MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky ROZVOJ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTI DĚTÍ PO KOCHLEÁRNÍ IMPLANTACI.

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky ROZVOJ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTI DĚTÍ PO KOCHLEÁRNÍ IMPLANTACI Diplomová práce Vedoucí práce: PhDr. Lenka Doležalová, Ph.D. Autor práce: Bc. Pavlína Gorelová BRNO 2012

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. V Brně dne... Pavlína Gorelová

3 Poděkování Děkuji paní PhDr. Lence Doležalové, Ph.D. za odborné vedení a ochotnou pomoc při zpracování této diplomové práce. Rovněž děkuji za spolupráci a odborné rady paní Mgr. Heleně Dvořáčkové. Poděkování patří i Ing. Jiřímu Dostálovi za pomoc a podporu.

4 Obsah Úvod Problematika sluchu a sluchových poruch Anatomická stavba ucha Klasifikace sluchových vad Diagnostika sluchových vad Etiologie sluchových vad a poruch Kochleární implantát Stavba a princip fungování kochleárního implantátu Současný kochleární implantát a jeho vývoj Kochleární implantáty Nucleus Předoperační příprava a operace kandidátů na kochleární implantaci Výběr vhodných kandidátů k implantaci Předoperační období Operace Pooperační péče a rehabilitace dětí s kochleárním implantátem Programování řečového procesoru Logopedická rehabilitace po kochleární implantaci Pokroky a výsledky dětí po kochleární implantaci Rozvoj komunikační schopnosti dětí po kochleární implantaci Metodologie a cíle Charakteristika výzkumného vzorku Analýza využívaných pomůcek při individuální práci logopeda u dětí po kochleární implantaci Vlastní tvorba pomůcek pro včasnou sluchově řečovou výchovu u dětí po kochleární implantaci Analýza práce vybraných dětí s vytvořenými pomůckami Shrnutí výzkumného šetření Závěr Resumé... 88

5 Summary Použité zdroje Literatura Internetové zdroje Internetové zdroje využité k tvorbě obrazového materiálu a pomůcek Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam příloh... 98

6 Úvod Říká se, že slepota odděluje od věcí, hluchota zase od lidí. Asi nikdo z nás slyšících si nedokáže představit, s jakými úskalími a potížemi se musí osoby se sluchovým postižením ve slyšící společnosti každodenně potýkat. S komunikační bariérou a možným nepochopením ze strany laické veřejnosti se setkávají všichni neslyšící, jak dospělí, tak i děti. Pokud se narodí dítě se sluchovým postižením, nastává nelehká situace jak pro dítě samotné, tak pro jeho rodinu. Sluchové postižení má velmi negativní vliv na rozvoj řečových schopností i celé osobnosti dítěte, což je současně velká psychická zátěž na rodiče a nejbližší rodinu dítěte. Díky neustále se zlepšující lékařské péči a velkým pokrokům ve vědě a technice jsou v dnešní době již poměrně dobré možnosti, jak těmto dětem i dospělým osobám se sluchovým postižením pomoci. Náš i světový trh nabízí řadu výkonných digitálních sluchadel, které často sluchovou vadu dostatečně kompenzují. V případě těžkých percepčních sluchových vad však ani to nejvýkonnější sluchadlo není dostačující a je nutné zvážit možnost kochleární implantace, jenž je pro tyto děti obrovská naděje. Přestože kochleární implantace vyžaduje dlouholetou intenzivní rehabilitaci, na níž se musí podílet celá řada odborníků a nejbližší rodina dítěte, odměnou za to může být naprosto skvěle fungující dospělý člověk ve slyšící společnosti, který se uplatní na trhu práce tak kvalitně, jako by se nikdy se sluchovým postižením nenarodil. Může tak žít zcela plnohodnotný život bez toho, aby se musel každodenně potýkat s komunikační bariérou mezi světem slyšících a neslyšících. Diplomová práce se zabývá rozvojem komunikační schopnosti dětí po kochleární implantaci, konkrétně logopedickou prací s dětmi v předškolním věku. Cílem práce je sledovat rozvoj komunikační schopnosti dětí po kochleární implantaci při práci s vybranými pomůckami, které byly v rámci praktické části vytvořeny. Výsledky práce s materiály, jejich výroba a informace o praktické práci v rámci logopedické rehabilitace dětí po kochleární implantaci jsou obsaženy v páté kapitole práce. První čtyři kapitoly jsou 6

7 teoretické. První kapitola se zabývá problematikou sluchu a sluchových vad. Druhá kapitola objasňuje technologické parametry kochleárních implantátů. Třetí kapitola se zabývá předoperačním obdobím a operací a čtvrtá kapitola pooperačním obdobím, především logopedickou rehabilitací dětí s kochleárním implantátem. 7

8 1 Problematika sluchu a sluchových poruch Sluch je bezesporu tím nejdůležitějším smyslem pro získávání informací a také pro rozvoj myšlení a řeči. Je to hlavní kanál pro získávání informací již od raného věku dítěte (Potměšil, M. 2003). Pokud se bavíme o problematice sluchu, setkáme se s několika termíny. A to sluchová vada, sluchová porucha či sluchové postižení. Ač se mohou termíny zdát totožné, je mezi nimi jistá odlišnost (Ludíková, L., Potměšil, M. 2005). Sluchová porucha stav, kdy je poškození sluchového aparátu jakékoliv etiologie doprovázeno příznakem nedoslýchavosti. Stav je přechodný a po vyléčení sluchového orgánu má jedinec normální práh sluchu (Novák, A. 1994). Sluchová vada stav trvalý, kdy příznak nedoslýchavosti může být vyjádřen od lehké nedoslýchavosti až k hluchotě. Tento stav nemá nikdy zlepšující tendenci, ale pouze zhoršující (Novák, A. 1994). Jedná se o poškození sluchového orgánu nebo jeho funkce tak, že je snížena kvalita nebo kvantita slyšení (Potměšil, M. 1999). Sluchové postižení je zastřešujícím termínem, který zahrnuje i sociální důsledky sluchové vady, včetně řečového či komunikačního deficitu (Ludíková, L., Potměšil, M. 2005). 8

