Autoimunitně zprostředkované extrapyramidové poruchy

Transkript

1 Autoimunitně zprostředkované extrapyramidové poruchy Jan Roth Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

2 Imunita Schopnost organismu bránit se proti antigenům pocházejícím jak z vnějšího prostředí, tak z prostředí z pohledu organismu vnitřního.

3 1. obranná linie zevní Linie imunitní obrany kůže a sliznice a jejich sekrety 2. obranná linie vnitřní leukocyty (fagocyty) a antimikrobiální proteiny v místě poškození zevní linie. Vzniká zánět. 3. Adaptivní obranná linie lymfocyty a protilátky spouštěna současně s 2. obrannou linií. Specifický způsob reakce na mikroorganismy, buňky těla, toxiny, a další cizí molekuly.

4 Poruchy imunity Snížená imunita Imunodeficience Zvýšená imunita (hypersenzitivita) Alergie (exogenní antigen) Autoimunita (endogenní antigen)

5 Autoimunita Imunitní odpověď na tělu vlastní antigeny. autoimunitní onemocnění Humorální i buněčně zprostředkovaná, (lze prokázat přítomnost autoprotilátek a autoreaktivních T lymfocytů) Celkově postihují autoimunitní choroby asi 3% - 5% populace (ženy častěji). Lokalizovaná (orgánově specifická) imunitní reakce je namířena proti určité tkáni nebo orgánu. Systémová (orgánově nespecifická) postihuje více orgánů.

6 Autoimunitní choroby v neurologii Vysoce specifické Purkyňovy cerebellární buňky, NS ploténka Systémové Devicova choroba, RS Paraneoplastické sy Non-paraneoplastické sy

7 Autoimunitní choroby v neurologii RS, Devicova choroba, ADEM Automunitní encefalitis (NMDAR, limbická ) Myasthenia gravis a Lambertův-Eatonův syndrom Chronické autoimunitní neuropatie Polymyositis Paraneoplastické syndromy Guillain Barré a akutní dysautonomie Stiff syndrom Komplikace systémových onemocnění a vaskulitis Primární CNS vaskulitis Neuromyotonie Idiopatická transverzální myelitis Neurosarkoidóza (Sydenhamova chorea, PANDAS)

8 Typické rysy Subakutní nástup Fluktuující průběh Postižení jakékoliv oblast CNS či PNS Často multifokální Částá koexistence jiných autoimunitních chorob: thyreopatie, DM 1 typu

9 Paraneoplastické neurologické syndromy Obvykle se manifestují před vlastním tumorem Poměrně rychlý rozvoj (několik týdnů) Likvorový nález: vyšší bílkovina, lymfocytární pleicytóza, oligoklonální pásy, autoprotilátky

10 Přítomnost autoprotilátek Příčina (patogenní význam), vs asociace (koincidence) Autoprotilátky pouze něco signalizují, samy o sobě nic nedělají Mnoho autoprotilátek se vyskytuje často a u různých onemocnění!povrchové antigeny vs intracelulární antigeny!

11 Autoprotilátky A. autoprotilátky proti intracelulárním antigenům Klasické onkoneurální protilátky (specifické vůči typům tumorů Patogenní význam autoprotilátek je nejasný, spíše se jedná o poškození tkáně T lymfocyty. Proto špatný efekt kortikoidů, IVIG, plasmaferézy B. autoprotilátky proti povrchovým antigenůmi Přímý patogenní vliv Dobrý efekt imunoterapie, po vynětí tumoru

12 Autoimunitní onemocnění extrapyramidového systému Paraneoplastické Opsoklonus-myoklonus Skupina autoimunitních encefalitis Stiff syndrom Non-paraneoplastické SLE, AFS Sydenhamova chorea PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus)

13 Opsoklonus myoklonus syndrom 1. OPSOKLONUS: spontánní, chaotické, sakadické, konjungované oční pohyby 2. MYOKLONUS: s dominancí na axiálním svalstvu a orofaciálně, méně na končetinách 3. PALEOCEREBERÁLNÍ SYNDROM: s těžkou poruchou stability stoje a chůze

