velmi dobře vyhodnoceny a popsány. Převážná většina těchto účinků jsou lokální, v oblasti ústní sliznice, a případů celkové systémové reakce bylo zaznamenáno pouze několik. Nejsou k dispozici údaje, které by mohly naznačovat rozdíl v četnosti a závažnosti vedlejších účinků podle 3

4 1. Calderon M. Essendrop M. Specific Immunotherapy with high dose SQ standardized grass allergen tablets was safe and well tolerated. J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16: Calderon MA, Penagos M, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic Rhinoconjunctivitis, allergic asthma, and prevention of allergic diseases. Clin Allergy Immunol 2008; 21: Ott H, Sieber J, Brehler R et al. Efficacy of grass pollen sublingual immunotherapy for three consecutive seasons and after cessation of treatment: ECRIT study Specific immunotherapy in children allergic to grass pollen sublingual immunotherapy for three consecutive seasons and after cessation of treatment: ECRIT study. Allergy 2009; 64: toho, zda je hodnoceným alergenem pyl nebo roztoči. Je rozhodující velmi pečlivě vybírat pacienty, kteří budou mít ze SLIT prospěch, a lékaři musejí vědět, že se opravdu podílejí na sledování pacienta. Máme skutečnou povinnost informovat naše pacienty o nejnovějších poznatcích o účinnosti, bezpečnosti a imunologických změnách způsobených SLIT. Musíme mít na paměti, že někteří pacienti budou vedlejší účinky přeceňovat, někteří podceňovat. Expressions: A co byste řekl o účinnosti? Dr. M. CALDERON: Účinnost SLIT ve srovnání s placebem byla velmi dobře prokázána v různých nedávných metaanalýzách [2]. Nicméně hlavním problémem těchto metaanalýz je heterogenita studií, a to jak z klinického, tak z metodologického hlediska. Toto je důvod, proč se potřebujeme posunout o krok kupředu, abychom dostali objektivní odpovědi. Nyní je to možné díky rozsáhlým klinickým zkouškám (s alespoň 100 až 150 účastníky v každém ramenu studie), které byly provedeny randomizovaně, dvojitě zaslepeně, kontrolované placebem s dobře definovanými kritérii účinnosti. Zlepšení hodnocených přípravků (zejména v oblasti přesnosti dávkování) významně přispělo ke zvýšení kvality těchto studií. Není pochyb, že poslední výzkum provedený podle přísných metodologických kritérií prokázal účinnost SLIT ve vztahu ke zmírnění symptomů, snížení množství záchranné medikace, zlepšení kvality života a navíc má SLIT velmi dobrý bezpečnostní profil. Tyto závěry vyvstaly z různých zkoušek, které současně zahrnovaly dospělé i děti, sezónní alergie, ale také, velmi nedávno, celoroční alergie (roztoči). Expressions: Zmínil jste hodnocení kvality života v těchto zkouškách. Můžete nám o tom říci více? Dr. M. CALDERON: My lékaři máme někdy tendenci příliš se soustředit na hodnocení účinnosti terapie pouze pomocí počtu bodů, kterých bylo na určité škále dosaženo. Měli bychom také věnovat pozornost tomu, jak se pacienti cítí celkově, a ne pouze ve vztahu k symptomům alergické rinokonjunktivitidy v přísném slova smyslu. Z hlediska pacienta bychom se měli ptát: Jak se cítíte během sezóny ve srovnání s předchozí pylovou sezónou? Jakým způsobem a do jaké míry je váš běžný život jiný v důsledku léčby? Tyto aspekty byly brány v potaz v nejnovějších rozsáhlých klinických zkouškách. Expressions: Co je známo o dlouhodobé účinnosti SLIT? Dr. M. CALDERON: Některé studie provedené v minulosti hodnotily účinnost SLIT po skončení léčby, ale jejich metodologie a statistická průkaznost nebyly optimální. Také v této konkrétní a důležité oblasti se věci daly do pohybu a nyní máme