9 1.1 Anatomická stavba ucha Z lékařského, anatomického, hlediska dělíme ucho na čtyři části: zevní ucho, střední ucho, vnitřní ucho a nervové dráhy. Zevní nebo-li vnější ucho je tvořeno boltcem a zevním zvukovodem, jež je od středního ucha oddělen bubínkem. Boltec (auricula) je tvořen chrupavčitou kostrou. Tvar a velikost boltce je individuální, je dána genetickou informací převzatou od rodičů. Jeho velikost ani tvar nemá vliv na slyšení (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Zevní (vnější) zvukovod je chrupavčitě kostěný kanál, který má za úkol vést a koncentrovat akustickou kmitavou energii k dalším částem ucha. Jeho délka, průměr i tvar má vliv na množství akustické energie, což je nutné brát ve zřetel při korekci sluchových vad u dětí, kterým ještě zvukovod roste (Lejska, M. 2003). Střední ucho je dutina vyplněná vzduchem v kosti skalní, která obsahuje tři sluchové kůstky (kladívko, kovadlinka a třmínek), dva svaly (třmínkový a napínač bubínku) a dvě ústí. Dutina má tvar šestistranné kostky. Vnější stěna je od zvukovodu oddělena bubínkem, vnitřní stěna je společná pro střední a vnitřní ucho. V dolní a přední stěně je ústí Eustachovy trubice. Zadní stěna ústí do sklípkového systému spánkové kosti, jenž je celá jakoby houbovitá, složena z množství drobných vzduchem vyplněných kostních sklípků (Lejska, M. 2003). Eustachova trubice je spojena s nosohltanem a slouží k vyrovnávání tlaku vzduchu před a za bubínkem. Sliznice Eustachovy trubice má na povrchu kmitající řasinky. Řasinky kmitají směrem k nosohltanu a zajišťují čištění středoušní dutiny. Pokud nastane porucha tohoto kmitání, dojde k nedostatečnému pročišťování dutiny a následnému vytvoření chronického zánětu a poruchy sluchu (tzv. sekretorická otitida) (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Bubínek je vazivová blanka silná asi 0,1 mm, zasazená do kostěného žlábku. Bubínek má šedou barvu, lesklý povrch a jeho pozorování je možné pouze za použití speciálních přístrojů (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Na blance bubínku dochází k první změně 9

10 procházející energie, která se mění z energie akustické na energii mechanickou (kinetickou, pohybovou). Tato energie rozechvívá řetěz kůstek, přes kladívko, kovadlinku a nakonec třmínek, který přináší mechanické chvění na tekutiny vnitřního ucha. Procesu slyšení se účastní i středoušní svaly, které mají především funkci ochrannou (Lejska, M. 2003) Vnitřní ucho je uloženo v kosti skalní, která je částí nejtvrdší kosti lidského těla, kosti spánkové. Zde je vnitřní ucho chráněné proti otřesům a poranění. Vnitřní ucho je složeno ze dvou částí. Jedna je sluchová část, stočený kanál v podobě ulity, který se nazývá hlemýžď (kochlea). Hlemýžď je uložen v kostěné schránce a vyplněn nitroušními tekutinami. Třmínek předává kmity těmto tekutinám, které se šíří stejně jako na vodní hladině až ke sluchovým buňkám. Sluchové buňky jsou uloženy v hlemýždi v podélných řadách a rozlišujeme sluchové buňky vnější (3 4 řady) a sluchové buňky vnitřní (1 řada). Ve sluchových buňkách dochází ke druhé změně energie, která se mění z energie mechanické na energii bioelektrickou. Ve druhé části vnitřního ucha je uloženo rovnovážné ústrojí, a to blanitý labyrint (Lejska, M. 2003). Nervové (sluchové) dráhy jsou umístěny hned za kochleou. Jedná se o sluchový nerv, který má za úkol vést bioelektrické impulsy do centrální mozkové části sluchového orgánu. V mozkovém kmeni dochází ke křížení nervů z pravé a levé strany, což také umožňuje poznávání směru zvuku. Impulsy dále postupují přes podkorovou oblast šedé kůry do korových oblastí spánkových laloků, do vlastního centra sluchu (Lejska, M. 2003). 10

11 Obrázek 1: Anatomická stavba ucha ( 1.2 Klasifikace sluchových vad Sluchové vady můžeme dělit dle několika kritérií, a to konkrétně podle: a) místa vzniku sluchové vady b) období vzniku sluchové vady c) stupně postižení (Horáková, R. in Pipeková, J. 2010) a) Podle místa vzniku sluchové vady 1. Periferní nedoslýchavost či hluchota Převodní nebo-li konduktivní porucha (conductiva) v tomto případě jsou sluchové buňky v pořádku, ale z důvodu překážky ve zvukovodu nebo středním uchu 11

12 nejsou stimulovány zvukem. Příčinou je nějaká překážka, jako např. zvětšená nosní mandle, ucpání zvukovodu mazem, nádorem, cizím tělesem, poraněním blanky bubínku, srůsty nebo roztržení řetězu kůstek, kostními srůsty při otoskleróze apod. (Horáková, 2010) (Lejska, M. 2003). Percepční nebo-li senzorineurální porucha (perceptiva) zde dochází k porušení vnitřního ucha, sluchových nervů či buněk. Percepční vady se mohou dále dělit na kochleární (jedná se o poruchu přeměny zvuku v elektrický signál ve vnitřním uchu) a na retrokochleární (porucha zakotvena už v mozkové kůře a VIII. hlavovém nervu). Percepční porucha představuje mnohem větší problém než převodní, jak z pohledu diagnostického, tak léčebného (Horáková, R. in Pipeková, J. 2010). Smíšená porucha (mixta) dochází ke kombinaci poruchy percepční a převodní (Horáková, R. in Pipeková, J. 2010). 2. Centrální nedoslýchavost či hluchota Při poruše tohoto typu dochází k abnormálnímu způsobu zpracování zvukových signálů v mozku, které je zakotvené již v korovém a podkorovém systému (Horáková, R. in Pipeková, J. 2010). Mezi centrální poruchy sluchu můžeme zařadit akustickou agnozii a slovní hluchotu. Akustická agnozie je porucha, při které jsou poškozeny oba primární centrální korové analyzátory v Heschlových závitech. Může se jednat o vrozenou poruchu nebo stav po nějakém traumatu. Porucha se projevuje neschopností diferencovat kvalitu zvuků. Pacient nedovede diferencovat a poznat obecné zvuky ani řeč. Dokáže pouze poznat přítomnost nebo absenci zvuku (Jedlička, I. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Slovní hluchota je stav, kdy jsou oboustranně poškozeny nejvyšší sluchové korové oblasti, které odpovídají za dekódování řečového signálu. Jedinec s touto 12

13 poruchou dokáže rozlišit obecné zvuky, ale není schopen porozumět řeči, protože není možné vytvoření struktury mluvené řeči jako takové (Jedlička, I. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). b) Podle období vzniku sluchové vady 1. Vrozené (hereditární) poruchy Geneticky podmíněné jedná se o poruchy, jejíž etiologií je genetická zátěž v rodině dítěte. Nejčastější jsou sluchové vady zděděné autosomálně recesivně (člověk geneticky získává od rodičů vždy dvojici znaků a pokud dítě získá od obou rodičů znaky poškozené, dochází k poruše). Takovýchto genů, o kterých se předpokládá, že mají vliv na stav sluchu, je kolem třiceti. Kongenitálně získané dělíme je podle toho, zda byly získané v období prenatálním (infekční nemoci matky v těhotenství, především v 1. trimestru, rentgenové záření apod.) a v období perinatálním (protrahovaný porod, nízká porodní hmotnost, Rh inkompatibilita, asfyxie, poporodní žloutenka, vlásečnicové krvácení do labyrintu) (Lejska, M. 2003) 2. Získané (postnatální) poruchy Získané prelingválně (před fixací řeči) při prelingvální poruše dochází u dítěte k zastavení vývoje a zároveň k rozpadu získaných řečových stereotypů. K poruše může dojít např. při: - infekčních chorobách (zánět mozkových blan, meningoencefalitida, spála apod.) - traumatech, úrazech hlavy, poškození mozku - onkologických onemocnění ozářením a chemoterapií - opakovaných zánětech středního ucha -,,ucpání uší při infekcích horních cest dýchacích (Lejska, M. 2003) 13

