Vztah tvaru akromia a ruptury rotátorové manžety

Transkript

1 238/, p Vzth tvru kromi ruptury rotátorové mnžety Reltionship of Acromil Morphology nd Rottor Cuff Ters D. MUSIL 1, P. SADOVSKÝ 1,M. ROST 2, J. STEHLÍK 1, L. FILIP 1 1 Ortopedické oddělení Nemocnice České Budějovice,. s. 2 EF JU v Českých Budějovicích, Ktedr plikovné mtemtiky informtiky ABSTRACT PURPOSE OF THE STUDY To evlute the effect of cromil morphology, s ssessed on rdiogrphs, on rottor cuff ters. MATERIAL A totl of 200 ptients surgiclly treted for shoulder disorders were enrolled. All were older thn 40 yers nd hd good qulity shoulder rdiogrphs. Two groups were composed: First, clinicl model group of 136 ptients to e investigted for three prmeters of rottor cuff injury tht ws divided into two sugroups. One included 68 ptients, with n verge ge of 53.5 yers, in whom surgery reveled no injury to the rottor cuff; the other sugroup of 68 ptients, with n verge ge of 58 yers, hd ruptured suprspintus tendon. Susequently, control group of 64 ptients (32 with rottor cuff injury nd 32 without it) ws used to verify the results of the model group. METHODS Three prmeters descriing the cromion, i.e., cromion index (AI), lterl cromion ngle nd cromil slope, were mesured on stndrd rdiogrphs. Tngentil ntero-posterior nd scpulr Y (suprspintus outlet) views were tken, the imges were digitlised nd evluted using TomoCon 3.0 Viewer progrmme, nd the results of the two groups were sttisticlly nlysed nd compred. RESULTS The difference etween the ptients with rottor cuff injury nd those without it ws est shown, in oth groups, y significnt differences in the cromion index. This ws true for oth the men nd women. The AI vlues for the ptients with rottor cuff injury were 0.66 nd 0.65 in the model nd control groups, respectively. The sme AI vlue of 0.76 ws found for uninjured rottor cuffs in oth groups. The two other prmeters investigted did not pper to e of ny significnt vlidity for ssessment of rottor cuff ters. DISCUSSION The etiology of injury to the rottor cuff hs not een fully understood yet ut, undoutedly, the cuses will e mny. The shpe of the cromion is regrded s one of the importnt fctors. We gree with Nyffeler et l. tht lterl exten - sion of the cromion is most often ssocited with rottor cuff ters nd tht the cromion index proposed y these uthors is good prmeter to ssess this morphologicl chnge. CONCLUSIONS A lterl extension of the cromion plys n importnt role in the etiology of degenertive ters of the suprspintus tendon. The cromion index ppers to e the est instrument for ssessing this morphologicl chnge. Key words: rottor cuff, cromion, cromion index, lterl cromion ngle, cromil slope. ÚVOD Ruptur rotátorové mnžety je jedním s nejčstějších postižení rmenního klouu ve středním vyšším věku (11, 12). Přesto, že je toto postižení známé již dlouhou dou, není dodnes jeho etiologie kompletně ojsněn. Z jeden s predisponujících fktorů je povžován tvr kromi (14, 15). V práci hodnotíme 3 prmetry tvru kromi změřené z rentgenových snímků jejich vzth k pornění rotátorové mnžety. Cílem práce je zjistit, který z prmetrů má nejvýznmnější vzth k postižení rotátorové mnžety, zhodnotit jejich význm pro dignostiku onemocnění, přispět k ojsnění etiologie postižení n podkldě výsledků zvážit úprvu operčního postupu.

