Detekce sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem endometria s využitím hysteroskopie

Transkript

1 Masarykův onkologický ústav v Brně Detekce sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem endometria s využitím hysteroskopie Disertační práce Vědní obor: onkologie Brno 2012 Richard Feranec

2 Doktorské studium, Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity v Brně Uchazeč: MUDr. Richard Feranec Masarykův onkologický ústav v Brně Školitel: Doc. MUDr. Vuk Fait, CSc. Masarykův onkologický ústav v Brně Práce vznikla za podpory Výzkumného záměru MZ0MOU

3 Poděkování Rád bych poděkoval Doc. MUDr. Vuku Faitovi, CSc. za odborné vedení, cené rady a připomínky v roli mého školitele. Současně chci poděkovat svému předchozímu školiteli a bývalému vedoucímu Oddělení gynekologické onkologie Masarykova onkologického ústavu, MUDr. Alfrédu Dörrovi, za jeho inspiraci i dohled v počátcích mé práce. Velké dík patří vedoucímu Oddělení nukleární medicíny MOÚ MUDr. Karolovi Bolčákovi a jeho kolegům, především MUDr. Jaroslavu Staníčkovi a MUDr. Zdeňkovi Řehákovi za spolupráci a pomoc při řešení předkládané práce. Děkuji také kolegům z Oddělení onkologické a experimentální patologie, jmenovitě MUDr. Evě Lţičařové, bývalému i současnému vedoucímu oddělení MUDr. Rudolfu Nenutilovi, CSc. a MUDr. Pavlovi Fabianovi, PhD.. Mé dík patří také celému kolektivu operačních sálů pod vedením MUDr. Zdeňka Ebera a bývalé vrchní sestře operačních sálů Heleně Stejskalové. Děkuji současnému řediteli Masarykova onkologického ústavu Prof. MUDr. Jiřímu Vorlíčkovi, CSc., dr.h.c., i bývalému řediteli ústavu Prof. MUDr. Rostislavovi Vyzulovi, CSc.. Děkuji současnému vedoucímu Oddělení gynekologické onkologie Masarykova onkologického ústavu, MUDr. Josefu Chovancovi, PhD. a všem kolegům na oddělení za pomoc při práci, především ale MUDr. Lucii Moukové za neutichající podporu a inspiraci. Děkuji rovněţ Mgr. Veronice Blaškové, PhD. z Ústavu statistiky a operačního výzkumu Mendelovy zemědělské a lesnické univerzity v Brně za pomoc se statistickým zpracováním výsledků mé práce. Na závěr chci poděkovat rodině a přátelům, kteří mě po celou dobu povzbuzovali a podporovali v mé práci. Práce vznikla za podpory vědecko-výzkumného záměru FUNDIN MZ0MOU2005. Richard Feranec Brno, 21. července,

4 OBSAH Zkratky 7 1. Úvod Abstrakt Karcinom endometria Epidemiologie a rizikové faktory Věk a menarche Parita Obezita ERT Syndrom polycystických ovarií Tamoxifen Hyperplazie endometria Dieta Diabetes mellitus Hypertenze Genetické riziko Radioterapie pánve Orální kontracepce Klinicko-patologické prognostické faktory Věk pacientky, konstituce a rasa Stadium onemocnění Histologický typ Grade tumoru Hloubka invaze do myometria Lymfovaskulární invaze Metastázy lymfatických uzlin Velikost tumoru Postiţení čípku

5 Intraperitoneální šíření tumoru Adnexální metastázy Peritoneální cytologie Hormonální status Markery proliferace a genetické variability Histopatologická klasifikace Molekulární biologie a genetika karcinomu endometria Symptomy a klinické souvislosti Zobrazovací metody a diagnostika Ultrazvukové vyšetření NMR CT PET Možnosti screeningu u karcinomu endometria Standardní chirurgická terapie karcinomu endometria Kontroverze chirurgického stagingu Vliv lymfadenektomie na přeţívání pacientek Lymfadenektomie a kvalita ţivota Význam upřesnění stádia onemocnění chirurgickým stagingem a role adjuvantní léčby Neinvazivní metody detekce postiţení lymfatických uzlin Detekce sentinelové uzliny Kontroverze Sentinelová uzlina Historie Metody značení a vyšetření sentinelové uzliny Patentní modř a izosulfánová modř Radiokoloid a lymfoscintigrafie Efektivita detekce sentinelové uzliny a moţnosti selhání metody Histopatologické zpracování sentinelové uzliny a ultrastaging Frozen section Otisková cytologie Imunohistochemické zpracování

6 Molekulárně biologické techniky barvení sentinelové uzliny Význam sentinelové uzliny u gynekologických malignit Karcinom vulvy Karcinom čípku děloţního Sentinelová uzlina u karcinomu endometria Vlastní práce Cíl studie Soubor a metodika Soubor pacientek Hysteroskopie a lymfoscintigrafie pomocí 99m-Tc Peroperační detekce sentinelové uzliny Histopatologické zpracování Výsledky Charakteristika pacientek Úspěšnost detekce a lokalizace sentinelových lymfatických uzlin Důvody neúspěšné detekce sentinelové uzliny Diskuze Závěr Přehled literatury Vybrané přednášky a publikace

7 ZKRATKY CT výpočtová tomografie ERT estrogen replacement therapy FDG fluorodeoxyglukóza FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics G grade tumoru GOG Gynaecological Oncological Group HE hematoxylin eosin HNPCC hereditární nonpolypózní kolorektální karcinom HSK hysteroskopie IMH imunohistochemie LNG-IUD nitroděloţní tělísko s progestinem (levonorgestrel) LVSI lymphovascular space invasion (lymfovaskulární invaze) NIDDM non inzulin dependentní diabetes mellitus NMR magnetická rezonance NPH negativní prediktivní hodnota Obr. obrázek PCO syndrom polycystických ovárií PET pozitronová emisní tomografie SHBG sex-hormon binding globulin SLN sentinel lymph node (sentinelová uzlina) Tab. tabulka USG ultrasonografie ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky 7

8 1. ÚVOD Zhoubné nádory těla děloţního jsou nejčastější gynekologickou malignitou. Incidence má v České republice stoupající tendenci (asi 34 onemocnění na 100 tisíc ţen, tj. více neţ 1800 nových případů ročně). [174] Za hlavní rizikové faktory jsou povaţovány vysoký věk, obezita a diabetes mellitus, dále vyšší příjem ţivočišních tuků a bílkovin, pozdní menopauza, nuliparita, ovariální poruchy s neoponovaným prolongovaným působením estrogenů, imunodeficitní onemocnění a imunosuprese. [2, 5, 6] Hlavní léčebnou modalitou je radikální operační výkon, který je ale vzhledem k výše uvedenému profilu typické pacientky s korporálním karcinomem často nemoţný v plném rozsahu. Za standardní výkon moţno zjednodušeně označit radikální abdominální hysterektomii s oboustrannou adnexektomií a peritoneální laváţ. Kontroverzní je role pánevní a paraaortální lymfadenektomie. Incidence postiţení lymfatických uzlin u pacientek s karcinomem endometria v klinickém stadiu I je cca 11 %. [70] Podle literárních údajů přibliţně 50 % postiţených lymfatických uzlin nacházíme v oblasti pánve, ale postiţení pelvických a paraaortálních uzlin současně se vyskytuje aţ ve 30 % případů. Izolované postiţení paraaortálních lymfatických uzlin se vyskytuje asi ve 20 % případů. [98] Kompletní pelvická a paraaortální lymfadenektomie je však spojena s prodlouţením operačního výkonu, větší krevní ztrátou, vyšší frekvencí operačních a pooperačních komplikací ve smyslu krvácení, poranění cév a močového traktu, ileosního stavu a lymfedému. Ve snaze o minimalizaci uvedených komplikací u často polymorbidních a obézních pacientek je snaha definovat pacientky s pozitivitou highrisk faktorů, u kterých je indikovaný kompletní operační výkon včetně paraaortální lymfadenektomie. Mezi prognostické faktory vysokého rizika patří G3, hluboká invaze myometria, postiţení lymfatických uzlin, prorůstání nádoru do čípku, serosní papilární a clear-cell karcinom. [68] I přes racionální selekci, u více neţ poloviny high-risk pacientek nenacházíme metastaticky postiţené lymfatické uzliny. [1] Dosud nebyly zodpovězeny mnohé otázky související s chirurgickým stagingem u karcinomu endometria. Není jasné, jestli lymfadenektomie skýtá i zlepšení prognózy a celkového přeţívání pacientek. Dodnes nebyl jednoznačně stanoven dopad lymfadenektomie na kvalitu ţivota pacientek. Není vyřešena otázka přínosu adjuvantní léčby v souvislosti s upřesněním stádia onemocnění chirurgickým stagingem ani míra sniţování morbidity v situacích, kdy adjuvantní terapie není indikována na základě 8

9 výsledků chirurgického stagingu. Hledají se méně invazivní diagnostické metody, jeţ by mohly nahradit chirurgické zhodnocení stavu lymfatických uzlin, pozornost se rovněţ zaměřuje na detekci sentinelové uzliny. Koncept sentinelové lymfatické uzliny byl vypracován pro mnohé solidní nádory ve snaze vyhnout se systematické lymfadenektomii. Sentinelová uzlina (sentinel = stráţ) je lymfatická uzlina, která má s primárním nádorem přímé spojení ve formě lymfatické cévy. Je tedy primárním místem, kam nádor lymfogenně metastazuje. Podrobné vyšetření sentinelové uzliny tak umoţňuje zvýšit spolehlivost zařazení onkologického pacienta v TNM systému, coţ je základní informace z hlediska prognózy a léčebné strategie. V případě, ţe není v SLN prokázán metastatický proces, je velmi málo pravděpodobné, ţe by byla detekována metastáza v lymfatických uzlinách vyššího řádu. To umoţňuje provádět konzervativnější operační výkony a sniţovat morbiditu chirurgické terapie. Sentinelovu uzlinu lze v současné době značit dvěma technikami. Barvení patentní modří patří mezi peroperační metody. [109] Na druhé straně vyuţití radiokoloidu lze časovat jak před operačním výkonem v podobě lymfoscintigrafie, tak v průběhu operace s vyuţitím ruční gamma sondy. [116, 117] V současné době se obecně doporučuje kombinace uvedených metod. Metodika je v onkogynekologické praxi vyuţívána u karcinomu prsu, u karcinomu vulvy probíhají studie III. fáze, hledá se vyuţití u cervikálního karcinomu. Detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria však zatím naráţí na nedostatek dat a zkušeností. Jedním z důvodů je obtíţný přistup k intrakavitálně lokalizovanému karcinomu v dutině děloţní a současně sloţitá lymfatická drenáţ těla dělohy. Děloha je orgán lokalizovaný ve střední rovině a drenáţ lymfy můţe být oboustranná. Zatím-co oblast čípku děloţního je drénována do pánevních lymfatických uzlin, fundus děloţní je drénován cestou infundibulopelvických svazků do paraaortální oblasti. V recentní literatuře lze najít pouze několik studií zaměřených na detekci sentinelové uzliny u karcinomu endometria. Liší se především místem aplikace barviva. První pokusy s detekcí sentinelové uzliny byly zaloţeny na subserosní aplikaci patentní modři a později i radiofarmaka. Jinými autory je zkoumána moţnost intracervikální aplikaci barviva s nebo bez současné subserosní injekce farmaka. [95, 96, 97] Jsou k dispozici první výsledky z hysteroskopické aplikace radiokoloidu. [98] U většiny publikovaných studií je hlavním nedostatkem nízký záchyt sentinelové uzliny a malé počty zařazených pacientek. V současné době není jasný nejvhodnější aplikační přístup, chybí prospektivní studie 9

10 zaloţené na dostatečných počtech případů. Vyšetření sentinelové uzliny u karcinomu endometria tak zůstává výzvou pro další výzkum. Cílem dizertační práce je zhodnotit moţnosti detekce sentinelové uzliny u časných stadií karcinomu endometria s vyuţitím hysteroskopické aplikace radiokoloidu a kombinace předoperační lymfoscintigrafie s peroperační detekcí ruční gamasondou. Předpokládáme, ţe vyuţití hysteroskopie a tím i vizuální kontroly při intrakavitární peritumorosní aplikaci barviva nejlépe respektuje anatomické souvislosti a přirozenou lymfatickou drenáţ těla dělohy. Očekáváme, ţe kombinací předoperační lymfoscintigrafie a peroperační detekcí sentinelové uzliny scintigrafickou sondou lze dosáhnout vyšší úspěšnosti nálezu (detection rate) sentinelových uzlin a průkaz nadřazenosti uvedeného aplikačního přístupu. 10

11 2. ABSTRAKT Detekce sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem endometria s využitím hysteroskopie Souhrn Zhoubné nádory těla děloţního jsou nejčastější gynekologickou malignitou. Incidence je 30 na a má stoupající tendenci. Hlavní léčebnou modalitou je radikální operační výkon. Cíl studie: V souladu s trendem sniţování radikality onkologických chirurgických výkonů je cílem studie zhodnotit moţnosti detekce sentinelové uzliny u časných stadií karcinomu endometria. Principem je vyuţití hysteroskopické aplikace radiokoloidu v kombinaci s předoperační lymfoscintigrafií a peroperační detekcí ruční gamasondou. Typ studie: Prospektivní studie Soubor a metodika: Od května 2006 do května 2012 byl u 36 pacientek s karcinomem endometria předoperačně podán nanokoloid značený techneciem Tc99 Nanocoll ( aktivita 100 MBq ). Radiofarmakum společně s Patent Blau bylo aplikováno 20 Gauge jehlou pomocí hysteroskopu subendometriálně v den operace. Za 60 minut od aplikace byla u všech pacientek provedena lymfoscintigrafie. Terapeutický operační výkon následoval za 2 hodiny po podání farmaka v rozsahu abdominální hysterektomie s bilaterální adnexektomií, peritoneální laváţí, pánevní a v případě positivity high-risk prognostických faktorů i paraaortální lymfadenektomií. V průběhu operačního výkonu byly sentinelové uzliny detekovány ruční gamasondou. Výsledky: U 28 z 36 ( 79%) pacientek zařazených do studie byla identifikována alespoň jedna sentinelová lymfatická uzlina. Průměrně jsme detekovali 2 sentinelové uzliny v rozmezí z 28 (47 %) pacientek mělo prokázanou sentinelovou uzlinu izolovaně v paraaortální oblasti. Současný výskyt sentinelové uzliny v pánevní a paraaortální oblasti byl nalezen u 2 z 28 (7 % ) případů. Celkově u 6 z 15 (40 %) případů paraaortální lokalizace sentinelové uzliny byly nalezeny sentinelové uzliny v úrovni nad odstupem a. mesenterica inferior. 11

12 U dvou pacientek zařazených do studie bylo prokázáno metastatické postiţení detekovaných sentinelových uzlin. Lymfatické uzliny neoznačené jako sentinelové byly v obou případech histologicky negativní. Senzitivita a specifita detekce metastatického postiţení sentinelových lymfatických uzlin uvedenou metodou je 100 %. Závěr: Detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria se jeví jako slibná metoda s potenciálem upřesnění stagingu a sniţování radikality operačního výkonu. Vyuţití hysteroskopické aplikace radiokoloidu respektuje anatomické souvislosti a přirozenou drenáţ endometria. Vyuţitelná je kombinace předoperační lymfoscintigrafie a peroperační detekce pomocí ruční gama sondy. Klíčová slova: karcinom, endometrium, sentinelová uzlina, hysteroskopie Práce vznikla za podpory Výzkumného záměru MZ0MOU2005. Sentinel Lymph Node Identification Using Hysteroscopy in Patients with Endometrial Cancer Abstract The endometrial carcinoma is the most frequent gynaecological malignity. The incidence is 30: with an increasing tendency. The main therapeutic modality remains radical surgery. Background and aims: The purpose of the study is to evaluate the feasibility of sentinel lymph node (SLN) detection in endometrial cancer using hysteroscopic administration of radiocolloid and combination of preoperative lymphoscintigraphy with intraoperative gamma-detection probe examination. Methods: From May 2006 to May mTc-labelled nanocolloid (100 MBq) was administered preoperatively in 36 patients with endometrial cancer. On the day of surgery radiocolloid together with blue dye was injected by 20-gauge needle under the endometrium using hysteroscopy. Lymphoscintigraphy was performed in all patients within 60 minutes. Therapeutic surgery followed the tracer administration 2 hours later in extensity of abdominal hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy, peritoneal wash, pelvic lymphadenectomy and in patients with positive high-risk prognostic factors 12

13 paraaortic lymphadenectomy. SLN was located by use of gamma-detecting probe intraoperatively. Results: At least one SLN was detected in 28 of 36 (79 %) patients included in the study. Mean number of detected SLNs was 2 (range 1-5). 13 of 28 (47 %) patients had radioactive nodes only in the paraaortic area. Synchronic appearance of SLNs in pelvic and paraaortic areas was detected in 2 of 28 (7 %) cases. Overall, in 6 of 15 (40 %) cases of sentinel lymph node localization in paraaortic area the SLNs were detected at the level above inferior mesenteric artery. The metastatic involvement of sentinel lymph nodes was detected in two patients. All the remaining lymph nodes not labelled as SLNs were histologically negative in these cases. The sensitivity and specificity for SLN metastases detection was 100 %. Conclusions: SLN detection in endometrial cancer appears to be a promising method with potential for decreasing unnecessary surgery radicality and for staging clarification. The utilization of hysteroscopic application of radiocolloid respects the anatomical consequences and natural lymphatic drainage of the endometrium. Combination of preoperative lymphoscintigraphy and intra-operative detection using handheld gamma probe can be beneficial. Key words: carcinoma, endometrium, sentinel lymph node, hysteroscopy This work was supported by Grant MZ0MOU

14 3. KARCINOM ENDOMETRIA 3.1. Epidemiologie a rizikové faktory Zhoubné nádory těla děloţního jsou nejčastější gynekologickou malignitou. Incidence má v České republice stoupající tendenci a v současnosti se pohybuje kolem 34:100 tisíc ţen. Ročně je v naší republice diagnostikováno více neţ 1800 nových případů. Mortalita je relativně nízká a udrţuje se na hladině cca 7:100 tisíc ţen (Tab.1). [174] Tab. 1 Incidence a mortalita nádorů děloţního těla (ÚZIS) Tato situace je důsledkem mnoha faktorů. Převáţná většina případů je diagnostikována ve včasných stadiích. Pětileté přeţívání u pacientek ve stadiu I se pohybuje kolem 90%, zatímco pětileté celkové přeţití (overall survival rate) ţen ve stadiu IV je pouze 18 % (Tab. 2). [1] Zhoubné nádory děloţního těla jsou onemocněním především vyššího věku, maximum incidence je v 6. a 7. deceniu. Celosvětově nejvyšší incidence je v bílé populaci v rozvinutých zemích, coţ je zřejmě důsledkem dietetických faktorů, ţivotního stylu a částečně vlivem ţivotního prostředí. 14