14 Získané postlingválně (po fixaci řeči) k poruše dochází po 6. roku věku a v průběhu celého života člověka. S věkem narůstá četnost sluchové vady. Sluchové buňky potupně odumírají a dochází ke zhoršování sluchu - presbyakuzie (stařecká nedoslýchavost). Mezi postlingválně získané poruchy sluchu řadíme i poruchy po poranění v oblasti hlavy a vnitřního ucha (nejčastější příčinou jsou dopravní nehody a velmi silné,,třesky zvuku, které mají svoji energii a mohou nevratně poškodit vnitřní ucho akustické trauma), poruchy po dlouhodobém působení silné hlukové zátěže (85 db a více několik hodin denně v průběhu několika let) či působení toxinů a jedů, např. ototoxicita jedná se o poškození sluchu způsobené antibiotiky tzv. mycinové řady, dále salicyláty, diuretika, cytostatika, alkaloidy atd. Řadíme sem také toxiny, které vznikají uvnitř těla při různých chorobách a poté poškozují tělo, jsou to toxiny vznikající např. při cukrovce, poškození cév, při nemocech jater, ledvin, nemocech hormonálních, imunitních, krevních, u alergií apod. (Lejska, M. 2003). c) Podle stupně postižení Jedná se o vyjádření kvality sluchu, kdy zjišťujeme pomocí hodnot měřených v decibelech velikost ztráty slyšení. Hodnoty jsou měřeny pomocí audiometrie pro vzdušné vedení v oblasti řečových frekvencí a zde jsou uvedeny v tabulce č. 1 (Lejska, M. 2003). Normální stav sluchu Lehká vada, porucha sluchu Středně těžká vada, porucha sluchu Těžká vada, porucha sluchu Velmi těžká vada, porucha Hluchota komunikační (praktická) zbytky sluchu Hluchota úplná (totální) 0 20 db db db db db 90 db a více bez audiometrické odpovědi Tabulka 1: Klasifikace sluchových vad 1 (Lejska, M. 2003) 14

15 Světová zdravotnická organizace (WHO) stanovila mezinárodní škálu stupňů sluchových poruch, které jsou uvedené v následující tabulce č. 2 (Horáková, R. in Pipeková, J. 2010). Velikost ztráty sluchu podle Název kategorie ztráty Název kategorie podle WHO sluchu vyhl. MPSV č. 284/ db normální sluch db lehká nedoslýchavost lehká nedoslýchavost (již od 20 db) db střední nedoslýchavost středně těžká nedoslýchavost db středně těžké poškození těžká nedoslýchavost sluchu db těžké poškození sluchu praktická hluchota více než 90 db (body velmi závažné úplná hluchota v audiogramu i nad 1 khz poškození sluchu v audiogram nejsou žádné body nad 1 khz neslyšící úplná hluchota Tabulka 2: Klasifikace sluchových vad 2 (Horáková, R. in Pipeková, J. 2010) 1.3 Diagnostika sluchových vad Obecně platí, že čím dříve je sluchová vada u dítěte diagnostikována, tím menší dopady má v budoucím životě na vývoj osobnosti dítěte (Horáková, 2010). V České republice, ale i v dalších státech však často dochází k pozdní diagnostice. Děti jsou nejčastěji diagnostikovány ve věku 2,5 let, přitom včasná diagnostika by měla být ideálně provedena do 6 měsíců věku dítěte (Houdková, R. 2005). 15

16 Specializované vyšetření sluchu je v kompetenci lékařského oborou otorinolaryngologie (ORL). Kvalita sluchu se vyšetřuje u každého ucha zvlášť. Lze využít orientační zkoušky sluchu (vyšetření hlasitou řečí a šepotem, vyšetření ladičkami) nebo pomocí přístrojové audiometrie (Slowík, J. 2007). Vyšetření sluchu lze provést pomocí třech různých druhů sluchových zkoušek: a) klasická zkouška sluchová b) subjektivní audiometrie c) objektivní audiometrie dále se dělí na: metody akustické (tympanometrie, otoakustické emise OAE) metody elektrofyziologické (vyšetření pomocí evokovaných potencionálů BERA) (Lejska, M. 2003) a) Klasická zkouška sluchová Klasická sluchová zkouška, nebo-li zkouška hlasitou řečí a šepotem se provádí tak, že vyšetřující předříkává vyšetřovanému slova s hlubokými a poté s vysokými tóny, na každé ucho zvlášť a ze vzdálenosti šesti metrů pro hlasitou řeč a z deseti metrů pro hlasitou řeč. Vyšetřovaný slova musí zopakovat. Podle toho, zda vyšetřovaný hůře slyší slova s hlubokými nebo vysokými tóny můžeme určit i typ sluchové poruchy. Pokud má jedinec problémy s vysokými tóny, usuzujeme, že se jedná o vadu ve funkci vnitřního ucha nebo nervových center (percepční vada). Pokud má jedinec naopak problémy se slyšením hlubokých tónů, je zřejmé, že se jedná o vadu vnějšího nebo středního ucha (převodní vada) (Slowík, J. 2007). b) Subjektivní audiometrie Prahová tónová audiometrie (audiometrické vyšetření) Provedením audiometrického vyšetření získáme záznam individuálního stavu sluchu, tzv. audiogram. Audiogram je protokol se sítí čar protínající se svisle a vodorovně s údaji 16

17 jako je jméno a rodné číslo vyšetřovaného, typ vyšetření, jméno vyšetřujícího a přístroj na kterém bylo vyšetření provedeno. Vodorovné čáry jsou záznamem intenzivních hladin a jsou značeny v db, svislé čáry ukazují frekvenci a jsou označeny v Hz (Lejska, M. 2003). Audiometrické vyšetření se provádí v tichých vyšetřovacích komorách pomocí audiometrů. Audiometr je přístroj generující čisté frekvenčně nastavitelné tóny a šumy. Audiometr je vybaven i dalšími prvky, které umožňují přerušování zvuků, vysílání zvuků sluchátky, kostním vibrátorem či reproduktorem (Lejska, M. 2003). Během vyšetření na audiometru sedí vyšetřovaný v tiché komoře a má nasazená sluchátka. Do sluchátek mu je pouštěn přerušovaný tón, který je postupně zesilován, až dosáhne té hlasitosti, kdy ho vyšetřovaný zaslechne a oznámí vyšetřovanému, že slyší. Vyšetření se provádí na každém uchu zvlášť a výsledky se zapisují do formuláře audiogramu (viz obrázek 2) (Lejska, M. 2003). Druhým krokem audiometrie je vyšetření kostního vedení pomocí kostního vibrátoru. Ten se přiloží na kost za ušní boltec, rozkmitá kost a to způsobí vznik sluchového vjemu ve vnitřním uchu. Další postup je stejný jako u vyšetření vzdušného vedení (Lejska, M. 2003). Slovní audiometrie Při tomto vyšetření se do sluchátek vyšetřovanému pouští sestavy deseti různých slov, které postupně zvyšují intenzitu. Vyšetřovaný udává, kolik slov z dané série zaslechl. Výsledek se zaznamenává v procentech (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Slovní audiometrie slouží k vyšetření rozumění řeči. Výběr slov v sestavách není náhodný. Všechny sestavy jsou informačně rovnocenné, splňují kritéria fonetiky, fonologie a lingvistiky. Celá sestava slov je hodnocena 100% (tzn. jedno slovo je 10%). Vyšetřovanému jsou pouštěny do sluchátek nebo volně slovní sestavy a ten musí slova přesně opakovat. Intenzita slov se mění, začíná se intenzitou, kterou vyšetřovaný jistě slyší a rozumí a postupně intenzitu zmenšujeme. Výsledek se zaznamenává do formuláře audiogramu, kde vznikne tzv. křivka řečové audiometrie (Lejska, M. 2003). 17

