Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U ZLOMENIN PROXIMÁLNÍHO FEMURU

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U ZLOMENIN PROXIMÁLNÍHO FEMURU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Alena Sedláková Autor: Štěpán Jáchym Brno, březen 2014

2 Jméno a příjmení autora: Štěpán Jáchym Název bakalářské práce: Title of bachelor s thesis: Léčebně-rehabilitační plán a postup u zlomenin proximálního femuru Medical rehabilitation program and process after fractures of the proximal femur Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Alena Sedláková Rok obhajoby: 2014 Souhrn: Bakalářská práce shrnuje problematiku fraktur proximálního femuru. Práce je rozdělena na tři části, z nichž každá nahlíží na toto poranění z jiného úhlu. V obecné části jsou popsány anatomické, diagnostické a léčebné souvislosti. Speciální část je zaměřena na léčebně-rehabilitační složku komplexní léčby a kazuistika popisuje uplatnění konkrétních postupů léčebné rehabilitace na reálném pacientovi. Abstract: This thesis summarizes the issue of proximal femoral fractures. The thesis is divided into three parts. The general part describes the anatomy, diagnostic and therapeutic context. The special section is focused on a medical rehabiltation component of a comprehensive treatment and the practical part describes application of specific procedures in the rehabilitation process of a real patient. Klíčová slova: fyzioterapie, osteosyntéza, rehabilitace, stehenní kost, zlomenina Key words: physiotherapy, osteosynthesis, rehabilitation, femur, fracture Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům, a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně pod vedením Mgr. Aleny Sedlákové a uvedl v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne

4 Chtěl bych velmi poděkovat vedoucí bakalářské práce Mgr. Aleně Sedlákové za odborné vedení, cenné rady a vstřícný přístup při zpracovávání celé práce. Dále bych chtěl poděkovat pacientce, paní M. H. za ochotu spolupracovat pro účely praktické části této práce.

5 OBSAH 1 TEORETICKÉ POZNATKY Obecná část Anatomie Stavba stehenní kosti Struktury kyčelního kloubu Svaly dolní končetiny Cévy dolní končetiny Nervové zásobení dolní končetiny Stručná kineziologie kyčelního kloubu Poranění kostí obecně Diagnostika zlomenin Anamnéza Příznaky jisté a nejisté Klinické vyšetření Grafické vyšetření Laboratorní vyšetření Hojení kostí Léčba zlomenin Konzervativní léčba Operační léčba Komplikace zlomenin Zlomeniny proximálního femuru, diagnostika, terapie Zlomeniny hlavice Zlomeniny krčku femuru Zlomeniny pertrochanterické... 35

6 Izolované zlomeniny trochanterů Zlomeniny subtrochanterické Speciální část Komplexní léčebná rehabilitace Léčebná tělesná výchova Techniky a metody léčebné tělesné výchovy Postup LTV u zlomenin prox. femuru řešených konzervativně Postup LTV u zlomenin prox. femuru před operačním zákrokem Postup LTV u zlomenin prox. femuru řešených osteosyntézou Postup LTV u zlomenin prox. femuru řešených endoprotézou Nácvik sedu a stoje Nácvik chůze o berlích Fyzikální terapie Hydroterapie Elektroterapie Fototerapie Termoterapie Mechanoterapie Balneoterapie Ergoterapie Prevence pádů Sociální a psychologická oblast Návrh plánu ucelené rehabilitace KAZUISTIKA Základní údaje Anamnéza Diagnóza při přijetí Lékařská vyšetření a léčba... 64

7 2. 5 Léčebně-rehabilitační vstup vedený autorem práce Vstupní kineziologický rozbor Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebně-rehabilitačních postupů Výstupní kineziologický rozbor Dlouhodobý rehabilitační program Závěr POUŽITÁ LITERATURA PŘÍLOHY... 81

8 POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY a., aa. ADL AGR CKP CT DG DHS DK, DKK HK, HKK lig. LTV m., mm. MR n., nn. PFN PIR r., rr. RTG TEP TrP arteria, arteriae Activities of Daily Living antigravitační relaxace cervikokapitální protéza výpočetní tomografie dechová gymnastika dynamic hip screw dolní končetina, dolní končetiny horní končetina, horní končetiny ligamentum léčebná tělesná výchova musculus, musculi magnetická resonance nervus, nervi proximal femoral nail postizometrická relaxace ramus, rami rentgen totální endoprotéza trigger point Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.

9 ÚVOD Zlomeniny proximálního konce stehenní kosti jsou v dnešní době velmi častou diagnózou a příčinou hospitalizace na traumatologických odděleních zdravotnických zařízení. Z údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR vyplývá, že průměrný věk těchto pacientů přesahuje hranici 70 let a tento věkový průměr každým rokem stoupá. Zároveň je zřejmé, že i celkový počet hospitalizovaných s touto diagnózou roste. Je to dáno jednak samotným stárnutím populace, ale také faktem, že s rostoucím věkem dochází k úbytku kostní hmoty, snižování kvality kostí a osteoporóze. Právě osteoporóza je významnou příčinou, proč toto onemocnění postihuje ve větší míře ženy. Z dostupných údajů můžeme vyčíst, že v roce 2002 bylo hospitalizováno pacientů se zlomeninou proximálního femuru, z nichž představovaly ženy ( ) Kromě stáří pacientů jsou dalšími rizikovými faktory přidružená onemocnění postižených, která mohou komplikovat komplexní léčbu. Je zapotřebí brát na ně zřetel při volbě strategie terapie, která může být, a ve většině případů také je, chirurgická nebo konzervativní. Nespornou výhodou operační intervence s využitím různých druhů osteosyntéz je možnost zahájení časné léčebné rehabilitace, díky které můžeme předejít komplikacím způsobeným inaktivitou nebo tyto komplikace alespoň minimalizovat v co největší možné míře. Obsah bakalářské práce popisuje v teoretické rovině klasifikaci zlomenin proximálního femuru a jejich možnou léčbu, onemocnění z pohledu fyzioterapeuta a jeho možností ovlivňování celkového stavu pacienta. Praktická část potom shrnuje průběh léčebně-rehabilitačního procesu u konkrétního pacienta, který byl veden autorem práce. 9

