Dr. George Haidukewych Traumatolog, chirurg se zaměřením na rekonstrukční operace u dospělých pacientů, Florida Orhopaedic Institute

Transkript

1

2

3 Obsah Úvod a indikace Hlavní vlastnosti systému Polohování pacienta a předoperační plánování Řez Perkutánní přístup a umístění dlahy Předběžná fixace Umístění 3,2 mm vodicího pinu Korekce varus-valgus ,0 mm zamykatelný kanylovaný šroub ,5 mm spongiózní zamykatelné a nezamykatelné šrouby ,5 mm nezamykatelné dříkové šrouby ,5 mm zamykatelné dříkové šrouby Základní produktové informace Informace pro objednání Vývojový tým Dr. Lawrence Bone Profesor a vedoucí oddělení ortopedické chirurgie State University of New York v Buffalu Dr. George Haidukewych Traumatolog, chirurg se zaměřením na rekonstrukční operace u dospělých pacientů, Florida Orhopaedic Institute Dr. Roy Sanders Vedoucí, ředitel oddělení ortopedie v Tampa General Hospital, Orthopaedic Trauma Service Florida Ortopaedic Institute

4 Úvod a indikace Úvod Zamykatelná dlaha POLYAX je určena pro léčbu zlomenin distálního femuru a proximální tibie, a sice k fixaci otevřených nebo perkutánních zlomenin, jež vyžadují otevřenou vnitřní fixaci (ORIF Open Reduction Internal Fixation), uzavřených a otevřených zlomenin distálního femuru a proximální tibie včetně nehojících se či špatně se hojících zlomenin. Zamykatelná dlaha POLYAX je navržena tak, aby operatérovi zajistila maximální přizpůsobení pomocí širokého výběru šroubů zamykatelných v pevném nebo variabilním úhlu či nezamykatelných. Výsledkem je fixace zlomeniny v závislosti na typu fraktury u konkrétního pacienta, kvalitě kosti a anatomii. Femorální a tibiální dlahy POLYAX se kladou na laterální stranu distálního femuru a proximální tibie a jsou navrženy tak, aby odpovídaly anatomii kostí a jsou vyrobeny z anodizované slitiny titanu TiMAX Ti-6Al-4V, která jim propůjčuje vysokou odolnost vůči únavě materiálu, vynikající biokompatibilitu a optimální přenos zátěže. Šrouby jsou vyráběny z barevně anodizované slitiny titanu Ti-6Al-4V. Je tak usnadněna jejich identifikace a výběr na operačním sále. Veškeré nástroje jsou v barevném provedení a odpovídají barvě anodizovaných šroubů, čímž se zvyšuje efektivita v průběhu operace. Systém také obsahuje nástroje k zavádění dlah a nápravě zlomeniny. Zamykatelná dlaha pro distální femur. Mechanismus zajištění Uzamknutí šroubů se provádí buď zašroubováním šroubu přímo do dlahy (konstrukce s pevným úhlem), nebo do patentovaného polyaxiálního pouzdra (konstrukce s variabilním úhlem), které je součástí dlahy. Zamykatelná část šroubů obsahuje třícestný kuželový závit na hlavě šroubu, který se zašroubovává do dlahy nebo do pouzdra. Pouzdra umožňují operatérovi uzamknout šrouby v požadovaném úhlu maximálně v rozsahu 30. Nezamykatelné šrouby se umisťují buď do pevného zajišťovacího otvoru, nebo do polyaxiálního pouzdra. Minimální radiální tlak na pouzdra (pouze před zátěží) Částečný radiální tlak na pouzdra Plný radiální tlak na pouzdra Indikace periartikulární zlomeniny periprotetické zlomeniny špatně srůstající/hojící se zlomeniny Malunion nesrůstající zlomeniny Funkce polyaxiálního pouzdra 4