15 Tab. 2 Pětileté přeţití u karcinomu endometria dle stadií (Annual Report, 2001) Stadium Overall survival I 87.4 II 76.3 III 56.6 IV 17.8 Za rizikové faktory (Tab.3) se povaţují věk, obezita, vyšší příjem ţivočišných tuků a bílkovin, pozdní menopauza, ovariální poruchy s prolongovaným působením estrogenů bez odpovídající hladiny gestagenů. Další uváděné rizikové faktory jsou diabetes mellitus, hormonálně aktivní nádory ovaria, imunodeficitní onemocnění a imunosuprese Věk a menarche Riziko karcinomu endometria stoupá s věkem s maximem výskytu v deceniu. Pouze 10 % případů onemocnění se vyskytuje před menopauzou. Opakovaně bylo prokázáno, ţe časné menarche (před 12. rokem věku) a pozdní menopauza nad 52 let věku jsou nezávislými rizikovými faktory karcinomu endometria. U pozdní menopauzy je udávané relativní riziko 2, Parita Několik studií prokázalo protektivní efekt těhotenství u karcinomu těla dělohy. S nárůstem parity klesá i riziko vzniku onemocnění. Naopak nulliparita přestavuje 3-5krát větší riziko ve srovnání s ţenami s paritou větší neţ 3. V průběhu těhotenství dochází ke sníţení mitotické aktivity endometria v důsledku vysokých hladin gestagenů. Relativní riziko udávané v souvislosti s nulliparitou je 2-3, podle některých prací je relativní riziko aţ 7. 15

16 Obezita Nadměrná tělesná hmotnost a obezita vedou ke zvyšování rizika karcinomu endometria ve všech věkových skupinách. Tři z publikovaných prací neprokázaly roly distribuce tuku jako potencionální determinanty rizika. [2,3,4] Naopak Swanson et al prokázal výskyt obezity v horních partiích těla jako rizikový faktor karcinomu endometria nezávislý na celkové hmotnosti. [5] Metabolizmus androstendionu v tukové tkání a jeho konverze na estron je udávaná jako mechanizmus zvyšujícího rizika karcinomu endometria u obézních pacientek. Naopak vyšší hladina SHBG (sex-hormon binding globulin) je povaţována za protektivní faktor ERT Hormonální substituční terapie ve formě neoponovaných estrogenů zaznamenala velkou popularitu v 60tých a 70tých letech ve Spojených státech. Do roku 1974 bylo předepsáno téměř 30 milionů receptů na estrogeny v této indikaci ročně a equinní estrogen se stal čtvrtým nejčastěji preskribovaným lékem. Současně se zvyšujícím se uţíváním neoponovaných estrogenů byl zaznamenán rychlý nárůst incidence karcinomu endometria u postmenopauzálních pacientek. V roce 1975 Smith et al prokázal, ţe riziko karcinomu endometria u pacientek uţívajících neoponované estrogeny je téměř 5násobně vyšší. [6] Další práce zabývající se tímto tématem prokázali relativní riziko Metaanalýza 30 prací zabývajících se uvedenou tematikou prokázala průměrné relativní riziko 2.3 u uţivatelsky neoponovaných estrogenů ve srovnání s pacientkami neuţívajícími ERT (95 % CI ) s výrazně vyšším relativním rizikem asociovaným při prolongovaném trvání uţívání (relativní riziko 9.5 při 10 a více letech). Riziko endometriálního karcinomu zůstává zvýšené déle neţ 5 let po přerušení uţívání neoponovaných estrogenů. [7] Přidání progestinu k estrogenu působí protektivně. Beresford et al prokázal u ţen uţívajících hormonální léčbu trvající déle neţ 5 let s progestinem zařazeným v cyklu na méně neţ 10 dní relativní riziko endometriálního karcinomu 4.8 (95% CI, ). Ţeny uţívající progestin dní v cyklu měly relativní riziko 2.7 (95% CI, ). [8] Syndrom polycystických ovarií (PCO) Pacientky s polycystickými vaječníky většinou neovulují. Tím jsou vystaveny působení neoponovaných estrogenů. Výskyt karcinomu endometria před 40. rokem věku je často asociovaný s výskytem PCO a histologicky je často obklopený atypickou hyperplasií. Jedná se většinou o dobře diferencované tumory a udávané relativní riziko je 3. 16

17 Tamoxifen Tamoxifen je rovněţ označován jako rizikový faktor karcinomu endometria. Patří do skupiny SERM (selective estrogen receptor modulators) a vykazuje odlišný efekt na různé cílové tkáně. Retrospektivní kontrolovaná studie z Nizozemí prokázala, ţe uţívání Tamoxifenu déle neţ 2 roky je spojeno s 2.3-násobným nárůstem rizika vzniku karcinomu těla děloţního. Rovněţ Stockholm Breast Cancer Study Group prokázala nárůst rizika endometriálního karcinomu u pacientek s karcinomem prsu léčených Tamoxifenem. V roce 1996 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) rozhodla, ţe benefit léčby Tamoxifenem převyšuje neţádoucí zvyšování rizika endometriálního karcinomu Hyperplazie endometria Komplexní atypická hyperplazie endometria je asociovaná s nejvyšším relativním rizikem karcinomu endometria (29-40 %) Dieta Dieta bohatá na maso a ţivočišní tuky je označovaná za rizikový faktor vzniku karcinomu endometria Diabetes mellitus Pozorování, ţe zvýšené riziko karcinomu endometria je asociované s non-insulin dependentním diabetem vedlo Parazziniho k spekulaci, ţe příčinou je hypoerinzulinémie. [9] Na druhé straně, další práce prokázala podstatně vyšší relativní riziko karcinomu endometria spojené s insulin dependentním diabetem (relativní riziko 13) ve srovnání s NIDDM (relativní riziko 3). [10] Biologický mechanizmus vztahu mezi diabetem a zvýšeným rizikem karcinomu endometria zůstává nejasný Hypertenze Hypertenze pravděpodobně nepředstavuje samostatný rizikový faktor vzniku karcinomu endometria. 17

18 Genetické riziko Lynch II syndrom (HNPCC hereditární nonpolypózní kolorektální karcinom) má % celoţivotní riziko karcinomu endometria Radioterapie pánve Radioterapií indukovaný karcinom těla dělohy můţe vzniknout s odstupem 7-10 let od proběhlé radioterapie malé pánve. Prokázaný protektivní efekt u karcinomu endometria vykazuje gravidita, nitroděloţní tělíska s progestinem (LNG-IUD) a orální kontracepce. Sporné je doporučení kouření cigaret Orální kontracepce Uţívání orální kontracepce má prokazatelný vliv na sniţování rizika vzniku karcinomu endometria i ovaria. CASH (the Cancer and Steroid Hormone) studie demonstrovala, ţe uţivatelky orální kontracepce po dobu minimálně 12 měsíců měly relativní riziko endometriálního karcinomu 0.6 (95% CI, ). Uvedený protektivní efekt orálních kontraceptiv přetrvává ještě 15 let od doby uţívání. Tab. 3 Rizikové faktory spojené s karcinomem endometria Rizikový faktor Relativní riziko Časné menarche 2.4 Nulliparita 7.6 Obezita (BMI 29) Diabetes mellitus 2.0 Neoponované estrogeny 9.5 Tamoxifen 2-3 Komplexní atypická hyperplasie 29 Nárůst parity Orální kontraceptiva

19 3.2. Klinicko-patologické prognostické faktory Prognóza většiny pacientek s karcinomem endometria je relativně dobrá a celkové 5leté přeţívání je udávané 76,5 % (FIGO Annual Report, 2001). Důvodem jsou především časné symptomy postmenopauzálního nebo intermenstruálního krvácení, ale i relativně dlouhý časový interval nutný k diseminaci onemocnění. Ve stadiu I je tak zachyceno více neţ 73 % pacientek. Karcinom endometria na druhé straně představuje heterogenní skupinu lišící se histopatologickými ale i molekulárními charakteristikami. Právě jejich znalost umoţňuje v klinické praxi rozdělení pacientek na skupiny s vysokým a nízkým rizikem (high a low risk) s cílem individualizace terapie Věk pacientky, konstituce a rasa V současné době je tendence rozdělovat karcinom endometria na dvě základní skupiny (Tab. 4). Přibliţně 80 % karcinomů těla dělohy představuje tzv. Typ I. Jedná se o hormonálně dependentní tumory vznikající v terénu hyperplasie endometria na hyperestrinním pozadí. Karcinom typu I se vyskytuje převáţně u premenopauzálních pacientek a vykazuje zpravidla vyšší diferenciaci. Charakteristická je přítomnost steroidních receptorů. U mladších pacientek tak nacházíme především dobře diferencované tumory (grade 1,2) s povrchovou invazí myometria, vysokou hladinou estrogenních a progesteronových receptorů a s lepší prognózou. Diabetes mellitus, obezita a hypertenze jsou s tímto typem karcinomu často asociovány a mohou mít i nepřímý vliv na terapii. Typ II vzniká v deceniu v terénu atrofického endometria. Klasické rizikové faktory nejsou přítomny a steroidní receptory bývají negativní. Histologicky se častěji jedná o špatně diferencované tumory včetně serosního karcinomu. Karcinom endometria Typ II vykazuje obecně horší prognózu. [11] Karcinom endometria se dle literatury vyskytuje častěji v populaci bílých ţen. Černá rasa je na druhé straně spojována s horší prognózou. Ve studii s 372 ţenami, jeţ podstoupily chirurgický staging a ekvivalentní léčbu, ţeny černé rasy vykazovaly signifikantně horší 5letý disease-free survival (52.8 %) neţ bíle ţeny (75.2 %). [12] 19

20 Tab. 4 Charakteristiky karcinomu endometria typ I a II Typ I Typ II Četnost 80 % Období výskytu Perimenopauza decenium Etiopatogeneze Hyperestrinní stav Spontánní mutace Terén vzniku Hyperplasie endometria Atrofie endometria Grade Diferencované tumory Nízký grade (vč. serosního karcinomu) Infiltrace myometria Mělká Hlubší Steroidní receptory Pozitivní (ER, PR) Negativní Prognóza Příznivá Horší Molekulárněgenetické Mutace genů PTEN, K- Mutace genu p53 a ztráta změny ras, β-katenin a genů pro TGFB, IGF- RII a Bax. heterozygocity, alterace genu c-myc a HER-2/neu Stadium onemocnění Stadium onemocnění je povaţováno za nejvíce signifikantní prognostický faktor ovlivňující přeţití u pacientek s karcinomem endometria (Tab. 5). Podle výsledků FIGO Annual Report (2001) získaných analýzou 6085 pacientek, 5leté přeţívání koresponduje se stadiem onemocnění. Zatímco ve stadiu I je overall survival rate 87,4 %, ve stadiu II je to 76,3, ve III. stadiu 56,6 a ve stadiu IV pouze 17,8 %. [13] Paradoxně výsledky studie Tornos et al s 1566 pacientkami s karcinomem endometria prokázaly, ţe přeţívání lépe koreluje s hloubkou myometrální invaze neţ se stadiem onemocnění. [14] 20

21 Tab. 5 TNM klasifikace, 7. Vydání, 2009, česká verze 2011 Karcinom endometria TNM kategorie FIGO stádia TX primární nádor nelze hodnotit T0 bez známek primárního nádoru Tis karcinom in situ (preinvazivní karcinom) T1 I 1) nádor omezen na tělo dělohy 1) T1a IA 1) nádor omezen na endometrium nebo postihuje méně neţ 1/2 myometria T1b IB nádor postihuje 1/2 či více myometria T2 II nádor postihuje cervikální stroma, nešíří se však mimo dělohu T3 a/nebo III lokální a/nebo regionální šíření specifikovaná níţe: N1 T3a IIIA nádor postihuje serózu těla děloţního nebo adnexa (přímým šířením či metastázami) T3b IIIB postiţení pochvy nebo parametrií (přímým šířením nebo metastázami) N1 IIIC metastázy do pánevních nebo paraaortálních mízních uzlin 2) IIIC1 metastázy do pánevních mízních uzlin IIIC2 metastázy do paraaortálnívch mízních uzlin s anebo bez metastáz do pánevních mízních uzlin T4 IVA nádor postihuje sliznici močového měchýře / sliznici střeva 3) M1 IVB Poznámka: Přítomnost bulozního edému není dostatečným důkazem pro klasifikaci T4. Léze by měla být biopticky potvrzena. 21

22 Poznámky: 1) Samotné postižení endocervikálních žlázek může být nyní považováno za stadium I. 2) Pozitivní cytologie musí být uváděna samostatně,bez změny stádia 3) Přítomnost bulozního edému není dostatečným důkazem pro klasifikaci T4. N - Regionální mízní uzliny NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit N0 v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy N1 metastázy v regionálních uzlinách M - Vzdálené metastázy M0 nejsou vzdálené metastázy M1 vzdálené metastázy (včetně metastáz mízních uzlin inguinálních, nitrobřišních mízních uzlin jiných neţ paraaortálních nebo uzlin pánevních; mimo metastázy do pochvy, pánevní serózy nebo adnex) ptnm PATOLOGICKÁ KLASIFIKACE Kategorie pta pn odpovídají kategoriím T a N. pn0 Histologické vyšetření vzorků z pánevní lymfadenektomie má standardně zahrnovat 6 a více mízních uzlin. Jsou-li mízní uzliny negativní, ale nebylo dosaţeno standardně vyšetřovaného počtu, klasifikuje se jako pn0. G - Histopatologický grading Histopatologický grading pouţívá G1, G2 a G3. Podrobnosti viz: Creasman WT, Odicino F, Maisoneuve P, et al. FIGO Annual Report on the results of treatment in gynaecological cancer. Vol. 26. Carcinoma of the corpus uteri. Int J Gynecol Obstet 2006; 95, Suppl 1:

23 Rozdělení do stadií Stadium IA T1a N0 M0 Stadium IB T1b N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium IIIA T3a N0 M0 Stadium IIIB T3b N0 M0 Stadium IIIC T1, T2, T3 N1 M0 Stadium IVA T4 jakékoliv N M0 Stadium IVB jakékoliv T jakékoliv N M1 Souhrn TNM Tělo děložní FIGO T1 omezen na dělohu (včetně endocervikálních ţlázek) I T1a omezen na endometrium nebo méně neţ ½ myometria IA T1b ½ a více myometria IB T2 postihuje čípek II T3 a/nebo lokální nebo regionální, jak specifikováno níţe III N1 T3a seróza / adnexa IIIA T3b pochva / parametriálně IIIB N1 metastázy v regionálních mízních uzlinách IIIC T4 sliznice močového měchýře / střeva IVA M1 vzdálené metastázy IVB 23

24 Histologický typ Nejčastější histologickou variantou karcinomu endometria představuje endometrioidní karcinom. Jiné histologické subtypy jsou popisovány v přibliţně 10 % případů a jsou asociovány se zvýšeným rizikem lokální recidivy onemocnění i vzdálených metastáz. Mezi neendometrioidní subtypy řadíme mucinosní, serosní papilární, clear cell, skvamosní a nediferencovaný karcinom. [15] Celkové přeţití pacientek s jedním z uvedených agresivních subtypů bylo 33 % ve srovnání s 92 % u pacientek s endometriálním karcinomem. [16] Podle výsledků FIGO Annual Report (2001) je pětileté přeţití pacientek s karcinomem endometria v závislosti na histologickém typu 79.7 % u endometrioidního karcinomu, zatím co u clear cell karcinomu 63.2 a u serosního papilárního karcinomu pouze 54,3 % Grade tumoru Grade tumoru je silným prognostickým faktorem a vysoce senzitivním indikátorem přeţití. Bylo opakovaně prokázáno, ţe se zhoršujícím se grade stoupá riziko recidivy onemocnění a klesá 5 leté přeţití. Zatím co u pacientek s G1 se pětileté přeţití pohybuje kolem 92 %, u G3 je to pouze 64 %. [17] Stoupající grade tumoru signifikantně zvyšuje riziko hluboké myometriální invaze, postiţení cervixu a lymfatických uzlin Hloubka invaze do myometria Stoupající hloubka myometriální invaze zvyšuje riziko extrauterinního šíření tumoru, metastatického postiţení lymfatických uzlin, rekurence a zhoršuje celkové přeţití pacientek. Je povaţovaná za základní prognostický parametr (Obr. 1). Pouze 1 % pacientek bez průkazu invaze tumoru do myometria má prokázány metastázy ve spádových lymfatických uzlinách. U pacientek s invazí tumoru do zevní třetiny je popisováno postiţení pánevních lymfatických uzlin ve 25 % a v 17 % jsou zaznamenány metastázy v paraaortálních lymfatických uzlinách. Ve studii GOG-33 byly u pacientek s G3 tumorem a hlubokou myometrální invazí zaznamenány metastázy v pánevních lymfatických uzlinách ve 34% a paraaortálně ve 23% případů (Tab. 7). [18] Různé studie prokázaly, ţe pacientky s intramukózním a povrchově invadujícím karcinomem mají 5leté přeţití v rozmezí %, ve srovnání s pacientkami s hlubokou invazí myometria s 5letým přeţitím 60 %. Důleţitá je vzdálenost tumoru od serosy. [19] V případě invaze myometria do vzdálenosti menší neţ 5mm od serózy je 24

25 riziko rekurence a smrti vyšší neţ ve skupině se vzdáleností tumoru od povrchu serózy větší neţ 5mm. [20] Obr. 1 Karcinom endometria, obraz hluboké myometrální invaze tumoru Tab. 6 Grade a hlouka myometrální invaze v predikci pánevních/ paraaortálních lymfatických metastáz dle GOG-33 Grade tumoru Hloubka invaze G1 G2 G3 Bez invaze 0%/0% 3%/3% 0%/0% Vnitřní třetina 3%/1% 5%/4% 9%/4% Střední třetina 0%/5% 9%/0% 4%/0% Hluboká 11%/6% 19%/14% 34%/23% 25

26 Lymfovaskulární invaze Lymfovaskulární invaze (LVSI) je povaţována za samostatný prognostický faktor ve vztahu k rekurenci a přeţívání u všech histopatologických typů karcinomu endometria, ačkoli koreluje s hloubkou myometriální invaze, grade a histologickým typem. Incidence LVSI u časného karcinomu endometria je cca 14 % a stoupá se zhoršujícím se grade tumoru a hloubkou invaze do myometria. LVSI bylo popsáno ve 2 % u dobře diferencovaných tumorů, v 5 % u povrchové invaze do myometria, ve 42 % u tumorů s G3 a aţ v 70 % v případě průkazu hluboké myometriální invaze nádorů. [21] Abeler et al popsal 83 % pětiletý survival rate u pacientek bez průkazu LVSI ve srovnání se survival rate 64 % u pacientek s dokumentovanou LVSI. [22] Metastázy lymfatických uzlin Metastatické postiţení lymfatických uzlin představuje nejvýznamnější prognostický faktor u časného karcinomu endometria. Prevalence výskytu metastáz v regionálních lymfatických uzlinách u I. stádia karcinomu endometria je dle většiny autorů cca %. [23] U stádia II jsou metastázy lymfatických uzlin udávány ve 36.5 %. [24] 48 % recurrence rate byl popsán u karcinomu endometria v klinickém stadiu I s pozitivními lymfatickými uzlinami. Ve skupině s metastázami v pánevních lymfatických uzlinách byl recurrence rate 45 % a v případě metastáz v paraaortálních lymfatických uzlinách aţ 64 % ve srovnání s 8 % ve skupině s negativními uzlinami. 5letý disease-free survival rate byl 54 % u pacientek s pozitivními lymfatickými uzlinami ve srovnání s 90 % u pacientek bez průkazu metastáz v regionálních lymfatických uzlinách. [16] Prognostický význam metastáz v paraaortálních lymfatických uzlinách byl prokázán ve studii Morrow et al, kdy u 28 ze 48 (58 %) pacientek s pozitivními paraaortálními lymfatickými uzlinami došlo k progresi nebo rekurenci onemocnění a pouze 36 % z těchto pacientek přeţilo 5 let. Ve srovnání, u pacientek bez postiţení lymfatických uzlin byl popsán recurrence rate 11 % a survival rate 85 %. [23] Velikost tumoru Velikost nádoru je nezávislý signifikantní prognostický faktor postiţení lymfatických uzlin a přeţívání u pacientek s karcinomem endometria. Studie 142 ţen s karcinomem endometria v I. stadiu demonstrovala postiţení lymfatických uzlin ve 4 % u pacientek s velikostí tumoru menší nebo rovnou 2 cm, v 15 % u tumorů větších neţ 2 cm a v 35 % u 26