od různých týmů povzbuzující údaje o dlouhodobé účinnosti SLIT. Nedávno publikovaná studie ECRIT je velmi zajímavá a ukazuje, že po třech letech ko-sezónní léčby a během následující sezóny zůstává účinnost jak z hlediska zmírnění symptomů, tak snížení symptomatické medikace [3]. Tato zjištění jsou spojována se změnami hladiny specifických IgG4. Nové údaje, které pocházejí z různých studií, podporují dlouhodobou účinnost SLIT po skončení léčby. Tato účinnost, která dlouhodobě přetrvává, ověřená randomizovanou, dvojitě slepou, placebem kontrolovanou studií, podtrhuje zajímavý specifický rys SLIT: její schopnost ne pouze zmírňovat symptomy, ale také opravdu zasahovat do samotné nemoci imunomodulací alergické reakce. Expressions: Do jaké míry sezónní nebo nekontinuální léčby naplňují potřeby pacientů? Dr. M. CALDERON: Před- a ko-sezónní léčba (zahajovaná 4 až 8 týdnů před začátkem pylové sezóny) prokázala svou účinnost v klinických zkouškách a v klinické praxi je pacienty dobře snášena. Nedávné rozsáhlé randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované studie s ko-sezónními a kontinuálními vysokými dávkami sezónních pylových alergenů ukázaly přetrvávající imunomodulační účinek spjatý se zmírněním symptomů. Nicméně jsou zapotřebí další studie ve větší populaci, aby se tato zjištění potvrdila. V případě roztočů obdržela většina pacientů pereniální léčbu, ale je zde určitá variabilita v expozici, například v závislosti na míře vlhkosti během roku. Nyní máme příležitost získat velmi mnoho spolehlivých údajů o SLIT. Další výzkum bude nutný k analýze těchto údajů s využitím přesné metodologie, stejně jako stanovení nejlepších léčebných postupů pro pacienty. Rozhovor vedl Dr. A. le Masne 4

5 FÓRUM Specifická imunoterapie dětí alergických na pyly trav V Polsku patří pyly trav na druhé místo na seznamu alergenů odpovědných za alergie u dětí. V tomto kontextu hraje specifická imunoterapie, jediná léčba, která může zpomalit přirozený rozvoj nemoci, velmi důležitou roli. Expressions: Jaké jsou dnes v Polsku epidemiologické tendence týkající se alergií, zejména v pediatrické populaci? PROF. P. KUNA: Právě jsme dokončili velmi rozsáhlou epidemiologickou studii zaměřenou na prevalenci alergií v naší zemi [1] (viz tabulka na straně 6). Tyto výsledky, které jsou stále zpracovávány, jsou velmi alarmující ve vztahu k veřejnému zdraví, neboť se zdá, že přibližně 45 % studované populace vykazuje alergické symptomy. Mezi všemi věkovými skupinami je rinokonjunktivitida nejčastější manifestací alergie, ale i astma je velmi časté, zejména u osob do 15 let věku. Jak u dětí, tak dospělých je pyl trav druhý na seznamu daných alergenů, hned po roztočích. Celkový odhad je, že přibližně 20 % až 25 % polských dětí trpí alergickou rinokonjunktivitidou [1]. Expressions: Za jakých podmínek by měla být specifická imunoterapie předepisována? PROF. P. KUNA: Věřím, že pro specifickou imunoterapii je důležité, aby byla zahájena alergologem. Indikace k léčbě by měla být založena na pečlivém dotazování, stanovení všech symptomů a hledání všech druhů expozice alergenům, aby mohla být stanovena přesná diagnóza. Podle mého názoru je nejdůležitější klinická symptomatologie, ačkoli kožní testy a stanovení IgE jsou také nezbytné. Pouze po porovnání těchto dvou aspektů, klinických údajů a kožních testů, můžeme dojít k indikaci a k léčbě. Po zahájení léčby Vycházející z rozhovoru s prof. Piotrem Kunou, alergologem (Univerzitní nemocnice Lodž, Polsko) může být sledování pacienta plně svěřeno do rukou praktického lékaře. Naše