5 Hlavní vlastnosti systému Distálního upevnění femorální zamykatelné dlahy POLYAX se dosahuje jedním centrálně umístěným zamykatelným šroubem s pevným úhlem o průměru 8,0 mm obklopeným čtyřmi polyaxiálními pouzdry o průměru 5,5 mm. Dřík proximální dlahy je opatřen závitovými otvory pro zamykatelné šrouby s pevným úhlem o průměru 4,5 mm nebo šrouby nezamykatelné o průměru 4,5 mm a je anatomicky tvarován tak, aby kopíroval prohnutí femuru. Dlahy jsou dostupné v délkách 6, 9, 12, 15 a 18 otvorů (kat. č XX pravá, kat. č XX levá). Dlaha má tři otvory pro K-dráty umožňující dočasné upevnění v průběhu operace. A nebo B C D nebo E ŠROUBY A B C D E 5,5 mm 5,5 mm 8,0 mm 4,5 mm 4,5 mm zamykatelné nezamykatelné zamykatelné zamykatelné nezamykatelné spongiózní spongiózní kanylovaný spongiózní kortikální kortikální kat. č XXX kat. č XXX kat. č XX kat. č XX kat. č XX mm o 5 mm mm po 5 mm 25, 35, mm po 5 mm 8 16, 20, mm po 2 mm, mm po 5 mm mm po 2 mm, 65 mm, 70 mm samořezný samořezný samořezný samovrtný samořezný samořezný vrták 3,8 mm vrták 3,8 mm vrták 5,5 mm vrták 3,8 mm vrták 3,2 mm Společný zásobník na šrouby Společný zásobník na šrouby Femorální pouzdro Společný zásobník na šrouby Společný zásobník na šrouby 5

6 Polohování pacienta a předoperační plánování Umístěte pacienta naznak na rentgen-transparentní stůl s C-ramenem naproti zlomené končetině. Připravte obě nohy do operačního pole z důvodu jednoduchého pořízení bočního rentgenového snímku operované končetiny (zdravou končetinu položte stranou) a pro porovnání jejich uspořádání, délky a rotace. Na základě A/P snímku zlomeninu zhodnoťte a poté určete vhodnou sílu trakce potřebnou pro její nápravu. Při polohování můžete používat ortopedické trojúhelníky a podložky. Flexiextenzi distálního fragmentu lze upravit přesunem podložek proximálně nebo distálně pod stehnem (Obr. 1). Zkontrolujte délku dlahy pomocí intraoperační femorální šablony (kat. č ). Umístěte šablonu na kůži, proveďte skiaskopický snímek fraktury a určete příslušnou délku dlahy podle číslované šablony (Obr. 2). Obr. 1 Před operací proveďte skiaskopické snímkování Obr. 2 Intraoperační šablona 6

7 Řez Proveďte anterolaterální řez nad rozšířením laterálního femorálního kondylu (Obr. 3). Pro mimokloubní a jednoduché nedislokované vnitrokloubní zlomeniny je takovýto řez dostatečný. Obr. 3 Proveďte anterolaterální řez pro mimokloubní a jednoduché vnitrokloubní fraktury Při složitějších vnitrokloubních frakturách použijte formální parapatelární artrotomii (Obr. 4). Mediální subluxací pately dosáhnete viditelnosti kloubu. Obr. 4 Při složitých vnitrokloubních zlomeninách proveďte parapatelární artrotomii 7

8 Perkutánní přístup a umístění dlahy Proveďte standardní otevřenou vnitřní fixaci kloubních povrchů tak, že provedete anatomickou repozici a fixaci pomocí jednotlivých tahových šroubů. Tahové šrouby umístěte periferně tak, aby nezasahovaly do umístění zamykatelných šroubů. Nezamykatelné šrouby lze rovněž použít v hlavě dlahy, čímž se repozice fraktury usnadní. Nezamykatelné šrouby s částečným závitem o průměru 5,5 mm (kat. č XXX) lze umístit do kteréhokoli polyaxiálního pouzdra v hlavě dlahy, čímž se dosáhne repozice interkondylární fraktury. Pro umístění nezamykatelných šroubů o průměru 5,5 mm se řiďte postupem uvedeným na stranách Lze použít perkutánní nebo standardní otevřené postupy vyztužování. Perkutánní postup obvykle volíme u dlouhých dlah (výztuh) a tříštivých zlomenin. Dlahu vložte submuskulárně extraperiosteálně pod vastus lateralis (Obr. 5). Konec dlahy je zakulacený, což usnadňuje submuskulární perkutánní vložení. V tomto případě lze dle potřeby použít Cobbův zvedák. Nezvedejte jím však periost, neboť zamykatelné dlahy by měly být umístěny extraperiostálně. Obr. 5 Dlahu vložte submuskulárně Distální konec dlahy zaveďte podél laterálního femuru a umístění ověřte na bočních a předozadních skiaskopických snímcích kolene. Zajistěte příslušné zarovnání distálních kondylů s distálním koncem dlahy. Dlahu umístěte 2 cm proximálně nad distální konec laterálního kondylu (Obr. 6). Proveďte jemnou trakci končetiny a při tom femur napravte. Tip: Femorální dlahy POLYAX jsou profilovány k laterálnímu femuru a sedí spíše vpředu na boční části laterálního kondylu a přibližně 2 cm od linie kloubu. Obr. 6 Srovnejte distální konec dlahy 8

