Léčba distookluze. Část II. Nákladová efektivita Treatmentof Distal Occlusion. Part II. Cost-effectiveness

Transkript

1 Léčba distookluze. Část II. Nákladová efektivita Treatmentof Distal Occlusion. Part II. Cost-effectiveness Doc. MUDr. Miloš Špidlen, Ph.D., MUDr. Martin Kotas, MUDr. Martina Gebauerová, MUDr. Kateřina Utíkalová, MUDr. Vítězslav Rabínský Ortodontické oddělení, Klinika zubního lékařství Lékařské fakulty UP v Olomouci Department of Orthodontics, Medical Faculty of Palacky University, Olomouc Souhrn Na dvou souborech pacientů s Dg. Angleova II. třída, 1. oddělení léčených na 7 pracovištích, byla hodnocena efektivita ortodontické léčby fixními a snímacími aparáty. Měření byla prováděna na sádrových modelech zhotovených před léčením a po ukončení aktivní fáze léčení. Efektivita byla hodnocena pomocí PAR (Peer Assesment Rating) Indexu. Měření bylo prováděno na dvou souborech pacientů.soubor 1124 pacientů byl rozdělen na skupinu A (fixní aparáty) 69 pacientu a skupinu B (snímací aparáty) 55 pacientů, u kterých byla léčba zahájena v prvním pololetír Soubor I1141 pacientů, skupina A (fixní aparáty) 96 pacientů, skupina B (snímacíaparáty) 45 pacientů, u kterých byla léčba zahájena v prvním pololetí r Absolutní náklady dle Ceníku standardní stomatologické péče a číselníku VZPjsou v obou zkoumaných souborech nižší u snímacích aparátů. Efektivita vynaložených prostředků (cost-effectiveness), to znamená vynaložené prostředky na jednotku zlepšení je výrazně lepší při léčení fixními aparáty (Ortodoncie 2006,15, č. 4, s ). Abstract The effectiveness of the orthodontic treatment with fixed and removable appliances was evaluated in two samples of patients with Class II Division 1 malocclusion, treated at 7 orthodontic offices. Assessment was carried out on model casts taken before and after the finished active treatment. The effectiveness was assessed by using the PAR (Peer Assessment Rating) Index. The Sample I of 124 patients were subdivided into Group A (treated with fixed appliance) of 69 patients, and Group B (treated with removable appliance) of 55 patients; the treatment commenced in the first half of The Sample Ilof 141 patients was subdivided into Group A (treated with fixed appliance) of 96 patients, and Group B (treated with removable appliance) of 45 patients; the treatment commenced in the first half of Cost of treatment according to the Pricelist of General Health Insurance Company (Všeobecná zdravotní pojišťovna) is lower in both samples in patients treated with removable appliances. Cost effectiveness, i.e. expenditures per unit ofimprovement, were significantly more favourable in the treatment With fixed appliances (Ortodoncie 2006,15, No. 4, p ). Klíčová slova: fixní aparát, snímací aparát, nákladová efektivita Key Words: fixed appliance, removable appliance, cost-effectiveness Úvod Cílem projektu bylo utvoření dvou souborů léčených pacientů s dg. distookluze, na kterých byla hodnocena efektivita stávajících terapeutických koncepcí a nákladů vynaložených na léčbu. Efektivita léčebného postupu a tím daný léčebný výsledek závisí na správné indikaci léčebného po- Introduction Two samples of patients with distoocclusion were examined and the effectiveness of current treatment procedures and costs for the treatment were evaluated. The effectiveness of the procedure, and thus the result of the treatment, depends on the correct indication redakce@orthodont-cz.cz 15

2 ORTODONCIE stupu, na typu použitého aparátu a na míře spolupráce pacienta [25-29]. Nákladová efektivita (cost-effectiveness) léčebného postupu je dána částkou, která byla vynaložena na zlepšení stavu. Zlepšenístavu je termín, který může být vnímán různě a nepopisuje exaktně stupeň změny (zlepšení), který byl léčbou dosažen a může v konečném důsledku preferovat ekonomicky nejméně náročné postupy. Pro objektivní hodnocení nákladové efektivity je vhodnější využít jako ekonomickou hodnotu částku vynaloženou na jednotku zlepšení stavu. Pro stanovení jednotky zlepšení stavu jsou vhodné okluzální indexy které redukují subjektivní vlivy a standardizují hodnocená kriteria [1, 24, 29]. Pro vyhodnocení nákladové efektivity při léčení anomálií Angleovy II. třídy lze použít okluzální PAR (Peer Assessment Rating) Index, kterým určujeme exaktně stupeň změny v postavení zubů po ortodontické léčbě [12,13,14, 29]. Nákladová efektivita ortodontického léčebného postupu lze hodnotit za pomoci PAR Indexu jako částku v Kč na jednotku zlepšení PAR skóre. Materiál Byl vytvořen soubor pacientů I s dg.: Angleova II. třída, 1. oddělení (i jednostranně), incizální schůdek 5 mm a více, u kterých byla ortodontická léčba zahájena v období 1. leden až 30. červen Pro zvýšení objektivity výsledků byli do sledovaného souboru zařazeni pacienti léčení na 7 pracovištích ortodontických specialistů a pacienti léčení na ortodontickém oddělení II. stomatologické kliniky LF UP. Pro hodnocenívýsledků léčby byly použity modely před zahájením léčenía po ukončeníaktivnífáze léčení. Vyhodnocenívýsledků bylo provedeno v období květen až červen Byl vytvořen kontrolnísoubor pacientů II se stejnými kriterii dg.: Angleova II. třída, 1. oddělení (i jednostranně), incizálníschůdek 5 mm a více, u kterých byla ortodontická léčba zahájena v období 1. leden až 30. červen Pro hodnocení výsledků léčby byly použity modely před zahájením léčení a po ukončení aktivní fáze léčení. Vyhodnocení výsledků bylo provedeno v období červenec až prosinec Metoda Metodika byla zaměřena na objektivizaci nákladů Všeobecnézdravotnípojišťovny (VZP) při ortodontické léčbě anomálie Angleova II. třída, 1 odděleníujednotlivých léčebných postupů. Dle Ceníku standardní stomatologické péče a číselníku Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) lze stanovit úhradu VZP ortodontické léčby u dané anomálie určitým typem ortodontického