BEZPEÈNOST TERAPIE REVMATICKÝCH CHOROB VE STÁØÍ

Transkript

1 BEZPEÈNOST TERAPIE REVMATICKÝCH CHOROB VE STÁØÍ M. OLEJÁROVÁ SOUHRN Starší nemocní představují značnou část pacientů s revmatickými chorobami (osteoartróza, dna, pyrofosfátová artropatie, revmatická polymyalgie, pokročilá stadia chronických zánětlivých revmatických onemocnění aj). Žádný z léků, užívaných k terapii revmatických onemocnění, není u starších nemocných kontraindikován; nicméně úskalím farmakoterapie seniorů je zejména vyšší výskyt nežádoucích účinků spolu s horší spoluprací pacienta a polypragmazií, jež může omezovat možnosti farmakoterapie lékovými interakcemi. Rizika, spojená s farmakoterapií, však mohou být u některých onemocnění podstatně nižší, než rizika vyplývající z neléčené závažné choroby. U každého pacienta je proto vždy třeba zvážit individuálně přínos a riziko terapie. Se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků a lékovými interakcemi je třeba počítat zejména u nesteroidních antirevmatik. Tyto léky by měly být starším pacientům podávány jen v indikovaných případech a pokud možno po co nejkratší dobu. Terapie chorobu modifikujícími léky revmatoidní artritidy je v principu u seniorů možná za předpokladu pravidelných bezpečnostních kontrol, vhodné je začít nižšími dávkami a dle tolerance pak dávku zvyšovat. Terapie glukokortikoidy je rovněž u seniorů možná za pravidelných kontrol a zajištění prevence glukokortikoidy indukované osteoporózy. Pomalu působící léky osteoartrózy jsou vhodnou a bezpečnou alternativou léčby osteoartrózy i u seniorů, nemají žádné závažné nežádoucí účinky a jejich tolerance je i u starších nemocných velmi dobrá. KLÍÈOVÁ SLOVA revmatické nemoci ve vyšším věku farmakoterapie bezpečnost ABSTRACT Safety of the treatment of rheumatic diseases in the elderly. Great part of patients with rheumatic disorders (osteoarthritis, gout, pyrophosphate arthropathy, polymyalgia rheumatica, advanced stages of chronic inflammatory rheumatic diseases, etc) are elderly people. None of the drugs used for the therapy of rheumatic diseases is contraindicated in older patients; however, one of the pitfalls of pharmacotherapy in seniors is a higher incidence of adverse events combined with poor patient collaboration and polypragmasia which can limit the options for pharmacotherapy due to drug interactions. Nevertheless, pharmacotherapy related risks can be substantially lower in some patients than the risks associated with untreated severe disease. Therefore the risk-benefit ratio must be assessed for every patient on an individual basis. Especially non-steroidal anti-inflammatory drugs involve a higher risk of adverse events and drug interactions. In older patients, these drugs should be used only in indicated cases and for the shortest time possible. Treatment of rheumatoid arthritis by disease modifying drugs is basically possible in elderly patients only if treatment safety monitoring is performed on a regular basis; dosage should be initiated at a lower level and increased according to tolerance. Glucocorticoid therapy is also possible in seniors, as long as their monitoring on a regular basis and glucocorticoid-induced osteoporosis prevention are assured. Slow acting drugs for osteoporosis are a suitable and safe alternative for the treatment of osteoarthritis in senior patients; they have no serious adverse effects and are very well tolerated by older patients. KEY WORDS rheumatic diseases in the elderly pharmacological treatment safety Přestože představují starší pacienti (nad 65 let) a geriatričtí pacienti (nad 75 let věku) značnou část revmatologických pacientů, neboť ve vyšším věku stoupá prevalence i incidence degenerativních kloubních chorob, krystalových artropatií (dnavá artritida, chondrokalcinóza) a dalších onemocnění, klinických studií s farmakoterapií u seniorů je relativně málo. Nové léky a terapie jsou nejčastěji testovány u dospělých lidí středního věku, starší pacienti bývají z klinických studií vyřazováni z obavy ze zhoršené spolupráce, vyššího rizika nežádoucích účinků, rizika lékových interakcí při polypragmazii apod. ÈES GER REV 2008; 6(2):