9 Předběžná fixace Předběžného upevnění dlahy k distálnímu femorálnímu fragmentu kondylu dosáhnete pomocí jedné z následujících dvou metod: kleští X-large Pe.R.I. (doporučujeme) nebo K-drátů. Kleště X-Large Pe.R.I. (kat. č. 1919) Jeden ze špičatých hrotů kleští umístěte do jednoho ze dvou malých otvorů na hlavě dlahy. Pro druhý hrot kleští proveďte malý mediální řez a sevřete je, čímž distální konec dlahy zarovnáte s kostí (Obr. 7). Obr. 7 Dlahu zajistěte pomocí kleští Pe.R.I. K-dráty (kat. č ) K-dráty o průměru 1,6 mm vložte do dvou malých otvorů v hlavě dlahy a umístění zkontrolujte pomocí skiaskopie (Obr. 8). Je důležité zajistit, aby byla dlaha na správné ose kosti vzhledem k zlomenině. Obr. 8 Dlahu zajistěte pomocí K-drátů Proximální část dlahy lze ke kosti upevnit zavedením K-drátu průměru 1,6 mm do malého otvoru na nejproximálnějším konci dlahy (Obr. 9). Obr. 9 Dlahu zajistěte pomocí K-drátů 9

10 Umístění 3,2 mm vodicího pinu Zašroubujte vodicí pouzdro o velikosti 3,2 mm (kat. č ) do distálního středního otvoru ve femorální dlaze (Obr. 10). Zkontrolujte, zda je pouzdro o velikosti 3,2 mm umístěno přibližně 2 cm proximálně nad distálním koncem laterálního kondylu a paralelně ke kolennímu kloubu. Pokud tomu tak není, bude výsledkem chybné postavení, obvykle ve formě vbočení distálního fragmentu. Obr. 10 Zašroubujte vodítko o velikosti 3,2 mm Silou vtlačte kalibrovaný vodicí pin velikosti 3,2 mm (kat. č ) do vodicího pouzdra o průměru 3,2 mm (Obr. 11). Na předozadním skiaskopickém snímku se ubezpečte, že je vodicí pin umístěn paralelně k linii kloubu. Dbejte na to, aby nedošlo ke vbočení či hyperextenzi distálního fragmentu. Pokud k hyperextenzi dojde, ponechte vodicí pin o průměru 3,2 mm na místě, uvolněte kleště Pe.R.I. a distální fragment lehce otočte do flexe. Znovu nasaďte kleště Pe.R.I.. Obr. 11 Vodicí pin nasaďte paralelně ke kloubu Zatímco asistent provádí jemnou trakci a napravuje končetinu, její délku i rotaci, vycentrujte dlahu na tělo femuru. Správné postavení ověřte pomocí bočních a předozadních skiaskopických snímků (Obr. 12). Obr. 12 Dřík dlahy vycentrujte na tělo femuru 10

11 Korekce varus-valgus Pokud je potřeba provést další korekci varus-valgus, použijte jednu z následujících metod: svorku na stehenní kosti, kotvící šroub nebo nezamykatelné šrouby o průměru 4,5 mm (doporučujeme). Svorka na stehenní kosti (kat. č ) Pomocí skiaskopie identifikujte středovou část dlahy. Na laterální straně stehna proveďte malý řez. Měkkou tkání pronikněte na kost, vložte svorku na stehenní kost a dlahu ke kosti připevněte. Pata svorky odpovídá otvoru dlahy a vytváří dotekovou zpětnou vazbu tak, aby byla svorka v dlaze správně usazena. Ujistěte se, že je svorka bezpečně upevněna (Obr. 13). Obr. 13 Dlahu zajistěte pomocí kostní svorky Kotvící šroub (kat. č ) Přes perkutánní pouzdro (kat. č ) vložte trokar (kat. č ), proveďte bodný řez, vložte pouzdro a trokar a pokračujte až ke kosti. Nožička pouzdra zajistí dotekovou zpětnou vazbu tak, aby bylo pouzdro v otvoru dlahy správně usazeno. Vyjměte trokar a skrz perkutánní pouzdro vložte kotvící šroub (kat. č ) (Obr. 14). Silou ho pomalu vsunujte, až se rameno šroubu dotkne dlahy. Pokud byste pokračovali dále, závity by mohly dřít kost. Obr. 14 Přes pouzdro vložte kotvící šroub 11

