Vliv hloubky skusu na prostor pro dolní frontální zuby The impact ofoverbite on the space available forlower anterior teeth

Transkript

1 ORTODONCIE Odborná práce ročník 10 č Vliv hloubky skusu na prostor pro dolní frontální zuby The impact ofoverbite on the space available forlower anterior teeth Jana Lemáková, MUDr., Marie Štefková, MUDr., CSc. Ortodontické oddělení II. stomatologické kliniky, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Department of Orthodontics, Medical Faculty of Palacký University, Olomouc Souhrn Cílem práce bylo zjistit závislost změny prostoru pro dolní řezáky na změně hloubky skusu. Bylo zjištěno, že při zvýšení skusu dochází ke statisticky významnému zvětšení prostoru pro dolní frontální zuby a při prohlubování skusu ke statisticky významnému zmenšení tohoto prostoru. Prohlubování skusu je jednou z příčin recidivy stěsnání dolních řezáků po ukončení ortodontické léčby. Z toho vyplývá nutnost dostatečného zvýšení skusu v průběhu léčby, abychom mohli bez komplikací vyrovnat dolní řezáky, uzavřít zbytkové mezery v horním zubním oblouku a tím zajistit stabilnější výsledek léčby. (Ortodoncie 2001,10, č. 3, s. 25-) Summary The aim of presented study was to determine the relation between space available forlower anterior teeth and the overbite. It was found that in čase of raised bite the area of lower anterior teeth is significantly larger while in čase ofdeeper bite the area is smaller. Bite deepening is one ofthe factors causing relapse ofcrowding of lower incisors after the orthodontic treatment was finished. This implies that raising the bite during treatment is vita! as it allows to align lower incisors, to close residual spaces in the upper dental arch, and thus to ensure more stable treatment results. (Ortodoncie 2001,10, No.3, p. 25-) Klíčová slova: hloubka skusu, prostor pro dolní frontální zuby, stěsnání dolních řezáků. Key words: overbite, space for lower anterior teeth, crowding of lower incisors. Úvod S novými terapeutickými možnostmi neustále rostou nároky pacientů, i ošetřujících lékařů na kvalitu ortodontické léčby. Všeobecná pravidla pro estetiku chrupu jsou v posledních letech v odborné literatuře často diskutována [3, 11, 13]. Základem je dodržení pravidel šesti klíčů okluze a porovnání relativní šířky horních a dolních zubů [1,2,4,5]. S estetikou také úzce souvisí úprava hloubky skusu během aktivní fáze léčby. Hloubka skusu určuje velikost prostoru, který je k dispozici pro dolní frontální zuby. To má zásadní význam při úpravě postavení dolních řezáků a při uza- Introduction As more sophisticated treatment methods come into use the quality demands of patients as well as dentists are growing. Recently, generál principles ofthe aesthetic appearance of dentition háve been discussed [3,11,13]. Themainprincipleistofollowtheruleofsixkeysofocclusion and comparison ofthe relative width ofthe upper and lower teeth [1, 2, 4, 5]. Aesthetic demands are also to be reflected in the process of adjusting the size of overbite during the active phase of treatment. The overbite determines the extent of space available for lower anterior teeth. This is of utmost importance in alignment of lower 25

2 ročník 10 č Odborná práce ORTODONCIE vírání mezer v horním zubním oblouku. Pokud se v těchto fázích léčby vyskytnou problémy, je často opomíjena jejich možná příčina: nedostatečně zvýšený skus. To může mít za následek ukončení léčby s nedokonale vyrovnanými dolními řezáky, přítomnost tzv. bodů zlomu (broken contacts). Případně vznik obtíží při uzavíráním mezer před horními špičáky, což může vést až ke ztrátě zakotvení a vzniku singulárního antagonismu. Cílem této práce bylo zjistit závislost změny hloubky skusu a změny prostoru pro dolnífrontálnízuby. Materiál a metodika Byl hodnocen soubor třiceti náhodně vybraných pacientů (23 žen a 7 mužů), kteří byli