2 Lze předpokládat, že s procesem globálního stárnutí populace ve vyspělých zemích bude starších pacientů s chorobami pohybového ústrojí dále přibývat, čímž problematika terapie revmatických onemocnění ve stáří nabývá na aktuálnosti. OBECNÁ PROBLEMATIKA BEZPEÈNOSTI FARMAKOTERAPIE VE STÁØÍ Toleranci a bezpečnost terapie u starších pacientů ovlivňuje řada skutečností. U starších pacientů se setkáváme s multimorbiditou. Souběžná onemocnění mohou např. ovlivňovat kinetiku léčiva (renální insuficience), zvyšovat riziko nežádoucích účinků (vředová choroba) nebo mohou představovat i kontraindikaci některých léčiv. Polymorbidita vyžaduje více či méně rozsáhlou souběžnou farmakoterapii, která může prostřednictvím lékových interakcí snižovat účinnost nebo naopak zvyšovat toxicitu jiných léčiv. Dalším faktorem je zhoršená spolupráce pacientů, která může vést k nepravidelnému dávkování nedostatečnému či naopak toxickému. Malnutrice může vést k hypoproteinemii a snížení vázané frakce léčiva a zvyšování frakce volné. Involuční změny ve složení tělesných tkání a změněná funkce eliminačních orgánů jsou podkladem alterace farmakokinetiky ve stáří. V lidském těle se snižuje objem netukové tělesné hmoty, klesá koncentrace albuminu v plazmě, snižuje se podíl celkové tělesné vody a naopak se zvyšuje procento celkového tělesného tuku. Tyto změny vedou k odlišné distribuci farmak rozpustných ve vodě a v tucích. Funkce ledvin klesá o přibližně 50 % oproti mladým dospělým a clearance mnoha léčiv je ve stáří snížená. Ve stáří se snižuje také průtok krve játry a funkce některých metabolických enzymů. Aktivity izoenzymů cytochromu P450 jsou snížené, ale konjugační mechanizmy jsou zachovány poměrně dobře. Často je prodloužen poločas eliminace v důsledku většího distribučního objemu (zejména liposolubilních léčiv) a snížené clearance ledvinami [1]. Ve stáří se mění i farmakodynamika, zvyšuje se např. účinnost léčiv tlumících CNS, včetně opioidů, může se zvyšovat citlivost organizmu na nežádoucí účinky léčiv (např. hemoragie při antikoagulanciích) i přes korekci dávek s ohledem na aktuální farmakokinetické parametry [1]. Problémy, které komplikují farmakoterapii starších pacientů, je třeba brát v úvahu. Na druhou stranu bývá u některých léčiv obava z nežádoucích účinků u starších nemocných nepřiměřená. U každého nemocného je tedy třeba zvolit racionální postup s ohledem na závažnost revmatického onemocnění, jeho aktivitu, souběžná onemocnění a další komplikující faktory a zvážit u každého jedince poměr přínosu a rizika. ANALGETIKA ANTIPYRETIKA Paracetamol je jedno z nejvhodnějších analgetik i pro starší pacienty. Má celou řadu výhodných vlastností není návykový, netlumí CNS, nevede při běžném dávkování ani při dlouhodobé terapii k závažným nežádoucím projevům (gastrotoxicita, nefrotoxicita aj) [2]. Má i krátký biologický poločas eliminace, riziko kumulace je nízké. Paracetamol jako analgetikum je však třeba podávat v analgetických dávkách (jednotlivá dávka mg). V terapeutických dávkách je paracetamol bezpečný i u starší populace; jediným rizikem je toxicita při předávkování, které by mohlo nastat omylem u nespolupracujících pacientů. Terapeutické rozmezí paracetamolu je relativně úzké, toxické jsou již dávky od 5 g denně (10 