12 Korekce varus-valgus Pouzdro nechte na místě a na kotvící šroub zašroubujte matici (kat. č ). Rýhovaný konec matice natočte směrem k pouzdru nebo směrem od konce rychlospojky šroubu (Obr. 15). Obr. 15 Kotvící šroub umístěte směrem nahoru Chcete-li dosáhnout korekce varus-valgus, matici nadále suňte směrem k pouzdru a pokračujte v utahování matice kotvícího šroubu až do té doby, než dosáhnete požadované nápravy. Celý postup sledujte pomocí skiaskopu (Obr. 16). Předchozí kroky opakujte do té doby, než dosáhnete požadované nápravy. Tip: Při použití kotvícího šroubu pro dodatečnou korekci varus-valgus osteoporózní nebo méně kvalitní kosti dbejte velké opatrnosti. Pro přitažení dlahy ke kosti a pomoc při nápravě fraktury je možné použít nezamykatelné dříkové šrouby o průměru 4,5 mm (kat. č XX). Postup pro umístění těchto dříkových šroubů je na stranách 19 a 20. Obr. 16 Otáčením matice dosáhnete nápravy 12

13 8,0 mm zamykatelný kanylovaný šroub Nyní je důležité zabezpečit správnou délku končetiny, zarovnání a rotaci, a sice dříve, než dojde k umístění jakýchkoli zamykatelných šroubů. Pečlivě zkontrolujte, zda nedošlo k hyperextenzi či deformaci vbočením distálního fragmentu nebo distrakci oblasti zlomeniny. První zamykatelný šroub, který zavedete, by měl být zamykatelný šroub o průměru 8,0 mm s fixním úhlem (kat. č XX) v hlavě dlahy. Pomocí skiaskopie překontrolujte správnou polohu a hloubku vodicího pinu o průměru 3,2 mm. Poznamenejte si správnou délku šroubu přímým odečtem z kalibrovaného vodicího pinu na horní straně vodítka. (Obr. 17) Obr. 17 Délku šroubu odečtěte z kalibrovaného vodicího pinu Pokud je nutné ověřit délku šroubu, umístěte hloubkoměr vodicího pinu o průměru 3,2 mm (kat. č ) na vodicí kolík a správnou délku odečtěte na vrchu vodicího pinu (nikoli na modrém proužku) (Obr. 18). Před odečtem se ujistěte, že hloubkoměr doléhá až ke kosti. Obr. 18 Délku zkontrolujte pomocí hloubkoměru 13

14 8,0 mm zamykatelný kanylovaný šroub Zamykatelný šroub o průměru 8,0 mm je samořezný a samovrtný, v určitých případech je ale třeba provést předvrtání laterálního kortexu. Pokud je třeba, provádějte vrtání na laterálním kortexu kanylovaným vrtákem o průměru 5,5 mm (kat. č ) (Obr. 19). Obr. 19 Laterální kortex navrtejte dle potřeby Vložte spongiózní zamykatelný kanylovaný šroub o průměru 8,0 mm příslušné délky (kat. č XX) přes vodicí pin pomocí šestihranného kanylovaného šroubováku o průměru 5 mm (kat. č ), připojeného ke kanylované T rukojeti (kat. č ) (Obr. 20). Pro vkládání šroubů se zajištěním nedoporučujeme používat stroje. Obr. 20 Vložte šroub se zajištěním o velikosti 8,0 mm 14

15 5,5 mm spongiózní zamykatelné a nezamykatelné šrouby Pomocí zamykatelných kanylovaných šroubů o průměru 5,5 mm (kat. č XXX) dosáhnete další distální fixace dle tvaru fraktury. Pořadí (a počet) rozmístění šroubů je na vlastní rozvaze operatéra. Obecné doporučení: vždy použijte všechny distální šrouby a alespoň čtyři proximální dříkové šrouby. Níže uvádíme pokyny pro rozmístění šroubů. Zašroubujte vrtací pouzdro se závitem o průměru 3,8 mm (kat. č ) do jednoho ze čtyř polyaxiálních otvorů v hlavě dlahy (Obr. 21). Vrtací pouzdro nepřetahujte a otočte jej do požadovaného úhlu pro zavedení šroubu. Obr. 21 Zašroubujte a nasměrujte vrtací pouzdro se závitem o průměru 3,8 mm Pomocí kalibrovaného vrtáku o průměru 3,8 mm (kat. č ) vrtejte přes vrtací pouzdro skrz kondyly (Obr. 22). Obr. 22 Vrtejte přes obě kortiky 15