10 1 TEORETICKÉ POZNATKY 1.1 OBECNÁ ČÁST Anatomie Stavba stehenní kosti Kost stehenní, femur, je nejmohutnější a nejdelší kostí lidského těla. Je typickým zástupcem kostí trubicovitých. Rozdělujeme ji na tři hlavní části. Caput femoris (hlavice kosti stehenní) a collum femoris (krček kosti stehenní) jsou součástí celku nazývaného proximální epifýza. Corpus femoris (tělo stehenní kosti) tvoří prostřední část femuru, diafýzu. Distální epifýza je rozšířena oproti diafýze a vybíhá ve dva kondyly stehenní kosti, condyli femoris (Čihák, 2011; Dokládal, 1997). Caput femoris má tvar koule a na jejím vrcholu, mírně dorzálně, je trojboká jamka, fovea capitis, kam se upíná nitrokloubní vaz, lig. femoris. Hlavice je pokryta hyalinní chrupavkou a nese kloubní plochu odpovídající asi třem čtvrtinám plochy koule. Hlavice je k tělu stehenní kosti připojena předozadně oploštěným krčkem, collum femoris. Dlouhá osa krčku svírá s osou diafýzy femuru úhel o průměrné hodnotě 125 a nazýváme jej úhlem kolodiafyzárním, anebo též úhlem inklinačním. V průběhu života se kolodiafyzární úhel zmenšuje (u novorozence dosahuje hodnot až 160 ). Hodnoty kolodiafyzárního úhlu nad 135 považujeme za valgózní postavení krčku, naopak při hodnotách pod 120 mluvíme o postavení varózním. Druhým měřitelným úhlem, který ovlivňuje pohyb v kyčelním kloubu, je torzní úhel. Je to úhel, který svírá osa krčku stehenní kosti s frontální rovinou proloženou kondyly stehenní kosti. Jestliže je krček uložen před frontální rovinou, hovoříme o anteverzi krčku. Je-li krček za frontální rovinou proloženou kondyly, jedná se o retroverzi. U dospělého jedince se hodnoty torzního úhlu (anteverze) pohybují mezi 7 až 15 (Čihák, 2011; Dylevský, 2009a). Corpus femoris má tvar trojhranný až válcovitý a je mírně prohnut ventrálně. Začíná na horním konci tzv. chocholíky. Trochanter major je umístěn laterokraniálně, zatímco trochanter minor mediodorzálně. Vpředu jsou tyto trochantery spojeny drsnou čarou, linea intertrochanterica, dorzálně je potom spojuje hrana, crista intertrochanterica. Vnitřní plocha velkého trochanteru je vyhloubena v jamku, fossa trochanterica. Od tohoto 10

11 trochanterického masivu pokračuje tělo stehenní kosti směrem mediokaudálním, kde rozeznáváme další kostěné útvary. Tuberositas glutea je drsnatina na dorzální straně pod trochanter major. Pod trochanter minor je vyvýšená krátká čára zvaná linea pectinea. Dlouhá drsná čára probíhající středem dorzální části těla femuru směrem proximodistálním se nazývá linea aspera a je tvořena dvěma souběžnými liniemi, labium mediale a labium laterale, které se distálně rozebíhají a ohraničují trojúhelníkovou plošku, facies poplitea, která je distálně ohraničena hranou, linea intercondylaris, propojující oba kondyly (Čihák, 2011; Dokládal, 1997). Distální konec femuru se rozšiřuje jak mediálně, tak laterálně a vytváří dva hrboly, condylus medialis a condylus lateralis, které se spojují v kloubu kolením s holenní kostí. Oba kondyly dále vybíhají v menší hrboly hmatné pod kůží, tzv. epicondylus medialis a epicondylus lateralis. Z ventrální strany jsou oba kondyly spojeny kloubní jamkou pro patelu, facies patellaris, naopak ze strany kaudodorzální jsou kondyly odděleny hlubokou jámou, fossa intercondylaris (Čihák, 2011; Dokládal, 1997) Struktury kyčelního kloubu Kloub kyčelní, articulatio coxae, je kulovitý omezený kloub. Spojuje stehenní kost (a s ní celou volnou dolní končetinu) s pánevní kostí. Kloubní plochy tvoří jamka kyčelní kosti a hlavice kosti stehenní (Dylevský, 2009a). Jamka kosti kyčelní, acetabulum, je ve tvaru duté polokoule a tvoří ji všechny tři kosti pánevní. Kloubní plochou ovšem není celé acetabulum, ale pouze poloměsíčitá plocha, facies lunata. Tato plocha je potažena hyalinní chrupavkou. Kloubní chrupavka acetabula je nejsilnější v horní části jamky. Zde dosahuje až 3 milimetrové tloušťky. Nejhlubším místem acetabula je jeho střed, fossa acetabuli, která je vyplněna tukovým polštářem nazývaným pulvinar acetabuli a jehož úkolem je eliminace nárazů přes hlavici stehenní kosti. Jamka je dále prohloubena vazivovým lemem, labrum acetabulare. Nejsilnější částí acetabula je jeho horní okraj, který je zesílen kostěnými trámci a tvoří stříšku ve tvaru gotického oblouku. Velikost a sklon stříšky hraje významnou roli při stabilizaci hlavice femuru. Rovina proložená okrajem acetabula svírá s transverzální rovinou úhel přibližně 40-45, jde tedy o inklinaci acetabula, a mluvíme o tzv. acetabulárním úhlu. S frontální rovinou svírá výše zmíněná rovina, tedy rovina proložená okraji acetabula, úhel asi 35 a jde o anteverze acetabula (Čihák, 2011; Dylevský, 2009a). 11

12 Kloubní pouzdro kyčelního kloubu je velmi silné a připojuje se na okraje acetabula. Labrum acetabulare je již uvnitř kloubu, ale s kloubním pouzdrem není srostlé. Mezi labrum acetabulare a pouzdrem tak zůstává cirkulární výchlipka. Na stehenní kosti se pouzdro upíná následovně. Vpředu dosahuje až na linea intertrochanterica, vzadu se upíná zhruba do poloviny délky krčku, takže crista trochanterica a fossa trochanterica jsou již umístěny mimo kloub a slouží k úponům některých svalů. S pouzdrem prakticky srůstají některé vazy, které pouzdro zesilují a které si popíšeme níže. Největší tloušťky dosahuje pouzdro na ventrální ploše a to až 10 mm. Naopak nejslabší je pouzdro na spodní ploše krčku, ale také v místě, kde na pouzdro naléhá šlacha m. iliopsoas. Vazivová vrstva pouzdra je pokryta synoviální membránou. Zvláštností pouzdra kyčelního kloubu je to, že synoviální membránou je potažena i celá přední plocha a dvě třetiny zadní plochy krčku stehenní kosti. Uvnitř pouzdra vytváří membrána četné záhyby a řasy a tím zajišťuje dostatečnou výživu kloubní chrupavce (Čihák, 2011; Dylevský, 2009a). Vazy zesilující pouzdro kyčelního kloubu jsou čtyři. Kyčelní kloub není jen kloub zprostředkovávající pohyb dolní končetiny vůči trupu, ale zároveň se jedná o nosný kloub celého trupu a o kloub balanční, tedy udržující rovnováhu vzpřímeného trupu. Proto mají vazy zesilující kloubní pouzdro mimořádný význam pro stabilitu celého segmentu. Jedná se tedy o následující vazy (Dylevský, 2009a): Ligamentum iliofemorale odstupuje od spina iliaca anterior inferior a rozděluje se na dvě ramena. Mediální rameno je slabší, jde po přední straně pouzdra, stáčí se na mediální stranu a končí v blízkosti malého trochanteru na linea intertrochanterica. Laterální rameno se stáčí k bázi velkého trochanteru a upíná se na laterální okraj linea intertrochanterica. Zmíněný vaz je vůbec nejsilnějším vazem lidského těla (Čihák, 2011; Dylevský, 2009a). Ligamentum pubofemorale začíná na horním okraji stydké kosti, sestupuje po přední a spodní ploše kloubního pouzdra směrem ke stehenní kosti a s kloubním pouzdrem splývá (Dokládal, 1997). Ligamentum ischiofemorale je krátký vaz začínající na zadním okraji acetabula a srůstá se zadní částí kloubního pouzdra. Je součástí další vazivové složky kyčelního kloubu (Čihák, 2011). Zona orbicularis je kruhový vaz, který je tvořen výše uvedenými vazy, které mají stejný průběh, především pak lig. pubofemorale a lig. ischiofemorale. Obtáčí a podchycuje krček 12

