A T H E R O S K L E R O S A

Transkript

1 ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST J. E. PURKYNĚ Společnost patologické a klinické fysiologie - Sekce pro atherosklerosu Česká pediatrická společnost - Komise pro prevenci atherosklerosy v dětském a adolescentním věku SLOVENSKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST Společnost klinické biochemie - Sekce pro atherosklerosu ve spolupráci se Společnostmi klinické biochemie, praktických lékařů pro děti a dorost, klinické výživy a intensivní metabolické péče, obesitologickou a diabetologickou 4. INTERNÍ KLINIKA 1. LF UK Vás vítají na symposiu s edukačním programem A T H E R O S K L E R O S A diagnostika, léčba, prevence v dětském i dospělém věku P r a h a září 2014

2 Hlavní název: ATHEROSKLEROSA 2014 Podnázev: Diagnostika, léčba, prevence v dětském i dospělém věku Vydavatel: IV. interní klinika 1. LF UK Praha Náklad: 100 ks Měsíc a rok vydání: září 2014 Cena: neprodejné ISBN

3 ČESTNÉ PŘEDSEDNICTVO Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. děkan 1. LF UK Praha Prof. MUDr. Jozef Kollár, DrSc. president Sekce pro atherosklerosu SSKB Prof. MUDr. Stanislav Štípek, DrSc. proděkan 1. LF UK Praha P R O G R A M O V Ý V Ý B O R Josef Hyánek, Jozef Kollár, Eva Kohlíková, Marie Kunešová, Magdalena Lejsková, Petr Nachtigal, František Stožický, Eva Tvrzická, Miloš Votruba, Miroslav Zeman, Aleš Žák A D R E S A S Y M P O S I A Lékařský dům tel.: Sokolská Praha 2

4 O B S A H Autor Str. Alberty 1 Cahová 2 Dostálová 6 Hyánek 11 Chrpová 13 Malínská 18 Marková 21 Nachtigal 26 Oliyarnyk 30 Pánek 35 Poruba 38 Sabolová 42 Šimková 47 Škop 52 Trnovská 60 Vávrová 65 Ždychová 68 Kazdová Zeman Žák * Experimentální práce průběné číslování * Přehledové články S S1 S6 S19 Redakce: S. Eichlerová, E. Tvrzická 4. interní klinika 1. LF UK

5 GROWTH CURVES FOR LIPID CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: IMPLICATIONS IN CLINICAL PRACTICE R. Alberty 1 & D. Albertyová 2 1 Department of Biology & Ecology, Matthias Belivs University, Banská Bystrica 2 Department of Clin Biochemistry, F.D. Roosevelt Faculty Hospital, Banská Bystrica Background Abnormal lipid levels (dyslipidemia) appear in childhood and tend to continue into adulthood. The currently recommended procedure for the detection of lipid disorders is based on the single set of risk cut-off points for the whole child and adolescent population. Objective To create age- and sex-specific growth curves for serum total cholesterol (TC), triglycerides (TG), LDL- and HDL cholesterol (LDL-C and HDL-C, respectively) in Slovak children and adolescents, and to compare age- and sex-specific cut-off points with the current approach to identifying and managing atherogenic dyslipidemia. Methods Data were extracted from a cross-sectional Slovak Lipid Community Study conducted in ; 873 healthy children and adolescents aged 7-18 years were selected for this study. Smoothed percentile curves were generated by LMS Pro-software. Results All lipid parameters (except for TC and LDL-C in girls) were higher in puberty than in adolescence, with the lowest serum lipids between the ages of 15 and 16 years. Mean TG levels were higher in girls than in boys in all age groups. At the age of 18 years, about 15 % boys and 25 % girls had borderline and 6 % boys and 15 % girls had elevated TC. Elevated TG levels were seen in 13 % of boys and 11 % of girls while abnormally low levels of HDL- C were found in 17 % of boys and 10 % of girls. Conclusion The results of this study suggest that 1) age and gender play a strong role in lipid measurements in children and adolescents, 2) Slovak children and adolescents have a relative high proportion of abnormal lipid levels, and 3) age- and sex-specific cut-off points for serum lipids facilitate the identification of dyslipidemia more effectively than the currently fixedpoints recommendations. (Adv Biol Chem 2013; 3: ) - 1 -

6 PARENTERAL NUTRITION ASSOCIATED LIVER DISEASE: THE POTENTIAL THERAPEUTIC EFFECT OF N-3 POLYUNSATURATED FATTY ACIDS M. Cahová, P. Wohl, D. Wagnerová, P. Šedivý, M. Dezortová, M. Drobný, H. Daňková, Z. Papáčková, E. Páleníčková, W. Bogner, H. Baštová, L. Kazdová Center for Experimental Medicine and Center of Diabetology, Institute for Clinical and Experimental Medicine, Prague Summary The home application of total parenteral nutrition (TPN) represents an irreplaceable and lifesaving treatment in patients with severe intestinal malabsorption. However, the treatment is often seriously complicated by TPN-associated liver disease (PNALD). Its etiology combines a number of common pathogenic factors, whose understanding may help us to improve our treatment modalities for liver disease patients in general. Recently, a substantial research has been focused on therapeutic potential of nutrients. Among them, n-3 polyunsaturated fatty acids (PUFA) attract growing attention as they were demonstrated to improve blood lipid profiles and to reduce inflammation, steatosis, and liver damage in NAFLD/NASH patients. Our objective is to test the potential beneficial effect of n-3 PUFA both in terms of their measurable effects as well as of underlying mechanisms. This pilot study was focused on following issues: (1) Identification of the best correlating markers of inflammation and markers of PNALD in TPN patients; (2) Determination of markers of altered bile acid metabolism; (3) Evaluation of liver energy metabolism in TPN patients by phosphorus 31 P MRS. Introduction The home application of total parenteral nutrition (TPN) represents an irreplaceable and lifesaving treatment in patients with severe intestinal malabsorption but it can also induce hepatic injury, that further significantly increase the morbidity and mortality of the patients. The development of liver parenchymal injury associated with TPN is multifactorial, including sepsis, non-specific intestine inflammation, primary or secondary cholangitis, cholelithiasis, bacterial translocation, short bowel syndrome, the disturbance of hepato-biliary circulation, the lack of enteral nutrition, the shortage of some nutrients (proteins, essential fatty acids, choline, glycin, taurin, karnitin, etc.) and the toxicity of the components of the nutrition mixture itself (glucose, fytosterols, mangan, aluminium, etc.). The critical evaluation of recently published studies shows that the composition of the lipid emulsion belongs to the critical factors determining the onset and development of hepatopathy (Goulet 2009). It was reported that that pure n-3 fish oil-based lipid emulsion reversed severe cholestasis when administered instead of soybean oil emulsion, in one case even resulting in the removal from the liver intestine transplant list (Gura 2008). The mechanism, explaining at least some aspects of hepatopathy associated with TPN may be the effect of different lipid emulsions on the activation status of macrophages. The liver possess a specific macrophage subpopulation - resident macrophages - that undergo local activation in response to various stimuli and express distinct patterns of surface markers, chemokines and cytokines (Mills 2000). Depending on the triggering stimuli and genetic background macrophages can undergo either classical (M1) or alternative (M2) activation - 2 -

