Chlopenní vady. MUDr. Zuzana Hlubocká, Ph.D.

Transkript

1 Chlopenní vady MUDr. Zuzana Hlubocká, Ph.D.

2 Mitrální vady Mitrální stenóza Mitrální regurgitace Trikuspidální regurgitace Operační/intervenční řešení chlopenních vad Chlopenní plastiky Chlopenní protézy

3 Mitrální stenóza - etiologie Porevmatická vada více než 90% případů Degenerativní stenóza - mitrální anulární kalcifikace Vzácné příčiny Systémová onemocnění, infiltrativní onemocnění Vrozená Nádory levé síně - myxom

4 Mitrální stenóza - patofyziologie tlakový gradient LS-LK tlak v LS plicní hypertenze postkapilární fibrilace síní, trombóza plicní edém smíšená zatížení PK pravostranné selhání trikuspidalizace vady

5 Klinický obraz mitrální stenózy dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium dušnost, únavnost hemoptýza, kašel fibrilace síní - palpitace, systémové embolizace pravostranné srdeční selhání

6 Fyzikální vyšetření facies mitralis, cyanóza plicní chrůpky známky pravostranného selhání poslechový nález Mitrální trojzvuk akcentace 1.ozvy otvírací klapnutí po 2.ozvě diastolický šelest s presyst. zesílením OS OS

7 Echokardiografie M-mode, 2-D diagnóza mitrální stenózy, morfologie chlopně, planimetrie ústí Dopplerovské metody barevný, pulsní, kontinuální Doppler - kvantifikace stenózy tlakové gradienty mezi LS-LK plocha mitrálního ústí ústí lehká nad 1,5cm2 středně těžká 1-1,5cm2 těžká pod 1cm2 (< 0,6cm 2 /m 2 ) - zhodnocení současné mitrální reg., plicní hypertenze, trikuspidální reg... TEE upřesnění nálezu, vyloučení trombózy v LS

8 Mitrální stenóza 2D, M-mode doming předního cípu zesílení a restrikce pohybu cípů fúze komisur souhyb cípů, pomalý pokles E-F (M-mode) postižení subvalvulárního aparátu M-mode PLAX PLA X PSA X

9 Tlakové gradienty - Registrace transmitrálnního průtoku - cw Doppler - Pomocí Bernouliho rovnice P=4*v 2 - Stanovujeme Pg max, Pg mean - Vliv TF, CO, mitrální regurgitace..

10 Planimetrie mitrálního ústí - Základní parametr kvantifikace stenózy - TTE v PSAX -2D tracing nejmenšího ústí v mid-diastole - MVA planimetrie 3D MVA 1,1cm 2 - Výhody přímé měření MVA nezávislé na průtoku - Nevýhody nehodnotitelné u řady pacientů MVA 1,0cm 2

11 Plocha mitrálního ústí z PHT TEE - CW Doppler transmitrálního průtoku - PHT = čas, za který dojde k poklesu max. gradientu na 1/2 - plocha ústí empirickým vzorcem MVA = 220/PHT TTE A4C

12 Přítomnost plicní hypertenze z gradientu trikuspdiální regurgitace systolický tlak v plicnici = gradient trikuspidální regurgitace + tlak v pravé síni ( mmHg = 54mmHg)

13 Katetrizační vyšetření

14 Farmakoterapie antikoagulace betablokátory, verapamil, digitalis (při fibrilaci síní), diuretika (srdeční selhání) prevence inf. endokarditis, ev. revmatické horečky (do 18let) Balonková mitrální valvuloplastika (PBMV) Operace mitrální chlopně, obvykle náhrada + ev.plastika trikuspidální chlopně (Otevřená komisurotomie Zavřená komisurotomie)

15 Chirurgická léčba Indikace k operaci - symptomy NYHA III-IV - plicní hypertenze - embolizace při warfarinu Bioprotéza obvykle náhrada chlopně Mechanická protéza

16 Mitrální regurgitace

17 Etiologie MR 0rganická (primární) degenerativní - myxomatozní ( M.Barlow) - fibroelastická deficience - Marfanův sy - sklerotická degenerace Funkční (sekundární) ischemická (při ICHS) dilatační (při dilatační KMP) porevmatická infekční endokarditis systémové záněty organická ischemická vrozená

18 Vztah levé komory a mitrální chlopně Primární MR Sekundární MR porucha funkce chlopně onemocnění myokardu mitrální regurgitace remodelace LK dysfunkce a dilatace LK mitrální regurgitace

19 Primární MR- degenerativní, M.Barlow

20 Primární MR- porevmatická

21 Ischemická mitrální regurgitace Chronická (sekundární) při dysfunkci/remodelaci LK Akutní (primární) - vzácná při ruptuře pap. svalu při AIM Levine, R. A. et al. Circulation 2005;112:

22 Sekundární MR - ischemická

23 Patofyziologie Objemová zátěž LK nízký tlak v LS potencuje vyprazdňování LK do LS Regurgitační objem gradient LK -LS a velikosti regurgitačního ústí Dilatace LK kompenzatorní k udržení dopředného SV dále zhoršuje regurgitaci dilatací anulu Systolická dysfunkce LK Srdeční selhání Plicní hypertenze

