Dušnost - respirační insuficience limitovaný expirační průtok z pohledu urgentisty. Akutní stavy v medicíně

Transkript

1 Dušnost - respirační insuficience limitovaný expirační průtok z pohledu urgentisty Akutní stavy v medicíně

2 Terminologie DUŠNOST = subjektivní pocit nedostatku vzduchu, provázený zvýšeným dechovým úsilím nemocného DUŠENÍ = soubor objektivních klinických příznaků dechové nedostatečnosti RESPIRAČNÍ INSUFICIENCE (RI) = stav nedostatečnosti zevního dýchání, kdy se hodnoty parciálních tlaků arteriálních krevních plynů pohybují mimo normální rozmezí.

3 Respirační insuficience o RI lze mluvit až po vyšetření krevních plynů!!! - s nálezem: hypoxemie PaO2 < 9 kpa hyperkapnie PaCO2 > 6 kpa respirační acidózy ph < 7.35 přičemž PaCO2 je ukazatelem přiměřenosti ventilace a PaO2 ukazatelem oxygenační funkce plic Ševčík- Intenzivní medicína,2004

4 Respirační insuficience dělení podle rychlosti vzniku akutní chronická podle hodnot krevních plynů hypoxemická (dříve parciální) hyperkapnická (dříve globální) podle hodnot ph kompenzovaná (bez RAC) dekompenzovaná podle klin. manifestace latentní (při zátěži) manifestní podle mechanismu vzniku ventilační selhání (alveolární hypoventilace z příčin plicních nebo mimoplicních a vede k hyperkapnii a hypoxemii = glob. RI) oxygenační selhání (alveolokapilární dysfunkce při nerovnoměrnosti ventilace, porušené difúzi nebo perfúzi a vede k hypoxemii = parc. RI)

5 RI klinický obraz Anamnéza kvalitní odběr posádkou ZZS, předchorobí, věk, okolnosti vzniku dušnosti, doprovodné symptomy, polymorbidita, léky vč. dokumentace Subjektivní potíže dušnost, bolesti na hrudi, kašel, teplota, palpitace, pocení Objektivní klinické příznaky alterace vitálních funkcí dušením vědomí agitovanost.. Neklid.. amence.. letargie.. koma dýchání tachypnoe, ortopnoe, nemožnost říct větu/slovo.. cyanóza, bradypnoe - hodnotíme (suché/vlhké dist. fenomény, stridor, charakter kašle - příměs hemialární souhyb, poslechově kongesce/spasmus/tichá němá plíce oběh tachykardie, dysrytmie, hypertenze.. hypotenze.. bradykardie.. zástava oběhu - hodnotíme TK, TF, diuréza, plnění žil, kapilární návrat, teplotu a potivost pokožky, mramoráž, poslechově na srdci šelest galop) CAVE: Letargie, bradypnoe s tichým hrudníkem, cyanóza, bradykardie s hypotenzí, jsou známkami blížícího se ventilačního selhání - výzva k urychlené UPV.

6 RI - paraklinická vyšetření na OUP Laboratorní odběry art ABR (krevní plyny, ionty, Hb/Hc, lac, Bik, glyk do 5 min biochemie (KSE) hematologie (DD) imunologie (CRP + NTproBNP) předtransfúzní vyšetření do 45 min

7 RI - paraklinická vyšetření na OUP Vyšetřovací metody EKG..ihned USG (TTE/TEE....minuty RTG/CTAG... minuty bronchoskopie minuty scintigrafie... minuty

8 RI - Prvotní rozvaha a opatření okamžitá opatření monitorace EKG, NIBP, SpO2, PVK-2x, CVK? kyslík - polomaskou - nebulizace s farmaky NIVS OTI+UPV dif.dg.rozvaha akutní dušnost prostá nebo již přítomna akutní respirační insuficience

9 PLICNÍ Dif. dg. akutní dušnosti MIMO PLICNÍ KARDIÁLNÍ NEKARDIÁLNÍ OBSTRUKCE HCD LK-D TRAUMA infekce aspirace anafylaxe laryngospas trauma popál-polept hypertenze KCT OBSTRUKCE DCD akutní koron sy kardiomyopatie zevní INTOXIKACE broncho spasmus anafylaxe infekce aspirace inhal-popál. trauma chlopenní vady vnitřní RESTRIKCE dysrytmie CÉVNÍ AD CHSS šok pneumonie atelektáza fibróza fluidothorax PNO AD Ao disekce CMP STĚNA PK-D INFEKČNÍ EAP sepse trauma obrna bránice poliomyelitida AIM-PK ORGANICKÁ CÉVNÍ sy nitrolební HT EAP prim. plicní hypertenze psychogenní FUNKČNÍ