of the procedure, type of the appliance used, and on the patient's cooperation [25-29]. Cost-effectiveness of the procedure is expressed by the sum spent on the improvement of the anomaly. Improvement of the anomaly is the term that may be explained in various ways. It does not precisely describe the degree of a change (improvement) achieved through the treatment. Consequently, the economically least demanding procedures may be preferred. It is more appropriate to use the sum spent for the unit of improvement of the anomaly to be able to carry out an objective evaluation of cost-effectiveness. Occlusal indexes seem to be appropriate for the definition of the unit of improvement. Orthodontic occlusal indexes for the evaluation of the treatment result are used to avoid subjective evaluation; they standardize the assessed criteria [1, 24, 29]. For the assessment of cost-effectiveness in the treatment of Class II malocclusions, the occlusal PAR (Peer Assessment Rating) Index can be used. PAR Index allows for the exact definition of the degree of the change in the position of teeth after the orthodontic treatment [12,13,14, 29]. Cost-effectiveness of the orthodontic treatment procedure can be evaluated with the help of PAR Index as the sum in CZK per unit of PAR score improvement. Material The Sample I had 124 patients with Class II Division 1, overjet of at least 5 mm; the orthodontic treatment started between January 1st and June 30th, To obtain more objective results, the sample involved patients from 7 private orthodontic offices and patients of the Orthodontic Department of the 2nd Clinic of Dental Medicine, Medical Faculty Palacky University. Model casts made prior to the treatment and after the active phase of treatment were used for the assessment of the results. The results evaluation was performed in May and June The sample ll of 141 patients with Class II, Division 1 overjet of at least 5 mm; the orthodontic treatment commenced between January 1st and June 30th, Model casts made prior to the treatment and after its active phase were used for the assessment of the results. The results evaluation was performed between July and December Method The method focused on the measurement of costs of Vseobecna zdravotní pojišt'ovna-vzp (General health insurance Company) in the treatment of the Class II Division 1 malocclusions. Different approaches were considered. According to the pricelist of insurance company it was possible to calculate the costs for the orthodontic treat redakce@orthodont-cz.cz

3 aparátu. Tato jednoduchá kalkulace však nic neříká o efektivitě prostředků vynaložených na léčbu a neříká nic ani o účinnosti zvoleného léčebného postupu. Pro ekonomické vyhodnocení daného léčebného postupu je vhodná analýza nákladové efektivity (cost-effectiveness analysis). Jako objektivní hledisko úspěšnosti léčebného postupu byl použit okluzální index Peer Assesment Rating Index (PAR) [10-16], pro určení nákladové efektivity (cost-effectiveness), tj. odhad ceny k účinnosti léčby. Pro výpočet nákladů Všeobecné zdravotní pojišťovny byl použit Ceník standardní stomatologické péče a číselník VZP [27] platný od Cílem studie bylo porovnání nákladové efektivity léčení Angleovy II. třídy s protruzí řezáků při použití snímacích aparátů, fixních aparátů, nebo jejich kombinace z pohledu plateb VZP. Měření bylo prováděno na modech chrupu před ortodontickým léčením a po ukončené aktivní fázi léčení u pacientů léčených na ortodontickém oddělení II. stomatologické kliniky LF UP v Olomouci a na 7 pracovištích ortodontických specialistů. Nákladová efektivita (cost-effectiveness) je vyjádřena jako náklady na léčbu (úhrada VZP) na jednotku zlepšenístavu. Jedná se o odhad ceny léčby vzhledem k účinnosti léčby (stanovené indexem PAR). Odhad nákladové efektivity (cost-effectiveness) pomocí PAR Indexu může být vyjádřena vzorcem: ment of the given anomaly with a specific type of orthodontic appliance. However, this simple calculation tells us nothing about the cost-effectiveness of the expenses for the treatment, neither about the effectiveness of the procedure adopted. Cost-effectiveness analysis is appropriate for the economic evaluation of the given treatment procedure. Occlusal index Peer Assessment Rating (PAR) Index [10-16] is considered the objective stand for the evaluation of the appropriate treatment procedure, as well as for the assessment of cost-effectiveness, i.e. the estimated price of the effective treatment. To calculate expenditures of VZP the pricelist of standard stomatological care of VZP [27] as of July 1st, 1997 were used. The work aimed at the comparison of cost-effectiveness of the treatment of Class II Division 1 malocclusions with protruded incisors in case of removable appliances, fixed appliances or both, from the viewpoint of VZP payments. Assessment was carried out on model casts taken prior to the treatment and after the active treatment in patients treated at the Orthodontic Department of the 2nd Clinic of Dental Medicine, Medical Faculty of Palacky University in Olomouc, and at 7 orthodontic practices. Cost-effectiveness is expressed as the costs of treatment (VZP remuneration) per unit of improvement. Thus it is the estimate of the cost of treatment in relation to the treatment effectiveness (specified by PAR Index). The estimated cost-effectiveness with the help of PAR Index may be calculated according to the following formula: Stanovení redukce PAR skóre (rozdíl v PAR skóre před léčbou a po ukončeníaktivnífáze léčby) u souboru pacientů bylo provedeno popsaným postupem [32]. Nákladová efektivita Pro ekonomické vyhodnocení jsme použili analýzu nákladové efektivity (cost-effectiveness analysis). Za úkol jsme si dali stanovit pro VZP nákladově nejefektivnější intervenci (léčebný postup). Ekonomickou analýzu pro