tablet). Výhodou paracetamolu je možnost kombinace s nesteroidními antirevmatiky a opioidy. Opatrnosti je třeba u hepatopatií a nespolupracujících pacientů. OPIOIDY Z opioidních analgetik je u muskuloskeletální bolesti starší populace racionální spíše podávání slabších nebo středně silných opioidů (tramadol, kodein, oxykodon aj). Silné opioidy jsou vyhrazeny pro případy silné bolesti, refrakterní k terapii paracetamolem, nesteroidními antirevmatiky či slabšími opioidy nebo při jejich kontraindikaci, např. v pokročilém stadiu osteoartrózy (OA) při kontraindikaci chirurgické léčby [3], v terminálním stadiu revmatoidní artritidy (RA) apod. Nežádoucí účinky jsou u starších pacientů častější; týkají se především zažívání a CNS. Zácpou trpí např. při dlouhodobé terapii tramadolem asi čtvrtina starších nemocných (27,5 %), nauzeu udává 23,4 %, závratě 22,7 % a bolesti hlavy 15,6 % [4]. Doporučuje se proto začít nižšími dávkami v prodloužených intervalech s pomalou titrací finální dávky. Je třeba monitorovat renální funkce, někdy je nutné přechodně užít laxativa ke korekci zácpy [5]. I tato analgetika lze výhodně kombinovat s paracetamolem a NSA. Výhodná se jeví např. kombinace tramadolu s paracetamolem, která umožňuje snížit dávku opioidu, a tím i redukovat výskyt nežádoucích účinků [6]. NESTEROIDNÍ ANTIREVMATIKA Nesteroidní antirevmatika (NSA) podáváme u starších pacientů s velkou opatrností. Každou indikaci je třeba pečlivě zvážit, a pokud možno se jim vyhýbáme zcela, nebo se snažíme minimalizovat dávku i délku podávání. U starších pacientů se mění především farmakokinetika NSA, zatímco farmakodynamický efekt je pravděpodobně stejný jako u mladší populace. Vstřebávání není u starších pacientů ovlivněno, mění se však distribuce léku s ohledem na výše popsané involuční změny tkání. NSA se vyznačují velmi vysokou vazbou na plazmatické bílkoviny, při hypoproteinemii se tedy může zvyšovat frakce volného léčiva a jeho toxicita. Vylučování NSA je u starší populace sníženo, čemuž je třeba uzpůsobit dávkování. U NSA s krátkým a středně dlouhým poločasem eliminace se exkrece ledvinami významně nemění, ale u NSA s dlouhým biologickým poločasem se může poločas eliminace u starších jedinců ještě více prodlužovat (např. piroxikam aj) a hrozí riziko kumulace [7]. Toxicita NSA je obecně ve stáří zvýšená. Vyšší věk je prokázaným rizikovým faktorem NSA gastropatie včetně jejích 84 ÈES GER REV 2008; 6(2): 83 88

3 závažných komplikací při dlouhodobé léčbě neselektivními NSA (tab. 1). Riziko gastropatie a jejích závažných komplikací je nižší u selektivních COX 2 inhibitorů (koxibů). U starších pacientů se také častěji objevují renální nežádoucí účinky (retence solí a vody, renální insuficience), vedlejší účinky na CNS (zmatenost, poruchy kognitivních funkcí a paměti) a hepatotoxicita [8]. Riziko kardiovaskulárních a renálních nežádoucích účinků je při terapii koxiby i neselektivními NSA pravděpodobně srovnatelné [9,10]. Častým problémem terapie NSA může být ovlivnění krevního tlaku, resp. dekompenzace hypertenze. I toto riziko je vyšší u seniorů, zvláště u preexistujících hypertoniků. Riziko dekompenzace hypertenze je vyšší u některých koxibů (rofekoxib, etorikoxib) [11]. Některá neselektivní NSA mají také antiagregační efekt, proto se při terapii mohou vyskytnout i krvácivé komplikace. Koxibům antiagregační efekt chybí a navíc inhibují syntézu prostacyklinu. Krvácivé komplikace se při této terapii nevyskytují, ale u dlouhodobé léčby nelze vyloučit naopak vyšší riziko kardiovaskulární morbidity [11]. Přehled bezpečnostních informací a kontraindikací neselektivních NSA a selektivních inhibitorů cyklooxygenázy 2 podle závěrů EMEA (European Medicines Agency) z