27 tumorů s rozsáhlým tumorosním postiţením dutiny děloţní. [24] Analýzou stejné kohorty pacientek byl ve skupině s tumorem do 2 cm popsán 5letý survival rate 98 %. Ve skupině s tumorem velikosti nad 2 cm byl survival rate 84 % a u difuzního postiţení dutiny děloţní tumorem pouze 64 % Postižení čípku Postiţení děloţního isthmu, čípku, nebo obou částí je asociováno se signifikantně vyšším rizikem extrauterinního šíření, lymfatických metastáz, rekurence a horší prognózou. U pacientek s postiţením čípku děloţního častěji nacházíme tumory větší velikosti ale i hlubší invazi myometria. DiSaia et al popsal ve své práci, ţe v případě izolovaného postiţení těla dělohy je recurrence rate pouze 13 % ve srovnání s pacientkami s postiţením čípku děloţního. V této skupině byl popsán recurrence rate 44 %. [25] Dle FIGO Annual Report je 5leté přeţití ve stadiu I udávané v 87 %, zatím co ve skupině IIB s prokázanou cervikální stromální invazí pouze 67 %. Podle poslední korekce FIGO klasifikace z roku 2009 není postiţení endocervikální sliznice karcinomem endometria povaţováno za rizikový faktor v případě, ţe není prokázána invaze do stromatu čípku dělohy Intraperitoneální šíření tumoru Extrauterinní šíření tumoru mimo pozitivní peritoneální lavage a metastázy v lymfatických uzlinách mají výrazný prognostický význam a ovlivňují rekurenci i celkové přeţívání. Recidiva onemocnění byla v práci Yura et al popsána v 50 % u pacientek s extrauterinním šířením tumoru ve srovnání s 11 % u pacientek bez intraperitoneálních metastáz. [26] Šíření tumoru do parametrií koreluje s hlubokou invazí myometria i LVSI a odpovídá za špatné klinické výsledky. [26] Adnexální metastázy Pacientky s tumorosním postiţením adnex mívají přítomny i další nepříznivé prognostické faktory jako jsou hluboká myometriální invaze, špatný grade, postiţení stromatu cervixu a metastázy v lymfatických uzlinách, jeţ zvyšují pravděpodobnost rekurence a vzdálených metastáz. U pacientek s metastázami do adnex byla popsána rekurence 38 % ve srovnání se skupinou bez postiţení adnex, kde byl popsán recurrence rate 14 %. Na druhé straně, v případě, ţe je šíření tumoru do adnex jediným rizikovým faktorem, survival rate zůstává 27

28 85 %. [27] Zdá se, ţe adnexální metastázy mají pouze malý nezávislý prognostický význam Peritoneální cytologie Prognostický význam nálezu maligních buněk v peritoneální laváţi je sporný. Několik autorů prokázalo zvýšenou rekurenci a zhoršení přeţívání u pacientek s positivní peritoneální cytologií. Přínos léčby zahájené na podkladě positivní laváţe ale nebyl jednoznačně demonstrován. Frekvence positivní peritoneální cytologie kolísá od % ve stadiu I a II, a % ve stadiích III a IV. [26] Creasman et al demonstroval positivní peritoneální laváţ u 26 (16 %) ze 167 pacientek s karcinomem endometria v klinickém stadiu I. K recidivě došlo u 10 (38 %) z těchto 26 pacientek, ve srovnání se 14 (10 %) ze 141 pacientkami s negativní peritoneální laváţí. [28] Na druhé straně Lurain et al [29] ve své práci prospektivně sledoval 157 pacientek s karcinomem endometria ve stadiu I. Pacientky s positivní cytologií měly současně přítomny závaţné rizikové faktory: ve 37 % byla přítomna hluboká invaze do myometria, ve 37 % G3 a v 17 % pozitivní lymfatické uzliny. Autor předpokládá, ţe pozitivní peritoneální laváţ v případě absence uvedených asociovaných nepříznivých prognostických faktorů nemá ţádný vliv na rekurenci nebo přeţívání. Dle poslední korekce FIGO klasifikace v roce 2009 jiţ není pozitivita peritoneální cytologie u karcinomu endometria zohledněna Hormonální status Asi v % případů karcinomu endometria lze prokázat progesteronové nebo estrogenové receptory. Současný průkaz obou typů receptorů je udáván asi v 50 % vzorků. [30] Byl prokázán těsný vztah mezi expresí steroidních receptorů a grade tumoru, hloubkou invaze do myometria i stavem lymfatických uzlin. Navíc hladina estrogenových a progesteronových receptorů představuje nezávislý prediktivní faktor přeţití u pacientek s karcinomem endometria. Ţeny s karcinomem endometria s průkazem pozitivity jednoho nebo obou steroidních receptorů mají lepší prognózu a delší přeţívání. Hladina pregesteronových receptorů (PR) se jeví jako silnější prediktivní faktor a se stoupající hladinou PR se zvyšuje i přeţití pacientek. [31] 28

29 Markery proliferace a genetické variability V současné době je v gynekologické onkologii patrná snaha o nalezení nových prognostických faktorů, které by umoţnily lepší individualizaci terapie i cílenou léčbu. Analyzuje se prognostický význam DNA ploidity, proliferativních indexů (Ki-67) a genetických abnormit genů regulujících buněčný cyklus u karcinomu endometria (K-ras, HER-2/neu, c-fms, c-myc, P53). Všechny uvedené markery mají potencionální vliv na prognózu a mohou ovlivnit léčebnou strategii. Je prokázáno, ţe aneuploidní tumory korelují s horším grade, hlubokou myometriální invazí a horší prognózou. [32] Je pravděpodobné, ţe jiţ v blízké budoucnosti budou k dispozici data umoţňující molekulárně genetickou analýzu a následnou specifikaci biologicky agresivních typů tumorů vyţadujících jiné, nové léčebné strategie. 29

30 3.3. Histopatologická klasifikace Zhoubné nádory těla dělohy dělíme dle výchozí tkáně na nádory epitelové, mezenchymové a smíšené. Jiné nádory nespadající do těchto skupin jsou poměrně vzácné (Tab. 7 ). Nejčastější maligní nádory těla dělohy jsou epitelové nádory. Jedná se o skupinu zhoubných nádorů, která přestavuje varianty karcinomu endometria. Tab. 7 Histopatologická klasifikace maligních nádorů děloţního těla [33] Histologický typ M- kód Epitelové nádory Endometroidní adenokarcinom 8380/3 Varianta s dlaţdicobuněčnou diferenciací 8570/3 Viloglandulární varianta 8262/3 Sekreční varianta 8382/3 Varianta s ciliárními buňkami 8383/3 Mucinosní adenokarcinom 8480/3 Světlobuněčný adenokarcinom 8310/3 Serósní adenokarcinom 8441/3 Dlaţdicobuněčný karcinom 8070/3 Malobuněčný karcinom 8041/3 Nediferencovaný karcinom 8020/3 Mezenchymové nádory Endometriální stromální sarkom, low grade 8931/3 Nediferencovaný sarkom dělohy 8930/3 Leiomyosarkom 8890/3 Epiteloidní varianta 8891/3 Myxoidní varianta 8896/3 PECom - Smíšené epitelové a Karcinosarkom (smíšený maligní 8980/3 mezenchymové nádory mulleriánský nádor) Adenosarkom 8933/3 30

31 Endometroidní adenokarcinom představuje nečastější histologickou variantu (75 %). Charakteristický je exofytický růst a to i v případě myometriální invaze. U endometroidního karcinomu se pouţívá třístupňový grading, kombinující architektonická a cytologická kritéria. Součástí histopatologického zpracování by mělo zahrnovat i stanovení exprese steroidních receptorů. Mezi histologické varianty endometrioidního karcinomu patří varianta s dlaţdicobuněčnou diferenciací, dále viloglandulární varianta a sekreční varianta. Mucinosní adenokarcinom je vzácný (9 %). Grading je podobně jako u endometroidního karcinomu třístupňový, ale téměř ve 100 % vykazuje mucinosní karcinom grade 1, jedná se tedy o low grade karcinom. Pro zařazení nádoru do kategorie mucinosní adenokarcinom je zapotřebí prokázat více neţ 50 % buněk s obsahem intracytoplasmatického mucínu. Důleţité je odlišení od mucinosního adenokarcinomu hrdla, které vyţaduje imunohistochemické metody. Serosní adenokarcinom představuje cca 10 % karcinomů endometria. Představuje Typ II karcinomu endometria. Histologicky odpovídá serosnímu papilárnímu karcinomu vaječníku. Jedná se agresivní typ s rychlým extrauterinním šířením a lymfangioinvazí i bez myometriální invaze. Serosní karcinom je prognosticky nepříznivá varianta. Clear cell adenokarcinom tvoří 1-5 % adenokarcinomů endometria. Patří do skupiny Typ II karcinomu endometria s nepříznivou prognózou. Histologicky odpovídá světlobuněčnému adenokarcinomu vaječníku či pochvy. Spinocelulární karcinom endometria je vzácný. Důleţité je odlišení od prorůstajícího karcinomu čípku děloţního. Malobuněčný karcinom je prognosticky nepříznivý nádor. Jedná se o mimoplicní lokalizaci tumoru odpovídajícího histologickými charakteristikami plicnímu karcinomu. Imunohistochemicky většinou prokazujeme neuroendokrinní rysy (např. chromogranin). Nediferencovaný karcinom nevykazuje v histologickém obraze známky diferenciace. Maligní nádory smíšené epitelové a mezenchymální přestavují skupinu charakteristickou přítomností jak epitelové, tak mesenchymální sloţky. Karcinosarkom, Maligní smíšený mülleriánský nádor představuje necelých 5 % zhoubných nádorů těla dělohy. Přesto ţe je tento typ nádoru řazený mezi smíšené nádory, podle posledních výsledků se předpokládá jeho monoklonální původ a je povaţován za highgrade variantu karcinomu endometria se sarkomatózní metaplazií. Epitelová sloţka je většinou glandulární, endometrioidní, můţe se vyskytovat i mucinosní, serosní nebo 31

32 světlobuněčná varianta. Mezenchymální sloţka je homologní (leiomyosarkom, endometriální stromální sarkom, nediferencovaný sarkom), nebo heterologní (např. rabdomyosarkom nebo chondrosarkom). Prognosticky se jedná o nepříznivý typ nádoru s rychlou a hlubokou invazí do myometria a tendencí k metastazování. Adenosarkom je typický přítomností benigní epitelové sloţky a maligní mezenchymální komponenty. Makroskopicky je typický polyposní růst. Histologicky odpovídá maligní mezenchymální sloţka nejčastěji low grade homolognímu stromálnímu sarkomu. Sloţku heterologního sarkomu (nejčastěji v podobě rabdomyosarkomu) nacházíme asi v 10 %. Karcinofibrom je vzácný smíšený nádor s maligní epitelovou a nezhoubnou mezenchymální sloţkou. Maligní mezenchymální nádory dělohy vznikají obvykle z hladké svaloviny nebo endometriálního stromatu. Jiné typy jsou vzácné. Leiomyosarkom je nejčastější sarkom těla děloţního. Přestavuje 1 % všech zhobných nádorů těla dělohy. Mezi diagnostická kritéria patří počet mitóz, stupeň jaderných atypií, přítomnost a typ nekróz a vztah k okolí. Počet mitóz obvykle přesahuje 15 na 10 HPF. Z imunohistochemických metod lze v diagnostice vyuţít průkaz aktinu, dezminu a h- caldesmonu. Dále lze vyuţít průkaz steroidních receptorů, p16, p53 a Ki-67. Zvláštní histologické varianty jsou epiteloidní a myxoidní leiomyosarkom. Low grade endometriální stromální sarkom je tvořený buňkami, které napodobují proliferační fázi endometriálního stromatu. Mitotická aktivita bývá nízká (méně neţ 3 mitózy na 10 HPF). Typické jsou drobné proliferující arterioly připomínající spirální arterie endometria. Z imunohistochemických vyšetření lze vyuţít průkaz vimentinu a fokálně aktinu. Charakteristická je exprese steroidních receptoru (ER, PgR). Prognóza je dobrá. Endometriální stromální nádory se sex cord-like elementy (ESTSCLE) a nádory dělohy připomínající ovariální sex cord nádory (UTROSCT) jsou dle poslední revize WHO klasifikace řazeny do skupiny endometriálních stromálních nádorů. [1] Nediferencovaný sarkom dělohy je high-grade sarkom dříve označovaný jako high-grade endometriální stromální sarkom. Jedná se o prognosticky nepříznivý nádor. Maligní nádory z perivaskulárních epiteloidních buněk (PEComy) jsou skupinou nádorů charakteristických epiteloidními buňkami se světlou cytoplazmou a kombinací myogenních a melanocytárních imunofenotypových markerů (aktin, dezmin, HMB45, 32

33 melan A) rozdělují se na typ A a B, v současné době ale nemají vlastní morfologický kód. [33, 34] 3.4. Molekulární biologie a genetika karcinomu endometria Karcinom endometria lze rozdělit na základě histologických, biologických a molekulárněgenetických charakteristik na dva základní typy. Přibliţně 80 % karcinomů těla dělohy představuje typ I. Jedná se o hormonálně dependentní tumory vznikající v terénu hyperplasie endometria na hyperestrinním pozadí. Karcinom typu I se vyskytuje převáţně u premenopauzálních pacientek a vykazuje zpravidla vyšší diferenciaci. Charakteristická je přítomnost steroidních receptorů. U mladších pacientek tak nacházíme především dobře diferencované tumory (grade 1,2) s povrchovou invazí myometria, vysokou hladinou estrogenních a progesteronových receptorů a s lepší prognózou. Pro tento typ nádoru jsou na molekulární úrovni charakteristické mutace genů PTEN, K- ras a β-katenin, dále genů pro TGFB, IGF-RII a Bax. PTEN gen je lokalizovaný na chromozomu 10q23 a působí jako tumorsupresorový gen. Genem kódovaná fosfatáza se podílí na regulaci buněčného cyklu a brání příliš rychlému růstu a dělení buňky. Regulací fosforylace proteinkinázy B ovlivňuje buněčný cyklus (p21 a p27) ale i apoptózu (BAD, MDM2, FKHR). [35] K alteraci genu PTEN dochází asi v 50 % případů karcinomů endometria [36] ale i ve vysokém procentu u hyperplastických prekanceróz. [37] Představuje tak nejčastější genetickou abnormitu popisovanou u karcinomu endometria. Dle výsledků dosavadních prací je evidentní, ţe mutace genu PTEN představuje časnou událost v procesu kancerogeneze a vzniku karcinomu endometria a je spojována s méně agresivním chováním nádorů. Tendence metastazování je tak relativně nízká. Mutace PTEN/MMAC1 koreluje s dalšími molekulárními charakteristikami asociovanými s projevy mikrosatelitní instability. [38] Další genetické změny prokázané u typu I karcinomu endometria, jenţ často koexistují s mutací genu PTEN jsou mutace genu K-ras. [39] Rodina ras genů kóduje proteiny, které vykazují GTPázovou aktivitu. Jedním z nich je Kirsten (K) ras protein regulující cestu ras/raf/mapk/erk, ovlivňující buněčný růst, diferenciaci a apoptózu. Mutace K-ras genu jsou u karcinomu endometria identifikovány v % případů. [40,41] 33

34 Mutace genu pro β-katenin na 3p21 je další genetickou alterací signifikantně častěji přítomnou u typu I karcinomu endometria. Zatím co u typu I je tato změna popisována ve % případů, u typu II jsou to pouze 3 %. [42] V procesu kancerogeneze je u endometriálního karcinomu typ I popsána rovněţ zvýšená exprese Cyclinu D1 a dalších genů důleţitých pro progresi buněčného cyklu. [43] Typ II karcinomu endometria vzniká v deceniu v terénu atrofického endometria. Klasické rizikové faktory nejsou přítomny a steroidní receptory bývají negativní. Histologicky se častěji jedná o špatně diferencované tumory včetně serosního karcinomu. Karcinom endometria typ II vykazuje obecně horší prognózu. Molekulárně je typická mutace genu p53 a ztráta heterozygocity. Tumor supresorový gen p53 je lokalizován na chromozomu 17p13. Mutace v tomto genu jsou identifikovány u serosního papilárního karcinomu endometria v %. Gen kóduje fosfoprotein, který sehrává roli transkripčního faktoru. Účastní se procesu kontroly buněčného cyklu, odpovědi na poškození buněčné DNA i apoptózy. Jeho mutace nacházíme cca v 50 % epiteliálních zhoubných nádorů. Na rozdíl od typu I nejsou časté mutace PTEN ani K-ras. Mikrosatelitní instabilita nebyla u typu II popsána. Naopak, častěji nacházíme alterace genu c-myc a HER-2/neu. [40] Gen pro HER-2/neu leţí na dlouhém raménku chromozomu 17 (17q21-22). Kóduje glykoprotein s tyrozinkinázovou aktivitou a je členem rodiny receptorů růstových faktorů. Prognostický význam jeho overexprese u karcinomu endometria nebyl dosud objasněn. Karcinom endometria se vyskytuje i v rámci hereditárních syndromů. Na podkladě zděděné predispozice vzniká 5-10 % případů karcinomu endometria. Nejčastější je mutace v genech Mismatch Repair System (MMR). Jedná se o geny MLH1, MSH2, MSH6 nebo PMS2, jejichţ mutace je popsána v rámci Lynchova syndromu (Hereditary non-polyposis colorectal cancer syndrome). Celoţivotní riziko karcinomu endometria u těchto pacientek se udává procent. Vyšší riziko je popsáno v případě mutace genů MSH2 a MSH6. [44] Vedle karcinomu endometria jsou pacientky s Lynchovým syndromem zatíţeny rizikem vzniku karcinomu kolorekta (60 %), vaječníku (10 %) a ţaludku (5 %). 34

35 3.5. Symptomy a klinické souvislosti Hlavním symptomem endometriálního karcinomu je nepravidelné, nebo postmenopauzální krvácení z rodidel. Bývá spojeno s výtokem objevujícím se v peri a postmenopauze. Díky těmto lehce rozpoznatelným časným symptomům je karcinom endometria v převáţné většině případů zachycen v raném stadiu nemoci. S tím souvisí i relativně dobrá prognóza onemocnění. V diferenciální diagnostice musíme odlišit krvácení z rodidel z niţších etáţí genitálního traktu, především u karcinomu pochvy nebo čípku děloţního. Mnohem častější příčinou krvácení v postmenopauze je atrofie endometria (60 80 %), změny při hormonální substituční terapii (15 25 %), hyperplazie endometria (5 15 %), nebo korporální polyp (2 12 %). Pouze 7 10 % případů postmenopauzálního krvácení je způsobeno karcinomem endometria. [45, 46] Jedna epizoda slabého postmenopauzálního spottingu je způsobena karcinomem endometria ve stejném riziku jako 2 6denní postmenopauzální krvácení. [47] Starší pacientky s vaginálním krvácením mají vyšší riziko karcinomu endometria. Ve skupině 50letých ţen je riziko karcinomu endometria 9 %, ve věku 60 je to 16 %, v 70 letech 28 % a u 80letých ţen je aţ 60 % epizod krvácení způsobených karcinomem. [48] Premenopauzální ţeny s karcinomem endometria obecně také trpí nepravidelným nebo nadměrným krvácením. Vyloučení malignity je v případě přetrvávajících nepravidelností cyklu nutné, i kdyţ ve skupině ţen mladších 40 let věku se vyskytují pouze 2-4 % karcinomu endometria. Endometriální karcinom se vyskytuje asi v 1-5 % u asymptomatických ţen. V této skupině ţen upozorní na malignitu patologická cytologie z hrdla nebo ultrazvukový nález v oblasti dělohy. Při asymptomatickém průběhu častěji nacházíme pokročilejší stádia nemoci. [49] U malého procenta ţen s karcinomem endometria, především ve vysokém věku, nedochází k vaginálnímu krvácení z důvodu stenózy hrdla čípku děloţního. Tyto ţeny udávají většinou pobolívání v podbřišku způsobené zvětšením dělohy, mohou se vyskytnout projevy infektu. Bolest můţe být rovněţ projevem lokálně pokročilé nebo metastatické nemoci. Vzácně můţe být prvním projevem výrazný vaginální výtok, vodnatý, sanguinolentní nebo purulentní v případě rozvoje pyometry. Tyto projevy jsou většinou asociovány s pokročilejším stádiem nemoci a horší prognózou. [50] Obecně platí, ţe všechny uvedené projevy musí být došetřeny a histologicky ověřeny s cílem vyloučení malignity. Standardem je provedení separované abraze nebo hysteroskopie. 35