léčení Angleovy II. třídy dvěma léčebnými postupy (léčení fixním ortodontickým aparátem a léčení snímacím ortodontickým aparátem), za předpokladu, že používání obou léčebných postupů je dlouhodobě prověřeno a všeobecně doporučováno. Náklady VZP jsme stanovili ze vztahu náklady na léčení v Kč na jednotku zlepšení. Pro znázorněnívýpočtu byl použit graf, ve kterém je na horizontální ose změna PAR skóre a na vertikální ose jsou náklady vynaložené na léčení v Kč. Reduction of PAR score (i.e. the difference of PAR score before and after the active phase of treatment) in the sample of patients was set according to the method described [32]. Cost-effectiveness To carry out the economic assessment we employed cost-effectiveness analysis. Our task was to set the most effective intervention (treatment procedure) for VZP. The analysis dealt with the Class II Division 1 malocclusions treatment with two approaches (involving fixed or removable orthodontic appliance), provided that both approaches are long-time proved and generally recommended. Costs of VZP were derived from the relation of treatment costs in CZK per unit of improvement. To illustrate the calculation the graphic representation was used the change in PAR score is in the horizontal axis, costs of treatment in CZK are in the vertical axis. redakce@orthodont-cz.cz 17

4 ORTODONCIE Výsledky Soubor I - efektivita a náklady Results Sample I - costs and effectiveness Efektivita a náklady pro Soubor I skupinu A pacientů léčených fixními aparáty Graf (Obr. 1 - zelené body) pro náklady a efektivitu u pacientů s fixními aparáty ukazuje, že průměrné náklady VZP jsou 8295,- Kč s rozmezím 4500,- až 12200,- Kč. Průměrná změna PAR skóre byla 18,3 PAR bodu v rozmezí +5 až +44 PAR bodů. Fixní aparáty dosahují kvalitní výsledek za vyšší náklady VZP. Cost-effectiveness for Sample I Group A - patients with fixed appliances The graph (Fig. 1 - green points) shows that the average VZP costs reached CZK (the range between CZK 4,500 - CZK 12,200). The mean change in PAR score was 18.3 PAR points (the range between +5 and +44 PAR points). The use of fixed appliances led to higher quality results, however, VZP costs are higher. Efektivita a náklady pro Soubor I skupinu B - pacienti Cost-effectiveness for Sample I Group B - patients se snímacími aparáty with removable appliances Pro skupinu B pacientu se snímacími aparáty je na horizontální ose (Obr. 1 - červené body) vynesena změna rizontal axis (Fig. 1 - red points); VZP costs according The change in PAR score of each patient is in the ho- PAR skóre pro každého pacienta a na vertikální ose jsou to each patient's documentation are represented in přiřazeny náklady VZP podle dokumentace pacienta. the vertical axis. Average costs VZP per one patient Průměrné náklady VZP na jeden případ byly u dané skupiny 39 léčených pacientů 5431,- Kč, přičemž se náklady range between CZK 2,000 - CZK 8,000). In one case in the group of 39 patients reached CZK 5, (the pohybovaly v rozmezí 2000,- až 8000,- Kč. Jedna položka dosáhla částky 12000,- Kč. Průměrná změna PAR score was 9.4 PAR points. The range was between - the sum was CZK 12,000. The mean change in PAR skóre byla u této skupiny pacientů byla 9,4 PAR bodu. 9 PAR points (patients' malocclusion worsened during Hodnota změny PAR skóre se pohybovala v rozmezí -9 the treatment) and + 27 PAR points. PAR bodů (u pacientů, u kterých došlo ke zhoršení stavu během léčeni) po +27 PAR bodů. Cost-effectiveness for Sample I Group B - patients with removable appliances, the patients who interrupted treatment included Efektivita a náklady pro Soubor I skupinu B - pacienti se snímacími aparáty včetně přerušení léčby If we include 16 patients who interrupted treatment Přiřadíme-li ke skupině B 39 pacientů léčených snímacím aparátem 16 pacientů s přerušenou léčbou (Obr. 1 - (that were between CZK 3,000 - CZK 7,000 and the (Fig. 1 - with points) and the costs for their treatment bílé body), u nichž se náklady pohybovaly v rozmezí change in PAR score was 0), then the costs in the redakce@orthodont-cz.cz

5 3000,- Kč až 7000,- Kč a změna PAR skóre byla 0, potom se změní náklady u skupiny 55 pacientů léčených snímacím aparátem a průměrné náklady klesnou. Pro skupinu B pacientů se snímacími aparáty včetně přerušené léčby jsou průměrné náklady VZP 5085,- Kč, rozmezí pro náklady zůstalo stejné jako u předchozí skupiny. Průměrná změna PAR skóre byla 6,7 PAR bodu. Porovnání nákladové efektivity pro Soubor I, pacienty léčené fixními a snímacími aparáty Porovnáme-li náklady VZP pro fixní a snímací aparáty (Obr. 1), zjistíme, že průměrné náklady VZP na léčení snímacími aparáty jsou u dané skupiny pacientů 5341,- Kč, u skupiny pacientů se snímacími aparáty včetně těch, kteří přerušili léčbu jsou náklady dokonce nižší 5085,- Kč. Průměrné náklady pro pacienty léčené fixními aparáty jsou nejvyšší 8295,- Kč. Zároveň je ale u jednotlivých skupin pacientů různá efektivita léčení. U skupiny B pacientů léčených snímacími aparáty je efektivita vyjádřena změnou PAR skóre o 9,4 PAR bodu, u pacientů se snímacím aparátem včetně přerušené léčby je efektivita nižší - změna PAR skóre je 6,7 PAR bodu. U skupiny A je efektivita v porovnání se skupinou B téměř dvojnásobná, 18,3 PAR bodu. Soubor II - efektivita a náklady Náklady a efektivita pro Soubor II skupinu B pacienti se snímacími aparáty Pro skupinu B pacientu se snímacími aparáty je na horizontální ose vynesena změna PAR skóre pro každého pacienta a na vertikální ose jsou přiřazeny náklady VZP podle dokumentace pacienta (Obr. 2 - červené body). Průměrné náklady VZP na jeden případ byly u dané skupiny 45 léčených pacientů 5633,- Kč, přičemž se náklady pohybovaly v rozmezí 3143,- až 8355,- Kč. Průměrná změna PAR skóre byla u této skupiny pacientů byla 8,1 PAR bodu. Hodnota změny PAR skóre se pohybovala