MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA SROVNÁNÍ MOŽNOSTÍ VYŠETŘENÍ ZRAKOVÉ OSTROSTI U DĚTÍ A DOSPĚLÝCH. Bakalářská práce

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA SROVNÁNÍ MOŽNOSTÍ VYŠETŘENÍ ZRAKOVÉ OSTROSTI U DĚTÍ A DOSPĚLÝCH Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Karolína Skorkovská, Ph.D. Autor: Leona Šrámková Studijní obor: Optika a optometrie Brno, duben 2016

2 Jméno a příjmení autora: Leona Šrámková Téma práce: Srovnání možností vyšetření zrakové ostrosti u dětí a dospělých Studijní obor: Optika a optometrie Vedoucí práce: MUDr. Karolína Skorkovská, Ph.D. Rok obhajoby: 2016 Anotace Tato bakalářská práce se zabývá vyšetřením zrakové ostrosti u dětí a dospělých. Na začátku práce je popsána anatomie sítnice, její struktury a vysvětlen pojem zraková ostrost. Největší část práce se věnuje vyšetření zrakové ostrosti u dětí a dospělých. U vyšetřování dospělých jsou popsány subjektivní metody vyšetření zrakové ostrosti pomocí optotypových znaků, postup a metody při vyšetření zrakové ostrosti. Součástí poslední kapitoly je vyšetření zrakové ostrosti u dětí, mezi které patří vyšetření na obrázkových optotypech a objektivní metody vyšetření zrakové ostrosti. K těm řadíme metodu preferenčního vidění, metodu pomocí optokinetického nystagmu a zrakově evokovaných potenciálů. Klíčová slova zraková ostrost, optotypy, Snellenův optotyp, ETDRS optotyp, Lea symboly, Patti pics, Kay obrázky, preferenční vidění, Lea Gratings, Tellerovy karty, Cardiffovy karty

3 The author's name: Leona Šrámková Theme of the work: Comparison of visual acuity examination in children and adults Field of study: Optics and optometry Leader of the work: MUDr. Karolína Skorkovská, Ph.D Year thesis defence: 2016 Annotation This thesis deals with the visual acuity examination in children and adults. At the beginning of the thesis there is described the anatomy of the retina, its structure and explained the concept of visual acuity. The largest part is devoted to visual acuity examination in children and adults. In examination of adults there are described subjective methods of visual acuity examination using eye charts, procedure and methods of examination. The last part is about the examination of visual acuity in children, which include testing on picture charts and objective methods of visual acuity examination. The objective methods of visual acuity examination are represented by preferential looking method, method using optokinetic nystagmus and visual evoked potentials. Key words visual acuity, eye charts, Snellen chart, ETDRS chart, Lea symbols, Patti pics, Kay pictures, preferential looking, Lea Gratings, Teller cards, Cardiff cards

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem práci na téma Srovnání možností vyšetření zrakové ostrosti u dětí a dospělých vypracovala samostatně a všechny použité zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím, aby moje práce byla uložena v knihovně Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a mohla tak posloužit k dalším studijním účelům. V Brně dne podpis autora práce

5 Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat MUDr. Karolíně Skorkovské, Ph.D. za cenné rady a připomínky, které mi v průběhu psaní poskytla.

6 Obsah 1 ÚVOD ANATOMIE SÍTNICE Fotoreceptory Struktura tyčinky Struktura čípku Ostatní buňky sítnice Bipolární a gangliové buňky Asociační buňky Podpůrné buňky Vrstvy sítnice Topografie sítnice Papila Fovea centralis Ora serrata ZRAKOVÁ OSTROST Angulární zraková ostrost Koincidenční (noniusová) zraková ostrost Centrální a periferní zraková ostrost Vývoj zrakové ostrosti VYŠETŘENÍ ZRAKOVÉ OSTROSTI U DOSPĚLÝCH Princip vyšetření a hodnocení zrakové ostrosti Postup při vyšetřování zrakové ostrosti Metody vyšetření zrakové ostrosti Optotypy Konstrukce optotypových znaků Dělení optotypů dle odstupňování jednotlivých znaků... 20

7 4.2.3 Konstrukční provedení optotypů Prezentace optotypů Typy optotypových znaků Snellenovy optotypy ETDRS optotypy (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) Optotypy do blízka VYŠETŘENÍ ZRAKOVÉ OSTROSTI U DĚTÍ Objektivní metody vyšetření zrakové ostrosti Metoda preferenčního vidění Měření zrakové ostrosti pomocí optokinetického nystagmu Měření zrakové ostrosti pomocí zrakově evokovaných potenciálů (VEP) Lea testy Lea symboly Lea čísla Patti pics Kay obrázky HOTV optotyp ZÁVĚR... 48

8 1 ÚVOD Vyšetření zrakové ostrosti patří k základním očním vyšetřením v praxi každého očního lékaře či optometristy. Zraková ostrost závisí nejen na stavu optického systému oka, ale i sítnice, zrakové dráhy a zrakových center v mozku, proto její vyšetření poskytuje orientační představu o funkci oka. Dále je nedílnou součástí určení subjektivní refrakce a ačkoli se její vyšetření může zdát jako jednoduchá rutinní záležitost, má v praxi své nezastupitelné místo a je velmi obsáhlou problematikou, kterou není dobré podceňovat. Postup při vyšetřování zrakové ostrosti se u dětí a dospělých velmi liší. U dospělých je vyšetření mnohem jednodušší. Je to dáno snazší komunikací mezi pacientem a vyšetřujícím. Zrakovou ostrost můžeme vyšetřovat pomocí subjektivních či objektivních metod. Subjektivní metody vyšetření zrakové ostrosti vyžadují spolupráci pacienta a proto jsou vhodné spíše pro dospělé. Naopak objektivní metody, využívané nejvíce u dětí, jsou založeny na podvědomé reakci pacienta, tudíž jeho spolupráce není nutná. Jsou také vhodné pro pacienty s mentálním či jakýmkoliv jiným postižením zabraňujícím použití subjektivních metod. Sledování stavu zrakové ostrosti v dětském věku je velmi důležité. Můžeme tak včas odhalit tupozrakost nebo jiné patologie zrakového systému. U velmi malých dětí se vzhledem k jejich nezralosti využívá objektivních metod, mezi které patří metoda preferenčního vidění, metoda vyšetření optokinetického nystagmu a zrakově evokovaných potenciálů. U starších dětí se využívá známých obrázkových optotypů, které existují v mnoha provedeních. Pro běžné vyšetření dospělých se využívá písmenových optotypů. Jejich podoba se s dobou měnila a došlo k jejich zdokonalení. S nabíráním nových zkušeností z praxe bylo vyvinuto i více metod vyšetření a hodnocení zrakové ostrosti, které přispívají k přesnějšímu výsledku. 8