2 239/ MATERIÁL A METODIKA Do sledování ylo zřzeno celkem 200 pcientů, kteří yli operováni pro postižení rmenního klouu n nšem oddělení od roku 2009 do roku Vstupním kritériem pro zřzení do prospektivní studie yl operce rmenního klouu n nšem oddělení provedená jedním z prvních dvou utorů, věk nd 40 let, jednoznčně hodnotitelný operční nález n šlše musculus suprspintus rtg snímky rmenního klouu správně provedené ve dvou zákldních projekcích (AP tngenciální Y projekce). AP tngenciální projekci provádíme v neutrálním postvení končetiny tk, že pprsek centrujeme n glenohumerální klou směřujeme jej 10 ž 20 krniokudálním směrem zároveň 45 mediolterálně tk, y yl rovnoěžný s okrjem glenoidu hlvice jej nezkrývl. Pcient stojí zády šikmo ke kzetě, n kterou přiloží snímkovné rmeno tělo s kzetou svírá úhel 40 ve frontální rovině pprsek centrovný n rmenní klou míří kolmo n kzetu (or. 1). Při Y projekci je pže v neutrální rotci, p cient stojí snímkovným rmenem čelem směrem k podložce, která svírá s tělem úhel 45 pprsek míří kolmo n podložku s 10 krniokudálním sklonem, tedy tk, y yl rovnoěžný s loptkou. Rtg snímky yly digitlizovány zprcovány pomocí progrmu TomoCon 3.0 Viewer. Z rtg snímků yly hodnoceny 3 prmetry: kromion index, lterální kromiální úhel kromiální slope. Po - dle operčního nálezu yli pcienti rozděleni do dvou skupin. První skupinu tvořily pcienti s porněnou šlchou m. suprspintus druhou skupinu pcienti s in - tktní šlchou m. suprspintus. V kždé skupině ylo chronologicky prvních 68 pcientů použito ke sttistickému porovnání dlších 32 pcientů k ověření zjištěných sttistických výsledků. Sttistická nlýz yl proveden n nezávislém prcovišti. Cílem sttistické nlýzy ylo chrkterizovt vzth mezi hodnotou jednotlivých prmetrů prvděpodoností přítomnosti poškození rotátorové mnžety. Z tímto účelem yl použit metod logické regrese. K odvození modelu ylo použito 136 oso osžených v tréninkovém souoru. Z těchto 136 oso yl u 68 zznmenán přítomnost léze rotátorové mnžety u 68 pcientů yl šlch suprspintu nepoškozená. Predikční schopnost modelu yl následně ověřen n kontrolním souoru pcientů, který oshovl celkem 64 pcientů (32 s porněním rotátorové mnžety 32 ez poškození šlchy). Acromion index yl nvržen Nyffelerem k posouzení lterální extenze kromi (16). Hodnoty měříme n stndrdním AP tngenciálním snímku rmenního klouu s pží v neutrální rotci. Nejprve vytvoříme linii spojující horní dolní okrj glenoidu (), druhá s ní rovnoěžná linie prochází lterálním okrjem kromi () třetí, tké rovnoěžná linie je tečnou n nejlterálnější část hlvice humeru (c). Následně změříme vzdálenost mezi glenoidem okrjem kromi (GA, glenoid cromion, ) vzdálenost mezi glenoidem okrjem hlvice (GH, glenoid humerus, c) (or. 1). Ze získných hodnot vypočítáme kromion index (AI) jko poměr vzdálenosti GA GH (AI=GA/GH). Vyšší hodnot kromion indexu znmená, že kromion zshuje více lterálně (or. 2), nižší hodnot nopk kromion krtší (or. 2). Použití indexu místo solutních hodnot, snižuje možnost chyy měření n podkldě snímkování z nestndrdní vzdálenosti. Lterální kromiální úhel měříme tké n stndrdním AP tngenciálním snímku (3, 5). Jedná se o úhel mezi přímkou kopírující spodní okrj kromi (x) linií spojující horní dolní okrj glenoidu (y) (or. 3). Větší hodnot úhlu znmená plošší kromion (or. 3) nopk menší hodnot úhlu znmená kromion strmější (or. 3). Akromiální slope měříme n stndrdní Y projekci (1). Jedná se o úhel mezi dvěm liniemi. První linii vytvoříme Or. 1. Měření cromion indexu (GH vzdálenost glenoid okrj hlvice humeru, GA vzdálenost glenoid okrj kromi). Or. 2. Rtg orz u dlouhého kromi s vysokým kromion indexem (), rtg orz u krátkého kromi s nízkým kromion indexem (). Or. 3,. Měření lterálního kromiálního úhlu.