v rozmezí -13 PAR bodů (u pacientů, u kterých došlo ke zhoršení stavu během léčeni") po +34 PAR bodů. group of 55 patients change and the average cost is lower. In Group B with removable appliances (including the patients who interrupted the treatment) the average costs of VZP reached CZK 5,085; the range of costs remains the same as before. The mean change in PAR score was 6.7 PAR points. Comparison of cost-effectiveness for Sample I, patients treated with fixed and removable appliances Comparison of VZP costs for fixed and for removable appliances (Fig. 1) shows that the average VZP costs for the treatment with removable appliances are (in the given group of patients) CZK 5,341; in case of adding the patients who interrupted treatment the costs are even lower - CZK 5,085. The average costs for the patients treated with fixed appliances is the highest - CZK 8,295. However, the effectiveness of the treatment in individual groups of patients is different. In Group B - patients with removable appliances, the effectiveness is represented by the change in PAR score of 9.4 PAR points; in case the patients who interrupted treatment are included, the effectiveness is even lower - the change in PAR score is 6.7 PAR points. In comparison with Group B, the effectiveness of treatment in the Group A is almost twofold, i.e PAR points. Sample II - costs and effectiveness Cost-effectiveness for Sample II Group B - patients with removable appliances The change in PAR score of each patient is in the horizontal axis, VZP costs according to each patient's documentation are represented in the vertical axis (Fig. 2 - red points). Average costs VZP per one patient in the group of 45 patients reached CZK 5,633 (the range between CZK 3,143 - CZK 8,355). The mean change in PAR score was 8.1 PAR points. The range of change was between -13 PAR points (patients state worsened during the treatment) and + 34 PAR points. Costs and effectiveness for Sample II Group A - pa- with fixed appliances Náklady a efektivita pro Soubor II skupinu A pacientůtients léčených fixními aparáty The average VZP costs reached CZK 8,660 (the Průměrné náklady VZP jsou 8660,- Kč s rozmezím range between CZK 4,500 - CZK 13,386). The mean 4500,- až 13386,- Kč. Průměrná změna PAR skóre change in PAR score was 15.3 PAR points (the range byla 15,3 PAR bodu v rozmezí -7 až +46 PAR bodů. between -7 and +46 PAR points). The use of fixed appliances led to higher quality results, however, VZP Fixní aparáty dosahují kvalitnější výsledek za vyšší náklady VZP (Obr. 2 - zelené body). costs are higher (Fig. 2 - green points). Porovnání nákladů a efektivity pro Soubor II pacienty Comparison of costs and effectiveness for Sample léčené fixními a snímacími aparáty II, patients treated with fixed and removable appliances Porovnáme-li náklady VZP pro fixní a snímací aparáty (Obr. 2), zjistíme, že průměrné náklady VZP na léble appliances (Fig. 2) shows that the average VZP Comparison of VZP costs for fixed and for removačení snímacími aparáty jsou u dané skupiny pacientů costs for the treatment with removable appliances redakce@orthodont-cz.cz 19

6 ORTODONCIE 5633,- Kč. Průměrné náklady pro pacienty léčené fixními aparáty jsou 8660,- Kč. Zároveň je ale u jednotlivých skupin pacientů různá efektivita léčení. U skupiny B pacientů léčených snímacími aparáty je efektivita vyjádřena změnou PAR skóre o 8,1 PAR bodu. U skupiny A je efektivita v porovnání se skupinou B téměř dvojnásobná, 15,3 PAR bodu. Soubor I - průměrná nákladová efektivita Vydělíme-li náklady na léčení redukcí PAR skóre v bodech, získáme částku v Kč vynaloženou na redukci o jeden PAR bod, to znamená, že získáme nákladovou efektivitu (cost-effectiveness). Nákladová efektivita je v grafu (obr. 3) vyznačena ve třetím sloupci. V grafu jsou fixní aparáty značeny zeleně, snímací aparáty červeně a snímací aparáty včetně těch s přerušenou léčbou bíle. Výpočet nákladové efektivity pro fixní aparáty udává, že na redukci PAR skóre o 1 PAR bod je nutné vynaložit částku 453,- Kč, na redukci ojeden PAR bod snímacím aparátem částku 568,- Kč (to je o 115,- Kč více) a u léčení snímacím aparátem včetně přerušené léčby činí částka na redukci o 1 PAR bod 762,- Kč (to je o 309,- Kč více než u fixních aparátů). Výsledek nákladové efektivity Soubor I u jednotlivých typů aparátů jednoznačně ukazuje, že u sledovaného souboru pacientů jsou náklady nejefektivněji vynaložené na fixními aparáty (453,- Kč na zlepšení o jeden PAR bod). Z celkového počtu 39 pacientů Souboru I s ukončeným léčením snímacím aparátem u 19 nedošlo během léčení ke zlepšení stavu. U této části pacientů, kteří s velkou pravděpodobností nebudou s výsledkem léčení spokojeni, lze předpokládat následnou léčbu fixním aparátem, stejně jako u skupiny 16 pacientů, kteří na léčbu snímacím aparátem rezignovali. To je skupina 35 pacientů, u které je třeba kalkulovat náklady na novou definitivní léčbu fixním aparátem v průměrné ceně 8295,- Kč. Celkové náklady u těchto pacientů budou are (in the given group of patients) CZK 5,633. The average costs for the patients treated with fixed appliances reached CZK 8,660. However, the effectiveness of the treatment in individual groups of patients is different. In Group B - patients with removable appliances, the effectiveness is represented by the change in PAR score of 8.1 PAR points. In comparison with Group B, the effectiveness of treatment in the Group A is almost twofold, i.e PAR points. Sample I - the average cost-effectiveness Costs of treatment in CZK divided by reduction of PAR score in points gives us the sum in CZK spent for the reduction by one PAR point, i.e. we obtain the cost-effectiveness. Fixed appliances are represented in graph (Fig. 3) in green, removable appliances in red, and removable appliances with interrupted treatment are in white. The