9 2 ANATOMIE SÍTNICE Sítnice (retina) je jemná průhledná blána růžového zbarvení, jejíž tloušťka se pohybuje v rozmezí od 0,1 až do 0,3 mm. Je volně přiložena k cévnatce a pevně fixována pouze k terči zrakového nervu a k ora serrata. Skládá se ze dvou částí. Optická část (pars optica retinae) se rozprostírá od papily až do oblasti ora serrata. Od ora serrata sítnice pokračuje se změněnou strukturou až do epitelu řasnatého tělíska a duhovky.tuto část nazýváme slepou částí sítnice (pars coeca retinae), ve které již nenajdeme smyslové ani nervové buňky. Funkcí sítnice je přijímat do oka dopadající světelné signály a ty pomocí fotoreceptorů chemickým procesem měnit v elektrické impulsy. Kromě fotoreceptorů se v sítnici nacházejí bipolární a gangliové buňky, které tvoří první a druhý neuron sítnice a podílejí se na vedení vzruchů. Důležitou součást sítnice představují také buňky podpůrné a asociační. [12] 2.1 Fotoreceptory Sítnice obsahuje 140 milionů tyčinek a 5 milionů čípků. Tyčinky umožňují vidění za šera a tmy (skotopické vidění) a jsou specializované pro vnímání světelných rozdílů za velmi nízkého osvětlení. Naopak čípky poskytují barevné (fotopické) vidění. Největší hustota čípků je ve fovea centralis ( na mm 2 ) a směrem do periferie rapidně klesá. Hustota tyčinek je největší asi 20 od bodu fixace a rovněž se směrem k periferii snižuje. Za hranicemi makuly je rozložení čípků asymetrické a jejich hustota je v nazální části sítnice větší než v temporální. Zatímco stárnutím čípků se jejich počet nemění, hustota tyčinek se zredukuje na 70%. [10] Obrázek 1 - Rozložení tyčinek a čípků na sítnici 9

10 2.1.1 Struktura tyčinky Tyčinka je tvořena vnějším úsekem, který představuje vlastní tyčinku se světločivnými elementy, a vnitřním úsekem, který je tvořen buněčným jádrem a nervovými vlákny. Na vnějším úseku rozeznáváme vnější a vnitřní výběžek. Vnější výběžek je tvořen asi z tisíce kulovitých disků s dvojitou membránou. Tyto disky obsahují zrakový purpur (rhodopsin), což je na světlo citlivá substance a umožňuje vidění za šera a za tmy. Při osvitu rhodopsinové molekuly dojde k její přestavbě a tím k přeměně světelných impulzů na nervové vzruchy. Vnitřní výběžek je tvořen tzv. elipsoidem obsahujícím četné tyčinkové mitochondrie, jejichž hustota směrem dovnitř klesá a začíná se objevovat tvz. Golgiho komplex. Vnitřní úsek se skládá z nervových vláken kolem buněčného jádra, které prostupují do nitra sítnice a spojují se s bipolárními buňkami.[12] Struktura čípku Čípky mají podobu břichaté láhve, avšak tento tvar se v místě centrální krajiny mění. Vzhledem k tomu, že jsou zde nahuštěny, jsou užší, tenčí a jejich tvar se podobá tyčinkám. Stavba čípků se nijak výrazně neliší od stavby tyčinek. Stejně jako u tyčinek, i u čípků nalezneme vnější a vnitřní úsek. Vnější úsek představuje vlastní čípek a skládá se z vnějšího a vnitřního výběžku. Vnější výběžek rovněž obsahuje disky, ty jsou však oproti diskům v tyčinkách tenčí a více nahromaděny. Zde je lokalizována na světlo citlivá substance jodopsin. Ve vnitřním výběžku se nachází asi 15x více mitochondrií než v tyčinkách. Vnitřní úsek představuje buněčné jádro a nervové vlákno. Ve srovnání s tyčinkami je buněčné jádro větší a čípkové nervové vlákno objemnější.[12] 10

11 2.2 Ostatní buňky sítnice Obrázek 2 - Struktura tyčinky a čípku Bipolární a gangliové buňky Bipolární buňky jsou nervové buňky, které zprostředkovávají spojení mezi smyslovými receptory a gangliovými buňkami. Tvoří první neuron sítnice a tím i zrakové dráhy. Spojení bipolárních buněk s ostatními buňkami se může dít dvěma způsoby. Je-li jedna bipolární buňka spojena s jedním receptorem, jedná se o individuální spojení, které existuje pouze v centru fovey. Takto individuálně přepojovány jsou pouze čípky, u tyčinek toto spojení nebylo dokázáno. O difúzním přepojení hovoříme v případě, kdy je více smyslových buněk napojeno na jednu bipolární buňku a několik bipolárních buněk na jednu gangliovou. Gangliové buňky tvoří se svými výběžky druhý sítnicový neuron. Jejich axony tvoří zrakový nerv a dosahují až do corpus geniculatum laterale. V centrální krajině se nacházejí v 5-7 vrstvách a směrem do periferie tvoří jen jednu vrstvu. [12] 11

12 2.2.2 Asociační buňky Mezi asociační buňky řadíme horizontální a amakrinní buňky. Hrají důležitou roli při zpracování světelného signálu na úrovni sítnice. Horizontální buňky tvoří synapse s fotoreceptory a tím mezi nimi vzniká laterální komunikace. Vzruchy mezi receptory jsou tedy vedeny horizontálně, kolmo na svislé vedení mezi neurony. Výběžky amakrinních buněk se spojují s ostatními amakrinními nebo bipolárními buňkami a jejich axony tvoří synapse s gangliovými buňkami. Obrácená poloha jejich neuritů a dendritů nasvědčuje určité brzdící funkci při procesu vidění. [12], [10] Podpůrné buňky Podpůrné buňky hrají důležitou roli ve výživě sítnice. Patří sem Müllerovy podpůrné buňky, neuroglie, mikroglie a astrocyty. Podpůrná vlákna Müllerových buněk prostupují celou sítnicí, kde jsou uspořádána do síťoviny. Neuroglie tvoří bariéru mezi nervovou a cévní tkání a látková výměna je zde zprostředkována pomocí astrocytů. Mikroglie mají schopnost fagocytózy a zúčastňují se reparačních pochodů. [12], [10] 2.3 Vrstvy sítnice Vlastní struktura sítnice se skládá z 10 vrstev: 1. pigmentový epitel 2. vrstva zevních výběžků smyslových buněk 3. vnější hraniční membrána (membrana limitans externa) 4. vnější jádrová vrstva 5. vnější plexiformní vrstva 6. vnitřní jádrová vrstva 7. vnitřní plexiformní vrstva 8. vrstva gangliových buněk 9. vrstva nervových vláken 10. vnitřní hraniční membrana (membrana limitans interna) Jako první se směrem od cévnatky do nitra oka nachází pigmentový epitel, na který navazuje vrstva zevních výběžků smyslových buněk. Mezi zevním a vnitřním segmentem fotoreceptorů se nachází vnější hraniční membrána (membrana limitans externa). Následuje vnější vrstva jader, která je tvořena samotnými buněčnými těly receptorů. Spojení mezi receptory a bipolárními buňkami představuje vnější plexiformní vrstva. 12

13 Vnitřní vrstva jader zahrnuje jádra horizontálních buněk, bipolárních buněk, Müllerových a amakrinních buněk. Ve vnitřní plexiformní vrstvě dochází k synapsi mezi neurity bipolárních buněk a dendrity buněk gangliových a tím ke spojení prvního a druhého neuronu. Spojení bipolárních a gangliových buněk představuje tzv. ganglion opticum. Vrstva gangliových buněk se v periferii sítnice nachází jen v jedné řadě buněk, v makule je ale mnohovrstevná. Jako vrstvu nervových vláken rozumíme neurity gangliových buněk, které směřují k papile. Kromě těchto neuritů se zde nachází neuroglie a silnější cévní kmeny retinálního cévního systému. Od sklivce je sítnice oddělena vnitřní hraniční membránou (membrana limitans interna). [12], [10] 2.4 Topografie sítnice Na sítnici najdeme tři úseky, které vykazují zvláštní strukturu. Jedná se o papilu zrakového nervu, foveu centralis a ora serrata. [12] Papila Papila (papilla nervi optici) je místo výstupu zrakového nervu, která neobsahuje kromě vnitřní hraniční membrány žádné další sítnicové vrstvy. Nachází se nazálně od fovey a její růžové zbarvení je způsobeno četnými arteriolami vycházejícími ze zrakového nervu. Nahromaděním nervových vláken, která se v papile sbíhají, dochází při jejím okraji k nazdvižení. Směrem do středu se papila prohlubuje, což se označuje jako tzv. fyziologická exkavace. [12] Fovea centralis Fovea neboli jamka nejostřejšího vidění je 1,5 mm velká oblast na zadním pólu oka. Tloušťka sítnice zde značně klesá, což je způsobeno ztrátou vnitřních retinálních vrstev. Zóna v rozmezí 3-5 mm kolem fovey se nazývá žlutá skvrna (macula lutea). V centru fovey se nachází foveola o velikosti 0,3 mm, která se skládá pouze z hustě nakupených elongovaných čípků. [12], [10] Ora serrata Ora serrata je klikatá obloukovitá linie dělící optickou a slepou část sítnice. Při přechodu z optické části sítnice ve slepou dochází k redukci smyslových i nervových buněk. Spolu s nimi se vytrácí i podpůrné elementy. Takto redukovaná sítnice přechází na řasnaté tělísko a duhovku. [12] 13