13 stehenní kosti. Tento vaz je nejširší na horní straně krčku a jeho šířka činí 5-7 mm (Dylevský, 2009a). Součástí vazivového aparátu kyčelního kloubu je také ligamentum capitis femoris. Jedná se o štíhlý nitrokloubní vaz jdoucí od lig. transversum (vaz překlenující incisura acetabuaris) a od pulvinar acetabuli do fovea capitis (Čihák, 2011) Svaly dolní končetiny Stabilita a lokomoce je hlavní funkcí dolní končetiny. Tomu je také přizpůsobeno uspořádání a uložení svalů. Stabilita je zabezpečena koncentrací mohutné svalové hmoty kolem kyčelního kloubu. Lokomoční aktivitu zase zajišťuje extenční aparát kloubu kolenního společně s pružnou nožní klenbou. Tam, kde je slabý vazivový aparát a kde je nutné vytvořit brzdící systém, jsou uloženy velmi mohutné a silné svaly. Jako příklad uveďme adduktory kyčelního kloubu, které jsou až o polovinu silnější než abduktory (Dylevský, 2009a). Svaly participující na pohybech v kyčelním kloubu řadíme do dvou skupin. První skupinou jsou samotné svaly kyčelního kloubu - musculi coxae. Do druhé skupiny řadíme svaly stehna - musculi femoris (Naňka, 2009). MUSCULI COXAE Svaly kyčelního kloubu dělíme podle Naňky (2009) následovně: svaly na ventrální straně kyčelního kloubu sem patří m. iliopsoas svaly na dorzální straně kyčelního kloubu povrchové hýžďové svaly - m. gluteus maximus, m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fascie latae hluboké pelvitrochanterické svaly m. piriformis, m. obturatorius internus, m. gemellus superior, m. gemellus inferior, m. quadratus femoris M. iliopsoas je funkční jednotka tvořená třemi svaly. M. psoas major, m. iliacus a nekonstantním m. psoas minor. M. psoas major začíná na tělech dvanáctého hrudního až čtvrtého bederního obratle, m. iliacus odstupuje plošně v jámě kyčelní a m. psoas minor je štíhlý sval jdoucí od meziobratlové destičky mezi dvanáctým hrudním a prvním bederním obratlem. Společně podbíhají ligamentum inguinale a upínají se na trochanter minor. M. iliopsoas je hlaním flexorem kyčelního kloubu a je inervován n. femoralis (Naňka, 2009). 13

14 M. gluteus maximus je mohutný čtyřúhelníkový sval, jehož snopce začínají od kosti kostrční, křížové a od zadní části zevní plochy lopaty kosti kyčelní, směřují laterodistálně, kde se částečně upínají na velký trochanter. Většina snopců ale přechází na tuberositas glutea a do tractus iliotibialis. Hlavní funkcí je extenze v kyčelním kloubu. Při fixované dolní končetině udržuje vzpřímené postavení trupu. Dalšími funkcemi jsou abdukce a zevní rotace. Inervaci zajišťuje n. gluteus inferior (Dylevský, 2009a; Naňka, 2009). M. gluteus medius začíná na zevní ploše kyčelní kosti, je částečně překryt m. gluteus maximus a upíná se na trochanter major. Jeho hlavní funkcí je abdukce v kyčelním kloubu a je inervován n. gluteus superior (Naňka, 2009). M. gluteus minimus je sval s vějířově uspořádanými snopci, které začínají od vnější plochy kosti kyčelní nad kyčelním kloubem. Upíná se na trochanter major, stejně jako předchozí sval. Stejná je i jejich funkce a nervové zásobení (Dylevský, 2009a). M. tensor fascie latae je oproti předchozím hýžďovým svalům posunut značně ventrálně, ale díky společné inervaci n. gluteus superior se k nim řadí (a proto se také někdy nazývá jako m. gluteus ventralis). Začíná na spina iliaca anterior superior a přilehlé části crista iliaca. Jeho bříško, které směřuje kaudálně, je velmi krátké a posléze přechází v silný aponeurotický pruh (tractus iliotibalis). Ten končí na zevním kondylu tibie a jeho funkcí je slabá abdukce a flexe v kyčelním kloubu. Protože napíná tractus iliotibialis, podílí se také na extenzi a zevní rotaci v kolenním kloubu (Dylevský, 2009a; Naňka, 2009). M. piriformis je poměrně štíhlý plochý sval začínající na laterální ploše křížové kosti. Prochází horizontálně přes foramen ischiadicum majus a upíná se na trochanter major. Funkcí je zevní rotace stehna. Inervace tohoto svalu je stejná jako u všech následujících pelvitrochanterických svalů a to větvemi z plexus sacralis (Dylevský, 2009a; Naňka, 2009). M. obturatorius internus je mohutný vějířovitý sval. Odstupuje od vnitřní plochy membrana obturatoria a od okrajů foramen obturatorium. Probíhá přes foramen ischiadicum minus a upíná se do fossa trochanterica. Funkce je stejná jako u m. piriformis (Dylevský, 2009a). M. gemellus superior je krátký sval probíhající nad m. obturatorius internus. Jeho začátek najdeme na spina ossis ischii a stejně jako předešlý sval se upíná do fossa trochanterica. Stejná je i jeho funkce, zevní rotace (Naňka, 2009). 14

15 M. gemellus inferior začíná na tuber ischiadicum, jde laterálně pod m. obturatorius internus a opět se upíná na stejné místo jako předešlé svaly, tedy do fossa trochanerica. Jeho funkcí je i tentokrát zevní rotace v kyčelním kloubu (Naňka, 2009). M. guadratus femoris je posledním z pelvitrochanterických svalů. I jeho funkcí je zevní rotace. Bříško svalu je čtyřhranné a ploché, začíná na tuber ischiadicum a upíná se na crista intertrochanterica (Naňka, 2009). MUSCULI FEMORIS Stehenní svaly rozděluje Naňka (2009) do těchto skupin: ventrální skupina m. sartorius, m. quadriceps femoris dorzální skupina m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus mediální skupina m. pectineus, m, adductor longus, m. adductor brevis, m. addoctor magnus, m. gracilis, m. obturatorius externus M. sartorius je dlouhý štíhlý sval začínající na spina iliaca anterior superior. Směřuje mediokaudálně přes celou plochu stehna a upíná se na vnitřní stranu tibie, kaudálně od mediálního kondylu, do tzv. pes anserinus superficialis, což je společný úpon s m. gracilis a m. semitendinosus. Funkcí m. sartorius je flexe v kyčelním, ale i kolenním kloubu a také zevní rotace bérce. Inervaci zajišťuje n. femoralis (Naňka, 2009). M. quadriceps femoris je velmi mohutný sval, který obaluje téměř celou stehenní kost. Skládá se ze čtyř hlav, které mají různé začátky, ale jeden společný úpon. M. rectus femoris je dlouhý sval, který začíná jednou šlachou na spina iliaca anterior inferior a druhou šlachou na horním okraji acetabula. V porovnání se zbylými třemi svaly tvořící komplex m. quadratus femoris je přímý stehenní sval poměrně samostatnou jednotkou. M. vastus lateralis začíná na labrum laterale lineae asperae a pokračuje po zevní straně femuru distálně. M. vastus medialis začíná na labrum mediale lineae asperae a běží po mediální straně femuru. M. vastus intermedius odstupuje od ventrální plochy stehenní kosti v jeho horní čtvrtině. Všechna čtyři bříška přecházejí nad patelou ve společnou šlachu ve tvaru trojúhelníku. Šlacha se upevňuje na čéšku a dále přechází jako lig. patellae až ke svému úponu na tuberositas tibiae. Hlavní funkcí celé svalové jednotky je především extenze v kolenním kloubu. M. rectus femoris se podílí i na flexi v kyčli. Sval je inervován n. femoralis. M. quadriceps femoris je důležitý především pro chůzi a vykročení (Dylevský, 2009a). 15