36 3.6. Zobrazovací metody a diagnostika karcinomu endometria Ultrazvukové vyšetření Ultrazvukové vyšetření patří mezi základní vyšetřovací metody v diagnostice karcinomu endometria. Transvaginální ultrazvuk umoţňuje posoudit výšku endometria a v případě tekutého obsahu v kavitě dělohy i výšku sliznice přední a zadní stěny. Důleţitá je moţnost posouzení hranice mezi endometriem a myometriem. V posouzení myometriální invaze dosahuje transvaginální ultrazvukové vyšetření senzitivity srovnatelné s NMR ( 84 %). [51] Hloubka invaze se hodnotí jako vzdálenost nejhlubšího místa invaze tumoru od endomyometriální junkce. Dalším měřitelným údajem je vzdálenost tumoru od serózy. Dle výsledků práce Alcázar et al dosáhli autoři shody ultrazvukově stanovené hloubky invaze myometria a histologického nálezu v 65 %. Za nejlepší cut off pro ultrazvukové měření TDS (tumor-free distance to serosa) povaţují autoři 9.0 mm (senzitivita 100 %, specifita 61 %). [52] Posouzení infiltrace hrdla je z pohledu managementu léčby a radikality operačního výkonu zásadní. Falešně pozitivní výsledky ze separované abraze lze očekávat aţ ve %. [53] Senzitivita ultrazvukového vyšetření v detekci postiţení čípku děloţního karcinomem endometria je dle některých autorů vyšší neţ u magnetické rezonance (93 % pro ultrazvuk versus 79 % pro NMR) [52] Ultrazvukové vyšetření současně umoţňuje posouzení stavu adnex. Dopplerovské vyšetření prokazuje nízkoodporové cévní řečiště v tumoru NMR Magnetická rezonance je v stagingu karcinomu endometria vyuţívána zřídka, a to především díky vysoké výpovědní hodnotě transvaginálního ultrazvukového vyšetření. Pro posouzení nálezu na děloze jsou nejvhodnější T2W sekvence v sagitální rovině a T1 a T2W v axiální rovině. Magnetická rezonance umoţňuje zhodnocení hloubky myometrální invaze, infiltrace čípku děloţního, přerůstání tumoru přes serozu a extrauterinní šíření, postiţení adnex, pochvy, močového měchýře nebo rekta. Magnetická rezonance vykazuje 74 % specifitu v detekci metastatického postiţení pánevních lymfatických uzlin. [54] CT Komplexní zhodnocení pánevních orgánů, retroperitonea a parenchymatosních orgánů pomocí výpočetní tomografie řadí toto vyšetření k nenahraditelným vyšetřovacím 36

37 modalitám především u pokročilých stadií onemocnění PET Positronová emisní tomografie (PET) patří mezi funkční zobrazovací metody. Fyzikálním principem je rozpad nukleotidu doprovázený emisí pozitronu. Po setkání positronu, jako kladně nabité částice, s elektronem hmoty, dojde k anihilaci a jejich hmotnost je konvertována do energie gama záření. Místo vzniku anihilačního záření ve formě dvou fotonů lze detekovat a pomocí počítače vytvořit prostorový obraz distribuce zářiče v těle pacienta. V současných podmínkách je vyuţíván především izotop fluoru zabudovaný do molekuly glukózy FDG (2-(18)-fluoro-2-deoxy-D-glukóza). Konzumpce značené glukózy nádorem pak umoţňuje detekci maligní tkáně. Metoda v současné době doznala značného vyuţití především v onkologii i přes svou ekonomickou náročnost. Obecně lze vyuţít PET v diferenciální diagnostice loţiskových lézí nejisté povahy, dále jako stagingové vyšetření před zamýšlenou operací rozšířené radikality, vysokého rizika nebo s důsledky významně sniţujícími kvalitu ţivota. Důleţitou roli v poslední době sehrává ve stagingu lokoregionálně rozšířených nádorů s vysokým rizikem disseminace po skončeném standardním adjuvantním reţimu i při sledování (follow up) pacienta po léčbě s vysokým rizikem relapsu nebo relapsem jiţ v minulosti prodělaným. PET představuje metodu volby i při patologických laboratorních hodnotách nádorových markerů s negativním nebo neurčitým nálezem ze základních zobrazovacích metod. Vyuţíváme jí dále v monitoringu efektu léčby, především chemoterapie, zejména při existenci jiné léčebné alternativy nebo vysoké náročnosti léčby (ekonomické, toxické zátěţi apod.) a v poslední době i jako metodu plánování radioterapie v kombinaci s CT (PET/CT). V gynekologické onkologii je PET vyuţívána především u cervikálního karcinomu a zhoubných nádorů vaječníků, ale principiálně lze vyuţít PET u všech gynekologických malignit včetně karcinomu endometria. U karcinom endometria vykazuje PET vyšší senzitivitu v oblasti primárního tumoru ve srovnání s CT nebo NMR. Je však nevhodná k posouzení hloubky myometriální invaze. Z prognostického hlediska je u karcinomu endometria důleţitá informace o stavu retroperitoneálních lymfatických uzlin. PET/CT je schopna detekovat metastatické postiţení pánevních i paraaortálních uzlin s prokazatelně vyšší senzitivitou a specifitou neţ konveční vyšetřovací metody jako je CT nebo NMR, problematická zůstává detekce mikrometastáz. Rozlišovací schopnost PET/CT je udávána v současné době na úrovni 4mm. Obdobně jako u dalších gynekologických malignit, lze i u karcinomu endometria 37

38 vyuţít PET u disseminovaných procesů k detekci vzdálených metastáz nebo recidivy onemocnění a to jak lokoregionální, tak extrapelvické. [55] 3.7. Možnosti screeningu u karcinomu endometria V současné době neexistuje efektivní screeningová metoda vedoucí ke sníţení mortality u karcinomu endometria. [56] Publikovaná doporučení pro screening selektovaných skupin s vysokým rizikem karcinomu endometria jsou rovněţ kontroverzní. Přesto, ţe známe rizikové faktory karcinomu endometria, včetně uţívání Tamoxifenu a genetických mutací spojených se syndromem hereditárního non-polyposního kolorektálního karcinomu, ţádná kontrolovaná studie dosud neprokázala efektivitu screeningu s redukcí mortality v těchto skupinách. [57] Cytologické stěry, pouţívané v prevenci cervikálního karcinomu, jsou u karcinomu endometria nepouţitelné. Senzitivita cytologických technik je u karcinomu endometria příliš nízká. [58] Aspirační techniky rovněţ nepřinesly očekávané výsledky. Role transvaginálního ultrazvuku v screeningu karcinomu endometria u symptomatických ţen je nejasná. Ve studii autorů Langer et al zaměřené na význam ultrazvuku u postmenopauzálních asymptomatických ţen uţívajících HRT byla stanovena kritická výška endometria na 5mm. Při takto stanovených kritériích byla prokázána 90% senzitivita a 48% specificita metody. [59] Více neţ polovina ţen by tak v praxi absolvovala následnou biopsii, ale pouze u 4% z nich by byla prokázána malignita. Hysteroskopii, vzhledem k jejímu invazivnímu charakteru, nelze rovněţ vyuţít jako screeningovou metodu karcinomu endometria. 38

39 3.9. Standardní chirurgická terapie karcinomu endometria V roce 2010 byly kolektivem autorů aktualizovány Guideline gynekologických zhoubných nádorů týkající se léčby zhoubných nádorů endometria platné pro Českou republiku (Tab. 8). Pacientky jsou dle výsledků histopatologie, obligatorních a eventuálně fakultativních vyšetření zařazeny do skupiny nízkého nebo vysokého rizika postiţení lymfatických uzlin. Na základě zhodnocení rizika je zvolen předpokládaný rozsah operačního výkonu, který můţe být upraven v průběhu výkonu na základě peroperačního nálezu a biopsie [68]. Kritéria nízkého rizika: 1) endometroidní nebo mucinózní histologický typ 2) grade 1 2 3) invaze myometria zasahující méně neţ do poloviny myometria 4) bez zjevného extrauterinního šíření. Jedná se o pacientky, u kterých na základě provedených vyšetření jde o pracovní staging IA G1-2 (FIGO 2009). Kritéria vysokého rizika: (do této skupiny jsou zařazeny pacientky, které splňují alespoň jednu z následujících charakteristik) 1) non-endometroidní histologický typ 2) grade 3 3) myoinvaze rovna nebo více neţ polovina myometria 4) prorůstání do stromatu cervixu 5) extrauterinní šíření. U pacientek s nízkým rizikem je indikován operační výkon v rozsahu hysterektomie (abdominální nebo vyuţitím minimálně invazivních technik ), oboustranné adnexetomie a laváţe dutiny břišní. Vhodné je odeslání vzorku na peroperační biopsii. Dle platného guideline patolog při makroskopickém popisu resekátu vybere nejvíce postiţenou část děloţního těla. V této oblasti je děloha příčně proříznuta v několika tenkých lamelách a z nich makroskopicky vybrána oblast s největší invazí. Tato oblast je vyšetřena peroperačně v 1 2 blocích. Je změřena hloubka invaze v porovnání s celkovou šíří myometria a zhodnocen typ a grade nádoru ve vyšetřovaných vzorcích. Z makroskopicky 39

40 suspektní oblasti cervikálního kanálu (pokud je přítomna, jinak namátkově) jsou vyšetřeny 1 2 vzorky. Peroperačně je zhodnoceno, zda je přítomen nádor a prorůstání nádoru do cervikálního stromatu. Peroperační biopsie můţe potvrdit předoperační odhad nízkého rizika nebo naopak vede ke změně zařazení pacientky do vysokého rizika. V případě, ţe peroperační nález potvrdí pracovní staging IA (FIGO 2009) grade 1 nebo, operace je ukončena. Dále se postupuje dle výsledku definitivní histologie. Pokud peroperační nález a biopsie přeřadí pacientku do skupiny vysokého rizika, je operační výkon rozšířen a dále je pokračováno jako u high-risk pacientek. U pacientek s prokázanou pozitivitou vysokého rizika je indikovaný operační výkon spojen s chirurgickým stagingem stavu lymfatických uzlin. Pacientky vysokého rizika (stadium IA G3 a IB G1-3) jsou indikovány ke kompletnímu chirurgickému stagingu v rozsahu laváţe, hysterektomie a bilaterální adnexektomie a systematické aortopelvické lymfadenektomie. Ve stadiu II je vzhledem k postiţení stromatu cervixu doporučena laváţ, radikální hysterektomie typu II s bilaterální adnexektomií a systematickou aortopelvickou lymfadenektomií. U pacientek vysokého rizika ve stadiu IIIA volíme individuální přístup, s cílem dosáhnout adekvátní výkon bez makroskopického rezidua. Za optimální výkon povaţujeme kompletní chirurgický staging s exstirpací všech metastatických loţisek v dutině břišní. Poţadavkem je zisk minimálně 15 uzlin pelvických a 10 paraaortálních. U nádorů non-endometroidních je navíc indikováno rozšíření výkonu o infrakolickou omentektomii, apendektomii a random biopsii. Na základě definitivního histopatologického vyšetření je stanoven pooperační staging se zařazením do TNM a FIGO klasifikace a zvolený další postup (dispenzarizace či adjuvantní léčba) Cílem guideline je sjednocení diagnostiky a léčby u karcinomu endometria v České republice a představuje nepodkročitelné minimum. Autoři povaţují za základ úspěšné léčby gynekologických malignit centralizaci péče o pacientky do onkogynekologických center a dodrţování postupů doporučených Onkogynekologickou sekcí ČGPS ČLS JEP. Na tento doporučený postup volně navazuje Standard pro léčbu karcinomu endometria 2010 nechirurgická léčba vypracovaný SROBF ČLS JEP, obsahující doporučení pro adjuvantní léčbu po primární chirurgické léčbě a primární nechirurgickou léčbu pacientek s karcinomem endometria. [68] 40

41 Tab. 8 Guideline gynekologických zhoubných nádorů Primární chirurgická léčba zhoubných nádorů endometria 41

42 3.10. Kontroverze chirurgického stagingu u pacientek s karcinomem endometria z pohledu současných dat Chirurgický staging se stal základem managementu karcinomu endometria v roce 1988, kdy Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO) zaznamenala výraznou změnu. Součástí chirurgického stagingového výkonu se stala peritoneální lavage, hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, pánevní a paraaortální lymfadenektomie. Způsob provedení a rozsah lymfadenektomie ale nebyl jednoznačně stanoven. Dosud nebyly zodpovězeny mnohé otázky související s chirurgickým stagingem u karcinomu endometria a tak zůstává jeho význam nadále kontroverzní Vliv lymfadenektomie na přežívání pacientek V roce 1987 byla publikována práce GOG skupiny, autorů Creasman et al, známá jako GOG-33. Do této prospektivní studie, jenţ trvala 6 let, bylo zařazeno 621 pacientek s karcinomem endometria ve stadiu I. U všech pacientek byla provedena abdominální hysterektomie, bilaterální adnexektomie, pánevní a paraaortální lymfadenektomie a lavage. Radikální operaci předcházelo histologické vyšetření čípku dělohy k vyloučení okultního stádia II. Lymfadenektomie byla prováděna v paraaortální oblasti aţ do úrovně renálních vén. V případě nálezu suspektní lymfatické uzliny následovalo její odstranění a peroperační vyšetření na zmrzlo. V případě pozitivity vyšetření a intraoperačnímu záchytu lymfatické metastázy byl další výkon v oblasti ukončen. Hodnoceno bylo několik faktorů včetně velikosti dělohy, dále histologický typ, grade, hloubka invaze, metastázy lymfatických uzlin, peritoneální cytologie, lymfangioinvaze, adnexální postiţení, lokalizace tumoru v děloze, intraperitoneální metastázy a menopauzální status. U 25 % pacientek byl prokázán špatně diferencovaný karcinom, ve 41 % se jednalo o hlubokou myometrální invazi. 5 % pacientek mělo metastatické postiţení v oblasti adnex. V 9 % byly prokázány metastázy v pánevních lymfatických uzlinách a v 6 % v paraaortální oblasti. Celkově 11% pacientek mělo zachyceno metastázy v pánevních a / nebo v paraortálních lymfatických uzlinách. U 22 pacientek (3 % ) se jednalo o současné postiţení pánevních a paraortálních lymfatických uzlin, u 2 % bylo nalezeno izolované postiţení uzlin v paraaortálních oblasti. Ve studii byl objasněn vztah mezi grade tumoru a frekvencí metastáz lymfatických uzlin. Pouze 3 % pacientek s dobře diferencovaným tumorem (G1) mělo metastatické postiţení 42

43 v lymfatických uzlinách. Na druhé straně u špatně diferencovaných tumorů byly nalezeny metastázy v lymfatických uzlinách aţ v 18 %. Autoři dále objasnili korelaci mezi hloubkou myometrální invaze a rizikem postiţení lymfatických uzlin. Zatím co u pacientek bez myometrální invaze bylo zaznamenáno postiţení lymfatických uzlin pouze v 1%, u pacientek s hlubokou myometrální invazí byl výskyt metastáz lymfatických uzlin v pánevní oblasti ve 25 % a paraaortálně v 17 % případů. Hodnocen byl i vztah grade tumoru a hloubky invaze myometria společně ve vztahu k uzlinovým metastázám. I kdyţ špatně diferencované tumory s hlubokou myometrální invazí vykazovali nejvyšší riziko postiţení lymfatických uzlin (34 % v pánevní a 23 % v paraaortální oblasti), hloubka invaze se jeví jako prognosticky významnější. Autoři na základě výsledků studie rozdělili prognostická kritéria do třech kategorií, a to na low, moderate a high-risk kritéria s vysokým rizikem postiţení lymfatických uzlin. Výsledky studie byly natolik zásadní, ţe podmínily změnu FIGO systému v roce 1988 a zavedení chirurgického stagingu u karcinomu endometria, jenţ nahradil klinický staging [70]. Výsledky práce i význam lymfadenektomie u karcinomu endometria zpochybnily závěry studie ASTEC publikované v roce 2009 autorem Shepherd et al. Cílem stude bylo zhodnotit, zda pánevní lymfadenektomie zlepšuje přeţití u pacientek s karcinomem endometria. Práce probíhala v 85 centrech ve čtyřech zemích. Do studie bylo zařazeno celkem 1408 ţen s histologicky verifikovaným karcinomem endometria, které byly randomizovány do dvou skupin. První skupinu tvořily pacientky, jeţ absolvovaly chirurgický výkon bez lymfadenektomie, tj. v rozsahu hysterektomie s bilaterální adnexektomií a pánevní laváţí, doporučena byla palpační revize paraaortálních uzlin. Ve druhé skupině byla součástí stagingového operačního výkonu i pánevní lymfadenektomie. Sledovaným parametrem bylo celkové přeţití (overall survival) s medianem follow up 37 měsíců. Pacientky se středním a vysokým rizikem rekurence byly následně randomizovány do ASTEC radiotherapy trial nezávisle na stavu lymfatických uzlin. 251 ţen zemřelo nebo mělo recidivu onemocnění (107 ve standardní skupině versus 144 ve skupině s lymfadenektomií). Absolutní rozdíl v 5-letém přeţívání byl mezi oběma skupinami pouze 1 %. Ve studii nebyl prokázán benefit pánevní lymfadenektomie u ţen s karcinomem endometria v overall survival ani recurrence free survival. Dle autorů nelze pánevní 43