14 3 ZRAKOVÁ OSTROST Základním očním vyšetřením v praxi optometristy je vyšetření zrakové ostrosti, při kterém testujeme funkci sítnice v oblasti centrální krajiny. Zraková ostrost je podmíněna nejen stavem optického systému oka, ale i sítnice, zrakové dráhy a zrakových center v mozku. Vyšetření zrakové ostrosti tedy podává základní informace o funkci oka a je nedílnou součástí vyšetření subjektivní refrakce. Snížená zraková ostrost může být způsobena například refrakční vadou, zhoršenou transparencí optických médií (katarakta), onemocněním sítnice, onemocněním zrakového nervu nebo dalších částí zrakové dráhy, pokročilým glaukomem či jinými očními chorobami. Na kvalitu zrakové ostrosti mají vliv fyzikální, fyziologické a psychologické faktory. Zraková ostrost je výrazně ovlivněna vadami optického systému oka, které se řadí mezi fyzikální faktory. Do fyziologických faktorů patří schopnost adaptace a rozložení smyslových buněk na sítnici, v případě psychologických faktorů se jedná o schopnost udržení pozornosti a vnímání kontrastu. Dalším důležitým faktorem ovlivňujícím zrakovou ostrost je intenzita osvětlení. Se zvyšující se intenzitou osvětlení do 100 luxů zraková ostrost roste, při hodnotách do 1000 luxů zůstává konstantní a při vyšší intenzitě než 1000 luxů dochází k oslnění a zraková ostrost rapidně klesá. Zraková ostrost také závisí na barvě světla a kontrastu předmětu oproti okolnímu prostředí. K vyšetření zrakové ostrosti se v praxi využívá optotypů s písmeny, číslicemi či znaky, jejichž velikost se postupně zmenšuje. Vyšetření se provádí ze vzdálenosti 5 až 6 metrů, kdy je akomodace menší než 0,25D. Při posuzování zrakové ostrosti hraje důležitou roli minimum separabile - schopnost odlišit dva co nejblíže položené body. [3], [9], [19], [17] 3.1 Angulární zraková ostrost Východiskem pro určování zrakové ostrosti (vizu) je zjištění rozlišovací schopnosti oka. Rozlišovací schopnost (minimum separabile) je schopnost oka odlišit dva co nejblíže položené body. Při vyšetřování vycházíme z předpokladu, že emetropické oko rozezná dva body jako dva v případě, kdy se zorný úhel rovná nejméně 1 úhlové minutě. Předpokladem je, aby obraz těchto dvou bodů na sítnici byl oddělen alespoň jedním čípkem. Tento čípek zůstává nepodrážděný. [3], [9] 14

15 Obrázek 3 - Minimum separabile Na obr. 3 vidíme, že mezi dvojicemi bodů A' - B' a B' - D' zůstává jeden nestimulovaný čípek. V tomto případě budou tyto body rozlišeny jako dva. Naopak mezi body C' a D' nepodrážděný čípek chybí a proto budou obrazy těchto bodů splývat v jeden vjem. Hodnotu jedné úhlové minuty si můžeme ověřit jednoduchým výpočtem, který vychází ze základů brýlové optiky. Vzdálenost sítnice od uzlového bodu oka je dle Gullstrandova schématického modelu oka 17,05 mm. Je-li velikost jednoho čípku 2,5 µm, pak vzdálenost obrazů dvou bodů na sítnici, mezi nimiž je jeden nestimulovaný čípek, odpovídá vzdálenosti 5 µm. Pro výpočet minimum separabile platí vztah: tg α min = Jedna úhlová minuta tedy odpovídá na sítnici délce 5 µm. To znamená, že v jednom čípku se zobrazí objekt o úhlové velikosti 30 úhlových sekund. Tato hodnota je zároveň hodnotou minimálního úhlu rozlišení (MAR - Minimum Angle of Resolution) a jedná se o veličinu, kterou zjišťujeme při určování vizu. [9] Vizus je pak reciprokou hodnotou MAR: V = 1/MAR. 3.2 Koincidenční (noniusová) zraková ostrost Koincidenční zraková ostrost je schopnost oka vyhodnotit koincidenci (návaznost) dvou přímých čar. Často bývá označována jako Vernierova zraková ostrost a je 6-10x přesnější než zraková ostrost angulární. Minimální rozlišovací mez dosahuje hodnot 5-10''. Pro hodnocení této zrakové ostrosti se využívá dvojice přímek, které se promítají na sítnici vyšetřovaného. V tomto případě je podrážděno více čípků než u angulární zrakové ostrosti. Vyšetřovaný má za úkol dát tyto dvě přímky do koincidence, kdy jedna přímka 15

16 plynule navazuje na druhou. Konce obou přímek se spojí na jednom čípku a pozorovatel je tedy vnímá jako jednu. Lidské oko je tedy schopno vnímat dvě přímky jako jednu, pokud jsou konce obou přímek na jednom čípku. [3], [15] Obrázek 4 - Koincidenční zraková ostrost Na prvním obrázku úsečky nebudou vnímány jako dvě díky tomu, že jejich konce mají vzájemný přesah. V druhém případě se úsečky vzájemně nepřesahují, ale leží v jedné řadě čípků, tudíž také nebudou vnímány odděleně, ale jako jedna přímka. [4] 3.3 Centrální a periferní zraková ostrost Světelné paprsky prochází okem přes několik optických rozhraní (rohovka, komorová voda, čočka, sklivec) a dopadají na sítnici, kde vzniká obraz pozorovaných předmětů. Paprsky se při přechodu přes optická rozhraní lámou a v místě, kde dopadnou na sítnici, dojde k podráždění smyslových buněk. Tento vzruch je pomocí nervových vláken přenesen do zrakového centra v mozku. Podle toho, na které místo na sítnici paprsek dopadl, rozlišujeme centrální a periferní vidění. V případě centrálního vidění paprsky dopadají na žlutou skvrnu, naopak v případě dopadu paprsku mimo žlutou skvrnu hovoříme o periferním vidění. Nejkvalitnější zrakové ostrosti lze tedy dosáhnout v oblasti centrální krajiny určené k fotopickému, barevnému vidění. Je to způsobeno tím, že je zde nakupeno velké množství čípků. Na jeden milimetr čtvereční jich připadá až 150 tisíc. Směrem od centra zraková ostrost klesá a v periferii je až 20x nižší. Je to způsobeno tím, že jsou zde smyslové elementy od sebe více vzdáleny a na jednu bipolární buňku je napojeno více tyčinek a čípků. Jedná se o tzv. difúzní přepojení. Periferní vidění, kterého se účastní pouze tyčinky, je odpovědné za prostorovou orientaci. Při úplné adaptaci na tmu je charakteristické centrálním skotomem, 16