14 Nejčastější etiologie OMS u dospělých Paraneoplastický syndrom : neuroendokrinní tumory Autoimunitní syndrom (anti-ri) Toxická etiologie amitriptylin, haloperidol, diazepam, kokain, toluen, těžké kovy, atd. Idiopatický Terapie Kortikoidy, plasmaferéza, IVIG Klonazepam

15 Autoimunitní encefalitis anti-nmdar jedna z nejčastějších autoimunitních encefalitis Klinika: Poruchy chování, psychotické stavy, katatonní epizody Epileptické záchvaty, někdy nonkonvulzivní epileptický status Porucha vědomí Horečka Autonomní dysfunkce, hypoventilace V 80% případů přítomny dyskineze, především oro-buco-linguální, někdy i chorea, balismus, dystonie (opistotonus) Ovariální teratom!!! MRI často negativní, jinak hyperintenzity v T2/FLAIR v supra i infranentoriální oblasti

16 Autoimunitní encefalitis anti-crmp5-associated chorea MRI T2/FLAIR hyperintenzity nejčastěji v limbickém systému, bazálních gangliích Malobuněčný karcinom plic, thymom!!!

17 Klinika: anti-ma2 atypický parkinsonský syndrom Porucha krátkodobé paměti Epileptické záchvaty Hypersomnie, narkolepsie-kataplexie, hypertermie, hyperfagie Ataxie Parkinsonský syndrom,, otevírací čelistní dystonie, okulogyrní krize oftalmoparéza, Léze hlavových nervů MRI FLAIR/T2 hyperintenzity mediotemporálně, hypothalamu, thalamu, horním kmenu Seminom, karcinom prsu, karcinom tlustého střeva, lymfom, karcinom plic!!!

18 Stiff Syndrom Progresivní ztuhlost, rigidita a spasmy axiálních svalů, vedoucí k postižení chůze 1 : , střední věk Etiologie Autoimunitní varianta (anti GAD, amfifysin, protilátky proti glycinovým receptorům) Paraneoplastická varianta Idiopatická varianta Patofyziologie: deplece GABA a patologie v inhibičních motorických okruzích Často koincidence s jiným autoimunitním onemocněním (DM1, thyreoiditis, perniciosní anémie)

19 Systémový lupus erytematodes, antifosfolipidový syndrom, AFS like (pre-afs) V cca 2% všech pacientů s SLE, AFS Nejčastěji mladé ženy, někdy i děti antifosfolipidové protilátky lupus antikoagulans, kardiolipinové protilátky a β2 glykoproteinové protilátky

20 Sydenhamova chorea Neuropsychiatrická nemoc dětského a adolescentního věku Součást Jonesových kritérií revmatické horečky Manifestace 3-6 měsíců po infekci, pro ASLO, anti-dnaáza B, sedimentace, CRP negativní Klinika: 1. ztráta koncentrace, předrážděnost či apatie 2. generalizovaná chorea, často asymetrická. 3. nešikovnost, dysartrie, posturální instabilita a poruchy chůze 4. V menšině případů epileptické paroxysmy 5. OCD, ADHD

21 Sydenhamova chorea Benigní, spontánně odeznívající nemoc (poté však 20% časté recidivy) Terapie: Klidový režim ATB (penicilin, amoxacilin, erytromycin) po 10 dnů, poté dlouhodobá profylaxe do 18 let věku Sanace zánětlivých ložisek Kortikosteroidy, IVIG Antiepileptika

22 PANDAS nejasná klinická jednotka (1) tiky a/či OCD (2) prepubertální věk (3) akutní nástup, epizodický průběh s náhlými recidivami a remisemi (4) nástup obtíží při streptokokové infekci či těsně po ní (5) přídatné motorické projevy v průběhu epizody nejčastěji chorea

23 Souhrn Autoimunitní onemocnění: Jsou novou, zatím pouze částečně prozkoumanou skupinou onemocnění s chaotickou klasifikací Jsou častější a variabilnější, postihující jakoukoliv etáž nervového systému Řada z nich byla dříve diagnostikována jako neurodegenerativní klinické jednotky či zcela nejasné, záhadné entity Diagnostika je extrémně významná terapeutické možnosti