7 pathway. M1 response is an essential part of innate immunity and this pro-inflammatory program serves to protect the host again invading pathogens. However, if excessive, the inflammatory response becomes detrimental and retards the healing process. Microbial stimuli (bacterial lipopolysacharides, lipoproteins, various proteins) are recognized by surface receptors (i.e. Toll-like receptors) and the macrophage response includes the production of pro-inflammatory cytokines (TNFalpha, IFNgamma, IL-6) and low MW metabolites (ROS, NO). Toll-like receptors could be activated also by non-microbial molecules including fatty acids (FA) (Shi 2006). The final effect of particular FA probably depends on the level of saturation; maximal pro-inflammatory potential is attributed to saturated fatty acids (SFA) while polyunsaturated fatty acids (PUFA) exhibit inhibitory effect on TLR-dependent pathway. n-3 PUFA (namely, eicosapentoic acid EPA and docosapentaenoic acid DHA) are much more potent inhibitors of TLR activation as compared with n-6 or n-9 PUFA (Lee 2006). Alternative (M2) activation pathway triggered by IL-13 or IL-4 results in protective phenotype it promotes maturation of alternatively activated macrophages to counteract excessive inflammation, enhance repair of tissues and may have a beneficial role in regulating nutrient homeostasis (Odegaard 2007). As known for many decades the septic conditions are associated with the onset of cholestasis without the mechanical obstruction of bile ducts. The molecular basis of this phenomenon was explained only recently when it has been demonstrated that cytokines produced by the pro-inflammatory (M1) activated macrophages decrease the expression of hepatobiliary transporters that are responsible for the enterohepatal circulation of bile acids (Ntcp-1, Slc10a1, BSEP, Abcb11). On the other hand the pro-inflammatory state is associated with the adaptive increase of the expression of transporters that ensure the reverse transport of the bile acids from hepatocytes to the circulation (Kosters 2010). It has recently emerged that bile acids (BA), besides their well-established roles in dietary lipid absorption and cholesterol homeostasis, are also signaling molecules which may activate several signaling pathways to regulate biological processes. Various pathologies associated with TPN administration strongly suggest the occurrence of the disturbances in BA metabolism in these patients. Recent research brought growing amount of evidence that BA receptors may be promising targets for treatment of both liver and metabolic diseases but further research is needed in order to fully elucidate their mechanism of action and to develop effective therapeutic strategies. Therefore, the first goal of this study was to identify the possible correlation(s) between markers of inflammation and markers of parenteral nutrition-associated liver disease (PNALD). Numerous clinical studies further indicate that the energy metabolism in TPN patients may be a good indicator of the balanced nutrition mixture composition and administration scheme. The main objective to the wider application of this parameter in clinical practice is a problem with non-invasive evaluation of parameters of interest, particularly of the phosphorylation status of specific compounds in the liver and calf muscle tissues. We decided to employ 31 P magnetic resonance spectroscopy (MRS) in order to validate a non-invasive method of examination reflecting the metabolic fitness of the subject. It may serve as an independent marker of liver and skeletal muscle mitochondrial function. In order to optimize the experimental MRS protocol we set out to explore whether there is any correlation between the signal intensity of 31 P and 1 H metabolites and time from disconnection of parenteral nutrition

8 Materials and Methods Study 1: The patients enrolled into the pilot study (n = 5) represent a homogenous group with respect to short bowel syndrome (short bowel residuum length cm) of acute mesenterial ischemia origin. All of them were monitored every 5 th week during last 6 months. Two patients were administered n-3 fatty acids only, three of them were provided a combination of SMOF lipid (mixture of saturated and unsaturated fatty acids) and pure n-3 fatty acids. Three of these patients are followed since 2012, including MR examination. Study 2: Three patients on long-term TPN were included into the study with different characteristics as regard to inflammation status, liver injury and cholestasis. The patients were examined three times a day, 3.5, 8.5 and 13.5 hours after disconnection of parenteral nutrition. MR examination was performed at 3 T whole body TRIO tomograph (Siemens). Using proton 1 H MR spectra, we measured hepatic fat content (HFC) as % of the liver (according to protocol described by Hajek et al.). Phosphorus 31 P MRS was employed to determine relative content of ATP (βatp/total phosphorus signal [TP]; a marker of energy status), inorganic phosphate (Pi/TP; a marker of energy turnover) and phosphodiesters (PDE/TP; a marker of membrane phospholipids and catabolic processes) in the liver. All subjects were informed about the protocol of examinations and signed the consent with the examination protocol approved by local ethical committee. Results Study 1: Characterization of pilot cohort of patients In the group of five patients, the best correlation was found between conjugated bilirubin and serum bile acids (0.752), AST (0.705), ALP (0.678) and CRP (0.535). On the other hand, no correlation was found for CRP or conjugated bilirubin and ALT a GGT, resp. The correlations calculated for each individual patient did not significantly differ from values obtained for the whole group with exception of patient No. 2 who displayed significantly higher serum levels of bilirubin. Study 2: Stability of 31 P and 1 H MR metabolic profiles during post-tpn period Three patients with clinical characterization described in the Table 1 underwent examination according the protocol described above. The data of three long-term monitored patients are shown in Table 1. Patient ID Bile acids HFC (%) CRP (mg/l) Following results were obtained: 1. In patient No. 1 (mild steatosis, no inflammation, no cholestasis) we observed statistically significant increase in HFC content along with duration of fasting period. In patient No. 2 (severe steatosis, positive markers of cholestasis, no inflammation,) and No. 3 (no steatosis, positive markers of cholestasis, acute inflammation) we did not find any changes during the tested period unconjugated bilirubin (µmol/l) conjugated bilirubin (µmol/l) ALP (µkat/l)

