SYMPTOTERMÁLNÍ METODA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE SYMPTOTERMÁLNÍ METODA PŘIROZENÉHO PLÁNOVÁNÍ RODIČOVSTVÍ V ŽIVOTĚ ŽENY Vedoucí práce : Mgr. Blanka Trojanová, Ph.D. Autor: Marie Ondráčková Brno, 2015

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Blanky Trojanové, Ph.D. a konzultantky MUDr. Ludmily Lázničkové s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury. V Brně dne Marie Ondráčková

3 Poděkování Děkuji Mgr. Blance Trojanové, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady a vstřícný přístup při psaní mé bakalářské práce. Děkuji MUDr. Ludmile Lázničkové za její odborné rady v oblasti přirozeného plánování rodičovství. Dále děkuji všem zúčastěným ženám za jejich čas a ochotu při poskytování rozhovorů.

4 Abstrakt Teoretická část této bakalářská práce se zaměřuje na vznik, pravidla, možnosti využití, spolehlivost, výhody a omezení symptotermální metody přirozeného plánování rodičovství podle metodiky Sensiplan. Tato metoda je podobně spolehlivá jako moderní metody hormonální antikoncepce, ale v České republice je v porovnání s nimi málo používaná. Z tohoto důvodu pomocí strukturovaného rozhovoru zjišťuji obtíže žen při používání symptotermální metody, které by mohly její nízkou rozšířenost objasnit. Dílčí cíle identifikují důvody vedoucí uživatelky k výběru této metody a výhody, kterých si na ní cení. Přestože ženy mé výzkumné populace uvádějí různé obtíže, s kterými se při aplikaci symptotermální metody setkaly, na otázku, zdali by ji doporučily dalším párům, všechny odpovídají kladně. Nesnáze s používáním této metody by mohla eliminovat kvalitní edukace lidmi, kteří jsou v této problematice vzdělaní a zkušení. Klíčová slova přirozené plánování rodičovství, symptotermální metoda, Sensiplan, menstruační cyklus, cervikální hlen, bazální tělesná teplota

5 Abstract Theoretical part of this bachelor s thesis is concerned with the history, rules, possibilities of usage, reliability, and the advantages and disadvantages of the sympto-thermal method known as Sensiplan. This method is similarly reliable modern methods of hormonal contraception, but in the Czech Republic less people use this method compared to hormonal contraception. For this reason I wanted to determine why not many people use the sympto-thermal method. Through interviews with five different women I determined the difficulties with using sypto-thermal method. Sub-goals of my study were to identify reasons that lead users to choose this method and the advantages which they appreciate. In my research, interviewed women mentioned some difficulties, but also many advantages that they found using Sensiplan. When questioned if they would suggest this method to someone else they responded positively. With quality education on techniques and practices many people can overcome the obstacles with implementing the sympto-thermal method. Key words natural family planning, sympto-thermal method, Sensiplan, menstrual cycle, cervical mucus, basal body temperature

6 Obsah 1 Úvod Teoretická část práce Přirozené plánování rodičovství Historie vzniku symptotermální metody Výchozí body symptotermální metody Symptotermální metoda Sledování hlenu Sledování čípku děložního Sledování bazální tělesné teploty Faktory potenciálně ovlivňující správnost vyhodnocení Zaznamenávání do tabulky Vyhodnocení neplodného období na začátku cyklu a po ovulaci Možnosti využití symptotermální metody Symptotermální metoda po porodu Symptotermální metoda po vysazení hormonální antikoncepce Symptotermální metoda při touze po dítěti Symptotermální metoda jako kontrola cyklu Symptotermální metoda v premenopauze Symptotermální metoda při nočních službách Spolehlivost symptotermální metody Výhody a omezení symptotermální metody Praktická část Formulace problému Cíle práce Metodika práce Výsledky a jejich interpretace Rozhovor č Rozhovor č Rozhovor č Rozhovor č Rozhovor č Souhrnná analýza výsledků... 47

7 3.5.1 Důvody pro výběr symptotermální metody Výhody symptotermální metody z pohledu uživatelek Obtíže žen při používání symptotermální metody Diskuze Návrhy a doporučení vyplývající z výzkumného šetření Závěr Resumé Seznam literatury a pramenů Seznam zkratek Seznam příloh... 60

8 1 Úvod V této bakalářské práci se zaměřuji na symptotermální metodu (STM) přirozeného plánování rodičovství (PPR) podle metodiky Sensiplan, kterou vypracovala německá Pracovní skupina přirozeného plánování rodičovství (Arbeitsgruppe NFP). Do České republiky (ČR) se tato metoda dostala prostřednictvím gynekoložky MUDr. Ludmily Lázničkové, která se metodě podrobně věnuje a vyučuje ji. K volbě tohoto tématu mě vedla touha věnovat se v bakalářské práci problematice, kterou budu moci prakticky využít v profesi porodní asistentky, ve svém osobním životě nebo jako radu svým blízkým. Důvodem výběru právě tohoto tématu bylo kladné hodnocení STM, které jsem slýchávala, a přitom mě překvapila nízká informovanost o této metodě ve výuce pro porodní asistentky i na veřejnosti celkově. Proto se v teoretické části této bakalářské práce snažím podat validní a srozumitelné informace o STM podle metodiky Sensiplan a o všech možnostech jejího využití. V praktické části pak zjišťuji informace o používání této metody ze zkušeností několika žen. Teoretická část této bakalářské práce je konkrétně rozdělena na 7 hlavních kapitol, které pojednávají všeobecně o PPR, vzniku STM a o jejích výchozích bodech. Následuje kapitola věnovaná STM a jejím pravidlům, na kterou navazuje kapitola týkající se možností využití v životě ženy nebo páru celkově. Závěrečné kapitoly se zabývají spolehlivostí STM a jejími výhodami a omezeními. 8

9 2 Teoretická část práce 2.1 Přirozené plánování rodičovství Plánované rodičovství patří do základních lidských práv.(1) Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) umožňuje jednotlivcům a párům předvídat a dosáhnout jejich požadovaného počtu dětí a načasování jejich narození. Toho je dosaženo používáním antikoncepčních metod nebo naopak léčbou neplodnosti.(2) Do PPR patří podle definice WHO z roku 1982 metody, pomocí kterých může být o těhotenství usilováno, stejně tak je možné se díky jim těhotenství vyhnout, a to na základě přirozeně se vyskytujících ukazatelů a příznaků plodné a neplodné fáze menstruačního cyklu. Pokud je metoda užívána k zamezení početí, v plodném období nedochází k pohlavnímu styku.(3) V plodném období může po pohlavním styku dojít k otěhotnění, v neplodném období k němu nedochází.(4) Kromě vyhnutí se početí nebo jeho cílení může využití metod PPR spočívat v diagnostickém sledování pro vyvrácení či zjištění poruch cyklu.(5) V posledních letech si metody PPR získávají větší pozornost v souvislosti s informacemi o rizicích spojených s používáním některých antikoncepčních metod.(1) Metody PPR využívají základních předpokladů přirozené plodnosti páru; těmi jsou ženská pohlavní buňka - vajíčko, mužská pohlavní buňka - spermie, jejich životnost a hlen děložního hrdla. Do těchto metod v souladu s definicí WHO patří metody založené na sledování jednoho příznaku (single index metody) a metody sledující více příznaků (multi index metody). Single index metody sledují a vyhodnocují hlen hrdla děložního nebo bazální tělesnou teplotu (BTT). Multi - index metody kombinují více příznaků dohromady (hlen děložního hrdla, změny na děložním čípku, bazální tělesnou teplotu). Do této skupiny řadíme STM.(6) Některé zdroje zařazují do přirozených metod regulace plodnosti kalendářní metodu a laktační amenoreu.(1) Do PPR ovšem tyto metody nepatří, protože nejsou založeny na sledování přirozených ukazatelů, a tedy přesně neodpovídají definici WHO. 2.2 Historie vzniku symptotermální metody Již před 3000 lety se objevují snahy stanovit, kdy probíhají plodné dny, a využít toho při plánování rodiny.(7) Až ve 30. letech 20. století se poprvé objevila zmínka o souvislosti ovulace s oplodněním. Tuto informaci samostatně publikoval jak Rakušan Hermann Knaus, tak i Kysuak Ogin původem z Japonska. Díky těmto mužům vznikla tzv. kalendářní metoda, založená na statistických výpočtech, které vycházejí z poznatku, že ovulace nastává 9