17 který vzniká kvůli absenci tyčinek v místě fovea centralis. Pokud paprsek dopadne na periferii sítnice, dojde k bezděčnému pohybu očí tak, aby se obraz zobrazil na žluté skvrně. [12], [7] 3.4 Vývoj zrakové ostrosti Po narození dítěte není vývoj sítnice zcela dokončen. S tím souvisí i nedokončený vývoj zrakové ostrosti a binokulárního vidění. Centrální krajina je diferencována, ale čípky nemají správný tvar a uspořádání. Proto krátce po narození převažuje periferní (skotopické) vidění nad centrálním. V tomto období není zraková ostrost lepší než 1/50. V druhém týdnu života dítěte převaha periferní části sítnice slábne a vyvíjí se fotopické vidění. S tím souvisí i vznik monokulární fixace v 1. měsíci života, kdy se dítě naučí fixovat předměty každým okem zvlášť. Během 2. měsíce se monokulární fixace mění na binokulární. Ve 3. měsíci dítě začíná nastavovat pohledové osy tak, aby se protnuly na fixovaném předmětu. Vyvíjí se tedy reflex konvergence a divergence. Ve 4. měsíci dochází ke dvěma důležitým změnám. Dochází ke vzniku trvalé centrální fixace a dítě je schopno plně akomodovat. Vzniká tedy akomodačně-konvergenční reflex, jehož správná funkce má velký vliv na správný vývoj binokulárního vidění. V 6. měsíci vzniká reflex fúze, kdy je dítě schopno spojit obrazy z obou očí v jeden zrakový vjem. Do 3 let je ukončen vývoj všech reflexů a do 6 let dochází k jejich upevnění. [7], [24] Věk Zraková ostrost novorozenec 0,033 6/ měsíc 0,166 6/ měsíc 0,3 6/20 3 roky 0,6-0,8 6/9 5 let 0,8-1,0 6/ let 1,0 6/6 Tabulka 1 - Vývoj zrakové ostrosti 17

18 4 VYŠETŘENÍ ZRAKOVÉ OSTROSTI U DOSPĚLÝCH Vyšetřování zrakové ostrosti lze provádět subjektivními i objektivními vyšetřovacími metodami. Při subjektivním vyšetření je nutná spolupráce pacienta, aby byl výsledek vyšetření přesný a spolehlivý. Z tohoto důvodu není možné subjektivně vyšetřovat zrakovou ostrost u velmi malých dětí, kdy volíme spíše metody objektivní. Vyšetřování zrakové ostrosti (vizu, V) se provádí na optotypových tabulích. Vizus lze vyjádřit jako poměr vyšetřovací vzdálenosti a vzdálenosti, z níž se nejmenší znak, který vyšetřovaný přečte, jeví pod úhlem 5. š ř í á á íž ší ý š ř ý ř č í ú 4.1 Princip vyšetření a hodnocení zrakové ostrosti Postup při vyšetřování zrakové ostrosti K vyšetření zrakové ostrosti se nejčastěji používá vyšetřovací vzdálenost 5 nebo 6 m. Je to z toho důvodu, aby byla co nejméně zapojena akomodace a nedošlo tak ke špatnému určení subjektivní korekce. Na šestimetrovou vyšetřovací vzdálenost je vyvinuto akomodační úsilí zhruba 0,16 D. Pokud nepřečte pacient ani největší znak na optotypu, je nutné zkrátit vyšetřovací vzdálenost. Dalším možným způsobem je rozeznávání počtu prstů na černé podložce. Toto vyšetření se provádí nejprve na vzdálenost 1 m a poté se po 1 metru vyšetřovací vzdálenost zvětšuje. V případě, že pacient nevidí ani na vzdálenost 1 metru, je nutné vyšetřovací vzdálenost ještě zmenšit. Zaregistruje-li pacient pohyb ruky před okem, zapisujeme jako pohyb. Pokud pacient neregistruje ani pohyb ruky před okem, přistupujeme ke zjištění zachovaného světlocitu. U takto nízkého vizu je nutné doplnit i údaj o světelné projekci. Pacient může mít zachován světlocit se správnou světelnou projekcí nebo s chybnou světelnou projekcí (např. chybí projekce z temporální strany). O správné světelné projekci hovoříme v případě, pokud pacient udává správně směr, ze kterého mu svítíme do oka světlem. Oko bez světlocitu je označováno jako amaurotické (V=0). [9], [11] 18

19 4.1.2 Metody vyšetření zrakové ostrosti K posouzení zrakové ostrosti bylo vyvinuto několik metod. Mezi ně řadíme celořádkovou, prahovou a interpolační metodu. Celořádková metoda Hodnota zrakové ostrosti je dána řádkem, který vyšetřovaná osoba přečte s jistotou a bez problémů. V klinické praxi se jedná o nejpoužívanější způsob hodnocení zrakové ostrosti. Vizus může být vyjádřen zlomkem, decimálně a po přepočítání i v jednotkách logmar. [18], [22] Prahová metoda Zrakovou ostrost určuje velikost kritického detailu optotypu, který vyšetřovaná osoba ještě přečte, protože jde o prahovou funkci. Pokud pacient přečte 50% znaků na řádku správně a 50% špatně, získáváme prahovou veličinu. Významnou roli zde však hrají náhodná správná určení (uhodnutí znaku), proto je tento poměr ještě nutno korigovat. Pokud vyšetřovaná osoba neví, která písmena byla použita k sestavení optotypové tabule, je pravděpodobnost uhodnutí 4,2% a hodnota prahového podnětu (PP) je rovna 52,1%. Lze vypočítat podle vzorce: PP = 4,2% + = 52,1% [18], [22] Interpolační metoda Tato metoda platí pro optotypy logaritmické řady a vychází z úvahy, že pokud je na každém řádku 5 optotypových znaků a vzdálenost mezi řádky činí 0,1 logmar, pak má každý znak v řádku hodnotu 0,02 logmar. Pokud přečte vyšetřovaný celý řádek označený hodnotou 0,2 logmar a z řádku označeného hodnotou 0,1 logmar přečte další 3 písmena, je jeho výsledný vizus roven 0,14 logmar. Výpočtem: V = 0,2-(3x0,02)=0,14 logmar. Použití této metody umožňuje velmi přesné stanovení vizu u pacientů s velmi nízkými hodnotami zrakové ostrosti. [9], [22] 4.2 Optotypy Optotypy slouží ke zjišťování zrakové ostrosti do dálky i do blízka. Jedná se v podstatě o soubory znaků sestavených do tabulky od největšího po nejmenší. Seřazení znaků je provedeno takovým způsobem, aby bylo možné co nejobjektivnější posouzení zrakového výkonu. [17] 19