calculation of cost-effectiveness for fixed appliances shows that for the reduction of PAR score by 1 PAR point it is necessary to spend CZK 453, for the reduction of PAR score by 1 PAR point with removable appliance CZK 568 (i.e. the sum is by CZK 115 higher); in case of the treatment with removable appliances including the cases where the treatment was not finished the sum for the reduction by 1 PAR point is CZK 762 (i.e. by CZK 309 more than in case of fixed appliances). The results of cost-effectiveness for Sample I in individual types of appliances clearly shows the costeffectiveness is the best in case of the treatment with fixed appliances (CZK 453,- per the improvement by one PAR point). The malocclusion of 19 patients of the 39 included in Sample I and treated with removable appliance did not improve. Most probably these patients will not be satisfied with the results of the treatment, and the following correction with fixed appliance will be required (as well as in case of 16 patients who withdrew from the treatment redakce@orthodont-cz.cz

7 zahrnovat náklady na léčbu snímacím aparátem v průměrné ceně 5341,- Kč, respektive 5085,- Kč a následné náklady na léčbu fixním aparátem v průměrné ceně 8295,- Kč. Průměrné náklady VZP u pacienta při tomto způsob léčby dosáhnou částky 13636,- Kč, respektive 13380,-Kč. Soubor II - průměrná nákladová efektivita Vydělíme-li náklady na léčení redukcí PAR skóre v bodech, získáme částku v Kč vynaloženou na redukci o jeden PAR bod, to znamená, že získáme nákladovou efektivitu (Cost-effectiveness). Nákladová efektivita je v grafu (Obr. 4) vyznačena ve třetím sloupci. V grafu jsou fixní aparáty značeny zeleně, snímací aparáty červeně. Výpočet nákladové efektivity pro fixní aparáty udává, že na redukci PAR skóre o 1 PAR bod je nutné vynaložit částku 567,- Kč, na redukci o jeden PAR bod snímacím aparátem částku 693,- Kč, to je o 126,- Kč více. Výsledek nákladové efektivity Souboru II u jednotlivých typů aparátů jednoznačně ukazuje, že u sledovaného souboru pacientů jsou náklady nejefektivněji vynaložené na fixními aparáty (567,- Kč na zlepšení o jeden PAR bod). Z celkového počtu 45 pacientů s ukončeným léčením snímacím aparátem u 20 nedošlo během léčení ke zlepšení stavu. To je skupina pacientů, u které je třeba kalkulovat náklady na novou definitivní léčbu fixním aparátem v průměrné ceně 8660,- Kč. Celkové náklady u těchto pacientů budou zahrnovat náklady na léčbu snímacím aparátem v průměrné ceně Kč a následné náklady na léčbu fixním aparátem v průměrné ceně 8660,- Kč. Průměrné náklady VZP u pacienta při tomto způsob léčby dosáhnou částky 14323,-Kč. with removable appliance). This makes the group of 35 patients in which we have to calculate the costs of the new definitive treatment with fixed appliance, average per one patient of CZK 8,295. The overall costs of the treatment in these patients will include the average costs of removable appliance treatment - CZK 5,341 (or CZK 5,085 respectively) and the following treatment with fixed appliance of the average cost of CZK 8,295. Thus the average VZP costs per a patient treated with this procedure will reach CZK 13,636 or CZK 13,380 respectively. Sample II - the average cost-effectiveness Costs of treatment in CZK divided by reduction of PAR score in points gives us the sum in CZK spent for the reduction by one PAR point, i.e. we obtain the cost-effectiveness. We obtain the sum in CZK spent forthe reduction by one PAR point, i.e. we obtain the cost-effectiveness. The cost-effectiveness is in graph (Fig. 4), in the third bar. Fixed appliances are in green, removable appliances in red. From the calculation of cost-effectiveness for fixed appliances it clearly follows that the cost of the reduction of PAR score by one PAR point is CZK 567,-, of the reduction by one PAR point using the removable appliance is CZK 693, i.e. the sum is higher of CZK 126. The results of cost-effectiveness for Set II in individual types of appliances clearly shows the cost-effectiveness is the best in case of the treatment with fixed appliances (CZK 567,- per the improvement by one PAR point). The malocclusion of 20 patients out of the 45 included in Sample II and treated with removable appliance did not improve. Most probably these patients will not be satisfied with the results of the treatment, and the following correction with fixed appliance will be required. The costs of the new definitive treatment with fixed appliance, average per one patient will make CZK 8,660. The overall costs of the treatment in these patients will include the average costs of removable apwww.orthodont-cz.cz redakce@orthodont-cz.cz 21

8 ORTODONCIE Diskuse Úkolem výzkumu pořádaného v letech 1998 až 2005 bylo prověřit efektivitu a nákladovou efektivitu léčebných postupů při použitísnímacích ortodontických aparátů a fixních ortodontických aparátů při léčení distookluze. V první části studie jsme se zaměřili na efektivitu jednotlivých léčebných postupů při použití fixních a snímacích aparátů a na dentoalveolární změny, které byly dosaženy při léčení jednotlivými typy aparátů u dvou souborů pacientů rozdělených do dvou skupin A (fixní aparáty), B (snímací aparáty) [32]. Druhá část práce byla zaměřena na nákladovou efektivitu (cost-effectiveness) a na náklady spojené s jednotlivými léčebnými postupy aparáty snímacími a fixními z pohledu Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). Položili jsme si otázku, zda jsou pravidla pro nakládánís prostředky VZP nastavena pro ortodontickou léčbu efektivně. Zjednoduché kalkulace vyplývá, že "nejlevnější" léčení je u pacientů, kteří přerušili léčbu a "nejdražší" u pacientů léčených fixním aparátem. Z tohoto pohledu je pro úhradu VZP nejlevnější ortodonticky neléčit vůbec. Naším úkolem ale bylo najít léčbu, která by za nejnižší vynaložené