r je uveden v tab. 2 [23,24]. NSA tedy podáváme s ohledem na závažné nežádoucí účinky starším pacientům s velkou opatrností. Pokud jsou NSA indikována jen jako analgetika (např. u osteoartrózy), snažíme se je nahradit méně toxickými analgetiky (paracetamol). Při antiflogistické indikaci se snažíme neselektivní NSA podávat starším pacientům v co nejnižších dávkách a po nejkratší možnou dobu. Volíme méně toxické preparáty s krátkým nebo středně dlouhým biologickým poločasem. Při dlouhodobé léčbě NSA je třeba respektovat jejich kontraindikace (tab. 2); u pacientů se zvýšeným GI rizikem je třeba při léčbě neselektivními NSA podat současně gastroprotektivní profylaxi (omeprazol) nebo lze užít koxiby. TAB. 1. RIZIKOVÉ FAKTORY NSA GASTROPATIE. VYSOCE RIZIKOVÉ FAKTORY vřed v anamnéze vyšší věk (lineární zvyšování rizika) současné užívání glukokortikoidů vyšší dávky NSA a kombinování více NSA současné užívání antikoagulancií a inhibitorů SSRI závažná systémová onemocnění MO NÉ RIZIKOVÉ FAKTORY současná infekce Helicobacter pylori kouření cigaret konzumace alkoholu Starší pacienty je třeba pečlivě instruovat o možných zažívacích nežádoucích účincích léčby (zažívací obtíže, zvracení, bolesti břicha, meléna, otoky, vzestup TK atd), poučit je, aby při možných nežádoucích účincích léčbu ukončili a vyhledali lékaře. Ošetřující lékař by měl cíleně aktivně po možných nežádoucích účincích pátrat. Lékové interakce NSA mohou být klinicky významné. Společnou vlastností všech NSA je silná vazba na plazmatické bílkoviny, která může vytěsňovat z této vazby jiné léky a zvyšovat tak jejich účinnost (např. perorální antidiabetika, perorální antikoagulancia, sulfonamidy). Hypoglykemizující účinek byl pozorován zejména u starších NSA, u modernějších antirevmatik (nimesulid, meloxikam) zatím popsán nebyl. NSA mohou také snižovat účinnost antihypertenziv (diuretik, betablokátorů a ACE inhibitorů). Je třeba také upozornit na výrazné zvýšení rizika nežádoucích účinků při kombinaci více NSA; v praxi se může stát, že jsou NSA předepsána pacientovi současně několika různými lékaři, případně pacient sám užívá navíc volně prodejná antirevmatika. TAB. 2. DOPORUÈENÍ EMEA KE SJEDNOCENÍ BEZPEÈNOSTNÍCH INFORMACÍ O PODÁVÁNÍ NESTEROIDNÍCH ANTIREVMATIK (ZÁVÌRY MEETINGU Z ØÍJNA 2005) [23,24]. NESELEKTIVNÍ NSA SPECIFICKÉ COX 2 INHIBITORY (KOXIBY) Gastrointestinální Kontraindikace Kontraindikace bezpečnost anamnéza GI krvácení nebo aktivní vřed perforace v souvislosti s léčbou NSA akutní krvácení do GIT aktivní nebo anamnesticky recidivující vřed nebo hemoragie (2 a více epizod prokázaného krvácení) Kardiovaskulární Kontraindikace Kontraindikace bezpečnost závažné srdeční selhání ICHS chronické srdeční selhání NYHA III. IV. cerebrovaskulární onemocnění etorikoxib: špatně korigovaná hypertenze Zvláštní opatrnost a varování Zvláštní varování a opatrnost arteriální hypertenze arteriální hypertenze městnavé srdeční selhání rizikové faktora aterosklerózy (hyperlipoproteinemie, diabetes mellitus, kouření) nemoci periferních tepen ÈES GER REV 2008; 6(2):

4 Lokální terapie NSA (gely, masti, spreje) je u seniorů velmi vhodná. Systémové nežádoucí účinky s výjimkou alergických reakcí nebyly při lokálním podávání NSA pozorovány. Tato aplikace je jednoduchá a bezpečná a je výhodná zejména u povrchově uložených kloubních struktur a měkkých tkání, nemá však význam u hluboko uložených struktur (kyčel) [13]. GLUKOKORTIKOIDY Perorální glukokortikoidy (GK) v nízkých dávkách jsou postupem volby u revmatické polymyalgie a u mírně aktivních zánětlivých revmatických onemocnění i u seniorů. Zvláště u revmatoidní artritidy, vznikající ve vyšším věku, je tato terapie (případně v kombinaci s NSA) často