16 M. biceps femoris je složen z krátké a dlouhé hlavy. Dlouhá hlava začíná na tuber ossis ischii, krátká hlava odstupuje od zadní plochy femuru. Průběh svalových vláken obou hlav je laterokaudální. Obě hlavy se pak spojují v jednu šlachu s úponem na caput fibulae. Funkcí je extenze v kloubu kyčelním a flexe v kloubu kolenním. Inervaci všech třech svalů dorzální skupiny zajišťuje n. ischiadicus (Naňka, 2009). M. semitendinosus je dlouhý sval, jehož distální část je tvořená šlachou. Začíná na tuber ischiadicum a upíná se do výše zmíněného pes anserinus superficialis. Zajišťuje extenzi a addukci v kyčli a flexi bérce (Dylevský, 2009a). M. semimembranosus začíná, stejně jako předchozí dva svaly, na tuber ischiadicum. Jeho horní část je membranózně aponeuroticky změněna, proto má stříbrnou barvu. Šlachou se upíná na zadní stranu mediálního kondylu tibie. Jeho funkcí je stejně jako v předchozím případě, extenze a addukce v kyčelním kloubu a flexe bérce (Naňka, 2009). M. pectineus je první ze svalů zajišťující addukci kyčle. Začíná na os pubis a upíná se na mediální horní třetinu femuru na linea pectinea. Hlavní funkcí je již zmíněná addukce, ale také napomáhá flexi v kyčelním kloubu. Inervaci zajišťují dva nervy. Vlákna z n. obturatorius a vlákna n. femoralis (Naňka, 2009). M. adductor longus také začíná na stydké kosti mezi tuberculum pubicum a horním okrajem symfýzy. Sestupuje distolaterálně a upíná se ve střední třetině labium mediale linea asperae. Zajišťuje addukci, flexi a zevní rotaci stehna. Nervově je zásoben větvemi z n. obturatorius (Dylevský, 2009a). M. adductor brevis leží nad m. adductor longus. Jeho průběh je tedy velmi podobný. Začíná na os pubis a upíná se na horní třetinu labium mediale lineae asperae. Funkce a inervace je stejná jako u předešlého svalu (Dylevský, 2009a). M. adductor magnus je nejmohutnějším adduktorem. Začíná od dolní části ramus ossis pubis až k tuber ossis ischii a upíná se na celou délku lineae asperae až k epicondylus medialis femoris. V úponové části vzniká otvor, hiatus adductorius, kterým se do zákolenní jámy dostává arteria a vena femoralis. Funkcí tohoto svalu je opět addukce stehna. Na inervaci se podílí dva nervy a to n. obturatorius a n. ischadicus (Dylevský, 2009a; Naňka, 2009). M. gracilis je útlý, plochý a dlouhý sval, který se táhne podél mediálního okraje svalů celé adduktorové skupiny. Začátek najdeme na ramus inferior ossis pubis a upíná se do pes 16

17 anserinus superficialis (již výše zmíněného). Zprostředkovává addukci stehna a zároveň flexi bérce. Je inervován z větví n. obturatorius (Dylevský, 2009a). M. obturatorius externus je posledním svalem mediální skupiny stehenních svalů. Jeho začátek je na zevní ploše membrana obturatoria a upíná se do fossa trochanterica. Jeho funkcí je zevní rotace a slabá addukce v kyčelním kloubu. Inervaci zprostředkovává n. obturatorius (Naňka, 2009) Cévy dolní končetiny Celou oblastí stehenní prochází velká tepna a. femoralis, která je pokračováním a. iliaca externa od lig. inguinale až po průchod do zákolenní jámy skrz hiatus adductorius, odkud pokračuje jako a. poplitea. Tepna začíná od středu lig. inguinale a táhne se mediodistálně k vnitřnímu epikondylu femuru (Čihák, 2011). Od a. femoralis odstupují větve k jednotlivým svalovým skupinám. K nejdůležitějším patří a. profunda femoris, která je hlavní tepnou pro svaly stehna. Odstupuje pod lig. inguinale laterodorsálně a sestupuje kaudálně mezi mediální a ventrální skupinu svalů. Vysílá a. circumflexa femoris medialis, která zásobuje oblast kyčelního kloubu, pelvitrochanterické svaly, zadní svaly stehna a adduktory. A circumflexa medialis anastomózuje s a. circumflexa femoris lateralis, která zásobuje všechny složky čtyřhlavého stehenního svalu a také vysílá větve sestupující až ke kolennímu kloubu. Konečnými větvemi a. profunda femoris jsou tři aa. perforantes. Běží podél dorzální strany femuru a postupně pod sebou prochází štěrbinami mezi úpony adduktorů, které zásobují. Z aa. perforantes dále odstupují tepny vyživující stehenní kost, aa. nutriciae femoris (Čihák, 2011). Žíly dolní končetiny (vv. membri inferioris) jsou dvojího typu. Hluboké a povrchové. V obou skupinách jsou chlopně napomáhající žilnímu návratu a obě skupiny ústí ve v. femoralis, která dále proximálně přechází ve v. iliaca externa (Čihák, 2011) Nervové zásobení dolní končetiny Oblast kyčelního kloubu a stehna je zásobena dvěma nervovými pleteněmi. Jsou to plexus lumbalis a plexus sacralis. Nervy z těchto plexů zajišťují jednak motorické zásobení jednotlivých svalů, ale také vedení senzitivních vjemů do centrálního nervového systému (Naňka, 2009). 17