10 zhruba 2 týdny před menstruací.(6) Moderní metody PPR se v posledních letech od této metody znatelně distancovaly.(5) Postupem času začaly vznikat metody založené na sebesledování ženy. Byla vytvořena tzv. teplotní metoda, která pro určení plodného období využívá pozorování změn BTT. První pravidla této metody stanovil díky poznatkům Holanďana Van de Veldeho německý farář Wilhelm Hillebrand v roce V roce 1940 tentýž poznatek vědecky publikoval švýcarský lékař Rudolf Vollmann. O tuto metodu se zajímal také německý gynekolog Gerhard Döring, který se ji snažil zdokonalovat. Francouzští lékaři Palmer a Devilleres také pozorovali změny BTT a pomocí těchto údajů vznikla teplotní metoda belgického gynekologa Ferina.(6,7) Kromě toho vznikla také metoda založená na pozorování hlenu děložního hrdla. Už v roce 1855 dr. J. T. Smith poprvé upozornil, že otěhotnění má souvislost s výskytem řídkého cervikálního hlenu. Australští lékaři manželé John a Evelyn Bilingsovi představili v roce 1953 ovulační metodu, nazývanou také jako Bilingsova hlenová metoda. Později s nimi spolupracoval i gynekolog Brown a také švédský mikrobiolog dr. Odeblad, který zkoumal mikrostruktury všech typů cervikálního hlenu. Metoda založená na sledování hlenu je rozšířená například v Indii.(6,7) Symptotermální metoda, při které se poprvé prezentovalo určení plodné a neplodné fáze pomocí sledování dvou symptomů (bazální tělesné teploty a nejčastěji hlenu hrdla děložního), byla poprvé zveřejněna v roce 1965 rakouským lékařem Josefem Rötzem. Nyní je ve světě k dispozici v několika variantách.(5 7) Tento lékař vydal v roce 1979 o této metodě publikaci s názvem Natürliche Geburtenregelung. Díky manželům Tělupilovým vyšla tato publikace v roce 1991 i v češtině s názvem Přirozená regulace početí. Dr. Josef Rötzer významně přispěl zavedením pravidla 3 vyšších teplot oproti 6 nižším teplotám (tzv. Holtovo pravidlo).(6) Také v USA vznikla díky dr. Keefeovi metoda založená na sledování BTT a hlenu děložního čípku nebo na změnách děložního čípku. V roce 1971 vznikla v USA díky spolupráci gynekologa dr. Praema a manželů Kippleyovým Liga pár párů (LPP).(6) LPP je mezinárodní křesťanská organizace pro šíření PPR, které je realizováno díky dobrovolným učitelským párům. V dnešní době působí pod vedením manželů Prentisových i v České republice (ČR).(8) STM, na kterou se tato bakalářská práce zaměřuje, pochází ze Spolkové republiky Německo (SRN). Od 80. let 20. století v SRN započal vládní projekt Ministerstva pro mládež, 10

11 rodinu, ženu a zdraví, který uskutečňoval intenzivní vývoj s cílem vyvinout standardizovanou, spolehlivou, přijatelnou a na vědeckých důkazech založenou metodu PPR.(5,6) Pro tento úkol vznikla v Bonnu Arbeitsgruppe NFP (Pracovní skupina PPR), která měla své vědecké a výzkumné středisko při univerzitě v Düsseldorfu.(6) Tato Pracovní skupina se skládala z multidisciplinárního týmu, který tvořili gynekologové (dr. Siegfried Baur, prof. Günter Freundl, prof. Gerd Döring, dr. Petra Frank, dr. Elisabeth Raith-Paula, ), dále pedagogové a sychologové. Díky přispění těchto odborníků bylo realizováno několik studií. Nejvýznamnější z nich byl tzv. Modelový projekt vědeckého přezkoumání a kontrolovatelného zprostředkování přirozených metod regulace početí. Data pro tento projekt byla sbírána v průběhu dvou let od roku 1985 do roku 1987 a v roce 1988 byla zveřejněna v publikaci Přirozené metody plánování rodičovství. Následně v oblasti PPR vznikly pracovní skupiny s pedagogickým, psychologickým a mediálním zaměřením. Tímto způsobem vznikla metoda podložená vědeckými výzkumy mnoha odborníků.(6) Kvůli odlišení od ostatních STM je tato metoda i se svým standardizovaným a certifikovaným vzdělávacím programem od konce roku 2010 chráněna pod obchodní značkou Sensiplan.(5) Pracovní skupina roku 1991 funguje pod řádem Maltézských rytířů jako Malteser Arbeitsgruppe NFP.(9) Její hlavní organizační středisko sídlí v Kolíně nad Rýnem a nyní funguje pod vedením dr. Ursuly Sottong. Výzkumné centrum pro PPR je v současné době pod vedením prof. Thomase Strowitzki v Heidelbergu.(7) Zde také nyní sídlí Německá databanka cyklů (Deutsche NFP-Zyklusdatenbank), kde bylo sesbíráno více než cyklů od 1645 žen.(5) Jako základní učebnice STM Sensiplan slouží příručka Natürlich und sicher ( Přirozeně a jistě ), která byla poprvé vydána v roce 1987 a je v současné době přeložena do mnoha světových jazyků.(6) Metoda Sensiplan se prosadila v mnoha evropských zemích.(5) V SRN se tato metoda vyučuje spíše jako metoda vědomí plodnosti (Fertility awareness based methods FAM), protože akceptuje použití chráněných styků v plodném období.(10) V ČR byl s německou organizací Malteser Arbeitsgruppe NFP navázán kontakt roku V Brně roku 1994 vznikla pod vedením MUDr. Ludmily Lázničkové Pracovní skupina PPR, která byla na ministerstvu vnitra registrována jako občanské sdružení. Cílem tohoto sdružení bylo šíření STM PPR, přičemž probíhal neustálý kontakt s Malteser Arbeitsgruppe NFP. Nyní má toto občanské sdružení název Centrum naděje a pomoci (CENAP). Toto sdružení vydalo pod vedením dr. Lázničkové už několik publikací týkajících se STM.(6) 11