v 70. letech léčeni naortodontickém oddělení II. stomatologické kliniky v Olomouci fixním aparátem metodou light-wire edgewise. Podmínkou pro zařazení do souboru byla kompletní dokumentace, včetně nepoškozených modelů zhotovených před léčbou, po léčbě a při dlouhodobé kontrole nejméně 0,5 roku bez retence. K věku, pohlaví a ortodontické diagnóze pacientů se nepřihlíželo. Byl registrován věk pacienta při zahájení léčby, doba aktivníléčby, doba sledování pacienta po sejmutí fixního aparátu v období retence v decimálním věku [10]. Dále byla hodnocena počáteční ortodontická anomálie. Na modelech před léčbou, po léčbě a při dlouhodobé kontrole byla provedena tato měření: hloubka skusu, mezišpičáková vzdálenost v horní a dolní čelisti, prostor pro dolnífrontálnízuby, diskrepance, irregularity index, šířka šesti horních a šesti dolních frontálních zubů. Vlastní měření byla provedena posuvným měřítkem sezabroušenými hroty s přesností na 0,1 mm. Prostor pro dolnífrontálnízuby byl měřen pomocí mosazného drátu o průměru 0,5 mm, který byl přiložen na palatinální plochy horních frontálních zubů mezi distálními okraji špičáků ve výšce, která odpovídala aktuální hloubce skusu. Poté byl mosazný drát vyrovnán a pomocí posuvného měřítka byla zjištěna jeho délka - ta odpovídala prostoru, který byl při konkrétní hloubce skusu pro dolnífrontálnízuby k dispozici. Měření byla provedena opakovaně s časovým odstupem, a byla vypočítána chyba měření (Si = 0.27). Mezišpičáková vzdálenost byla měřena mezi hroty špičáků. Diskrepance byla vypočítána jako rozdíl součtu šířek zubů a perimetru oblouku před prvními moláry. Irregularity index (index nepravidelnosti) podle Littlea [6] je dán součtem nepravidelností poloh anatomických bodů kontaktů dolních frontálních zubů. incisors and in closing spaces in the upper dental arch. The occurring difficulties are rarely seen in relation to the overbite, which is not raised sufficiently. This may result in the fact that the treatment is completed with lower incisors still notaligned, in the presence of the so called "broken contacts", in difficulties with closing spaces mesial to upper cuspids that may lead to the loss of anchorage and to the origin of singulár antagonism. The objective of our study was to find out the relationship between overbite and available space for lower anterior teeth. Materiál and method We evaluated a group of thirty patients (23 females, 7 males) that were chosen at random. In the 70s they were treated at the Orthodontic Department of Medical Faculty in Olomouc, with light-wire edgewise fixed appliances. The only prerequisite was their complete documentation including undamaged models before treatment, after treatment and during a long-term follow-up (at least 0.5 year without retention). No attention was paid to age, sex or orthodontic diagnosis of the patients chosen. The age of a patient at the beginning of the treatment was recorded as well as the duration of the active treatment and the length of the follow-up of the patient after the fixed appliance was removed [10]. The initial malocclusion was assessed. In the models taken before the treatment started, after it was completed and during the long-term follow-up the following measurements were doně: the overbite, intercanine width in the upper and lower dental arches, extent of space available for lower anterior teeth, discrepancy, irregularity index, width of six upper and six lower anterior teeth. The measurements were carried out with the sliding caliper, accuracy of 0.1 mm. Space for lower anterior teeth was measured with a brass wire, 0.5 mm in diameter. The wire was put on palatal surfaces of upper anterior teeth between distal aspects of cuspids in the height corresponding to the actual overbite depth. Then the wire was straightened and its length was measured (with the help of a sliding caliper) - the length corresponds to the space available to lower anterior teeth. Each measurement was taken repeatedly after some time elapsed, the measurement error was calculated (Si =.27). The intercanine width was measured between the tips of cuspid crowns. The discrepancy was calculated as the difference of the sum of teeth widths and the lenght of the perimeter of the arch in front of the first molars. Irregularity index according to Little [6] is the sum of distances of contact points of lower anterior teeth. 26