postačující. GK jsou také lékem volby u typicky geriatrických zánětlivých revmatických chorob (revmatická polymyalgie, temporální arteriitida). U starších pacientů je však třeba u dlouhodobé léčby počítat s častějším výskytem některých nežádoucích účinků (hyperglykemie, ev. dekompenzace diabetu, steroidní osteoporóza, steroidní katarakta, akcelerace aterosklerózy, glaukom, steroidní myopatie). U starších pacientů se doporučuje podávat dávky co nejnižší (pokud možno do 7,5 mg prednizonu/den) při dlouhodobé léčbě (delší než 3 měsíce) je třeba současně podávat kalcium ( mg) a vitamin D (800 jednotek denně) [14]. Snažíme se vyhnout kombinaci s NSA, která je zatížena vyšším rizikem vzniku NSA gastropatie [15]. Indikaci intraartikulárních GK je třeba u starších pacientů pečlivě uvážit. Největším rizikem, spojeným s intraartikulární terapií, je rozvoj septické artritidy. Při zachování postupu punkce lege artis je riziko zavlečení infekčního agens nízké, ale po intraartikulární aplikaci GK dochází v kloubu k významnému snížení lokální obranyschopnosti proti infekci a k zavlečení agens může dojít hematogenním rozsevem z relativně vzdáleného místa (např. orofaryngu). Riziko infekcí včetně infekční artritidy je obecně u starších pacientů zvýšeno, zejména u imunokompromitovaných jedinců (diabetes mellitus, imunosupresivní léčba, chemoterapie apod). Po intraartikulárním podání GK je nutno počítat v prvních hodinách po aplikaci i s významným systémovým efektem, včetně hyperglykemie a dekompenzace diabetu. Intraartikulární injekce u starších pacientů s OA by měly být tedy indikovány uvážlivě, následovány krátkodobým klidem na lůžku (nejméně 3 dny) a kontrolovány lékařem [16]. KOLCHICIN A ALOPURINOL Terapie akutního dnavého záchvatu ve stáří je obdobná, častěji jsou užívány intraartikulární GK. Terapie chronické dnavé artritidy se snaží vyhnout nebo alespoň minimalizovat dlouhodobé podávání NSA. Profylaktické podávání malých dávek kolchicinu je možné za pravidelných kontrol renálních funkcí [17]. U značné části starší populace je přítomen idiopatický defekt exkrece kyseliny močové ledvinami vedoucí k hyperurikemii, kterou je nutno korigovat inhibitorem xantinoxidázy alopurinolem [15]. Urikemii může u starších jedinců dále zvyšovat terapie diuretiky (tiazidová diuretika, furosemid). Indikace a způsoby léčby alopurinolem jsou u starší populace obdobné jako u mladších jedinců. Léčbu alopurinolem tedy zahajujeme s odstupem 3 5 týdnů po odeznění akutního dnavého záchvatu; pokud pacient již alopurinol užíval dříve, neměníme po dobu záchvatu a bezprostředně po něm jeho dávku. Dávkování sleduje aktuální vývoj sérové hladiny kyseliny močové. CHOROBU MODIFIKUJÍCÍ LÉKY REVMATOIDNÍ ARTRITIDY A IMUNOSUPRESIVA Pro indikaci terapie chorobu modifikujícími léky je i u starších pacientů s revmatoidní artritidou rozhodují aktivita onemocnění. Chorobu modifikující léky nejsou ve stáří kontraindikovány, je však potřeba individuálně zvážit přínos a rizika terapie. Podmínkou je spolupráce pacienta nebo jeho rodiny na zajištění správného dávkování a pravidelných bezpečnostních kontrol. Před zahájením terapie je bezpodmínečně nutné znát aktuální renální a hepatální funkce pacienta a při snížení glomerulární filtrace adekvátně redukovat dávku. Doporučuje se začít spíše s nižšími dávkami a postupně je podle potřeby a tolerance zvyšovat za velmi pečlivého sledování bezpečnosti léčby. Hydroxychlorochin je dobře snášen i u starších pacientů. Denní dávka hydroxychlorochinu by neměla překročit 6,5 mg/kg/den [18]. Některé nežádoucí účinky jsou u starších o něco častější (rozmazané vidění, zažívací obtíže). Nejzávažnějším nežádoucím účinkem je okulotoxicita (retinopatie). S ohledem