20 4.2.1 Konstrukce optotypových znaků K vyšetření zrakové ostrosti slouží znaky (písmena, číslice nebo obrazce) nazývané optotypy. Jejich konstrukce se řídí podle jednoduchého principu. Optotypový znak je zakreslen do čtvercové mřížky o velikosti 5x5 jednotek. Tloušťka čar a šířka mezi nimi se rovná jedné jednotce. Reálná velikost optotypu závisí na vyšetřovací vzdálenosti. [9] Obrázek 5 - Konstrukce optotypových znaků (Landoltovy kruhy) Za nejobjektivnější vyšetřovací znak je považován Landoltův kruh, který je veden jako standardní optotyp podle ČSN EN ISO Pro danou vyšetřovací vzdálenost je jeho velikost 5 úhlových minut a velikost detailu 1 úhlová minuta. Norma dále stanovuje tvar znaku, mezeru mezi jednotlivými znaky a řádky, odstupňování velikosti, kontrast a osvětlení okolního prostředí. [22], [5] Stupeň zrakové ostrosti Nejmenší rozestup (vertikálně i horizontálně) menší než 0,06 2 x šířka Landoltova kruhu 0,06 0,125 průměr Landoltova kruhu 0,16 0,32 1,5 x Landoltova kruhu 0,4 0,1 2 x průměr Landoltova kruhu větší než 1,0 3 x průměr Landoltova kruhu Tabulka 2 - Rozestup optotypových znaků podle normy Dělení optotypů dle odstupňování jednotlivých znaků Optotypy s uplatněním aritmetické řady V roce 1909 byla zavedena mezinárodní zkušební tabulka s aritmetickým odstupňováním decimálních zlomků, kde však není respektován Weber-Fechnerův zákon, ve kterém stojí, že stimulace živého organismu musí růst logaritmicky, aby docházelo k 20

21 lineárnímu vjemu. Rozdíl následujícího zlomku od předchozího je 0,1 a členy této neúplné aritmetické řady jsou čísla: 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0; 1,5; 2,0 U nejčastějších českých verzí optotypů tomu odpovídá adekvátní řada vyjádřená ve zlomcích, která se však mění s vyšetřovací vzdáleností. Pro vyšetřovací vzdálenost 5 metrů: 5/50; 5/25; 5/16,5; 5/12,5; 5/10; 5/8,33; 5/7,14; 5/6,25; 5/5,55; 5/5; 5/3,33 Pro vyšetřovací vzdálenost 6 metrů: 6/60; 6/30; 6/20; 6/15; 6/12; 6/10; 6/8,6; 6/7,5; 6/6,7; 6/6; 6/4; 6/3 Toto odstupňování má však své nevýhody. Při nižších hodnotách vizu je dělení příliš hrubé, naopak v hodnotách kolem normálu je tabulka přehuštěná. [17] Optotypy s uplatněním logaritmické řady Protože optotypy s aritmetickým odstupňováním byly nevyhovující, bylo mezinárodní oftalmologickou radou navrženo roku 1972 logaritmické odstupňování optotypových znaků. V tomto případě se řádek od řádku mění velikost znaků o faktor, tj. 1,2589. Rozdíly mezi jednotlivými řádky jsou ekvidistantní, tudíž je zde respektován Weber-Fechnerův zákon. Australští optometristé Ian Baily a Jan Lovie navrhli optotypy využívající tohoto odstupňování. Tyto optotypy jsou založeny na metodě logmar, u nichž se v každém řádku nachází jen 5 optotypových znaků. Vzdálenost mezi jednotlivými písmeny je stejná v každém řádku a je rovna šířce písmene. Dále je zde zohledněna vzdálenost mezi řádky, která je stejná a rovná se výšce písmen ve spodním řádku. Velikost písmen narůstá ve stejných krocích po 0,1 logmar. LogMAR se rovná log 10 minimálního úhlu rozlišení (Minimum Angle od Resolution MAR). Písmeno nacházející se na řádku 6/6 se rovná MAR jedné úhlové minuty a odpovídá hodnotě logmar 0. S horšící se zrakovou ostrostí budou hodnoty logmar narůstat (ZO 6/60, = logmar 1,0), při lepší zrakové ostrosti než 6/6 budou hodnoty logmar záporné. Z nárůstu velikosti jednotlivých písmen o 0,1 vyplývá, že na každé z pěti písmen v řádku připadá jedna pětina, tedy 0,02. Při samotném vyšetřování se postupuje tímto způsobem; pokud vyšetřovaný přečte v řádku špatně jedno písmeno, je logmar 0,02; pokud přečte špatně dvě písmena, je logmar 0,04. Výslednou zrakovou ostrost (ZO) vypočítáme podle následujícího vzorce: 21

22 LogMAR ZO = 0,1 + LogMAR hodnota nejlépe přečteného řádku 0,02 x (počet přečtených písmen) Nevýhodou této metody je složité přičítání/odečítání hodnoty 0,02 a výsledné záporné hodnoty logmar, které však mohou znamenat dobrou zrakovou ostrost. Vylepšenou metodou pro vyhodnocování, kterou navrhl Baily se tedy stala metoda VAR - Visual Acuity Rating (VAR). V případě, že vyšetřovaný přečte v řádku 6/6 všechna písmena, je hodnota logmar rovna 0 a hodnota VAR rovna 100. Jestliže vyšetřovaný z řádku 6/6 přečte jedno písmeno špatně hodnota VAR je rovna 99. V případě, že z následujícího řádku přečte ještě dvě písmena, je hodnota VAR 102. Tímto způsobem je možné se vyhnout složitému přičítání 0,02 logmar a záporným hodnotám. [17], [2] Optotypy s uplatněním Snellenovy řady Snellenovy optotypy jsou známé již od roku Je možno se s nimi setkat v podobě světelných řádkových optotypů, vycházejících právě ze Snellenova odstupňování. Snellenova řada: 0,1; 0,16; 0,25; 0,33; 0,5; 0,66; 1,0; 1,33; 2,0 Snellenova řada vyjádřená ve zlomcích pro šestimetrovou vyšetřovací vzdálenost je k dispozici nejčastěji v této podobě: 6/60; 6/36; 6/24; 6/18; 6/15; 6/12; 6/9; 6/6; 6/4 Snellova řada pro pětimetrovou vyšetřovací vzdálenost: 5/50; 5/30; 5/20; 5/15; 5/10; 5/7,5; 5/5; 5/4 [17] 22

23 Stopy 5 metrů 6 metrů decimálně MAR logmar VAR 20/10 5/2,5 6/3 2,0 0,50-0, /12,5 5/3,2 6/3,8 1,6 0,63-0, /16 5/4 6/4,8 1,25 0,8-0, /20 5/5 6/6 1,0 1, /25 5/6,3 6/7,5 0,8 1,25 0, /32 5/8 6/9,5 0,63 1,6 0, /40 5/10 6/12 0,5 2,0 0, /50 5/12,5 6/15 0,4 2,5 0, /63 5/16 6/19 0,32 3,2 0, /80 5/20 6/24 0,25 4 0, /100 5/25 6/30 0,20 5 0, /125 5/32 6/38 0,16 6,3 0, /160 5/40 6/48 0, , /200 5/50 6/60 0, , /250 5/63 6/75 0,08 12,5 1, /320 5/80 6/95 0, , /400 5/100 6/120 0, , /500 5/125 6/150 0, , /630 5/160 6/190 0, , /800 5/200 6/240 0, , /1000 5/250 6/320 0, , /1250 5/320 6/380 0, , /1600 5/400 6/480 0, ,9 5 20/2000 5/500 6/600 0, ,0 0 Tabulka 3 - Převodní tabulka mezi jednotlivými způsoby vyjádření ZO (modrá pole - rozsah normálního vizu; růžová pole - normální vizus na blízko; zelená pole - nízká slabozrakost; žlutá pole - střední slabozrakost; oranžová pole - slabozrakost; červená pole - praktická slepota až slepota) Pro přepočet mezi jednotlivými způsoby vyjádření zrakové ostrosti je možno použít těchto vzorců: LogMAR = log 10 VAR = x logmar [25] 23