3 ORTODONCIE Odborná práce ročník 10 č Šířka zubů byla měřena v místě největšího meziodistálního vyklenutí. Hodnoty šířek šesti horních a šesti dolních frontálních zubů byly dosazeny do zvolených vzorců. Byl vypočítán Boltonův malý index, který je dán poměrem součtu meziodistálních šířek špičáků a řezáků v dolní a horní čelisti a Neffův index, který je určen poměrem součtu meziodistálních šířek horních řezáků k dolním řezákům. Data byla statisticky zpracována na katedře biofyziky Teoretických ústavů LF UP Olomouc. Byly hodnoceny změny mezi naměřenými hodnotami před zahájením léčby a po ukončeníaktivnífáze léčby, změny před zahájením léčby a po dlouhodobé kontrole a změny po ukončeníaktivnífáze léčby a po dlouhodobé kontrole. Pro hodnocení numerických dat byl použit párový Studentův t-test. Vztahy mezi jednotlivými výsledky měření byly posuzovány korelačními koeficienty. Testovánísignifikance korelačních koeficientů bylo prováděno na 1 % a 5% hladině významnosti. Výsledky Průměrný věk při zahájení léčby byl 14,20 let. Průměrná doba léčby byla 1,38 let. Průměrná doba pozorování 3,51. Průměrná hodnota hloubky skusu před zahájením léčby byla 4,1 mm. Prostor pro dolní frontální zuby před léčbou byl v průměru 38,4 mm (tab.1). Korelační koeficient hloubky skusu a prostoru prodolnífrontální zuby před léčbou je 0,6 a je vysoce signifikantní (obr.1). Průměrná hodnota hloubky skusu po ortodontické léčbě byla 2,1 mm. Průměrný prostor pro dolnífrontální zuby po léčbě byl 45,3 mm (tab.1). Během aktivníortodontické léčby došlo v průměru ke zvýšení skusu o 1,9 mm a ke zvětšení prostoru pro dolní frontální zuby v průměru o 6,9 mm (tab. 3). Změna hloubky skusu je statisticky významná (tab.2). Vzájemný vztah mezi zvýšením skusu a zvětšením prostoru pro dolní frontální zuby během léčby je vysoce signifikantní, korelační koeficient je 0,6 (obr.2). Při dlouhodobé kontrole činila průměrná hloubka skusu 3,2 mm (tab.1). Po ukončení aktivní léčby došlo k prohloubení skusu v průměru o 1,1 mm (tab. 2). Změna hloubky skusu je statisticky významná. Prohloubení skusu mělo za následek zmenšení prostoru pro dolní frontální zuby v průměru o 3,5 mm (tab. 3). Vztah nenístatisticky signifikantní, korelační koeficient je 0,35 (obr. 3, 4). Diskuse Výsledky studie prokázaly přímou závislost hloubky skusu a prostoru pro dolní frontální zuby. Toto zjištění potvrzuje Swainův názor [9], že rozdíl ve velikosti pros- Teeth sizes were measured at the point of the maximal crown convexity. The widths of six upper and six lower anterior teeth were calculated in the formulas: Bolton small index (i.e. the relation between the sum of widths of upper and lower cuspids and incisors) was defined as well as Neff index (i.e. the relation between the sum of widths of upper incisors and lower incisors). The data were processed at the Department of Biophysics, Medical Faculty of Palacký University in Olomouc. The following differences in measured values were examined: measured values before the treatment started and after its active phase was completed, values obtained before the treatment started and the values after a long-term follow-up, and the changes between the values after the active part of the treatment was completed and after the long-term follow-up. The pair Student t-test was applied; relationships among the