prostředky dosáhla největší efektivity vynaložených prostředků. Na základě porovnání nákladů Všeobecné zdravotní pojišťovny na jednotku zlepšení stavu anomálie v časovém období čtyř let byla u skupiny A (fixní aparáty), u skupiny B (snímací aparáty) stanovena nákladová efektivita (cost-effectiveness) jednotlivých léčebných postupů. Náklady na léčení ortodontickým aparátem jsme stanovili ze vztahu náklady na léčení v Kč na jednotku zlepšení, kterou byl jeden PAR bod. Výpočet nákladové efektivity udává, že na redukci (zlepšení) PAR skóre u fixních aparátů je nutné vynaložit částku u Souboru 11453,- Kč/u Souboru II567,- Kč, na redukci PAR skóre snímacím aparátem částku u Souboru I 568,- Kč (to je o 115,- Kč více než u fixních aparátů) / u Souboru II 693,- Kč a u léčení snímacím aparátem včetně pacientů s přerušenou léčbou činí částka na redukci o 1 PAR bod u Souboru I 762,- Kč (to je o 309,- Kč více než u fixních aparátů) / u Souboru I1126,-Kč. Z uvedených výpočtů vyplývá, že nejefektivněji vynaložené náklady jsou na léčení fixními aparáty. Z porovnání nákladové efektivity (cost-effectiveness) u jednotlivých léčebných postupů jasně vyplývá, že výsledek léčení je ovlivněn terapeutickými možnostmi jednotlivých typů aparátů a kvalitou spolupráce pacienta. Ovlivnění výsledku léčení kvalitou spolupráce vyplývá ze skutečnosti, že u Souboru I skupliance therapy - CZK 5,633 and the following treatment with fixed appliance of the average cost of CZK 8,660. Thus the average VZP costs per a patient treated with this procedure will reach CZK 14,323. Discussion The aim of the research held between 1998 and 2005 was to prove the treatment effectiveness and cost-effectiveness of the treatment procedures using removable orthodontic appliances and fixed orthodontic appliances to solve distoocclusion. The first part of our research dealt with the effectiveness of individual approaches (fixed and removable appliances) and their impact on dentoalveolar changes achieved through the individual appliances in the two samples of patients, each subdivided into two groups - A (fixed appliances) and B (removable appliances) [32]. The second part of our work focused on cost-effectiveness and costs of individual procedures using fixed and removable appliances from the viewpoint of Vseobecna zdravotnf pojist'ovna - VZP (General health insurance company). The question was whether the rules of the use of VZP means are set effectively for the orthodontic treatment. The calculation suggests that the "cheapest" treatment is in the case of patients who interrupted the treatment, and the "most expensive" in patients treated with fixed appliances. From this point of view the best possibility for VZP is not to provide orthodontic treatment at all. However, our task was to identify the treatment least expensive and at the same time providing the greatest cost-effectiveness. On the basis of comparison of VZP costs paid per unit of improvement of the anomaly within fouryears, the costeffectiveness of individual approaches was set for Group A (fixed appliances), and Group B (removable appliances). The costs of orthodontic treatment using appliances were derived from the relationship of costs of treatment in CZK per unit of improvement, i.e. one PAR point. The calculation of cost-effectiveness suggests that for the reduction (improvement) of PAR score in case of fixed appliances it is necessary to pay CZK 453 (Sample I), and CZK 567 (Sample II); in case of removable appliance the costs reached CZK 568 (Sample I; i.e. the sum is higher by CZK 115 than in case of fixed appliances), and CZK 693 (Sample II). In case the patients who interrupted the therapy are added, the sum is CZK 762 (Sample I; i.e. by CZK 309 more than in case of fixed appliances), and CZK 126 (Sample II). The calculations suggest the best cost-effectiveness is met in case of the treatment with fixed appliances. From the comparison of cost-effectiveness of individual treatment procedures it clearly follows that the result of treatment depends on the therapeutic capability of in redakce@orthodont-cz.cz

9 piny B snímací aparáty z 55 pacientů rezignovalo na léčení 16 pacientů, to je 29,1%. Z výsledku léčení snímacími aparáty vyplývá, že u Souboru I z počtu 39 pacientů s ukončeným léčením snímacím aparátem u 19 (48,7%) nedošlo v průběhu léčení ke zlepšení stavu. Polovina pacientů s dokončenou léčbou snímacím aparátem nemá uspokojivý výsledek léčení a lze předpokládat, že minimálně část těchto pacientů bude žádat další úpravu stavu, stejně jako skupina 16 pacientů, kteří rezignovali na léčbu snímacím aparátem. To je skupina 35 nevyléčených pacientů Souboru I, u kterých je třeba kalkulovat náklady na novou definitivní léčbu fixním aparátem v průměrné ceně 8295,- Kč (náklady VZP). Celkové náklady zdravotní pojišťovny budou zahrnovat náklady na léčbu snímacím aparátem v průměrné ceně 5341,- Kč (u pacientů s nepřerušenou léčbou), respektive 5085,- Kč (u pacientů s přerušenou léčbou) a zároveň náklady na léčbu fixním aparátem v průměrné ceně 8295,- Kč. Průměrné náklady VZP u pacienta při tomto způsobu léčby dosáhnou částky 13636,- Kč, respektive 13380,-Kč. Z výsledku léčení snímacími aparáty vyplývá, že u Souboru II z počtu 45 pacientů s ukončeným léčením snímacím aparátem u 20 (47,9%) nedošlo v průběhu léčení ke zlepšení stavu. Polovina pacientů s dokončenou léčbou snímacím aparátem nemá uspokojivý výsledek léčení a lze předpokládat, že minimálně část těchto pacientů bude žádat další úpravu stavu. To je skupina 45 nevyléčených pacientů Souboru II, u kterých je třeba kalkulovat náklady na novou definitivní léčbu fixním aparátem v průměrné ceně 8660,- Kč (náklady VZP). Celkové náklady zdravotní pojišťovny budou zahrnovat náklady na léčbu snímacím aparátem v průměrné ceně 5663,- Kč a zároveň náklady na léčbu fixním