Analgosedace v soukromé anesteziologické praxi. MUDr. Petr Kudrna MUDr. Svatopluk Velkoborský

Transkript

1 Analgosedace v soukromé anesteziologické praxi MUDr. Petr Kudrna MUDr. Svatopluk Velkoborský

2 Obsah Úvod, vymezení pojmů Výhody a nevýhody oproti celkové anestézii Retrospektivní studie: statistika, výsledky Naše doporučení, další možnosti, cost and benefit Závěr

3 Definice Sedace při vědomí = stav, kdy se klient bez podnětu neúčastní na dění kolem sebe, přesto je oslovitelný, trvale udrží průchodnost dýchacích cest, je schopen komunikace, porozumět jednoduché výzvě a podle svých schopností ji motoricky provést Analgosedace (monitorovaná anesteziologická péče) = řiditelný stav útlumu vědomí a vnímání bolesti, ze kterého je pacient silným podnětem probuditelný a je schopen účelně reagovat na taktilní nebo verbální stimulaci. Tento stav je však doprovázen částečnou nebo podstatnou ztrátou ochranných reflexů včetně schopnosti udržet průchodné cesty dýchací

4 Analgosedace - výkony Endoskopie a jiné vyšetřovací výkony Invazivní radiologie, kardiologie, NCH Plastická chirurgie, zubní výkony Ambulantní chirurgie

5 Analgosedace Výhody: basální spolupráce časné odhalení funkčních poruch a komplikací riziko KV a P komplikací riziko PONV nároky na kvalitu přístrojového vybavení Nevýhody: není naprostá nehybnost nezajištěná průchodnost dýchacích cest zlehčování i zkušenými anesteziology obtížné řešení nenadálých komplikací

6 Analgosedace na soukromé klinice v Praze 6 let zkušeností, nárůst výkonů v AS celkem 301 klientů několik nezávislých anesteziologů, mnoho způsobů kombinací farmak hodnocení TK, P, SpO 2 během výkonu PONV

7 Pohlaví - celkem % 56% MUŽI ŽENY

8 počet Věk, rizikové skupiny celkem ASA I ASA II ASA III věkové rozmezí

9 Výkony - celkem endoskopie zubní ostatní

10 Analgosedace u endoskopií celkem Fe+Prop Alf+Mid Suf+Prop Alf+Prop Suf+Mid+Prop

11 Zubní výkony - celkem % 11% 15% 10% 43% extrakce ex. + impl. stomatologické implantace kombinované

12 Analgosedace u zubních výkonů celkem Suf+Mid Suf+Mid+Prop Suf+Prop Suf+Mid+DHBP Alf+Mid Fe+Mid

13 SpO2 % Změny SpO čas (min.) suf+mid suf+mid +prop

14 MAP torr Změny MAP suf+mid suf+mid +prop čas (min.)

15 počet PONV - 7,4% Fentanyl Alfentanil 2 Sufentanil 230 PONV bez PONV

16 Analgosedace na EOK Lexum V období celkem 42 operací: vitrectomie, cerkláže, katarakty Průměrný čas AS 45 minut, maximálně 160 min. Použité kombinace farmak: midazolam + sufentanil 32 výkonů midazolam + sufentanil + propofol 10 výkonů Bez významných poklesů SpO2 nebo TK PONV u 6-ti klientů

17 Zkušenosti a doporučení gastroskopie premedikace: midazolam 7,5mg p.o. 30 před v. diazepam 10mg + bisulepin 2-4mg p.o. 60 před v. úvod: bez premedikace midazolam 2-3mg (40 g/kg) + propofol 20-40mg (0,4mg/kg) s premedikací propofol 30-50mg (0,5mg/kg) bolusově: propofol 15-30mg (0,3mg/kg)

18 Zkušenosti a doporučení kolonoskopie úvod: bez premedikace - midazolam 2-3mg (40 g/kg) + alfentanil 0,25-0,5mg (5 g/kg) + propofol 20-40mg (0,4mg/kg) s premedikací - alfentanil 0,25-0,5mg (10 g/kg) + propofol 30-50mg (0,5mg/kg) bolusově: propofol 15-30mg (0,3mg/kg) alfentanil 0,25-0,5mg (5 g/kg)

