ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

Transkript

1 2003 ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA Souhrny poznatků z vybraných monografií Regulace podnikatelského jednání ve zdravotnických systémech Evropy (Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systems) INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Březen 2003 Zvláštní číslo 1

2

3 Regulace podnikatelského jednání ve zdravotnických systémech Evropy (Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systems) Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy Březen 2003

4 Hlavní editor: Dr. Martin Dlouhý Jednotlivé kapitoly zpracovali: Bc. Šárka Bártová (kap. 4) Ing. Bohumila Čabanová (kap. 8) Dr. Martin Dlouhý (úvod, kap. 5) Mgr. Lukáš Durda (kap. 7) Ing. Pavla Hedrlínová (kap. 10) PhDr. Helena Hnilicová (kap. 2) Ing. Lubomír Kružík, CSc. (kap. 1) Mgr. Martina Rokosová (kap. 11) Mgr. Barbora Staňková (kap. 9) Věra Vorlíčková (kap. 6) Ing. Mgr. Olga Vyskočilová (kap. 3) Technická redakce: Luděk Šišák, Kateřina Ženatá IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E Vydáno v rámci Výzkumného záměru MZ IZPE Kostelec nad Černými lesy, Březen 2003 ISSN Tisk: VIVAS prepress a.s. 2

5 Obsah: Úvod Hledání rovnováhy regulace a podnikání v evropském zdravotnictví: teorie a praxe (Richard B. Saltman, Reinhard Busse) Dobré a špatné regulace zdravotnictví: přehled dilemat veřejné politiky (David Chinitz) Jak se můžeme poučit z regulace veřejných služeb? (Ana Rico, Jaume Puig- Junoy) Akreditace a regulace kvality zdravotnických služeb (Ellie Scrivens) Korupce jako výzva k efektivní regulaci ve zdravotnictví (Tim Ensor. Antonio Duran Moreno) Regulace podnikatelského jednání v nemocnicích: teorie a praxe (Reinhard Busse, Tom van der Grinten, Per-Gunnar Svensson) Podnikatelské jednání na trhu s léčivy a výsledky regulace (Elias Mossialos, Monique Mrazek) Regulace podnikatelského jednání v sociální péči (Julien Forder) Regulace podnikatelského jednání plátců zdravotní péče (Igor Sheiman, Jürgen Wasem) Regulované prostředí všeobecné lékařské praxe: mezinárodní perspektiva (Peter P. Groenewegen, Jennifer Dixon, Wienke G.W. Boerma) Regulace podnikatelského jednání v zubním lékařství (Dorthe Holst, Aubrey Sheiham, Poul Erik Petersen

6 Úvod Cílem této publikace je seznámit čtenáře s hlavními myšlenkami publikace Evropské observatoře (European Observatory on Health Care Systems) o problému regulace ve zdravotnictví. Trochu kostrbatý název regulace podnikatelského jednání má naznačit, že se nejedná pouze o regulaci soukromého sektoru, ale i o regulaci veřejných organizací, které také sledují své individuální, nikoliv nutně celospolečenské cíle. Z hlediska vývoje v České republice za posledních deset let je téma regulace podnikatelského jednání ve zdravotnictví velmi aktuální. Nezdá se, že by zdravotní pojišťovny už našly dokonalý recept na regulaci českého zdravotnictví. Nezdá se ani, že by takový tajemný recept mělo někde připravené ministerstvo zdravotnictví. Velmi aktuálně hledají nástroje pro řízení a regulaci krajské samosprávy, zejména v souvislosti s převodem nemocnic. Snad by jim tento souhrn mohl posloužit jako základní orientace. Tato i minulé publikace Evropské observatoře nejsou založeny na mínění jedné či dvou osob, ale určitém širším okruhu spolupracovníků z různých zemí Evropy a ze Spojených států, proto bychom se měli v České republice vážně zabývat touto zobecněnou evropskou zkušeností. Nových poznatků ze zdravotnictví se v posledních letech rodí velmi mnoho a jen stěží je možné všechny sledovat. Proto vznikl souhrn, který máte v ruce, aby tak nabídl velmi rychlé seznámení se stavem poznání, současnou praxí a existujícími trendy v oblasti regulace zdravotnictví. Pro toho, kdo se zabývá danou problematikou hlouběji, je samozřejmě nejlepší variantou prostudovat si originální publikaci. Výběr toho podstatného z publikace závisel na editorovi a jeho týmu, proto se předem omlouváme těm, kteří by v originální publikaci našli pro ně něco velmi významného, ale co jsme vlastní chybou opomenuli. Martin Dlouhý 4