12 V češtině je také dostupná příručka Přirozené a spolehlivé plánování rodičovství od prof. R. Šipra a jeho dcery dr. Heleny Šiprové. V této publikaci jsou informace o STM od Arbeitsgruppe NFP lehce pozměněná.(6) 2.3 Výchozí body symptotermální metody Základem pro fungování STM je životnost spermie a vajíčka, která určuje plodné období v menstruačním cyklu. Zdravý dospělý muž má spermie v každém ejakulátu, je tedy plodný stále. U ženy dochází k uvolnění zralého vajíčka z vaječníku, tzv. ovulaci, pouze jednou za jeden menstruační cyklus. Po uvolnění je vajíčko životaschopné hodin, v této době může být oplodněno. Pokud k oplodnění nedojde, vajíčko ve stěnách vejcovodu zaniká. Životnost spermií je různá, jelikož závisí na prostředí, ve kterém se vyskytují. V poševním prostředí spermie zhruba do jedné hodiny zanikají. Rozpouští-li se v hrdle děložním hlenová zátka, mohou spermie proniknout do jeho krypt, kde díky produkci cervikálního hlenu přežívají několik dní a v době ovulace mohou uvolněné vajíčko oplodnit.(4,6) Hlen hrdla děložního je důležitý pro společnou plodnost páru díky těmto jeho funkcím: Pomáhá spermiím přežívat v kryptách hrdla děložního do nejplodnějšího období. Vybírá kvalitní spermie a usnadňuje jejich pohyb, naopak méně kvalitní spermie zachycuje ve spodní části hrdla. Mimo menstruaci a nejplodnější fázi cyklu uzavírá kanál děložního hrdla a chrání dělohu před infekcí.(6) Pravděpodobná oplodňovací schopnost spermií se udává 3-5 dnů.(1) Podle STM a nových poznatků je vysledováno, že to může být i týden. Plodné období je tedy několikadenní.(6) Fyziologie menstruačního cyklu V ženské pohlavní soustavě dochází k cyklickým změnám, kterými se tělo chystá k oplodnění vajíčka a k těhotenství.(1) Menstruační cyklus začíná prvním dnem menstruačního krvácení a končí v posledním dni před následující menstruací.(4) Délka každého cyklu je rozmanitá. V Německu byla realizována studie s 9846 cykly, z nichž se osmadvacetidenní cyklus objevoval pouze ve 13 %. V délkách dnů to bylo 49 % cyklů a v širším rozmezí dnů 83,4 %. Cykly v délce 24 dnů a kratší se objevily u 8,2 % a v délce 36 dnů a více v 7,6 %. Délky cyklů jsou odlišné u různých žen, stejně tak se délky liší individuálně u ženy v průběhu jednoho roku.(6) V cyklu rozlišujeme fázi folikulární 12

13 a luteální. Folikulární fáze trvá od počátku cyklu do ovulace a její délka je proměnlivá. Luteální fáze počíná ovulací a končí s nástupem menstruace, její délka je relativně stabilní (12-16 dnů).(4,6) Během nitroděložního života se ve vaječníku ženy vytvářejí folikuly, které obsahují vajíčko (ovarium). Po porodu již další folikuly nevznikají, pouze postupně zanikají.(6,11) Ovariální funkce ženy řídí osa tvořená hypotalamem, hypofýzou a vaječníky. V hypotalamu se tvoří gonadotropin releasing hormon (GnRH), který reguluje sekreci gonadotropinů folikulostimulačního (FSH) a luteinizačního hormonu (LH), které jsou tvořeny v předním laloku hypofýzy.(1) Na počátku cyklu se začíná díky zvýšené koncentraci FSH několik folikulů zvětšovat. Díky rostoucím folikulům se pod vlivem gonadotropinů zvyšuje koncentrace estrogenů (především estradiol) a v menší míře i progesteronu. Působením estrogenů nově narůstá děložní sliznice. Kolem 6. dne cyklu jeden folikul v ovariu začne růst rychleji než ostatní a jako jediný dosáhne závěrečného stádia (dominantní folikul). Ostatní folikuly zanikají. Dominantní folikul postupně zraje a stává se z něho Graafův folikul, který má uvnitř dutinku vyplněnou tekutinou a je velký asi 2 cm.(1,11,12) Tento folikul produkuje zvyšující se množství estradiolu, jeho nejvyšší hladina je průměrně 82,5 hodin před ovulací. Estradiol zprostředkuje na úrovni hypotalamu a hypofýzy vzestup FSH a LH. Tyto hormony indukují proteolytické enzymy, které jsou nezbytné pro uvolnění vajíčka z Graafova folikulu.(6) Stěna folikulu praská a dochází tak k uvolnění vajíčka do břišní dutiny, kde je zachyceno fimbriemi vejcovodu. Ovulací folikulární fáze končí a nastává fáze luteální, kdy se Graafův folikul mění ve žluté tělísko (corpus luteum), které pod vlivem LH tvoří především progesteron a v menší míře i estradiol. Tyto hormony se spolupodílí na přípravě optimálních podmínek v děložní sliznici pro nidaci. Vysoká koncentrace progesteronu inhibuje sekreci gonadotropinů. Nedojde-li k oplodnění, žluté tělísko se mění v tělísko bílé (corpus albicans) a dochází k poklesu hladiny estrogenů a progesteronů; díky tomu se odlučuje funkční část děložní sliznice endometria, což se projeví menstruačním krvácením. Dojde-li k oplodnění vajíčka, mění se žluté tělísko na žluté těhotenské tělísko (corpus luteum graviditatis).(1,11,12) Nárůst estrogenů před ovulací působí v souvislosti s PPR tyto děje: Hlen hrdla děložního se zvyšující se hladinou estrogenů stává stále řidší a tekutější. To má význam pro pronikání spermií do dělohy. V době ovulace je množství hlenu 13

14 nejvyšší a zároveň viskozita nejnižší. Při vrcholu estrogenů obsahuje hlen 96 % vody a více. Čípek děložní postupně měkne, otevírá se a vytahuje směrem nahoru. Cervikální změny jsou součástí přípravy reprodukčního systému na početí.(1,4) Nárůst progesteronu po ovulaci působí v souvislosti s PPR tyto děje: Hlen děložní se zahušťuje a jeho množství klesá. Tonus svaloviny děložního čípku je zvýšený, čípek se uzavírá a je nízko. Stoupá bazální tělesná teplota (BTT). K další ovulaci do konce cyklu nemůže dojít, jelikož progesteron napomáhá inhibičním účinkům estrogenů.(1,4) Tyto uvedené skutečnosti využívá STM ke stanovení plodných a neplodných dnů (viz příloha č. 2). Ve studii prováděné v SRN bylo 65 sledovaných cyklů zkontrolováno pomocí ultrazvuku a stanovením LH v moči. Sledování ultrazvukem bylo prováděno převážně vaginální sondou. Toto sledování průběhu cyklu bylo započato ode dne prvního hlenového příznaku a pokračovalo obden až do velikosti dominantního folikulu 12 mm, následně probíhalo každý den až do 2 dnů po ovulaci. Hladina LH v moči byla sledována denně od 6. do 25. dne cyklu. Termín ovulace byl stanoven hodin po LH vrcholu v moči. V každém z 65 sledovaných cyklů probíhalo sledování dle STM. Podle zjištěných informací ovulace stanovená STM PPR spadá v 89 % do intervalu klinické ovulace +/- 1 den. Z této studie vyplývá, že pomocí STM lze v průběhu cyklu období ovulace spolehlivě stanovit.(6) 2.4 Symptotermální metoda Název metody vznikl spojením slov: symptom (tj. příznak) a termální (tj. teplotní). STM spočívá v principu dvojí kontroly, protože stanovení plodných a neplodných dnů se děje vždy pomocí nejméně dvou ukazatelů.(4) Neplodné období před ovulací se stanovuje pomocí určitých statistických pravidel v kombinaci se sledováním hlenového příznaku hrdla děložního. Stejně tak je možné toto neplodné období stanovit pomocí výpočtových pravidel v kombinaci se sledováním změn na čípku děložním. Neplodné období po ovulaci určujeme podle pravidel vyhodnocování BTT a cervikálního hlenu nebo zhodnocením BTT a děložního čípku.(6) 14