16 5,5 mm spongiózní zamykatelné a nezamykatelné šrouby O správné poloze a hloubce šroubu se ujistěte pomocí skiaskopie. Určete si správnou délku šroubu přímým odečtem z kalibrovaného vrtáku na vrcholu vrtacího pouzdra (Obr. 23). Tip: Pro udržení polohy pouzdra během vyjímání vrtacího pouzdra se závitem ponechte vrták v kosti, odšroubujte vrtací pouzdro a buď vrták vyklepejte z kosti, nebo ho vyjměte silou. K-drát umístěte do vyvrtaného otvoru, čímž provedete vizualizaci trajektorie šroubu před jeho vložením. Obr. 23 Délku šroubu odečtěte z kalibrovaného vrtáku Pokud vyžadujete další metodu měření, použijte univerzální hloubkoměr (kat. č ), vložte jej skrz vrtací pouzdro se závitem a odečtěte naměřenou hloubku na jeho horní straně (Obr. 24). Obr. 24 Délku zkontrolujte pomocí hloubkoměru 16

17 5,5 mm spongiózní zamykatelné a nezamykatelné šrouby Vyjměte vrtací pouzdro se závitem o průměru 3,8 mm vložte příslušný kanylovaný zamykatelný šroub o velikosti 5,5 mm (kat. č XXX) nebo nezamykatelný šroub (kat. č XXX) pomocí násady šroubováku velikosti 4,5/6,5 mm (kat. č ) na rukojeti ráčnového šroubováku (kat. č ). Pokud používáte zamykatelný šroub, přestaňte šroubovat v okamžiku, kdy se závity na hlavě šroubu dotknou dlahy. Nyní použijte šroubovák s omezením krouticího momentu na 4,5 Nm (kat. č ). Pokud používáte nezamykatelný šroub, utáhněte šroub do otvoru dlahy tak, abyste dosáhli požadované nápravy (Obr. 25). Pro vkládání zamykatelných šroubů nedoporučujeme používat stroje. Obr. 25 Šroub vložte pomocí ráčnového šroubováku Tip: Násada šroubováku velikosti 4,5/6,5 mm je kratší ze dvou násad a nemá na sobě barevné proužky. Nepoužívejte delší perkutánní šroubovák se žlutými proužky o velikosti 4,5 mm (kat. č ) pro vkládání kanylovaných šroubů 5,5 mm, neboť moment vytvářený na šroubováku bude vyšší než limit momentu 4,5 Nm. Dotáhněte zamykatelný šroub o průměru 5,5 mm pomocí šroubováku s omezením krouticího momentu na 4,5 Nm. Jakmile bude šroub v dlaze uzamčen, uslyšíte a ucítíte zacvaknutí. (Obr. 26). Obr. 26 Šroub zajistěte pomocí šroubováku s omezením krouticího momentu 4,5 Nm 17

18 5,5 mm spongiózní zamykatelné a nezamykatelné šrouby Dle potřeby zopakujte kroky na stranách pro rozmístění dalších spongiózních šroubů o průměru 5,5 mm (Obr. 27 a 28). Obr. 27 Nasměrování polohy pouzdra a šroubu Obr. 28 Vložte spongiózní šroub o průměru 5,5 m 18