7 1. Hledání rovnováhy regulace a podnikání v evropském zdravotnictví: teorie a praxe (Richard B. Saltman, Reinhard Busse) 90. léta byla pro evropské zdravotnictví obdobím podstatných organizačních změn, v nichž došlo k rozšíření podnikatelských aktivit. Koncepční a praktický důraz na podnikání může mít na zdravotnictví pozitivní vliv pokud vyvolá změny, pomáhající posilovat jeho schopnost dosahovat stanovených společenských cílů. Podnikání může přinést modernizaci a racionalizaci organizací směrem k zvýšení jejich operační efektivnosti. Soukromý sektor je zaměřen na zvýšení zisku i rozšiřování podílu na trhu a někdy zvýšení kvality služeb. Ve veřejném sektoru jsou cíle poněkud jiné, jde spíše o zvýšení objemu a kvality služeb, jakož i získání finančních přínosů a někdy i zvýšení podílu na trhu a dále i zvýšení efektivnosti. Zkušenosti zemí střední a východní Evropy však ukazují na nebezpečí vznikající při zavádění nových podnikatelských aktivit do zdravotnictví bez zajištění dostatečné regulativní podpory. Aby tomu předcházeli, snaží se politici o zavedení komplexních regulačních mechanismů. Regulace je tak pokládána za podstatný prvek při využívání podnikavosti ve všech sektorech moderní ekonomiky a právě specifický charakter zdravotnictví význam regulace zdůrazňuje. Regulace se v průběhu let vyvíjela tak, aby reflektovala vývoj zdravotnictví a změny v politice vlád. Rozšiřování pole podnikatelských aktivit doprovázel ruku v ruce růst státní regulace. Od státu se dnes očekává, že bude méně veslovat a více kormidlovat. Působení státu se zvýšilo a stalo se sofistikovanější. Začala se uplatňovat zásada dobré veřejné správy (stewardship) a regulace, jako její centrální nástroj, musí uspokojovat stejně požadavky etiky jako efektivnosti. Regulace trhu je podstatně komplikovanější než tradičního modelu veřejných služeb. Vzestup podnikatelských aktivit v evropském zdravotnictví není nutně spojen s podstatným rozvojem privatizace. Není zjištěn přímý vztah mezi zavedením soutěžního mechanismu do veřejně provozovaného zdravotnictví a jeho převodem do soukromého vlastnictví. Naopak lze ukázat, že zavedení určitého tržního stylu 5

8 do veřejného sektoru může zajistit vyšší efektivnosti a citlivosti k potřebám pacientů, a tím zajistit budoucnost veřejně provozovaných zdravotnických služeb i sociální hodnoty, jež reprezentují. Chápání pojmu regulace není jednotné a její různá vymezení jsou často rozporná v závislosti na různých hlediscích autorů, politických procesech, a různých hodnotových souborech. Podle rozsahu kontroly lze v literatuře sledovat tři základní pojetí regulace: a/ jako určování pevných pravidel, jež jsou vynucována státní mocí. b/ činnosti zahrnující všechno působení státu k usměrňování ekonomiky, zahrnující státní vlastnictví, uzavírání smluv i zdanění a ukládání otevřenosti; c/ soubor všech mechanismů společenské kontroly. Z hlediska standardní ekonomické teorie je regulace umělým zásahem vlády do jinak přirozeně a plynule probíhající tržní aktivity. Stejně jako není jednotné pojetí regulace, není jednotné ani vymezení důvodů pro její zavedení. V literatuře se uvádí veřejný zájem, otázka zájmových skupin i otázka individuálních zájmů. Regulační mechanismy. Subjekty regulace se nacházejí jak na úrovni státu, tak i na úrovni regionální či místní, ale v současné době stále intenzivněji i na úrovni nadnárodní. Většinou regulaci zajišťují vládní orgány, nezávislé vládní agentury nebo samosprávné orgány. Mechanismy tvoří nástroje a strategie regulace, jež mohou být různě kombinovány. Hlavními nástroji jsou právní normy, administrativní akty a soudní akty. Různé použití těchto nástrojů je otázkou strategií. V 90. letech se vyvinul styl tržních podnětů, který spíše podněcuje než přikazuje určité chování. Jednotlivé strategie mohou směřovat buď k dosažení shody a/nebo odhalení rozporů nebo k odstranění problémů a/nebo sankcím. Poměr mezi působením státu a trhu a zaměření na specifické regulační podněty se mohou v čase měnit. Samostatným a obtížným procesem je implementace strategií a nástrojů, vyžadující kádr zkušených odborníků. Vzhledem ke specifickému charakteru zdravotnického systému je jeho regulace problémem komplexním a propojení jeho jednotlivých složek do jasného a vnitřně konzistentního souboru není snadné. Vzhledem k obtížnosti vytvoření takového 6

9 souboru a jeho implementace se politici v této oblasti snaží o dosažení i nedokonalých řešení s vědomím, že i ta bude obtížné implementovat. Dimenze regulačních aktivit. V úvahách o aplikaci nástrojů regulace a strategií je účelné odlišit politické cíle a řídící mechanismy. První dimensí regulačních aktivit jsou cíle sociální a ekonomické politiky, jež jsou v podstatě normativní, hodnotově určené. Klíčové politické cíle jsou vyjádřeny v národních ústavách (nebo sociálním konsensu), v klíčových zákonných aktech a celkové organizaci sociálně citlivého odvětví, jakým je i zdravotnictví. Jde o tyto cíle: ekvitu a spravedlnost, sociální kohesi, ekonomickou efektivnost, zdraví a bezpečnost, informovaný a vzdělaný občan, možnost individuálního výběru. Zde jde např. o rozhodnutí o vytvoření národní zdravotní služby nebo systému založeném na pojištění. To jsou zásadní rozhodnutí, která se mění pouze zřídka. Druhou dimensí je řídící mechanismus zdravotnictví. Je to úroveň praktická a operativní, hledající mechanismy pro dosahování daných politických cílů. Jde obvykle o prostředky technické povahy, sledující efektivní a účinné řízení lidských i materiálních zdrojů. Tyto mechanismy mohou být kombinací soukromého a veřejného typu v závislosti na úpravě systému poskytování zdravotnických služeb. Jde o mechanismy, zaměřené na: regulaci kvality a efektivnosti, regulaci dostupnosti služeb, regulaci chování poskytovatelů služeb, regulaci plátců, regulaci oblasti farmacie, regulaci, služeb lékařů. Aplikace řady nástrojů je součástí reforem řízení zdravotnictví v západoevropských i východoevropských států. Specifický výběr mechanismu závisí na politických cílech. Základní zásadou je, že politické cíle a řídící mechanismy musejí být vytvářeny tak, aby se doplňovaly, zapadaly do sebe. Vzhledem k charakteru zdravotnictví a jeho postavení měla by jeho cíle respektovat i ostatní odvětví. Zdroje pravidel regulace zdravotnictví. V demokratickém státě hrají rozhodující roli společenského sektoru tři pilíře: moc zákonodárná, výkonná a soudy. Jako regulátoři mohou působit i ostatní vládní, kvazivládní a nevládní aktéři. Kdo za co odpovídá závisí na rozsahu faktorů, včetně typů aktivit, jež mají být regulovány, segmentů zdravotnictví (nemocnice, lékaři), kapacit různých aktérů uvnitř těchto 7