15 2.4.1 Sledování hlenu Žena používající STM si večer do záznamové tabulky slovně zapisuje subjektivní pocity na rodidlech, které přes den pociťovala, a nejkvalitnější (tedy nejvíce tekutý) vzhled hlenu na toaletním papíře za celý den. Aby se ve svých záznamech lépe a rychleji orientovala, může ke slovnímu popisu do tabulky přiřadit určité značky, které hlen charakterizují. V tabulce si též uživatelka zaznačí vrchol hlenu, pro který se používá malý trojúhelníček. Vrchol hlenu definujeme jako hlen nejvyšší kvality, který se následující den změnil v méně kvalitní hlen. Pro každou ženu může být vrchol hlenu jiné kvality. Důležité je, aby jako vrchol hlenu byl určen ten nejvíce tekutý, řídký hlen, tedy nejkvalitnější, po kterém následovala změna hlenu v méně kvalitní, tedy v méně tekutý, hustý hlen. V tabulce občanského sdružení CENAP jsou charaktery hlenů a subjektivní pocity seřazeny od méně po více kvalitní (viz příloha č. 3).(4) Sledování čípku děložního V STM je možné místo sledování hlenu pozorovat změny konzistence a polohy čípku (viz příloha č. 4). Údaje se opět zaznamenávají do příslušných kolonek tabulky.(4) V současné době se spíše doporučuje sledování cervikálního hlenu a BTT. Sledování čípku je totiž náročnější a vyžaduje určitý trénink. Navíc dle studií je sledování čípku více subjektivní záležitost a řada žen nezvládá plně vyhodnotit všechny ukazatele.(6) Sledování bazální tělesné teploty BTT je klidová teplota naměřená ráno, nejlépe ihned po probuzení, v jedné z tělesných dutin (v konečníku, v pochvě či pod jazykem). K měření můžeme použít buď klasický lékařský teploměr, nebo teploměr digitální, který měří s přesností na dvě desetinná čísla. U digitálního teploměru je doporučeno pro přesnost měření vyměňovat baterii alespoň jedenkrát za rok.(4) Při používání tohoto teploměru je vhodné teplotu zaokrouhlovat tímto způsobem 36,30-36,32 = 36,3; 36,33-36,37 = 36,35; 36,38-36,40 = 36,4. Pokud se měříme klasickým lékařským teploměrem, doba měření by měla být asi 5 minut.(10) Naměřené hodnoty BTT opět zaznamenáváme do tabulky STM. Abychom mohli BTT správně zhodnotit a spolehnout se na ni, je nutné, aby měření v průběhu jednoho cyklu byla prováděna vždy ve stejné tělesné dutině, stejným teploměrem a přibližně ve stejnou dobu.(4) 15

16 Některé z hodnot měření BTT nemusejí být pro vyhodnocení tabulky STM platné. Jedná se o hodnoty, které jsou zvýšené pod vlivem nám známé okolnosti (viz. kapitola 2.4.4). Tuto okolnost vepíšeme do příslušné kolonky v tabulce, zaznamenáme i naměřenou hodnotu, kterou ale dáme do závorky a při stanovené výše linie s ní nepočítáme. Dále také nebereme ohled na hodnoty, které jsou zvýšené o 0,2 C a více vzhledem k předchozí i následující hodnotě měření, přestože důvod tohoto zvýšení neznáme. Takovéto měření, které nazýváme špicí, také uzávorkujeme.(4) Při vyhodnocování BTT je velmi důležité stanovit vzestup bazální tělesné teploty. Prvním dnem vzestupu BTT teploty je takový den, kdy se vyskytne jakkoliv vyšší hodnota BTT oproti 6 předchozím nižším hodnotám, které jsou pro nás platné. První den vzestupu BTT určuje v STM hranici mezi folikulární a luteální fází. Abychom mohli spolehlivě určit, že k vzestupu teploty došlo z hormonálních důvodů, stanovíme potvrzení vzestupu bazální tělesné teploty. (4) Tento potvrzený vzestup určíme pomocí dalších dvou vyšších měření po prvním dnu vzestupu BTT. Pro lepší přehlednost záznamu teplot je dobré stanovit si tzv. linii nižších teplot, která se značí vodorovnou čarou. Tuto linii určíme ze šesti měření předcházejících prvnímu dni vzestupu BTT. Výši linie odpovídá nejvyšším platným hodnotám z těchto šesti měření (viz příloha č. 5).(4) Postup pro potvrzení vzestupu BTT: Nejdříve si stanovíme první den vzestupu BTT a výši linie. Dále hledáme hodnoty nad linií následující za prvním dnem vzestupu BTT, které tento vzestup potvrdí. Jedná se konkrétně o třetí vyšší měření, které je o 0,2 C a více nad linií (viz příloha č. 6). Existují výjimky, při kterých třetí vyšší měření toto pravidlo nesplňuje, ale přesto vzestup BTT můžeme potvrdit. Tyto výjimky není možné navzájem kombinovat.(4) Výjimka č. 1 - Pokud některá s naměřených teplot po prvním dni vzestupu BTT klesne na linii nebo pod ni, tuto hodnotu nečíslujeme. Za takovýchto podmínek potřebujeme pro potvrzení vzestupu třetí číslované měření minimálně o 0,2 C vyšší než je linie (viz příloha č. 6). (4) Výjimka č. 2 - Pokud jsou naměřené teploty po prvním dnu vzestupu BTT nad linií, ale třetí hodnota neodpovídá vzestupu o 0,2 C a více, potřebujeme k potvrzení BTT ještě čtvrté měření, které je jakkoliv nad linií (viz příloha č. 6).(4) 16