18 V následujícím textu zmíníme pouze nervové struktury, na které je potřeba myslet při volbě operačního řešení patologických stavů v oblasti kyčelního kloubu a proximálního femuru. PLEXUS LUMBALIS Ventrální větve míšních nervů ze segmentů prvního až třetího bederního obratle (L 1 -L 3 ) tvoří, s přispěním vláken z dvanáctého hrudního (Th 12 ) a čtvrtého bederního (L 4 ) obratle, pleteň uloženou v m. psoas major (Naňka, 2009). N. femoralis (L 2 -L 4 ) je nejsilnější nerv celé pleteně. Vystupuje na laterální straně m. psoas major, v pánvi sestupuje mezi m. iliacus a m. psoas major do fossa iliopectinea, kde se dále dělí na menší větve, kterými jsou rr. musculares (motorické větve), rr. cutanei anteriores (senzitivní větve kůže distálních tří čtvrtin ventrální plochy stehna), n. saphenus (senzitivní větev sestupující po stehně k mediálnímu epikondylu tibie a dále po medioventrální ploše bérce, kde zajišťuje senzitivní čití až k os naviculare) a také větvičky pro senzitivní inervaci kyčelního kloubu, kolenního kloubu a periostu na ventrální ploše femuru (Čihák, 2011; Naňka, 2009). Při poškození n. femoralis dochází k obrně inervovaných svalů a ztrátě citlivosti v area nervorum. Poškození nad lig. inguinale (odstup větví pro m. iliopsoas) má za následek parézu m. iliopsoas a tedy i znemožnění aktivní flexe v kyčelním kloubu společně s extenzí v kloubu kolenním. To vede ke stavu, kdy pacient není schopen chodit bez opory (Čihák, 2011). PLEXUS SACRALIS Sakrální pleteň je největší nervovou pletení lidského těla. Tvoří ji přední větve sakrálních nervů, které vystupují z foramina sacralia anteriora (S 1 -S 5 ). K pleteni se také připojují vlákna předních větví bederních nervů L 4, L 5 a také zdola n. coccygeus (Co). Z pleteně vystupují svalové větve pro svaly pelvitrochanterické a gluteální. Dále z plexu odstupují smíšené nervy pro inervaci svalů a kůže dorzální strany stehna a téměř celého bérce (Čihák, 2011). N. gluteus superior (L 4 -S 1 ) je nervem motorickým. Po odstupu z pleteně prochází přes foramen suprapiriforme a inervuje gluteální svaly kromě m. gluteus maximus (Čihák, 2011). N. gluteus inferior (L 5 -S 2 ) je považován především za nerv motorický, ovšem má i senzitivní složku pro inervaci zadní části pouzdra kyčelního kloubu. Po výstupu z plexu 18

19 prochází skrz foramen infrapiriforme a motoricky inervuje m. gluteus maximus (Čihák, 2011). N. cutaneus femoris posterior (S 1 -S 3 ) je čistě senzitivním nervem sakrálního plexu. Prochází skrz foramen infrapiriforme pod m. gluteus maximus. Jeho inervační oblast zahrnuje kůži v dolní části hýžďové oblasti, celou zadní stranu stehna až po fossa poplitea, kůži hráze a zadní a boční části labia majora nebo skrota (Čihák, 2011). N. ischiadicus (L 4 -S 3 ) je největší nerv lidského těla. Jedná se o nerv smíšený. Prochází skrz foramen infrapiriforme. Pod dolním okrajem m. gluteus maximus a laterálně od tuber ischiadicum je nerv chráněn pouze fascií a může zde docházet k event. terapeutickému dráždění. Jedná se o krátký úsek (asi 1-2 cm). Dalším průběhem vstupuje pod m. biceps femoris a sestupuje po povrchu m. adductor magnus distálně k fossa poplitea. Nerv se dělí u každého jedince v jiné výši na n. tibialis a n. fibularis communis. Motoricky inervuje převážně svaly dorzální části stehna. Obsahuje také senzitivní větve pro kyčelní a kolenní kloub (Čihák, 2011) Stručná kineziologie kyčelního kloubu Funkcí kyčelního kloubu není pouze připojit dolní končetinu k axiálnímu skeletu, ale především je to nosný (nese váhu celého trupu) a balanční (udržuje rovnováhu trupu) kloub (Dylevský, 2009c). Kyčelní kloub je kloubem kulovým, omezeným. Omezení je dáno tvarem artikulujících kostí, mohutností a průběhem vazů pouzdra, jak bylo popsáno v kapitole Přes tato omezení jsou v kyčelním kloubu možné následující pohyby (Dylevský, 2009b). Pohyby v kyčelním kloubu podle Véleho (2006): Flexe je dopředný pohyb v rovině sagitální, provedený buď s extendovaným, nebo flektovaným kolenem. Při extendovaném koleni je rozsah pohybu do 90, zatímco při flektovaném to může být až 150. V tomto případě je omezujícím faktorem objem měkkých tkání stehna, ale i břicha. Extenze je pohyb opačný flexe (sagitální rovina), ve stejném rozsahu. Jestliže tento pohyb pokračuje za transverzální rovinu těla, mluvíme o hyperextenzi, která dosahuje Abdukce je pohyb laterálním směrem v rovině frontální. Dosahuje zhruba

20 Addukce je naopak pohyb opačným směrem, mediálním, stejného rozsahu jako abdukce (frontální rovina). Jestliže tento pohyb pokračuje a dojde k překřížení dolních končetin, jedná se o hyperaddukci. Vnitřní rotace v kyčelním kloubu prováděná v rotační rovině dosahuje zhruba Zevní rotace je opačný pohyb a její rozsah je mezi Rozsah krajních poloh vnitřní a zevní rotace činí asi 90. Podle Cyriaxe dochází v patologických případech k omezování rozsahu pohybu vždy v určitém směru dříve, než v jiném. Je tedy zřejmá jakási posloupnost omezování jednotlivých pohybů, které je zpočátku spíše reflexního charakteru, později přechází v povahu strukturální. Tzv. capsular pattern, kloubní vzor, platí právě i pro kyčelní kloub a to tak, že omezení začíná vnitřní rotací, následuje abdukce a nakonec zevní rotace (Véle, 2006) Poranění kostí obecně Pojem zlomenina kosti můžeme definovat jako porušení kontinuity kostní tkáně, které je způsobené úrazem nebo onemocněním. Na jejím vzniku se podílí síly mechanické nebo faktory patofyziologické a proto rozdělujeme zlomeniny do dvou základních skupin. První z nich jsou zlomeniny spontánní (patologické) a druhou skupinu tvoří zlomeniny úrazové (Zeman, 2011). Spontánní zlomeniny vznikají na patologicky změněném terénu kosti bez prokazatelného adekvátního působení násilí nebo působením nevelké síly. Vlastní zlomenině často předchází období neurčitých, nevelkých bolestí, které nastupují plíživě. Mohou se však objevit i symetrické zlomeniny, jako důsledek celkové nedostatečnosti skeletálního systému. U starých lidí bývá častou příčinou osteoporóza (senilní, medikamentózní či z inaktivity), zatímco u mladších pacientů jsou tyto zlomeniny způsobeny kostními cystami. Velmi časté jsou metastatické procesy u nádorů prsu, prostaty, štítné žlázy, bronchiálního karcinomu aj. Léčbu je nutno volit individuálně. Zeman (2011) řadí ke spontánním zlomeninám také zlomeniny únavové. Jedná se o zlomeninu způsobenou dlouhodobým nepřiměřeným zatěžováním. Postižená kost je však zcela zdravá, není vystavena žádným patologickým procesům a má normální tendenci k hojení. Typickou únavovou zlomeninou je tzv. zlomenina pochodová, tedy fraktura III. metatarzu. Dále sem 20