alergologické oddělení obvykle kontroluje děti léčené specifickou imunoterapií dvakrát do roka, před pylovou sezónou a během ní nebo na jejím konci, anebo častěji, když se stane něco mimořádného (komplikace či vedlejší účinky). Expressions: Jaké jsou údaje o účinnosti sublingvální imunoterapie (SLIT) podle literatury a podle vaší vlastní zkušenosti? PROF. P. KUNA: Nyní je v literatuře velké množství souhlasných údajů o tom, že SLIT Studie ECAP Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce Epidemiologie alergických onemocnění v Polsku [2] ECAP, prvotřídní studie na evropské úrovni je nejdůležitější studií o epidemiologii alergií, která kdy byla v Polsku provedena. Studie zahrnovala údaje o téměř osobách z devíti regionů Polska a reprezentovala národní populaci. Tento rozsáhlý vzorek byl monitorován jako celek a u třetiny byly provedeny diagnostické testy alergie. První fáze studie zahrnovala odpovědi v dotaznících, které byly založeny na studiích ECHRS (European Community Respiratory Health SurveyII) a ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Navíc jedna třetina hodnocených byla pozvána na další hodnocení, které zahrnovalo celkové klinické testy, spirometrii, nejvyšší nazální průtok, kožní testy (zahrnující test na roztoče, kočičí a psí srst, plísně a pyly), krevní testy a konzultaci s alergologem. 5

6 Věnujeme zejména pozornost terapeutické edukaci našich mladých pacientů. n Epidemiologie alergií v Polsku [1] je účinná léčebná metoda. Přesto musím říct, že jsem byl mile překvapen výsledky, které jsem pozoroval u svých dětských pacientů. Účinnost SLIT je zcela jasná, zejména u před- a ko-sezónního postupu, který používáme a který dovoluje dětem prožít pylovou sezónu v mnohem větším pohodlí díky tomu, že začnou léčbu těsně před tím, než začne sezóna. Navíc tato výhoda je dlouhodobá, i po skončení léčby. Je nejen účinná, ale je také velmi dobře snášena: já jsem nepozoroval žádné významné vedlejší účinky. Pacienti často hlásí pouze přechodný dyskomfort nebo svědění v ústní dutině v době podání. Expressions: Jaké jsou, podle vaší zkušenosti, výhody sublingvální oproti subkutánní imunoterapii? PROF. P. KUNA: Věřím, že právě spokojenost pacienta je to nejdůležitější. Začíná to zmírněním, nebo dokonce vymizením symptomů, jakmile začne léčba. Ale je také klíčové mít dobrou součinnost pacienta se sublingvální léčbou, která je podávána denně. Proto také klademe důraz na správnou edukaci našich mladých pacientů. Jednoduchost aplikace SLIT umožňuje, že je léčebné schéma správně dodržováno, pokud pacient obdrží několik jednoduchých instrukcí. 6-7 let let let Alergická rinitida 25 % 29 % 31 % Astma 9 % 10 % 7 % Atopická dermatitida 7 % 7 % 4 % Potravinové alergie 9 % 7 % 4 % Vosí a včelí jed 2 % 1 % 4 % Chronická urtikárie 6 % 5 % 8 % Angioedém 0 % 1 % 1 % Angioedém II. typu 0 % 1 % 1 % Celkem 45 % 47 % 52 % Jeden z problémů spojených se subkutánní cestou je riziko systémových vedlejších účinků a anafylaktického šoku. Hlavní výhoda sublingvální cesty oproti subkutánní je samozřejmě ta, že se vyhneme injekcím, které často nejsou dětmi dobře přijímány, a také že poskytuje mnohem lepší profil snášenlivosti. Navíc skutečnost, že léčba může být podávána doma, je hlavní výhodou pro mnoho rodin, protože odpadá potřeba cestovat jednou měsíčně do nemocnice nebo na kliniku. Tyto dva aspekty, spolu s jednoduchostí podání, se zdají být tím, co motivuje rodiče správně dodržovat navrženou léčbu. Expressions: Závěrem jaká je podle vašeho názoru budoucnost rozvoje SLIT? PROF. P. KUNA: Abych