Pozitivní vliv klíčových osob v léčbě drogové závislosti

Transkript

1 Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s. r. o. Pozitivní vliv klíčových osob v léčbě drogové závislosti Sociální práce Vedoucí práce: Mgr. Markéta Řezníčková Vypracovala: Markéta Wetzlerová Čelákovice 2011

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Tetově, dne... podpis... 2

3 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala Mgr. Markétě Řezníčkové za její pomoc a metodické vedení během vypracování absolventské práce. Dále bych chtěla poděkovat pracovníkům a klientům SANANIM o. s., bez jejichž poskytnutých informací bych tuto práci nemohla zpracovat a též děkuji své rodině za trpělivost, kterou se mnou měla v průběhu studia. 3

4 Obsah Úvod Cíle práce Hlavní cíl Dílčí cíle Hypotéza Teoretická část Stručně o drogách Motivace k užívání psychoaktivních látek Rozdělení drog Rozdělení drog podle účinku na psychiku Stupně rizik spojených s užíváním návykovách látek Rizika z pohledu účinku Rizika spojená se způsoby aplikace Rizika spojená s čistotou Harm reduction Rozdělení uživatelů drog Důsledky drogové závislosti Biologické důsledky závislosti Psychické důsledky závislosti Sociální důsledky závislosti Motivace k léčbě drogové závislosti Přístupy v České republice Přístup v USA Aktivní posilování motivace motivační trénink Léčba drogové závislosti Detoxifikace Ambulantní léčba Ústavní léčba Zařízení sociálních služeb - Sananim o. s Terénní programy Kontaktní centrum Centrum specializovaných ambulantních služeb (CADAS) Terapeutické komunity Denní stacionář Doléčovací centrum Další zařízení Sananimu o. s Sociální rehabilitace Klíčové osoby Praktická část Dotazníky Terénní program Vyhodnocení obecných informací o respondentech Vyhodnocení podpory klíčových osob Dotazníky TK Karlov Vyhodnocení obecných informací Vyhodnocení podpory klíčových osob Dotazníky Doléčovací centrum

5 Vyhodnocení obecných informací Vyhodnocení vlivu klíčových osob Shrnutí výsledků o klíčových osobách Osobnostní předpoklady a úskalí Diskuze...48 Závěr...50 Summary...51 Bibliografie...53 Přílohy Vzor dotazníku Terénní program Vzor dotazníku Terapeutická komunita Karlov Vzor dotazníku Doléčovací centrum

6 Úvod Neste břemena jeden druhého, a tak naplníte zákon Kristův! [BIBLE, GAL 6, 1-2] Výzkumná společnost Cepros prováděla v letech 1996 a 2006 výzkum zaměřený na vývoj názorů a postojů společnosti k drogové problematice. Mimo jiné byl zjišťován názor dotazovaných na řešení problémů s drogami, který se během deseti let prakticky nezměnil. Výzkum však přinesl překvapivé zjištění ohledně otázky, nakolik je společnost ochotna osobně se angažovat při řešení tohoto problému. V roce 2006 pouhých 6,1% dotazovaných uvedlo jako řešení pomoc postiženým, 41,7% zvolilo řešení postihem, 50,8% zvolilo prevenci a zbylých 1,4% by s problémem nedělalo nic. [ 1] Tento postoj společnosti se promítá i do praxe, kdy např. rodiče (ne však všichni) přivedou své dítě, které má problém s drogami do zařízení určeného pro pomoc takovým klientům s požadavkem Tady ho máte, nějak se nám pokazil, tak nám ho opravte. Léčba drogové závislosti je však proces dlouhodobý a domnívám se, že pokud je klientovi poskytnuta hlavně psychická podpora a pomoc ze strany jeho blízkých, je tento proces úspěšnější, přestože největší podíl úsilí nese klient sám. Při výběru tématu absolventské práce mě velice ovlivnila má odborná praxe, kterou jsem vykonávala v občanském sdružení Sananim. Toto sdružení je nyní v České Republice jednou z největších nestátních neziskových organizací, které fungují na poli prevence a léčby závislostí na nealkoholových drogách. Práce se závislými mě zaujala, strávila jsem s nimi hodně času a snažila jsem se s nimi co nejvíce komunikovat. Osudy některých ve mně vzbudily otázku Kde bychom byli my, kteří jsme měli větší štěstí, kdybychom zažili to samé co někteří z klientů? V dnešní společnosti orientované na jedince je uznáván přístup každý sám za sebe a pokud se vyskytne problém, vyřeší ho odborníci. Člověk je však tvor společenský, má potřebu někam patřit, mít někoho rád a být milován. Pro závislého člověka je droga vším. Přestože ho ničí, je pro něj jediným bezpečným útočištěm. Kde má takový člověk sebrat odvahu a sílu ke změně, když nemá na světě nikoho, pro koho by žil? Díky této otázce jsem se rozhodla svou práci s názvem Pozitivní vliv klíčových osob v léčbě drogové závislosti věnovat výzkumu zaměřenému na klíčové osoby a na jejich konkrétní pomoc. Vycházela jsem z předpokladu, že klíčovou osobou může být třeba přítel, partner, kamarád, rodič nebo dítě. Zkoumala jsem, která z těchto osob může mít větší vliv na motivaci klienta a která menší. Dále jsem zjišťovala jednotlivé způsoby pomoci a jejich účinnost. V práci chci poukázat na potřeby klientů v léčbě drogové závislosti. V teoretické části jsem informace čerpala z odborné literatury a internetových zdrojů. Praktická část je zaměřena na zpracování a vyhodnocení informací získaných od klientů občanského sdružení Sananim dotazníkovou metodou. Použila jsem dotazníky trojího druhu, první typ dotazníku byl zaměřen na klienty terénních programů, tedy v předléčbě, na druhý typ mi odpovídali klienti Terapeutické komunity Karlov, čili v léčbě a třetí byl zaměřen na klienty doléčovacího centra, tedy po léčbě. 6

7 Domnívám se, že má práce bude přínosem nejen pro mě, ale bude moci být využita i v terapeutické praxi. Věřím, že by mohla, třeba jen jako kapka v moři, pomoci alespoň malou měrou ke změně pohledu společnosti na drogově závislé. 1 Cíle práce 1. 1 Hlavní cíl Zmapovat zda vůbec, jakým způsobem a do jaké míry mohou klienta v jeho motivaci k léčbě, v léčbě samotné a v průběhu doléčování pozitivně ovlivnit klíčové osoby Dílčí cíle Vypracovat přehled klíčových osob a zjistit tak, kdo mohou klíčové osoby být. Potvrdit nebo vyvrátit stanovenou hypotézu Hypotéza Léčba drogové závislosti a následná dlouhodobá abstinence jsou bez podpory klíčových osob neúspěšné. 7