19 4,5 mm nezamykatelné dříkové šrouby Nezamykatelné šrouby lze s opatrností použít pro přitažení dlahy ke kosti a při repozici fraktury. Pokud fraktura není stále zreponovaná a dlaha sedí mimo kost, může přitažení kosti pomoci. Pokud ano a dlaha sedí mimo kost o několik milimetrů, způsobí ve skutečnosti její přitažení ke kosti ztrátu repozice. Pokud je fraktura napravena, je posazení zamykatelné dlahy o několik milimetrů mimo kost přijatelné. Nezamykatelné šrouby lze dle potřeby vyměnit za zamykatelné šrouby. Při perkutánním přístupu lze otvory pro šrouby v dříku dlahy lokalizovat pomocí skiaskopie. Nebo můžete šrouby rozmístit pomocí otevřeného operativního postupu (Obr. 29). Obr. 27 Přes perkutánní pouzdro (kat. č ) vložte trokar (kat. č ). Kůží a měkkou tkání proveďte bodový řez až na dlahu. Pouzdro a trokar zasuňte až do otvoru v dlaze a trokar vyjměte. Nožička pouzdra poskytne dotekovou zpětnou vazbu při správném usazení pouzdra v otvoru dlahy (Obr. 30). Obr. 30 Vložte pouzdro a trokar Skrz perkutánní pouzdro zasuňte vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm (kat. č ) a zašroubujte do otvoru v dlaze (Obr. 31). Obr. 31 Vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm zašroubujte skrz perkutánní pouzdro 19

20 4,5 mm nezamykatelné dříkové šrouby Vrtejte pomocí kalibrovaného vrtáku o průměru 3,2 mm (kat. č ). V hutné kosti můžete dle potřeby použít závitník o průměru 4,5 mm (kat. č ). Stanovte správnou délku šroubu odečtem z kalibrovaného vrtáku na horní straně vrtacího pouzdra. K odečtu hloubky přidejte 4 mm, pokud potřebujte, aby řezné žlábky prošly přes obě kortiky (Obr. 32). Obr. 32 Vrtejte a délku šroubu stanovte z kalibrovaného vrtáku Odstraňte vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm. Nezamykatelný kortikální šroub o průměru 4,5 mm příslušné délky (kat. č XX) umístěte skrz perkutánní pouzdro pomocí perkutánního šroubováku o velikosti 4,5 mm (kat. č ) buď strojově, nebo ručně pomocí ráčnového šroubováku (kat. č ) (Obr. 33). Obr. 33 Zaveďte nezamykatelný šroub o průměru 4,5 mm Předchozí kroky opakujte do té doby, dokud není dlaha dostatečně přitažena ke kosti a/nebo dokud nedošlo k požadované nápravě dříku kosti. 20

21 4,5 mm zamykatelné dříkové šrouby Pomocí zamykatelných šroubů o průměru 4,5 mm (kat. č XX) dosáhnete další proximální fixace. Pořadí (a počet) rozmístění šroubů je na vlastní rozvaze operatéra. Obecně platí: vždy použijte všechny distální šrouby a alespoň čtyři proximální dříkové šrouby. Níže uvádíme pokyny pro jejich rozmístění. Při perkutánním přístupu lze otvory pro šrouby v dříku dlahy lokalizovat pomocí skiaskopie nebo je můžete rozmístit pomocí otevřeného operačního postupu (Obr. 34). Obr. 34 Přes perkutánní pouzdro (kat. č ) vložte trokar (kat. č ). Kůží a měkkou tkání proveďte bodový řez až na dlahu. Pouzdro a trokar zasuňte až do otvoru v dlaze a trokar vyjměte. Nožička pouzdra poskytne dotekovou zpětnou vazbu tak, aby bylo pouzdro v otvoru dlahy správně usazeno (Obr. 35). Obr. 35 Vložte pouzdro a trokar Vyjměte trokar. Pouzdrem zasuňte vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm (kat. č ) a zašroubujte do otvoru v dlaze (Obr. 36). Obr. 36 Vodítko o velikosti 3,8 mm zašroubujte skrz pouzdro 21

22 4,5 mm zamykatelné dříkové šrouby Skrz vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm vrtejte pomocí kalibrovaného vrtáku o velikosti 3,8 mm (kat. č ). V hutné kosti můžete dle potřeby použít závitník o velikosti 4,5 mm (kat. č ). Stanovte správnou délku šroubu odečtem hloubky z kalibrovaného vrtáku na horní straně vodiče a přidejte 4 mm, pokud potřebujete, aby řezné žlábky prošly přes obě kortiky (Obr. 37). Kortikální zamykatelné šrouby 8 mm, 10 mm a 12 mm o průměru 4,5 mm mají tupou špičku. Před vložením těchto šroubů můžete dle potřeby použít závitník 4,5 mm. Pokud vyžadujete další metodu měření, vyjměte vrták, vložte univerzální hloubkoměr (kat. č ) a odečtěte hodnotu na horní straně vodítka (Obr. 38). Obr. 37 Vrtejte a délku šroubu stanovte z kalibrovaného vrtáku Odstraňte vrtací pouzdro o průměru 3,8 mm a vložte kortikální zamykatelný šroub o průměru 4,5 mm příslušné délky (kat. č XX) skrz perkutánní pouzdro pomocí perkutánního šroubováku se zlatým proužkem 4,5 mm (kat. č ), nasazeným na ráčnovou rukojeť šroubováku (kat. č ). Zastavte se, jakmile zlatý proužek na šroubováku dosáhne horní strany pouzdra, to znamená, že zamykatelné závity hlavy šroubu se nyní zasunou do závitů otvoru v dlaze. Nasaďte šroubovák s omezovačem krouticího momentu 4,5 Nm (kat. č ) a proveďte finální utažení (Obr. 39). Pro zavádění šroubů se zajištěním nedoporučujeme používat stroje. Obr. 38 Délku zkontrolujte pomocí hloubkoměru Obr. 39 Šroub vložte pomocí ráčnového šroubováku 22