44 lymfadenektomii doporučit jako rutinní proceduru pro terapeutické cíle mimo klinické studie [71]. Krátce po publikaci závěrů studie MRC ASTEC trial zazněly i první kritické ohlasy. Studii je vyčítán např. fakt, ţe dovolovala laparotomický i laparoskopický přístup dle zvyklostí pracoviště, i kdyţ dosud nejsou k dispozici výsledky randomizovaných studií zaměřených na délku přeţití [72]. Ve standardní skupině bez lymfadenektomie bylo dále dovoleno odstranit pánevní uzliny v případě přesvědčení chirurga o prospěchu pro pacientku! Kritizovaný je i nízký počet získaných lymfatických uzlin ve skupině s lymfadenektomií, kdy medián počtu získaných lymfatických uzlin byl 12. Navíc u 12% pacientek v této skupině byly získány pouze 1 4 lymfatické uzliny [73]. Zařazení low risk pacientek do studie ve vysokém procentu (43%) mohlo dále vést ke sníţení moţného prospěšného efektu lymfadenektomie u high-risk skupiny. Vyčítána je i špatná randomizace s desetiprocentním rozdílem ve stadiu 1c mezi skupinami [74]. Za jeden z největších nedostatků studie je povaţována skutečnost, ţe nehodnotila stav paraaortálních lymfatických uzlin [75]. Dle závěrů recentních studií je ale známo, ţe aţ 67% pacientek s metastatickým postiţením lymfatických uzlin má takto postiţené uzliny v paraaortální oblasti. Závěry studie ASTEC lze hodnotit jako kontroverzní a nedoporučovat systematickou aortopelvickou lymfadenektomii u high-risk pacientek na základě výsledků studie je sporné. V roce 2009 byly publikovány i závěry práce autorů Benedetti Panici et al, kteří rovněţ zpochybnili význam chirurgického stagingu u karcinomu endometria. Do studie bylo zařazeno 514 pacientek s karcinomem endometria FIGO I. Následně byly randomizovány do skupiny bez lymfadenektomie (n=250) a skupiny, kde součástí výkonu byla pánevní lymfadenektomie (n=264). Časné i pozdní pooperační komplikace byly zaznamenány ve skupině s lymfadenektomií signifikantně častěji. Pánevní systematická lymfadenektomie zlepšovala a upřesňovala chirurgický staging. Statisticky významně více uzlinových metastáz bylo nalezeno ve skupině s lymfadenektomií. Medián follow up byl 49 měsíců. 5-letý disease-free interval a celkové přeţití bylo podobné v obou skupinách. Dle závěru studie systematická pánevní lymfadenektomie statisticky významně upřesňuje staging ale nezlepšuje disease-free ani overall surfoval [76]. Design studie lze při podrobné analýze hodnotit jako kontroverzní. Podobně jako ve studii ASTEC sledovali autoři pouze význam pánevní systematické lymfadenektomie i přes 44

45 známý fakt, ţe aţ 67 % metastaticky postiţených lymfatických uzlin u karcinomu endometria je lokalizovaných v paraaortální oblasti. Ve skupině s pánevní lymfadenektomií bylo chirurgům povoleno provádět izolovanou exstirpaci lymfatických uzlin v paraaortální oblasti aţ systematickou paraaortální lymfadenektomii dle uváţení chirurga. Na druhé straně ve skupině bez lymfadenektomie bylo povoleno odstranění lymfatických uzlin větších neţ 1cm. To vedlo v konečném důsledků k situaci, kdy 22 % pacientek ve skupině bez lymfadenektomie mělo pánevní sampling aţ systematickou lymfadenektomii. V 5 % případů bylo v této skupině odstraněno 6-10 pánevních lymfatických lymfatických uzlin, ve 4 % uzlin a v 7 % bylo nalezeno více neţ 20 odstraněných pánevních lymfatických uzlin. Ze studie byly vyřazeny pouze pacientky se ziskem více neţ 20 lymfatických uzlin ve skupině bez lymfadenektomie. Paraaortální lymfadenektomie byla provedena v 26 % v rameni s lymfadenektomií a aţ ve 2 % v rameni bez lymfadenektomie.rovněţ adjuvantní terapie byla nestandardní. V obou skupinách byly pacientky, u kterých nebyla indikována ţádná adjuvantní léčba, následovala zevní radioterapie, ev. s rozšířením ozařovaného pole na paraaortální oblast, dále u některých pacientek následovala adjuvantní BRT, chemoterapie nebo dokonce kombinace chemoterapie s radioterapií. Adjuvantní radioterapie pánve byla indikována ve skupině bez lymfadenektomie ve 25 %, zatím co ve skupině s lymfadenektomií pouze v 16 %. V případě, ţe adjuvantní terapie není standardizovaná, pouze obtíţně lze hodnotit efekt a prognostický význam lymfadenektomie. Na druhé straně existují práce, dokladující přínos chirurgického stagingu u karcinomu endometria vedoucí k zlepšení disease-free survival a overall survival. Mariani et al v roce 1999 publikoval výsledky studie provedené na Mayo Clinic. Ve studii bylo hodnoceno celkově 612 pacientek s epiteliálním karcinomem těla děloţního, jeţ podstoupily chirurgickou léčbu s hysterektomií a odstraněním adnex. U pacientek nesměla být v průběhu 5 let před a po stanovení diagnózy diagnostikována jiná malignita. Ze souboru 612 pacientek u 374 ţen byly vyšetřeny lymfatické uzliny s průměrným ziskem 15.9 pánevních (1-55) a 5.9 paraaortálních (1-43) lymfatických uzlin. U 137 pacientek byla identifikována přítomnost faktorů vysokého rizika postiţení paraaortálních lymfatických uzlin (hluboká myometrální invaze, makroskopicky positivní pánevní lymfatické uzliny, metastatické postiţení adnex). U 51 pacientek byly prokázány metastaticky postiţené lymfatické uzliny v pánevní nebo paraaortální oblasti. Byla definována skupina s 45

46 paraaortální lymfadenektomií (PAL+) a bez ní (PAL-). Jako paraaortální lymfadenektomie bylo definováno odstranění 5 a více lymfatických uzlin z paraaortální oblasti. Cílem studie bylo srovnání přeţití a rizika relapsu v obou skupinách. U 137 high-risk pacientek bylo zaznamenáno 5-leté přeţívání bez progrese v 62 % a 5-leté celkové přeţívání v 71 % ve skupině PAL ve srovnání se 77% a 85 % ve skupině PAL +. U 51 pacientek s prokázaným postiţením lymfatických uzlin bylo 5-leté přeţívání bez progrese a 5-leté celkové přeţívání ve skupině PAL 36 a 42 % ve srovnání se 76 a 77 % ve skupině PAL+. Tyto výsledky naznačují potencionální terapeutickou roli paraaortální lymfadenektomie u selektované skupiny high-risk pacientek s karcinomem endometria. Dle závěru studie v případě positivních lymfatických uzlin (pánevních a/nebo paraaortálních) zlepšuje paraaortální lymfadenektomie přeţití i recurrence rate včetně specifických uzlinových recidiv [77, 78]. Je nutno podotknout, ţe ani ve studii Mariani et al. nebyla standardizována adjuvantní léčba. Tato byla indikovaná individuálně v rozsahu brachyradioterapie aţ radioterapie celého břicha nebo extendovaného ozařovaného pole na paraaortální oblast. V práci Cragun et al bylo prokázáno lepší přeţívání po lymfadenektomii pouze u špatně diferencovaných tumorů. Kritéria stanovena pro zařazení do studie zahrnovala histologicky prokázaný karcinom endometria stádia I aţ IIa. Pacientky podstoupily hysterektomii a selektivní lmyfadenektomii (pánevní anebo aortopelvickou). Ze studie byly vyřazeny pacientky s anamnézou předoperační radioterapie, výrazným postiţením lymfatických uzlin a přítomností extrauterinních metastáz při laparotomii. Sledovaným faktorem bylo riziko recidivy a celkové přeţívání pacientek. Do studie bylo zařazeno celkově 509 pacientek, průměrný počet odstraněných lymfatických uzlin byl 15 (median pánevních uzlin byl 11, paraaortálních 3). Pacientky s průkazem špatně diferencovaných tumorů, u kterých bylo odstraněno více neţ 11 pánevních lymfatických uzlin měly statisticky významně zvýšené celkové přeţívání i čas do progrese ve srovnání se skupinou s odstraněným menším počtem lymfatických uzlin. Vliv počtu odstraněných lymfatických uzlin na přeţití nebyl prokázán u pacientek s karcinom dobrého nebo středního grade. Odstranění paraaortálních uzlin nebylo dle závěrů studie spojeno se zlepšením přeţívání. Dle autorů práce prokazuje potencionální terapeutický význam selektivní lymfadenektomie u pacientek s časným stadiem karcinomu endometria [79]. 46

47 Kilgore et al rovněţ prokázal, ţe lymfadenektomie zlepšuje přeţívání pacientek. Pacientky s karcinomem endometria hodnocené retrospektivně byly rozděleny do tří skupin. Jednu skupinu tvořilo 212 pacientek, jeţ podstoupily pánevní sampling s průměrem odstraněných lymfatických uzlin 11 získaných z alespoň 4 lokalit. Další skupinu představovalo 205 pacientek s limitovaným pánevním samplingem (průměr 4 lymfatické uzliny) z méně neţ 4 lokalit. Do třetí skupiny bylo zařazeno 208 pacientek bez pánevní lymfadektomie. Počet high-risk pacientek byl rovnoměrně rozloţen do všech třech skupin. Pacientky ve skupině s mnohočetným pánevním samplingem měly signifikantně lepší celkové přeţívání neţ pacientky ze skupiny bez lymfadenektomie. Obdobně byl prokázán i niţší recurrence rate ve skupině s lymfadenektomií. Výsledky studie naznačují význam rozsahu lymfadenektomie na prognosu a přeţívání pacientek s karcinomem endometria [80]. Data ze Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) programu retrospektivně zhodnotil Chan et al. Analýzou případů karcinomu endometria, kdy všechny pacientky podstoupily chirurgický staging Chan prokázal, ţe ve skupině se středním a vysokým rizikem vyšší počet odstraněných lymfatických uzlin zlepšuje pětileté přeţívání. Ve skupině low-risk pacientek (1A,B G1,2) nebyl prokázán benefit lymfadenektomie [81, 82] Lymfadenektomie a kvalita života Lymfadenektomie je obecně spojována s rizikem peroperačních komplikací včetně poranění cév a větší krevní ztráty. Následkem je nutnost podávání krevních derivátů v peri a postoperačním období. Dále je udáváno prodluţování operačního času a větší riziko pooperačního ileosního stavu. Morbidita spojena s chirurgickým stagingem souvisí i s rozvojem symptomatických lymfocyt v pooperačním období. Dalším rizikem je hluboká ţilní trombóza a lymfedémy dolních končetin. Na druhé straně lze v recentní literatuře najít zprávy, které tato fakta částečně vyvrací. Larson et al ve své prospektivní studii prokázal na 77 pacientkách s karcinomem endometria, ţe lymfadenektomie prodluţuje průměrný operační čas o 40 minut s krevní ztrátou větší v průměru o 120ml. Současně nezaznamenal rozdíl v délce pobytu, počtu podaných transfuzí a febrilních komplikací ve skupině po provedené lymfadenektomii [83]. Moore et al. srovnal 191 pacientek s karcinomem endometria, jeţ absolvovaly 47

48 kompletní chirurgický staging se 101 pacientkami bez lymfadenektomie. Ve své práci neprokázal rozdíl ve výskytu infekčních komplikací ani v délce hospitalizace mezi oběmi skupinami [84]. Dle většiny autorů je obecně morbidita spojená s chirurgickým stagingem u pacientek s karcinomem endometria závislá na erudici a schopnostech konkrétního chirurga Význam upřesnění stádia onemocnění chirurgickým stagingem a role adjuvantní léčby Význam chirurgického stagingu z pohledu adjuvantní léčby lze posuzovat ze dvou aspektů. Upřesnění stádia onemocnění přesným zhodnocením stavu lymfatických uzlin můţe teoreticky vést ke sniţování potřeby adjuvantní léčby u pacientek bez průkazu lymfatických metastáz. Dle současných standardů, kdy je lymfadenektomie doporučována pouze u high-risk pacientek můţe tato informace vést především k omezení rozsahu adjuvantní radioterapie. Na druhé straně u pacientek s průkazem metastatického postiţení lymfatických uzlin lze u takto vyselektované skupiny individualizovat i adjuvantní terapii v adekvátním rozsahu. Význam adjuvantní radioterapie u karcinomu endometria je předmětem několika randomizovaných multicentrických studií. Norská studie (Aalders et al) z roku 1980 na souboru 540 ţen s karcinomem endometria ve stadiu I, které podstoupily hysterektomii a pooperační brachyradioterapii prokázala, ţe přidání pánevní teleradioterapie sniţuje riziko lokoregionálního selhání (2 % versus 7 %). Naopak ve skupině s teleradioterapií bylo zaznamenáno více vzdálených metastáz neţ ve skupině bez ní (10% versus 5 %).Rozdíl v 5-letém přeţívání mezi skupinami s nebo bez pánevní radioterapie nebyl statisticky významný (91 % versus 89 %) [85]. Studie PORTEC-1 (Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Cancer) byla publikovaná v roce 2000 autory Creutzberg et al.. Do studie bylo zařazeno celkem 714 pacientek s karcinomem endometria ve stadiu I. Všechny pacientky podstoupily chirurgický výkon v rozsahu hysterektomie s bilaterální adnexetomií. Dále byly pacientky randomizovány a jedné skupině byla přidána adjuvantní radioterapie pánve v dávce 46 Gy. Výsledky studie prokázaly, ţe přidání teleradioterapie v 5-letém sledování zvyšuje lokoregionální kontrolu a vede ke sníţení rizika lokálních recidiv (4 % versus 14 %). Dle závěrů studie není rozdíl v celkovém přeţívání po přidání adjuvantní radioterapie na pánevní oblast (81 % ve skupině s radioterapií versus 85 % ve skupině bez adjuvantní 48

49 léčby). Jako rizikové faktory lokoregionální recidivy vyplývající z výsledků studie jsou udávány G3, věk vyšší neţ 60 let a invaze zevní poloviny myometria [86]. Důleţitým faktem je, ţe poţadavkem pro zařazení pacientek do studie nebyla lymfadenektomie. Vyšetření stavu lymfatik zahrnovalo pouze jejich palpační zhodnocení a odstranění pouze suspektních lymfatických uzlin. Pacientky s okultním stadiem IIIC tak mohly být do studie zařazeny neadekvátně, coţ mohlo ovlivnit výsledky. Další prospektivní randomizovaná studie zabývající se pánevní radioterapií u karcinomu endometria je studie GOG-99 publikovaná v roce 2004 (Keys et al). Do studie bylo zařazeno celkově 392 pacientek s karcinomem endometria stádia IB, IC a IIA všech G. Pacientky podstoupily abdominální hysterektomii s bilaterální adnexektomií a selektivní sampling lymfatických uzlin. V případě negativních pánevních lymfatických uzlin byly pacientky dále randomizovány do dvou skupin. Jedna skupina byla pouze sledována, ve druhé skupině následovala adjuvantní teleradioterapie (50.4 Gy). Lokoregionální recidiva byla zaznamenána v kontrolní skupině bez adjuvantní léčby ve 12 %. Ve skupině s radioterapií byly lokální relapsy v průběhu dvouletého sledování prokázány ve 3 %. Rozdíl v počtu vzdálených recidiv mimo pánevní oblast nebyl signifikantně významný (5.3 % ve skupině s RT versus 6.4 % v observované skupině ). Celkové přeţívání pacientek v obou skupinách nebylo signifikantně rozdílné (86 vs. 92 %) v průběhu 4-letého sledování. Naopak, těţké komplikace radiační terapie se objevily aţ v 8 % případů [87]. Závěry studie byly obdobné jako výsledky studie PORTEC-1, kde pacientky nepodstoupily lymfadenektomii: adjuvantní radioterapie zlepšuje lokoregionální kontrolu, ale nezlepšuje celkové přeţívání pacientek s časným stadiem karcinomu endometria. ASTEC/EN.5 je prospektivní studie, jeţ kombinuje data ze studie EN.5 (National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group) a studie ASTEC prováděné UK Medical Research Council. Původně samostatně designované studie měly za cíl zhodnotit význam pánevní teleradioterapie u pacientek se středním a vysokým rizikem u časného karcinomu endometria. ASTEC/EN.5 reprezentuje spojení prospektivních dat získaných na počtu 905 pacientek. Pánevní lymfadenektomie nebyla vyţadována a více neţ 60% pacientek nemělo odstraněno ţádné lymfatické uzliny. Pacientky absolvovaly radioterapii v dávce Gy na oblast pánve. 49

50 Ve studii nebyl prokázán rozdíl v 5-letém přeţívání mezi skupinou s pánevním radioterapií a skupinou pouze sledovanou. Pánevní radioterapie mírně sniţovala riziko vaginálních relapsů (1.5 vs. 3.8 %) a izolovaných pánevních recidiv (1.3 vs. 2.6 %). Na druhé straně ve skupině s pánevní radioterapií byl zaznamenán vysoký počet případů toxicity léčby (57 % akutní toxicita, 61 % chronické komplikace). Počet vzdálených relapsů nebyl pánevní radioterapií ovlivněn. Závěrem studie je konstatování, ţe minimální zlepšení lokoregionální kontroly u pacientek s radioterapií pánve je dosaţeno za cenu vysoké toxicity léčby [88]. ASTEC/EN.5 jako další studie prokázala, ţe pánevní radioterapie nepřináší zlepšení v celkovém přeţívání. Vzhledem k tomu, ţe většina relapsů je lokalizovaných v pochvě, logicky následovalo zhodnocení efektu brachyradioterapie (BRT) ke zvýšení lokální kontroly. V prospektivní randomizované studii PORTEC-2 se srovnává význam adjuvantní brachyradioterapie ve srovnání s teleradioterapií u pacientek s high risk karcinomem endometria. Pacientky byly randomizovány do skupiny pánevní teleradioterapie (46 Gy) a skupiny vaginální brachyradioterapie (21 Gy ve 3 HDR frakcích nebo 30 Gy LDR). V průběhu 3 let nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu vaginálních relapsů (0.9 % ve skupině BRT versus 2 % u teleradioterapie). Byl zaznamenán vyšší počet pánevních recidiv mimo oblast pochvy ve skupině s BRT (3.6 %) ve srovnání s 0.7 % ve skupině s teleradioterapií i kdyţ nebyl prokázán rozdíl v celkovém přeţívání [89]. Rozdíly ve výskytu lokálních recidiv mimo poševní oblast můţou být i důsledkem nepoznaných metastáz lymfatických uzlin při chybějícím chirurgickém stagingu ve studii. Probíhající studie PORTEC-3 má za cíl zhodnotit význam kombinace radioterapie a chemoterapie v zlepšení přeţívání high-risk pacientek s karcinomem endometria. Pacientky jsou randomizovány do skupiny samostatné teleradioterapie nebo konkomitantní chemoterapie (2 cykly cddp) a adjuvatní chemoterapie (4 serie Taxol/ CBDCA) [90] Neinvazivní metody detekce postižení lymfatických uzlin V současné době neexistuje neinvazivní prebioptická metoda schopná detekce metastatického postiţení v lymfatické oblasti vykazující stoprocentní senzitivitu a specifitu. U CT skenu je jako hlavní kritérium podezření na metastázy v lymfatikách povaţována velikost lymfatických uzlin. Jako nejčastěji uváděné velikostní kritérium je udávaná velikost uzliny větší neţ 10 mm. Senzitivita takto stanovené diagnózy se pohybuje 50