8 2 Teoretická část 2. 1 Stručně o drogách Drogy známé též jako omamné, psychotropní či psychoaktivní látky, lze rozdělit dle různých hledisek. Obecně jsou to látky, které mění způsob vnímání, emočního prožívání a interpretaci okolního světa. Mají schopnost vyvolat návyk a závislost, některé více jiné méně. Drogy svým působením ovlivňují a mění činnost nervového systému. Některé tyto změny mizí po vyprchání účinku drogy, jiné jsou však trvalé. Tyto trvalé změny nervového systému způsobují závislost, ta je z tohoto hlediska klasifikována jako onemocnění. To znamená, že závislý uživatel není schopen ovládat své jednání, přestože ví, že mu droga škodí. [ 2] Dle 10. mezinárodní klasifikace nemocí nalezneme syndrom závislosti na nealkoholových drogách pod čísly diagnóz F 112, F 122, F 132 až F 192. [ 3] Z historických údajů a biologických poznatků je známo, že člověk, ale i jiné živočišné druhy, využíval účinků drog od pradávna. Jejich konzumace byla převážně spojována s náboženskými rituály napříč všemi kulturními společnostmi, lidé je používali jak k navození duchovního poznání, tak i k různým magickým obřadům. Takovéto užívání však bylo z pohledu rozvoje závislosti relativně bezpečné na rozdíl od dnešní konzumní doby. [ 2] Záměrně používám výraz konzumní, který nejlépe vystihuje postoj mladších uživatelů k droze, jakožto prostředku k utlumení nespokojenosti, ať už se světem, či se sebou samotným. Tento konzumní způsob užívání drog může mít již v experimentálním stadiu užívání katastrofální vliv na pozdější rozvoj závislosti Motivace k užívání psychoaktivních látek Dle Marie Vágnerové mají uživatelé drog různé důvody, k nimž patří potřeba řešení problémů, únik ze stresových situací a frustrací, či k pomoci uvolnění zábran. Psychoaktivní látky pomáhají jejich uživatelům uniknout ze stereotypu, nudy, nebo k získání inspirace. Jiní mohou vyhledávat drogu k dosažení slasti nebo uspokojení, kterého nelze jiným způsobem dosáhnout. Mnohým uživatelům však mohou drogy pomoci zachovat sociální konformitu ve skupinách, ve kterých je užívání drog standardem. Motivace jsou ovlivněny rizikovými faktory, soubor těchto faktorů pak může ovlivnit rozvoj drogové závislosti. Prvým faktorem je osobnost jedince zahrnující fyziologické reakce, vzdělání, zdravotní stav, sociální, rozumovou i mravní vyspělost a schopnost zvládání stresových a obtížných životních situací. Druhým jsou vlivy vnějšího prostředí, které můžeme rozdělit na obecné, sociokulturní, situační podněty a působení menších sociálních skupin. 8

9 Je třeba brát v úvahu, že každý jedinec je ohrožen vytvořením závislosti na psychoaktivních látkách. [VÁGNEROVÁ, 2002] Jestliže se zabýváme drogovou problematikou, nemůžeme hodnotit psychoaktivní látky pouze z negativního a škodlivého hlediska. Pokud by totiž drogy pouze škodily a nic nenabízely, málokdo by je užíval. Drogy disponují nabídkou, která může ovlivnit psychiku lidí při rozhodování k jejich užívání. Škodlivost a negativa se zvyšují až s rozvojem syndromu závislosti. Tento fakt bychom mohli popsat následujícím vzorcem přístupů uživatele k droze: Dokud ještě může přestat nechce, když už přestat chce nemůže. PhDr. Magdalena Frouzová popsala šest základních nabídek, kterými drogy disponují: Umožnění dosažení větší kontroly, moci nad sebou či druhými Drogy, převážně v začátcích užívání, nabízejí uživatelům, stejně jako většina ostatních pokušení, tři klíčové odměny. Těmi jsou poznání, moc a sex. To jsou pozitiva, kvůli kterým zejména mladí lidé začnou drogy užívat. Je však paradoxem, že s postupným rozvojem závislosti naopak kontrolu a moc nad sebou ztrácí. Urychlení a zkvalitnění vlastního vývoje Převážně v 60. letech u lidí drogy vyvolávaly pocit otevírání mysli. Vědci se zabývali řadou výzkumů účinků psychedelik na člověka. Tyto výzkumy však ukázaly, že nejdůležitějším faktorem účinku jsou ritualizované podmínky užití drogy a subjektivní očekávaní účinku. Zbavení se nepříjemného stavu Drogy mají schopnost odstraňovat pocity bolesti. K tomuto účelu jsou využívány v lékařství (např. morfium). Droga by mohla být i lékem na duši, tato myšlenka je velmi stará. Jednou z přirozených lidských potřeb je uspokojení potřeb v psychosociálním světě. Pokud člověk neuspěje, hledá náhradní strategie a tou může být únik k drogám. Vyvolání příjemného stavu, slasti, zintenzivnění smyslových zážitků Tento důvod je pro uživatele nejnebezpečnější a pro léčbu nejsložitější. Přestože při rozvoji závislosti je slast propojena se strastí, jiná alternativa se svou intenzitou slasti, kterou způsobuje užití drogy, nevyrovná. Tyto případy jsou nejefektivněji řešeny dlouhodobým zamezením přístupu k droze zároveň s psychoterapií postavenou na formulaci ohrožení života, s následným vytvořením motivace pro přežití a umění žít zdravý život. Usnadnění přizpůsobení Patřit k nějaké skupině, tuto potřebu může droga často zprostředkovat. Ve skupinách na okraji společnosti, kde droga častěji než jinde slouží k povzbuzování ega potvrzením správnosti životního stylu skupiny. Léčba a následná abstinence může takovýmto jedincům připomínat v mnoha směrech emigraci (jiný jazyk, kultura, jiné vnímání reality). Začínající abstinent tak trpí opuštěností, svérázným kulturním šokem a tzv. home sick syndromem. 9

10 Součást asociálního životního stylu Někteří jedinci ve společnosti jsou více náchylní k asociálnímu typu chování. Samotné drogy jsou v podsvětí atraktivní součástí obchodu s vysokými zisky. Pro tyto sociální skupiny se staly drogy součástí životního stylu a někteří jedinci se na nich stali závislými. Samotná závislost na droze, přestože je uznána jako nemoc, je však úzce spjata s kriminalitou i pro jedince, kteří se v oblasti drogových mafií nepohybují (např. krádeže, šíření toxikomanie, sexuální delikty). [KALINA 1, 2003] 2. 2 Rozdělení drog Rozdělení drog podle účinku na psychiku Toto rozdělení navazuje na předchozí kapitolu, ve které popisuji motivace k užívání psychoaktivních látek. To jaký člověk je a jaké má potřeby, souvisí s výběrem drogy samotné. Vyplývá z toho že: každý má svou drogu. Například pokud je někdo nesmělý, bojácný a málo průbojný, může se uchýlit ke stimulačním látkám. Naopak, když je někdo nervozní, roztěkaný a potřebuje zklidnění, sáhne spíše po látkách tlumivých. Pokud někdo hledá nevšední zážitky, mohou mu je nabídnout halucinogeny. V následujícím rozdělení jsou jednotlivé drogy zařazeny do skupin podle účinku na psychiku. Tlumivé látky Opioidy heroin, metadon, buprenorfin (Subutex, Suboxone) Psychofarmaka barbituráty, benzodiazepiny Rozpouštědla (včetně alkoholu) Stimulační látky Psychostimulancia pervitin kokain amfetamin crack MDMA extáze Halucinogeny cannabinoidy marihuana, hašiš psylocybin lysohlávky LSD [ 2] 10