10 sektorů a rozdílnosti národních činitelů, včetně struktury institucí a kulturních tradic. Samy regulační aktivity ve zdravotnictví, stejně jako v jiných oborech, tvoří legislativa, implementace, monitorování a hodnocení, vynucování a soudní dohled. Se zaměřením na sociální a politické cíle se legislativa obvykle zaměřuje na vytváření kostry celého zdravotnického systému, jakmile je však tento systém dobře usazen, může uvažovat o přesunu regulačních mechanismů. Samotná implementace právních pravidel je procesem časově náročným vzhledem k silně divergentním zájmům spolu s komplexností lékařských rozhodovacích procesů. Aplikace strategií a nástrojů odvozených od jiných odvětví rozšířily v 90. letech možnosti volby způsobu regulace zdravotnictví. Jsou k dispozici strategie od nejtvrdších (příkazových) až po ty nejvolnější. Jakmile je zaveden plánovaný tržní mechanismus do veřejně vlastněného a provozovaného odvětví jako je zdravotnictví, není již oprávněný způsob příkazu. Přesto však i nejméně regulované složky zdravotnictví musí být v souladu s množinou sociálních a ekonomických cílů, i ty méně regulované segmenty zdravotnictví musejí být stále ještě regulovány více, než ta odvětví ekonomiky, jež se tak výrazně nedotýkají veřejného zájmu. Pokud vyloučíme příkazové systémy, existuje pět možných typů strategií: decentralizace, povinná samoregulace, akreditace, nezávislé regulační agentury a mezisektorová kooperace, jež mohou být aplikovány v kombinaci nebo samostatně. Dosavadní regulační iniciativy v Evropě se snažily vybalancovat stimulace k podnikavosti se zákonně určenými požadavky na realizaci cílů sociální a ekonomické politiky. Z tohoto pohledu lze sledovat 4 typy regulace: Typ 1 stimuluje podnikatelské příležitosti ve zdravotnictví, jde o rozvinutí soutěživějšího prostředí mezi zdravotnickými institucemi i zdravotníky. Typ 2 podporuje soutěž při určitých omezeních svobody podnikání jednotlivých aktérů s cílem udržení soutěžního prostředí, jde o zavádění antitrustových zákonů; může vést k omezením krátkodobého soutěžního podnikatelského chování. Typ 3 omezuje podnikatelské rozhodování s cílem chránit cíle sociální a ekonomické politiky - směřuje k dosahování normativních sociálních cílů (jako je dostupnost, sociální kohese, veřejné zdraví 8

11 a udržitelnost finanční); reflektuje omezení chování směrem k ochraně zaměstnanců, spotřebitelů a prostředí. Typ 4 omezuje podnikatelské svobody, jež nemohou být spojeny přímo se specifickými cíli sociální a ekonomické politiky politika finanční udržitelnosti, regulace, zachycující všechny subsektory (jednotné nebo maximální ceny, maximální marže u léčiv, minimální nebo maximální rezervy u pojišťoven, určení přijatelných typů důchodů). Zkušenosti s aplikací jednotlivých typů regulace ukazují, že typ s relativně silnými podnikatelskými podněty je rozšířen více v periferních než v hlavních klinických úsecích zdravotnického systému. Nejméně se uplatňuje v nejdůležitějších úsecích zdravotnictví - nemocnicích a primární péči, stejně jako ve velmi kontroversní a citlivé oblasti plátců. Pokud jde o druhý typ vybalancování regulace a podnikání, byl hlavní posun u největších a nejvýznamnějších oblastech poskytování zdravotnických služeb nemocnic, poskytovatelů primární péče v soustavě založené na daních, sociálních služeb a domácí péče. Nejmenší změny u tohoto typu se ukázaly u zubní péče, kde jsou velmi silné podnikatelské vlivy. Pokud jde o kriteria posuzování, většina komentátorů pokládá za významnou větší ekonomickou efektivnost, méně shody je v otázce váhy účinnosti služeb, dostupnosti, kvality zdraví. Studie ke zkušenostem s jednotlivými způsoby regulace jsou různorodé. Např. se zjišťuje, že změny spojené se zvýšením váhy podnikatelských aktivit uvnitř daňově zajišťovaného systému přinesly větší ekonomickou efektivnost, avšak ve Velké Británii jsou tyto závěry zpochybňovány s tím, že v řadě případů v nemocničním sektoru byly přínosy ze zvýšené produktivity vyvolané reformami odčerpány vysokými transakčními náklady. Zkušenosti z některých opatření Švédska a Velké Británie vedly k závěrům, že veřejný sektor a organizace z veřejného sektoru financované mohou působit na stejně vysokém standardu jako soukromý sektor, a to při zachování obecné dostupnosti. Zkušenosti s tvorbou politiky. Efektivní implementace regulačních mechanismů, podporujících dosažení základních společenských a ekonomických cílů, vyžaduje i politiky, schopné vstřebat mnohovrstevnaté chtěné i nechtěné důsledky, vyplývající 9