9 2. We have not observed significant changes in 31 P MR spectra during tested period in any patient. Some trends are under discussion and will be studied together with corrections to the relative voxel position to the coil and relaxation times. Conclusions: Study 1: Our data suggest that regression of steatosis may be associated with normalization of inflammation and cholestasis markers (patient No. 1). The progression of steatosis seems to be related rather to cholestasis and independent on inflammation (patient No. 2). Nevertheless, since the data are based only on extremely small sample, they can be viewed only as suggestive, and obviously do not allow drawing of any definite conclusions. The detailed study on a statistically sufficient cohort is supposed to bring convincing results. Study 2: Our pilot study demonstrates feasibility of this sophisticated technique for clinical use. It also shows that it is important to hold fixed time interval between magnetic resonance examination and time of TPN disconnection. Second, 31 P MR data describe the actual metabolic situation in the liver. Metabolic changes in the liver of the healthy controls will be further studied. Furthermore, the first experience also point to importance of the selection of patients, who should be, in terms of etiology and current problems (inflammation, etc.) as much homogeneous as possible. This study was supported by MH CR-DRO ( Institute for Clinical and Experimental Medicine IKEM, IN ) and IGA MH CR NT Reference Goulet O., Joly F., Corriol O., Colomb-Jung V. Curr Opin Organ Transplant 2009, 14: Gura KM, et al. Pediatrics 2006, 121: e678 e686. Hájek M., Dezortová M., Wagnerová D., et al. Magn Reson Mater Phy 2011, 24(5), Mills C.D., Kincaid K., Alt J.M., et al. J Immunol 2000; 164: Shi H., Kokoeva M.V., Inouye K., et al. JCI 2006; 116: Lee J.Y., Hwang D.H. Mol Cells 2006; 21: Odegaard J.I., Ricardo-Gonzales R., Goforth M.H. et al. Nature 2007; 447: Kosters A. and Karpen S. Sem Liv Disease 2010; 30:

10 OBSAH TUKU A SLOŽENÍ MASTNÝCH KYSELIN TUKU VYBRANÝCH POTRAVINÁŘSKÝCH VÝROBKŮ J. Dostálová, M. Doležal Ústav analýzy potravin a výživy, VŠCHT Praha, Technická 5, Praha 6 - Dejvice Abstract The fatty acids composition of 11 samples of commonly used fats and oils and 14 products which are used as spread on bakery products from Czech retail in year 2013 were analysed and evaluated from nutritional point of view. Úvod Složení mastných kyselin přijímaného tuku má významný vliv (pozitivní i negativní) na řadu závažných onemocnění s vysokým výskytem v populaci vyspělých průmyslových zemí (nemoci srdce a cév, diabetes typu 2, některá nádorová onemocnění, obezita aj.). Ve většině výživových doporučení jsou uvedena pouze doporučení k příjmu jednotlivých skupin mastných kyselin v % denní doporučené dávky energie. Detailní doporučení k příjmu tuků a olejů se vyskytují ojediněle, většinou se doporučuje pouze příjem tuku v poměru tuky rostlinné : živočišné 2:1. Složení mastných kyselin má také velký vliv na stabilitu olejů a tuků při vysokých teplotách používaných při oblíbených způsobech kulinární úpravy potravin, zejména při smažení. Většina běžných spotřebitelů a mnohdy ani odborníci neznají složení mastných kyselin tuků a olejů, které používají, a proto jsme v tržní síti České republiky zakoupili nejběžněji se vyskytující tuky a oleje. U oleje olivového i řepkového jsme zakoupili i oleje nerafinované (za studena lisované). Místo másla jsme analyzovali ghee, které lze použít i na smažení, protože neobsahuje vodu a bílkoviny jako máslo. Dále jsme analyzovali složení mastných kyselin tuku výrobků, které si mažeme na chléb a pečivo, protože se v mediích často objevují informace o nevhodném složení roztíratelných tuků (margarínů), zejména z hlediska vysokého obsahu trans mastných kyselin. Vybrali jsme zástupce másel, rostlinných roztíratelných tuků, tavených sýrů a jejich analogů, tukových pomazánek, přírodních čerstvých a termizovaných sýrů. Experimentální část Bylo analyzováno celkem 11 vzorků jednodruhových tuků a olejů a 14 výrobků, které se používají jako pomazánka na chléb a pečivo zakoupených v běžné tržní síti v r Po izolaci tuku standardními metodami bylo zastoupení mastných kyselin stanoveno po jejich esterifikaci na methylestery methanolovým roztokem hydroxidu sodného metodou plynové chromatografie za použití kolony SP 2560 (Supelco). Obsah mastných kyselin byl vyhodnocen jako procentuální zastoupení plochy píku daného methylesteru mastné kyseliny v chromatogramu k celkové ploše všech methylesterů

11 Výsledky Tabulka I Zastoupení mastných kyselin v běžných olejích a tucích (% z celkových mastných kyselin) Vzorek TFA SFA MUFA PUFA n-3 n-6 Škvařené vepřové sádlo 1 0,3 49,4 39,6 10,7 0,8 9,5 Škvařené vepřové sádlo 2 0,5 40,2 46,1 13,3 0,5 12,2 Ghee, přepuštěné máslo 3,3 67,6 26,0 3,1 0,4 2,2 Palmový olej rafinovaný 0,4 41,2 45,9 12,5 0,2 12,3 Kokosový olej rafinovaný 0,1 89,8 8,3 1,9 0,0 1,9 Olivový olej (směs raf. a pan. oleje) 0,3 16,1 76,1 7,5 0,4 7,1 Extra panenský olivový olej 0,1 15,5 77,1 7,4 0,4 7,0 Slunečnicový olej rafinovaný 0,5 11,4 30,5 57,6 0,0 57,5 Sójový olej rafinovaný bio 0,1 16,2 25,1 58,5 7,2 51,3 Řepkový olej rafinovaný 0,1 7,3 66,3 26,4 7,6 18,5 Řepkový olej lisovaný za studena 0,1 7,6 65,1 27,2 7,7 19,2 Tabulka II Obsah tuku (%) a složení mastných kyselin (% z celkových mastných kyselin) tuku výrobků které se používají jako pomazánka na chléb a pečivo. Vzorek Obsah tuku SFA MUFA PUFA TFA n-3 Rama Classic 60 29,5 46,3 23,7 0,6 5,2 Flora 45 23,1 28,0 48,3 0,6 11,9 Promiena SOLEIL 70 23,9 37,6 28,3 10,2 2,3 Alfa 70 27,5 50,7 21,0 0,8 5,7 Jihočeské AB 78 65,2 27,8 4,4 2,7 0,5 Jihočeské máslo 82 67,4 26,2 3,2 3,3 0,8 Máslo Dr. Halíř 82 66,3 27,0 3,3 3,3 0,7 Pribina s máslem 19 67,8 26,3 2,3 3,7 0,7 Javor jemný tavený 20 43,5 40,8 14,7 1,0 3,3 Bonté natur 23 48,7 41,1 9,7 0,6 1,2 Veselá kráva 20 68,8 26,0 2,4 2,8 0,6 Pomazánkový krém 28 53,5 38,0 8,0 0,6 0,5 Přírodní čerstvý sýr 22 64,5, 28,8 3,5 3,2 0,6 Lučina 27 66,4 27,0 3,2 3,5 0,7-7 -