18 Příklady sestav slov v české řečové audiometrii podle Sedláčka: Sestava č. 1: rád, kolej, člen, četa, hluk, brambor, houba, tisk, síť, číšnice Sestava č. 2: koně, vřed, čert, nálada, průvod, dub, oblouk, dík, tisíc, řečník Sestava č. 3: trať, nožka, křen, dělej, vor, obul, pomluva, čest, sice, dívčí (Lejska, M. 2003) Obrázek 2: Formulář audiogramu ( Vyšetření ladičkami Vyšetření laičkami je součástí základního vyšetření sluchu, při kterém se upřesní typ sluchové poruchy. Mezi zkoušky pomocí ladičky řadíme zkoušku Rinneho, Weberovu zkoušku a Schwabachovu zkoušku (Jedlička, I. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Zkouška Rinneho porovnává vzdušné a kostní vedení. Provádí se tak, že se rozezvučená ladička přiloží před zvukovod. Jakmile přestane vyšetřovaný slyšet zvuk, přitiskne se 18

19 ladička na kost za uchem. Zkouška dokáže odhalit převodní sluchovou poruchu (Jedlička, I. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Weberova zkouška srovnává kostní vedení v pravém a levém uchu. Rozezvučená ladička se přitiskne na čelo, temeno hlavy, kořen nosu, na bradu a nebo na zuby. Vyšetřovaný má určit, kde zvuk vnímá. Správně by ho měl vnímat uprostřed hlavy, tzn. z obou stran stejně. Pokud ne, jedná se o poruchu sluchu. Zkouška dokáže odhalit i zda se jedná o poruchu převodní nebo percepční (Jedlička, I. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Schwabachova zkouška porovnávala pomocí ladičky kostní vedení vyšetřovaného a vyšetřujícího. Dnes je již překonaná, protože je značně neobjektivní. Výsledek totiž závisí na stavu sluchu vyšetřujícího (Jedlička, I. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). c) Objektivní audiometrie Objektivní audiometrie je vyšetřovací metoda, která nevyžaduje aktivní spolupráci vyšetřovaného. Z tohoto důvodu se užívá především u malých dětí. Lze však využít v jistých případech i u osob dospělých (Slowík, J. 2007). Mezi metody objektivní audiometrie patří: Tympanometrie Tympanometrie je metoda, která nám umožňuje vyšetřit středoušní funkce. Přístroj, který je k této zkoušce používán nazýváme tympanometr. Tympanometr vysílá tón a ten se následně odráží od bubínku ve středním uchu. V zevním zvukovodu se současně pomocí pumpičky zvyšuje nebo snižuje tlak vzduchu, který mění napětí bubínku. Z vyšetření vznikne křivka, podle níž otorinolaryngolog posoudí, o jakou příčinu poruchy jde (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Principem metody tedy je změřit množství akustické energie ve vnějším zvukovodu, které se odráží od bubínku. To je závislé na tuhosti bubínku, řetězu kůstek a na obsahu středního ucha (zda je obsahem vzduch nebo tuhá tkáň srůsty) (Lejska, M. 2003). 19

20 BERA vyšetření pomocí kmenových evokovaných potenciálů Vyšetření se provádí tak, že do uší vyšetřovaného se tón zavádí pomocí sluchátek nebo vibrátorem stejně jako u tónové audiometrie. Rozdíl je však v tom, že výsledek se neurčuje na základě odpovědí vyšetřovaného, ale určuje ho počítač. Ten zpracovává bioelektrický signál mozku, který vzniká na jeho povrchu (na mozkové kůře) nebo pod povrchem při vjemu zvuku. Princip je podobný vyšetření EEG. Pomocí této metody lze vyšetřit i novorozence, který je pomocí léků uspán nebo pacienti v bezvědomí (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Pomocí zkoušky BERA lze také určit typ a velikost sluchové vady. Touto metodou můžeme měřit celou sluchovou dráhu od kochley až po korovou oblast. BERA má dvě základní indikace (stanovení sluchového prahu u nespolupracujícího jedince a posouzení funkce kmene mozkového) (Lejska, M. 2003). Otoakustické emise (OAE) Jedná se o nejmodernější metodu objektivního vyšetření sluchu. Metoda se provádí tak, že se do zevního zvukovodu vyšetřovaného zavede speciální sonda, která vysílá tóny a citlivým mikrofonem zachycuje tóny vysílané vnitřním uchem po podráždění základním tónem. Výsledek je zpracováván počítačově (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Vyšetření otoakustických emisí se využívá především jako screeningová metoda při vyšetření novorozenců. Vyšetření se musí opakovat po několika týdnech. Opakovaný nález negativní odpovědi vzbuzuje podezření a je nutné dítě prověřit i pomocí zkoušky BERA (Lejska, M. 2003). Ustálené evokované potenciály (SSEP) Zkratka je odvozena z anglického názvu Steady State Evoked Potentials. Jedná se o vyšetření, které snímá záznamy z oblasti thalamu a lze podle toho zjistit sluchový práh pacienta. Přístroj dokáže odvodit tzv. odhadovaný audiogram, který informuje o tom, jaký by byl tónový audiogram pacienta, pokud by bylo možné toto vyšetření provést. Výsledky vyšetření se zaznamenávají do SSEP grafu. Pro vyšetření ustálených evokovaných potenciálů je nutný naprostý klid pacienta po dobu půl hodiny až dvou hodin. Z toho 20

21 důvodu se u malých dětí vyšetření provádí v uměle navozeném spánku ( 1.4 Etiologie sluchových vad a poruch Novák A. (2004) dělí příčiny sluchových vad do následujících dvou kategorií: a) vrozené sluchové vady (geneticky podmíněné) b) získané sluchové vady a) Vrozené sluchové vady (geneticky podmíněné) Vrozené sluchové vady mohou být syndromové a nesyndromové. Jestliže není se sluchovou vadou spojena žádná jiná porucha, je považována za nesyndromovou. Pokud se současně s ní vyskytuje i další porucha či anomálie (např. abnormalita vnějšího ucha, oční vada, postižení centrální nervové soustavy apod.), jedná se o syndromovou (Novák, A. 2004). V souvislosti s genetickým podmíněním sluchových vad se setkáváme se zajímavým fenomény, např. autosomálně recesivní dědičnost hluchoty. K dědičné vadě sluchu dojde tehdy, setkají-li se rodiče s totožnými formami jedné konkrétní alely a vlivem této homozygotní kombinace se narodí dítě se sluchovou vadou. Pokud se však setkají rodiče s odlišnou formou uvedené alely, byť to jsou oba jedinci neslyšící, dítě bude bez sluchové vady (Slowík, J. 2007). b) Získané sluchové vady Tuto kategorii jde dále rozdělit na sluchové vady získané prenatálně, perinatálně a postnatálně. 21