21 počítáme zlomeniny spinálních výběžků dolní krční páteře a horní hrudní páteře, či stresové zlomeniny bérce u běžců nebo tanečníků (Pokorný, 2002; Zeman, 2011). Úrazové zlomeniny vznikají působením neadekvátní síly na kostní tkáň. Uplatňují se tři druhy násilí: tlak, tah, posun. Může dojít i ke kombinaci těchto sil. Jestliže působí vnější síla přímo na kost v místě pozdějšího lomu, dochází většinou k současnému poškození kožního krytu a okolních měkkých tkání - otevřená zlomenina. Působí-li síly v oblasti vzdálené od pozdějšího lomu, bývá kožní kryt neporušen - zavřená zlomenina (Pokorný, 2002; Zeman, 2011). Další, konkrétnější dělení zlomenin lze provést podle různých hledisek. Podle Zemana (2011) je možné dělení uvedené níže. Podle mechanizmu vzniku rozděluje zlomeniny na: kompresivní síla působí v ose kosti impresivní síla působí na malý okrsek kosti, který je vtlačován dovnitř tahové způsobené tahem svalů a šlach ohybové příčinou jsou posuvné, střižné síly Podle charakteru a průběhu lomné linie: víceúlomkové příčné šikmé spirální tříštivé Podle vzájemného postavení úlomků: dislokované - posun do strany (dislocatio ad latus) - posun z osy (dislocatio ad axim) - posun rotační (dislocatio ad peripheriam) - posun do délky (doslocatio ad longitudinem) - zkrácení (cum contractione) - prodloužení (cum distractione) nedislokované 21

22 Podle počtu úlomků: dvoúlomkové víceúlomkové tříštivé Podle lokalizace: diafyzární metafyzární epifyzární Pokorný (2002) ještě doplňuje tyto kategorie o rozdělení podle výsledku repozice: reponibilní a stabilní reponibilní a nestabilní ireponibilní V dnešní době je již téměř standardem dělení zlomenin podle lokalizace a typu zlomeniny s využitím tzv. AO CCF (Comprehensive Classification of Fracture). V tomto systému má každá kost své číslo a každý typ zlomeniny své písmeno A-C, které se dále dělí na podskupiny 1-3 (Zeman, 2011) Diagnostika zlomenin Vyšetření poraněného s podezřením na zlomeninu začíná orientační anamnézou zaměřenou na okolnosti vzniku poranění. Následuje inspekce a palpace. Palpace by měla začínat vždy mimo místo předpokládaného poranění a také je potřebné pamatovat na možnosti přidružených poranění. Obecně lze příznaky zlomenin rozdělit na příznaky jisté a příznaky nejisté (Zeman, 2011) Anamnéza Údaje, které získáme od pacienta, jsou nedílnou součástí klinického vyšetření. Správně odebrané anamnestické údaje ulehčí stanovení diagnózy. Podle literatury lze stanovit diagnózu už po odebrání anamnézy dokonce až u 50 % případů (Kolář, 2009). 22

23 V akutní traumatologii se anamnéza omezuje především na čas, okolnosti a mechanismus úrazu. Právě mechanismus úrazu do značné míry napoví charakter poranění. Diagnosticky cenná je informace o energii, místu a směru působícího násilí. Právě tyto údaje mohou pomoci při stanovení předběžné diagnózy. Z hlediska síly působícího násilí lze mechanismy úrazu rozdělit na: - vysokoenergetické, při nichž dochází k působení velkého násilí, např. při autonehodách, pádech z výšek, průmyslových nebo sportovních úrazech a dalších. Výsledkem mohou být tříštivé zlomeniny s rozsáhlým postižením měkkých tkání - nízkoenergetické, za působení nevelkého násilí, jejichž následkem bývají spíše jednoduché zlomeniny bez výrazného postižení měkkých struktur (Žvák, 2006) Kompletní anamnéza by podle Koláře (2009) měla obsahovat následující složky: osobní anamnéza zjišťujeme informace o onemocněních, úrazech a operacích, které pacient prodělal, údaje o současně probíhajících léčbách u svého praktického lékaře nebo lékaře specialisty rodinná anamnéza dotazujeme se na choroby nejbližších rodinných příslušníků, onemocnění rodičů, sourozenců, případně příčinu jejich úmrtí pracovní anamnéza zajímáme se o charakter zaměstnání pacienta, pracovní prostředí, pomůcky, pracovní polohu sociální anamnéza zjišťujeme informace o rodinných poměrech, partnerském vztahu, finanční situaci, hmotném zajištění, domácnosti pacienta, ptáme se také na jeho volnočasové aktivity, koníčky či sporty alergologická anamnéza zjišťujeme alergie na léky či kontrastní látky, charakter alergická reakce farmakologická anamnéza ptáme se, zda pacient užívá nějaké léky dlouhodobě, na jejich název, dávkování, pravidelnost užívání a na indikující osobu anamnéza nynějšího onemocnění zjišťujeme co nejpodrobnější informace o tom, co k nám pacienta přivádí, bolest a její charakter, úlevové polohy, ztuhlost, neobratnost a další cenné informace 23

24 Příznaky jisté a nejisté Za jisté příznaky zlomenin považujeme deformity vznikající přímým působením násilí a tahem svalů za úlomky. Deformity jsou primární, způsobené prvotním násilím, sekundární, vyvolané tahem svalových skupin, a terciární, vzniklé chybnou manipulací s poraněnou částí nebo celým pacientem či nesprávnou imobilizací. Patologická pohyblivost je dalším jistým příznakem. Je zřejmá většinou jen u fraktur dlouhých kostí. Obtížně se prokazuje u zlomenin pánve, páteře nebo v blízkosti kloubu. Krepitace je vyvolána vzájemným pasivním posunem lomných ploch proti sobě. Je provázena silnou bolestí a při interpozici měkkých tkání a u patologických zlomenin chybí, proto se nedoporučuje její vybavování. Rentgenové snímkování je nejprůkaznějším vyšetřením zlomenin. Provádí se alespoň ve dvou rovinách na sebe kolmých a snímek zahrnuje oba sousedící klouby se zlomeninou. V nejasných případech se provádí doplňující snímkování zdravé strany pro porovnání (Zeman. 2011). Mezi nejisté příznaky zlomenin patří hematom, který se může vyskytovat v různém tvaru, v různé velikosti. Např. při intraartikulární fraktuře dochází k naplnění kloubní dutiny krví, při zlomeninách žeber zase může dojít k vylití krve do dutiny hrudní. Nejistým příznakem, který nechybí prakticky u žádné čerstvé fraktury je bolest. Pouze pokud jsou následkem úrazu poraněny nervové struktury, nemusí být bolest přítomna. Vyšetřuje se bolest spontánní, tahová, tlaková, eventuelně poklepová. Poškození funkce je dáno charakterem poranění a subjektivní reakcí poraněného na bolest. V některých případech nemusí být funkce významněji ovlivněna (Zeman, 2011) Klinické vyšetření Diagnostika poranění skeletu končetin není obecně příliš obtížná. Při klinickém vyšetření hodnotíme podle Koudely (2002) a Žváka (2006) následující příznaky: a) nepřirozená poloha končetiny nebo atypický tvar - u dislokovaných zlomenin je patrná defigurace či zkrat končetiny b) lokalizace bolesti palpačně zhodnotíme subjektivní bolestivost pacienta, vždy by měl vyšetřující zahájit palpaci mimo místo předpokládaného poranění c) omezení pohyblivosti d) krepitace fragmentů krepitus vyvoláme posunem úlomků kosti proti sobě, a protože se jedná o poměrně bolestivé vyšetření, nedoporučuje se jej provádět 24