3 240/ Or. 4,. Měření cromil slope. spojením spodního okrje pexu korkoidu nejdorzálnější části kromi (p), druhou linii jko spojnici nejdorzálnějšího okrje kromi distálně nejvíc prominující části ventrálního okrje (q) (or. 4). Větší hodnot znmená prostornější sukromiální prostor (or. 4), menší hodnot pk užší sukromiální prostor (or. 4). Dlší existující prmetry jko výšk sukromiálního prostoru či tvr kromi dle Bigliniho hodnoceny neyly. Chrkteristik tréninkového i kontrolního souoru je uveden v tulce 1. Nejprve ylo provedeno testování normlity n hldině α=0,05 tj. s 95% spolehlivostí pro osoy s i ez pornění rotátorové mnžety n zákldě výsledků provedených testů n normlitu ylo přistoupeno k testování shody středních hodnot prostřednictvím pr - metrického dvouvýěrového t-testu. Testování ylo provedeno opět n hldině význmnosti α=0,05 tj. s 95% spolehlivostí. VÝSLEDKY Popisné chrkteristiky tréninkového souoru (míry polohy míry vriility) pro kromion index u p - cientů ez i s porněním rotátorové mnžety jsou uvedeny v t N hldině význmnosti α=0,05 se n zákldě pozorovných dt podřilo zmítnout nulovou hypotézu, ve prospěch lterntivní hypotézy, která tvrdí, že průměrná hodnot kromion indexu je ve skupině lidí s porněním rotátorové mnžety vyšší než průměrná hodnot kromion indexu u skupiny lidí ez pornění rotátorové mnžety. Dosžená p-vlue = = 8,55x Průměrná hodnot AI u pcientů ez po - rnění šlchy musculus suprspintus yl 0, pro tréninkový souor 0, pro kontrolní souor. U pcientů s porněním šlchy musculus suprspintus yl průměrný AI 0, v tréninkovém souoru 0, v kontrolním souoru. Rozdíl v AI pro p - cienty s ez pornění rotátorové mnžety pltí stejně pro muže i ženy (t. 4). Průměrné hodnoty kromil slope lterálního úhlu ve skupině s ez pornění rotátorové mnžety (t. 1) se v nšem sledování výrzně nelišily neyl prokázná sttistická význmnost n zvolené hldině α=0,05. Vzhledem ke zjištěným výsledkům pro kromion index yl sestven mtemtický model prvděpodonosti vzniku pornění rotátorové mnžety v závislosti n hodnotě AI. K tomuto účelu yl využit logistická regrese. Model yl vytvořen n zákldě celého tréninkového souoru dt. Tulk 5 udává výsledné regresní koeficienty spolu s výsledkem význmnosti jednotlivých regresních koeficientů prostřednictvím Wldov testu. Výsledný model lze tedy zpst tkto: Pr(y=1 AI) = exp( 10, ,717 AI) 1 + exp( 10, ,717 AI) kde Pr(y=1 AI) předstvuje prvděpodonost vzniku pornění rotátorové mnžety při nměřené hodnotě kromion indexu. T. 2. Popisné chrkteristiky pro cromion index míry polohy pro kromion index Minimum 1 kvrtil Medián Průměr 3 kvrtil Mximum Celý tréninkový 0,4905 0,6507 0,7 0,7114 0,7762 0,9431 souor RM 0,4905 0,6125 0,6625 0,6990 0,6990 0,8555 RM 0,5748 0,7015 0,7601 0,7602 0,8048 0,9431 T. 3. Popisné chrkteristiky pro cromion index míry vri ility pro kromion index Rozptyl Sm. odchylk Rozpětí IQR MAD Celý tréninkový 0, , ,4526 0,1255 0,1012 souor RM 0, , ,365 0, ,07117 RM 0, , ,3683 0, ,08302, T. 1. Chrkteristik všech částí sledovného souoru Věk Pohlví Strn Počet AI Slope Lt. úhel M/Ž P/L 53,5 0, , , /32 39/29 RM (40 73) (0,49 0,85) (23,97 49,94) (63,17 94,77) 57,97 0, , , /20 48/20 RM (37 76) (0,57 0,94) (0,57 0,94) (52,75 92,58) 54,2 0, , , /19 19/13 RM kontrol (41 70) (0,56 0,84) (21,24 48,98) (71,15 100,4) 56,45 0, , , /10 26/6 RM kontrol (41 73) (0,59 0,88) (25,22 47,58) (67,82 95,13) Celkem ,53 119/81 132/68 0, , ,943757