22 Prenatální rizika mohou poškodit plod během gravidity matky. Sem lze zařadit rubeola, cytomegalovirus (CMV), ototoxické léky, drogy, alkohol, syfilis, systémová onemocnění, diabetes, AIDS, ozáření, toxoplasmóza, Rh inkompatibilita apod. Mezi perinatálními riziky můžeme jmenovat např. hypoxii nebo porodní trauma. A nakonec jako postnatální rizika lze uvést hypoxie, infekce (meningitida), ototoxické léky, fétální erytroblastóza, encefalitida, úrazy hlavy, otitis media či hluk (Novák, A. 2004). Mezi ototoxická antibiotika patří streptomycin, gentamycin, kanamycin a neomycin (Freeman, R. D., Carbin, C. F., Boese, R. J., 1991). Za hlavní příčiny hluchoty lze považovat infekce. Nejznámější jsou zarděnky a cytomegalovirus prodělané v těhotenství matky a meningitida, nebo-li zápal mozkových blan u dítěte. Děti tuto chorobu prodělají obvykle v období od narození do pěti let věku (Freeman, R. D., Carbin, C. F., Boese, R. J., 1991). Lidské ucho se skládá z několika částí. Jedná se o zevní část, střední ucho, vnitřní ucho, sluchové dráhy a korovou část sluchového ústrojí. Ucho, stejně jako jakákoliv jiná část lidského těla, může být postihnuto nejrůznějšími poruchami, které dělíme z několika různých hledisek a které mají nejrůznější etiologii. Pro odhalení a správné diagnostikování nám slouží speciální zkoušky. Ty můžeme rozdělit na subjektivní a objektivní, podle toho, zda vyžadují přímou spolupráci vyšetřovaného či nikoliv. Některé zkoušky lze provádět bez využití jakýchkoliv přístrojů a pomůcek, k jiným zase nezbytně potřebujeme specializované přístroje. 22

23 2 Kochleární implantát Kochleární implantát (z anglického názvu cochlear implant, zkratka CI), neboli kochleární neuroprotéza či sluchová protéza je přístroj umožňující neslyšícím osobám rozvoj základních auditivních schopností. To znamená schopnost slyšet, rozlišovat a rozumět zvukům okolí a také vnímání a rozlišování mluvené řeči a jejích segmentálních složek (Dvořák, J. 2001). 2.1 Stavba a princip fungování kochleárního implantátu Stavba kochleárního implantátu Kochleární implantát má dvě hlavní části, vnější a vnitřní. Vnější část se skládá z mikrofonu, řečového procesoru a vysílače. Mikrofon je umístěn přímo za boltcem ucha v závěsném sluchadle. Zvuk je veden konektorovou šňůrkou do řečového procesoru, který je umístěn na těle tak, aby nebránil při běžném pohybu a musí být chráněn před jakýmkoliv mechanickým poškozením. V řečovém procesoru dochází ke kódování a filtrování zvukových signálů tak, že jsou dále do sluchového analyzátoru vysílány především řečové signály. Tyto upravené signály jsou z řečového procesoru vedeny konektorovou šňůrkou do vysílačky. Ta je pomocí magnetu přidržována na hlavě naproti voperovanému přijímači (Svobodová, K. 2005). Řečový procesor je vyráběn ve dvou variantách. Klasický typ vypadá jako krabička, která se nosí v kapsičce umístěné někde na těle nebo na opasku. Druhý typ je závěsný a je umístěn stejně jako mikrofon v krytu za boltcem ucha (Holmanová, J. 2005). Vnitřní část kochleárního implantátu se skládá z přijímače a dvaceti dvou elektrod, které z přijímače vystupují. Vnitřní část implantátu je voperována do kosti skalní a překryta kůží. Magnetická vysílačka z vnější části přenáší signály přes kůži do přijímače a ten podněty dekóduje a dále předává elektrodám. Proužek elektrod je zaveden do hlemýždě ve vnitřním 23

24 uchu. Každá elektroda přenáší dráždění na zakončení sluchového nervu v různých místech hlemýždě. Tím je jedinci s kochleárním implantátem umožněno diferencované vnímání sluchových podnětů (Svobodová, K. 2005). Obrázek 3: Kochleární implantát průřez ( Princip fungování kochleárního implantátu Kochleární implantát nahrazuje nefunkční vláskové sluchové buňky v hlemýždi. Zajišťuje převod mechanického zvukového vlnění na elektrické dráždění a elektrickou stimulaci sluchovým nervem do korové sluchové oblasti mozku. Kochleární implantát obchází nefunkční vláskové buňky. Podmínkou pro implantaci je však zachovaná funkce sluchového nervu a sluchových center, zároveň také zachovaná schopnost analytickosyntetického myšlení (Krahulcová, B. 2002). Kochleární implantát má pro implantované osoby velký přínos i přesto, že kvalita slyšení není tak vysoká jako u běžného, fyziologického slyšení. Rozdíl je patrný už proto, že stimulujících elektrod implantátu je maximálně 24 (např. Nucleus 24) a vláken sluchového nervu u nepoškozeného sluchového aparátu je až Proto se 24

25 slyšení s kochleárním implantátem zatím nemůže fyziologickému slyšení vyrovnat (Krahulcová, B. 2002). Postup vyvolání sluchového vjemu kochleárním implantátem: Zvuk je zachycován mikrofonem, který je umístěn za uchem podobně jako sluchadlo. Zachycený signál je veden kabelem do řečového procesoru. V řečovém procesoru dochází k filtrování, analyzování a digitalizování zvuku a převádění do kódovaných signálů. Již zakódované signály jsou vedeny z řečového procesoru do vysílací cívky (vysílače). Cívka vysílá signály přes kůži do přijímače v kosti skalní pomocí elektromagnetických vln. Přijímač vysílá elektrické impulzy do svazku elektrod uvnitř hlemýždě. Každá elektroda stimuluje vlákna sluchového nervu na několika místech uvnitř hlemýždě. Sluchový nerv vede výslednou informaci do vyšších sluchových drah a do mozku. Ten informaci rozezná jako zvukový vjem (Holmanová, J. 2005). Z informací o fungování kochleárního implantátu vyplývá několik závěrů, týkajících se kochleární implantace. a) Kochleární implantace obchází nefunkční vláskové buňky, ale ostatní části sluchového ústrojí a sluchové centrum v mozku musí být funkční. b) Zavedení elektrod do hlemýždě při kochleární implantaci zničí poslední možné zbytky sluchu. c) Vzhledem k tomu, že jsou elektrody umístěny ve vodivé kapalině v hlemýždi, značně se snižuje rozptyl stimulačního proudu, a proto není stimulace a přenos sluchových vjemů dokonalá. Slyšení pomocí kochleárního implantátu se tak nemůže vyrovnat kvalitě slyšení normálního (Hrubý, J. 1998). 25