na vyšší incidenci primárních očních onemocnění ve vyšším věku (katarakta, makulární degenerace, glaukom) se doporučují pravidelné oční kontroly v intervalu 1 2krát ročně [15]. Tolerance sulfasalazinu u seniorů je dobrá, vedlejší účinky (zažívací obtíže, bolesti hlavy, zvýšení jaterních aminotransferáz, abnormality v krevním obraze) jsou však o něco častější. U potahovaných tablet je zlepšena gastrointestinální tolerance, ostatní nežádoucí účinky však nejsou ovlivněny. Rovněž i metotrexát (MTX) je u starších jedinců dobře tolerován při pozvolném dávkování. Vzhledem k tomu, že je MTX z části vylučován ledvinami, může snížení renálních funkcí vést ke zvýšení jeho sérové hladiny a toxicity. Jejím nejčastějším projevem u seniorů je hematotoxicita, častější bývají i zažívací obtíže nebo pulmotoxicita. U starších pacientů se doporučuje začít dávkou 2,5 mg týdně a dávku pozvolna zvyšovat po 2 týdnech o 2,5 mg až na dávku 7,5 mg týdně za pečlivých kontrol krevního obrazu, jaterních enzymů a renálních funkcí a suplementace kyselinou listovou v dávce 1 mg denně (nebo 10 mg jednou týdně). Dávku 7,5 mg týdně je vhodné ponechat po dobu několika dalších týdnů až měsíců ke zhodnocení účinnosti a tolerance, než se rozhodneme pro zvýšení dávky [15]. Azatioprin je u revmatoidní artritidy méně účinný než MTX, proto se užívá v této indikaci spíše výjimečně, může 86 ÈES GER REV 2008; 6(2): 83 88

5 být ev. vhodnou alternativou pro část pacientů, kteří netolerují MTX. U starších pacientů by se měly dávky pohybovat od 50 mg do 2 3 mg/kg/den. Nutností jsou pravidelné kontroly krevního obrazu a jaterních enzymů [15]. Cyklosporin A jako monoterapie není u revmatoidní artritidy při dávkování do 5 mg/kg/den příliš účinný, vyšší dávky jsou však již toxické. Monoterapie cyklosporinem není z tohoto důvodu u starších pacientů vhodná, nicméně malé dávky (2 25 mg denně) je možné přidat do kombinace s MTX, kdy mohou zlepšit účinnost MTX přibližně u poloviny nemocných. Při tomto dávkování není nutné sledovat sérové hladiny cyklosporinu, riziko hypertenze nebo renální insuficience je velmi nízké [15]. Penicilamin a soli zlata jsou v současné době podávány zřídka, vzhledem ke své toxicitě. Lze je podat v indikovaných případech a s velkou opatrností i u starších jedinců. U penicilaminu začínáme s dávkou 125 mg denně, kterou zvyšujeme týdně maximálně o 125 mg. Soli zlata aplikujeme v úvodní dávce 1 10 mg týdně intramuskulárně a postupně zvyšujeme na 25 mg a 50 mg týdně. U obou léků sledujeme krevní obraz, jaterní enzymy, renální funkce a kožní nežádoucí účinky. Perorální zlato může být vhodné u nemocných s mírnější aktivitou onemocnění [15]. Dosavadní zkušenosti s leflunomidem nesvědčí pro významně odchylnou toxicitu ve stáří; indikace, kontraindikace a sledování bezpečnosti jsou shodné s aplikací u mladší populace. Jeho relativní nevýhodou u starších nemocných je dlouhý biologický poločas eliminace (18 ± 9 dní). Nejčastějším nežádoucím účinkem je hepatotoxicita (asi 10 %) [15]. BIOLOGICKÁ LÉÈBA REVMATOIDNÍ ARTRITIDY Biologickou léčbu je možné aplikovat podle dosavadních zkušeností i starším pacientům při respektování kontraindikací a doporučeném sledování bezpečnosti léčby. V metaanalýze 4 klinických studií s etanerceptem u revmatoidní artritidy byla účinnost léčby u subpopulace pacientů starších 65 let srovnatelná s účinností u zbývající, mladší subpopulace. Výskyt nežádoucích účinků byl rovněž srovnatelný nebo v některých případech i nižší, např. infekce se vyskytovaly u starších pacientů proti očekávání méně často [19]. V analýze italského registru nemocných, léčených anti-tnf terapií, publikované počátkem letošního roku, byla klinická účinnost i bezpečnost této