17 2.4.4 Faktory potenciálně ovlivňující správnost vyhodnocení Existuji určité faktory, které mohou, ale nemusejí ovlivnit námi sledované ukazatele, a tedy i vyhodnocení hranice plodného období.(4) Tyto faktory zapisujeme do příslušných políček záznamové tabulky, abychom je měli při vyhodnocování cyklu na zřeteli a mohli je případně dát do souvislosti s odchylkou. K faktorům, které mohou ovlivnit sledování hlenu, řadíme: sperma po pohlavním styku, léky ovlivňující tvorbu hlenu, léky zaváděné do pochvy, operace na čípku děložním, nevhodný toaletní papír, stres, výtok a chemické antikoncepční prostředky.(4) BTT mohou ovlivnit tyto faktory: nemoc, horečka, některé léky, změna teploměru, změna tělesné dutiny, změna času měření, krátký nebo rušený noční spánek, neobvyklé pozdní uložení ke spánku, hormonální výkyvy, nervové příčiny, alkohol, jídlo pozdě večer, stres, změna životního stylu (dovolená apod.), práce na směny.(4) V Modelovém projektu z Německa při 5037 cyklech od 423 žen nebyla teplotní křivka kvůli okolnostem zhodnotitelná pouze v 1,8 % cyklů, což ukazuje, že i přes různé rušivé vlivy lze většinou BTT vyhodnotit.(6) Zaznamenávání do tabulky Doporučuje se všechny sledované příznaky zaznamenávat do speciální záznamové tabulky a po principu dvojí kontroly vyhodnotit.(5) Takováto tabulka slouží k přehlednému zaznamenávání a správnému vyhodnocení hranic plodného a neplodného období v menstruačním cyklu. Pro každý nový cyklus se používá nová tabulka, která začíná prvním dnem cyklu.(13) Ta by měla obsahovat tabulku pro zaznamenání BTT rozdělenou po 0,1 C a místo pro uvedení subjektivních pocitů a vzhledu hlenu. Neměl by také chybět prostor pro zápis možných faktorů ovlivňujících BTT nebo cervikální hlen (viz příloha č. 7).(4) Vyhodnocení neplodného období na začátku cyklu a po ovulaci Neplodné období na začátku cyklu můžeme stanovit tehdy, pokud v předchozím cyklu došlo k potvrzení vzestupu BTT. V prvním sledovaném cyklu neplodné období na začátku cyklu stanovit nelze. Podle principu dvojí kontroly je neplodné období na začátku cyklu pouze tehdy, vnímá-li žena na rodidlech po celý den pocit sucha a nemá žádné subjektivní pocity a zároveň dodržuje jedno z těchto tří pravidel: pravidlo prvních 5 dnů, pravidlo minus 20 nebo pravidlo minus 8.(4) Dřívější výskyt hlenu může naznačovat, že v cyklu proběhne 17

18 ovulace časněji než v cyklech předchozích, proto je nutné neplodné období v případě pocitu vlhka nebo výskytu hlenu ukončit.(6) Ženy, které s metodou začínají, se prvních 12 cyklů sledovaných dle STM řídí pravidlem prvních 5 dnů, které musí být kontrolováno pravidlem minus 8. Pravidlo prvních 5 dnů cyklu znamená, že prvních 5 dnů v cyklu můžeme považovat za neplodné při splnění těchto podmínek: Žena v těchto dnech vnímá na rodidlech pocit sucha a zároveň nepozoruje žádný hlenový obraz. Případně nízko palpuje tvrdý a uzavřený čípek. V předešlém cyklu byl potvrzen vzestup BTT. Pravidlo prvních 5 dnů je kontrolováno pravidlem mínus 8, které má přednost. Pokud nastane vzestup BTT dříve než 13. den cyklu, je poslední den neplodného období na začátku cyklu počítán dle pravidla minus 8, přestože žena ještě dle STM PPR nedosledovala 12 cyklů.(4) Ženy, které dle STM PPR mají zaznamenaných předchozích 12 cyklů, používají pravidlo minus 8. Toto pravidlo je charakterizováno odečtením čísla 8 od nejdřívějšího prvního dne vzestupu BTT z předešlých 12 cyklů, ve kterých došlo k vzestupu BTT. Takto získáme poslední neplodný den na začátku cyklu při splnění následujících podmínek: Žena v těchto dnech vnímá na rodidlech pocit sucha a zároveň nepozoruje žádný hlenový obraz. Případně nízko palpuje tvrdý a uzavřený čípek. V předešlém cyklu byl potvrzen vzestup BTT.(4) Ženy, které s STM začínají a znají délky předešlých 12 menstruačních cyklů, se mohou orientovat dle pravidla minus 20, které opět platí pod kontrolou pravidla minus 8. Toto pravidlo stanovuje poslední neplodný den na začátku cyklu odečtením čísla 20 od počtu dní nejkratšího cyklu z předchozích 12 cyklů. Toto platí za následujících předpokladů: Žena v těchto dnech vnímá na rodidlech pocit sucha a zároveň nepozoruje žádný hlenový obraz. Případně nízko palpuje tvrdý a uzavřený čípek. V předešlém cyklu byl potvrzen vzestup BTT. Pravidlo minus 20 je kontrolováno pravidlem minus 8, které má přednost. Pravidlo minus 20 se používá pouze prvních dvanáct cyklů, následně se vyhodnocování provádí dle pravidla minus 8.(4) 18

19 Pro vysokou spolehlivost metody je kontrola pravidlem minus 8 nezbytná (viz příloha č. 8). (6) Jistě neplodné období po ovulaci stanovujeme podle pravidla dvojí kontroly. Neplodné období po ovulaci začíná vždy večer toho dne, kdy došlo k potvrzenému vzestupu BTT a zároveň nastal třetí den po vrcholu hlenu. Pokud potvrzený vzestup BTT a vrchol hlenu nenastanou ve stejný den, plodné období neukončujeme, ale čekáme na později sledovaný signál.(4) 2.5 Možnosti využití symptotermální metody Německou studií prováděnou databankou Arbeitsgruppe NFP bylo prokázáno, že STM PPR lze spolehlivě využívat k určení plodných a neplodných dnů i u žen po porodu nebo potratu a také u těch, které přestaly užívat hormonální antikoncepci (HAK). Kromě snahy o vyhnutí se početí může být STM nápomocná i při touze páru po dítěti. Sledování ženy STM může dále upozornit na různé poruchy menstruačního cyklu.(6) Symptotermální metoda po porodu Už v těhotenství se postupně zvyšuje sekrece prolaktinu z přední části hypofýzy (adenohypofýzy), tento děj připravuje mléčnou žlázu na tvorbu a vylučování mléka. Zvýšená hladina prolaktinu také působí na snížení funkce pohlavních žláz.(1) To se děje snížením množství GnRH, které způsobí snížení tvorby gonadotropinů a tím zkracování luteální fáze až úplné potlačení ovulace (anovulaci).(14) Dochází také k snížené tvorbě estrogenů, což způsobuje například sníženou tvorbu cervikálního hlenu.(1) Po porodu je hladina prolaktinu nejvyšší, pokud žena nekojí, dochází k jejímu poklesu asi do 2 týdnů. Tvorba prolaktinu je stimulována včasným přiložením dítěte k prsu po porodu a následným častým přikládáním a kojením. Kojit se doporučuje nejméně šestkrát denně z toho minimálně jedenkrát v noci.(15) U každé ženy dochází k obnovení plodnosti po porodu v jinou dobu. Není možné se spolehnout na to, že samotné kojení funguje jako metoda k vyhnutí se početí. Všeobecně platí, že pravděpodobnost obnovení plodnosti stoupá se zvětšujícími se pauzami mezi kojeními a s vyšším počtem dnů po porodu. STM můžeme i v tomto období spolehlivě využívat pro vyhnutí se početí nebo naopak jako snahu o nové těhotenství. První cyklus dle STM začíná porodem a končí v den předcházející menstruaci. Ženy po porodu můžeme podle kojení rozdělit na plně kojící, částečně kojící a nekojící.(15) 19

