Záchyt neuroleptického maligního syndromu po dlouhodobém kontinuálním podávání vysokodávkového tiapridu u pacienta s renální insuficiencí (kazuistika)

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Záchyt neuroleptického maligního syndromu po dlouhodobém kontinuálním podávání vysokodávkového tiapridu u pacienta s renální insuficiencí (kazuistika)"

Zbyněk Sedláček
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Záchyt neuroleptického maligního syndromu po dlouhodobém kontinuálním podávání vysokodávkového tiapridu u pacienta s renální insuficiencí (kazuistika) Dalibor Černý, Milada Halačová Oddělení klinické farmacie

2 Neuroleptický maligní syndrom je závažná, život ohrožující komplikace vznikající při léčbě psychotropními látkami (neuroleptiky) nebo při náhlém vysazení antiparkinsonik v patogenezi se objevují 3 hlavní teorie: 1.blokáda dopaminergních receptorů, 2. primární poškození kosterního svalstva, 3. sympatoadrenální hyperaktivita klinický obraz zahrnuje především těžkou svalovou rigiditu doprovázenou hyperpyrexií, hypertenzí a tachykardií s následnou poruchou vědomí klinicko-biochemicky se vyskytuje leukocytóza, několikanásobné zvýšení kreatinkinázy a zvýšení myoglobinu v séru a v moči, která odpovídají probíhající rhabdomyolýze Odkaz na citaci: Kopal, 2006

3 Tiaprid - farmakodynamika Atypické neuroleptikum ze skupiny benzamidů Antagonista D2 a D3 receptorů v mezolimbickém systému Příznivě ovlivňuje senzoricko-motorické neurologické poruchy a psychomotorickou behaviorální symptomatologií Mechanismus jeho anxiolytického působení nebyl dosud objasněn Odkaz na citaci: Lincová, 2006

4 A: 100% Tiaprid - farmakokinetika Tiaprid (i.v. podání) D: Vd=1,43 l/kg, neváže se na plazm. bílkoviny, ale váže se na erytrocyty M: nemetabolizuje se E: poločas 2,9h ženy, 3,6 h muži, renálně 70% (v nezměněné formě, výhradně glom. filtrací), 30% stolicí (v nezměněné formě) Dialyzovatelnost: velmi nízká Odkaz na citaci: SPC Tiapridal

5 Dávkování tiapridu v různých indikacích Krátkodobá léčba agitovaných a agresivních stavů, zejména ve stáří nebo při chronickém abúzu alkoholu: mg/den. Při deliriu a predelíriu mg/den (1 injekce každých 4-6 hodin, tj injekcí denní); v případě potřeby může být denní dávka zvýšena až na 1800 mg/den. Starší pacienti: mg/den ve 2-3 injekcích v intervalu 6 hodin, nepřekračovat dávku 100 mg/injekci. Dávkování při poruchách funkce ledvin: clearance kreatininu ml/min - 75% běžné dávky; clearance kreatininu ml/min - 50% běžné dávky clearance kreatininu nižší než 10 ml/min - 25% běžné Dávkování při poruchách funkce jater: netřeba upravovat Odkaz na citaci: SPC Tiapridal

6 7. den: proveden dvojnásobný ACB bez mimotělního oběhu, přičemž v pooperačním období opět problémy s psychomotorickým neklidem a nespoluprací, nasazen tiaprid v kontinuální infuzi 1200mg/den Kazuistika 1. hospitalizace 1.den: přijat pro NAP k revaskularizaci myokardu, kardiochirurgický výkon odložen pro febrilie při bronchopneumonii, stav komplikován rozvojem dezorientace, zmatenosti, neklidu, chvílemi nutno kurtovat končetiny muž, 84 let, hmotnost 80 kg, výška 167 cm Klin. farmaceut poprvé dop. redukci dávky podle renálních funkcí na 900mg/den 9. den: propuštění z NNH na anesteziologickoresuscitační oddělení (ARO) spádové nemocnice, bez tiapridu

7 Kazuistika 2. hospitalizace 22. den: readmise na kardiochirurgii NNH pro sekreci z rány - kompletní dehiscence sternotomie - revize na oper.sále, opět výrazný psychomotorický neklid léčený haloperidolem v dávce 20 mg/den v kontinuální infuzi muž, 84 let, hmotnost 80 kg, výška 167 cm Klin. farmaceut podruhé dop. redukci dávky, tentokrát na 800mg/den 35. den: resutura sternotomie, bez komplikací, CT mozku - bez ložiskových změn, zahájeno odtlumování, kardiopulmonálně stabilní, bez teplot, zahájena perorální výživa, ukončení ATB terapie 28. den: pozitivní hemokultury (G- tyče, meropenem 1 g po 6 h), nadále trvá neklid, provedeno nahrazení haloperidolu tiapridem v dávce 1200 mg/den v kontinuální infuzi + kurtování