léčby srovnatelná u pacientů do a nad 65 let. Výskyt závažných nežádoucích účinků byl u starších nemocných dokonce nižší, u mladších nemocných byly nežádoucí účinky důvodem k ukončení léčby ve 25 %, u seniorů v 17 %, rozdíl ale nebyl statisticky významný [22]. SYMPTOMATICKÉ LÉKY OSTEOARTRÓZY S DLOUHODOBÝM EFEKTEM (SYSADOA) Perorální symptomatické léky s dlouhodobým efektem (glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, diacerrhein, extrakt z avokáda a sojových bobů ASU) jsou bezpečnou alternativou terapie osteoartrózy i ve vyšším věku. Jejich tolerance je velmi dobrá, závažné nežádoucí účinky se nevyskytují. Nespornou výhodou SYSADOA je také absence lékových interakcí. V tříleté klinické studii s glukosamin sulfátem u populace s gonartrózou o průměrném věku 63 let byl výskyt nežádoucích účinků srovnatelný s placebem [20]. U chondroitinu sulfátu jsou tolerance i výskyt nežádoucích účinků obdobné. U diacereinu se mohou objevit mírné až středně závažné průjmy, které mohou během prvních 2 týdnů léčby ustoupit; k přerušení léčby vedou málokdy. Viskosuplementace kyselinou hyaluronovou a jejími deriváty je rovněž u spolupracujících starších pacientů bezpečná. Celkové nežádoucí reakce se prakticky nevyskytují, lokální nežádoucí účinky (asi u 10 %) bývají mírné a přechodné [21]. S terapií jsou spojena pouze obecná rizika intraartikulární aplikace, jež jsou při zachování aplikace lege artis minimální. Nevýhodou je poměrně vysoká cena této terapie. ZÁVÌR Žádné z léčiv, užívaných k terapii revmatických onemocnění, není u seniorů kontraindikováno. U některých skupin léčiv (NSA, opioidy, chorobu modifikující léky RA) je však třeba počítat se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků a s lékovými interakcemi. Při péči o staršího pacienta s revmatickým onemocněním je třeba se před zavedením nové terapie podrobně informovat o přidružených chorobách a souběžné farmakoterapii. Řada muskuloskeletálních obtíží může mít i iatrogenní původ (steroidní myopatie, myopatie vyvolaná statiny apod). Při volbě farmakoterapie bychom měli také zohlednit potencionální lékové interakce, snažíme počet souběžně podávaných léčiv minimalizovat. Každá preskripce u seniorů by měla být cílená, tj. na začátku terapie musí být stanoven účel a cíl farmakoterapie, který je potřeba sledovat a hodnotit a neúčinnou terapii pak upravit, ev. ukončit a nahradit jinou. Na rozdíl od terapie revmatických onemocnění u mladších pacientů se doporučuje u starších pacientů začít s nižšími dávkami a pozvolna je zvyšovat při dobré toleranci až k dosažení terapeutické odpovědi. Pokud se terapeutická odpověď po běžných dávkách nedostaví, je vhodné v některých případech (imunosupresiva) stanovit plazmatickou koncentraci léčiva podle farmakokinetických pravidel. U starších pacientů se také snažíme maximálně zjednodušit dávkovací schéma, dále je třeba pacienta podrobně informovat o možných vedlejších účincích a při kontrolách pak aktivně případné nežádoucí účinky a lékové interakce vyhledávat. LITERATURA 1. Čepelík J. Faktory ovlivňující účinnost léčiv. In: Lincová D, Farghali H (eds). Základní a aplikovaná farmakologie. Praha: Galén 2002: Bradley JD, Brandt KD, Katz BP et al. Comparison of an antiinflammatory doses of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Eng J Med 1991; 325: ÈES GER REV 2008; 6(2):