51 dle různých autorů od 18 do 66 % a specifita od 73 do 99 %. Limity velikostních kritérií spočívají v nemoţnosti detekce metastáz v normálně velikých lymfatických uzlinách a na druhé straně v obtíţné diferenciální diagnostice zvětšených reaktivních lymfatických uzlin. U NMR je za velikostní kritérium povaţováno 8-10 mm a v pánevní oblasti jsou výsledky přesnější. V paraaortální oblasti je ale metoda nepřesvědčivá a v praxi se vyuţívá málo. Horowitz et al prokázal ve své prací pouze 67procentní senzitivitu a 94procentní specifitu při vyuţití FDG PET v detekci uzlinových metastáz u karcinomu endometria. PET/CT, jeţ vyuţívá kombinace metabolického a anatomického zobrazení metastáz obecně vykazuje lepší výsledky detekce ve srovnání s CT a NMR [91]. Dle výsledků studie Park et al vykazuje PET/CT senzitivitu 69 % a specifitu 90% pro detekci uzlinových metastáz [92]. Kitajima et al. prokázal senzitivitu v detekci uzlinových metastáz 4mm a menších pouze 16.7 % a při velikosti 5 aţ 9mm 66.7 %. V případě metastáz velikosti více neţ 10mm byla prezentována senzitivita 93.3 % [93]. Výsledky FDG PET a PET/CT jsou tedy limitovány především v detekci mikrometastáz Detekce sentinelové uzliny Ve snaze vyhnout se systematické (a často zbytečné) lymfadenektomii, byl pro mnohé nádory vypracován koncept sentinelové lymfatické uzliny. Detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria zatím naráţí na nedostatek dat a zkušeností. Jedním z důvodů je obtíţný přistup k intrakavitálně lokalizovanému karcinomu v dutině děloţní a současně sloţitá lymfatická drenáţ těla dělohy. V recentní literatuře lze najít pouze několik studií zaměřených na detekci sentinelové uzliny (SLN) u karcinomu endometria, vyuţívajících různé techniky, lišící se především místem aplikace barviva. V zásadě je lze rozdělit na subserosní aplikaci barviva do oblasti myometria fundu (tomicky nebo laparoskopicky), intracervikální aplikaci barviva (s nebo bez současné fundální subserosní aplikace) a hysteroskopickou subendometriální techniku. V posledních letech většina autorů preferuje značení sentinelové uzliny pomocí kombinace Patent Blau s nanokoloidem značeným techneciem Tc99 [95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103]. Detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria se jeví jako slibná metoda s potenciálem sniţování radikality operačního výkonu a upřesnění stagingu. První zkušenosti naznačují, ţe vyuţití hysteroskopické aplikace radiokoloidu pravděpodobně nejlépe respektuje anatomické souvislosti a přirozenou drenáţ endometria [94]. 51

52 Kontroverze lymfadenektomie Role lymfadenektomie u karcinomu endometria zůstává kontroverzní. Dosud nemáme k dispozici vyšetřovací metodu, jeţ by svojí 100% senzitivitou a specifitou mohla nahradit chirurgický staging. Na druhé straně je aortopelvická lymfadenektomie zatíţena prodluţováním operačního výkonu s rizikem peroperačních a postoperačních komplikací u většinou obézních ţen s komorbiditami. Pozornost se v současné době zaměřuje na detekci sentinelové uzliny. Přínos lymfadenektomie z hlediska celkového přeţívání pacientek je ale sporný. Není vyřešena otázka přínosu adjuvantní léčby v souvislosti s upřesněním stádia onemocnění chirurgickým stagingem. Je nutné se zaměřit na roli aduvantní chemoradioterapie u rizikových pacientek s průkazem lymfatických metastáz. Chirurgický staging s kompletní pánevní a paraaortální lymfadenektomií umoţňuje přesné zhodnocení stavu lymfatických uzlin u pacientek s karcinomem endometria. Metastatické postiţení lymfatik lze nadále přesně zhodnotit pouze podrobným patologickým vyšetřením a nelze jej nahradit fyzikálními zobrazovacími metodami. K objasnění významu lymfadenektomie u pacientek s karcinomem těla dělohy budou nutné další prospektivní multicentrické studie s přesnou metodikou a jednoznačným designem. 52

53 4. SENTINELOVÁ UZLINA 4.1. Historie Sentinelová biopsie je metoda, která v posledním desetiletí výrazně zasáhla onkochirurgii a onkologii vůbec. Metoda přináší nové moţnosti pro onkology, ale především pro pacienty. Sentinelová uzlina (sentinel = stráţ) je lymfatická uzlina, která má s primárním nádorem přímé spojení ve formě lymfatické cévy. SLN je tedy primárním místem, kam nádor lymfogenně metastazuje. Metastázy se v lymfatických uzlinách šíří sekvenčním způsobem, a proto je znalost o případném metastatickém postiţení SLN důleţitá. Podrobné vyšetření SLN umoţňuje zvýšit spolehlivost zařazení onkologického pacienta v TNM systému, coţ je základní informace z hlediska prognózy a léčebné strategie. V případě, ţe není v SLN prokázán metastatický proces, je velmi málo pravděpodobné, ţe by byla detekována metastáza v lymfatických uzlinách vyššího řádu. To umoţňuje konzervativnější operační výkony a sniţovat morbiditu chirurgické terapie. První zmínky o existenci lymfatického aparátu sahají do roku 1653 a jejich autorem je Bartholin. Virchow v devatenáctém století formuloval teorii o lymfatických uzlinách a filtraci lymfy. Dalším logickým krokem v evoluci Virchowovy teorie bylo zavedení radikální mastektomie Halstedem na konci devatenáctého století. Halstedův model en block dissekce jako základní doporučený princip onkologické chirurgie byl zpochybněn aţ v šedesátých letech dvacátého století. Wiliam Halsted totţ vytvořil obraz karcinomu prsu jako lokoregionální choroby, která při invazivním růstu metastazuje do regionálních uzlin a z nich následně cestou ductus thoracicus do krevního oběhu a dále do vzdálených orgánů. Jeho teorie byla nahrazena náhledem na malignitu jako na systémové onemocnění s důrazem i na kvalitu ţivota pacienta. S tím souvisely i snahy o zpřesnění vyšetření lymfatických uzlin a sníţení radikality. Cabañas v sedmdesátých letech prokázal existenci sentinelové uzliny v lymfatické drenáţi penisu. Pomocí lymfografie prokázal přímou drenáţ z penisu do lymfatických uzlin v blízkosti vena epigastrica superficialis. V průběhu 8 let Ramon Cabañas identifikoval sentinelovu uzlinu v oblasti třísla u 80 pacientů s karcinomem penisu. Cabañas předpokládal, ţe pouze pacienti s metastaticky postiţenou sentinelovou lymfatickou uzlinou vyţadují extenzivnější výkon a provedení kompletní lymfadenektomie. [105] 53

54 Chiappa pokračoval v lymfografických studiích a prokázal přímou drenáţ u testikulárního karcinomu. Svým výzkumem rovněţ podpořil teorii sentinelové uzliny. [106] Kett aplikoval patentní modř areolární injekcí s následnou vizualizací lymfatik u karcinomu prsu. Christensen vyuţil v roce 1980 ke značení lymfatické drenáţe prsu lymfoscintigrafii. Morton pouţil lymfo-scintigrafii s radiokoloidem zlata v roce 1977 k identifikaci lymfatické drenáţe koţního melanomu. Současně rozvinul techniku peroperačního mapování a selektivního odstranění lymfatických uzlin z přímé drenáţní cesty melanomu. Tyto sentinelové uzliny byly povaţovány za první místo eventuálního rozvoje metastáz. Jeho práce v John Wayne Cancer Institute iniciovala jeden z nejdůleţitějších současných vědeckých záměrů v chirurgické onkologii. V roce 1989 byla Mortonem prezentována technika intraoperačního lymfatického mapování na II. Mezinárodní Melanomové Konferenci WHO, kde představil své výsledky s vyuţitím isosulfanové modři. [107] O rozvoj mapování lymfatik u karcinomu prsu se zaslouţil především Guiliano s kolektivem. První práce o vyuţití Patent Blau byly publikovány v roce O něco později uveřejnil zprávy o vyuţití radiokoloidu s peroperační detekcí sentinelové uzliny gamma sondou Krag et al. Předoperační lymfoscintigrafie byla doplněna pro lepší specifikaci místa a počtu sentinelových uzlin. [108] 54

55 4.2. Metody značení a vyšetření sentinelové uzliny Sentinelovou uzlinu lze v současné době značit dvěma technikami. Barvení patentní modří patří mezi peroperační metody, na druhé straně vyuţití radiokoloidu lze časovat jak před operačním výkonem v podobě lymfoscintigrafie, tak v průběhu operace s vyuţitím ruční gamma sondy. V současné době se obecně doporučuje kombinace uvedených metod Patentní modř a izosulfánová modř Historicky byly v pokusech na zvířatech zkoušeny různé druhy barviv s afinitou k lymfatické tkáni. Jako nejvhodnější se prokázalo pouţití patentní modři a izosulfanové modři. Izosulfanová modř je po aplikaci do okolí tumoru rychle transportována lymfatickým systémem a nedochází k difuzi do okolní tkáně. Asi 50 % barviva vykazuje vazbu na proteiny séra. V Severní Americe je vyuţíván především izosulfan (Lymphazurin), zatím co v Evropě je dostupná převáţně patentní modř (Patentblau, Bleu patenté). [109] Modré barvivo se u karcinomu vulvy injikuje intradermálně podobně jako u melanomu. To umoţňuje vychytávání barviva jemnými koţními lymfatiky. Naopak hluboká podkoţní injekce můţe způsobit průnik barviva do hlubokých lymfatických cév a rychlý průnik do venosního systému. Důsledkem můţe být neúspěšné značení sentinelové uzliny. Nejvhodnějším místem pro aplikaci je hranice mezi tumorem a makroskopicky zdravou tkání. Obvyklá dávka barviva je 2ml. V průběhu několika minut lze pozorovat obarvení aferentních lymfatických kanálků a sentinelové uzliny. Doba, po kterou zůstává sentinelová uzlina nabarvená se udává v rozmezí minut. [110] U karcinomu čípku děloţního se doporučuje aplikovat 5ml barviva do sliznice a stromatu cervixu do hloubky přibliţně 5mm a to ve 4 kvadrantech. Dargent et al prokázal, ţe injekce do oblasti fornixu vaginy zhoršuje výsledky detekce sentinelové uzliny. [111] Rovněţ bylo prokázáno, ţe u objemných bulky tumorů, kde není moţná injekce do zdravé sliznice čípku děloţního, dochází ke zhoršení výsledků detekce sentinelové uzliny. [112] Následně je moţné pozorovat šíření barviva v retroperitoneu drobnými lymfatickými kapilárami aţ k první lymfatické uzlině. Výhodou značení sentinelové uzliny pomocí modrého barviva je nepochybně nízká cena. Na druhé straně se udává delší learning curve neţ ve srovnání s pouţitím kombinace 55

56 metod. Důvodem je především poměrně rychlý průnik barviva lymfatickým systémem a omezená doba vhodná pro detekci sentinelové uzliny. Z vedlejších účinků metody je nutné zmínit nazelenalé zbarvení moči a našedlou barvu kůţe po dobu cca 24 hodin od aplikace. Váţnější reakce po podání jsou vzácné a nepřevyšují 1.5 %. Otázka iatrogenní disseminace tumoru způsobená peritumorosní aplikací barviva nebyla v recentní literatuře popsána. Hlavním místem metabolizmu barviva jsou játra. Biliární exkrece metabolizovaného barviva odpovídá za 90% clearance z těla. V případě hepatální insuficience se proto zvyšuje riziko moţných komplikací. První popsanou neţádoucí reakcí po podání patentní modři byla urtika. [113] Další reakcí popsanou po aplikaci barviva je prolongovaná desaturace pacientů. [114] Tento fenomén je dnes povaţován za arteficiální a je vysvětlován interferencí modrého barviva při měření oxyhemoglobinu. [115] Nejčastější komplikací jsou alergické reakce, od urtiky aţ po anafylaktický šok. Jedním z důvodů je příbuznost barviva s barvivy, pouţívanými v textilním průmyslu, a tedy s častým kontaktem Radiokoloid a lymfoscintigrafie Vyuţití radiokoloidu k značení sentinelové uzliny přináší zpřesnění metodiky a sniţuje riziko selhání. Radiokoloid je radioaktivní látkou značený koloidní roztok. Svými fyzikálními vlastnostmi musí zajišťovat průnik do lymfatických kapilár a dlouhodobou retenci v lymfatických uzlinách. Nejdůleţitějším kritériem ovlivňujícím afinitu k lymfatické tkáni je velikost částic nosiče. Částice velikosti 1-2 nm pronikají přímo do venosního řečiště, při velikosti 5-25 nm unikají z lymfatického řečiště mezerami a lymfatickými cévami se dále nešíří. Částice velikosti do 75 nm mohou vstupovat do lymfatických kapilár pinocytózou. [116] Partikule větší neţ 75 nm pronikají do lumen cév obtíţně a většina injikovaných částic zůstává in situ. Dalším důleţitým faktorem, který se podílí na průniku radiokolidu do lymfatik a na úspěšnosti obarvení sentinelové uzliny je rychlost proudu lymfy. Retrográdnímu toku je bráněno chlopňovým systémem v lymfatických cévách. Rychlost pohybu koloidu v lymfaticích kůţe je velmi rychlá a pro 99mTc humánní albumin je udávaná 10.4 cm/ min. [117] Největší je rychlost pohybu v oblasti dolních končetin, nejpomalejší tok vykazuje radiokolid v lymfaticích hlavy a krku. V našich podmínkách je v současné době vyuţíván preparát Nanocoll tvořený 99mTc značeným humánním sérovým albuminem. Dalším dostupným preparátem je Sentiscint. Rovněţ se jedná o radiokoloid zaloţený na 56

57 bázi lidského sérového albuminu. Třetím pouţívaným preparátem je Nanocis, coţ je 99mTc nanokoloid rhenium sulfid. Součástí detekce sentinelové uzliny značené radiokoloidem je předoperační lymfoscintigrafické vyšetření. Scintigrafie je fyzikálně-elektronická metoda zobrazení distribuce radioindikátoru v organismu na základě zevní detekce vycházejícího gamma záření. Při detekci sentinelové uzliny vyuţíváme moţnost dynamické scintigrafie, jeţ umoţňuje monitoraci šíření radiokoloidu od místa aplikace aţ k sentinelové uzlině. Statická lymfoscintigrafie se provádí s cílem upřesnění oblasti kumulace radiofarmaka v sentinelové uzlině po dobu 5-10 minut. V případě značení sentinelové uzliny u karcinomu vulvy s lymfatickým povodím v blízkosti povrchu těla (inguiny), lze označit místo lokalizace sentinelové uzliny kříţkem namalovaným na kůţi. U pánevních uzlin tento postup nemá opodstatnění. Peroperační identifikace sentinelové uzliny značené radiokoloidem pomocí ruční gamma sondy je zaloţena na detekci gamma záření krystalem senzoru. Nejčastěji se vyuţívá kadmium teluridový nebo zinkový krystal s moţností lepšího energetického rozlišení fotonů s rozdílnou energií. Jako sentinelová uzlina se peroperačně většinou udává uzlina vykazující 10násobek hodnoty pozadí nebo jako desetina hodnoty radioaktivity místa vpichu. Radiační dávka pro pracovníky během operačního výkonu je pod stanoveným limitem 1mSv/ rok a nevyţaduje speciální opatření. Přesto je nutné dodrţovat základní radiohygienické zásady, především pouţívání ochranných pomůcek při manipulaci Efektivita detekce sentinelové uzliny a možnosti selhání metody Selhání detekce sentinelové uzliny můţe ovlivnit několik faktorů. Částečný nebo kompletní blok toku lymfy v aferentních lymfatických kapilárách způsobený metastatickým procesem zabraňuje průniku barviva nebo radiokoloidu do lymfatické uzliny. Tak dochází k riziku selhání metody. Podobně působí i předchozí chirurgický výkon nebo radioterapie, čímţ dochází k alteraci lymfatické drenáţe. U karcinomu čípku děloţního je metoda nevhodná u objemných bulky tumorů z důvodu obtíţného zajištění správné aplikace barviva či radiokoloidu do sliznice a stromatu čípku ale i současné vysoké riziko metastatického postiţení lymfatických uzlin při velkém objemu tumoru a riziko vzniku výše uvedených kolaterál. V případě průkazu metastatického procesu v lymfatických uzlinách dle předoperačních zobrazovacích metod jsou tyto pacientky 57

58 automaticky vyřazeny z procesu detekce sentinelové uzliny. Rozhodující pro úspěšnost metody je ale zkušenost chirurga Histopatologické zpracování sentinelové uzliny a ultrastaging Dalším aspektem podílejícím se na úspěšnosti vyšetření sentinelové uzliny je způsob histopatologického zpracování. Základním poţadavkem při zpracování sentinelové uzliny je co moţná nejpřesnější posouzení moţného metastatického postiţení. Omezený počet sentinelových uzlin umoţňuje podrobnější zpracování a větší pozornost věnovanou vyšetření ze strany patologů. Z důvodu moţného přehlédnutí mikrometastáz při klasickém zpracování lymfatických uzlin barvením hematoxylinem eosinem jsou dnes doporučovány speciální barvící techniky vyuţívající imunohistochemické zpracování a větší počet řezů. Při zpracování se většinou vyuţívá pooperační vyšetření sentinelové uzliny, pro klinickou praxi ale můţe být důleţitá i moţnost přesného peroperačního vyšetření Frozen section Základní výhodou rychlého peroperačního vyšetření sentinelové uzliny je moţnost provedení kompletní systematické lymfadenektomie v případě průkazu metastatického procesu ještě v jedné době. Peroperační hodnocení sentinelové uzliny je většinou prováděné pouze za pomoci barvení hematoxylinem eosinem (HE). Imunohistochemické vyšetření je nevhodné pro rychlé zpracování především kvůli své časové náročnosti. S tím souvisí i riziko přehlédnutí mikrometastáz a falešná negativita vyšetření sentinelové uzliny. První studie zabývající se uvedenou problematikou byly provedeny u pacientek s karcinomem prsu. Van Diest et al publikoval senzitivitu frozen section sentinelové uzliny ze souboru 54 pacientek 87 % a specifitu 100 %. Negativní prediktivní hodnota byla 91 %. [118] Veronesi et al popsal moţnost kombinace peroperační frozen section s rychlým imunohistochemickým vyšetřením u karcinomu prsu a dosáhl senzitivitu 94 %. Vyšetření ale prodluţovalo operační čas v průměru o 1 hodinu. [119] Zurrida et al publikoval rychlou a vysoce senzitivní metodu peroperačního zpracování sentinelové uzliny vyţadující pouze 40 minut a dosahující senzitivitu 95.3 %. Při zpracování prováděl prvních 15 řezů po 50 um a dále řezy po 100 um. [120] Podle některých autorů je ultrarychlý protokol imunohistochemického zpracování (IHC) nutný. [121] 58

59 4.2.6.Otisková cytologie Otisková cytologie vnitřního povrchu rozpůlené uzliny můţe detekovat peroperačně i pooperačně nádorové buňky a podle některých autorů můţe zlepšit výsledky rychlého peroperačního vyšetření sentinelové uzliny. Motomura et al popsal senzitivitu peroperační otiskové cytologie u karcinomu prsu 91 % a lepší výsledky ve srovnání s frozen section s barvením pomocí HE. [122] Turner et al pouţil kombinaci frozen section a otiskové cytologie a dosáhl vysoké senzitivity. [123] Na druhou stranu autoři Fader et al zpochybňují současné moţnosti peroperačního vyšetření sentinelové uzliny pomocí kombinace otiskové cytologie a frozen section. Metoda dle autorů selhává v detekci metastáz menších neţ 2 mm. [124] Imunohistochemické zpracování Vyuţitím imunohistochemických metod barvení setinelové uzliny dochází ke zvýšení záchytu metastáz v sentinelové uzlině dle literárních zdrojů o 2-20 %, průměrně o 11 %. [125,126, 127] Výhodou metodiky je kromě vysoké citlivosti v záchytu mikrometastáz i moţnost detekovat pouhé shluky nádorových buněk (ITC Isolated Tumor Cells). Principem je vyuţití značené protilátky proti cytokeratinu. V pooperačním zpracování sentinelové uzliny je kromě způsobu barvení HE a IHC kladen důraz i na počet a tloušťku řezu, jimiţ je uzlina prokrájena. Uzlina je postupně prokrájena v 5 μm tenkých řezech, které jsou dále zpracovávány. Dle Výboru Společnosti českých patologů ČLS JEP byl v dubnu 2005 přijat standard pro zpracování sentinelové uzliny. Metodiku lze shrnout do několika bodů: 1. Sentinelovou uzlinu musí označit operatér a musí být dodána v samostatné, označené nádobě s poznámkou na průvodce, ţe se jedná o sentinelovou uzlinu. 2. Uzlina je přikrojena v podélné ose na bločky 3-4mm silné. Malé uzliny jsou zpracovány celé, v jednom bloku. 3. Z kaţdého tkáňového bločku se zhotoví celkem čtyři řezy s rozestupem 5-10 mikronů: tři řezy barvené hematoxylinem eosinem a jeden řez s imunohistochemickým průkazem cytokeratinu. Záchytnost karcinomu navrhovanou metodou je 97,9%. 59

