Co dělat, když přivezou intoxikaci Stilnoxem s extrémní laktátovou acidózou. MUDr. Antonín Spálený MUDr. Martin Dvořák

Transkript

1 Co dělat, když přivezou intoxikaci Stilnoxem s extrémní laktátovou acidózou MUDr. Antonín Spálený MUDr. Martin Dvořák

2 Známá firma muž 42 let v ÚPS přivezen RZP jako intoxikace Stilnoxem ZS přivolala matka věrný klient během posledních 18 měsíců 18 x na ER (LSPP nespavost, psych. problémy, stres v souvislosti se sportem, bolest v krku, rýma..) 15 x vydán Rp. na zolpidem 3 x odmítnut s dop. psychiatrického vyšetření

3 Záznam o výjezdu RZP OA: závislý na hypnoticích NO: údajně křeče, spavý, všude po pokoji rozházený Stilnox, nelze spočítat SP: GCS mydriáza bez reakce na osvit, křeče 0 TK 100/50, P 64/min prav. akce D 13/min, SpO2 97% glykémie 7.2mmol/l i.v. vstup, F1/1 100ml během transportu postupně GCS FF v normě RLP nevolána pro blízkost Emergency Dg: intoxikace sedativy, hypnotiky

4 Stilnox /zolpidem hypnotikum/sedativum (podobné BZD) agonista GABA-A receptoru (antidotum flumazenil) selektivní pro omega-1 podjednotku (BZD se váží neselektivně na všechny 3 podjednotky) selektivita = absence myorelaxačního a antikonvulzivního účinku rychlé vstřebání i nástup účinku max. plazmatická koncentrace 0,5-3 hodiny vazba na bílkoviny 92% (HD neúčinná) eliminační poločas 2,5 hod, doba účinku 6 hod metabolity farmakologicky neaktivní (2/3močí, 1/3 stolicí)

5 za 5 minut 9 20:55 hod (převzetí pacienta od ZS) neklid, GCS 1-2-4, mydriáza TK 90/50, AS 55/min spont. ventilace, SpO2 84% TT 36.7 C krátce po předání došlo k epiparoxysmu GM Apaurin (diazepam) 10mg i.v. hluboká porucha vědomí, GCS 3, hypoventilace pokles SpO % O2 polomaskou, manuální zprůchodnění DC 21:00 hod přivoláno ARO

6 Hyposystolie bezvědomí, GCS 1-1-4, mydriáza bilat., brání se otevření úst lapavé dýchání, pokles SpO2 (až na 46%!) TF 50/min, pulzace slabě hmatné, teplá periferie normální kapilární návrat manuální prohloubení spont. dechů ručním dýchacím přístrojem s FiO2 1.0 přes obličejovou masku promptní zlepšení SpO2 na 96% sin. bradykardie 32/min, pulzace slabě +, Atropin 2 x 0.5mg i.v. intubace (midazolam 5mg, SCHJ 100mg) hladce hypotenze TK 70/25, krystaloidní volumoexpanze (energická)

7 Stabilizace Astrup extrémní kombinovaná acidóza ph 6.51 Korekce acidózy úprava UPV zvýšení MV podání NaHCO3 8.4% Oběh nedostatečný efekt volumosubstituce a korekce acidózy, TK 80/30 Noradrenalin 0.1ug/kg/min TK 140/70, SR 104/min Sedace bolusy midazolamu a následně propofol kont. pro necílenou flexi končetin a interferenci s UPV

8 Zajištění, vyšetření, diagnostika? NGS, PMK, CŽK, art. katétr kompl. laboratorní vyš. POCT, KO, koagulace, biochemie Leu 24tis; CRP 3,5; osmol 332; krea 150; urea 3.5 Toxikologie výplach: stagnační tekutina s krvavou příměsí, uhlí do NGS EKG (bez zn. ischémie nebo převodní poruchy) CT vyšetření mozku, topogram hrudníku Lumbální punkce.?

9 Zlatá hodinka UPV, FiO Krystaloidy ml Noradrenalin 0.1 ug/kg/min NaHCO3 8.4% 250ml Carbosorb 25g susp. do NGS Epanutin 500mg v inf.