11 Nyní, zde popíši jednotlivé psychoaktivní látky. Zaměřím se však převážně na ty, jejichž užívání je v Čechách nejrozšířenější a z hlediska důsledků nejzávažnější. Domnívám se, že popis všech psychoaktivních látek uvedených v předchozím přehledu není pro směr mé práce důležitý. Pozornost proto soustředím na ty látky, na kterých jsou (nebo byli) závislí klienti Sananimu o. s., se kterými jsem během své praxe pracovala a podíleli se tak na mém výzkumu. Opiáty mají silný analgetický účinek, proto se v lékařství využívají jako nejsilnější léky tišící bolest, dále jako léky tišící kašel, jelikož tlumí kašlací reflex. Způsobují euforii. Mají centrálně tlumivý efekt, ovlivňují hladké svalstvo a při vyšších dávkách tlumí funkce dechového centra. Dříve se používaly při úporných průjmech ve formě Tinctury opii, dnes se v podobné formě tento lék využívá v léčbě odvykacího stavu u novorozenců, jejichž matky jsou závislé na heroinu. Heroin: Je synteticky vyrobený diacetylmorfin, patřící mezi polosyntetické deriváty morfinu. Po léta byl využíván jako účinný lék pro léčbu závislosti na morfinu a předpokládalo se, že má nulové riziko vzniku závislost. Nyní je po řadu desetiletí nejrozšířenější drogou této skupiny v celosvětovém měřítku. V ČR se do roku 1994 vyskytoval jen vyjímečně, od tohoto roku však jeho užívání mnohonásobně vzrostlo. Zdrojovou látkou pro jeho výrobu je morfin nebo přímo opium. Braun : Je specificky česká droga, vyráběná v domácích laboratořích z léků obsahujících kodein. Patří též do skupiny polosyntetických opioidů. Jedná se o tinkturu hnědé barvy, podle které dostala tato droga název. Ve druhé polovině 90. let byl z české drogové scény prakticky vytlačen heroinem. Nyní je používán jako náhradní droga při výkyvech heroinového trhu. Metadon: Je vyráběn pouze legálně pro medicínské účely v substituční léčbě. Patří do skupiny syntetických opioidů. V CNS účinkuje podobně jako morfin. V ČR je určen pro aplikaci per os. Prosakuje však na nelegální trh, kde ho uživatelé vyhledávají jako náhradní nebo doplňkovou drogu, nebo za účelem abstinenčních pokusů. Hrozí zde vysoké riziko předávkování. [KALINA 1, 2003] Buprenorfin: Je polosyntetickým derivátem jednoho z alkaloidů opia (thebainu). Jako lék byl využíván přibližně od 80. let k tišení bolesti (stále dnes ve veterinárním lékařství). Později našel uplatnění při substituční a detoxifikační léčbě závislosti na opiátech. [ 4] Buprenorfin má tlumivý efekt, ale ve srovnání s ostatními látkami této skupiny (metadon, morfin, heroin) má mnohem menší dosažitelný účinek v důsledku aktivace opioidních receptorů v mozku. Jeho hlavní výhodou je nemožnost předávkování, i při překročení vysoké dávky se intoxikace dále neprohlubuje. [ 5] Je vyráběn, podobně jako metadon, pouze legální cestou, pro medicínské účely v různých formách, nejčastěji však jako lék Subutex a Suboxone. Lze ho sehnat jak v lékárně na předpis (recept s modrým pruhem), tak na černém trhu přibližně za trojnásobnou cenu. Je stále více zneužíván k nelegálnímu prodeji mezi uživateli. Kvůli zneužívání Subutexu k injekční aplikaci je dnes více využíván k substituční léčbě Suboxone, ve kterém je přidána látka Naloxon. Naloxon je blokátor opioidních receptorů účinný 11

12 pouze při intravenózní aplikaci. Bývá používan záchranáři, při předávkování opiáty. Naloxon se při správném a doporučeném užití Suboxonu, tedy sublingvální aplikaci, ze zažívacího ústrojí nevstřebává. Pokud je však užit injekční formou, zablokuje opioidní receptory, čímž vyvolá silné abstinenční příznaky, trvající zhruba dvě hodiny. [DEKONTAMINACE, 2008] Stimulační látky jsou látky, které mají nefyziologicky budivý efekt na CNS. Ten způsobuje zvýšené psychomotorické tempo a bdělost. Urychlují myšlení, zvyšují nabídku asociací a výbavnost paměti, nutno však podotknout, že na úkor přesnosti. Vyvolávají pocit síly a energie, jak duševní tak fyzické. Zahánějí únavu a pocit hladu. Jejich užití může vyvolat úzkost, agresivitu a přecenění hranic psychosomatických možností. Zvyšují tepovou frekvenci a krevní tlak. Po odeznění jejich účinku nastává vyčerpání organismu doprovázené bolestí kloubů, únavou a silným pocitem hladu. Pervitin: Neboli metamfetamin patří do skupiny budivých aminů spolu s dalšími zástupci (amfetamin, MDMA extáze, léky proti únavě). V čisté formě jde o mikrokrystalický bílý prášek bez zápachu a hořké chuti. Na černém trhu se však vyskytuje s různým zabarvením (do žluta či fialova), které je způsobeno zbytky látek používaných při domácí výrobě. Z českého trhu proniká pervitin na evropské trhy pod názvem čeko. [KALINA 1, 2003] 2. 3 Stupně rizik spojených s užíváním návykovách látek V úvodu této kapitoly bych se ráda zmínila o různých způsobech, jakými lze drogy rozdělit. Veřejností je hojně používané dělení na tzv. tvrdé a měkké, které je velice nepřesné a z odborného hlediska zavádějící. Například je paradoxem, že dle tohoto dělení je alkohol tvrdou drogou, pro velkou část populace je však běžnou součástí života a za tvrdou drogu není považován. Rizikovost návykových látek je ovlivněna převážně množstvím a způsobem, jakým jsou užívány. Ve své práci se spíše zaměřím na dělení odborné dle stupně rizika, které zneužívání psychoaktivních látek přináší. Při hodnocení rizik se soustředíme na tři základní pohledy: Stupeň rizika z pohledu účinku drogy Stupeň rizika z pohledu způsobu aplikace drogy Stupeň rizika z pohledu čistoty drogy 12