12 ze zavádění restriktivních regulačních opatření a reagovat na ně. Navíc záměry specificky zaměřené na podnikatelské chování mohou vést k značně rozdílným, někdy i zcela rozporným výsledkům. Tvorba prosoutěžních opatření musí odrážet jak specifické charakteristiky každého sektoru, tak rozsah, v němž tento sektor produkuje sociálně žádoucí výsledky. I když lze ve zdravotnictví využívat zkušeností z jiných odvětví, nutno respektovat, že jeho podmínky jsou velmi odlišné, takže se nelze snažit o přímý přenos těchto zkušeností. Proto se někteří autoři staví proti snahám EU, směřujícím k podněcování soutěživosti ve zdravotnictví stejně jako v jiných odvětvích. Zpráva European Health Management Association uvádí možnost, že členské státy se zdravotnictvím založeným na veřejných fondech budou muset stáhnout reformy, směřující k posílení podnikatelského chování proto, aby uchovaly svůj systém fondů a struktury poskytovatelů. Diskuse o aplikovatelnosti směrnic EU k deregulaci ukazují, že pravděpodobně bude hrát z hlediska krátkodobého a střednědobého vývoje větší roli systém steer and channel (řiď a usměrňuj). Dobrá regulace zdravotnictví musí mít vždy jasný dlouhodobý výhled zejména vzhledem k jeho komplexnosti a působení mnoha vlivných aktérů. Zdravotnictví je jedním z nejkomplikovanějších odvětví, jež se moderní stát pokouší regulovat. Každý ze subsektorů má přímé i nepřímé vazby na jiné subsektory, vyžadující mnohonásobné podněty k dosahování daných cílů politiky a z toho vyplývá nezbytnost komplexnosti systému regulace. Nezbytné je systematické monitorování a vynucováním daných pravidel regulace bez nich je horší než žádná, neboť znevažuje a delegitimizuje státní autority. Jako hlavní pravidla pro postup regulace se tedy jeví: regulovat strategicky, regulovat komplexně, neprovádět deregulaci bez reregulace (důvěřuj, ale prověřuj). V současné době se výrazně projevují dvě technologické síly, jež mohou podle některých pozorovatelů proměnit v budoucnu relace sil a jejich oprávnění uvnitř zdravotnictví. Je to za prvé internet a rozvíjející se informační technologie jde o dopady vyšší informovanosti pacientů, ale i možnosti rozšiřovat znalosti lékařů, a dále o možnosti dosažení vyšší transparentnosti dohod a znalosti nákladů 10

13 u poskytovaných služeb pro jednotlivé aktéry a o vznikající větší pružnost rozhodovacích procesů jak na straně poskytovatelů služeb, tak plátců. Za druhé jde o genetické inženýrství a možnosti xenotransplantací, jež představují velkou výzvu pro zdravotnictví a jeho zajišťování prostředky. Zápas mezi regulátory a podnikateli ve zdravotnictví bude v budoucnosti zesilovat. Bude také asi pomalejší, ale stálý růst počtu sociálních podnikatelů, operujících uvnitř hranic veřejného sektoru, kteří ale budou přinášet množství koncepcí a iniciativ z jiných sektorů. Oblast sociálního podnikání, označovaného jako oblast mezi čistě byrokratickým veřejným a čistě ziskovým soukromým, může prolamovat hranice mezi veřejným a soukromým a inkorporovat některé prvky ziskového sektoru. Bude to znamenat výrazné výzvy pro regulaci zdravotnictví. Relativně pozitivní zkušenosti z aplikace nezávislých regulačních agentur, i když nejsou dosud dostatečně rozšířené, vedou k názoru, že mohou hrát významnou roli při přetváření rovnováhy stability a soutěživosti v regulaci veřejných podniků. 2. Dobré a špatné regulace zdravotnictví: přehled dilemat veřejné politiky (David Chinitz) Kapitola se zabývá regulacemi uplatňovanými ve zdravotnictví v moderní průmyslové společnosti, tak jak jsou popisovány a analyzovány v relevantní literatuře. V první části jsou regulace uchopeny jako jedna z metod uplatňovaných ve veřejné politice obecně, kdy regulace jsou reakcí na selhávání trhu. Jejich konkrétní podoba a jejich dopad pak závisí na širších kulturních podmínkách a specifikách země, ve které se odehrávají. Toto platí i o regulacích ve zdravotnickém sektoru. Hlavní poznatky plynoucí z literatury: regulace by měly reagovat na možnosti, které se v daném zdravotnickém systému objevují regulace by měly využívat zkušenosti získané v různých vzájemně si konkurujících oblastech regulace jsou kontinuální procesy řízení veřejného sektoru, a tento proces nutně vyžaduje flexibilitu 11

14 12 úspěšné regulace vyžadují integrovaný přístup a nemohou být postaveny pouze na nekoordinované aplikaci jednotlivých specifických prostředků v některé specifické oblasti zdravotnictví regulace by měly být zaměřeny na udržení sociální soudržnosti (smíru) jako důležitého řídícího principu ve zdravotnictví a ne ji nahrazovat Regulace mohou být chápány a uplatňovány prostřednictvím managementu, cestou prosazování a uplatňování příslušných zákonů či prosazováním určité politiky. To, co z těchto možností převáží v dané zemi, i míra úspěchu či neúspěchů regulací, velmi výrazně závisí na širší manažerské, právní a politické kultuře. Odmítání příkazů a kontroly nemusí nevyhnutně znamenat méně regulací. Musí být jenom jiného typu. Například pokud existuje výkonový systém, umožňující poskytovatelům orientaci na zisk, vláda obvykle klade důraz na vývoj indikátorů kvality pro posuzování péče, aby omezila nebezpečí poskytování nadbytečné péče. Existují různé typy kontrolních mechanismů, podle toho, kolik přímé kontroly vláda uplatňuje: direktivní - vláda může stanovit pravidla, týkající se chování všech zúčastněných a kontrolovat, zda jsou dodržována, méně angažovaný přístup tj. stanovit nezbytné podmínky výkonu určité činnosti (např. vzdělání a výcviku) a spoléhat na to, že jejich prostřednictvím budou naplňovány cíle, které sleduje. Důležitá je míra centralizace, která v dané zemi existuje. V decentralizovaném systému, kde mají velké pravomoci regiony či obce, je riziko, že se poruší princip rovnosti ve zdravotní péči, protože místní autority mohou v různých oblastech rozhodovat různě o alokaci zdrojů a centrální vláda to nemůže ovlivnit. Regulace ve zdravotnictví mohou mít tuto konkrétně podobu: Regulace kapacity uplatňovaná v mnoha zemích vláda pomocí legislativy ovlivňuje infrastrukturu ve zdravotnictví, aby nedocházelo k nadbytečné péči a mrhání zdroji. Úspěch záleží na tom, zda centrální plánovací komise má dost politické podpory, aby svá rozhodnutí podpořila. Silná hegemonie a vliv lékařů na zdravotní politiku však často brání uplatňování této formy regulace. Také v decentralizovaném systému, regionální i místní politické autority jsou často proti omezování kapacity nelze téměř zavřít nadbytečnou nemocnici bez silného odporu