19 Zkušenosti a doporučení zubní výkony úvod: midazolam 2-3mg (40 g/kg) + sufentanil g (0,1-0,15 g/kg) bolusově: sufentanil 2,5-5,0 g, midazolam 0,5-1,0mg

20 Další kombinace ketamin + dexmedetomidin nejsou významné poklesy SpO 2, oběhová stabilita, ketamin (0,25mg/kg) neprodlužuje zotavení, vhodná pro kardiálně kompromitované pacienty X cena, vizuální a sluchové halucinace midazolam + remifentanil řiditelnost X cena premedikace midazolam, AS pouze sufentanil X vysoké dávky, delší zotavení, PONV midazolam + fentanyl, alfentanil

21 Cost and benefit AS 4 hodiny Dexdemetomidin + ketamin: 300μg dexdemetomidinu + 300mg ketaminu Kč Midazolam + remifentanil: 15mg midazolamu + 1mg remifentanilu Kč Midazolam + sufentanil: 15mg midazolamu + 75ug sufentanilu 175 Kč

22 Závěr Stoupající trend, výhodné pro klienty i lékaře Nové možnosti kombinací farmak Únosná i pro starší a rizikové klienty Snížení incidence PONV Podceňování rizik i zkušenými anesteziology Práce ve ztížených podmínkách Dokonalá spolupráce s operatérem Neustálé sledování, připravenost řešit možné komplikace

23 Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) Kardiochirurgické centrum nemocnice Třinec Podlesí od r. října 2009 V analgosedaci celkem 3 pacienti z celkového počtu 34 klientů Méně oběhových komplikací, především poklesů tenze, rychlejší zotavení x při kontrolním TEE nutnost prohloubení AS propofolem Spokojenost klientů

24 Děkuji za pozornost

25 Farmaka Ketamin (Narkamon) disociativní anestézie, biolog. Poločas 2,5 hod., iv 60 s. okamžitě, i.m. 3-6 min., aktivní metabolity, anest 1-2,5mg/kg analg mg/kg, trankvalanalgézie: Diazepam(Apaurin) im nestand vstřebávání, iv do 60-ti s, metabolity aktivní, až 72 hod Midazolam (Dormicum) účinek závislý na dávce: anmézie, anxiolýza, sedace, antikonvulzivní účinek, hypnotický různá aplikace-vodný roztok, eliminace 1,5-6 hod.

26 Farmaka Dexmedetomidin (Precedex) sedativum, hypnotikum, částečně analgetikum, eliminace do 2 hodin bez aktivních metabolitů, 1ug/kg/10min, dále ug/kg/hod. Clonidin (Catapres) dtto, různé aplikace, eliminace až 36 hodin 1-2ug/kg/10min., dále ug/kg/min. Propofol iv anestetikum nebarbiturátového typu, minimální kumulace, sedace 0.4mg/kg

27 Farmaka Fentanyl neuroleptanalgetikum při vysokých dávkách snad anestézie, analgetický účinek při 2ug/kg, eliminace až 72 hodin, enterohepatální okruh Alfentanil (Rapifen) účinek do 15-ti minut, eliminace do 24 hodin Sufentanil (Sufenta) účinek až 1 hodinu, eliminace až 36 hodin Remifentanil (Ultiva) nemá vlastnosti opioidů není kumulace, eliminace do 15-ti minut, nejsou aktivní metabolity, není tachyfilaxe, dobrá řiditelnost, úvod 0.25 ug/kg

28 Klinika GHC Praha Nestátní zdravotnické zařízení Operační obory: plastická chirurgie, stomatochirurgie, ORL, obecná chirurgie Ambulance: interní, kardiologická, neurologická, ortopedická, chirurgická, kožní, zubní, fyzioterapie, léčba bolesti Revitalizační pobyty, BioAging, kosmetika