25 e) inervace a prokrvení periferně od fraktury je nezbytné vyšetřit i periferní část kvůli možnému poranění nervově cévních svazků úlomky kostí f) stav měkkých tkání všímáme si charakteru kůže, hodnotíme otok, hematomy, hledáme další možné poranění kožního krytu jako oděrky či otevřené rány, vyšetřujeme znečištění těchto ran a u otevřených zlomenin odebíráme bakteriální stěry kvůli možné infekci Grafické vyšetření Pro stanovení druhu a stupně poranění skeletu hrají důležitou úlohu zobrazovací metody. Mezi základní a nejčastěji používané patří rentgenový snímek, počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MR) a vyšetření ultrazvukové. Tyto metody mohou být doplněny o angiografii při podezření na traumatické poranění cévních struktur. Protože se při rentgenovém a CT vyšetření užívá ionizujícího záření, je nutné přísně dbát na radiačně-hygienická opatření (Višňa, 2004). Rentgenové vyšetření RTG záření vzniká v rentgence dopadem prudce letících elektronů z katody na anodu. Při průniku tělem je různými tkáněmi různě absorbováno a podle množství prošlého záření dochází k různě intenzivnímu zčernání fotografické emulze za ozařovanou oblastí. Této vlastnosti se využívá při zobrazování skeletu a měkkých struktur. Kosti absorbují většinu záření, a tak se zobrazí na snímku bíle. Měkké tkáně absorbují pouze část záření a jejich obraz je na snímku znázorněn šedou barvou. Tkáně obsahující vzduch absorbují jen velmi malé množství fotonů, a proto jsou na snímku nejtmavší (Višňa, 2004; Žvák, 2006). Snímky se provádí vždy ve dvou projekcích na sebe kolmých nejčastěji předozadní a bočné. U některých druhů zlomenin lze využít i další projekce, šikmé. Funkční snímky jsou pořizovány v určité poloze, jako je například flexe či extenze a jsou prováděny pro lepší stanovení diagnózy u některých poranění (Koudela, 2002; Višňa, 2004). CT vyšetření RTG záření vychází z rentgenky, která obkružuje ležícího pacienta, a prošlé záření zaznamenávají detektory na protilehlé straně. Pomocí počítače dochází k tvorbě obrazu vyšetřované oblasti, který má vzhled příčného řezu tělem nemocného. Výpočetní tomografie 25

26 se velmi dobře uplatňuje v oblastech, které jsou na klasickém RTG snímku hůře přehledné, jako pánev, acetabulum, hlezenní kost a další (Višňa, 2004; Žvák, 2006). Magnetická rezonance Tato zobrazovací metoda nevyužívá ionizujícího záření, které by mohlo, v některých případech, poškodit pacienta. MR je založena na rezonanci jader atomu vodíku, ke které dochází při vystavení těchto jader silnému magnetickému poli. Informace jsou potom počítačově zpracovány a vzniká tomografický obraz v různých rovinách nebo trojrozměrný obraz. MR se s úspěchem využívá při zobrazování detailů měkkých struktur. Negativem jsou pořizovací náklady spojené s nutností stavebních úprav, zavedené kovové implantáty v těle pacienta, které znemožňují využití MR nebo klaustrofobie (Zeman, 2011). Ultrazvukové vyšetření Sonda ultrazvukové hlavice vysílá mechanické vlnění, které je při průchodu tkáněmi různě absorbováno a odráženo. Odrazy jsou detekovány opět sondou v reálném čase a počítačově upravovány na obraz. V traumatologii pohybového aparátu se tohoto vyšetření nevyužívá, nicméně u všech vysokoenergetických úrazů je toto vyšetření povinné jako screeningová metoda pro vyloučení poranění břicha a hrudníku (Koudela, 2002; Višňa, 2004). Angiografické vyšetření Jedná se o doplňkové vyšetření prováděné u traumat spojených s podezřením na poškození vaskulárního systému. Punkcí velké tepny je zaveden katétr do končetinové tepny nebo aorty a proveden nástřik kontrastní látky (Koudela, 2002; Višňa, 2004) Laboratorní vyšetření Tato vyšetření provádíme u hospitalizovaných pacientů s frakturami indikovanými k operačnímu řešení jako součást předoperačního vyšetření, také ale u patologických zlomenin, jestliže neznáme její příčinu. V laboratorním nálezu u úrazových zlomenin pozorujeme pouze změnu v červeném krevním obraze, jako následek krvácení v místě zlomeniny. Zlomeniny velkých kostí, jako je femur či pánev, mohou vést až k vykrvácení, proto je velmi nutné sledovat krevní obraz (Koudela, 2002). 26

27 1.1.6 Hojení kostí Jedná se o proces vedoucí k původní integritě a pevnosti porušených kostí. Hojení je závislé na cévním zásobení, které je zajištěno cévami periostálními, endostálními a cévami Haverských kanálů. Rozlišujeme dva druhy hojení, primární a sekundární (Pokorný, 2002). Sekundární (nebo také nepřímé či spontánní) hojení se vyskytuje častěji. Jde o hojení spojené s tvorbou kompletního svalku a probíhá ve třech fázích: V zánětlivé fázi dochází v okolí lomné linie k infiltraci hematomu pomocí neutrofilů a makrofágů, dále probíhá odstraňování nekrotické tkáně díky monocytům a granulocytům. Ve fázi reparační je hematom postupně nahrazen granulační tkání (svalkem), která obsahuje fibroblasty, endotelové buňky, chondroblasty a později osteoblasty, tvoří se vazivový svalek. V remodelační (osifikační) fázi probíhá mineralizace a kostní trámce se uspořádávají podle směru působení tlaku. Po této osifikaci vzniká kostní svalek. (Pokorný, 2002; Višňa, 2004) Primární (přímé či kontaktní) hojení není podle klinických zkušeností tak pevné jako sekundární a může docházet k refraktuře. Je to dáno mechanismem hojení, kdy nedochází k tvorbě kompletního svalku (svalek není patrný na RTG snímku). Dochází k prorůstání cév osteony kolmo na linii lomu. Podmínkou je těsný kontakt kostních úlomků a jejich komprese (Pokorný, 2002; Višňa, 2004). Opožděné hojení je považováno za poruchu kostního hojení. V takové situaci vzniká pakloub, tedy nedojde ke kostěnému srůstu fragmentů zlomeniny. Pakloub může být buď hypertrofický, který se vyznačuje dobrou hojivou aktivitou, ale imobilizace v místě lomné linie není dostatečná, nebo atrofický a defektní. V tomto případě není dostatečná tvorba svalku. Třetí typ pakloubu, infikovaný, je způsoben mikrobiální kontaminací, která je příčinou poruchy hojení (Višňa, 2004). 27