12 Tabulka III Velikost porce a čerpání SFA a n-3 PUFA v % z doporučeného denního příjmu pro průměrného obyvatele jednou porcí Vzorek Velikost porce v g Čerpání SFA Čerpání n- 3 Rama Classic 10 8,8 14,2 Flora 10 5,2 24,3 Promiena SOLEIL 10 8,4 7,2 Alfa 10 9,6 18,0 Jihočeské AB 10 25,4 1,7 Jihočeské máslo 10 27,6 2,8 Máslo Dr. Halíř 10 27,2 2,6 Pribina s máslem 20 12,9 1,2 Javor jemný tavený 20 8,5 5,8 Bonté natur 30 16,5 3,6 Veselá kráva 20 13,8 1,1 Pomazánkový krém 10 7,5 0,6 Přírodní čerstvý sýr 30 20,9 1,8 Lučina 30 26,9 2,4 Hodnocení jednotlivých tuků a olejů Sádlo jako každý živočišný tuk obsahuje cholesterol, který se při vysokých teplotách oxiduje. Oxidační zplodiny cholesterolu se snáze usazují v cévách než neoxidovaný cholesterol. Obsah nasycených mastných kyselin (SFA) je nižší než u mléčného tuku. Obsah polyenových mastných kyselin (PUFA) je nízký, ale vyšší než u mléčného tuku, obsah n-3 MK je minimální. Složení sádla velmi závisí na krmivu a dalších faktorech (více než u mléčného tuku). Ghee (přepuštěné máslo) je bezvodý mléčný tuk, který se připravuje z másla odstraněním vody a bílkovin, buď rozpuštěním a filtrací přes plátno nebo vyvařením vody a odstraněním usazeniny z mléčných bílkovin. Obsahuje cholesterol. V průměru dvě třetiny mastných kyselin mléčného tuku tvoří mastné kyseliny nasycené. Menší podíl (přibližně do 10 %) představují nasycené mastné kyseliny s krátkým a středním uhlíkovým řetězcem (do 10 uhlíků), které se metabolizují jinak než mastné kyseliny s dlouhým řetězcem, jsou lehce stravitelné, neukládají se ve formě zásobního tuku a nemají vliv na krevní lipidy. Velkým nedostatkem je nízký obsah PUFA, obsah n-3 MK je minimální. Palmový olej má poměrně vysoký obsah SFA (v námi analyzovaném oleji byl obsah SFA na dolní hranici rozsahu uváděném literaturou). Obsah PUFA je nízký, n-3 MK minimální. Jako ostatní rostlinné oleje a tuky neobsahuje cholesterol v množstvích významných z hlediska výživy, ale rostlinné steroly, které působí antagonisticky vůči cholesterolu. V rafinovaných olejích je jejich obsah snížen cca o jednu třetinu původního obsahu. Kokosový tuk (olej) má extrémně vysoký obsah nasycených mastných kyselin (téměř 90 %, podle literatury může být i vyšší) s vysokým podílem kyseliny laurové a myristové, které mají negativní vliv na krevní lipidy. Obsah PUFA je minimální (1,9 %), n-3 MK nulový. Olivový olej má nízký obsah SFA ale i PUFA (méně než sádlo i palmový olej). Hlavními MK jsou kyseliny monoenové, které mají na krevní lipidy neutrální vliv. Z hlediska výživového působí pozitivně rostlinné steroly a antioxidanty, především fenolové. Olej rafinovaný a panenský měly velmi podobné složení mastných kyselin (složení MK závisí více na jiných faktorech než na způsobu výroby). Panenský olej je nutričně výrazně hodnotnější vzhledem k vyššímu obsahu antioxidantů, rostlinných sterolů a v tuku rozpustných vitaminů