13 Rizika z pohledu účinku Při tomto rozdělení se zaměřujeme převážně na účinek drogy a jeho následky, riziko předávkování, potenciál pro vznik závislosti a rizika spojená s trvalým poškozením nervového systému. Vysoce rizikové z tohoto hlediska je užívání heroinu, morfinu, toluenu, pervitinu, durmanu, ale i LSD a lysohlávek. U opiátů hrozí spíše předávkování s následným selháním dechového centra (díky tlumícímu efektu). U halucinogenů, přestože jsou užívány spíše příležitostně hrozí při vyšších dávkách poškození nervového systému. Toto poškození je předem neodhadnutelné, jak z hlediska dávky, tak z hlediska doby užívání. Jedná se o individuální reakci organismu. Uživatel může upadnout do těžké toxické psychózy, jejíž následky nemusí odeznít a vzniká tak trvalé poškození CNS. Středně rizikové je užívání kokainu, alkoholu, extáze, kodeinu a efedrinu. Relativně malé riziko vzniká při užívání hašiše a marihuany. I zde však hrozí zdravotní rizika (např. rakovina plic). Prakticky bez rizika je pak pouze konzumace takových drog jako jsou káva a čaj, avšak pouze v přijatelném množství. [ 2] Rizika spojená se způsoby aplikace Psychoaktivní látky lze aplikovat různými způsoby, přičemž vynalézavost některých aktivních uživatelů by se dala nazvat obdivuhodnou. Nyní zde popíši nejčastější způsoby aplikace seřazené od nejrizikovější po méně rizikové. Ráda bych se však zmínila o tom, že jakákoliv aplikace návykových látek je riziková sama o sobě a jediná bezriziková aplikace je: žádné drogy nebrat. Intravenózní (nitrožilní) Jedná se o způsob vpravení tekuté látky přímo do žíly. V lékařství je využívána jak jednorázově ve formě injekce, tak kontinuálně ve formě infuze. Rizikovost je zde jak z pohledu dlouhodobého poškozování cévního systému a dalších zdravotních rizik s ním spojených (viz. kapitola biologické důsledky), tak z pohledu odhadu množství drogy a možnosti předávkování. Touto cestou je největší riziko přenosu infekčních onemocnění. Zde je také nutné, zmínit se o tzv. závislosti na jehle, která je psychického charakteru a může být v některých případech závažnější, než závislost na látce jako takové. Uživatelé tuto aplikaci upřednostňují hlavně z důvodu okamžitého nástupu účinku drogy (tzv. nájezd) a větší euforie. Tímto způsobem bývá užíván převážně heroin, pervitin, subutex, braun, ale i jiné. Intramusculární (do svalu) Tento způsob injekční formy aplikace je vyhledáván převážně dlouhodobými injekčními uživateli, kteří mají natolik poškozený žilní systém, že jim prostě žíly neberou (viz. kapitola ). Nástup účinku je o něco pomalejší, nicméně však srovnatelný s nitrožilní aplikací. To platí i pro riziko předávkování. Navíc je zde vysoké riziko vzniku hlubokých abscesů. Tímto způsobem bývají užívány stejné látky jako u předchozí aplikace. 13

14 Intranasální (šňupání) Jedná se o podání látky přes nosní sliznici, kterou se vstřebává. Nástup účinku bývá okolo deseti minut. Jde o nižší riziko než u injekční aplikace např z hlediska přenosu infekčních onemocnění (jsou však i vyjímečné případy přenosu hepatitidy A při užití společné trubičky ), riziko předávkování či jiných zdravotních následků (např. poškození kardiovaskulárního systému či nosní sliznice) však hrozí i při této aplikaci. Tímto způsobem bývá užíván heroin, pervitin, kokain, subutex. Per os (ústy) Jde o vstřebávání účinné látky přes sliznice zažívacího ústrojí. Nástup účinku při této aplikaci je zhruba do jedné hodiny (liší se dle užité látky). Rizika jsou jak ze zdravotního hlediska např. poškození žaludeční sliznice, tak z hlediska odhadu množství požité látky a tím pádem možnosti předávkování. Tímto způsobem může být užíván pervitin, amfetaminy, lysohlávky, MDMA, extáze, metadon, hašiš a marihuana (ve formě pokrmů či nápojů), lze však užít i jiné látky např. heroin ve formě kapslí. Kouření a inhalace z aluminiové folie Jedná se, v porovnání s předchozími způsoby, o nejbezpečnější formu aplikace. Jak z hlediska přenosu infekčních onemocnění (hrozí pouze žloutenka typu A při užití jedné trubičky z pusy do pusy), tak z hlediska možnosti předávkování (uživatel cítí, že má dost a může aplikaci ukončit). Nástup účinku je okamžitý, jelikož látka přechází z výparů přes plíce okysličenou krví přímo do mozku. [DEKONTAMINACE, 2009], [KALINA 1, 2003] Sublingvální (rozpuštění pod jazykem) Jde o rozpuštění účinné látky v ústech a následným vstřebáním přes ústní sliznici. Nástup účinku je okolo půl až třičtvrtě hodiny. Touto cestou je užíváno LSD, ale v mé práci se o ní zmiňuji spíše v souvislosti se substituční léčbou, kdy je k této aplikaci určen Buprenorfin ve formě Subutexu a Suboxone Rizika spojená s čistotou Čistotou je zde myšlena jak kvalita drogy, tak čistota spojená s aplikací a životním stylem jako takovým. Mnohé zdravotní komplikace jsou způsobeny špatnými hygienickými podmínkami, ve kterých uživatelé žijí. Rizika spojená s kvalitou a čistotou drogy jsou vysoká vzhledem k faktu, že drogoví dealeři většinou nepatří mezi poctivé občany. Drogy jsou ředěny různými směsi (paracetamol, různá veterinární léčiva), čímž se snižuje jejich čistota. Důsledkem toho může být výsledná směs jedovatá např. po přidání strychninu (tato praktika bývá obvykle způsobem, jak se zbavit nepohodlného dealera malé ryby ). Tento proces ředění týkající se každého dealera, kterému droga přijde do ruky, má za následek sníženou kvalitu této látky. Průměrná čistota drogy zakoupené na ulici je okolo 15% u 14