10 RI - Prvotní rozvaha a opatření Z praktického hlediska randomizujeme do 2 skupin pacienti s plicní dysfunkcí při ventilačním selhání (CHOPN/AB, aspirační syndromy, PNO, fluidothorax) nebo oxygenačním selháním (pneumonie) pacienti se srdeční dysfunkcí (ASS) s nízkým CO (cardiac output) při levokomorové dysfunkci (akutní dekompenzace CHSS, AKS, hypertenzní krize, dysrytmie) při pravokomorové dysfunkci (PE, AKS)

11 Dušnost - respirační insuficience - plicní dysfunkce - ventilační selhání - limitovaný expirační průtok obstrukce dolních dýchacích cest bronchospasmus

12 Chronická Obstruktivní Plicní Nemoc = pomalu postupující a zhoršující se choroba, kterou doprovázejí akutní exacerbace při akutních produktivních bronchitidách (kuřáckých), virózách, pneumoniích, větší námaze kardiaků, operačních výkonech či úrazech Astma Bronchiale = klinický syndrom charakterizovaný zvýšenou reaktivitou tracheobronchiálního stromu a reverzibilní obstrukcí DC Obě nozologické jednotky patří do skupiny obstrukčních chorob s limitovaným exspiračním průtokem (LEP) a tudíž klinicky velmi podobné

13 Terapie syndromu LEP KYSLÍK BRONCHODILATANCIA KORTIKOSTEROIDY METHYLXANTINY MgSO4 10% inj. 2-3g, blokátory H1+H2 rec. sedace NIVS (NIPPV) IVS IPPV - poslední terapeutická možnost u nemocných při selhání farmakoterapie a NIVS

14 Terapie syndromu LEP KYSLÍK odstranění tkáňové hypoxie (nutná i korekce CO 2 + anemie), zvýšit SaO 2 na minim. 90% zvýšit PaO 2 na minim. 8 kpa, aniž by došlo ke zvýšení PaCO 2 o více jak 1,33 kpa nebo snížení ph pod 7,25 cave při PaO 2 8 kpa je Hb nasycen z 98% a další zvýšení FiO2 vede přes snížení PVR k otevření neventilovaných úseků plic a retenci CO 2 ) kyslík brýle (průtok max. 4l/min a tím FiO 2 0,4) obličejová polomaska (průtok minim l/min a tím FiO 2 s rezervoárem až 0,8 ) kyslík podávat zvlhčený nutná monitorace krevních plynů (při změně FiO 2 kontrola po 30 min.)

15 Terapie syndromu LEP BRONCHODILATANCIA Berodual inhal.sol. (1 ml = fenoterol 0,5 mg + ipratropium 0,25 mg) 1 ml + 4 ml F 1/1 nebulizaci cca 20 minut pacienti bez KV chorob po min. až 4x, pacienti s KV chorobami po 60 min. Berotec 0,1% inhal. sol. ( l ml = fenoterol 1 mg) vhodnější u AB 1 ml + 3 ml F 1/1 nebulizací á 6 hod Ventolin inhal.sol. ( 1 ml = salbutamol 5 mg) vhodnější u AB 2 ml + 2 ml F 1/1 nebulizací á 6 hod H směs ( HC 100 mg + trimecain 1% 10ml + + CaCl2 10% 10 ml + MgSO4 10% 10 ml) mezidobí mezi beta 2 mimetiky 5 ml nebulizací a 4-6 hod

16 Terapie syndromu LEP Bricanyl inj. při hypotenzi IHNED (1 ml = terbutanil 0,5 mg) inhalačně 1ml + 2 ml F1/1 á 20 minut s.c. 1/2 amp á 30 min LD 1 amp a 8 hod Adrenalin inj vhodnější u anafylaxe inhalačně 0,2 mg á 20min s.c... 0,3 mg á 20 min i.m..0,5 mg před i.v. podáváním i.v. 0,1 mg á 5 min dle stavu