20 U žen, které plně kojí dle potřeb dítěte, a to i v noci, stanovuje STM neplodné období na deset týdnů po porodu s 99% pravděpodobností. To neplatí pouze tehdy, jestli nastane krvácení už po 8. týdnu. V takovém případě k návratu plodnosti může dojít dříve. Po uplynutí 10 týdnů, kdy ke krvácení nedošlo, by měla žena začít pečlivěji sledovat a zapisovat svůj hlenový obraz a začít si měřit BTT. Krátké vstávání během noci za účelem nakojení dítěte zhodnocení BTT neovlivňuje. Ženy, které i nadále plně kojí a dělá jim problémy každodenní měření teplot, se mohou začít měřit až s nástupem hlenového příznaku. Pokud žena pociťuje během celého dne sucho na rodidlech a zároveň nezpozoruje cervikální hlen, nebo sleduje alespoň 3 týdny neměnící se hlenový obraz, může se spolehnout na neplodnost. Změní-li se charakter hlenu ve více plodný, nastává plodné období, které končí 4. den večer po vrcholu hlenu, je-li v tento den pociťováno sucho na rodidlech nebo není pociťováno nic (viz příloha č. 9). To platí i pro krvácení, kterému nepředcházel vzestup BTT; jeho poslední den považujeme za vrchol hlenu. Neplodné období po ovulaci nastává v následujícím dni po potvrzeném vzestupu BTT, kdy je teplota jakkoliv nad linií (viz příloha č. 10) a 3. den večer po vrcholu hlenu. Je třeba počkat na pozdější příznak. V dalším cyklu se již orientujeme dle klasických pravidel STM. Prvních dvanáct sledovaných cyklů používáme pravidlo prvních 5 dnů, které kontrolujeme pravidlem minus 8. Vyhodnocovat plodné a neplodné období po porodu lze i pomocí palpace čípku.(15) Částečně kojící ženy, které své dítě kojily první 4 týdny po porodu nebo déle, ale s nižší frekvencí za den, by měly brát v úvahu, že od 4. týdne již mohou být plodné. Totéž platí i pro ženy nekojící nebo pro ty, které kojily jen v prvních dnech po porodu. Od počátku 4. týdne po porodu by se měly tyto ženy pustit do měření BTT, pozorování a zapisování hlenu; pro ně platí stejná pravidla jako u plně kojících žen.(15) Pro vyhnutí se početí po porodu lze za splnění určitých předpokladů využít i tzv. metodu laktační amenorei; tato metoda přímo nespadá pod metody PPR, proto ji zde zmiňuji pouze takto okrajově.(15) Symptotermální metoda po vysazení hormonální antikoncepce Po ukončení užívání HAK mohou nastat různé poruchy menstruačního cyklu. V SRN proběhly studie s cílem zjistit, jak a jak dlouho po svém vysazení může HAK ovlivňovat cyklus a plodnost ženy. Z výzkumů bylo zjištěno, že fáze regenerace ve vztahu k poruchám cyklu může trvat až 9 cyklů po vysazení. Častěji se v porovnání s ženami, které HAK neužívaly, vyskytovaly monofázické cykly, dále cykly s prodlouženou folikulární a zkrácenou 20

21 luteální fází, cykly se zhoršením kvality hlenového příznaku nebo amenorea. Pro páry, které touží po dítěti, to znamená, že často musejí být trpělivější, protože k početí může dojít později, než u žen, které HAK neužívaly.(6,16) Pokud žena vysadila HAK a chce používat STM pro vyhnutí se početí, měla by se orientovat podle následujících pravidel. V prvním sledovaném cyklu dle STM po vysazení HAK považujeme prvních 5 dnů v cyklu za neplodné; to platí, pokud žena nepociťuje na rodidlech vlhko či mokro a nepozoruje žádný hlen. Neplodné období po ovulaci nastává následující den po potvrzeném vzestupu BTT, kdy toto 4. měření je jakkoliv nad linií (viz příloha č. 9) a 3. den večer po vrcholu hlenu. Čekáme na pozdější příznak. V následujících cyklech již vyhodnocujeme plodné a neplodné období podle klasických pravidel.(17) V prvních učebních cyklech mohou ženy, které dříve používaly HAK, mít potíže se sledováním hlenu či s vyhodnocením BTT, jak bylo zjištěno ve studii pracovní skupiny ze SRN. Po 3 měsících však frekvence těchto problémů klesala.(6) Symptotermální metoda při touze po dítěti STM může pomoci k početí především párům, u kterých je plodnost z některých důvodů snížena. Může však být prospěšná i zcela zdravým párům. Díky tomu, že žena sleduje přirozeně se vyskytující příznaky svého těla, může pár poznat, kdy nastává nejpříhodnější období pro početí. To může zjistit hlavně pomocí pozorování hlenu děložního čípku, dále také palpací čípku.(18) Tento způsob je také vhodný pro ženy s nepravidelnými cykly a po vysazení HAK.(19) V německé databázi cyklů bylo sledováno 346 žen od prvního cyklu, kdy používaly STM PPR k otěhotnění. Do té doby používaly ženy tuto metodu k vyhnutí se početí. Po 3 sledovaných cyklech otěhotnělo 68 % těchto žen, po 6 cyklech 81 % a po 12 cyklech ty bylo 92 % žen, což je pro otěhotnění obdivuhodně krátký čas.(19) Dr. Lázničková ve své publikaci udává že: Pravděpodobnost početí je největší ve dnech výskytu hlenu nejvyšší kvality a dnech těsně následujících až do prvního dne vzestupu bazální tělesné teploty. (18) Pokud chceme maximalizovat pravděpodobnost na početí, k pohlavnímu styku by mělo dojít ve dnech s optimální kvalitou hlenu, kterou žena pozoruje.(20) To potvrzuje i studie z USA, do které se zapojilo 401 párů, kdy nastal největší počet otěhotnění i ve 3 dnech před vrcholem hlenu nebo v den vrcholu hlenu.(6) 21

22 Další význam STM při touze po dítěti spočívá v případném stanovení hladin progesteronu; odběr provádíme až po potvrzeném vzestupu BTT. Pokud je nutné aplikovat gestagenovou terapii, STM metoda slouží pro její správné načasování. Gestageny je nutné nasadit až po potvrzeném vzestupu BTT. Metoda také slouží jako průkaz těhotenství a určení pravděpodobného termínu porodu. Těhotenství můžeme z 99% pravděpodobností diagnostikovat, pokud fáze od prvního vzestupu BTT trvá více než 18 dnů a ještě nenastala menstruace. Díky tomuto prvnímu vzestupu BTT také určíme termín porodu, a to následujícím výpočtem: Datum prvního dne vzestupu BTT 7 dní 3 měsíce + 1 rok V porovnání s Naegeleho pravidlem je tento výpočet přesnější, protože bere v úvahu, že ovulace nastává v každém cyklu jindy. Znalost přesného termínu početí může být využita při kontrolách nitroděložního růstu plodu a také jako případné vyloučení potermínové gravidity.(18) Symptotermální metoda jako kontrola cyklu Sledování přirozených ukazatelů plodnosti při aplikaci STM slouží také jako upozornění na hormonální poruchy či na některá onemocnění ženy.(6) Díky studiím z SRN byla zjištěna korelace hormonálních hladin v ženském těle s průběhem BTT.(18) Záznamy STM mohou lékaři napomoci stanovit diagnózu a následně může s jejich pomocí sledovat průběh terapie.(21) Průběh BTT informuje o tom, zda ovulace probíhá a jak dlouhé jsou v cyklech folikulární a luteální fáze.(18) Potvrzený vzestup BTT znamená, že v cyklu nastala ovulace. To neplatí jen ve velmi vzácné výjimce, a to v případě že se jedná o tzv. LUF syndrom (syndrom neprasklého folikulu). Na insuficienci (nedostatečnost) žlutého tělíska, a tedy i nedostatečnou tvorbu progesteronu, poukazuje velmi dlouhá folikulární fáze, na kterou navazuje po prvním vzestupu BTT krátká fáze luteální. Luteální fáze by měla trvat nejméně 10 dnů.(5) Jako fyziologické trvání délky druhé fáze se uvádí dnů.(4) Monofázický průběh teplot informuje, že ovulace s velikou pravděpodobností v cyklu vůbec nenastává.(5,18) K anovulačním cyklům může dojít například kvůli výrazně vysoké hladině prolaktinu nebo testosteronu. Příčinou anovulačních cyklů může být mimo jiné také stres, nadměrně vysoká či nízká tělesná váha.(18) Obtížně čitelná teplotní křivka je většinou způsobena chybnou měřicí technikou.(5) 22