26 2.2 Současný kochleární implantát a jeho vývoj Kolem roku 1970 se ve světě objevily první zprávy o kochleární neuroprotéze. Od té doby bylo vyvinuto několik typů kochleárních implantátů. Od poloviny 80. let se rozvíjí program kochleárních implantací u dětí ve světě a od roku 1993 i u nás, v České republice. Vývoj implantátů není pouze v technologii a provedení implantátu samotného, ale také ve způsobu operace zavádění implantátu, jež je mnohem šetrnější než dříve (Svobodová, K. 2005). Původní základní myšlenkou bylo stimulovat přímo sluchový nerv při poškozeném vnitřní uchu. Lékaři se zpočátku zabývali otázkou, zda elektrodu zavádět extra nebo intrakochleárně. I přes to, že extrakochleární způsob zavádění měl vcelku dobré výsledky, přiklonili se lékaři k intrakochleárnímu způsobu zavádění. Byly zjištěny ještě lepší funkční výsledky (Novák, A. 1994). Z počátku se kochleární implantát také používal přednostně pro jinou cílovou skupinu než dnes. Původně byl určen pro dospělé ohluchlé osoby. Zanedlouho však byly využity i u dětí, nejdříve u dětí postlingválně ohluchlých, poté i u dětí s vrozenou hluchotou (Novák, A. 1994). Kochleární nebo-li nitroušní implantát je elektronická funkční smyslová náhrada, která přenáší sluchové vjemy přímou elektrickou stimulací sluchového nervu ve vnitřním uchu. V České republice se v současné době používá implantační systém Nucleus, který vyrábí australská firma Cochlear (Holmanová, J. 2005). Tato australská firma sídlí v Sydney a má dlouholetou tradici. Firma vyvíjí již řadu let špičkové technologie v oblasti kochleárních implantátů a jejich příslušenství a stále tyto technologie inovuje a přivádí je k dokonalosti pro co největší komfort a kvalitu slyšení jejich uživatelů. Implantační systém Nucleus od firmy Cochlear je využíván již 22 let na klinikách po celém světě. V současné době má více než uživatelů ve více než 100 zemích světa. První implantace systému Nucleus proběhla již v roce 1982, načež následoval patnáctiletý výzkum na Univerzitě v Melbourne, kde vedl tým odborníků profesor Graeme Clark ( 26

27 Výhradní dovozce pro Českou republiku všech produktů od společnosti Cochlear je společnost Aima, s.r.o. Společnost Aima sídlí na Praze 6 a od roku 1995 zajišťuje kromě dovozu i kvalitní zázemí pro program kochleárních implantací Nucleus, včetně zajištění stránek obchodních, organizačních, ale také poradenských a informačních ( Od roku 2005 je v České republice možné operovat i kochleární implantáty od rakouské firmy MED-EL, která vyrábí implantační systémy již více jak 30 let. Zástupce firmy MED- EL pro Českou republiku je firma AudioNIKA s.r.o. Firma MED-EL má v současné době v nabídce kochleární implantační systém MAESTRO, který zahrnuje jak vnitřní část, tak řečový procesor. V současnosti firma nabízí novinku, vnitřní část implantátu s názvem CONCERNO a nový řečový procesor OPUS 2, který je ovládaný bezdrátově na dálku ( 2.3 Kochleární implantáty Nucleus Technické parametry kochleárních implantátů Nucleus Kochleární implantáty Nucleus mají v současnosti 22 stimulujících elektrod, které se zavádějí intrakochleárně, tedy dovnitř hlemýždě. Typ Nucleus 24 má ještě dvě další elektrody navíc, které se zavádějí extrakochleárně, což znamená vně hlemýždě a zajišťují lepší možnost stimulace sluchových vláken a zpracování řeči. Všechny implantáty Nucleus jsou vyráběny z titanu, což je pevný a kvalitní materiál, u kterého je téměř nemožné nějaké mechanické poškození. Titanové pouzdro je ještě pokryté silikonovým povrchem, který zajišťuje pružnost. Implantáty Nucleus jsou velice kvalitní, což také dokazuje to, že za celou dobu jeho existence nebylo zaznamenáno žádné rozlomení implantátu ( Materiály použité při výrobě kochleárních implantátů musí být biokompatibilní, aby dokázaly v lidském těle vydržet desítky let a zároveň mu nesmějí nijak uškodit. Výrobci implantátů vycházeli a opírali se o zkušenosti s pouzdřením kardiostimulátorů, které se vyrábějí podstatně déle než kochleární implantáty. Stimulující elektrody se vyrábějí z čisté 27

28 platiny a přívodní drátky k nim ze slitiny platiny s iridiem. Přívody elektrod jsou izolovány teflonem a nosič elektrod je vyroben z polymeru silastik. Celá elektronika je uzavřena hermeticky do titanového pouzdra. Někteří výrobci používají i pouzdra keramická (Hrubý, J. 1998). Implantáty Nucleus jsou konstruovány tak, aby bylo při jejich voperování zapotřebí co nejmenších zásahů a aby nedocházelo k žádnému dalšímu poškození sluchového aparátu. Z tohoto důvodu jsou Nucleus implantáty vhodné i pro nejmenší děti od 12ti měsíců věku. Výhodou implantátu Nucleus 24, především u takto malých dětí je, že umožňují telemetrii nervových odpovědí. To znamená, že chirurg a technik při následném programování může objektivně měřit odpovědi vláken sluchového nervu na stimulaci implantátem a tím kvalitněji nastavit implantát každému dítěti individuálně ( Cochlear vyvinul ke svým implantátům Nucleus dva typy řečových procesorů, krabicový s názvem SPrit a závěsný ESPrit a nyní nejnovější pod názvem ESPrit 3G. Digitální krabicový řečový procesor SPrit je vhodný především pro malé děti, protože má pevnou konstrukci, snadné ovládání díky viditelnému displeji a zvukovou signalizaci oznamující slabou baterii. Je také vybaven čtyřmi volitelnými programy, které umožňují kvalitní slyšení v nejrůznějších podmínkách. Tento řečový procesor mohou děti nosit v kapsičce někde na těle nebo na opasku, aniž by jim bránil v pohybu a aniž by ho někde ztratily ( Druhý typ je závěsný řečový procesor ESPrit. Nejnovější model je ESPrit 3G, který je zkonstruován na základě nejpokročilejší technologie a umožňuje co nejkvalitnější a nekomfortnější možnost slyšení. Lze u něj nastavit slyšení šeptané řeči, řeči vzdáleného mluvčího či poslech ve větší společnosti hovořících lidí. ESPrit 3G je také první závěsný řečový procesor s vestavěnou snímací cívkou, což umožňuje uživatelům telefonování bez přídavných kabelů a přípojek. Z estetického a komfortního hlediska má ESPrit 3G také tu výhodu, že je malý, lehký, pohodlný a všechny součástky jsou umístěny ve sluchátku za ušním boltcem. Je tak méně nápadný a pokud uživatel chce, může využít i další příslušenství, jako jsou například barevné kryty procesoru, které lze měnit dle nálady či barvy a stylu oblečení ( 28