15 zdravotníků a občanů. Další nevýhodou je, že pokud se regulace uplatňují v jednom segmentu (např. v lůžkovém), tak to obvykle vede k expanzi segmentu komplementárního (ambulantní části). Totéž platí pro regulaci privátního sektoru dojde pak k expanzi zařízení ve veřejném sektoru a naopak. Regulace ceny je velmi často používaná, např. DRG, stanovení výše poplatku, ceny léků (pozitivní listy atd). Je nutné uplatňovat cenovou regulaci simultánně, ve více oblastech najednou, aby nedošlo k nezamýšleným důsledkům. Např. pozitivní listy obvykle znamenají, že roste spotřeba léků, které nejsou na pozitivních listech (díky aktivitě farmaceutického průmyslu a lékařů). Regulace kvalitou - cestou monitorování výsledků (indikátorů kvality) a jejich rozšiřováním. Úspěch závisí na tom, zda data o kvalitě jsou k dispozici. Často jsou poskytovatelé proti skrytě i veřejně systém Q bojkotují, problematizují systém sběru dat a argumentují problémy s jejich validitou, a tudíž možností je srovnávat. V mnoha zemích přijali legislativně kodex práv pacientů s cílem zajistit požadovanou minimální kvalitu, na kterou mají pacienti nárok. Úspěch závisí na celkovém kulturním a etickém kontextu. Angažovanost poskytovatelů se zvyšuje, pokud je jim umožněno stanovit si interní (jejich vlastní) standardy kvality péče, které pak ale musí dodržovat. Regulace struktury trhu - např. v oblasti trhu zdravotního pojištění, pokud existuje svobodná volba pojišťoven a soutěž mezi pojišťovnami, je nutné zavést regulace, zabraňující pojišťovnám selektovat pojištěnce a orientovat se na šlehačku na dortu (mladé a zdravé). Existují různé formy přerozdělování mezi pojišťovnami. Je nutné stále sledovat důsledky a systém přerozdělování vylaďovat. Regulace stanovením základního balíku služeb, na který mají všichni nárok. Často vede k expanzi služeb, které nejsou zahrnuty, problémy s dodržováním rovnosti v decentralizovaném systému v různých oblastech může být stejný princip uplatňován různě. Existují zejména problémy s novými technologiemi a léky kdy a jak mají být zahrnuty do základního balíku. Je zkušenost, že pokud vláda reguluje 13

16 tímto způsobem, tak roste ochota veřejnosti akceptovat nutná omezení v dostupnosti např. nové a drahé technologie nemohou být pro všechny. 3. Jak se můžeme poučit z regulace veřejných služeb? (Ana Rico, Jaume Puig-Junoy) Během 90-tých let byly jak veřejné služby, tak sociální stát, vystaveny značné prokonkurenční státní regulaci. Ačkoliv se vědci shodují na užitečnosti komparací z oblasti státních regulací veřejných služeb a zdravotnictví, doposud nevytvořili vyčerpávající analýzu. Kapitola se soustředí na případ britských veřejných služeb a na poučení, která si mohou vzít další zdravotnické systémy financované z daní pro prokonkurenční regulaci. Velká Británie byla v tomto ohledu v Evropě průkopnickou zemí v oblasti rozvoje sektoru podnikatelských služeb, proto zde již existuje relativně značné množství zkušeností a vyhodnocení. Struktura vlastnictví produkce nabývá různých forem napříč ekonomickými sektory. Z toho vyplývá potřeba rozlišení obsahu regulačních přístupů podle specifických dopadů tržních selhání na každý sektor: úroveň přirozených monopolů, výhody vertikální a horizontální integrace a dostupnost konkurenční nabídky. Další oblastí zájmu jsou smluvní selhání a rozsah, v jakém jsou poskytovány nadřazené určené k pokrytí základních sociálních potřeb. Způsob implikace regulačních přístupů můžeme rozdělit do tří obecných kategorií: regulace konkurenčních pobídek, regulace smluvních vztahů a regulace cen. Regulace konkurenčních pobídek závisí na specifických tržních selháních. Obecnými problémy smluvních vztahů jsou velikost a specifika majetku, míra konkurence a kvalita. Dále zde působí i specifické problémy transformace, které zvyšují nejistotu a generují některé distribuční problémy, které mohou nakonec překážet efektivitě. Hlavními alternativními přístupy k regulaci cen jsou regulace míry návratnosti investic a regulace omezením ceny. Oba přístupy mají své klady i zápory a nelze jednoznačně upřednostnit jen jeden z nich. 14