10

11

12 Jak to bylo doopravdy po poledni odešel z domova (neznámo kam) a byl zcela v pořádku po návratu domů (ve večerních hodinách) měl syn nepřítomný výraz, choval se nenormálně, jako opilý najednou dostal křeče a nešel probudit

13 Anamnéza OA předčasný porod, LMD, hyperaktivní ve 2 letech úraz hlavy, těžký otřes mozku abusus hypnotik a BZD, veden v PA ÚVN dochází sporadicky, léky si obstarává sám ( v IS ÚVN návštěvy různých ambulancí, všude Rp. Zolpidem) FA Tiapridal, Tisercin, Prothiaden PSA profesionální tenista, nyní trenér tenisu

14 Toxikologie Krev +BZD, +TAD alkoholy, glykoly, barbituráty negativní Žaludeční obsah a moč +tiaprid, kofein, nikotin, tisercin, trimecain

15 Průběh rychlá stabilizace oběhu během 12 hodin restituce vědomí extubace lehký organický psychosyndrom (euforie) 2. den překlad na neurologii, 4.den dimise MR oligodendrogliom, dif. dg. LGG EEG z technických důvodů neprovedeno (dop. ambulantně dosud neproběhlo)

16

17 Opatření antiepileptika (valproát) zákaz řízení motorových vozidel a rizikových činností úprava medikace dle psychiatra tiapridal prav., diazepam ve snižující s dávce NCH doporučena operace v horizontu max. 6 měsíců, MR kontrola za 3 měsíce (pac. však preferuje pouze observaci)

18 Diagnostický závěr Primomanifestace epilepsie, substrátem v.s. tumor mozku Extrémní kombinovaná acidóza při epileptickém statu doprovázeném hypoventilací a hypoxií

19 Laktát vedlejší produkt energetického metabolismu vzniká metabolismem glukozy série enzymatických reakcí v cytoplasmě bb. z 1 molekuly glukosy vznikají 2 molekuly pyruvátu pyruvát je konvertován na laktát, nebo přeměněn pyruvat dehydrogenazou na acetyl coenzym A, který vstupuje do Krebsova cyklu (mitochondrie) laktát je metabolisován z 50% v játrech, z 20% v ledvinách.

20 Laktátová acidóza ph < 7,35, hladina laktátu > 5 mmol/l prognostický faktor zvýšená mortalita kriticky nemocných Příčiny anaerobní produkce laktátu tkáňová hypoxie selhání dodávky kyslíku aerobní produkce laktátu zvýšený obrat metabolismu glukosy např. sepsí indukované zánětlivé mediatory akcelerují aerobní glykolysu elevace hladin pyruvátu a násl. laktátu v krvi

21 Regionální nadprodukce laktátu zvýšená produkce laktátu u ALI zvýšená produkce laktátu aktivovanými leukocyty přímo úměrná tíži poškození plic produkce v plicích významně převyšuje produkci celého těla typický jev u difúzních zánětlivých procesů, nebývá přítomen např u kardiogenního edému nadprodukce v portálním řečišti při hypoperfúzi splanchniku i u hemodynamicky stabilních pacientů v sepsi produkt kosterního svalstva při zátěži

22

23 Křečové stavy a laktát údaje pouze kazuistické tonicko-klonická křeč dynamická, krátce trvající extrémní svalová námaha spotřeba kyslíku významně převyšuje jeho dodávku lokální tkáňová hypoxie akcelerace anaerobní glykolýzy po obnovení aerobního prostředí rychlá úprava utilizací laktátu

24 Lipka, K., Büllow, H.H., Lactic acidosis following convulsions. Acta Aneaesthesiol Scand 2003; 47: , Copenhagen/Dennmark

25 ?

26

27

28 Léčba laktátové acidózy identifikace a léčba vyvolávající přičiny kyslíková bilance zajištění optimální dodávky kyslíku snížení spotřeby kyslíku (analgo/sedace, UPV, teplota, atd.) bikarbonát (dvousečná zbraň) protichůdná doporučení kritický pohled negativní vliv na intracelulární ph není prokázán příznivý efekt na zlepšení hemodynamických parametrů

29