24 4.2.3 Konstrukční provedení optotypů V současnosti se můžeme setkat s různými typy optotypů. Mezi ně patří tištěné, světelné, projekční a digitální LCD optotypy. Tištěné optotypy Tištěné optotypy jsou z používaných optotypů bezesporu nejjednodušší. Jedná se také o nejlevnější verzi existujících optotypů. Většinou se nachází v ordinaci praktického lékaře, kde slouží především pro screening. Jedná se v podstatě o bílé potištěné tabulky z kartonu nebo z umělé hmoty. Velice důležité je, aby podklad byl opravdu čistě bílý a ne zažloutlý. V nabídce se nacházejí samostatně, spojené kroužky do řetězu, nebo formou kroužkového zásobníku, který tvoří základní depozitář v deskách. Při vyšetření je nutné dodržet intenzitu oslnění 500 lx. Tištěné optotypy mohou být doplněny bočním osvětlením, aby se dosáhlo rovnoměrného osvětlením po celé ploše. [17], [5] Světelné optotypy Světelné optotypy patří stále k nejrozšířenějším. Jejich hlavní výhodou je vysoký kontrast znaků s vyhovujícím jasem zkušebního pole. Vyšetření není zatíženo žádnými nežádoucími oslňujícími účinky. Světelný optotyp je obvykle tvořen skříňkou s osvětlovacími trubicemi (zářivkami). Čelní panel se znaky je z matného nebo mléčného skla. V případě použití čirého skla je důležité, aby mělo sklo antireflexní vrstvu a zamezilo se tak rušivým odleskům. Čelní panel je opatřen průsvitnou folií se znaky nebo jsou na něj znaky přímo natištěny. Další verzí světelného optotypu je tzv. řádkový optotyp. Jednotlivé řádky se soubory znaků je možno postupně rozsvěcovat. Výhodou je, že vyšetřovaná osoba soustředí veškerou pozornost na osvětlené pole. [17], [5] Projekční optotypy Princip projekčního optotypu je založen na běžném diaprojektoru. Sady znaků jsou umístěny na Rekossových kotoučích. Promítá se na speciální matnou kovovou plochu, aby bylo možné pracovat s polarizovaným světlem u speciálních binokulárních testů. Doporučená vyšetřovací vzdálenost je 5 6 m, avšak zaostřováním lze tyto optotypy použít na jakoukoli vyšetřovací vzdálenost. Zvláštní pozornost však musíme věnovat velikosti optotypových znaků, aby bylo splněno základní kritérium pro jejich rozlišení. 24

25 Projekční optotypy nabízí velkou škálu testů klasické znaky, dětské optotypy, bichromatické a polarizační binokulární testy, testy pro vyšetření kontrastní citlivosti a barvocitu. Nevýhoda těchto optotypů spočívá v tom, že kontrast promítaných znaků je závislý na osvětlení vyšetřovací místnosti. Promítání ve špatně osvětlených místnostech není vhodné, protože neodpovídá přirozeným podmínkám. [17], [5] LCD optotypy Digitální LCD optotypy patří k nejmodernějším optotypům. Jsou velmi přesné v rozlišení podobných znaků jako například O Q, Y T. Ze všech výše zmíněných typů optotypů mají nejširší nabídku znaků a testů. Umožňují i vyšetření astigmatismu, kontrastní citlivosti a barvocitu, obsahují binokulární testy pro vyšetření akomodační rovnováhy a heteroforií. Součástí jsou klasické Snellenovy i ETDRS optotypy. Posledním vylepšením LCD optotypů je možnost třídimenzionálního vyšetření binokulárních funkcí zrakového systému. Kvalita zobrazení je vysoká a rozlišení velmi přesné. Hodnota vizu dosahuje až 1,8. Znaky můžeme zobrazovat samostatně nebo v libovolných řádcích či sloupcích pomocí dálkového ovládání. [5] Zrcadlové provedení optotypu Zobrazení optotypů pomocí zrcadla je vhodné pro malé vyšetřovny. Znaky musí být zrcadlově převráceny. Optotyp je umístěn nad hlavou vyšetřovaného alespoň ve výši 1,5m. V poloviční výšce je umístěno zrcadlo na protější stěně. Zrcadlo musí být vyrobeno z kvalitního skla a bez zobrazovacích vad. [5] Prezentace optotypů Zraková ostrost závisí na adaptaci oka, proto je nutné pro vyšetření vytvořit takové podmínky pro osvětlení vyšetřovací místnosti, které budou co nejlépe vyhovovat dané normě. Intenzita osvětlení při použití světelných optotypů by měla být 600 lx. Při vyšetřování na projekčních optotypech je lepší nižší intenzita osvětlení okolo 400 lx. Je nutno použít zářivek s neutrální bílou barvou světla a vyloučit možnost oslnění. Dále je důležité věnovat pozornost správnému osvětlení testového pole a jeho okolí. Jas zkušebního pole by se měl pohybovat v rozmezí cd/m 2 a na okraji by měl 25

26 dosahovat 10-25% jasu v centru pole. Velikost testového pole by měla být zhruba 4, což odpovídá průměru 35cm na pětimetrovou vyšetřovací vzdálenost. Výsledek měření zrakové ostrosti závisí na kontrastu vyšetřovacího znaku vůči jeho okolí. Pro zachování co nejpřirozenějších podmínek při vyšetřování byla zavedena hodnota kontrastu tmavých optotypů oproti světlému pozadí alespoň 0,85. [17], [18] Typy optotypových znaků Landoltovy kruhy Landoltovy kruhy svým tvarem připomínají klasické písmeno C a jsou považovány za nejobjektivnější vyšetřovací znak. Jedná se o neuzavřené kruhy se štěrbinou. Šířka této štěrbiny a současně i tloušťka čáry znaku je rovna 1/5 celkové velikosti znaku. Znaky mohou zaujímat 8 různých poloh a to v horizontálních, vertikálních a šikmých směrech. Existuje tedy pouze 12,5% šance, že vyšetřovaná osoba orientaci štěrbiny uhádne. Jistou nevýhodou může být komplikovaná domluva s vyšetřovanou osobou. Pro snadnější komunikaci se pacient při určování směru znaku může řídit hodinovým číselníkem. Naopak velkou výhodou Landoltových kruhů je stejná obtížnost znaků ve všech řádcích. [9], [4] Obrázek 6 - Landoltovy kruhy Pflügerovy háky Pflügerovy háky mají podobu písmene E. Háky se mohou nacházet ve čtyřech základních polohách. Vyšetřovaný udává polohu háku podle toho, kam směřuje jeho neuzavřená strana. Fakt, že mohou zaujímat pouze čtyři základní polohy, zvyšuje pravděpodobnost uhodnutí na 25%. Pflügerovy háky se používají především u dětí, analfabetů nebo cizinců, kteří neznají místní jazyk. V tomto případě slouží jako pomůcka ukazovátko, které je také ve tvaru písmene E. Vyšetřovaná osoba natáčí ukazovátko do stejné polohy jako je poloha znaků na optotypu. Existují i Snellenovy háky, které se však od Pflügerových háku tvarově mírně liší. [9], [4] 26