13 Slunečnicový olej má nízký obsah SFA, vysoký obsah PUFA, ale obsahuje pouze kyseliny n-6, obsah MK n-3 byl téměř nulový. Sójový olej má nízký obsah SFA, vysoký obsah PUFA. Obsahuje MK řady n-6, ale i poměrně vysoké množství MK řady n-3. Řepkový olej má nejnižší obsah SFA a vysoký obsah MUFA. Obsah PUFA je sice nižší než u slunečnicového a sójového oleje, ale obsah kyselin řady n-3 byl z analyzovaných tuků a olejů nejvyšší. Složení MK rafinovaného a nerafinovaného oleje se téměř neliší, rozdíl mezi oleji vyrobenými různým způsobem je v obsahu složek, které byly již zmíněny u olivového oleje. Všechny hodnocené oleje a tuky měly obsah trans-nenasycených mastných kyselin do 0,5 % z celkových mastných kyselin s výjimkou ghee, který měl obsah 3,2 %, což je pro mléčný tuk přirozené, ale z hlediska výživového vzhledem k běžnému konzumovanému množství zanedbatelné. Hodnocení výrobků, které si mažeme na chléb a pečivo Obsah tuku a složení MK ve výrobcích je uvedeno v tabulce 2. Vysoký obsah SFA (64,5-68,8 %) byl ve vzorcích obsahujících mléčný tuk. Tyto výrobky měly obsah TFA v rozmezí 2,7-3,7 % z celkových MK, což je běžný obsah pro mléčný tuk. Obsah PUFA byl také v rozmezí charakteristickém pro mléčný tuk (2,3-4,4 %). Ve výrobcích s přidaným rostlinným tukem bylo složení MK příznivější (nižší obsah SFA i TFA a vyšší obsah PUFA), protože nebyl přidán částečně ztužený rostlinný tuk nebo tuk kokosový. Z hlediska výživového měly nejvýhodnější složení rostlinné roztíratelné tuky Flora, Alfa a Rama Classic. Nejlepší složení měl roztíratelný tuk Flora, který měl nejnižší obsah SFA (23,1 %), nejvyšší obsah PUFA (48,3 %) s nejvyšším zastoupením kyselin řady n-3 (kyseliny linolenové) a zanedbatelný obsah TFA. Roztíratelný tuk Promiena měl ze všech výrobků nejvyšší obsah TFA (10,2 %), což při konzumaci cca 40 g výrobku vyčerpá tolerované množství TFA, které je pro průměrného obyvatele 2,5 g. Obsah SFA byl srovnatelný s ostatními výrobky tohoto typu. V tabulce 3 je uvedeno čerpání SFA a n-3 PUFA z doporučeného denního příjmu pro průměrného obyvatele jednou porcí. K příjmu SFA nejvíce přispívá máslo a výrobky mající vyšší obsah mléčného tuku jako je Lučina. Jedna porce (10 g másla a 30 g čerstvého sýra) vyčerpá pětinu až čtvrtinu tolerovaného denního příjmu SFA.Tyto výrobky přispívají minimálně k příjmu PUFA, zejména řady n-3. Z hlediska výživového je nejvýhodnější používání rostlinných tuků, které mají nízký obsah SFA a přispívají k plnění doporučení pro příjem MK řady n-3 PUFA. Závěr Složení mastných kyselin všech analyzovaných vzorků tuků a olejů bylo v souladu s údaji uváděnými v literatuře. Z hlediska výživového můžeme nejlépe hodnotit olej řepkový - nízký obsah SFA, vysoký obsah MUFA a nejvyšší obsah kyselin řady n-3, jejichž příjem je v naší populaci nedostatečný. Za ním následuje olej olivový, který nemá tak výhodné složení MK jako olej řepkový, ale obsahuje velké množství látek ochranných, zejména antioxidantů. Na třetím místě je hodnocen olej sójový vzhledem k nízkému obsahu SFA a relativně vysokému obsahu MK řady n-3. Všechny tyto oleje jsou rostlinného původu a neobsahují cholesterol. Jako nejméně vhodný pro lidskou výživu je možno hodnotit tuk (olej) kokosový s extrémně vysokým obsahem SFA a téměř nulovým obsahem PUFA. Tuky živočišného původu obsahují velké množství SFA, malé množství PUFA a cholesterol. Z hlediska vhodnosti na smažení jsou výhodné tuky s vysokým obsahem SFA (kokosový a palmový) a nízkým obsahem PUFA, neobsahující vodu a cholesterol. Ghee sice také neobsahuje vodu a bílkoviny jako máslo, na kterém se často smaží, ačkoliv je na smažení - 9 -

14 velice nevhodné, ale obsahuje velké množství SFA a cholesterolu. Všechny tyto jmenované tuky ale mají nevhodné složení MK z hlediska výživového. Na smažení se hodí i olej řepkový a olivový (zejména rafinovaný) vzhledem k nízkému obsahu PUFA. Na základě našich experimentů jsou tyto oleje poměrně stabilní. Mají i výhodné nutriční složení. Z hlediska nutriční hodnoty i tepelné stability je nejvhodnější olej řepkový. Pozitivním zjištěním je, že až na jeden výrobek (Promiena) rostlinné roztíratelné tuky mají zanedbatelný obsah TFA. Složení MK ostatních analyzovaných roztíratelných tuků je m příznivé - nízký obsah SFA a relativně vysoký obsah PUFA, Flora i kyseliny linolenové (n-3). Másla a další výrobky obsahující mléčný tuk z hlediska výživového výhodné složení nemají, ale pro zdravé jedince není nutné je z jídelníčku vylučovat, pokud se konzumují v přiměřeném množství. Vhodnější je používat jako pomazánku na chléb a pečivo rostlinné tuky, protože mléčného tuku konzumujeme většinou poměrně velké množství prostřednictvím mléčných výrobků, zejména sýrů. Literatura 1. Dostálová J., Dlouhý P., Tláskal P.: Výživová doporučení pro obyvatelstvo České republiky, Výživa a potraviny 67(3), 80-82, 2012, 2. Brát J.: Doporučení WHO akční plán proti civilizačním chorobám, Sborník přednášek z 51. Mezinárodní konference o olejích a tucích, , Hrotovice, s Dostálová J., Doležal M.: Vývoj kvality tuků v potravinách z pohledu výživy, Sborník z XLIII. Symposia o nových směrech výroby a hodnocení potravin, , Skalský Dvůr, s

15 NAŠE ÚSPĚCHY A NEÚSPĚCHY S LÉČENÍM VYSOKÉHO LIPOPROTEINU (A) U VYBRANÝCH DOSPĚLÝCH PACIENTŮ S HYPERCHOLESTEROLEMIÍ J. Hyánek, L. Dubská, S. Vaingátová, L. Táborský, B. Miková, J. Dvořáková, V. Martiniková, J. Privarová Metabolická ambulance a OKBHI Nemocnice Na Homolce, Praha Cíl Presentace vlastních positivních zkušeností s diagnostikou a léčbou u vybraných familiárních dyslipidemií provázených vysokou hladinou lipoproteinu (a)(lp(a)) > 1000 mg/l. Úvod Lp(a) je důležitý metabolit lipidového spektra ze skupiny plasminogenové rodiny, který v současné době přitahuje pozornost. Představuje svojí protromboticko-antifibrinolytickou aktivitou největší podíl tzv. residuálního rizika léčených pacientů pro kardiovaskulární onemocnění (KVO). Makromolekulární komplex o velikosti 300 až 850 kda obsahuje částice LDL-cholesterolu, cholesterolové estery,fosfolipidy a triacylglyceroly (TAG). -S-S- vazbou spojený s apolipoproteinem B 100, ke kterému je připojen různě dlouhý glykolipidový (plasminogenový) decivariantní cringel; vykazuje 6-34 druhů isoforem; malé isoformy jsou velice agresivní pro cévní výstelku zatímco velké obsahující TAG jsou méně invasivní. Pacienti Dospělí pacienti z naší s hladinou Lp(a) > 1000 mg/l z ambulance ( )-celkem 58 pacientů, z nich 8 s výsledkem Lp(a) > 2000 mg/l a 5 > 3000 mg/l. Léčba Vybraní pacienti pro léčebné podávání niacinu (kys. nikotinové) byli poučeni o známých a dosti častých vedlejších účincích a po opakovaném stanovení vysoké iniciální hladiny Lp(a), určení individuální variace a stability hladin Lp(a) byla nasazena tehdy dopor. léčba Tredaptivem (MSD) 1-2tbl d.po jeho stažení z lékáren nahrazena kys. nikotinová tuzemským výrobkem-vitamin B 3,- Niacin v dávce 1-3 tbl/d. (B. Svoboda-praktik, Říčany, 18 mg v tbl = DDD), který je volně v lékárnách dostupný potravinový výrobek. Metoda Stanovení Lp(a) provedeno na principu kinetické nefelometrie na analyzátoru IMMAGE Beckman Coulter za použití kalibrátoru Lipoprotein (a) kalibrator fy. Beckman Coulter. Hodnota kalibrátoru 658 mg/l, liší se dle šarže. Analytické rozmezí metody: mg/l, rozšířené po automatickém ředění ( mg/l, ref. hodnoty: mg/l). Centrifugace vzorků: do 2 hod po odběru, stabilita v séru 48 hod při uchovávání při 2-8 o C. Výsledky 26 pacientů (31 %) odmítlo léčebné použití Tredaptivu ihned po seznámení s průvodním letákem preparátu, ostatní 2/3 pacientů se snažily brát 1-2 g/d po dobu několika týdnů, kdy skoro další 1/3 pacientů se středně těžkou prognosou KVO pro vedlejší účinky (kožní vyrážku, nevolnost, střevní dyskomfort, návaly horka, parestesie aj.) léčbu přerušila. Zbývající 1/3 pacientů (n = 12) vzhledem ke své velice vážné kardiovaskulární prognóze (restenózy, trombóza stentů, stenokardie, tromboembolie, opak. IM. a CMP) se snažila niacinovou léčbu udržet dokud byl Tredaptive u nás dostupný a po jeho stažení si jej dokonce získávala ze zahraničí. Tito pacienti i dnes konsumují 5-10 tbl. tuzemského Niacinu denně. U nich registrujeme výrazný pokles Lp(a) z tisícových hodnot na mg/l, který zůstává snížený jen po dobu léčby. Předkládáme a komentujeme typické kasuistiky vybraných pacientů v průběhu léčby