15 heroinu a 70% u pervitinu. S pervitinem se obchoduje výhradně na maloobchodní úrovni, tím pádem neprojde přes tolik dealerů jako heroin. [DEKONTAMINACE, 1/2011] Harm reduction Neboli princip snižování škod. Rizika zmíněná v předchozích kapitolách jsou středem zájmu tohoto programu, kterému se věnují pracovníci terénních programů a kontaktních center. Cílem je klienty udržet relativně v co nejlepším zdravotním stavu, aby náklady na léčbu, pokud se v budoucnu rozhodnou pro změnu životního stylu, byly co nejnižší. Je totiž prokázáno, že tyto náklady vynaložené na prevenci jsou mnohonásobně nižší, než samotná léčba např. hepatitidy. V rámci programu Harm reduction je klientům poskytováno kromě bezplatné výměny injekčních setů a distribuce zdravotního materiálu také poradenství o tzv. bezpečné aplikaci. Sem patří například používání vždy čistého (nového, sterilního) a svého vlastního nádobíčka, návody jak se starat o své tělo (žíly) atp. Sananim o. s. vydává (přibližně čtyřikrát do roka) pro klienty uživatele a odbornou veřejnost časopis DEKONTAMINACE, který obsahuje užitečné rady a návody jak z oblasti zdravotní (o bezpečné aplikaci atp.), tak právní. Dále obsahuje novinky z drogové scény a informace o rizicích a účincích nových drog. Každé číslo je zaměřeno na určité téma (např. práce, těhotenství a mateřství, infekční nemoci atp.) 2. 5 Rozdělení uživatelů drog Toto rozdělení bychom mohli též nazvat podle jednotlivých fází neboli stádií užívání psychoaktivních látek. Jde ve zkratce o popis tzv. drogové kariéry, tedy doby užívání nelegálních látek. Není však pravidlem, že z experimentátora či příležitostného uživatele se nutně postupem času stane závislý. Je však potřeba zmínit, že sociální práce s uživateli návykových látek je zaměřena hlavně na uživatele v posledních dvou fázích tedy na problémové a závislé (kromě poradenství a primární prevence). Experimentátor je osoba, která drogy tzv. zkouší, různé druhy a typy drog užívá nepravidelně a občasně, není přitom rozhodující, zda má problémy v jiných oblastech Příležitostný, rekreační uživatel pro takovou osobu se stalo užívání drog součástí životního stylu, není však častější než jednou týdně a nemá (nebo dosud nemá) za následek vznik závislosti a další problémy, toto užívání je typické pro marihuanu, LSD a extázi Pravidelný uživatel je osobou, která drogy užívá častěji než jednou týdně, tato pravidelnost již znamená nejen určitý životní styl, ale značí i jistý škodlivý účinek odpovídající užívané látce 15

16 Problémový uživatel podle Evropského monitorovacího centra pro drogy a drogové závislosti je problémové užívání definováno jako intravenózní užívání nebo dlouhodobé a pravidelné užívání kokainu, opiátů a drog amfetaminového typu. Tento pojem však nezahrnuje užívání konopí a extáze. Závislý - takový uživatel již splňuje diagnostická kritéria syndromu závislosti např. silná touha užívat látku, potíže v kontrole užívání, tělesný odvykací stav při vysazení dávky, průkaz tolerance, zanedbávání jiných zájmů nebo potěšení ve prospěch užívané látky. Často, ne však vždy se zároveň jedná o problémového uživatele [KALINA, 1, 2003] 2. 6 Důsledky drogové závislosti Drogová závislost má mnoho negativních důsledků, které ovlivňují jak současný život uživatelů, tak i jejich budoucnost. Tyto důsledky se dělí do tří kategorií na biologické, psychologické a sociální Biologické důsledky závislosti Mortalita neboli úmrtnost drogově závislých většinou není způsobená samotným užíváním drog, jako spíše zdravotními komplikacemi, které s tímto užíváním souvisí. Dlouhodobé užívání psychoaktivních látek může způsobit primární či sekundární poškození somatického zdraví jedince. [VÁGNEROVÁ, 2002] Rozvoj jednotlivých somatických obtíží závisí na specifickém efektu užívané drogy, způsobu její aplikace, množství užívané látky a v neposlední řadě také na délce drogové kariéry. Do fyzických důsledků jsou zahrnuty mnohé zdravotní problémy například poškození žilního systému, poruchy spánku, vysoký krevní tlak, gastrointestinální obtíže, zjevný úbytek na váze, onemocnění vnitřních orgánů (srdce, játra, ledviny), parazitální onemocnění v důsledku nehygienických podmínek. Patří sem i různá poranění či nehody v souvislosti s užíváním drog. [ROTGERS, 1999] Pokud hovoříme o důsledcích užívání návykových látek na organismus, je nutno zmínit, že velké množství problémů nesouvisí pouze se samotným braním, ale i vnějšími okolnostmi. K těmto patří hlavně špatné hygienické podmínky, ve kterých se uživatelé pohybují. Druhým hlavním faktorem je, že uživatelé drog obecně mají negativní vztah k lékařům. Tím pádem nevyhledávají lékařskou pomoc, většinou se léčí sami. Z toho vyplývá často chybná diagnóza a nedostatečná léčba nemocí. Pokud již lékaře navštíví a je jim diagnostikováno nějaké onemocnění, jde často o pozdní diagnózu s malou nadějí na úspěšnou léčbu. 16

17 MUDr. Jakub Minařík popisuje nejčastější onemocnění ohrožující uživatele drog. Již zmíněná neochota uživatelů k návštěvě lékaře vede ke zvyšování dávky z důvodu utlumení příznaků a bolestí. Tato onemocnění mohou být jak infekčního, tak i nádorového původu. Uživatelé mohou často trpět horečkami, které však mohou být pouze reakcí organismu na nečistoty aplikované společně s drogou. Lékařská diagnostika u uživatelů drog je proto mnohdy obtížná jak z hlediska reakce organismu na odnětí drogy, tak i z častého nedoléčení (pacienti odcházejí na vlastní žádost z lékařských zařízení). Nejčastějším onemocněním dlouhodobých uživatelů - vedle poškození dýchacího systému - jsou bezpochyby infekce. [KALINA 1, 2003] Lokální infekce postihují převážně kůži, sliznice a měkké tkáně, nejsou zpravidla doprovázeny celkovými příznaky infekce jako jsou horečka nebo schvácenost. Projevují se hnisavou sekrecí, vznikem žlutavých krust či okolním zarudnutím s otokem. Při rozsáhlejší infekci (vznik hlubokého abscesu, flegmóny) již uživatelé pociťují výraznou bolestivost a mají již celkové příznaky infekce. Neléčené lokální infekce se mohou rozvinout v invazivní infekci, při tomto onemocnění bakterie překonají místní obranné mechanismy a dostanou se do krevního řečiště. Může být buď krátkodobá, kdy se díky přirozeným obranným mechanismům z krve po čase odbourá. Zde se jedná o tzv. přechodnou bakteriémii. Pokud však organismus nápor bakterií nezvládne, rozvine se sepse, při které již pozorujeme příznaky zánětu (horečka, zrychlený dech a puls). Při neléčených sepsích se často lékaři setkávají s projevy závažné sepse s postižením a poruchou funkce více orgánů. Tento stav může vyústit až v tzv. septický šok, při kterém dochází k selhání více orgánů, především ledvin a plic. [KALINA 1, 2003, s. 225] Převážně u injekčních uživatelů dochází vždy k mechanickému poškození cévního systému. Žíly se po opakované injekční aplikaci stávají neprůchodnými, z tohoto důvodu si později injekční uživatelé aplikují drogu do velkých cév (vena nebo arteria femoralis), tato aplikace sebou nese vysoké riziko vzniku mikrotraumat, z nichž následně vznikají trombózy a ischemie okolních tkání. Přestože může být zpočátku trombus bez přítomnosti bakterií, dříve či později bakterie trombus osídlí. Trombózy nesou vysoké riziko vzniku masivní plicní embolie, srdečního selhání a hlubokých žilních zánětů převážně dolních končetin, které mohou v některých případech skončit i amputací končetiny. Uživatelé drog jsou dále ohroženi akutním či chronickým poškozením plic, které má za následek poškození dalších orgánů, díky nedostatečnému okysličení krve. U uživatelů opiátů může dojít k zástavě dechové činnosti v důsledku intoxikace, kdy intoxikovaný netrpí pocitem dušení, jelikož má sníženou citlivost dechového centra k CO2 (dolní index). Vzhledem k faktu, že uživatelé drog jsou často silnými kuřáky, jejich průdušky a průdušinky mají narušenou samočistící funkci. Uživatelé jsou tak více ohroženi propuknutím infekce, nebo aspirací žaludečního obsahu při poruše vědomí. 17