60 Obr. 2 Sentinelová uzlina, imunohistochemické barvení, zvětšeno 200 x Obraz klastru nádorových buněk v sentinelové uzlině Molekulárně biologické techniky barvení sentinelové uzliny. V současné době lze pozorovat zájem o vyuţití RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction) v detekci metastatckého postiţení v sentinelových uzlinách. K širšímu vyuţití metody jsou ale nutné další studie. 60

61 4.3. Význam sentinelové uzliny u gynekologických malignit Karcinom vulvy Karcinom vulvy přestavuje asi 4 % gynekologických malignit a nejvyšší incidence dosahuje v 7. dekádě věku pacientek. Asi 90 % vulvárních karcinomů představuje spinocelulární karcinom. Jiţ v 70-tých letech se pod vlivem výsledků práce Cabañase snaţili onkogynekologové sníţit morbiditu radikální vulvektomie a bilaterální inguinofemorální lymfadenektomie. Parry-Jones intradermálně injikoval in vivo patentní modř u karcinomu zevních rodidel. Prokázal, ţe barvivo je vychytávané v tříselných uzlinách a neproudí přímo do lymfatik v pánvi. [128] Jeho výsledky byly ale zpochybněny. Na jeho práci volně navázal v 1978 Philip DiSaia. Ve své práci předpokládal, ţe u karcinomu vulvy v případě negativních superficiálních lymfatických uzlin v třísle nemohou být hluboké femorální uzliny postiţeny metastatickým procesem. [129] V kontrastu s jeho závěry, studie GOG 75 vedená Stehman et al prokázala téměř 8 % rekurenci v tříslech u pacientek, jeţ absolvovaly pouze povrchovou tříselnou lymfadenektomii ve srovnání s 1 % rekurencí po inguinofemorální lymfadenektomii. [130] I proto byl koncept povrchové lymfadenektomie u karcinomu vulvy navrţený autorem DiSaia opuštěn a značení sentinelové uzliny u karcinomu vulvy doznalo širšího vyuţití aţ s nástupem moderního konceptu lymfatického mapování. V roce 1994 publikoval Levenback et al studii o moţnosti vyuţití detekce sentinelové uzliny pomocí isosulfanové modři u devíti pacientek s karcinomem vulvy. U všech pacientek následovala po obarvení sentinelové uzliny kompletní inguinofemorální lymfadenektomie ze samostatných řezů. Sentinelová uzlina byla identifikována v 7 z 12 třísel. [131] Práce byla později rozšířena na 21 pacientek v roce 1995 a 52 pacientek v roce [132, 133] V roce 1997 DeCesare et al publikoval své výsledky práce zabývající se moţností vyuţití peroperační detekce sentinelové uzliny na podkladě gamma záření a později de Hullu et al zveřejnil výsledky dosaţené kombinací předoperační lymfoscintigrafie a peroperačního barvení pomocí patentní modři. [134, 135] Obě práce prokázaly pouţitelnost metody. V následujícím období bylo nutné objasnit přesnost metody a posouzení moţnosti jejího zařazení do klinické praxe. Rekurence v oblasti inguiny je obecně spojena s velmi špatnou prognózou a pouze zřídka je moţné jí úspěšně řešit pomocí salvage terapie. I proto byl 61

62 logický poţadavek na velmi nízké počty falešně negativních sentinelových uzlin před akceptováním metody v praxi. [136] V roce 1999 Ansink et al publikoval první větší studii zabývající se negativní prediktivní hodnotou metody detekce sentinelové uzliny u karcinomu vulvy. V této multicentrické studii pouţil pro znační sentinelové uzliny patentní modř. Sentinelová uzlina byla detekována v 56 % případů a falešná negativita sentinelové uzliny byla zaznamenána u 2 z 51 pacientek. [137] Levenback et al popsal úspěšnost 88 % ve skupině 52 pacientek, které podstoupily detekci sentinelové uzliny pomocí značení patentní modří. [136] De Cicco et al následně zveřejnil jako první práci, kdy v souboru 37 pacientek s vulvárním karcinomem nezaznamenal ani jeden případ falešné negativity sentinelové uzliny. Sentinelová uzlina byla značena radiokoloidem s vyuţitím předoperační lymfoscintigrafie a peroperační detekce sentinelové uzliny ruční gamma sondou. [138] Kombinovanou techniku značení sentinelové uzliny pouţil ve své prácí de Hullu et al. V souboru 59 pacientek zařazených do studie nezaznamenal ţádnou falešně negativní sentinelovu uzlinu. [139] Za zmínku stojí práce autorů Rodier et al, kteří publikovali výsledky získané u 8 pacientek značením sentinelové uzliny. Inguinofemorální lymfadenektomii autoři doplňovali pouze v případě pozitivní sentinelové uzliny nebo neúspěšné detekce sentinelové uzliny i kdyţ v té době nebyla metodika povaţována za standard. Follow up pacientů s negativní sentinelovou uzlinou byl pouze 1-7 měsíců. U jedné pacientky došlo k rekurenci v třísle za 6 měsíců od provedení biopsie sentinelové uzliny a zemřela o 2 měsíce později. U pacientky byla uzlina detekována pouze patentní modří a kompletní inguinofemorální lymfadenektomie nebyla provedena. V důsledků výsledků práce byl vyzvednut význam kombinovaného značení sentinelové uzliny s vyuţitím lymfoscintigrafie ale i learning curve ve vztahu k přesnosti detekce sentinelové uzliny. [140] Senzitivita značení sentinelové uzliny pouze patentní modří je obecně v literatuře udávaná v rozmezí %, zatímco přidání lymfoscintigrafie je provázeno zvýšením detection rate na téměř 100 %. Rovněţ Terada et al na svém souboru 9 pacientek přistupoval k metodě detekce sentinelové uzliny jako ke standardní metodě. Inguinofemorální dissekci třísel autoři provedli pouze u jedné pacientky, a to v případě průkazu metastatického postiţení sentinelové uzliny. Sentinelová uzlina byla značena pouze hematoxylin eosinem. Později byla u této pacientky dokumentovaná recidiva ve druhém třísle. V důsledků této události byl zaveden v protokolu autorů ultrastaging sentinelové uzliny. Následně ve 14 % 62

63 negativních sentinelových uzlinách značených konvenčně byly ultgrastagingem zaznamenány mikrometastázy. [141] Pouţitelnost metodiky byla následně opakovaně dokumentována na studiích několika autorů vyuţívajících kombinovanou techniku značení sentinelové uzliny. Počty pacientek zařazených do těchto prací byly ale nepočetné a nedosahovali 30 případů. [142, 143, 144, 145] Rob et al na souboru 43 pacientek prokázal lokalizaci sentinelové uzliny ne jen v povrchových tříselních uzlinách, ale v 16 % i v hlubokých inguinálních uzlinách. Autoři zaznamenali 100 % úspěšnost v detekci sentinelové uzliny a ţádnou falešnou negativitu. [146] Rozsáhlejší studie zabývající se tématem vyuţití metodiky sentinelové uzliny u karcinomu vulvy byla provedena ve spojených státech GOG skupinou (Gynaecologic Oncology Group) známa jako GOG 173. Do studie jsou zařazeny pacientky s prokázaným spinocelulárním karcinomem vulvy velikosti 2-6 cm a nesuspektními lymfatickými uzlinami v tříslech. Značení sentinelové uzliny je prováděno kombinovanou technikou s vyuţitím radiokoloidu a patentní modři s následnou kompletní inguinofemorální lymfadenektomií. Studie měla za cíl zařadit alespoň 120 pacientek s metastázami v lymfatických uzlinách z důvodu validace senzitivity sentinelové uzliny. Studie byla zahájena v roce 1999 s 510 pacientkami ze 47 institutů. Sentinelova uzlina byla úspěšně detekována v 78.8 % ve skupině značené pouze patentní modří a v 96.2 % ve skupině značené kombinovanou technikou s radionavigací. Metastázy v uzlinách byly detekovány u 117 pacientek (31.4 %). U pacientek s pozitivní sentinelovou uzlinou je vţdy provedena kompletní dissekce inguiny, skupina s negativní sentinelovou uzlinou je randomizována k observaci nebo provedení kompletní lymfadenektomie. Studie hodnotí riziko recidivy v třísle i kvalitu ţivota pacientek. Z dosavadních závěrů studie prezentovaných v r vyplývá nadřazenost kombinované techniky značení sentinelové uzliny. [147] Další multicentrická studie probíhající v Evropě je GROINSS-V (Groiningen International Study on Sentinel Nodes in Vulvar Cancer). Do studie jsou zařazeny pacientky s prokázaným spinocelulárním karcinomem vulvy velikosti menší neţ 4cm a s nesuspektními uzlinami v předoperačním stagingu. Značení sentinelové uzliny probíhá opět kombinovanou technikou. Dosavadní výsledky zveřejněné v roce 2005 prokazují vysokou senzitivitu a přesnost metodiky. V roce 2010 byly publikovány dílčí výsledky studie zaměřené na riziko metastatického postiţení non-sentinelových uzlin v závislosti na velikosti metastázy v sentinelové uzlině. Dle závěru autorů nelze stanovit cut off velikosti metastázy 63

64 vykazující nulové riziko postiţení non-sentinelolvých uzlin. Proto autoři doporučují u všech pacientek s pozitivní sentinelovou uzlinou doplňující léčbu v oblasti třísla. [148, 149] Karcinom vulvy je vzhledem ke své povrchové lokalizaci a poměrně snadné a predikovatelné lymfatické drenáţi vhodným tumorem pro vyuţití metodiky lymfatického mapování a detekce sentinelové uzliny. Dosavadní nadějné výsledky studií v tuto chvíli nejsou dostačující pro zavedení metodiky do rutinní klinické praxe, coţ souvisí i s malými soubory pacientek při nízké incidenci nemoci. Očekávají se definitivní výsledky multicentrických prospektivních studií. V současné době lze metodiku obecně doporučit u lateralizovných lézí s velikostí menší neţ 4cm a s klinicky negativními lymfatickými uzlinami v tříslech. Doporučuje se kombinovaná technika barvení s vyuţitím radiokoloidu 99mTc a patentní modři. Dle guidelines platných pro Českou republiku je moţné výkon provádět pouze v onkogynekologických centrech u pacientek s vysokým operačním rizikem. V případě pozitivity sentinelové uzliny musí být na inguinách proveden standardní výkon v rozsahu oboustranné inguinofemorální lymfadenektomie Karcinom čípku děložního Karcinom děloţního čípku se svou incidencí 20/ patří v České republice mezi druhou nejčastější gynekologickou malignitu. Vzhledem k nefunkčnímu screeningu umírá v naší republice na toto onemocnění cca 400 ţen ročně. Vrchol výskytu ve věkové distribuci je v kategorii let, druhý vrchol je patrný ve věku let. Histologicky převaţuje spinocelulární karcinom, adenokarcinom představuje druhý nejčastější histologický typ. Cervikální karcinom má několik teoretických předpokladů pro zavedení metodiky detekce sentinelové uzliny u této diagnózy do praxe. Čípek děloţní je dobře přístupný vizuální kontrole a injekční aplikaci barviva před operací i v průběhu výkonu. Jedná se o středovou nepárovou strukturu s komplexní lymfatickou drenáţí. Na druhé straně přesná informace o stavu spádových lymfatických uzlin je z hlediska prognózy i terapeutické strategie zásadní. Lymfadenektomie přestavuje standardní proceduru, jako součást radikálního operačního výkonu lze vyuţít i laparoskopický přístup. Podobně jako u jiných malignit i u karcinomu čípku děloţního lze vyuţít barvení patentní modří, radiokolidem nebo kombinací metod. První autor, jenţ popsal své zkušenosti s detekcí sentinelové uzliny u karcinomu čípku děloţního byl v roce 1999 Echt et al. [150] Ve své práci vyuţil barvení patentní modří a 64

65 laparotomický přístup. Pouze u 2 pacientek v souboru 13 ţen (15.4 %) detekoval sentinelovou uzlinu. Na jeho práci navázali další autoři s úspěšností detekce sentinelové uzliny v rozmezí 55.5 aţ 100%. O Boyle et al v roce 2000 na souboru 20 pacientek zaznamenal 60 % deketci na pacientku. I on vyuţil k značení sentinelové uzliny patentní modř. Autor prezentoval ve svých výsledcích 100 % negativní prediktivní hodnotu. [151] Malur et al na souboru 9 pacientek vyuţil značení sentinelové uzliny patentní modří s následnou detekcí laparoskopickým přístupem. Sentinelova uzlina byla identifikována v 55.5 % případů, autoři zaznamenali 1 případ falešné negativity s negativní prediktivní hodnotou 75 % a senzitivitou 50 %. [152] Podstatně lepších výsledků dosáhla Plante et al. [153] Do studie bylo zařazeno 70 pacientek. Při vyuţití patentní modři zaznamenala úspěšnost v detekci sentinelové uzliny v 87.1 %. Autoři nezaznamenali ani jeden případ falešné negativity. Dargent et al ve své práci zdůraznil nutnost vyuţití minimálně invazivního přístupu u pacientek s lymfatickým mapováním a biopsií sentinelové uzliny. Na 35 pacientkách, jeţ podstoupily laparoskopickou lymfadenektomii se značením sentinelové uzliny pomocí patent blau identifikoval sentinelovu uzlinu v 59 (86 %) z 69 dissekovaných pánevních stěn. Průměrný čas mezi injekcí patentní modři do čípku děloţního a identifikací sentinelové lymfatické uzliny byl 52 minut. To vedlo k hypotéze, ţe zvýšený nitrobřišní tlak v průběhu laparoskopie zpomaluje clearance patentní modři. Metasticky postiţené uzliny byly nalezeny v počtu 11 u 6 pacientek, všechny postiţené uzliny byly označeny jako sentinelové. Autoři se zabývali rovněţ lokalizací a distribucí sentinelových uzlin v pánvi a zdůrazňují význam laterálního lymfatického kmene. [154] Ve své práci Rob et al v roce 2002 prezentoval zkušenosti se značením sentinelové uzliny u karcinomu čípku děloţního pomoci patentní modři. Do studie bylo zařazeno 65 pacientek a byl vyuţíván laparoskopický i laparotomický přístup. V této práci bylo zařazeno i 20 pacientek jeţ absolvovaly před radikální hysterektomií neoadjuvantní chemoterapii. Metastatické postiţení lymfatických uzlin bylo zaznamenáno u třech pacientek v laparoskopické skupině. Ve všech případech se jednalo o sentinelovu uzlinu a v detekci byla vyuţita frozen section peroperačně. Dle závěru autorů, je lymfatické mapování u karcinomu čípku dlěoţniho pouţitelné u menších tumorů laparotomicky i laparoskopicky, limitované je vyuţití u větších tumorů po neoadjuvantní chemoterapii. Autoři dále zdůrazňují význam správného časování injekce barviva aţ po zavedení laproskopických portů nebo po provedení laparotomické incize. [155] Ve snaze zlepšit výsledky detekce sentinelové uzliny a redukovat learning curve pro lymfatické mapování u karcinomu čípku děloţního, mnozí autoři obrátili svojí pozornost 65

66 k lymfoscintigrafii, jako k samostatné metodě barvení nebo v kombinaci s patentní modří. Verheijen et al [156] publikoval své výsledky lymfatického mapování u karcinomu čípku děloţního s vyuţitím radiokolidu na souboru 10 ţen. Předoperační lymfoscintigrafie byla úspěšná u 6 z deseti pacientek. Autoři vyuţili i aplikaci patentní modři. Modře zbarvené uzliny byly detekovány u 4 pacientek a odpovídaly svou lokalizací předoperačně zobrazeným hot spots. Lantzsch et al popsal ve své studii kromě vyuţití předoperační lymfoscintigrafie i peroperační detekci sentinelové uzliny vyuţitím ruční gamma sondy. Kumulaci radiofarmaka v sentinelových uzlinách zaznamenali autoři u 13 pacientek (93 %). U pěti pacientek byly identifikovány sentinelové uzliny bilaterálně. Jedna pacientka měla histologicky verifikovanou metastázu v sentinelové uzlině, falešná negativita nebyla zaznamenána. [157] Multicentrickou studii zveřejnil Levenback et al v roce Pro značení sentinelové uzliny i on vyuţil kombinaci patent blau a lymfoscintigrafie a byl zvolen laparotomický přístup. Na souboru 39 pacientek prokázal 100 % úspěšnost detekce sentinelové uzliny. U 37 z 39 pacientek byla sentineová uzlina lokalizována bilaterálně. Metastatické postiţení bylo nalezeno ve 25 lymfatických uzlinách 8 pacientek. U 7 z těchto 8 pacientek byla nalezena alespoň jedna sentinelová uzlina postiţena metastázou. V 5 případech byly pozitivní pouze sentinelové uzliny a u jedné pacientky s negativními bilaterálními sentinelovými uzlinami byla prokázána metastáza v non-sentinelové parametriální uzlině. Autoři předpokládají, ţe kombinace patent blau s radionavigací zlepšuje výsledky detekce sentinelové uzliny u karcinomu čípku. Relativně vysoká aktivita v oblasti čípku děloţního nedovoluje dle autorů přesnou lokalizaci sentinelových uzlin v parametriu pokud nejsou obarveny modře pomocí patentní modři. [158] V dalším vývoji je moţné zaznamenat snahu autorů o vyuţití miniinvazivního přistupu laparoskopické detekce sentinelové uzliny u karcinomu čípku děloţního značením uzliny kombinovanou technikou barvení radioizotopem a patentní modří. To předpokládalo vyuţití laparoskopické scintilační sondy. Kamprath et al prezentoval své výsledky získané na souboru 18 pacientek, u kterých byla provedena laparoskopická lymfadenektomie po předchozí injekci radiokoloidu. V této práci ještě nebylo vyuţito barvení patentní modří. Úspěšnost detekce sentinelové uzliny byla 88.8 % a autoři udávají 100 % negativní prediktivní hodnotu. [159] Podobný postup zvolil i kolektiv vedený autorem Malur. I on hodnotil laparoskopickou identifikaci sentinelové uzliny ve srovnání s laparotomickým přístupem. Uzliny byly značené pouze patent blau, pouze radiokolidem nebo kombinací obou metod. Sentinelová uzlina byla nalezena v laparotomické i laparoskopické skupině u cca 75 %. Metastatické postiţení 66