individual measurement results were evaluated by means of correlation coefficient. Tests of correlation coefficient was performed with the level of significance at 1 % and 5%, Results At the beginning of treatment the mean age was years. The mean length of treatment was 1.38years. The mean duration of the follow-up was 3.51 years. The mean overbite before treatment was 4 mm, the space available for lower anterior teeth was 38.4 mm (Tab.1). Correlation coefficient of the overbite and the space for lower anterior teeth before treatment makes 0.6 and is highly significant (Fig.1). After the completion of orthodontic treatment the mean overbite was 2.1 mm; the space available for lower anteriors was 45.3 mm (Tab.1). During the active treatment the overbite was raised by 1.9 mm on average and the space by 6.9 mm (Tab. 3). The change in overbite is statistically significant (Tab. 2). The mutual relationship between the raising the bite and the enlargement of space for lower anterior teeth in the course of treatment is highly significant, correlation is 0.6 (Fig. 2). In the long-term follow-up the mean overbite was 3.2 mm (Tab.1). After the active treatment the overbite deepend by 1.1 mm on average (Tab. 2). The change in overbite is statistically significant. Greater overbite resulted in reduction of the space available for lower anteriors by 3.5 mm on average (Tab. 3). The relation is not statistically significant, correlative coefficient is 0.35 (Fig. 3, 4). Discussion The results of our study proved the direct relation of overbite and the space available for lower anterior teeth. This confirms Swain [9] who stated that the dif- 27

4 ročník 10 č Odborná práce ORTODONCIE toru pro dolní frontální zuby u skusu hlubokého a průměrného může činit až 10 mm. Tomu odpovídají i hodnoty zjištěné v této studii, kdy při zvýšenískusu o 2 mm došlo ke zvětšení prostoru pro dolnífrontálnízuby o 6,9 mm a naopak při prohloubenískusu o 1,1 mm došlo ke zmenšení prostoru pro dolnífrontálnízuby o 3,5 mm. Přírůstky prostoru pro dolnífrontálnízuby získané zvyšování skusu jsou klinicky významné a potvrzují důležitost dostatečného zvyšování skusu během ortodontické léčby. V období po ukončení retenční fáze ortodontické léčby často dochází kprohlubovánískusu. V literatuře je uváděno v průměru o 1-2 mm [7,8]. Při prohlubování skusu dochází ke kontaktu hrany dolních řezáků s labiolinguálně širší krčkovou částí horních řezáků (obr. 5). Prostor pro dolnífrontálnízuby setím zmenšuje a dochází k jejich stěsnání, případně ke vzniku mezer v horním zubním oblouku. Udržení dosažené hloubky skusu i po ukončení retenční fáze léčby je jedním z důležitých cílů ortodontické léčby. Podle některých autorů závisí udržení správné hloubky skusu natorzi řezáků [1]. Zajímavý je Swainův názor, že zajištěním dostatečného místa pro dolní řezáky se snižuje tendence kprohlubovánískusu [9]. Z výsledků studie vyplývá několik doporučení. Léčba by nikdy neměla končit s nedokonale vyrovnanými dolními řezáky (broken contacts), protože to dává větší předpoklad k recidivě jejich stěsnání [12]. Avšak bez dostatečného zvýšení skusu a tím zvětšení prostoru pro dolní frontální zuby je vyrovnání dolních řezáků velmi obtížné. V průběhu léčby mohou nastat problémy ve vztahu horních a dolních frontálních zubů (např. zbytkové mezery mezi laterálním řezákem a špičákem v horní čelisti), které je možné přičítat nedostatečné torzi řezáků, nepoměru v šířce horních a dolních frontálních zubů. Pravou příčinou ale může být nedostatečně zvýšený skus. Při prohloubení skusu o 1 mm dochází k více než trojnásobnému zmenšení prostoru pro dolní řezáky. Závěr Zvyšováním skusu dochází ke statisticky i klinicky významnému zvětšování prostoru pro dolní frontální zuby a při prohloubení ke zmenšovánítohoto prostoru. Z toho vyplývá nutnost dostatečného zvěšení skusu v průběhu