18 Vysokým rizikem jsou pro uživatele drog virová onemocnění hepatitidy typu A, B, C a infekce HIV/ onemocnění AIDS. Hepatitida typu A je pouze ve vyjímečných případech přenášena krevní cestou. Hlavním způsobem přenosu je nedostatečná hygiena (mytí rukou po použití WC), která je pro dlouhodobé uživatele standardem. Hepatitidy B a C a HIV virus jsou přenášeny krví a sexuálním stykem. [KALINA 1, 2003] Psychické důsledky závislosti Drogová závislost má za následek změnu celé osobnosti jedince z hlediska změn reakcí a vlastností. Dlouhodobé užívání může pak vyvolat změny osobnosti způsobené poškozením mozku tzv. organický psychosyndrom, projevující se v několika rovinách. Jednou z nich je deformace emočního prožívání, kdy je závislý více labilní a dráždivý, též má sklony k nepřiměřeným citovým reakcím a prožitkům. Další rovinou je kognitivní oblast, ve které jde převážně o zhoršování schopností koncentrace pozornosti, paměťových funkcí a může vést až k demenci. V této oblasti se nejvíce projevuje poškození CNS, velmi nápadné např. při inhalaci organických rozpouštědel. Dále je u závislého člověka změněna aktivační úroveň zejména v závislosti na užité látce (např. opiáty útlum, stimulanty zvýšená aktivita), nebo cílené užití drogy k aktivizaci alespoň do provozního stavu. Drogou je ovlivněna hierarchie hodnot uživatele a jeho schopnost sebeovládání. Po delší době užívání se vytrácí pocit viny a droga se stává jediným cílem života závislého člověka. Život s drogou znamená zásadní změnu životního stylu, kdy se závislý dostává do každodenního kolotoče spočívajícího v činnosti získávání peněz na dávku, shánění dávky a poté její aplikace, a to stále dokola. Je paradoxem, že závislí často na začátku své drogové kariéry užívají drogy, aby unikli z každodenního stereotypu, s rozvojem závislosti se ale propadají do stereotypu drogového, který je mnohem horší. V důsledku tohoto faktu ztrácí pro uživatele postupně význam vše ostatní, co se netýká drog. Zbyde mu tak jen droga, která je pro něj vším. Závislý člověk ztrácí pojem o čase, neuvažuje o budoucnosti ani ji neplánuje. V důsledku života bez budoucnosti postupně degraduje osobnost závislého, ubývají mu schopnosti a dovednosti, často si tento fakt uvědomuje a tím se zhoršuje i jeho sebehodnocení, častý je výskyt depresí a sebevražedných myšlenek, výjimkou nejsou ani sebevražedné pokusy. Závislému se zhoršuje paměť, může se projevit i demence. U nadměrného užívání trpí poruchami vnímání, halucinacemi a bludy. Tyto projevy nazýváme poruchy psychotického charakteru. [VÁGNEROVÁ, 2002] 18

19 Sociální důsledky závislosti Životní styl drogově závislých přináší mnohé komplikace v sociální oblasti, čili v soužití s majoritní společností. K nejzávažnějším sociálním důsledkům však beze sporu patří bezdomovectví. Z důvodů problémů finančních, právních, i vztahových se často z aktivních uživatelů stávají osoby bez přístřeší. Právní důsledky vyplývající z častých konfliktů se zákonem (přechovávání a výroba omamných látek, šíření toxikomanie, krádeže aj.). Převážná většina uživatelů bez domova nemá doklady, jelikož na ulici o ně velmi rychle přijdou. To má za následek další problémy např. konflikty s policií, prakticky nulové možnosti při hledání příležitostného zaměstnání atp. Finanční důsledky zahrnují náklady na samotné drogy. Přestože jsou uživatelé převážně bez finančních prostředků, suma, kterou závislý utratí během své drogové kariéry, dosahuje často závratné výše. Slova jednoho klienta z Prahy: Za peníze co jsem profetoval bych si býval mohl koupit luxusní auto. Jsou zde též náklady na důsledky spojené s užíváním drog jako jsou pokuty za MHD, a mnohatisícové dluhy u zdravotních pojišťoven. U závislých je totiž typické, že jakmile ztratí stálé zaměstnání, přestanou si zdravotní pojištění platit. Sociální důsledky velice úzce souvisí s psychickými důsledky závislosti a tím jak se mění osobnost závislého člověka. Většina těchto důsledků se odvíjí od problémů a konfliktů v mezilidských vztazích. Partnerské odcizení, zhoršení pracovních výkonů, selhávání v rodičovských rolích, ztráta dřívějších přátel. Závislý člověk má omezené sociální kontakty, stýká se převážně s lidmi okolo drog, mezi nimi však málokdy nachází přítele. Na pořadu dne jsou různé krádeže a násilnosti mezi uživateli. Pokud se zmiňujeme o problémech v mezilidských vztazích, nemůžeme opominout ani sexuální oblast. Tyto důsledky spojené s užíváním drog mohou být jak ve formě dysfunkcí (neschopnost dokončení pohlavního styku, ztráta libida, poruchy erekce), tak ve formě sexuální viktimizace a zneužívání. Není vyjímkou, že dlouhodobé uživatelky, ale i někteří uživatelé si vydělávají na drogu prostitucí, která přináší mnohá rizika (zdravotní, život ohrožující). [ROTGERS, 1999] 19