24 Klinický obraz námahová dušnost nevýkonnost, snížená tolerance námahy palpitace, zhoršení dušnosti fibrilace síní

25 Fyzikální vyšetření poklepové rozšíření srd. stínu městnání na plicích (chrůpky) holosystolický šelest na hrotu s propagací do axily prolaps - mezosystolický klik známky sekundárního pravostr. selhání

26 Echokardiografie posouzení etiologie a mechanismu MR 2-D, M-mode kvantifikace významnosti MR Doppler barevný Doppler - rozsah, plocha reg. Jetu PW, cw Doppler transmitrální průtok, reg. Signál metoda PISA - regurgitační objem, reg. ústí zhodnocení dilatace, funkce LK plicní hypertenze, pravostranných oddílů, TR

27 Indikace k operaci asymptomatická významná MR - při poklesu EF pod 60% - při progresi dilatace LK (ESD nad 45(40)mm) - při rozvoji plicní hypertenze symptomatická mitrální regurgitace - téměř vždy s výjimkou EF < 30% při nemožností plastiky chlopně

28 Levostranná ventrikulografie Diastola Systola Ao Ao LK LS LK

29 Chirurgická léčba mitrální regurgitace Plastika mitrální chlopně (MV repair) zachovává funkci LK Náhrada chlopně - se zachováním závěsného aparátu chlopně (zachování geometrie a fce LK)

30 sekundární Trikuspidální regurgitace Etiologie onemocnění levého srdce, plicní hypertenze primární porevmatická trauma (vč. elektrod kardiostimulátorů) infekční endokarditida myxomatózní degenerace vrozená Ebsteinova anomálie karcinoid

31 Mechanismus sekundární trikuspidální regurgitace Ton-Nu, Circulation 2006;114:143-9

32 Klinický obraz a fyzikální vyš. únavnost, otoky, ascites, palpitace, dyspepsie pravostranná srdeční insuficience - zvýšená náplň a syst. pulsace krčních žil - periferní otoky, ascites, pleurální výpotky - hepatosplenomegalie, kachektizace, ikterus syst. šelest nad dolním sternem

33 Diagnostika Echokardiografie 2D, M-mode - morfologie chlopně, etiologie TR Doppler - kvantifikace významnosti TR Katetrizační vyšetření Pravostranná ventrikulografie kvantifikace TR tlakové křivky z PS, PK vlna v

34 Sekundární TR

35 Trikuspidální regurgitace stimulační elektroda

36 Primární TR - Ebsteinova anomálie

37 Terapie TR je nejčastěji sekundární léčba základního onem. léčba pravostranného srdečního selhání Indikace k operaci obvykle plastika trikuspidání chlopně - symptomatická těžká TR - při indikaci k operaci jiné chlopenní vady těžká TR méně významná TR při dilataci anulu či plicní hypertenzi

38 Operační / intervenční řešení chlopenních vad záchovné operace (plastiky) chlopní -chirurgická metoda volby, záleží na postižení chlopně náhrada chlopně protézou katetrizační intervence - mitrální balónková valvuloplastika - balónková valvuloplastika aortální, pulmonální chlopně - katetrizační implantace aortální chlopně

39 Záchovné operace (plastiky) chlopní Mitrální plastiky

40 Chirurgická léčba TR Plastika trikuspidální chlopně De Vega nejistý dlouhodobý výsledek není vhodné při velké dilataci anuloplastika - Carpentier ring dlouhodobý příznivý efekt dobré výsledky i u velké dilatace cena Náhrada chlopně protézou - přednost bioprotézám

41 Historie 1960: prof.starr (Oregon, USA), dr.harken (Boston, USA) a - první implantace kuličkové mech. chlopně do Ao a Mi pozice 1965: prof.navrátil / Brno / - první mechanická chlopeň v ČR v 60.letech - implantace biologických chlopní (dr.carpentier, dr.hancock) x rychlá degenerace pokrok přinesla až sterilizace ATB (1968) + konzervace glutaraldehydem (1965) + kryoprezervace (1975)

42 Chlopenní náhrady biologické mechanické + bez antikoagulační th strukturální degenerace riziko reoperace dlouhodobá životnost nutnost antikoagulační th zvýšené riziko krvácení

43 Typy chlopenních náhrad Mechanické dvoulístkové (St Jude-A) jednodiskové (Medtronic Hall - B) kuličkové (Starr-Edwards - C) Biologické Stentované porcinní (Medtronic Mosaic-D) perikardiální (CE Magna - E) Bezstentové porcinní (Medronic Freestyle - F) perikardiální homograft (allograft - I) Perkutánní balón expandibilní (Edwards Sapien) (G) self - expandibilní (CoreValve) (H) I Circulation 2009, 119:

44 Katetrizační implantace aortální chlopně Bioprotéza Core Valve Edwards Sapien THV

45 Komplikace spojené s implantací chlopně tromboembolické komplikace (1-2% /rok) trombóza chlopně (0,5% / rok) dysfunkce chlopenní protézy endokarditida chlopenní protézy krvácivé komplikace (1-2% / rok) hemodynamické změny každá protéza je stenotická

46