léčby, aby bylo možno bez komplikací vyrovnat dolní řezáky, uzavřít zbytkové mezery v horním zubním oblouku a zajistit tak stabilnější výsledek ortodontické léčby. ference in the extent of space available to lower anterior teeth (in čase of deep bite and normál overbite) may reach as much as 10 mm. The results found in this study confirm the relationship: when the overbite was raised by 2 mm the space grew by 6.9 mm and vice versa - when the overbite deepened by 1.1 mm the space was reduced by 3.5 mm. The enlargement of the space for lower anteriors due to raising the bite is clinically significant and proves the important role of the sufficient bite raising in the orthodontic treatment. After the retention has finished the overbite deepens very often (published studies suggest 1-2 mm [7, 8]). When the overbite deepens there appears the contact between the edges of lower incisors and dental necks of upper incisors (Fig. 5). The space for lower anterior teeth is reduced and crowding appears, sometimes also spaces in the upper dental arch. The stable overbite afterthe retention phase is one of the most important objectives sought by the orthodontic treatment. Some authors statě this depends on the torque of incisors [1]. Swain suggested that when sufficient space for lower incisors is secured the tendency to deep bite is lowered [9]. The results of our study suggest several recommendations. The treatment should nevěr be finished with unbalanced lower incisors (i.e. broken contacts) as it often leads to their crowding [12]. However, without a proper bite raising (and thus larger space for lower anterior teeth) it is very difficult to level lower incisors. During the treatment the problems of relation between upper and lower anterior teeth may occur(e.g. residual spaces between lateral incisorand cuspid in the upper arch). They are often results of the unsatisfactory torque of incisors, unbalanced relationship of upper and lower anterior teeth widths. Yet thetrue reason for this may be the insufficient bite raising. When the overbite deepens by 1 mm the space available to lower incisors gets three times smaller. Conclusion By raising the bite the space for lower anterior teeth is growing significantly (statistically as well as clinically), by deepening the bite the situation is vice versa. These facts imply the necessity to raise the bite sufficiently during the orthodontic treatment, which allows to level lower incisors without difficulties, to close residual spaces in the upper dental arch, and thus ensure relatively stable effects of the orthodontic treatment. 28

5 ORTODONCIE Odborná práce ročník 10 č T 1 r o 0 '1 í '3 '* '5 '6 '7 7 [irn-l Obr. 1 Závislost velikosti prostoru pro dolnířezáky na hloubce skusu Obr. 2 Závislost velikosti prostoru pro dolnířezáky na hloubce skusu - před léčbou - po léčbě Fig. 1 Relationship between overbite and the space available for lo- Fig. 2 Relationship between overbite and the space available for lower anterior teeth - before wer anterior teeth - after E _= _& - LEKNCA: > D '1 3 '3 'A '5 't '7 "S "í mm ÍL--U -ir- Obr. 3 Závislost velikosti prostoru pro dolnířezáky na hloubce skusu Obr. 4 Závislost velikosti prostoru pro dolnířezáky na hloubce skusu - dlouhodobá kontrola Fig. 4 Relationship between overbite and the space available for lo- Fig. 3 Relationship between overbite and the space available for lo- wer anterior teeth wer anterior teeth - long-term follow-up Obr. 5 Při prohlubování skusu dochází ke kontaktu hrany dolních řezáků s labiolinguálně širší krčkovou částí horních řezáků Fig. 5 Contact between the edges of lower incisors and labiolingually wider dental necks of upper incisors 29