17 Dopad regulace je demonstrován na případu britských veřejných služeb, kde tržní reformy začaly v roce Kromě popisu vývoje jsou analyzovány i náklady, které konkurence s sebou přinesla, cenová regulace a metody sdílení nákladů. Závěrem analýzy je konstatováno, že poptávka po regulaci s privatizací tradičních veřejných služeb nepoklesla, ve skutečnosti intervence veřejného sektoru pravděpodobně vzrostla. Není zde dostatečná evidence pozitivních efektů nebo vůbec skutečné existence konkurence jako takové. Růst efektivity přisuzovaný soukromému vlastnictví se ukázal být spíše ideologickým přesvědčením než empirickou realitou. Vágnost charakteristická pro konkurenční trhy vytváří řadu vážných problémů, což reflektuje nedostatek předvídavosti regulátora v oblasti některých důležitých omezení potřebných pro prokonkurenční regulaci. Institucionální struktura sektoru zdravotnictví přináší řadu klasických problémů, které brání potenciálním pozitivním efektům prokonkurenční politiky. V tomto smyslu výrazně odlišuje ty veřejné služby, které mají větší konkurenční potenciál. Nicméně zároveň v sektoru zdravotnictví existuje mnoho tržních a smluvních selhání, která se vyskytují v oblasti veřejných služeb a která tvoří nakonec srovnání relevantním a umožňují aplikaci poznatků napříč sektory. Tato selhání jsou v oblasti zdravotnictví značně významná, což pomáhá vysvětlit, proč oblast prokonkurenčních politik zde bývá mnohem více omezována. Dále může také vysvětlit zjevný paradox, jmenovitě že regulace trhu zdravotní péče je v některých aspektech více komplikovaná než regulační politiky pro veřejné služby. První důležitou silou regulace zdravotnictví je, že je věnováno mnohem více pozornosti kvalitě, dostupnosti a spravedlnosti. Mikroinstitucionální aspekty a smluvní detaily jsou tématem významných studií a experimentů, které vždy neodpovídají oblasti veřejných služeb. Z tohoto důvodu další výzkumy významu zkušeností z oblasti zdravotnictví, které by mohly být užitečně aplikovány v oblasti veřejných služeb, vypadají slibně, stejně jako několik pokusů již uskutečněných tímto směrem. Poslední zmínkou je fakt, že se problémy přirozených monopolů mohou zmenšit díky technologickým inovacím, což může být i případem pro selhání specifických trhů 15

18 a smluvních selháních ve zdravotnictví. Zejména některé ze současných regulačních reforem aplikovaných ve Velké Británii, které jsou zaměřeny právě na redukci negativních efektů smluvních selhání na spravedlnost a kvalitu prostřednictvím mikroinstitucionálních regulací a schémat spolupráce, mohou být také úspěšně použity v budoucnosti pro využití výhod konkurence bez vytvoření dalších nákladů, minimálně ve zdravotnických subsektorech (jako je primární a komunitní péče) méně náchylných k tržním selháním. Období transformace nicméně v oblasti zdravotnictví zabere pravděpodobně více času než ve veřejných službách. Z tohoto hlediska by se nemělo zapomínat, že nejúspěšnější regulační zkušenosti ve veřejných službách byly prováděny opatrně a pomalu. 4. Akreditace a regulace kvality zdravotnických služeb (Ellie Scrivens) Akreditace je jedním z mnoha procesů, jak kontrolovat a standardizovat kvalitu lékařské péče poskytovanou organizacemi zdravotnických služeb. Termín je použit pro popis účasti zdravotnické organizace v procesu hodnocení systémů zdravotnické péče a organizačních struktur třetí stranou. A to za použití psaných standardů, jež se zaměřují na hodnocení organizace služeb a procesy umožňující zajištění výkonu na vysoké úrovni kvality. Do 80. let 20. stol. byl termín akreditace v souvislosti s organizacemi zdravotnické péče, používán k popisu dobrovolné zdravotnické aktivity, jež umožňovala všem organizacím, zvláště nemocnicím, porovnat své organizační procedury s koncepty obecně přijatých postupů. Často byl důraz kladen na jistotu postupů, s úmyslem poskytnout prostředí, ve kterém by mohla být klinická účinnost maximalizována. V mnoha případech platily organizace usilující o akreditaci poplatek. Výsledek procesu akreditace je rozhodnutí o stupni splnění standardů. Odstupňování je často charakterizováno počtem let před nezbytností dalšího zkoumání, čím delší období, tím lepší stupeň splnění. Každý systém akreditace je kontrolován nezávislým výborem, sestaveným ze zástupců přidružených odborných společenstev. 16