28 1.1.7 Léčba zlomenin K léčbě zlomenin se přistupuje dvěma možnými způsoby, které se do jisté míry mohou doplňovat a prolínat. Jedná se o léčení konzervativní a léčení operační Konzervativní léčba Obecné principy léčení zlomenin shrnuje Koudela (2002) do třech základních faktorů. Jedná se o repozici, imobilizaci (stabilizaci) a rehabilitaci. Tento způsob léčby je indikován u nekomplikovaných zlomenin s dobrou prognózou hojení, dále v případech, kdy by mohlo operačním zákrokem dojít ke zhoršení celkového stavu pacienta. Repozice zlomeniny by měla být provedena v co nejkratší časové době od úrazu. Při vlastním úkonu se využívá tahu a protitahu, případně tlaku a rotace. Místní anestezie (méně často celková) vyloučí bolest a přispěje k relaxaci svalstva, které často brání svojí kontrakcí úspěšnému provedení manévru. Trakční léčba spočívá v dlouhodobém působení tahu, který je zajištěn závažím zavěšeným přes kladku, proti dislokačním silám. Dnes se v traumatologii tato metoda používá spíše jako repoziční a analgetický prostředek před plánovanou operací (Koudela, 2002; Višňa, 2004). Imobilizace se provádí z důvodu prevence redislokace a zajištění úlomků ve správném postavení. Nežádoucí posuny úlomků by mohly vést ke zhoršení hojení nebo dalšímu poranění okolní měkké tkáně. Způsobů imobilizace je celá řada. Sádrovou fixací, ortézami, měkkou bandáží (jako je např. Desaultův obvaz), kontinuální trakcí nebo speciálními materiály nahrazující sádrovou fixaci, např. Soft-cast (Koudela, 2002) Operační léčba Invazivní operační terapie je indikována všude tam, kde bychom konzervativními přístupy nedosáhli odpovídajícího výsledku terapie. Operace zajišťuje mnohem větší stabilitu úlomků. Většinou není potřebná zevní aditivní imobilizace, tzn. sádrový obvaz nebo ortéza, díky čemuž lze prakticky okamžitě zahájit rehabilitaci a předejít tak následkům imobilizace. Mezi základní principy operačního řešení patří šetrná operační technika, exaktní repozice úlomků a jejich stabilní fixace, drenáž, časná mobilizace a pozdní zatěžování (Koudela, 2002; Zeman, 2011). 28

29 Podle Koudely (2002) jsou k operačnímu řešení indikovány následující případy: - otevřené zlomeniny - nitrokloubní zlomeniny s dislokací - diafyzární zlomeniny u dospělých - nestabilní zlomeniny - zlomeniny spojené s nervovým a vaskulárním postižením - zlomeniny, u nich otevřenou repozicí dosáhneme lepšího postavení úlomků Operační léčba zahrnuje spojení úlomků pomocí kovových implantátů, tedy osteosentéz. V dnešní době existuje velké množství různých druhů osteosyntéz, které můžeme rozdělit do základních skupin (Višňa, 2004). Níže uvádím přehledné dělení osteosyntéz podle Višňi (2004), které bude v následujícím textu podrobněji rozebráno: 1) vnitřní fixace intraoseální - intramedulární hřeby - Kirschnerovy dráty extraoseální - šrouby - dlahy - cerkláže 2) zevní fixace Osteosynetéza hřeby zajišťuje dobrou stabilitu a využívá se hlavně u zlomenin diafýz a zlomenin v oblasti metafýz dlouhých kostí. Hřeby lze rozdělit na předvrtané, za použití flexibilních fréz, a nepředvrtané. Předvrtané hřeby jsou doplněny jistícím šroubem proti rotaci, jsou stabilnější než hřeby nepředvrtané. Výhodou nepředvrtaných hřebů je jednodušší a rychlejší zavádění a menší traumatizace. V moderní traumatologii se využívá především dvou metod. První je zavedení dynamického skluzného šroubu (DHS dynamic hip screw) a druhou je použití proximálního femorálního hřebu (PFN proximal femoral nail). Princip DHS spočívá v zavedení silného šroubu do středu krčku a hlavice femuru. Na jeho bazi je navlečeno pouzdro dlahy, které umožňuje skluz šroubu a kompresi kostních úlomků proti sobě (Višňa, 2004). Tento typ nitrodřeňového hřebu se může doplnit stabilizačními šrouby kvůli eliminaci nežádoucích pohybů. PFN se skládá z různě dlouhého hřebu 29

30 zavedeného do dřeňové dutiny kosti z vrcholu velkého trochanteru. Dále je doplněn šroubem zavedeným do krčku femuru z laterální strany skrz samotný hřeb. Paralelně s tímto se zavádí druhý, antirotační šroub. Distální část hřebu je taktéž zajištěna šroubem. Výhodou PFN je velmi dobrá stabilita umožňující časnou zátěž (Krška, 2011; Višňa, 2004). Kirschnerův drát je méně stabilní osteosyntézou. Jedná se o implantát používaný k uchycení drobných fragmentů (Koudela, 2002). Šrouby jsou základem všech osteosyntéz. Lze je použít samostatně nebo v kombinaci se všemi osteosyntézami. Široká škála šroubů umožňuje jejich rozličné využití. Z těla se zpravidla odstraňují po jednom roce. Výjimku tvoří tahové šrouby, které se odstraňují dříve, aby nedocházelo k jejich zarůstání. Naopak titanové šrouby není nutné odstraňovat vůbec, protože nepůsobí lokální iritaci tkáně (Krška, 2011). Dlahy jsou implantáty přikládané na kost v oblasti vlastní zlomeniny a připevněny šrouby. Dlah existuje velké množství, podle anatomické lokalizace a podle účelu. Existují dlahy kompresní, neutralizační, podpůrné, úhlově stabilní a další. Výhodou je možnost dokonalé anatomické repozice (Krška, 2011). Zevní fixátor je indikovanou metodou všude tam, kde z nějakého důvodu nelze použít vnitřní fixace. Takovým důvodem může být např. osteomyelitida, rozsáhlé otevřené zlomeniny, infekce, ale i prodlužování končetiny, osteotomie a další. Jedná se o konstrukci tyčí zajišťující stabilitu, umístěnou mimo tělo pacienta, která je ukotvena šrouby do kosti. Podle konstrukce rozlišujeme zevní fixátory rámové (rám s Kirschnerovými dráty), svorkové (tyčové), hybridní (kombinace předchozích) a modulární (Koudela, 2002; Krška, 2011). Kromě osteosyntéz lze v případě poranění proximálního femuru, především u zlomenin hlavice a krčku, využít aloplastiky. Aloplastikou rozumíme operaci, při níž dojde k náhradě části nebo celého kloubu za cizí materiál. Nejčastěji jsou aloplastiky vyrobeny z kovů a jejich slitin, plastů a keramiky. Nejčastějšími aloplatikami používanými v traumatologii proximálního femuru jsou cervikokapitální náhrady (CKP) a totální endoprotézy (TEP) (Koudela, 2004; Krška 2011). Cervikokapitální náhrada je implantát, kterým je nahrazován pouze krček a hlavice stehenní kosti. CKP jsou vyráběny především jako kovové a cementované. Dále mohou být monolitní (tedy z jednoho kusu) nebo modulární (zde je nejprve implantován dřík s krčkem 30