6 ročník 10 č Odborná práce ORTODONCIE Tab. 1 Hloubka skusu a prostor pro dolnífrontálnízuby [mm] Tab. 1 Overbite and space available for lower anterior teeth [mm] HS1 HS2 HS3 HS2-HS1 HS3-HS2 P1 P2 P3 P3-P1 P3-P2 N X 4,1 2,1 3,2-1,9 1,1 38,5 45,4 41,9 6,9-3,5 SD 1,5 1,4 1,2 1,6 1,0 5,2 5,5 4,9 6,3 2,7 min. -5,0-1,0,0-9,0-1 max. 6,6 6,2 5,5 2,2 3,0 48,0 21,0 51,0 18,0 HS 1 - hloubka skusu před léčbou; HS 2 - hloubka skusu po léčbě; HS 3 - hloubka skusu při dlouhodobé kontrole; P 1 - prostor pro dolní fontálnízuby před léčbou; P 2 - prostor pro dolní frontální zuby po léčbě; P 3 - prostor pro dolnífrontálnízuby při dlouhodobé kontrole. HS 1 - overbite before treatment; HS 2 - overbite after treatment; HS 3 - overbite in long-term follow-up; P1 space available before treatment; P2 space available after treatment; P3- space available in long-term follow-up. Tab. 2 Průměrné změny hloubky skusu a prostoru pro dolnífrontálnízuby [mm] Tab. 2 Mean changes in overbite and space available for lower anteriorteeth [mm] HS 1 - HS 2 HS 1 - HS 3 HS2-HS3 P1 -P2 P1-P3 P2-P3 3,5* 2,7 *p < 0.001; "p = 0.001; Student ř-test X 1,9" 0,8-1,1-6,9-3,4 SD 1,6 1,0 1,0 6,3 5,2 HS 1 - hloubka skusu před léčbou; HS 2 - hloubka skusu po léčbě; HS 3 - hloubka skusu při dlouhodobé kontrole; P 1 - prostor pro dolní fontální zuby před léčbou; P 2 - prostor pro dolní frontální zuby po léčbě; P 3 - prostor pro dolnífrontálnízuby při dlouhodobé kontrole; s, standardníchyba měření. HS 1 - overbite before treatment; HS 2 - overbite after treatment; HS 3 - overbite in long-term follow-up; P1 - space available before treatment; P2- space available after treatment; P3- space available in long-term follow-up; s, - standard error of measurement. Tab. 3 Změna hloubky skusu a prostoru pro dolnífrontálnízuby [mm] Tab. 3 Changes in overbite and space available for lower anterior teeth [mm] Hloubka skusu Overbite Prostor pro dolní řezáky Space availalble to lower anterior teeth Před léčbou Before treatment Po léčbě After treatment Dlouhodobá kontrola Long-term follow-up Před léčbou Before treatment Po léčbě After treatment Mean diff. - rozdíl průměrů. Dlouhodobá kontrola Long-term follow-up X 4,0 2,1 3,2 38,5 45,4 41,8 Si 0,3 0,2 0,2 1,2 0,9 0,5 max. 6,6 6,2 5,5 48,0 55,0 51,0 min.,0 3,0 Mean diff. -1,9 1,1 6,9-3,6 Literatura / References 1. Andrews, L. F.: The six keys to normál occlusion. Amer. J. Orthodont. 1972, 62, č. 3, s Bolton, W. A.: Disharmony in tooth size and its relation to tne analysis and treatment of malocclusion. Angle Ortodont. 1958, 28, č. 3, s Kokich, V. G., Nappen, D. L, Shapiro, P. A.: Gingival contour and clinical crown length: Their effect on tne esthetic appearance of maxillary anterior teeth Amer. J. Ortodont. Dentofacial Ortop. 1984, 86, č. 2, s Lemáková, J.: Estetika frontálního úseku chrupu, Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie. Olomouc Lemáková, J., Krpčiarová, M., Štefková, M.: Estetika frontálního úseku chrupu. Ortodoncie, 1998, 7, č. 2, s Little, R. M.: The Irregularity Index: A quantitation score of mandibular anterior alignment. Amer. J. Ortodont. 1975, 68, č. 5, s Little, R. M., Riedel,R. A.: An evaluation of changes in mandibular anterior alignment from 10 to 20 years postretention, Amer. J. Ortodont. 1988, 93, č. 5, s Sadowsky,C: Long-term stability after orthodontic treatment. Amer. J. Ortodont. 1994, 106, č. 3, s Swain, B. F. (cit. in: Zachrisson, B. U.: Plán ortodontické léčby. kurs. Olomouc, 1999.) 10. Thurow, A. C: The decimal calendar. Angle Orthodont., 1961, 31, č. 1, s Tjan, A. H., Miller, G. D., The, J. G. P.: Some esthetic factors in a smile. J. prosthet. Dent. 1984, 51 č. 1,s Zachrisson, B. U.: Important Aspects of Long- Term Stability, J. din. Orthodont. 1997, 31, č. 9, s Zachrisson, B. U.: The search for excellence in orthodontics- is it really necessary? Sheldon Friel Memoriál Lecture. Abstract. Eur. J. Orthodont. 1997, 19, č. 4, s MUDr. Jana Lemáková II. stomatologická klinika LF UP Olomouc Palackého 12, Olomouc