odpověděl na tuto otázku, vrátím se na začátek tohoto rozhovoru. Epidemiologická data o alergiích, která jsme získali v naší zemi, jsou velmi znepokojující. V současné době je specifická imunoterapie jedinou léčebnou metodou, která zasahuje vlastní příčinu alergického onemocnění, ne pouze tím, že zmírňuje symptomy, ale také tím, že zabraňuje rozvoji alergické rinitidy do astmatu a vzniku polysenzibilizace. Jsem přesvědčen, že musíme uvažovat z hlediska veřejného zdraví a z dlouhodobého hlediska. Všechny přínosy SLIT jak ve střednědobém, tak dlouhodobém horizontu musejí být vzaty v úvahu. Rozhovor vedl Dr. A. le Masne 1. Epidemiology of allergy and asthma in Poland - preliminary report from ECAP study. Samoliński B, Raciborski F, Tomaszewska A, et al. Terapia 2008; 4:

7 P EHLED LITERATURY James LK, Durham SR. Clin Exp Allergy 2008; 38: Immunotherapy: Increasingly well understood mechanisms Míra, s níž roste incidence alergických onemocnění, je alarmující zejména v zemích, které přijaly západní způsob života. V současné době postihuje alergická rinitida přibližně jednu čtvrtinu populace ve Spojeném království. Zatímco většina pacientů může být léčena symptomatickou léčbou, specifická imunoterapie poskytuje vhodnou variantu u pacientů s těžkou alergií zprostředkovanou IgE. Ve skutečnosti může specifická imunoterapie zmírnit symptomy sezónní alergické rinitidy účinněji než symptomatická léčba. Na rozdíl od symptomatické léčby má specifická imunoterapie dlouhodobý účinek vedoucí ke zřejmému klinickému prospěchu: dlouhodobá remise, prevence nových senzibilizací a modifikace přirozeného průběhu nemoci s nižší mírou přechodu alergické rinitidy do astmatu. Toto zajímavé review literatury poskytuje komplexní a aktuální informace o mechanismech stojících za účinky imunoterapie jak subkutánní, tak sublingvální. Marogna M, Spadolini I, Massolo A, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2009 ; 102 : SLIT vs. budesonide in patients with mild persistent asthma due to grass pollen: A long-term comparison tato otevřená, randomizovaná studie se dvěma paralelními skupinami zahrnovala pacienty s alergickou rinitidou a lehkým persistentním astmatem způsobených pylem trav. Pacienti byli randomizováni tak, aby jim byl podáván buď budesonide (400 μg x 2/denně) během pylové sezóny (n = 26), nebo sublingvální imunoterapie (SLIT) na alergii na pyl trav (n = 25) v průběhu pěti let ( ). Všichni pacienti byli během pylové sezóny také léčeni antihistaminiky a měli možnost užívat záchrannou medikaci. Údaje od 46 z 51 pacientů byly analyzovány. V obou skupinách došlo k významnému poklesu skóre bronchiálních symptomů a užití bronchodilatátorů, ale zlepšení bylo větší u pacientů léčených SLIT tři roky a pět let. Skóre nazálních symptomů a užívání nazálních steroidů se snížilo pouze ve skupině SLIT. Významný pokles nazálních eosinofilů po třech a pěti letech byl pozorován pouze ve skupině SLIT. Bronchiální hyperreaktivita se významně zlepšila pouze ve skupině SLIT. Dlouhodobá SLIT byla tedy rovnocenně účinná na bronchiální symptomy jako inhalovaný budesonide a SLIT poskytovala další prospěch v léčení symptomů bronchiální hyperreaktivity a rinitidy. 7