16 Závěr Přes dobrou laboratorní diagnostiku vysokých hladin Lp(a) byl úspěch její léčby Tredaptivem u vybraných pacitů efektivní, léčba tuzemským Niacinem je málo efektivní a další prognoza pacientů zůstává problematická. Studie s Tredaptivem (HPS2-THRIVE) byla pro výrazné vedlejší účinky zastavena. Jak vysvětlit situaci dosud úspěšně léčeným pacientům a kde seženou efektivní dávku niacinu( mg/tbl)? Zůstává pro nás dilematem, zda hladinu Lp(a) vůbec vyšetřovat (i když byl selektivní screening pacientů v EU doporučen) a co dělat s dětmi a adolescenty z rizikových rodin s enormně vysokými hodnotami Lp(a)?

17 POTENCIÁLNÍ DEFICIENCE NENASYCENÝCH MASTNÝCH KYSELIN U ŠETŘÍCÍCH DIET DIETNÍHO SYSTÉMU Chrpová D. 1,2, Šimková Š. 1, Pánek J. 1 1 Ústav analýzy potravin a výživy, VŠCHT Praha 2 VOŠZ a SZŠ 5. května, Praha 4 Správně volená výživa, resp. dieta, je nedílnou součástí léčebné terapie. Její složení a technologická úprava, které zohledňují zdravotní stav pacienta, by co nejvíce měly odpovídat složení stravy zdravého jedince. Měla by být jak energeticky tak biologicky plnohodnotná, tzn. měla by obsahovat doporučená množství energetických živin, vitaminů, minerálních látek a stopových prvků, vlákniny a tekutin. Vynechejme v tomto pojednání nutrici u akutních stavů, kdy je pacient živen parenterálně nebo enterálně, či mu je indikována krátkodobá přísná neplnohodnotná dieta, která řeší jeho aktuální zdravotní stav. Tato diskuse je zaměřena na hodnocení těch typů vybraných diet, které pacient dodržuje dlouhodobě, nezřídka po celý život. Například pacienti s některými onemocněními gastrointestinálního traktu celoživotně dodržují některou ze šetřících diet doporučovaného Dietního systému. Mezi nejčastěji používané šetřící diety patří dieta č. 2 šetřící. Je jakýmsi standardem šetřících diet. Ostatní šetřící diety z ní vycházejí a odvozují se od ní. Je energeticky i v podstatě biologicky plnohodnotná, v pevné konzistenci. Její složení je kj, 80 g bílkovin, 70 g tuků, 320 g sacharidů, 90 mg vitaminu C. Indikací pro tuto dietu jsou např. některá chronická zánětlivá onemocnění žaludku, jater či střev. Další šetřící dietou je dieta č. 1 šetřící kašovitá, která je jen mechanickou úpravou diety č. 2. Indikací diety č. 1 jsou zánětlivá onemocnění a chirurgické zákroky hlavně v horní části gastrointestinálního traktu dutina ústní, jícen, žaludek. Dále se k šetřícím dietám řadí šetřící dieta č. 4 s omezením tuku. Její indikací jsou zánětlivá onemocnění střev, pankreatu, žlučníku. Má snížené množství tuku na cca 55 g za den. Celkovou energii doplňuje vyšší množství sacharidů. Šetřící dietou s dlouhodobým podáváním je i dieta č. 5 s omezením zbytků. Má stejné složení jako dieta č. 2. Díky striktnímu omezení vlákniny se doporučuje chybějící látky, které nejsou díky tomuto omezení dostatečně přijímány (vitaminy, hlavně vit C), doplňovat medikamentózně. Indikací jsou v některých případech zánětlivá onemocnění střev. Dieta č. 10 neslaná šetřící jak je vidět podle jejího názvu, je také šetřící dietou. Doporučuje se někdy pacientům s hypertenzí nebo při vzniku otoků jakékoliv etiologie. Odpovídá dietě č. 2, jen se připravuje v neslané podobě. V šetřící podobě lze připravit i jakoukoliv jinou dietu. Často se využívají diety diabetické v šetřící úpravě, jako je dieta č. 9/S. Je vhodná pro pacienty, kteří kromě onemocnění diabetes mellitus mají ještě zdravotní problém na gastrointestinálním traktu. Šetření těmito dietami spočívá ve výběru potravin a v technologické úpravě pokrmů. Gastrointestinální trakt se takto šetří jednak mechanicky nepodávají se tvrdé slupky, kůrky vzniklé při pečení potraviny, nevhodná jsou zrníčka či semínka, dále termicky, kdy vadí ledové potraviny či velmi horké pokrmy a hlavně pak tzv. chemicky. Tento typ šetření je velmi důležitý zvláště pak pokud se šetřící diety podávají dlouhodobě. Výběr potravin se totiž při dlouhodobém podávání šetřící diety často rozšíří o druhy a typy potravin, které dříve tolerovány nebyly. Šetřící technologická úprava však zůstává. V rámci chemického šetření se pacientům nedoporučují dráždivá a výrazná koření, stejně tak se nedoporučují pikantní a různě ochucované potraviny. Do tohoto typu šetření náleží i důležitá zásada: tuk pro přípravu pokrmů nesmí být tepelně namáhán, ale je přidáván až do hotového pokrmu. Např. maso obalené v mouce se opéká na sucho, zalije vroucím vývarem či vodou a nechá dusit. Do vydušené šťávy masa,