aparátem v průměrné ceně 8660,- Kč. Průměrné náklady VZP u pacienta při tomto způsobu léčby dosáhnou částky 14323,- Kč. Je nutné podotknout, že náklady na léčbu fixním aparátem jsou prakticky stejné při korekci lehkých i těžkých vad. Korektivní léčba fixním aparátem, která následuje po léčbě snímacím aparátem tak přináší součet nákladů na oba typy léčby. Z hlediska efektivity vynakládání prostředků ze zdravotního pojištění na ortodontickou léčbu jasně vyplývá, že pravidla stanovená pro úhradu léčby v ortodoncii jsou stanovena nevhodně. Ve studii vyšlo signifikantně, že fixní aparáty dosahují vyšších standardů léčby než aparáty snímací. Nákladová efektivita z pohledu VZP je pro fixní aparáty příznivější. Přesto je léčení snímacími aparáty, které se ukázalo jednoznačně méně kvalitní, hrazeno ze zdravotního pojištění více než kvalitnější léčení fixními aparáty. Zatím co při léčbě fixním aparátem jsou hradividual appliances and on the patient's cooperation. The important role of patientsc cooperation is underlined by the fact that in Sample I Group B (removable appliances) 16 patients out of 55 interrupted treatment, i.e %. The results of treatment with removable appliances suggest that in Sample I of 39 patients with finished treatment, in 19 (48.7%) the treatment did not lead to the improvement. Half of the patients with finished treatment did not reach satisfying treatment result and thus it is assumed that at least some of these patients will require the following correction of the anomaly, as well as the group of 16 patients who decided to withdraw from the treatment with removable appliance. This makes up the group of 35 patients of Sample I in which it is necessary to calculate costs for the new final treatment with fixed appliance of the average cost of CZK 8,295 (VZP payment). The overall costs of the insurance company will include costs for the treatment with removable appliance - the average of CZK 5,341 (in patients who finished the treatment), or CZK 5,085 resp. (in patients who withdrew) as well as the costs of the treatment with fixed orthodontic appliance - the average of CZK 8,295. The mean VZP costs per one patient thus reach CZK 13,636, or CZK 13,380, respectively. The results of treatment with removable appliances suggest that in Sample II of 45 patients with finished treatment, in 20 (47.9%) the treatment did not lead to the improvement. Half of the patients with finished treatment did not reach satisfying treatment result and thus it is assumed that at least some of these patients will require the following correction of the anomaly. This makes up the group of 45 patients of Sample II in which it is necessary to calculate costs for the new definitive treatment with fixed appliance of the average cost of CZK 8,660 (VZP payment). The mean VZP costs per one patient thus reach CZK 14,323. It should be noticed that the costs of the treatment with fixed appliance are virtually the same in correction of moderate as well as severe anomalies. The cost of corrective treatment with fixed appliance following the treatment with removable appliance thus equals to the sum of both procedures. From the viewpoint of cost-effectiveness it clearly follows that the rules for compensation of orthodontic treatment are set inappropriately. The research proved that fixed appliances achieve higher standards of treatment than removable appliances. From the viewpoint of VZP, the cost-effectiveness is more favourable in case of fixed appliances. Nevertheless, the treatment with removable appliances, which proved to bring lower quality results, is more compensated by the insurance companies than a higher quality treatment with fixed appliances. Whilst in the treatment with fixed appliances the costs of treatment are compensated and material is not (patients pay redakce@orthodont-cz.cz 23

10 ORTODONCIE zeny náklady na léčení a není hrazen materiál (hradí sám pacient), u snímacích aparátů VZP hradí náklady na léčení stejně a navíc se podílí u většiny případů z 80% na ceně aparátu. Efektivní léčení lze provést na základě přesně a objektivně stanoveného léčebného plánu u spolupracujícího pacienta. Jednotlivé léčebné postupy či jejich kombinace je třeba indikovat dle závažnosti anomálie, dle jejího morfologického obrazu, typu růstu obličeje, věku pacienta, jeho motivace a spolupráce a přísluší pouze graduovanému odborníkovi. Nákladová efektivita (cost-effectiveness) zvoleného léčebného postupu je na ceně jednotlivých vstupů závislá, ale počet jednotlivých vstupů závisí na přesné indikaci léčebného postupu odborníkem a je pro anomálii daného pacienta individuální. Závěr Na základě hodnocení výsledků bylo zjištěno: 1.Fixní aparáty dosahují vyšších standardů léčby než aparáty snímací 2. Z hlediska nákladů pojišťovny je nákladová efektivita (poměr ceny vůči účinnosti) u fixních aparátů příznivější. 3.Nákladová efektivita (cost-effectiveness) zvoleného léčebného postupu je na ceně jednotlivých vstupů závislá, ale počet jednotlivých vstupů závisí na přesné indikaci léčebného postupu aje pro anomálii u daného pacienta individuální. Práce byla podporována grantem IGA MZd ČR č. NK 728-3/2003, "Míra úspěšnosti, doba léčení a náklady u jednotlivých léčebných postupů v ortodoncii. forthis), in case of removable appliances VZP compensates for treatment costs as well as up to 80% the price of the orthodontic appliance. Effective treatment is possible to perform on the basis on precise and objective treatment plan and the patient's cooperation. Individual procedures or their combination must be indicated depending on the severity of the malocclusion, its morphological picture, type of facial growth, age of a patient, his/her motivation and cooperation, and should be performed only by a graduate specialist. Cost-effectiveness of the approach adopted depends on the price of component inputs; however the number of the inputs depends on the correct indication of the treatment procedure by a specialist and is individual for each patient. Conclusion The results evaluated suggest the following: 1. Fixed appliances achieve higher standards of treatment than removable appliances. 