27 Obrázek 7 - Snellenův a Pflügerův hák Sloanovy optotypy Sloanovy znaky navrhl v roce 1952 Dr. Sloan. Jedná se o soubor 10 bezpatkových písmen (C, D, H, K, N, O, R, S, V, Z). Tloušťka čáry je rovna 1/5 výšky písma. Výhodou je stejná čitelnost jednotlivých znaků. Jsou součástí optotypů, které navrhli optometristé Ian Baily a Jan Lovie v roce [8] Schoberovy optotypy Schoberova koncepce optotypů se snaží přiblížit obvyklým kaligrafickým a tiskařským zvyklostem v souladu s normami. Takto zkonstruované optotypy vylučují zmatení vyšetřovaných osob, které by musely posuzovat pro ně nezvyklé tvary jinak běžných symbolů. Nejlépe se osvědčily středně tučné normované znaky, které jsou vyšší a štíhlejší. V porovnání s normálovými znaky jsou o 6-10% vyšší a tloušťka čáry o 24-27% tenčí. U optotypů sestavených z číslic je doporučeno jejich velikost zmenšit o 20% pro zvýšení objektivity výsledku. A to z toho důvodu, že nabídka čísel je užší a člověk se s nimi v životě setkává častěji, tudíž je i trénován v tom, aby spíše vnímal samostatně nabízené číslice. U písmen ani číslic nejsou žádné sjednocující kritické detaily a proto nelze určit pravděpodobnost jejich uhodnutí. Bylo však zjištěno, že existuje pořadí rozlišitelnosti. Zde však také záleží na podmínkách, za jakých byl znak nabízen. [17] Obrázek 8 - Schoberovy optotypové znaky Snellenovy optotypy Snellenovy optotypy byly představeny v roce 1862 a své jméno dostaly podle holandského optometristy Dr. Hermanna Snellena, který tyto tabulky zpopularizoval. V 27

28 klinické praxi se s nimi často setkáváme, protože jsou dobře dostupné a vyšetření je snadné a rychlé. Optotyp je sestaven z písmen různých velikostí uspořádaných od největších nahoře po nejmenší dole. Hodnota zrakové ostrosti je vyjádřena zlomkem. Snellenův optotyp nebyl nikdy standardizován a nejsou určená žádná kritéria, podle kterých by byl optotyp sestavován. Z toho důvodu mohou výrobci používat různé fonty a písmena. Hlavním nedostatkem Snellenových optotypů je nestejná čitelnost písmen. Některá písmena jsou snadnější (např. C, D, E, G, O) a některá těžší (např. A, J, L) ke čtení. Také různý počet písmen na řádku způsobuje nepřesné výsledky vyšetření.. Je známo, že oko je schopno rozlišit izolované písmeno lépe, než písmeno na řádku obklopené ostatními písmeny (tzv. crowding fenomén). Proto zraková ostrost při čtení jednotlivých optotypů nabývá vyšších hodnot než zraková ostrost při čtení více znaků na řádku. Dalšími nedostatky jsou nestejná horizontální vzdálenost mezi písmeny a nestejná vertikální vzdálenost mezi řádky, která neodpovídá velikosti písmen. Ani nárůst velikosti písmen není pravidelný. [8], [2] Obrázek 9 - Snellenův optotyp 28

29 4.2.7 ETDRS optotypy (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) Baily-Lovie optotypy se Sloanovými optotypovými znaky byly v roce 1982 upraveny Dr. Rickem Ferrisem pro účely studie, ve které se hodnotily změny zrakové ostrosti při léčbě diabetické retinopatie. Původně tedy byly ETDRS optotypy navrženy pro pacienty s diabetickou retinopatií, dnes se však používají i u jiných očních onemocnění a metoda logmar ETDRS se v klinické praxi optometristů a lékařů rozšiřuje. Zařízení pro vyšetřování metodou logmar ETDRS jsou standardizována. Hlavní výhodou je automaticky nastavitelný světelný jas, jehož zdrojem jsou LED diody. Přístroj je tedy sám schopen během vyšetření kontrolovat hladinu světelného jasu, která by neměla přesáhnout hodnotu 480 cd/m 2. Zařízení nabízí i možnost nastavit světelný jas na fotopické podmínky (85 cd/m 2 ) nebo na mesopické podmínky (3 cd/m 2 ). Standardizovaná optotypová tabule pro tuto metodu obsahuje Sloanovy bezpatkové optotypy, které jsou seřazeny po 5 v celkem 14 řadách. Pro hodnocení zrakové ostrosti metodou logmar ETDRS se používá prahová interpolační metoda, díky níž se odstranilo mnoho nedostatků celořádkové metody testování zrakové ostrosti. Vyšetřovací vzdálenost je 4 metry. Při vyšetřování se nejčastěji používají dvě metody bodování ( scoring ). První způsob bodování spočívá v tom, že vyšetřovaná osoba je vyzvána k tomu, aby četla znaky od největších po jednotlivých řádcích až po řádek, kde už není schopna přečíst minimálně tři znaky. Výslednou hodnotu logmar ETDRS zjistíme tím způsobem, že sečteme všechny nepřečtené znaky až po řádek označený hodnotou 0,0 logmar. Počet nepřečtených znaků vynásobíme hodnotou 0,02 (v případě 10 znaků na řádku hodnotou 0,01). Pokud tedy vyšetřovaná osoba přečetla 28 znaků (tzn. 5 kompletních řádků + 3 znaky ze šestého řádku, 22 znaků nepřečtených), vypočítá se hodnota logmar ETDRS jako 22x0,02=0,44 logmar ETDRS. Druhý způsob bodování je mnohem rychlejší a je vhodný spíše pro pacienty s lepší zrakovou ostrostí. Vyšetřovaná osoba začíná číst od řádku, který je pro ni s jistotou dobře čitelný. Dále se snaží přečíst další znaky z následujícího řádku. Pokud tedy vyšetřovaná osoba s jistotou přečetla řádek označený hodnotou 0,5 logmar a z následujícího řádku přečetla další tři znaky, vypočítá se hodnota logmar ETDRS jako 0,5(kompletní přečtený řádek)-0,06(hodnota tří přečtených znaků)=0,44 logmar ETDRS. Oběma způsoby tedy vyšla stejná hodnota zrakové ostrosti. Výhoda testování zrakové ostrosti prahovou interpolační metodou logmar ETDRS spočívá v její spolehlivosti, protože opakované testování vykazuje velmi podobné výsledky. 29

30 Pomocí této metody je možné přesné stanovení zrakové ostrosti i u pacientů s horší zrakovou ostrostí. [23] 4.3 Optotypy do blízka Obrázek 10 - ETDRS optotyp Optotypy do blízka slouží ke zjištění zrakové ostrosti na blízko případně na potřebnou vyšetřovací vzdálenost. Existují v tištěné i světelné formě. Základem jsou texty přiměřené délky v různé velikosti. Texty jsou řazeny od největších znaků po nejmenší a příslušný řádek je označen číslem. Optotypy obsahují testující předlohy vycházející z praxe a běžných životních situací. Jedná se například o ukázku křížovky, mapy, televizního programu, jízdního řádu, not apod. Tištěné optotypy existují v podobě jednotlivých tabulek nebo jako soubory tabulek v deskovém provedení s obalem. Atmosférickým působením dochází ke žloutnutí, čímž se mění vlastnosti optotypu. Dalším problémem je opotřebování materiálu, proto je nutné testovací tabulky často vyměňovat za nové. Vyšetřovaná osoba drží tabulku ve vzdálenosti, která odpovídá čtecí nebo jiné pracovní vzdálenosti. Světelné optotypy představují světelnou skříňku s diapozitivy na čelní stěně. Optotypy obsahují řadu různých vyšetřovacích znaků a testů na světlém neutrálním pozadí. Jejich výhodou je možnost vyšetření na polarizačních testech, součástí zpravidla bývá Worthův, Duanův a Maddoxův test. Optotypy do blízka slouží především k subjektivnímu vyšetření presbyopů. Typy a odstupňování písmen se od různých autorů liší. [17], [5] 30