23 4,5 mm zamykatelné dříkové šrouby Proveďte závěrečné utažení zamykatelného šroubu 4,5 mm pomocí šroubováku s omezovačem krouticího momentu 4,5 Nm (Obr. 40). Jakmile bude šroub v dlaze uzamknut, uslyšíte a ucítíte zacvaknutí. Předchozí kroky opakujte pro zbývající otvory se závity dle potřeby. Pokud používáte kotvící šroub, odstraňte matku kotvícího šroubu a kotvící šroub a nahraďte jej zamykatelným šroubem 4,5 mm dle výše uvedeného postupu. Obr. 40 Šroub zajistěte pomocí šroubováku s omezeným krouticím momentem na 4,5 Nm Dodržujte výše uvedené pořadí pro umístění zamykatelných šroubů o průměru 5,5 mm do hlavy dlahy a zamykatelných šroubů o průměru 4,5 mm do dříku dlahy dle potřeby (Obr. 41 a 42). Obr. 41 Doplňte zbývající polyaxiální šrouby Ránu ve vrstvách uzavřete s použitím drénu. U distálních fraktur vylepšuje kloubní ortéza stabilitu a zároveň umožňuje ohýbání kolena. S rehabilitací začněte v okamžiku, kdy je rána suchá a již neotéká. Tříštivé zlomeniny mohou po operaci vyžadovat určitou dobu pro hojení měkkých tkání předtím, než lze aplikovat určitý rozsah pohybů. U vnitrokloubních zlomenin je zátěž vhodná po týdnech. Pacienti s mimokloubními zlomeninami mohou začít s postupným zatěžováním na počátku 6. až 8. týdne, pokud se vytvoří kalus. Obr. 42 Vyplňte otvor v proximálním dříku 23

24 Základní produktové informace Důležité Tyto základní informace nezahrnují veškeré nezbytné informace pro výběr a používání výrobku. Všechny nezbytné informace jsou obsaženy v balení. Indikace Použití kovových chirurgických implantátů šroubů, nitrodřeňových hřebů, dlah, kyčelních šroubů atd. poskytuje lékařům možnosti kostní fixace a pomáhá při léčbě zlomenin a při rekonstrukčních operacích. Tyto implantáty jsou určeny k podpoře běžného hojení, ale NEJSOU určeny k náhradě struktur a nesení celé váhy těla v případě zpožděného či zpomaleného hojení. Velmi vysoké zatížení implantátů v případě špatného hojení nebo nehojení zlomeniny může způsobit jejich poškození, či zlomení. Všechny tyto implantáty jsou vystaveny opakovanému tlaku, který může mít za následek selhání. Kontraindikace Aktivní infekce Přítomnost maligních primárních nebo metastatických nádorů Stavy, které by mohly bránit normálnímu hojení, jako jsou předešlé infekce atd. Nedostatečný objem nebo kvalita kostí Stavy, které omezují schopnost pacienta řídit se pooperačními pokyny Citlivost na cizí tělesa Kontraindikace pouze pro dlahy a šrouby: případy maligních primárních nebo metastatických nádorů, které zabraňují adekvátní podpoře fixace. Tehdy je využita přídavná fixační nebo stabilizační metoda. Kontraindikace pouze pro nitrodřeňové hřebování: příčiny, které omezují hojení předcházející infekce, omezení krevního zásobení, úzký medulární kanál a zasažení hřebem do otevřené epifýzy u kosterně nedospělých pacientů. Kontraindikace pouze pro retrográdní femorální hřeby: septická artritida kolene a kolenní extenze s neschopností dosáhnout nejméně 45 flexe. Kontraindikace pouze pro kompresní kyčelní šroub: v případech, kdy prochází dlaha se šrouby přes otevřenou epifýzu u kosterně nedospělých pacientů a špatná stabilita implantátu způsobená nedostatečnou mediální oporou. Varování a výstrahy Neočekávejte, že je dlaha schopna nést plnou tělesnou zátěž bez podpory. Než-li dojde k plnému zhojení kosti, je třeba aplikovat externí podporu a omezit fyzickou aktivitu. Nežádoucí účinky Níže jsou uvedeny nejčastější nežádoucí účinky při používání kostních dlah a/nebo šroubů: povolení, ohnutí, prasknutí či zlomení prvků nebo ztráta fixace z důvodu nespojených, osteoporózních či tříštivých fraktur; ztráta anatomické pozice při nezhojení nebo špatném zhojení z důvodů rotace nebo ohnutí; infekce, alergie či jiné reakce na implantát. Další nežádoucí události pouze pro kompresní kyčelní šroub: proražení femorální hlavice šroubem (obvykle spojeno s osteoporotickou kostí). 24