29 Oba typy řečových procesorů jsou vybaveny třemi bateriemi Zinc-Air, které zaručí několikadenní provoz implantátu a lze je doplnit i dalším příslušenstvím usnadňující poslech v různých situacích a podmínkách. Firma Cochlear nabízí následující příslušenství: TV/ HiFi kabel k použití zařízení napájených ze sítě, osobní audio kabel k využití zařízení napájených bateriemi či FM kabel k přenášení signálů z FM zařízení do řečového procesoru uživatele ( Nejnovější inovace kochleárních implantátů Nucleus Firma Cochlear ročně investuje až 15% svého rozpočtu do inovací, vývoje a výzkumu nových technologií v oblasti kochleárních implantátů a jeho příslušenství. Snaží se tak neustále o to, aby zvukový přenos a kvalita porozumění mluvené řeči byla pro uživatele co největší, a to pro uživatele současné i budoucí ( Během posledních let vyvinula firma Cochlear implantát s názvem Nucleus Freedom, který je v současné době nahrazen ještě novějším implantátem Nucleus 5. Implantáty Nucleus jsou vyrobeny z titanu a platiny a testovány podle přísných norem vojenského a kosmického průmyslu. Nejmodernější a nejvýkonnější modely implantátů této firmy jsou využívány odborníky na kochleární implantace nejčastěji, jak u nás, tak ve světě ( Nucleus Freedom přichází s novou technologií zpracování zvuku, tzv. SmartSound. Tato technologie zajišťuje kvalitní slyšení v různých okolních podmínkách, což umožňuje miniaturní a velice výkonný počítač umístěný v jediném digitálním mikročipu. Druhou významnou inovací je odolnost implantátu včetně jeho procesoru vůči vlhkosti a dokonce i vůči tekoucí vodě. To výrazně usnadní uživatelům využívání implantátu při deštivém počasí i při náročnějších sportovních aktivitách, které jsou doprovázeny zvýšeným pocením. Nucleus Freedom má speciálně tvarován svazek 22 elektrod tak, aby co nejméně poškodil citlivé struktury uvnitř kochley a byly tak zachovány možné poslední zbytky sluchu. Jako poslední významnou inovací u Nucleus Freedom je možnost podstoupit s implantátem vyšetření na magnetické resonanci, což se do této doby nedalo s jinými typy kochleárních implantátů bezpečně provést ( 29

30 Inovace se dočkal také design řečového procesoru Nucleus Freedom, který uživateli umožňuje snadnou přeměnu mezi závěsnou nebo kapesní podobou procesoru. Lze to díky tzv. inteligentnímu konektoru, kterým je procesor vybaven. Součástí implantátu je také široká škála příslušenství, díky kterému lze Nucleus Freedom připojit k většině zvukových zařízení ( Obrázek 5: Kochleární implantát Nucleus Freedom a řečový procesor Nucleus Freedom ( Kochleární implantát Nucleus 5 řady CI500 je nejnovější systém kochleárního implantátu. Je oproti předešlým modelům 2,5x odolnější proti nárazům a v současnosti je nejtenčím kochleárním implantátem na světě ( Zvukový procesor Nucleus 5 CP810 využívá systém duálního mikrofonu a společně s dálkovým ovladačem CR110 dokáže poskytnout nejvyšší sluchový výkon, který lze ovládat pouze jediným tlačítkem. Nucleus 5 má i řadu dalších výhod, je to např. automatická detekce telefonu pomocí zabudované snímací cívky Telecoil, je vysoce odolný vůči nárazům a vodě a v neposlední řadě má velice jednoduché a praktické ovládání. To jak pomocí dálkového ovladače, tak i prostřednictvím tlačítek na zvukovém procesoru (materiály firmy cochlear, 2011). 30

31 Obrázek 4: Kochleární implantát Nucleus 5 a řečový procesor Nucleus 5 ( Kochleární implantát je dokonalá technologická pomůcka, která navrací lidem s poruchou sluchu schopnost slyšet. Kochleární implantát si prošel od svých počátků jistým historickým vývojem, kdy ho vědci přiváděli a neustále přivádějí do dokonalosti. Kochleární implantáty pracují na základě elektrické stimulace elektrodami ve vnitřním uchu a společně s dalšími technickými částmi implantátu vytváří u neslyšících osob sluchové vjemy. Nejvíce se ve vývoji této vědecké oblasti zasloužila australská firma Cochlear, která v současnosti vyrábí nejnovější typ kochleárního implantátu, Nucleus 5. 31

32 3 Předoperační příprava a operace kandidátů na kochleární implantaci Období mezi rozhodnutím rodičů nechat svému dítěti voperovat kochleární implantát a operací samotnou trvá asi půl roku. V této době se rozhoduje o vhodnosti kandidáta na implantaci a provádí se příprava dítěte na operaci a následnou pooperační rehabilitaci. Celý proces kochleární implantace má čtyři základní fáze: předoperační vyšetření operace programování řečového procesoru rehabilitace ( 3.1 Výběr vhodných kandidátů k implantaci Výběr vhodných kandidátů na kochleární implantaci je pod záštitou Centra kochleárních implantací u dětí (CKID), které funguje od roku 1996 na ORL klinice 2. LF UK ve Fakultní nemocnici v Praze Motole. Jedná se o jediné pracoviště svého druhu v České republice. Zabývá se problematikou kochleárních implantací u dětí do 18 let věku. Centrum zajišťuje kromě vyšetření a výběru pacientů i předoperační a pooperační rehabilitační péči a programování řečového procesoru. Děti jsou ve většině případů do centra posílány na doporučení foniatrů, ORL lékařů a pediatrů, ale o vyšetření mohou zažádat i sami rodiče bez doporučení lékaře (Holmanová, J. 2005). Vedoucím Centra kochleárních implantací u dětí je doc. MUDr. Zdeněk Kabelka, přednosta ORL kliniky a Subkatedry pro dětskou otorinolaryngologii IPVZ. Doktor Kabelka řídí multidisciplinární tým odborníků, ve kterém spolupracují otochirurg, foniatr, klinický psycholog, otolaryngologové, kliničtí logopedi, kliničtí inženýři a audiologické sestry ( 32