31 Nidenovy tabulky Niedenovy tabulky jsou určeny pro 30 cm vyšetřovací vzdálenost. Nieden 1 - nejvyšší měřená zraková ostrost, odpovídá vizu 0,75 Nieden 5 - představuje přibližně velikost písma v novinách Nieden 13 - odpovídá relativně nízkému vizu 0,05 [17] Birkhäuserovy tabulky Vyšetřovací vzdálenost je u Birkhäuserových tabulek také 30 cm. Typické je pro ně decimální odstupňování vizu od hodnoty 1,0 po 0,3. [17] Snellenovy tabulky Snellenovy tabulky jsou koncipované opět pro stejnou zkušební vzdálenost. Jednotlivé texty jsou označeny čísly Text označený číslem 15 vyjadřuje hodnotu vizu 0,06. [17] Jägerovy tabulky Jägrovy tabulky patří k nejznámějším. Používají obdobný systém jako Snellenovy tabulky s tím rozdílem, že jednotlivé texty jsou značeny čísly od 1 (nejmenší text) do 17 (největší text). [17] 31

32 5 VYŠETŘENÍ ZRAKOVÉ OSTROSTI U DĚTÍ Vyšetření zrakové ostrosti u dětí je složitější než u dospělých osob. Existuje několik metod, jak zrakovou ostrost vyšetřovat. Jejich použití záleží na věku dítěte. U novorozenců, dětí nonverbálního věku a nespolupracujících pacientů se používají objektivní vyšetřovací metody, k nimž se řadí metoda preferenčního vidění, měření zrakové ostrosti s vyvoláním optokinetického nystagmu a vyšetření pomocí zrakově evokovaných potenciálů (VEP). U novorozenců je možné vytvořit si orientační představu o vidění podle reakcí zornic na osvit. Při osvětlení dochází k zúžení zornice osvětleného (přímá reakce) i neosvětleného oka (nepřímá reakce). Chybí-li tyto reakce, poukazuje to na možnou slepotu osvětleného oka. U dětí do dvou let věku se základní informace o vidění zjišťují ukazováním známých předmětů na vzdálenost 4 metrů při střídavém zalepování očí. V případě špatné zrakové ostrosti nebo amblyopie jednoho oka se dítě při zalepování vedoucího oka brání. U dětí mezi druhým a třetím rokem je dobré začít s vyšetřením na obrázkových řádkových optotypech. Předpokladem pro vyšetření je, aby dítě umělo obrázky pojmenovat. Rodiče tedy musí děti obrázky naučit. Ačkoli vyšetření není přesné, poskytne lékařům představu o vidění každého oka. Od tří let věku do poloviny první třídy se k vyšetření zrakové ostrosti používá Pflügerových háků a HOTV optotypů. V případě vyšetření pomocí Pflügerových háků dítě drží v ruce ukazovátko ve tvaru písmene E, kterým ukazuje orientaci optotypového znaku. Při vyšetření na HOTV optotypech má dítě kartičku s příslušnými znaky, na které ukazuje, co vidí na optotypu. Od poloviny první třídy, kdy se děti naučí všechna základní písmena a čísla, se pro vyšetřování zrakové ostrosti začíná využívat řádkových optotypů s písmeny a čísly. Je nutné se však ujistit, že dítě umí s jistotou vše pojmenovat. Je důležité, aby při vyšetřování bylo nevyšetřované oko pečlivě zakryto, proto je nejlepší použít náplasťový okluzor. Důležité je také děti při vyšetření podporovat a motivovat. [7], [16] 32

33 5.1 Objektivní metody vyšetření zrakové ostrosti Objektivní metody vyšetření zrakové ostrosti mají své nezastupitelné místo u novorozenců, preverbálních dětí a pacientů s mentálním postižením. Tyto metody vyšetření nejsou založeny na údajích získaných od pacienta a nevyžadují jeho spolupráci. Objektivní metody volíme v případě, kdy subjektivní metody vyšetření selhávají nebo je ještě nelze použít vzhledem k nezralosti dítěte. Mezi objektivní metody vyšetření zrakové ostrosti patří metoda preferenčního vidění, vyšetření optokinetického nystagmu a zrakově evokovaných potenciálů. Vyšetření se provádí obvykle monokulárně, ale možné je i binokulární testování. Vyšetření objektivní zrakové ostrosti je založeno na detekci a rozlišení odpovídající prostorové frekvence. Prostorová frekvence je pravidelné střídání testové figury v testovém poli na daný úhlový stupeň. Jako testové figury se používají černé a bílé pruhy nebo šachovnicová pole s proměnnou strukturou. Na začátku vyšetření nabízíme největší obrazce a postupně je zmenšujeme. Čím menší obrazce v testovém poli pacient rozpozná, tím lepší by měla být jeho zraková ostrost. [14] Obrázek 11 - Testové figury Metoda preferenčního vidění Metoda preferenčního vidění vychází ze skutečnosti, že děti dají při pohledu přednost strukturovanému podnětu než homogennímu poli. Vyšetření je tedy založeno na podvědomé reakci pacienta. Původně byla tato metoda založena na tom, že pacient preferuje pohled na strukturovaný podnět v případě, že doba fixace na tento podnět je významně vyšší než doba fixace na homogenní pole. Tato technika však byla obtížná a velkou roli zde hrál úsudek vyšetřujícího. V současné době jsou během vyšetření pacientovi předkládány dvě plochy, kdy na jedné se nacházejí pruhy s maximálním kontrastem a určitou prostorovou frekvencí a 33

34 druhá plocha je neutrálně šedá. Stupeň této šedi je roven průměrné hodnotě světlého a tmavého proužku. Pokud pacient vidí na předkládané ploše kontrastní pruhy, jednoznačně je fixuje. V případě, že bloudí pohledem, znamená to, že pacient již není schopen pruhy rozeznat. Čím nižší je prostorová frekvence terčů, tím širší pruhy plocha obsahuje. Prostorová frekvence terčů se při vyšetření postupně zvyšuje. Čím jemnější šrafování dítě rozpozná, tím lepší bude jeho zraková ostrost. K vyšetření zrakové ostrosti touto metodou se používají Tellerovy karty, Cardiffovy karty a Lea Gratings. [14], [6] Tellerovy karty Tellerovy karty vznikly v 80. letech v USA. Tento test je vhodný jednak pro děti v preverbálním stadiu, ale i pro děti s těžkým postižením, mozkovými obrnami a pro dospělé s poruchou řeči. Kompletní sada obsahuje 17 karet o velikosti 25,5 x 55,5 cm s černo-bílými pruhy o různé prostorové frekvenci, která se udává v cyklech na centimetr (c/cm). Jeden cyklus odpovídá jednomu černému a bílému pruhu. V centru každé karty je malý otvor o velikosti 4 mm. Jedna z karet je čistě šedá a druhá slouží k vyšetření pacientů s velmi nízkým vizem. Prostorová frekvence černo-bílých pruhů na této kartě je pouhých 0,23 c/cm. Zbylých 15 karet obsahuje v centru jedné poloviny černo-bílé pruhy o těchto prostorových frekvencích: 0,32; 0,43; 0,64; 0,86; 1,3; 1,6; 2,4; 3,2; 4,8; 6,5; 9,8; 13,0; 19,0; 26,0 a 38,0 c/cm. [20] Obrázek 12 - Tellerovy karty Vyšetření se provádí ve vyšetřovacím boxu, aby dítě nebylo rozptylováno okolními podněty. Vyšetřující vzdálenost závisí na věku dítěte. Od narození do šesti měsíců je nejvhodnější vzdálenost 38 cm. Od sedmi měsíců do tří let se vyšetřuje ze vzdálenosti 55 cm a pro děti starší tří let z 84 cm. Výjimku tvoří děti s velmi nízkým vizem, kdy se vyšetřovací 34