6 3. Langford R, McKenna F, Ratcliffe S et al. Transdermal fentanyl for improvement of pain and functioning in osteoarthritis: a randomized, placebo controlled trial. Arthritis Rheum 2006; 54(6): Vorsanger G, Xiang J, Jordan D et al. Post hoc analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy and tolerability study of tramadol extended release for the treatment of osteoarthritis pain in geriatric patients. Clin Ther 2007; 29(Suppl): Griessinger N, Sittl R, Jost R et al. The role of opioid analgesics in rheumatoid disease in the elderly population. Drugs Aging 2003; 20(8): Rosenthal NR, Silverfield JC, Wu SC et al. Tramadol/acetaminophen combination tablets for the treatment of pain associated with osteoarthritis flare in an elderly patient population. J Am Geriatr Soc 2004; 52(3): Pavelka K, Rybár I. Nesteroidní antirevmatika. In: Pavelka K, Rovenský J (eds). Klinická revmatologie. Praha: Galén Fleming A. Drug management of arthritis in the elderly. J R Soc Med 1994; 87(Suppl 23): Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000; 284(10): Bombardier C, Laine L, Reicin A et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. N Engl J Med 2000; 343(21): Whelton A, Fort JG, Puma JA et al. Cyclooxygenase-2-specific inhibitors and cardiorenal function: a randomized, controlled trial of celecoxib and rofecoxib in older hypertensive osteoarthritis patients. Am J Ther 2001; 8(2): Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX 2 inhibitors. JAMA 2001; 286(8): Moore RA, Tramer MR, Carroll D et al. Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998; 316: Scheinost M, Pavelka K, Skácelová S et al. Prevence a terapie glukokortikoidy indukované osteoporózy. Interní medicína pro praxi 2006; (9): Albert DA, Schwab EP. Geriatric rheumatology. In: Weisman MH, Weinblatt ME, Louie JS (eds). Treatment of the rheumatic diseases. 2nd ed. Philadelphia: WB Sounders Company Creamer P, Flores R, Hochberg M. Management of osteoarthritis in older adults. Clin Geriatr Med 1998; 14: Gonzalez EB, Miller SB, Agudelo CA. Optimal management of gout in older patients.drugs Aging 1994; 4(2): Gardner G, Furst DE. Disease modifying antirheumatic drugs. Potential effects in older patients. Drugs Aging 1995; 7(6): Fleischmann RM, Baumgartner SW, Tindall EA et al. Response to etanercept (Enbrel) in elderly patients with rheumatoid arthritis: a retrospective analysis of clinical trial results. J Rheumatol 2003; 30(4): Pavelka K, Olejarová M, Gatterová J et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2002; 162(18): Maheu E, Ayral X, Dougados M. A hyaluronan preparation ( kda) in the treatment of osteoarthritis: a review of clinical trials with Hyalgan. Int J Clin Pract 2002; 56(10): Filippini M, Bazzani C, Zingarelli S et al. Anti-TNFalpha agents in elderly patients with rheumatoid arthritis: a study of a group of 105 over sixty five years old patients. Reumatismo 2008; 60(1): European Medicines Agency. Key elements for the summaries of product characteristics of non-selective NSAIDs adopted by the CHMP during its meeting in October 2005 [online]. Dostupné z: < 24. European Medicines Agency. Concludes action on COX2-inhibitors [online]. London, June Dostupné z: < eu.int/pdfs/human/press/pr/ en.pdf>. doručeno do redakce přijato k publikování MUDR. MARTA OLEJÁROVÁ, CSC. REVMATOLOGICKÝ ÚSTAV PRAHA M.OLEJAROVA@REVMA.CZ MUDR. MARTA OLEJÁROVÁ, CSC. Promovala v r na 2. lékařské fakultě UK v Praze. Složila atestace z vnitřního lékařství (1995) a revmatologie (1997). V r obhájila kandidátskou disertační práci na téma Klinické aplikace potencionálních biochemických markerů osteoartrózy. Od r pracuje v Revmatologickém ústavu Praha, od r jako odborná asistentka na Revmatologické klinice 1. LF UK a na subkatedře revmatologie IPVZ. MUDr. Olejárová publikovala několik desítek publikací, převážně v českých periodicích, je spoluautorkou a autorkou několika monografií. Je členkou České revmatologické společnosti ČLS JEP a od r pořadatelkou pravidelného Semináře mladých revmatologů. 88 ÈES GER REV 2008; 6(2): 83 88