8 Roztoči jsou celoroční problém, NEČEKEJTE S LÉČBOU! Zkrácená informace o přípravku Název přípravku: Staloral 300, roztok k užití pod jazyk. Složení: Léčivá látka: Allergenorum extractum purificatum mixtum v koncentraci 10, 300 IR/ml. INDIKACE: Alergie 1. typu podle Gellovy a Coombsovy klasifikace manifestující se především rýmou, zánětem spojivek, astmatem, sezónní nebo celoroční povahy. V těch případech, kdy jsou etiologické faktory jasně určeny, specifická imunoterapie působí prevenci vzniku klinických projevů alergické reakce, navozené kontaktem senzibilizovaného organismu s alergenem. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: Dávkování Staloralu 300 není závislé na věku, ale musí být vždy individuálně upraveno v závislosti na reaktivitě pacienta. U dětí se alergenová imunoterapie zahajuje obvykle ve věku 5 let. V indikovaných případech může alergolog rozhodnout o zahájení léčby již od 3 4 let. U dětí a mladistvých je sublingvální alergenová imunoterapie Staloralem 300 při odpovídající závažnosti klinických příznaků léčbou první volby. Léčba se dělí na dvě fáze: iniciální léčbu, ve které je dávka alergenového extraktu postupně zvyšována a udržovací léčbu, ve které je užívána konstantní (maximální tolerovaná) dávka. 1. Iniciální léčba: vzestupné dávky. Staloral 300 se užívá denně, ráno nalačno před snídaní. Jedna dávka (jedno stisknutí dávkovací pumpičky) se aplikuje přímo pod jazyk, kde se nechá působit po dobu 2 minut před spolknutím (sublingvální způsob užití). Udržovací léčba: užívání konstatní, nejvyšší snášené dávky. Doporučené dávkování je 8 dílčích dávek Staloralu 300 IR/ml 3x týdně. V klinických studiích byly dobře tolerovány i denní dávky, odpovídající 10 dávkám koncentrace 300 IR/ml. KONTRAINDIKACE: Horečnaté infekce a zánětlivá onemocnění, aktivní tuberkulóza, těžká imunodeficience, autoimunitní choroby, nádorové procesy, nestabilní astma. Současná léčba beta-blokátory (i v očních kapkách). UPOZORNĚNÍ: Léčba Staloralem 300 je vyhrazena pouze alergologovi. V případě časné reakce vyvolané náhodným předávkováním přípravku je bezpodmínečně nutné řídit se pokyny pro případ anafylaktického šoku. K alergenové imunoterapii by se mělo přistoupit až po zvládnutí akutních příznaků onemocnění vhodnou léčbou. V léčbě standardními symptomatickými léky (kortikosteroidy, beta-2-mimetiky, H1-antihistaminiky) je možno pokračovat, je však třeba přehodnotit vhodnost jejich podávání a dávkování. U pacientů ve věku nad 50 let je alergenová imunoterapie indikována pouze v případech recentní senzibilizace. Interval mezi podáním dílčí dávky alergenového extraktu a očkováním proti infekčním onemocněním nesmí být kratší než jeden týden. INTERAKCE: Žádné interakce nebyly dosud stanoveny. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Pokud pacientka otěhotní v průběhu udržovací fáze léčby, může po zvážení přínosu a potenciálního rizika pro matku i plod alergenová imunoterapie pokračovat. V iniciální fázi léčby (podávání vzestupných dávek) se léčba přerušuje. Zahájení alergenové imunoterapie v těhotenství se nedoporučuje. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Středně závažné ložiskové reakce (kopřivka, rýma, astma) mohou být indikací k léčbě H1-antihistaminiky, beta-2-mimetiky nebo orálními kortikosteroidy. V těchto případech musí alergolog zvážit přínos dalšího pokračování v léčbě. UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávat při teplotě 2 8 C (v chladničce). Při transportu je třeba lahvičku uložit zpět do plastikové krabičky a zajistit ochranným kroužkem. Držitel rozhodnutí o registraci: Stallergenes S.A., 6, rue Alexis de Toqueville Antony Cedex, Francie. Registrační číslo: 59/334/03-C. Datum poslední revize textu: Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z veřejného ZP. Podrobné informace získáte na adrese: Stallergenes CZ, s.r.o., Belgická 20, Praha 2, tel.: , fax: , info@stallergenes.cz. ST