4 241/ T. 4. Porovnání průměrných hodnot AI, slope lterálního úhlu u mužů žen v tréninkovém souoru Počet AI Slope Lt. úhel BEZ muži 36 0, , ,66 RM ženy 32 0, , ,48531 RM muži 48 0, , ,0548 ženy 20 0, , ,94048 T. 5. Výsledné regresní koeficienty spolu s výsledkem testu význmnosti jednotlivých regresních koeficientů prostřednictvím Wldov testu Člen Odhd Stndrdní Z vlue p-vlue regresního chy koeficientu odhdu Asolutní člen -10,436 1,999-5,221 1,78x10-7 Akromion index 14,717 2,814 5,229 1,7x10-7 DISKUSE Je jisté, že etiologie pornění rotátorové mnžety je multifktoriální. Již dlouhou dou je zvžován vliv tvru kromi n rotátorovou mnžetu (1, 3, 5, 7, 9, 14, 15, 16, 21). Nše studie prokázl ve shodě s prcí pulikovnou Nyffelerem (16), že lterální extenze kromi se význmně podílí n poškození rotátorové mnžety. Jistým nedosttkem studie je, že yly testovány pouze symptomtické rmenní klouy nelze vyloučit, že pcienti ze skupiny ez pornění rotátorové mnžety ve vyšším věku nedospějí k pornění rotátorové mnžety. Z etických důvodů jsme nesledovli skupinu zcel symptomtických rmenních klouů, tkže nejsme schopni určit normální hodnotu kromion indexu pro zdrvý rmenní klou. Z uvedených počtů pcientů vyplývá, že rotátorová mnžet yl čstěji porněn u mužů n dominntní končetině zejmén u mnuálně prcujících. Z provedeného porovnání vyplývá, že kromion index není závislý n sledovné strně hodnoty nejsou sttisticky význmně ovlivněny ni pohlvím. U žen yly dokonce průměrné hodnoty ve skupině s i ez pornění rotátorové mnžety vyšší než u mužů (t. 4). Nyffeler provedl měření AI u 102 pcientů. Ve skupině s kompletní rupturou rotátorové mnžety dosáhl průměrné hodnoty 0,73±0,06, ve skupině symptomtických rmen hodnoty AI = 0,64±0,06 ve skupině rmen s osteortrózou AI = 0,60±0,08. Tyto výsledky odpovídjí i námi zjištěným hodnotám. Vliv délky kromi Nyffeler vysvětluje z hledisk iomechniky (or. 5-c), kdy výsledná síl deltového svlu má složku tlkovou, která provádí depresi hlvice zdvihovou, která elevuje hlvici humeru oproti kromiu, čímž může způsoovt dráždění v olsti šlchy suprspintu, jeho degenerci rupturu. Velikost jednotlivých sil je závislá právě n lterální extenzi kromi. N zákldě zjištěných krjních hodnot všk nutno říci, že nízký AI neznmená utomticky jistotu, že šlch suprspintu je intktní. Nopk vysoká hodnot tké nevylučuje, že šlch ude nepoškozen, význmně se všk zvyšuje prvděpodonost jejího poškození. Průměrné hodnoty lterálního úhlu u pcientů s porněním rotátorové mnžety v tréninkovém i kontrolním souoru sice yly nižší, než u pcientů ez pornění rotátorové mnžety, le pro dignostiku neyly podsttné. Průměrné hodnoty cromion slope yly prkticky totožné v oou skupinách nepodřilo se prokázt jejich význm pro poškození rotátorové mnžety. Jistým nedosttkem všk může ýt měření z rtg snímku z Y projekce, které je méně přesné tké je otížnější zručit, že se jedná o projekci stndrdní. Při měření v nestndrdní projekci smozřejmě dochází ke zkreslení hodnot. Většin utorů proto rději používá při měření tohoto prmetru MRI či CT vyšetření. Nším cílem le ylo vy užití měření pouze ze stndrdní rtg dokumentce, to se pro prmetr cromion slope ukázlo jko neefektivní pro dignostiku poškození šlchy musculus suprspintus. Kim ve své práci porovnávl kromiální tilt, typ kromi sukromiální vzdálenost nenšel pro sledovné prmetry signifikntní rozdíl (7). Lisý ve své práci porovnává pouze tvr kromi dle Bigliniho n 100 kdverech popisuje jeho vliv n sukromiální prostor. Lterální extenze si v práci nevšímá (9). V dignostice stvu rotátorové mnžety je jko stndrd používáno MRI vyšetření (6), přípdně sonogrfické vyšetření (2, 8, 10, 24). Uvedená vyšetření všk nejsou prováděn u všech pcientů n rozdíl od rtg snímků, které tké mohou přispět k dignostice ptologie měkkých tkání. c c Or. 5. Schemtické půsoení střední části deltového svlu n hlvici humeru (princip dle Nyffeler), Fvýsl výsledná síl deltového svlu, Ft tlková síl, Fz zdvihový síl, princip n MRI, princip n rtg u krátkého kromi, c princip n rtg u dlouhého kromi.