18 nezahuštěné přírodní či zahuštěné na sucho opraženou moukou, se pak vkládá čerstvý tuk. Stejně tak se vkládá tuk až do hotové polévky. Prakticky nejvíce používaným tukem pro tento účel je máslo, které je nejlépe senzoricky pacienty hodnoceno a je lehce stravitelné díky krátkým mastným kyselinám v něm obsažených. Máslo je ovšem také zdrojem nasyceného tuku a cholesterolu. Příklad jednodenního jídelního lístku pro šetřící dietu č. 2: Snídaně: Šípkový čaj. Pečivo. Máslo. Žervé. Přesnídávka: Ovoce. Oběd: Zeleninová polévka. Kuřecí plátek. Rýže. Hlávkový salát Svačina: Bílý jogurt. Banán. Večeře. Brambory s tvarohem. Červená řepa. Provedení denní bilance typu tuku v těchto šetřících dietách ukazuje (snídaně: máslo, tuk mléčného výrobku nebo tuk uzeniny; oběd: máslo v polévce, máslo v hlavním pokrmu, tuk v mase; svačina: tuk v zakysaném mléčném výrobku; večeře: máslo v hlavním pokrmu, tuk v mase), že pacienti dlouhodobě dodržující šetřící diety, mají ve své stravě výraznou převahu nasyceného tuku (záleží na typu masa, a i přestože občas někteří zařazují ryby), což odporuje současným nutričním doporučením, kdy převaha tuku ve stravě by měla být 2:1 ve prospěch tuku nenasyceného. Tabulka 1 Obsah tuku a poměr SAFA: UFA v potravinách použitých pro uvedený příklad jednodenního jídelního lístku pro jednu osobu diety č. 2 obsahující významnější množství tuku potravina množství potraviny(g) množství tuku (g) SAFA : UFA skutečný žervé 90 13,5 8,6 : 4,9 máslo 10 8,1 5,2 : 2,9 máslo polévka 5 4,0 2,6 : 1,5 kuřecí prso (bez kůže) 100 3,2 1,1 : 2,1 máslo hl. pokrm 10 8,1 5,2 : 2,9 bílý jogurt 150 2,3 1,5 : 0,8 tvaroh tvrdý 50 1,0 0,9 : 0,2 máslo 10 8,1 5,2 : 2,9 celkem ,1 30,3 : 18,2 SAFA : UFA doporučovaný 1 : 2 1,6 : 1 (Program Nutriservis; Potravinové tabulky Společnosti pro výživu.1992; Velíšek J. a J. Hajšlová. Chemie potravin I. Ossis Tábor. 2009) Z tabulky 1 je patrné, že doporučovaný poměr SAFA : UFA vychází u typizovaného jednodenního jídelního lístku šetřících diet pro jednu osobu prakticky opačně, než je poměr těchto typů mastných kyselin doporučovaný. Dalším příkladem bohužel dlouhodobě konzumované diety, převážně geriatrickými pacienty v geriatrických zařízeních, je dieta tekutá (v dietním systému označena jako dieta č. 0 tekutá ). Patří také k šetřícím dietám. Na rozdíl od výše uvedených šetřících diet je však neplnohodnotná jak energeticky tak biologicky a proto způsobuje nebo zhoršuje malnutrici těchto pacientů, a proto jako taková je nevhodná k dlouhodobému dodržování. Při této dietě

19 dochází k deficitu energie, bílkovin, nenasyceného tuku, vitaminů, minerálních látek a stopových prvků a vlákniny. Tuto dietu je nutné doplňovat nejlépe modulárními dietetiky, kterými se dieta zplnohodnotní. Tato modulární dietetika obsahují i nenasycené mastné kyseliny, které udržují jejich poměr s mastnými kyselinami dodávanými pokrmy alespoň přibližně v doporučovaném poměru. Pro úplnost je dále uvedeno, jakým způsobem vznikají jednotlivé typy mastných kyselin v organismu, a v kterých potravních zdrojích se vyskytují. Nasycené mastné kyseliny Nasycené mastné kyseliny se syntetizují z acetyl-coa a z něj vzniklého malonyl-coa kondenzačními reakcemi. Při každém cyklu se prodlouží řetězec mastné kyseliny vždy o dva atomy uhlíku a vzniklý poly-β-oxo řetězec, -[CH 2 -C(=O)] n -, se před připojením další molekuly acetyl-coa skupiny redukuje. Proto se mastné kyseliny se sudým počtem atomů uhlíku vyskytují v lipidech daleko častěji než mastné kyseliny s lichým počtem atomů uhlíku. Syntéza se uskutečňuje pomocí komplexu zvaného synthasa mastných kyselin, ve kterém se vyskytuje specifický SH protein ACP (acyl carrier protein) obsahující vázanou pantothenovou kyselinu. Na konci syntézy je mastná kyselina s vázaným ACP, ze které se buď tvoří acyl-coa, který reaguje s glycerol fosfátem (syntéza lipidů) nebo dochází k následným reakcím vedoucím k nenasyceným kyselinám. Biosyntéza se zastavuje obvykle po dosažení 16 atomů uhlíku, živočichové jsou obecně schopni k této molekule připojit ještě jednu molekulu acetyl-coa, ale tato reakce již je obtížná. Vyšší mastné kyseliny již živočichové nesyntetizují. Rostliny produkující vosky mohou připojit ještě více molekul acetyl-coa, ale i v tomto případě je to obtížnější. Proto je v běžných tucích a olejích obsah palmitové kyseliny (C16) podstatně vyšší než obsah stearové kyseliny. Vyšší kyseliny se i v rostlinách vyskytují vzácně a do tuku živočichů se dostávají výhradně přenosem z rostlinných tuků. Nenasycené mastné kyseliny Palmitoyl-ACP a stearoyl-acp jsou výchozími látkami pro biosyntézu nenasycených mastných kyselin palmitolejové (cis-hexadec-7-enová kyselina) a olejové (cis-oktadec-9- enová kyselina) (reakci katalyzuje 9 -desaturasa). Působením 6 -desaturasy vzniká z palmitové kyseliny cis-hexadec-4-enová kyselina, z níž vzniká petroselinová kyselina (cisoktadec-6-enová kyselina; reakci katalyzuje elongasa). Působením elongasy vzniká z palmitolejové kyseliny asklepová (cis-oktadec-11-enová) kyselina. Olejová kyselina je prekurzorem gondoové (cis-eikos-11-enové) kyseliny, ze které mohou vznikat další mastné kyseliny. Ze skupiny monoenových kyselin se v rostlinných i živočišných tucích nejběžněji vyskytuje olejová kyselina (v desítkách % všech mastných kyselin; některé oleje, např. olivový nebo vysokoolejový slunečnicový olej obsahují až 80 % olejové kyseliny), palmitolejová kyselina se vyskytuje obvykle v množství 0,5 až 4 %, asklepová a gondoová kyselina v desetinách % a ostatní kyseliny jsou ještě vzácnější. Působením 6 -desaturasy přeměňují savci olejovou kyselinu na cis,cis-oktadeka-6,9- dienovou kyselinu (polohový isomer linolové kyseliny), ale nemohou syntetizovat linolovou ani linolenovou kyselinu. Obě tyto kyseliny vznikají jen u rostlin a hub. Působením 12 - desaturasy vzniká linolová (cis,cis-oktadeka-9,12-dienová) kyselina, 15 -desaturasa katalyzuje biosyntézu linolenové (all cis-oktadeka-9,12,15-trienové) kyseliny. Biosyntéza a metabolismus esenciálních kyselin V lidském organismu se řetězec linolové a α-linolenové kyseliny prodlužuje o 2, 4 a 6 atomů uhlíku (tzv. elongací za katalýzy elongasami /enzymy, které obecně prodlužují alifatický řetězec, jsou ale specifické právě pro mastné kyseliny/) a vytvářejí se další dvojné vazby (tzv. desaturací katalyzovanou desaturasami /enzymy z třídy oxidoreduktas/). Vznikají mastné kyseliny s atomy uhlíku a se třemi až šesti dvojnými vazbami v molekule