19 Akreditace se poprvé objevily ve Spojených státech jako iniciativa medicínského stavu následující vzrůstající zájem v potřebě standardizovat zajištění zdravotnické péče. V roce 1917 se objevil první program standardizace. Tento program formuloval některé principy, jež se staly základem pro akreditace dodnes. Na počátku bylo standardů pět. Tyto se týkaly organizace a kvalifikace zdravotnického personálu (dnes nazývané klinický audit ), zachovávání náležitých záznamů a diagnostických technologií. Dodržování standardů bylo hodnoceno výzkumníky, jež navštívili nemocnici a zkoumali uvedené postupy. Do roku 1949 se programu účastnila více než polovina nemocnic ve Spojených státech. Kanadský Council on Health Services Accreditation byl založen v roce 1958 a za počátek akreditací v Austrálii je považován rok 1926, ačkoliv do roku 1977 nezaznamenal systém akreditací žádný prudký vzestup. Hlavním záměrem akreditací je zaměření zdravotnických organizací zdravotní péče na zlepšení výkonu. Akreditace klade důraz na vyhodnocení a podporu účasti organizací na sledování, co dělají tyto organizace dobře a v čem by se mohly zlepšit. Toto kontrastuje s tím, co je nazýváno licence, jež je obvykle udělována nějakým vládním orgánem, který také sleduje, co organizace provádí špatného nebo škodlivého. Systém akreditací má dva ústřední rysy: princip vnějšího posouzení a užití standardů. Vnější posouzení vyžaduje hodnocení takovými experty, kteří jsou stejného stavu/zaměření. Naopak vnitřní posouzení může být vedeno samotnou organizací, např. zaměstnanci. Celkově existují tři typy vnějšího posouzení: expertní inspekce, inspekce využívající standardů a akreditace. Expertní inspekce vyžaduje profesionála v oblasti zdravotnické péče pro sousouzení kvality výkonu, na základě osobní zkušenosti, jež vyústí v kvalitativně zpracované závěrečné zprávě. Druhý přístup využívá psaných ustanovení a standardů, jež popisují organizační procesy a procedury a jež jsou u konkrétní organizace hodnoceny. Výstupem je rovněž psaná kvalitativní závěrečná zpráva. Třetím typem jsou právě akreditace, jež můžeme rozdělit do tří kategorií: 1/ tržní, 2/profesionálně se seberegulující a 3/vládou vlastněné. Původní formou byla forma tržní. 17

20 Většina evropských systémů zdravotní péče zaznamenala nějaké pokusy týkajících se akreditací. Např. ve Velké Británii je to kolem roku 1980, v pozdějších letech se nátlak na zavedení systému akreditací přenesl také do České republiky, Polska, Německa, Maďarska, Portugalska, Španělska a Švýcarska. Hlavním předpokladem byl vzrůstající zájem zdravotníků, následovaný posouzením vlád o možnosti akreditací. Ve většině případů měl zájem o akreditace krátké trvání a vlády zvolily jiné metody pro zlepšování kvality. Tento model se vyskytl v mnoha východoevropských zemích. V mnoha zemích můžeme vidět mnoho různých modelů, jak kontrolovat proces měření kvality péče. Výsledek je komplex kombinací akreditace a inspekce, některé jsou povinné, jiné dobrovolné, některé jsou založeny na psaných standardech, jiné na posudku inspektorů. Pro zavedení akreditací je třeba shoda napříč organizacemi zdravotnické péče. Systém akreditací se kontinuálně vyvíjí spolu s měnícím se sociálním, politickým a technologickým prostředím každé země a spolu se zdravotnictvím. Nejradikálnější proměnou ve vývoji systému akreditací byl pohyb směrem k podpoře vládou nebo přímo k jejímu vlastnictví. Zájem o zlepšování kvality péče vzrostl a systém využití systému akreditací je možným nástrojem pro tento záměr. 5. Korupce jako výzva k efektivní regulaci ve zdravotnictví (Tim Ensor. Antonio Duran Moreno) Korupce je Světovou bankou definována jako zneužití veřejné moci pro soukromé zisky. Příležitost využít veřejné moci vzniká, mimo jiné, když stát kontroluje nabídku určitého produktu. Přestože tedy korupce může vyplývat ze státní kontroly či regulace, neznamená to, že činnost státu je špatná. Stát zasahuje z ekonomických důvodů proto, aby vyřešil selhání trhu v dosahování společenského blahobytu. Například ve zdravotnictví by stát uvolněním regulací riskoval eskalaci výdajů. Korupce se též objevuje na straně organizací, např. dodavatelské firmy mohou uplácet nemocnice pro získání zakázky. 18

21 V oblasti zdravotnictví lze rozeznat různé typy korupce: braní úplatků ze strany nabídky i poptávky, krádeže (malé krádeže materiálu a zásob, zneužívání veřejných prostředků pro soukromé účely, velké krádeže a zpronevěry), korupce úředníků a politiků, zneužití informací (využití asymetrie informací, falešné recepty atd.). Výskyt korupce má dlouhodobé dopady na systém zdravotnických služeb, ale také na podnikatelské jednání ve zdravotnictví. Bohužel neexistují objektivní indikátory korupce, avšak přesto lze provádět určitou komparativní analýzu jednotlivých zemí. Například studie uvádějí, že neoficiální platby u lékaře v Bulharsku činí 80% jeho příjmů, v Polsku 46% pacientů platí za služby oficiálně hrazené. V zemích OECD mají lékaři mzdy 2,5 4 krát vyšší, než je průměr, zatímco v některých zemích východní Evropy tomu tak není. Potom je možno z jistého pohledu vnímat neformální platby, řekněme odhadem do dvojnásobku průměrné mzdy v dané zemi, za oprávněné dorovnání příjmů zdravotníků. Přístupy k protikorupční politice musí rozeznávat důvody vzniku korupce, rozlišovat mezi společnostmi, kde je korupce místního charakteru a kde se jedná o víceúrovňový problém velkého rozsahu. Jako klíčové se jeví vyvinout strategie regulující rozšíření korupce, k čemuž je třeba jasně definovaných práv pacientů, orgány regulace musí být silné a kontrolované veřejným sektorem, zdravotnický systém musí být celkově maximálně transparentní, možné jsou také tržní či výkonové motivace. Pro velmi zkorumpované prostředí se vyplatí i mezinárodní spolupráce (Světová banka, Transparency International). 6. Regulace podnikatelského jednání v nemocnicích: teorie a praxe (Reinhard Busse, Tom van der Grinten, Per-Gunnar Svensson) V ideálním podnikatelském světě by podnikatel mohl volně rozhodovat o zřízení a chodu nemocnice, být odpovědný za všechny ztráty a zisky. Takovéto naprosto nestrukturované prostředí ale působí potíže ve společnostech, jež se snaží dosáhnout společenských cílů jako je ekvita (rovný přístup ke zdravotní péči), sociální soudržnost 19