5 242/ Léčě rmenního klouu včetně rekonstrukce rotátorové mnžety (4, 11, 12, 13), plitivnímu deridementu (22) ošetření sukromiálního prostoru včetně provedení kromioplstiky (17, 18, 19, 20, 23) je v součsné doě věnován řd pulikcí. Původní cromioplstik dle Neer (14) je v součsnosti stále čstěji nhrzován rtroskopicky provedenou kromioplstikou. Prováděno je především snesení ventrální prominence kromi u typu II. III., přípdně plošná kromioplstik ke zvětšení celého sukromiálního prostoru. Nše práce prokzuje, že ventrální prominence kromi má zřejmě v etiologii postižení rotátorové mnžety dleko menší význm než jeho lterální extenze. Většin ruptur suprspintu je tké loklizován lterálně od kromi ne ventrálně. Žádná z prcí lterální reviční kromioplstiku nehodnotí. Při léčě nšich pcientů provádíme kromioplstiku jen v indikovných přípdech, to spíše šetrnou konzervtivní, tedy srovnání nerovností spodní plochy kromi. ZÁVĚR N zákldě provedených sledování povžujeme kromion index z nejvýznmnější prmetr ze všech tří hodnocených měření. Z výhodu při měření AI povžujeme, že lze sndno určit, zd se jedná o stndrdně provedený snímek, výpočet indexu snižuje riziko chyy při snímkování z nestndrdní vzdálenosti. Rtg snímek je jistě nezytným stndrdem při vyšetření rmenního klouu v souvislosti s dlšími údji (věk, klinické potíže) může ýt lterální extenze kromi dlší pomocnou hodnotou při stnovení dignózy postižení rotátorové mnžety. Zdá se, že větší lterální extenze kromi je spojen s přítomností degenertivní ruptury šlchy suprspintu u symptomtických pcientů vyššího věku. Otázkou zůstává, zd y součástí ošetření ruptury rotátorové mnžety nemohl lterálně reviční kromioplstik zlepšit prognózu či výsledek. V součsné doě jsme všk nenlezli práci, která y tento výkon hodnotil smi jsme k tomuto řešení ještě nepřistoupili. Osttní prmentry sledovné v nší práci povžujeme z méně význmné. Litertur 1. AOKI, M., ISHII, S., USUI, M.: The slope of the cromion ngle nd rottor cuff impingement. Orthop. Trns., 10: 228, BAJDOVÁ, I.: Ultrsonogrfie rotátorové mnžety rmenního klouu technik vyšetření, normální ptologické nálezy. Act Chir. orthop. Trum. čech., 66: , BANAS, M. P., MILLER, R. J., TOTTERMAN, S.: Reltionship etween the lterl cromion ngle nd rottor cuff disese. J. Shoulder Elow Surg., 4: , CHOMIAK, J.: Nové zkušenosti s rekonstrukčními opercemi u ruptur rotátorové mnžety. Act Chir. orthop. Trum. čech., 64: , IANNOTTI, J. P., WILLIAMS, G. R.: Disorders of the shoulder: dignosis nd mngement. Phildelphi, Lippincot Willims nd Wilkins, KAUTZNER, J., SMETANA, P., KRÓTKÁ, I., KOS, P., FREI, R., TRČ, T.: Korelce ptologických nálezů rmenního klouu pomocí rtroskopie versus nukleární