33 Vhodní kandidáti na implantaci jsou posuzováni podle kritéria audiologického, ORL, neurologického a dalších lékařských vyšetření. Na základě celkové úrovně vývoje dítěte, na jeho komunikační schopnosti, sociálním prostředí v němž dítě žije a možnosti intenzivní rehabilitace. Tyto poslední kritéria hodnotí logoped, psycholog a sociální pracovník. Cílem hodnocení těchto kritérií je zjištění, jaké jsou předpoklady pro kvalitní a plnohodnotné využití kochleárního implantátu v běžném životě (Svobodová, K. 2005). Schopnost využívat kochleární implantát k porozumění sluchovým a řečovým podnětům je individuální a je závislý na mnoha faktorech. Nejvyšší možný stupeň v porozumění, kam se může jedinec s kochleárním implantátem vypracovat je schopnost slyšet a rozumět řeči bez odezírání, např. při telefonování. Na tuto úroveň se však nedostanou všechny implantované osoby (Svobodová, K. 2005). Vhodnost zařazení do programu kochleárních implantací je závislý na stavu sluchu a sluchového ústrojí, na celkovém zdravotním stavu pacienta, na psychologických a sociálních faktorech, na motivaci pacienta a jeho rodiny, na dosavadním způsobu komunikace pacienta s okolím, na očekávání pacienta (u dětí jeho rodiny), na podpoře školy kam dítě chodí a na věku a délce trvání hluchoty (Krahulcová, B. 2002). Rodiče kandidáta na kochleární implantaci musí být dostatečně informováni o všech možnostech, omezeních a rizicích spojených s implantací. Musí mít realistickou představu o přínosu a musí chtít své dítě vychovávat orálně. V neposlední řadě musí být také schopni a ochotni spolupracovat při dlouhodobé rehabilitaci po implantaci (Vymlátilová, E. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Kochleární implantát je určen pro děti: ohluchlé po zánětu centrálního nervového systému (meningitidy, virózy apod.). V těchto případech se implantace prování po půl roce od ztráty sluchu. s vrozenou oboustrannou hluchotou, u kterých nepomáhají ani výkonná sluchadla ke kvalitnímu vnímání a rozvoji mluvené řeči. U těchto dětí se implantace provádí ideálně mezi druhým a čtvrtým rokem věku, nejpozději však do šesti let. U dětí straších je posuzováno již individuálně (Holmanová, J. 2005). 33

34 Kochleární implantace není vhodná pro osoby s hluchotou způsobenou poruchou sluchového nervu, centrálních sluchových drah, při chronickém zánětu středního ucha či při anatomických abnormalitách na hlemýždi (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Výběr kandidátů ke kochleární implantaci probíhá také na základě stanovených kritérií, schválených Českou společností pro otolaryngologii a chirurgii hlavy a krku J. E. Purkyně (Vymlátilová, E. 2009). Kritéria pro výběr vhodných kandidátů: a) audiologická kritéria (jsou pro výběr kandidáta zásadní) vhodné pro děti s oboustrannou hluchotou, u kterých ani nejvýkonnější sluchadla nezabezpečí dostatek sluchových informací nezbytných pro rozvoj mluvené řeči pro děti s vrozenou hluchotou, které je nejvhodnější operovat již kolem druhého roku věku, nejpozději do šesti let starší děti s vrozenou vadou sluchu pouze tehdy, dojde-li ke zhoršení sluchové vady tak, že jim už sluchadla nepřináší žádný zisk děti, které ohluchly např. po zánětu mozkových blan jsou operovány nejdříve půl roku po ohluchnutí (pouze pokud se v hlemýždi objeví nějaké změny, jsou operovány dříve jak po půl roce) (Vymlátilová, E. 2009) b) psychologická kritéria vhodný kandidát musí mít charakterové vlastnosti a schopnosti, které přispějí k co nejlepšímu využití kochleárního implantátu a k co největšímu rozvoji jeho sluchu a mluvené řeči u dětí s kombinovaným postižením se jako přínos předpokládá zkvalitnění života u mladistých a adolescentů je třeba zvážit, zda je jedinec na nošení a plné využívání kochleárního implantátu, především z estetických důvodů, dostatečně motivovaný 34

35 při výběru vhodných kandidátů je zaměřeno i na rodiče dětí, kteří musí být dostatečně informováni o všech omezeních a rizicích a musí být ochotni a schopni spolupracovat při následné rehabilitaci (Vymlátilová, E. 2009) c) logopedická kritéria důležitým předpokladem správného využití implantátu je jeho celodenní nošení a systematická sluchově-řečová rehabilitace kvalitní logopedická péče musí být zahájena již před operací, po operaci má dítě v péči klinický logoped z Centra kochleárních implantací u dětí a logoped či speciální pedagog v místě bydliště rodiče se musí logopedické péče spoluúčastnit a na základě pokynů logopeda s dítětem doma pracovat (Vymlátilová, E. 2009) d) další kritéria celkový zdravotní stav dítěte musí být dobrý musí být provedeno ORL vyšetření, které vyloučí zánět středouší podle specializovaných vyšetření jsou zjištěny anatomické poměry ve spánkové kosti a průchodnost hlemýždě neurologické vyšetření musí vyloučit postižení centrální nervové soustavy, které by znemožňovalo plnohodnotné využití kochleárního implantátu (Vymlátilová, E. 2009) 3.2 Předoperační období a) Předoperační logopedická péče Dítě se sluchovým postižením bývá v péči logopeda většinou od útlého věku. V případě, že je dítě kandidátem pro kochleární implantaci, musí se vždy začít systémová individuální logopedická péče s dítětem již před operací. Logoped se musí s dítětem 35

36 seznámit, navázat kontakt, udělat si obraz o komunikačních a sluchových schopnostech dítěte a zároveň navázat úzkou spolupráci s rodinou dítěte, která bude po provedení implantace nezbytně nutná. Logoped musí rodiče dítěte seznámit a informovat o všech výhodách i rizikách implantace. Musí jim sdělit všechny podmínky a postupy rehabilitace a reedukace, aby si tak rodiče mohli utvořit realistický přístup a reálná očekávání do budoucna. Jak u dítěte, tak i u rodičů je velice důležitá dobrá motivace, kterou by měl logoped v době rehabilitace vhodně podporovat (Svobodová, K. 2005). V předoperačním období jsou s dítětem již trénovány praktické dovednosti, které budou potřeba při nastavování řečového procesoru po implantaci. Dítě se učí rozlišovat co je nic, moc, málo, dobře, méně, více a také se učí rozlišovat, zda-li zvukový podnět vnímá či ne, tedy pojmy slyším X neslyším. Před implantací, když ještě nemůže podněty vnímat sluchem, se to učí pomocí ostatních smyslů, hmatu a zraku (Svobodová, K. 2005). Dále musí logoped v rámci předoperační péče s dítětem nacvičovat reakce na ukončení řady přerušovaných zvuků. To probíhá tak, že logoped např. bubnuje na buben a když přestane, dítě vhodí míček do krabice. Lze využít i bzučák se signalizačním světlem. Vše se nacvičuje na základě zrakové a hmatové kontroly. V neposlední řadě je také důležité, seznámit dítě s pojmy stejný X jiný a naučit ho správně je rozlišovat. Toto je poté využito při vyrovnávání nastavení sousedních elektrod (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Kvůli této nezbytně nutné předoperační přípravě je nejvhodnější, aby logoped měl dítě v péči již od útlého dětství a mohl tak vztah a vzájemnou důvěru, jak s dítětem, tak s rodiči dítěte dobře vybudovat (Svobodová, K. 2005). b) Předoperační lékařská péče Z lékařského hlediska je péče o děti před kochleární implantací rozdělena do dvou fází. První fáze probíhá od rozhodnutí rodičů své dítě nechat implantovat až do doby, kdy jsou předloženy všechny materiály implantační komisi. Probíhá logopedické, foniatrické a psychologické vyšetření, obvykle ve tříměsíčních intervalech. Dále jsou prováděna audiometrické vyšetření, jako je tónový audiogram, slovní audiogram, zisková křivka se 36