17 Terapie syndromu LEP KORTIKOSTEROIDY Solu-Medrol (metylprednisolon) lepší průnik do plicní tkáně, vysoký protizánětlivý účinek, větší množství volného kortizolu než u HC, i.v... 1 mg/kg u CHOPN..0,5 mg /kg u AB.. á 6 hod Hydrokortizon = i.v.2 mg/kg á 4 hod METHYLXANTINY Theophyllin inj (amp á 240 mg) = dnes odklon,podávají se spíše u dětí neselektivní blokátor PDE (účinek= bronchodilatans, +inotropní, diuretický) inf. 5,6 mg/kg á min. (50% dávky u chroniků, hepat. lézí či ASS) LD 0,5 mg/kg/hod u chroniků vyšší dávky u kuřáků pro kratší poločas eliminace MgSO4 10% inj.. 2-3g, blokátory H1+H2 rec. (Dithiaden ) sedace nevhodné benzodiazepiny sedativní neuroleptika (Tisercin - levopromazin inj) Morphin potlačí sympatikotonii, častá komorbidita s ASS LD 20mg/20ml F/2 ml hod. titrace nízkých dávek

18 NIVS (NIPPV) zahájení časněji než u IVS Terapie syndromu LEP Indikace - hemodynamicky stabilní, spolupráce, zachovalá spont. expektorace, možnost správného umístění masky, oxygenoterapií nekorigovatelná hypoxemie s PaO2< 8 kpa, Kontraindikace zvracení, koma, netoleruje masku Režim CPAP (pacienti s akutním kard. plicním edémem + hypoxickou RI) PEEP 5 8, ASB < 10 cm u pacientů s AKPE je jednou z metod volby Režim BiPAP (pacienti s LEP + hyperkapnickou Ri) rychlejší snížení PaCO2, cave - možnost hypokapnicky navozené koronární vazokonstrikce horší souhra pacienta s ventilátorem DC zajištěny nazální nebo obličejovou maskou ventilátor s možností obou ventilačních režimů

19 Terapie syndromu LEP po minutách NIVS, kontrola art. ABR a při retenci CO2 nebo jeho nárůstu proti výchozím hodnotám, přistoupit k invazivnímu zajištění dýchacích cest a UPV

20 Terapie syndromu LEP IVS IPPV poslední terapeutická možnost u nemocných při selhání farmakoterapie a NIVS cíle: zlepšit hodnoty KP odpočinek dýchacích svalů získání času ke zvládnutí vyvolávající příčiny akutní exacerbace/akutního stavu fáze: období řízené ventilace (OUP) období dechové podpory a osvobození od ventilátoru (JIP/KAR)

21 Praktické provedení úvod do UPV prehydratace zajištění DC OTI metoda analgosedace (midazolam+ ketamin, propofol/hypnomidat) + lokální anestezie metoda bleskového úvodu (RSI vč. prekurarizace) u rizika aspirace či emergence (indukční anestetikum - propofol, ketamin a svalové relaxans - vecuronium ) tolerance UPV kombinace benzodiazepin + opioid + bolusově anestetikum (ketamin, propofol) kurarizace maximálně v první hodině nastavení ventilátoru jako vhodnější VR v době celkové instability pacienta, při častých změnách impedance respiračního systému (vyšetřování, polohování, překlady..) se jeví VCV v období dechové podpory event. čistého akutního těžkého/asfyktického astmatu spíše PCV

22 Nastavení ventilátoru - co je cílem? napodobit dechový objem nemocného (6-7 ml/kg) nedopustit hyperventilaci - RAL (DF 10 12/min) nedopustit pokles ph pod 7,2 (maximálně jen krátce) nepoužívat toxické hodnoty FiO2 (snaha <0,6) inspirační plato tlak - Ppl do 35 cm H2O, špičkový inspirační tlak - Pinsp do 50 cm H2O udržet PaO2 > 8 kpa bez dalšího zvyšování PaCO2 respektování principu permisivní hyperkapnie (do 12 kpa po dobu 24 hod bez NU) udržení oběhové stability

23 Nastavení ventilátoru CHOPN AB VR VC/CMV VC/CMV ev. PC/BIPAP Vt 6-8 ml/kg 6-8 ml/kg f FiO 2 0,4-0,6 (SaO 2 >90 %) až 1,0 (SaO 2 >90 %) TI 1,2-1,5 Insp.proud l/min l/min Pinsp Ppl cm H2O do 35 cm H20 TI/TE 1/3-1/4 1/5 PEEP 5 cm H2O do 5 cm H2O ASB dle PEEP a Pinsp

24 Pacienti s plicní dysfunkcí oxygenační selhání PLICNÍ OBSTRUKCE HCD OBSTRUKCE DCD RESTRIKCE STĚNA CÉVNÍ infekce broncho spasmus pneumonie trauma EAP aspirace anafylaxe atelektáza obrna bránice prim. plicní hypertenze anafylaxe laryngospasmus infekce fibróza poliomyelitida.. trauma popál-polept aspirace fluidothorax inhal-popál. trauma PNO