20 v uspořádání n-3 a n-6. Tyto vyšší esenciální mastné kyseliny mají v organismu živočichů nezastupitelnou úlohu jako prekurzory biologicky aktivních látek nazývaných souhrnně eikosanoidy a jako modulační složky biologických membrán (obvykle vázané esterovou vazbou na fosfolipidy), neboť ovlivňují jejich fluiditu a flexibilitu. Biosyntéza n- 6 kyselin je jednodušší. Z linolové kyseliny (C18:2 9,12), která je výchozím prekurzorem, vzniká působením 6 -desaturasy γ-linolenová kyselina (C18:3 6,9,12), působením elongasy vzniká dihomo-γ-linolenová kyselina (C20:3 8,11,14) a 5 - desaturasa katalyzuje vznik arachidonové kyseliny (C20:4 5,8,11,14), která je vlastní esenciální kyselinou. Biosyntéza n- 3 kyselin vychází z α-linolenové kyseliny (C18:3 9,12,15), ze které působením 6 -desaturasy vzniká stearidonová kyselina (C18:4 6,9,12,15). Následně působením elongasy a 5 -desaturasy vzniká eikosapentaenová kyselina (EPA) (C20:5 5,8,11,14,17), která je vlastní esenciální kyselinou. Biosyntéza pokračuje za účasti dvou elongas a 6 -desaturasy přes klupanodonovou kyselinu (C22:5 7,10,13,16,19) k tetrakosahexaenové kyselině (C24:6 6,9,12,15,18,21), ze které β-oxidací vzniká dokosahexaenová kyselina (DHA) (C22:6 4,7,10,13,16,19). Enzymy katalyzující desaturaci a elongaci n-6 a n-3 mastných kyselin jsou stejné, snadněji však probíhá desaturace a elongace u n-3 mastných kyselin. Určitá část populace má málo aktivní 6 -desaturasu, což může vést k problémům v tvorbě vlastních esenciálních kyselin. Hlavními faktory, které mohou aktivitu 6 -desaturasy negativně ovlivnit, jsou věk, stav výživy (inhibiční účinek na enzym má ethanol, negativní vliv má deficience vitaminu B 6, biotinu, Zn, Mg a Ca, vyšší příjem kompetitivních inhibitorů - trans-nenasycených mastných kyselin a polohových isomerů nenasycených kyselin potravou), stres a virové infekce. Linolová kyselina se ve významném množství vyskytuje ve většině běžných rostlinných olejů a s jejím příjmem v dietě není problém. Příjem linolenové kyseliny je problematičtější, z běžných olejů jsou významnějším zdrojem pouze řepkový a sójový olej (velké množství je ve lněném oleji, který se ale potravinářsky prakticky nevyužívá). Proto lze za nejvýznamnější zdroj n-3 kyselin považovat tuk mořských ryb, obsahující EPA a DHA. Další oleje obsahující mastné kyseliny, které jsou meziprodukty syntézy (a které mohou sloužit jako vhodný doplněk při problémech s 6 -desaturasou, jsou již méně známé. Patří sem např. pupalkový (Oenothera spp.) nebo brutnákový (Borago officinalis L.) olej, které jsou zdrojem γ-linolenové kyseliny, hadincový olej (Echium spp.), obsahující stearidonovou a γ-linolenovou kyselinu a oleje z řas (např. rodu Ulkenia), obsahující EPA a DHA. Existuje i řada doplňků stravy s γ-linolenovou kyselinou, dihomo-γ-linolenovou kyselinou, EPA aj. Závěr Jak je nastíněno v tomto sdělení, používání másla prakticky jako jediného volného tuku jak pro přípravu pokrmů, tak i ve studené kuchyni při dlouhodobém dodržování šetřící diety není z hlediska doporučovaného poměru nasycených a nenasycených mastných kyselin nejvhodnější. Je potřeba ve studené kuchyni naučit pacienty zařazovat i kvalitní margarin. Pro přípravu teplých pokrmů, kdy se tuk vkládá do hotového pokrmu, na prostřídání s máslem použít kvalitní jednodruhový olej, jako je např. řepkový, olivový, či slunečnicový. Korenspondenční adresa: dianach@centrum.cz Tabulka 2 Obsah mastných kyselin v procentech ve vybraných druzích tuku. (Velíšek J. a J. Hajšlová. Chemie potravin I. Ossis Tábor,