2. From the viewpoint of the insurance company fixed appliances are more cost-effective (i.e. better proportion of the costs and effectiveness of treatment). 3.Cost-effectiveness of the treatment approach adopted depends on the costs of individual inputs; however, the number of individual inputs required depends on the precise indication of the treatment procedure, and is individual in each anomaly and each patient. The study was supported by the grant IGA MZd. CR NK /2003, "The degree of effectiveness, length of treatment and costs of individual procedures in orthodontics". Literatura/References 1. Kamínek, M., Komenda, S.: Evaluation of Judgements in Studying Orthodontic Anomalies and Effect of Therapy, Acta Univ. Olomuc, Fac. Med. 1975, 73, s Kamínek, M.: Quantitative Evaluation of Orthodontic Treatment Results. Part I. Clinical Standard Method. Acta Univ. Olomuc, Fac. Med., 1976, 79, s Kamínek, M.: Quantitative Evaluation of Orthodontic Treatment Results. Part II. Therapeutical Effect Method. Acta Univ. Olomuc, Fac. Med., 1976, 79, s Kamínek, M.: Objektivní registrace ortodontických anomálií, Čs. Stomat, 1979, 79, č. 1, s Kamínek, M.: Treatment Results in Overjet Malocclusions. Part I. Changes of Overjet. Acta Univ. Olomuc, Fac. Med., 1979, 89, s Kamínek, M.: Treatment Results in Overjet Malocclusions. Part II. Changes in Occlusal Index. Acta Univ. Olomuc, 1980, 90, s Kamínek, M.: Treatment Results in Overjet Malocclusions. Part III. Changes in Eismann's Index. Acta Univ. Olomuc, Fac. Med., 1980, 93, s Konečná, V., Kamínek, M.: Základní metoda pro záznam okluzálních znaků. Čs. Stomat., 1986, 86, č. 6, s Summers, C. J.: The occlusal index, a systém for identifying and scoring occlusal disorders. Amer. J. Orthodont, 1971,59, s Shaw, W. C, Richmond, S., 0'Brien, K. D.: The use of occlusal indices: A European perspective. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop., 1995,107, s Richmond, S., 0'Brien, K. D., Buchanan, I. B., Burden, D. J: An Introduction to Occlusal Indices, University of Manchester, Bradford, England, Ortho-Care(UK) Ltd., Richmond, S., Shaw, W. C, 0'Brien, K. D., Buchanan, I. B., Jones, R, Stephens, C. D., Roberts, C. T., Andrews, M.: The development of the PAR Index (Peer Assesment Rating): reliability and validity. Eur. J. Orthodont, 1992,14, č. 2, s redakce@orthodont-cz.cz

11 13. Richmond, S., Shaw, W. C, Roberts, C. T., Andrews, M.: The PAR Index (Peer Assesment Rating): Methods to determine outcome of orthodontic treatment in terms of improvement and standards. Eur. J. Orthodont, 1992,14, č. 3, s AI Yami, E. A., Kuijpers-Jagtman, A. M.: Occlusal outcome of orthodontic treatment. Angle Orthodont.1998, 68, č. 5, s Buchanan, I. B., Shaw, W. C, Richmond, S., CBrien, K. D., Andrews, M.: Acomparison of the reliability and validity of the PAR index and Sumers' occlusal index. Eur. J. Orthodont. 1993,18, s DeGuzman, L, Bahiraei, D., Vig, K. W. L, Vig, P. S., Weyant, R. J., CBrien, K.: The validation of the Peer Assesment Rating index for malocclusion severity and treatment difficulty. Amer. J. Orhodont. dentofacial Orthop., 1995,107, s Dostálová, M.: Ortodontická léčba dospělých pacientů, ke specializační atestaci z ortodoncie, Olomouc, Fox, N. A.: The first 100 cases: a personál audit of orthodontic treatment assessed by the PAR (peer assesment rating) Index. Brit. Dent. J., 1993,174, s Kerr, W., Buchanan, I. B., McColl, J. H.: Use of the PAR index in assesing the effectiveness of removable orthodontic appliances. Brit. J. Orthodont., 1993, 20, s. 351 až McKnight, M. M., Daniels, C. P., Johnston, L. E. Jr.: A retrospective study of two-stage treatment outcomes assessed with two modified PAR indices. Angle Orthodont., 1998, 68, č. 6, s Brien, K., Robbins, R., Vig, K. W. L, Shnorhokian, H., Weyant, R. J.: The effectiveness of Class II, Division 1 treatment. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop., 1995, 107, s Otuyemi, O. D., Jones, S. P.: Long-term evaluation of treated Class II Division 1 maloclusion utilizing the PAR index. Brit. J. Orthodont., 1995, 22, s Wijayaratne, D., Harkness, M., Herbison, P.: Functional appliance treatment assessed using the PAR index. Austr. Orthodont. J., 2000,16, s Woods, M., Lee, D., Crawford, E.: Finishing occlusion, degree of stability and the PAR index. Austr. Orthodont. J.,2000,16, č. 1,s Špidlen, M.: Efektivita ortodontické léčby. Habil. Dis., Olomouc, Kamínek, M.: Fixníortodontické aparáty při léčbědistookluze a normookluze s protruzí horních řezáků. Habil. Dis., Olomouc, Špidlen, M.: Terapie distookluzí-srovnávacístudie, doktorandská disertační práce, Olomouc, Špidlen, M., Brauer, M., Heisgen U., Dannhauer K.-H., Kamínek, M.: Dentale und skeletale Veránderungen bei Behandlung von Klasse-ll-Anomalien mit festsitzenden Therapiemethoden. 67. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fůr Kieferorthopádie. Dresden, Špidlen, M., Kotas, M., Machytková, G., Gvuzdová, K.: Efektivita snímacích a fixních ortodontických aparátů, Ortodoncie, 2004, č. 4, s Machytková, G: Velký incizálníschůdek. Část 1 - etiologieadůvod léčby, Ortodoncie 2005,14, s Machytková, G, Kamínek, M., Kotas, M.: Velký incizální schůdek. Část 2 - výsledky léčby, Ortodoncie, 2005, 14, č. 3. s Špidlen, M., Kotas, M., Halířová, M., Velká, B., Nováčkova, S.: Léčba distookluze. Část I. Efektivita. Ortodoncie, 2006, 15, č. 2. s Doc. MUDr. Miloš Špidlen, Ph.D. Klinika zubního lékařství Lékařské fakulty UP v Olomouci Palackého 12, Olomouc redakce@orthodont-cz.cz 25