23 Na další odchylky nás může upozornit cervikální hlen. Podle výzkumů německé Pracovní skupiny je příčinou více hlenových vrcholů v cyklu nadměrný stres.(6) Při oligomenorei (cyklu delším než 36 dní) a sekundární amenorei (nepřítomnosti krvácení po dobu 90 dnů) informují opakované fáze hlenu o kolísající estrogenní aktivitě.(5,11) Opakované změny kvality hlenu a více vrcholů hlenu v cyklech mohou být však také ukazatelem tzv. syndromu polycystických ovarií (PCO).(18) STM tak umožňuje rozpoznat, zda jsou cykly fyziologické nebo patologické. V případě patologií pomáhá objasnit příčinu, protože zajišťuje správnou dataci hormonálních screeningů. V průběhu léčby může být její efekt na základě STM dobře sledován.(10) Symptotermální metoda v premenopauze V období před menopauzou (posledním menstruačním krvácením) lze také STM spolehlivě využívat. Evropské multicentrické studie, která trvala od roku , se zúčastnilo 32 žen z různých evropských zemí starších 40 let. Tyto ženy dodaly celkem 2683 cyklů. Ani u jedné z těchto žen nedošlo k otěhotnění.(6) V premenopauze se zvyšování FSH zkracuje folikulární i luteální fáze a tím délka menstruačního cyklu. Po 3 cyklech, kdy nedošlo k potvrzenému vzestupu BTT, se orientujeme pomocí hlenového příznaku. Pokud žena pociťuje sucho a zároveň nepozoruje žádný hlen, může se spolehnout na neplodnost. S nástupem hlenového příznaku začíná plodné období, kdy by měla uživatelka začít měřit BTT. Neplodné období začíná 4. den večer po vrcholu hlenu, kdy je opět pociťováno sucho. Pokud BTT stoupne, začíná neplodné období den po potvrzeném vzestupu BTT, kdy je teplota jakkoliv nad linií, a 3. den večer po vrcholu hlenu. Opět je nutné počkat na pozdější příznak.(10) Symptotermální metoda při nočních službách I v situaci nočních služeb lze STM spolehlivě používat. BTT měříme v případě noční služby až po následném spánku a do příslušné kolonky zaznamenáme čas změření. Následně BTT vyhodnocujeme v různých časových úrovních.(10) 2.6 Spolehlivost symptotermální metody Díky principu dvojí kontroly je zaručena vysoká spolehlivost metody. (4) Dr. Lázničková uvádí že, jediným spolehlivým prostředkem při zachování sexuálního života je vyhnout se v plodném období sexuálnímu styku. Spolehlivost metod PPR závisí na 23

24 dodržování pravidel, správném vedení záznamů, motivaci páru, kvalitní výuce metody a poradenství.(6) Na spolehlivost STM Sensiplan byla v SRN od roku 1985 až do 2005 zaměřena prospektivní studie. Do této studie se zapojilo 1599 žen, z kterých bylo pro studii spolehlivosti vybráno 900 žen, které splňovaly určitá kritéria. Od těchto žen bylo získáno cyklů. Pro celou tuto skupinu byl výskyt nechtěného otěhotnění 1,8 na 100 žen a 13 cyklů užívání. V tom jsou zahrnuta jak uživatelská, tak metodní selhání. Více než ve třetině cyklů byla pro vyhnutí se početí využívána sexuální abstinence v plodném období. V takovémto případě byla četnost neplánovaných těhotenství 0,4 na 100 žen a 13 cyklů. Spolehlivost STM je tedy srovnatelná s moderními antikoncepčními metodami jako perorální antikoncepce.(22) Díky této vysoké spolehlivosti je metoda vhodná i pro pacientky, u kterých by bylo otěhotnění velmi rizikové.(5)tato studie se také zaměřila na akceptabilitu STM. Kvůli nespokojenosti s touto metodou skončilo ve studii pouze 9,2 žen na 100 žen za 13 cyklů, což vypovídá o dobré přijatelnosti metody.(22) Velmi dobrou spolehlivost STM Sensiplan potvrzuje také Evropská multicentrická studie, která trvala od roku 1989 do roku 1995 a které se zúčastnilo 15 center PPR z 10 zemí Evropy, mimo jiné i ČR. STM používalo 1046 žen, které dohromady zaznamenaly cyklů. Celkem došlo ke 34 původně neplánovaným otěhotněním, z toho ke 22 došlo v průběhu prvních 12 cyklů účasti ve studii.(6) V ČR v průběhu 3 let, kdy se studie účastnila, došlo z 1013 cyklů k 6 původně neplánovaným otěhotnění. Z toho v 5 případech nebyla dodržena pravidla STM (v plodném období manželé použili kondom, přerušovanou soulož nebo měli nechráněný pohlavní styk) a pouze v 1 případě se jednalo o metodní chybu.(23) 2.7 Výhody a omezení symptotermální metody Při používání STM nedochází k žádným nežádoucím účinkům na tělo ženy a pouze v době zaučování je třeba vynaložit nepatrnou finanční částku. Pro páry snažící se vyhnout početí je důležitá vysoká spolehlivost metody při správném dodržování pravidel. V případě, že pár touží po dítěti, STM optimalizuje šanci na početí. Každý cyklus je prožíván a vyhodnocován individuálně a použití je tak možné i u žen s nepravidelnými cykly. Pomocí STM se také žena může lépe poznat. Učí se registrovat příznaky svého těla (např. cervikální hlen, napětí v prsou), které potom nehodnotí jako příznak nemoci.(5) Jako další klady jsou na webových stránkách Sensiplan uváděny zlepšené znalosti nejen ženské, ale i mužské plodnosti, a podpora oboustranné odpovědnosti partnerů za reprodukci. Dále webové stránky vyzdvihují, 24