20 2. 7 Motivace k léčbě drogové závislosti Přístupy v České republice Motivace je považována za nejdůležitější součástí léčby závislostí. Bez motivace k léčbě nemůže být léčba samotná úspěšná. Jak však závislého klienta správně motivovat? MUDr. Karel Nešpor, CSc. Popsal šest stádií motivace, které mohou být ovlivněny již v rámci sociální práce při vedení terapeutického rozhovoru se závislým klientem. 1. stadium, při kterém je klient aktivním uživatelem návykových látek a chce dále pokračovat v užívání. V tomto stádiu motivace se uplatňují principy Harm reduction v terénních programech a v kontaktních centrech, kdy je u klienta vyvolávána pochybnost o návykovém chování a je upozorňován na možná rizika ohrožující jeho život a zdraví. 2. stadium, při kterém je klient stále aktivním uživatelem, ale již začíná uvažovat o změně, se kterou však stále váhá. V tomto stadiu je doporučeno postupovat podobně jako v prvním stadiu, navíc se zde posiluje sebevědomí a důvěra klienta ve změnu. V tomto stadiu je možno využít služeb kontaktních center, terénních programů a internetové drogové poradny. 3. stadium, ve kterém je klient rozhodnutý ke změně, v tomto stadiu je doporučeno navrhovat postupy, co konkrétně by měl klient učinit. To mohou dělat jak pracovníci kontaktních center, tak již denního stacionáře, nebo centra ambulantních služeb. 4. stadium, jde již o samotné jednání a postupy léčby, kdy terapeut pomáhá klientovi pozitivní změnu uskutečnit. Uskutečňují se buď ambulantně v denních stacionářích nebo pobytových zařízeních. Těmi jsou buď psychiatrické léčebny nebo terapeutické komunity. 5. stadium je stadium udržování, kdy jsou s klientem probírány strategie prevence recidivy v průběhu doléčování, dodržování určených zásad jako např. vyhýbání se rizikovým místům, lidem a situacím, tomu odpovídá doržování přiměřeně zdravého životního stylu. Tyto služby zajišťují doléčovací centra popř. chráněná bydlení. 6. stadium, které může a nemusí nastat je stadium recidivy. Je nebezpečné, protože se v něm může klient dostat zpět do 1. stadia a nemusí stát o změnu. Je zde důležité pomoci recidivu rychle zastavit. Zde mohou pomoci jak v doléčovacím centru, tak v kontaktním centru či terénních programech. [KALINA 1, 2003] 20

21 Přístup v USA Sdružení amerických anonymních narkomanů (Narcotics Anonymous) úzce spolupracující se sdružením anonymních alkoholiků (Alcoholics Anonymous) na motivaci nahlíží takto. Samotná motivace podporuje proces léčby, většinou však nestačí pouhé přání klienta přestat s braním. Někteří klienti sice vyjadřují přání ke změně, nejsou však ochotni podnikat kroky, které jsou pro úspěšnou léčbu nezbytné. V takovýchto případech se doporučuje na těchto krocích pracovat. To znamená postupně přejít od pasivního uznání problému k aktivní účasti na jeho řešení. V procesu jsou důležité dva hlavní body, těmi jsou přijetí a podrobení se. Přijetí V této fázi klient přiznává svou bezmoc vůči drogám a ztrátu schopnosti řídit svůj vlastní život svobodnou vůlí. Podstatou a cílem této fáze je vyjádření pokory a uznání omezených možností, spočívajích v neschopnosti řídit si svůj život sám, kdy samotná vůle ke změně nestačí. V této fázi terapeut rozebírá s klientem období jeho drogové kariéry se zaměřením na období ztráty schopnosti ovládání vlastního života a jeho důsledky. Mohou se také zaměřit jak na vzorce chování vedoucí ke ztrátě kontroly, tak na vzorce chování, které v minulosti fungovaly při omezení užívání návykové látky. Cílem této fáze je klientovo uznání, že potřebuje s užíváním návykových látek přestat a zároveň s pokorou přijímá fakt, že toho dosud nebyl schopen. Podrobení se Jde o proces klientova rozhodnutí pokorně vyhledat pomoc a opustit sílu vlastní vůle jako prostředku k ukončení užívání drog. To znamená posunutí se od sebestřednosti směrem k ochotě pracovat na získání a přijetí síly odborné pomoci. Tento proces se odrazí v klientově naději v úspěšnou léčbu. [ROTGERS, 1999] Aktivní posilování motivace motivační trénink Také v České republice se využívá přístupů vycházejících z amerického modelu uvedených v předchozí kapitole. Spočívají v motivačních rozhovorech, které vede terapeut s klientem. Zaměřují se v nich především na otázky, co klientovi užívání drog vzalo. Dále si klient stanoví cíle, kterých by chtěl v budoucnu dosáhnout. Tím společně dosahují změn ve směru bezpečnějšího, úspěšnějšího a tím pádem i šťastnějšího životního stylu. Úspěšnost aktivního posilování motivace není pouze záležitostí klienta, ale jde o vzájemnou interakci mezi klientem a terapeutem. Jedná se o strukturované poradenství, jehož základy spočívají v umění vést motivační rozhovor a v předpokladu, že klient je víceméně sám dostatečně motivován ke změně, ale může být ovlivněn množstvím vnějších i vnitřních faktorů. [KALINA 1, 2003] 21

22 V USA Miller a Rollnick popsali šest aktivních složek motivačního rozhovoru za pomoci zkratky FRAMES. Přičemž F- znamená poskytování zpětné vazby (feedback), R- odpovědnost (responsibility) klienta za rozhodnutí ke změně, A- poskytování jasných a objektivních rad (advice), M- nabídka možností změn (menu), E- empaticky poskytované informace a S- podpora klientovi sebedůvěry (self-efficiacy). [ROTGERS, 1999] 2. 8 Léčba drogové závislosti Samotná léčba je dlohodobý proces založený na bio-psycho-sociálním modelu mezioborového přístupu. To znamená, že s klientem pracuje tým odborníků ve třech rovinách. První rovina je hledisko zdravotní, druhá je založena na psychoterapii a třetí zahrnuje řešení různých sociálních problémů a potřeb klienta včetně re-socializace. Tyto tři roviny musí být vzájemně provázané, jsou individuální u každého klienta v závislosti k jeho konkrétním potřebám. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. Tuto problematiku popisuje takto:...sebelepší psychoterapeutická intervence není k ničemu, když se nebudeme zajímat o to, zda našemu klientovi současně nehnisají pod košilí žíly, nebo zda se nenachází v pokročilém stadiu rozvoje infekčního onemocnění. [KALINA 2, 2003, s. 15] Léčba využívá různých metod a forem, zvolených individuálně podle potřeb klienta. Základními typy metod jsou ambulantní léčba, léčba v denním stacionáři, ústavní detoxifikace, rezidenční léčba, která se dělí na ústavní a komunitní. Formy, které jsou užívány v těchto typech jsou farmakoterapie, individuální a skupinová terapie, léčebný režim, rehabilitace, výchova, volnočasové akltivity, práce s rodinou, sociální práce, principy terapeutické komunity Detoxifikace Detoxifikace je u nás v České republice prováděna zejména v tzv. detoxifikačních jednotkách, v jiných zemích je hojně využívána domácí detoxifikace (u nás méně častá). Detoxifikační jednotky jsou zařízení určená k zvládání odvykacích stavů a akutní intoxikace návykovou látkou, pokud nevyžadují jinou odbornou lékařskou péči např. na jednotce intenzivní péče. Způsoby a délka trvání samotné detoxifikace se liší podle druhu užívané látky a tolerance klienta k užívané návykové látce. Různé okolnosti v životě klienta mohou být důvodem k detoxifikaci. Takovými mohou být např. nebezpečnost klienta sobě i svému okolí, snaha připravit klienta na některou z navazujících forem léčby, při zdravotních komplikacích a následné hospitalizaci, nebo některé zvláštní důvody (vazba, brzké uvěznění, vycestování ze země). Někteří klienti s vysokou tolerancí vyhledají detoxifikaci za účelem snížení tolerance k droze, z finančních nebo sociálních důvodů (klient nemá zájem se léčit, ale ocitl se v tíživé 22