25 Informace pro objednání Kat. č. Popis Femorální dlahy sterilní otvorů, pravá, 179,4 mm otvorů, pravá, 233,5 mm otvorů, pravá, 287,6 mm otvorů, pravá, 341,7 mm otvorů, pravá, 395,8 mm otvorů, levá, 179,4 mm otvorů, levá, 233,5 mm otvorů, levá, 287,6 mm otvorů, levá, 341,7 mm otvorů, levá, 395,8 mm Femorální síto POLYAX horní XX Kanylované spongiózní šrouby, 8,0 mm 25, 35, mm po 5 mm, 2 ks Intraoperační femorální šablona Svorka na stehenní kost Femorální síto POLYAX spodní Femorální síto Hloubkoměr pro vodicí pin, 3,2 mm Kanylovaný šroubovák, 5,0 mm, 2 ks Kanylovaný vrták, 5,5 mm, 2 ks Vodič, 3,2 mm Vodicí pin, 3,2 mm, 2 ks Kanylovaná rukojeť ve tvaru T

26 Informace pro objednání Kat. č. Popis Zásobník na šrouby POLYAX horní Kotvící šroub, 3 ks Perkutánní trokar, 2 ks Perkutánní pouzdro, 2 ks Vrtací pouzdro, 3,8 mm, 3 ks Kalibrovaný vrták, 3,8 mm, 2 ks Zajišťovací kortikální závitník, 4,5 mm, 2 ks Kalibrovaný vrták, 3,2 mm, 2 ks Kortikální závitník bez zajištění, 4,5 mm, 2 ks Vrták, 4,5 mm, 2 ks Perkutánní vodítko vrtáku, 4,5 mm Univerzální hloubkoměr Šroubovák s omezovačem 11 krouticího momentu 4,5 Nm) Matice kotvícího šroubu, 3 ks Ráčnová rukojeť šroubováku Rukojeť Hudson ve tvaru T Perkutánní nástavec na šroubovák, 2 ks K-dráty, 1,6 mm, délka 6 palců, 12 ks Velký nástavec na šroubovák, 2 ks Šestihranný extraktor, 3,5 mm, dlouhý, 2 ks Šestihranný extraktor, 3,5 mm, 2 ks Šestihranný extraktor, 2,5 mm, 2 ks 17 Zásobník na šrouby POLYAX spodní Společný zásobník na šrouby XXX Zamykatelné spongiózní šrouby, 5,5 mm mm, 4 ks XXX Nezamykatelné spongiózní šrouby, 5,5 mm 40, 45 mm, 2 ks mm, 4 ks 1919 Kleště Pe.R.I. volitelné XX Kortikální zamykatelné šrouby, 4,5 mm 8 16 mm v po 2 mm, 6 ks 20 mm, 6 ks mm po 2 mm, 6 ks mm po 5 mm, 6 ks Požadovaný šroub XX 4,5 mm kortikální nezamykatelné šrouby mm po 2 mm, 4 ks mm po 2 mm, 8 ks mm po 2 mm, 12 ks 42 mm, 8 ks mm po 2 mm, 4 ks 65, 70 mm, 4 ks) 26

27

28