Úrazová nemocnice v Brně. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 B 7 2 M Název IČO Úrazová nemocnice v Brně PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL C - biochemie ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Brno Ponávka SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 15:30 Úterý 07:00 15:30 Středa 07:00 15:30 Čtvrtek 07:00 15:30 Pátek 07:00 15:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 15,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 160,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 40,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 40,00 80,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Brno-město 0622 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S1 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM BIOCHEMIKEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM BIOCHEMIKEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM BIOCHEMIKEM A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM AMONIAK STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM BÍLKOVINY PRŮKAZ (MOČ) STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM DRASLÍK STATIM FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM LIPÁZA STATIM GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ ph MOČE PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ TROPONIN - T NEBO I ELISA LIPÁZA - KINETICKY - CHROMOGENNÍ METODA ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN - PRŮKAZ V MOČI Strana: B / 4

5 ALBUMIN (SÉRUM) A L T AMONIAK AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY APOLIPOPROTEINY AI NEBO B A S T BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVALITATIVNĚ (MOČ) BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) DRASLÍK FOSFATÁZA KYSELÁ CELKOVÁ FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA KYSELÁ - PROSTATICKÁ FOSFOR ANORGANICKÝ GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ - PRŮKAZ KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ HOŘČÍK CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA CHYMOTRYPSIN VE STOLICI AMYLÁZA PANKREATICKÁ KREATINKINÁZA (CK) KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB KREATININ CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ CLEARANCE KREATININU DĚLENÁ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ CHOLESTEROL LDL LIPÁZA MUKOPROTEINY PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA SODÍK OXOSTEROIDY TRIACYLGLYCEROLY TUKY NEBO ZBYTKY POTRAVY VE STOLICI UREA KYSELINA VANIANDLOVÁ VÁPNÍK CELKOVÝ VÁPNÍK IONIZOVANÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA ŽELEZO CELKOVÉ Strana: B / 5

6 MIKROALBUMINURIE ENZYMOVÉ STANOVENÍ ETANOLU V KRVI PRO KLINICKÉ POUŽITÍ STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ SP1 - GLYKOPROTEINU STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, 1 TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ HLADIN ANTISTREPTOLYZINU O (ASLO) NEFELOMETRICKY, 3 TURBIDIMETRICKY KORTISOL MYOGLOBIN V SÉRII FERRITIN CHORIOGONADOTROPIN - BETA PODJEDNOTKA CHORIOGONADOTROPIN - SPECIFICKÉ STANOVENÍ CHORIOGONADOTROPIN (HCG) OSTEOKALCIN PARATHORMON TYROXIN VOLNÝ (FT4) TESTOSTERON TYREOTROPIN (TSH) TYREOGLOBULIN (TG) VITAMIN B ALFA FETOPROTEIN (AFP) AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU NÁDOROVÉ ANTIGENY CA - TYPU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDICKÝ ANTIGEN (TPA) TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) CROSSLAPS SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY VYŠETŘENÍ KONCENTRACE LÉČIVA - STATIM TEOFYLIN V SERII DIGOXIN (EVENTUELNĚ JINÁ KARDIOTONIKA) V SERII ANTIEPILEPTIKA JEDNOTLIVĚ DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ LITHIUM SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr Analyzátor automatický 63 1 Siemens Analyzátor biochemický statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický v ceně , Siemens 63 1 Siemens Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: B / 6

7 Analyzátor imunochemický 56 1 Roche Elexis Analyzátor imunochemický Siemens v ceně ,- Analyzátor ISE v ceně Siemens 000,- Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list Medica easy blood gas Analyzátor s odpov Siemens detekčním vybavením Fotometr plamenový v ceně Siemens ,- Fotometr programovatelný v Siemens ceně ,- Homogenizátor v ceně ,- není 1 nedoplněno doplnit k výkonu Luminometr zkumavkový 56 1 Roche Elexis Nefelometr BN II 63 1 Siemens Nefelometrický nebo Siemens turbidimetrický analyzátor Osmometr v ceně , Advanced instruments Osmometr Osmometr v ceně , Advanced osmometr Fiske 210/110 Reader ELISA v ceně Siemens 000,- Spektometr kapalinový doplnit k výkonu nedopl. 1 homogenizátor scintilační v ceně spektrometr Zařízení k měření odezvy v Siemens ceně , Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně 63 1 Siemens SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7

8 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Osvědčení o akreditaci č.168/2015, pro laboratoř č vydal Český institut pro akreditaci, o.p.s. na základě posouzení splnění akreditačních požadavků ČSN EN ISO 15189:2013, ze dne , platné do Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele provozní doba : nepřetržitý provoz Strana: B / 9