23 sociální situaci, po dobu detoxu má kde bydlet a dostává léky, pomáhající zmírnit odvykací stav). [KALINA 2, 2003] Detoxifikační jednotky mohou být součástí zařízení určeného k léčbě závislostí (psychiatrické léčebny), nebo jako samostatná detoxifikační jednotka v nemocničním komplexu. Mimo jiné by mělo být schopno provést detoxifikaci každé lůžkové zdravotnické zařízení, pokud se sem pacient dostane např. po těžkém úrazu a není schopen převozu do specializovaného zařízení. [KALINA 2, 2003] Ambulantní léčba Ambulantní léčba je určena především motivovaným uživatelům buď jako předstupeň léčby pobytové. Nebo klientům, kteří nechtějí nebo nemohou nastoupit léčbu ústavní nebo v komunitě (např. mají rodinu, práci). Může být zajišťována buď v rámci specializovaných ambulantních služeb (dlouhodobá - udržovací), nebo v denním stacionáři (krátce až střednědobá). Jde především o zprostředkování ambulantní psychiatrické léčby, ambulantní substituce, detoxifikace nebo intenzivního stacionárního programu. Denní stacionář též zajišťuje specifický program pro matky s dětmi. Cílem těchto služeb je na prvním místě zajistit včasnou, přiměřenou, komplexní a dostatečně intenzivní léčbu vedoucí k trvalé změně životního stylu klienta (abstinence a sociální integrace). Dále zajišťuje léčbu kontinuální čili navazující. Dalším cílem je stabilizace a léčba různých onemocnění (duševních i infekčních). Substituční léčba K léčbě závislostí využívá substitučních látek, které jsou podávány pacientovi jako náhražka drogy. Jsou to látky, které mají podobný účinek jako zneužívaná návyková látka, její užívání však nese mnohem méně rizik než droga samotná. Navíc účinkují déle takže je možné jejich užití 1 krát za den. Substituční léčba má dvojí uplatnění. V prvním případě jde o náhražku drogy a postupné vysnižování během detoxifikace (čili krátkodobě) a druhé je při dlouhodobé udržovací převážně ambulantní léčbě. Cílem substituce je skončit s injekční aplikací drog, omezit užívání nelegálních drog, omezit rizika spojená se získáváním a užíváním ilegálních drog, stabilizace pacienta, snížení kriminality, zlepšení vztahů s okolím, udržení nebo znovuzískání pracovního místa. [KALINA 2, 2003] Substituční léčba má však i své nevýhody, ty vyplývají především z jejího zneužívání samotnými klienty. K těm patří zejména prodej substitučních léků na předpis na černém trhu. To znamená, že klient si vyzvedne léky v lékárně a jde je rozprodat za mnohonásobně vyšší cenu. Pak to může být užívání dalších nelegálních látek pro větší účinek tzv. domašťování a mimo jiné i samotná závislost na jehle, kvůli které jsou substituční látky užívány nesprávným způsobem. 23

24 První oficiální zařízení poskytující substituční léčbu u nás začalo fungovat v roce 1997 pod názvem pražský Metadonový program Apolinář. Léčba Metadonem v ČR je soustředěna do substitučních center, kde je organizována dvouprahově. Klienti nízkoprahové substituce musí docházet do centra denně, což je handicapuje např. na trhu práce. Bývají v substituci dlouhodobě, někteří bez vyhlídky budoucí abstinence již od roku Klienti vysokoprahové substituce mohou využít týdenního výdeje. Od roku 2003 se začal využívat k substituci Buprenorfin ve formě léku s názvem Subutex. Tím se rozšířila dostupnost substituce, jelikož ho může předepsat kterýkoliv lékař mající k dispozici opiátové recepty (s modrým pruhem). Převážně kvůli hojnému zneužívání k injekční aplikaci (díky níž se stala ČR objektem nemalých kritik EU) se od roku 2008 využívá Buprenorfin ve formě léku Suboxone (viz. Kapitola Opiáty). Tím se podařilo u velkého množství klientů v ambulantní léčbě dosáhnout kýženého výsledku, a sice skončení s injekční aplikací (klienti se obávají absťáku ). Někteří klienti jsou však neponaučitelní. Jsou známy i vyjímečné případy z praxe, terénní pracovník popisuje svou zkušenost: Klient si aplikoval Suboxone nitrožilně, dostavil se abstinenční syndrom, který chtěl klient překonat s pomocí heroinu, účinek se však nedostavil, a tak dávku heroinu ještě zvýšil, k jeho překvapení stále bez výsledku. Přibližně po dvou hodinách od podání Suboxonu se postupně uvolnil Naloxon z receptorů v CNS a u klienta se objevily příznaky akutní intoxikace a předávkování. Byla přivolána rychlá záchranná služba, která pacientovi podala Naloxon. Tento proces se opakoval ještě jednou, než klientovi došlo, že ten absťák musí prostě vydržet Ústavní léčba Ústavní lečba se zaměřuje na střednědobou až dlouhodobou léčbu závislostí, zajišťuje též krátkodobou léčbu převážně ve formě detoxifikace před nástupem do jiného zařízení (terapeutická komunita). Léčba je dobrovolná. Tato činnost je soustředěna v psychiatrických léčebnách určených pro řešení problémů se závislostmi různého druhu (návykové látky, alkohol, gambling). Pro úspěšnou léčbu a bezpečný chod psychiatrických léčeben jsou určena přísná pravidla, jejichž dodržování je nutnou podmínkou pro setrvání v léčbě. K těmto pravidlům zejména patří: udržování bezdrogového prostředí - jakékoli porušení abstinence během léčby a veškerá manipulace s drogou vedou k předčasnému propuštění z léčby (pravidelné provádění rozborů moči a kontroly dechu na alkohol, během celého pobytu kontrola pošty, určitá omezení ve vycházkách a v návštěvách) spolupráce a účast na všech terapeutických aktivitách zákaz psychického nátlaku, fyzické agrese, či projevů rasismu zákaz sexuálních kontaktů mezi pacienty, včetně nedoporučení současného léčení závislých partnerů 24