mgnetickou rezonncí. Act Chir. orthop. Trum. čech., 75: , KIM, M. S., PARK, D. W., OH, S. H., KANG, B. G., CHOI, E., LEE, Y. K.: Study for cromil type, cromil tilt, nd sucro - mil distnce in sucromil impingement syndrome. J. Koren Acd. Rehil. Med., 23: , KŘEKOVSKÝ, M., ŠPRLÁKOVÁ-PUKOVÁ, A., UHER, T., VOJ- TANÍK, P., ROUCHAL, M.: Význm UZ vyšetření v dignostice pornění rmenního klouu. Act Chir. orthop. Trum. čech., 75: , LISÝ, M., HREUSÍK, P., ŠTEŇO, B.: Tvr kromi jeho vplyv n sukromiálny priestor. Act Chir. orthop. Trum. čech., 71: , LUBOJACKÝ, J.: Dynmik náplně glenohumerálního klouu. Act Chir. orthop. Trum. čech., 67: , MUSIL, D., SADOVSKÝ, P.: Msivní ruptur rotátorové mnžety srovnání mini-open rtroskopické rekonstrukce. Část 2. Artroskopická rekonstrukce. Act Chir. orthop. Trum. čech., 74: , MUSIL, D., SADOVSKÝ, P., STEHLÍK, J.: Msivní ruptur rotátorové mnžety srovnání mini-open rtroskopické rekonstrukce. Část 1. Mini-open technik. Act Chir. orthop. Trum. čech., 73: , MUSIL, D., SADOVSKÝ, P., STEHLÍK, J., FILIP, L., VODIČKA, Z.: Artroskopický kpsulární relese u syndromu zmrzlého rmene. Act Chir. orthop. Trum. čech., 76: , NEER, C. S. II.: Anterior cromioplsty for the chronic impingement syndrom in the shoulder. J. Bone Jt Surg., 54-A: 41 50, NEER, C. S. II.: Impingement lesions. Clin. Orthop., 173: 70 71, NYFFELER, R. W., WERNER, C. M. L., SUKTHANKAR, A., SCHMID, R. M., GERBER, CH.: Assocition of lrge lterl extension of the cromion with rottor cuff ters. J. Bone Jt Surg., 88-A: , ORLJANSKI, W., BARISANI, G., DEH, A., SCHAUBUS, R.: Arthroskopische sukromile Dekompresion. Act Chir. orthop. Trum. čech., 63: , PODŠKUBKA, A., STAŠA, M., DVOŘÁK, V., VACULÍK, J.: Artroskopická sukromiální dekomprese. Act Chir. orthop. Trum. čech., 67: , PODŠKUBKA, A.: Impingement syndrom olesti rmenního klouu u sportovců. Act Chir. orthop. Trum. čech., 66: , PROCHÁZKA, P.: Výsledky rtroskopické sukromiální dekomprese u pdesátiletých pcientů. Act Chir. orthop. Trum. čech., 68: 39 44, RICHARDS, D. P., BURKHART, S. S., CAMPBELL, S. E.: Reltion etween nrrowed corcohumerl distnce nd suscpulris ters. Arthroscopy, 21: , URBÁNEK, L., VANĚČEK, V., VAŠEK, P., KUBELA, R.: Artroskopická plitivní resekce rotátorové mnžety u nerekonstruovtelných lézí. Act Chir. orthop. Trum. čech., 74: , URBÁNEK, L., KARJAGIN, V.: Artroskopická sukromiální dekomprese vlstní zkušenosti výsledky. Act Chir. orthop. Trum. čech., 71: 45 49, VANĚČEK, I., KAŠPÁREK, R.: Ultrsonogrfické vyšetření ro - tátorové mnžety rmenního klouu nše osmileté zkušenosti. Act Chir. orthop. Trum. čech., 67: , Korespondující utor: MUDr. Dvid Musil, Ph.D. V Hluoké cestě České Budějovice E-mil: musil@nemc.cz