67 lymfatických uzlin bylo popsáno u 10 pacientek (20 %). U jedné pacientky s histologicky negativní sentinelovou uzlinou byla nalezena 1 pozitivní non-sentinelová uzlina. U této pacientky bylo provedeno značení sentinelové uzliny pouze patentní modří. I proto autoři doporučují vyuţívat kombinovanou techniku značení. Z pacientek, které měly značenou sentinelovou uzlinu kombinovanou technikou byla sentinelová uzlina nalezena u 18 z 20. Čtyři pacientky měly prokázanou uzlinovou metastázu, ve všech případech se jednalo o sentinelovou uzlinu. [160] Mnoho autorů v průběhu několika let prokázalo pouţitelnost kombinované techniky značení sentinelové uzliny u karcinomu čípku děloţního. Plante et al popsala na svém souboru 70 pacientek značených v první fázi pouze patentní modří a ve druhé fázi kombinovanou technikou. Autoři zaznamenali 3 pacientky s negativní sentinelovou uzlinou a pozitivními uzlinami na druhé straně pánve. Sentinelové uzliny nebyly na straně s pozitivními uzlinami detekovány. [161] Marchiole et al na souboru 29 pacientek vyuţil pro detekci sentinelové uzliny barvení patentní modří a laparoskopický přístup. Všechny sentinelové uzliny byly vyšetřeny peroperačně pomocí techniky frozen section a následně všechny odstraněné uzliny včetně non-sentinelových byly podrobeny ultrastagingu včetně imunohistochemického vyšetření barvením cytokeratinu. Autoři zaznamenali 3 falešně negativní případy, ve všech případech se jednalo o mikrometastázy. Autoři nedoporučují plošné vyuţívání frozen section, které vede ke ztrátě velké části lymfatické uzliny a zhoršuje moţnosti dalšího standardního zpracování uzliny a ultrastagingu. [162] Lymfatické mapování a detekce sentinelové uzliny u karcinomu čípku děloţního v tuto chvíli vyţaduje prospektivní multicentrické studie, výsledky kterých by mohli urychlit zařazení metodiky do klinické praxe. V České republice dle platného guideline lze u časných stadií cervikálního karcinomu provést identifikaci sentinelové uzliny patentní modří a radiokoloidem Technecia (Tc 99m), s jejím peroperačním vyšetřením. Pozitivita sentinelové uzliny má vést k indikaci radikální hysterektomie v rozsahu typ III, nebo k ukončení operace a indikaci primární radikální chemoradioterapie. Detekce sentinelové uzliny v současné době v ţádné indikaci nenahrazuje provedení systematické pánevní lymfadenektomie. Detekce sentinelové uzliny pomáhá k přesnějšímu histopatologickému zpracování a při peroperační pozitivitě modifikuje terapeutický postup. [163] Sentinelová uzlina u karcinomu endometria Zhoubné nádory těla děloţního jsou nejčastější gynekologickou malignitou. Problematika provádění radikálních operačních výkonů včetně pánevní a paraaortální lymfadenektomie 67

68 je u karcinomu endometria velkou kontroverzí. Situaci ztěţují ne jen protichůdné výsledky studií prováděných na uvedené téma, ale i fakt, ţe většina pacientek s karcinomem endometria je v pokročilém séniu a polymorbidních. Maximum výskytu karcinomu endometria se z pohledu věkové distribuce nachází v 7. dekádě. Mapování lymfatik a detekce sentinelové uzliny u high risk pacientek s karcinomem endometria se proto jeví jako slibná a nadějná metoda. I to je důvod, proč se zájem odborné veřejnosti o tuto problematiku v poslední době enormně zvyšuje. Dosavadní výsledky jsou ale nepřesvědčivé. Není jasná nejvhodnější aplikační forma, chybí prospektivní studie zaloţené na dostatečných počtech případů (Tab. 9). Detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria zatím naráţí na nedostatek dat a zkušeností. Jedním z důvodů je obtíţný přistup k intrakavitálně lokalizovanému karcinomu v dutině děloţní a současně sloţitá lymfatická drenáţ těla dělohy. Tab. 9 Sentinelová uzlina u karcinomu endometria (moţnosti aplikace barviva) Počet Značení Aplikace Detekce NPH Burke et al., PB SM 67 % 85 % Holub et al., 2000, 12 PB SM+CSM 83 % 100 % Pelosi et al., PB + Tc C 100 % 100 % Barranger et al. 17 PB + Tc C 94 % 100 % Niikura et al., PB + Tc HSK 82 % 100 % Fersis et al., Tc HSK 80 % 100 % Raspagliesi et al., PB + Tc HSK 100 % 100 % Maccauro et al., PB + Tc HSK 100 % 100 % Dzvinčuk et al., PB + Tc UZ 79 % 100 % Frumovitz et al., PB + Tc SM 45 % Lopes et al., PB SM 77.5 % 96 % Delaloye et al., PB + Tc HSK 82 % 89 % Perrone et al., Tc HSK 65 % 100 % Ballester et al., Tc C 92 % Robová et al., PB + Tc SM 73 % Robová et al., Tc HSK 50 % Abu-Rustum et al., PB + Tc C 86 % 100 % 68

69 SM subserosní myometrální injekce C cervikální injekce CSM kombinace cervikální a subserosní myometrální injekce HSK subendometriální injekce hysteroskopicky UZ subendometriální injekce transcervikálně pod USG kontrolou PB Patentní modř Tc radiokoloid značený 99Tc NPH negativní prediktivní hodnota 69

70 5. VLASTNÍ PRÁCE 5.1. Cíl studie Cílem studie je zhodnotit moţnosti detekce sentinelové uzliny u časných stadií karcinomu endometria s vyuţitím hysteroskopické aplikace radiokoloidu a kombinace předoperační lymfoscintigrafie s peroperační detekcí ruční gamasondou Soubor a metodika Soubor pacientek Od května 2006 do května 2012 bylo do studie zařazeno 36 pacientek s karcinomem endometria, které podepsaly informovaný souhlas a splňovaly kritéria pro zařazení do studie. Ve shodě se závěrem etické komise Masarykova onkologického ústavu byla vstupní kritéria definována jako histologicky verifikovaný endometroidní karcinom těla děloţního s prokázanými prognostickými faktory vysokého rizika (G3, hluboká invaze myometria), nebo histologicky potvrzený prognosticky nepříznivý clear-cell karcinom a serosní papilární karcinom, jeţ řadí pacientky do skupiny high-risk. Pacientky splňující tato kritéria podstoupily operační výkon v rozsahu radikální abdominální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, peritoneální laváţí, pánevní a paraaortální lymfadenektomií aţ do úrovně odstupu renálních vén. Do studie byly v úvodu zařazeny i pacientky nízkého rizika. U těchto pacientek byla provedena systematická pánevní lymfadenektomie a v případě lokalizace sentinelové uzliny v paraaortální oblasti nebyla prováděna systematická paraaortální lymfadenektomie, ale pouze značení sentinelové uzliny a její izolovaná exstirpace, nepředstavující pro operantky větší zátěţ. Vyloučeny byly pacientky s extrauterinním šířením tumoru dle předoperačních stagingových vyšetření (vaginální UZ, CT, NMR, event. PET). Všechny pacientky musely být schopny podstoupit operační výkon plánovaný v uvedeném rozsahu Hysteroskopie a lymfoscintigrafie pomocí 99m-Tc Pacientkám zařazeným do studie byl předoperačně podán nanokoloid značený techneciem Tc99 Nanocoll ( aktivita 100 MBq ). Radiofarmakum společně s Patent Blau bylo aplikováno jehlou pomocí hysteroskopu subendometriálně v den operace. Ve všech případech byl pouţitý bipolární hysteroskop Gynecare Versascope s průměrem zevního 70

71 pláště 3.5 mm a optikou 1.8 mm. Hysteroskopická aplikace probíhala v analgosedaci s vyuţitím paracervikálního bloku pomocí 1% Mesocainu. Tolerance metody byla velmi dobrá, anestezie nebyla nutná u ţádné z pacientek. Pro vlastní aplikaci jsme pouţívali výhradně jehly COOK délky 35cm, průměru 20 Gauge (Obr. 5, 6, 7). Obr. 5 Hysteroskopie obraz tumorosní polypoidní tkáně v dutině děloţní Jehla COOK délky 35cm, průměru 20 Gauge v okolí polypoidní tumorosní tkáně Obr. 6 Hysteroskopie jehla zanořená do tkáně v okolí tumoru Jehla je vedená pracovním kanálem hysteroskopu a zanořena do subendometriální vrstvy peritumorosně (identická pacientka jako na obr. 5) Obr. 7 Hysteroskopickýţ obraz - injekce barviva jehlou do okolí tumoru Patrné typické modravé probarvení endometria způsobené injekcí Patent Blau 71

72 Radiofarmakum bylo ředěno s Patent Blau. Aplikace patentní modři neměla za hlavní cíl značení sentinelových lymfatických uzlin. Cílem bylo upřesnění místa vpichu probarvením roztoku a snadnější identifikace případného úniku barviva do dutiny děloţní (leakage). Po vizualizaci suspektního loţiska jsme injikovali radiofarmakum s patentní modří přísně subendometriálně peritumorosně průměrně ve 3 bodech. V souvislosti s hysteroskopií jsme nezaznamenali ţádnou komplikaci. Radiokoloid Nanocoll pouţitý ve studii je připraven z lidského sérového albuminu získaného z lidské krve dárců testovaných podle předpisů EEC na nepřítomnost povrchového antigenu hepatitidy B (HBsAg), protilátky proti viru imunodeficience (anti HIV 1/2), protilátky proti viru hepatitidy C (anti HCV). Nejméně 95 % koloidních částic lidského albuminu má průměr menší nebo rovný 80 nm. Za 60 minut od aplikace proběhla u všech pacientek lymfoscintigrafie s označením hot spots odpovídajících sentinelovým uzlinám (Obr. 8). V několika případech jsme vyuţili i techniku fúze obrazu z lymfoscintigrafie s CT obrazem (Obr. 9, 10). Obr. 8 Lymfoscintigrafie 99mTc Nanocollem Radioindikátor aplikován k primárnímu tumoru těla děložního hysteroskopicky. Za hodinu po aplikaci se zobrazuje solitární depo v oblasti bifurkace aorty, které se při fúzi s CT promítá do uzliny velikosti pod 1 cm paraaortálně vlevo ve výši L4. 72

73 Obr. 9 Fúze obrazu lymfoscintigrafie s CT obrazem (Koronární řez) Fúze lymfoscintigrafického obrazu s obrazem získaným výpočtovou tomografií umožňuje přesnější a topograficky přehlednější zobrazení výskytu setinelových uzlin. Na obrázku patrné hot spot odpovídající sentinelové uzlině v paraaortální oblasti ve výši L4 (identická pacientka jako na obrázku 8). Obr. 10 Fúze obrazu lymfoscintigrafie s CT obrazem (Transverzální řez) Sentinelová uzlina v paraaortální oblasti (identická pacientka jako obr. 8 a 9) 73

74 Peroperační detekce sentinelové uzliny Terapeutický operační výkon následoval 2 hodiny po podání farmaka v rozsahu abdominální hysterektomie s bilaterální adnexektomií, peritoneální laváţí, pánevní a v případě pozitivity high-risk prognostických faktorů i paraaortální lymfadenektomií. Hloubku myometrální invaze a grade tumoru jsme stanovovali peroperačně histologickým zpracováním technikou zmrzlého řezu. V průběhu operačního výkonu byly sentinelové uzliny detekovány ruční gamasondou (Obr. 11, 13). Za sentinelové lymfatické uzliny byly povaţovány všechny uzliny vykazující minimálně deseti-násobek pozadí radioaktivity. Veškeré uzliny označené jako sentinelové byly následně kontrolovány gamasondou ex vivo a odeslány k histopatologickému zpracování separátně. Obr. 11 Gamasonda Europrobe K peroperační detekci sentinelové uzliny jsme využívali ruční gamasondu značky Europrobe firmy Euromedical, Le Chesnay, Francie. Přístroj umožňuje detekci sentinelové uzliny provázenou zvukovou signalizací a současným grafickým zobrazením intenzity signálu na digitálním displeji. 74

75 Obr. 12 Peroperační topografické poměry stav po aortopelvické lymfadenektomii Obr. 13 Detekce sentinelové uzliny v pánvi vpravo V ruce operatéra patrná ruční gamasonda 75

76 Histopatologické zpracování Sentinelové uzliny nebyly zpracovány a hodnoceny peroperačně technikou zmrzlého řezu, ale byly před definitivním zpracováním fixovány. Malé uzliny byly pouze přepůleny a zpracovány byly obě poloviny. Větší uzliny se kompletně nakrájely na přiměřeně silné plátky cca 2-4 mm, které se po řadě zablokovaly (bloky číslované po řadě od jednoho konce uzliny k druhému, nezůstává ţádná rezerva). Ze všech bloků se nakrájely v tenkých řezech na jedno sklo HE (hematoxylin eosin) prořezávky, dle velikosti uzliny 2 aţ 4 řezy. Při negativitě uzliny v HE, a zároveň po ověření, ţe primární loţisko je invazivní malignita, v dalším kole byly detailně prokrájeny a imunohistochemicky obarveny (IMH) všechny bloky sentinelové uzliny. Kaţdý blok byl nařezán po 100 m, 4 řezy byly konstantně obarveny HE a pátý řez byl obarvený IMH CKAE (protilátky proti cytokeratinu). Postup se opakoval dvakrát, tzn. ţe ke kaţdému bloku ze sentinelové uzliny vznikly 2 řezy IMH a 8 řezů HE. Nález byl hodnocen jako negativní aţ tehdy, pokud všechny imunoreakce i řezy HE byly negativní. Pokud byla v uzlině evidentní metastáza, zpracovala se běţným způsobem. Obr. 14 Sentinelová uzlina, barvení HE, zvětšeno 200 x Mikrometastáza karcinomu v subkapsulární oblasti lymfatické uzliny. 76

77 Obr. 15 Sentinelová uzlina, imunohistochemické barvení, zvětšeno 200 x 77

78 5.3. Výsledky Charakteristika pacientek Charakteristiku 36 pacientek zařazených do studie zhrnuje tabulka č. 10. Věk zařazených pacientek se pohyboval od 48 do 74 let (průměr 63 let). Z histopatologických typů převaţoval endometrioidní adenokarcinom, ve 2 případech (5 %) byl nalezen serosní papilární karcinom a v 1 případě clear cell karcinom (3 %). Hluboká myometrální invaze tumoru byla popsána u 12 pacientek (33 %) Úspěšnost detekce a lokalizace sentinelových lymfatických uzlin Předoperační lymfoscintigrafie prokázala alespoň jedno loţisko odpovídající sentinelové uzlině (hot spot) u 32 z 36 (90 %) případů. Peroperačně jsme ale pomocí ruční gamasondy nalezli sentinelovu uzlinu pouze u 28 pacientek (79 %). Modré zbarvení sentinelových uzlin jsme pozorovali pouze v 15 % případů, ţádná z modře obarvených uzlin nebyla negativní při kontrole gama sondou. Všechny sentinelové uzliny vykazovaly aktivitu detekovatelnou ruční scintilační sondou. Průměrně jsme detekovali 2 sentinelové uzliny v rozmezí 1-5. Distribuci lokalizace sentinelových uzlin ukazuje tabulka č z 28 (47 %) pacientek mělo prokázanou sentinelovou uzlinu izolovaně v paraaortální oblasti. Současný výskyt sentinelové uzliny v pánevní a paraaortální oblasti byl nalezen u 2 z 28 (7 %) případů. Celkově u 6 z 15 (40 %) případů paraaortální lokalizace sentinelové uzliny byly nalezeny sentinelové uzliny v úrovni nad odstupem a. mesenterica inferior. Pouze v pánevní oblasti byly detekovány sentinelové uzliny ve 46 % s maximem výskytu v interilické a společné ilické oblasti. U dvou pacientek zařazených do studie bylo prokázáno metastatické postiţení detekovaných sentinelových uzlin. U jedné pacientky se jednalo o 3 uzliny s mikrometastázou, u druhé pacientky byla postiţena sentinelová uzlina metastázou velikosti 3mm. Lymfatické uzliny neoznačené jako sentinelové byly v obou případech histologicky negativní. Senzitivita a specifita detekce metastatického postiţení sentinelových lymfatických uzlin uvedenou metodou je 100 %. 78

79 Tab.10 Charakterisktika pacientek (překlasifikováno dle FIGO 2009) Pacientka Věk Stadium Histologie Hluboká invaze myometria Lavage 1 60 IA G IA G II G IA G II G IA G IA G IA G3, sp IA G IA G IA G IA G IA G II G IA G IB G II G II G IIIC2 G3, sp IA G IA G IA G IB G IB G IA G IB G IA G II G IB G IB G II G IB G IA G IB G IIIC1 G3, cc IA G3 0 0 sp serosní papilární karcinom cc clear cell karcinom 79

80 Tab. č. 11 Lokalizace sentinelových uzlin (absolutní počet detekovaných uzlin) Paraaortální Společné ilické Externí ilické Interní ilické Interilické Obturatorní Horní Dolní (MTS) (MTS) celkem MTS metastatické postiţení sentinelové uzliny 80

81 Obr. 16 Četnost výskytu sentinelové uzliny v paraaortální a pánevní oblasti (upraveno dle Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000) Graf č.1 Četnost výskytu sentinelové uzliny v závislosti na topice 81

82 Důvody neúspěšné detekce sentinelové uzliny Celkově u 28 pacientek z 36 (79 %) jsme úspěšně detekovali sentinelovou uzlinu. U 8 pacientek došlo k selhání metody, kdy sentinelová uzlina nebyla nalezena. Tyto případy byly podrobeny další analýze. Zkoumána byla závislost na věku pacientky, ohraničení tumoru, lokalizaci tumoru v dutině děloţní, hloubce myometrální invaze i histologickém typu a grade nádoru. U všech 36 pacientek jsme se snaţili nalézt společný faktor, který by soubor rozdělil na skupinu, kde lze nalézt sentinelovou uzlinu, a na skupinu, s vysokým rizikem neúspěšné detekce. K testování byly vyuţity různé statistické metody (t-test, shluková analýza). Statisticky nebyla prokázána ţádná závislost na zjištěných datech ani jednotlivě, ani v kombinaci. Rozdělení ve všech věkových skupinách je rovnoměrné. Předpokládáme vliv dalších, neidentifikovaných faktorů. Graf. č. 2 Závislost neúspěšné detekce sentinelové uzliny na věku pacientky U 30% pacientek mladších 60 let nebyla nalezena sentinelová uzlina. Na rozdíl od toho u pacientek starších 65 let dosahuje tato neúspěšnost pouze 18 %. K analýze jsme vyuţili test shody relativních četností. Na základě testování nebyla nalezena rozdílnost v četnosti nenalezení pro jednotlivé věkové skupiny. 82

83 Graf č. 3 Závislost neúspěšné detekce sentinelové uzliny na ohraničení tumoru Zkoumali jsme závislost neúspěšnosti detekce sentinelové uzliny na rozsahu postiţení dutiny děloţní v hysteroskopickém obraze. Rozdíl ve skupinách fokálního a difuzního postiţení dutiny děloţní tumorem nebyl statisticky významný. Graf č. 4 Závislost neúspěšné detekce sentinelové uzliny na lokalizaci tumoru 83

84 Lokalizace tumoru u ţen, u kterých jsme nedetekovali sentinelovou uzlinu je zastoupena ve všech topikách. U některých pacientek byl tumor detekován ve více lokalizacích současně. Z toho důvodu by bylo statistické vyhodnocení zkreslené. Graf č. 5 Závislost neúspěšné detekce sentinelové uzliny na hloubce myometrální invaze V testování byl vyuţit test shody relativních četností. U 25 % pacientek s prokázanou infiltrací myometria tumorem menším neţ polovina tloušťky nebyla nalezena sentinelová uzlina. Ve skupině s hlubokou myometriální invazí byla zaznamenána neúspěšná detekce sentinelové uzliny v 17 %. Na základě testování nebyla prokázána statisticky významná rozdílnost. 84

85 Graf č. 6 Závislost neúspěšné detekce sentinelové uzliny na grade tumoru Nebyla prokázána závislost neúspěšné detekce sentinelové uzliny na histopatologickém typu a grade tumoru. 85