25 že po několika odsledovaných cyklech se sebepozorování stává rutinní a měření BTT je nutné jen v několika dnech cyklu.(24) K omezením metody patří záuční doba trvající až 3 cykly a faktory, které někdy mohou zkomplikovat vyhodnocení cyklu. Další negativa může některý pár spatřovat v nutnosti spolupráce muže a ženy. Skutečností je, že pokud pár netouží po dítěti, není v plodném období možný žádný nechráněný pohlavní styk.(5) Definice PPR od WHO přímo mluví o sexuální abstinenci v plodném období, pokud se pár chce vyhnout početí. K. Skočovský ve své disertační práci uvádí: Sexuální abstinence je pro většinu uživatelů PPR více či méně obtížná. Ne všichni ale chápou náročnost této metody jako hrozbu osobnímu uspokojení či kvalitě vztahu. (25) Ohledně délky plodného období byly uskutečňovány výzkumy. V Německu byla podle výzkumů zjištěna průměrná délka plodného období 15,1 dnů. U nás to dle studie bylo 14,3 dnů. Tento počet dnů byl vypočítán podle tohoto vzorce: (poslední plodný den - první plodný den) - 0,5. Polovina dne se odečetla, protože neplodné období začíná třetí (resp. čtvrtý) den po vzestupu teploty nebo třetí den po vrcholu hlenu večer. Plodné období v obou případech odpovídalo průměrně zhruba polovině cyklu.(25) Jako další negativum mohou být uváděny obtíže v souvislosti se změnami libida ženy v průběhu menstruačního cyklu. Podle několika studií začátek vyšší sexuální touhy koreluje s počátkem biologicky plodného období.(25) Studie, kterou prováděl K. Skočovský, potvrdila, že: Některé uživatelky PPR zažívají určité zvýšení spontánní sexuální touhy v plodném období cyklu, což však neznamená, že by v neplodném období nedosahovaly sexuálního uspokojení; v tomto období má jejich sexuální touha spíše responsivní (receptivní) povahu. Pouze u menšiny žen může být v tomto období pohlavní styk nepříjemný nebo neuskutečnitelný. (25) K. Skočovský tedy ve své práci obtížnost v dodržování sexuální abstinence v plodném období nevyvrací, pouze na základě výsledků výzkumu vysvětluje, že většině žen nečiní obtíže mít pohlavní styk v neplodném období. 25

26 3 Praktická část 3.1 Formulace problému Existuje řada aspektů, podle kterých se žena nebo pár může rozhodnout pro výběr antikoncepční metody.(1) Dle sdělení vedoucí lékařky brněnského Centra prenatální diagnostiky a fetální medicíny MUDr. Romany Gerychové nejčastěji užívanou metodou regulace početí je v dnešní době v ČR kombinovaná hormonální antikoncepce. Tato metoda antikoncepce může ovšem způsobovat některé zdravotní komplikace.(1) Nežádoucí reakce mohou nastat jak v průběhu užívání přípravku, tak i po jeho vysazení.(26) Mezi nežádoucí účinky kombinované HAK patří nauzea, zvracení, zvýšení tělesné hmotnosti, hypertenze, bolesti hlavy, deprese, změny libida, některé lékové interakce apod. Velmi vážným nežádoucím účinkem je venózní trombembolická nemoc.(1) Podle nejnovějších informací Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) je riziko vzniku krevních sraženin v žilách u žen používajících tuto antikoncepci dvakrát až šestkrát častější než u žen, které antikoncepci neužívají. Kombinované HAK také zvyšuje riziko výskytu krevních sraženin v tepnách. Tyto sraženiny mohou způsobit infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.(27) Jak jsem se již v teoretické části zmínila, podle studií Pracovní skupiny PPR ze SRN byly také prokázány vedlejší účinky HAK na průběh cyklů. Srovnání cyklů s ženami, které HAK neužívaly, nastalo až po 9. cyklu po vysazení. Některé odchylky se vyskytovaly ještě po 1 roce.(6) SÚKL udává: Pokud žena začala užívat hormonální antikoncepci v situaci, kdy neměla pravidelný menstruační cyklus, je pravděpodobné, že po vysazení přípravku cyklus opět nebude pravidelný. (26) Z tohoto tvrzení je tedy také zřejmé, že užívání HAK nepravidelnosti cyklů neléčí. Ve své bakalářské práci se snažím popsat STM PPR Sensiplan, která by mohla být podobně spolehlivou variantou jako je HAK.(22) Tato metoda nemá žádné nežádoucí účinky a nezasahuje do fungování ženského menstruačního cyklu. Navíc žádným způsobem nepřispívá k narušování životního prostředí, jak je tomu u HAK.(28,29) Při užívání HAK také nelze vyloučit časně potratový účinek, což může být pro některé ženy eticky nepřijatelné. Tento problém při používání STM odpadá. Kromě těchto důležitých aspektů může ženám přinést řadu výhod, jejichž příklady jsem uvedla již dříve. Protože podle těchto informací má nejpoužívanější antikoncepční metoda kombinovaná HAK mnoho negativ, které s používáním STM odpadají, kladla jsem si otázku, proč STM 26

27 není u nás masivněji rozšířená. Příčinou nízké rozšířenosti by mohly být obtíže žen při používaní STM. Proto hlavním cílem mé bakalářské práce je zjistit, jaké obtíže ženy při používaní STM mají. Tento hlavní cíl je doplněn dílčími cíli, kde zjišťuji důvody žen pro výběr STM a případné výhody STM z pohledu uživatelek. 3.2 Cíle práce Hlavní cíl: Zjistit výskyt obtíží u žen při používání symptotermální metody přirozeného plánování rodičovství Dílčí cíle: Zjistit důvody vedoucí ženy k výběru symptotermální metody přirozeného plánování rodičovství Identifikovat výhody symptotermální metody přirozeného plánování rodičovství z pohledu uživatelek 3.3 Metodika práce Pro praktickou část bakalářské práce jsem zvolila kvalitativní výzkumnou metodu. Data jsem získala formou strukturovaného rozhovoru s 5 ženami, které používají STM Sensiplan. Věkové rozmezí dotazovaných žen je od 19 do 40 let. Záměrně jsem se snažila vybrat ženy, které mají při používání STM různorodé zkušenosti, aby byla obsažena co největší šíře problematiky. Součástí této výzkumné populace je vdaná, ale prozatím bezdětná mladá žena, používající STM pro vyhnutí se početí, žena vyhýbající se početí po porodu, žena vyhýbající se početí po užívaní HAK, dále žena, která se s manželem s pomocí STM snažila otěhotnět a nakonec také dívka, u které metoda sloužila ke zkontrolování menstruačního cyklu. Dvě z těchto žen jsem znala osobně již před uskutečněným rozhovorem a zbylé tři ženy jsem kontaktovala prostřednictvím dr. Lázničkové z občanského sdružení CENAP v Brně. Rozhovor jsem rozčlenila do dvou částí. První část je zaměřená na stručnou osobní a gynekologickou anamnézu, otázky druhé části se již věnují používání STM. Všem respondentkám jsem položila stejné otázky. Data byla sbírána od začátku prosince 2014 do konce února Tři rozhovory se uskutečnily osobně v domácím prostředí respondentek, zbylé dva proběhly z důvodu větší vzdálenosti bydliště žen formou u. Kromě rozhovoru jsem měla možnost nahlédnout do záznamových tabulek těchto žen. Všechny zúčastněné ženy ochotně projevily souhlas s šetřením. Každou z nich jsem ujistila o anonymitě všech jejích informací. 27