8 Kazuistika 2. hosp. pokračování 36. den: opět febrilie, náběr hemokultur a extrakce katetrů. Nasazena empiricky kombinace ampicilin 2g po 6h + amoxicilin potenc. kys. klavulanovou 1,2 g po 6 h + gentamicin 160 mg pouze jednorázově den: subfebrilní, měnlivá nálada, spont.ventilace přes tracheostomii, enterální výživa NGS, z jediné positivní hemokultury vykultivován koagulázanegativní stafylokok pokračování ATB 43. den: febrilní špičky, hypertenzní špičky, tremor, hypertonie, hypokineze a hypersalivace nejasné etiologie - klinický farmaceut pomýšlí na případný neuroleptický maligní syndrom (NMS) po dlouhodobé aplikaci neredukovaného tiapridu - nechává odebrat markery rhabdomyolýzy (Kreatinkináza 15,7 μcat/l, Myoglobin 790 ng/ml) - doporučuje okamžité vysazení tiapridu a neurologické konzilium

9 A jak to dopadlo? 43.den: neurologické konzilium provedeno s následujícími závěry: encefalopatie těžšího stupně patrně již premorbidně + vlivem komorbidit, nicméně podpořilo vysazení tiapridu a při dalším podezření na NMS kontaktovat ARO k podání dantrolenu 50. den: stabilizovaný na ATB terapii, lucidní, překlad do spádové nemocnice, kde doléčen ještě dalších 10 dní 45. den: výrazné zlepšení stavu, teplota normální, pokles zánětlivých markerů, diureza forsírovaná, kontakt nadále minimální, enterální výživa NGS a parenterální výživa viz nutriční konzilium, dále nutná podpora NORADR.

10 Intervence klinického farmaceuta: algoritmus SAZE Signál: podezření na polékový než. účinek; Analýza rizika: provedena diferenciální diagnostika příčin manifestovaných příznaků; Změření rizika: co hrozí, jakým mechanismem; Doporučení klinického farmaceuta pro eliminaci rizika: rozhodování redukce/vysazení???, návrh nejvhodnějšího způsobu léčby nežádoucího účinku

11 Signály Léková anamnéza: 19. den intenzivní léčby neuroleptiky buď haloperidol 20mg/den nebo tiaprid 1200 mg/den Klinický obraz: Manifestované hypertenzní špičky, febrilní špičky bez jasné etiologie (možný i infekční původ???) hypertonie, hypokineze a hypersalivace nejasné etiologie (možná i encefalopatický původ) Laboratorní nález: Časový průběh v parametrech renálních funkcí: viz následující snímek Aktuální nález markerů rhabdomyolýzy: Kreatinkináza 15,7 μcat/l, Myoglobin 790 ng/ml

12 Časový průběh markerů renálních funkcí

13 Analýza V týmu s lékaři konsiliáři provedena základní diferenciální diagnostika příčin akutně vzniklého stavu hypertenzní a hyperpyretické špičky, těžká svalová rigidita Encefalopatie názor neurologa? Infekční etiologie názor klin. mikrobiologa? Neuroleptický maligní syndrom názor klinického farmaceuta?

14 Diagnostická kritéria pro NMS 1. Léčba antipsychotiky během 7 předcházejících dní (2 4 týdny u depotních antipsychotik) 2. Hypertermie > 38 C, často ve špičkách 3. Svalová ztuhlost 4. Přítomnost min. 5 příznaků z následujících: změny psychického stavu tachykardie hypertenze nebo hypotenze rovněž často ve špičkách tachypnoe nebo hypoxie pocení nebo slinění třes inkontinence zvýšení kreatinfosfokinázy nebo myoglobinurie leukocytóza metabolická acidóza 5. Vyloučení jiných neuropsychiatrických nebo somatických onemocnění Odkaz na citaci: Seifertová, 2002

15 Změření rizika Incidence mortality spojené s NMS je % Celková incidence NMS je zhruba 0,2% pacientů léčených neuroleptiky, největší výskyt je i haloperidolu, u tiapridu se vyskytuje jen vzácně Rizikové faktory pro rozvoj NMS u léčby neuroleptiky: extrapyramidové nežádoucí účinky polékového původu v anamnéze současné kurtování pacienta k lůžku pacienti v odvykací léčbě pro alkoholismus Odkaz na citaci: Hýža M, 2006

16 Doporučení klinického farmaceuta pro eliminaci rizika: Vysazení rizikového léčiva v našem případě tiapridu Terapie NMS = suplementace dopaminergním agonistou amantadin (Viregyt) 3x denně 100mg via NGS cabergolin (Dostinex) 3xdenně 2,5mg via NGS v těžkých případech zejména hypertermie lze použít i dantrolen 1,5mg/kg i.v. (vysoká cena!!) elektrokonvulzivní terapie

17 Závěry NMS představuje interdisciplinární problém s rizikem potenciálně fatálních konsekvencí nejdůležitější je včasná diagnostika, a to při jakkoliv netypickém nebo maskovaném klinickém obraze kromě psychiatra a neurologa se i klinický farmaceut může na jeho včasném rozpoznání a následné léčbě také podílet důležité je adekvátně neuroleptikum pro konkrétního pacienta nadávkovat (role KF)

18 Děkuji za Vaši pozornost Téměř všichni lidé umírají na svoje léky, nikoli na svoje choroby. Molière ( )

Podobné dokumenty

PSYCHOTICKÉ? PROJEVY po baklofenu. 1. kongres ČOSKF ČLS JEP Praha 7-8.říjen 2011

PSYCHOTICKÉ? PROJEVY po baklofenu 1. kongres ČOSKF ČLS JEP Praha 7-8.říjen 2011 deliria na onkologickém oddělení změny vnitřního prostředí - hyperkalcemie nádory mozku hypoxie alkoholismus vysoké dávky