22 a ochrana zdraví populace. Navíc je protichůdné se snahou plátců, resp. nákupčích péče o trvale udržitelné výdaje na zdravotní péči. Obecně jsou možné dva extrémy: plně podnikatelské prostředí, kde chování manažerů a vlastníků regulují jen obecná tržní pravidla a plně ne-podnikatelské, v němž je nemocnice s přímým řízením a kontrolou jedním veřejným subjektem bez rozhodovací pravomoci. V praxi se většina nemocnic pohybuje někde mezi těmito krajními variantami. OECD rozděluje nemocnice na: veřejné, soukromé neziskové a soukromé ziskové. Jelikož veřejné zahrnují mnoho podob organizací, použijeme členění Světové banky, kde se nemocnice pohybují od rozpočtových (budgetary) přes autonomní (autonomized) ke korporatizované (corporatized) organizacím. Rozpočtová nemocnice je nedílnou součástí veřejných zdravotnických služeb, s pevně určenými příjmy (obvykle historickým rozpočtováním) a příjmy "navíc" se vrací do veřejné pokladny a ztráty jsou z ní kryty. U autonomních veřejných nemocnic bývá větší volnost rozhodování managementu a finanční nezávislost (např. v globálních rozpočtech přesun ušetřených prostředků do jiné činnosti ap.), její míra se případ od případu velmi různí. "Korporatizovaná" nemocnice dává managementu ještě větší volnost smluvních vztahů a dalších příjmů. Bývá právně nezávislou jednotkou, vedení a správní orgány jsou zcela odpovědné za činnost veřejnému vlastníkovi. V zemích Beveridgovského modelu zdravotnictví (Irsko, Velká Británie, Skandinávie) jsou téměř všechny nemocnice veřejné (nad 90% lůžek). Situace se však rychle mění. Podobně v Itálii, Portugalsku a Španělsku (mezi 69% a 78% lůžek), kde jsou ale velké rozdíly mezi regiony. Ve státech střední a východní Evropy je většina nemocnic veřejných, spravovaných regiony (méně často národními vládami). Ve státech se systémem veřejného zdravotního pojištění je obvyklá kombinace veřejných a soukromých nemocnic (nejčastěji neziskových), jejichž podíl na nemocniční péči se v jednotlivých zemích liší. Z důvodu oddělení poskytovatele od plátce péče v systému mají i veřejné nemocnice určitý stupeň nezávislosti. Naopak neziskové nemocnice podléhají stejným regulacím jako veřejné, rozdíl je jen ve vlastnictví a managementu. V mnoha zemích existuje rovněž sektor soukromých ziskových nemocnic, jež jsou dvojího druhu - první 20

23 poskytují služby veřejného pojištění (na základě smluv s pojišťovnami), druhé poskytují služby jen soukromým plátcům (vyňaty z veškeré regulace). Reformy v evropských zemích devadesátých let 20. století byly vedeny snahou učinit nemocnice nezávislejšími a více "podnikatelskými". V zemích Beveridgovského systému se zaměřila hlavně na oddělení (dříve spojených) poskytovatelů od nákupčích (plátců) péče, vývoj smluvních vztahů mezi nimi a větší autonomii nemocnic (zejména v rozhodování týkajících se platů a personálu) a s ní související nové organizační podoby nemocnic (zejména v Británii, Španělsku, Finsku a Dánsku). Státy s Bismarckovským systémem se zaměřily hlavně na finanční nezávislost a řízení nemocnic (management v soukromé sféře - např. Německo) a změny způsobů úhrad (Německo, Francie, Rakousko). I když většina zemí se vydala cestou větší autonomie nemocnic, není zatím zcela zřejmé, zda to znamená větší efektivitu (ve smyslu snížení nákladů), ekvitu, vyšší kvalitu péče, větší odpovědnost vůči pacientovi a schopnost citlivěji reagovat na jeho potřeby. Většina empirických studií se soustředila jen na dílčí efektivitu (náklady na lůžko-den ap.). Změny zhodnotily jako přínosné ve Švédsku, jako pravděpodobně přínosné ve Velké Británii. Zlepšení jsou na druhé straně vyvážena vyššími náklady na management (řídící aparát). V kvalitě péče pak např. zmiňované zkrácení čekací doby bylo sporné (specifické finanční zvýhodnění včasnosti intervence zvýšilo náklady, což si vyžádalo zpětně novou regulaci). Které aktivity nemocnic je tedy třeba regulovat? Jednou stranou mince je větší prostor pro rozhodování a finanční autonomii nemocnic, druhou stranou je požadavek rovnosti přístupu k péči a její kvality. Týká se to: zajištění dostupnosti - řízené budování sítě nemocnic a udílení oprávnění k poskytování nemocniční péče Poskytování oprávnění se v jednotlivých zemích liší podle toho, zda jsou do sítě zahrnuty jen veřejné nemocnice provozované státem, nebo i soukromé a neziskové (př. Německo, Nizozemí, Švýcarsko). možnosti volby nemocnice pro pacienta - např. ve Švédsku byl velmi úspěšný model "peníze jdou s pacientem" (namísto poskytnutí prostředků dané nemocnici předem), aniž by se snížila kvalita služeb. definice nemocničních služeb - přesné stanovení typu poskytovaných služeb (např. zajištění pohotovosti, rozsah ambulantní péče), povinnost ošetřit 21

24 pacienta bez ohledu na druh zdravotního pojištění, stanovení minimálního standardu kvality péče a její personální zajištění. Zde je otázka: "Může nemocnice poskytovat libovolné zdravotnické služby nebo je nutné nabídku regulovat?" způsobu úhrady - kromě přímého rozpočtu, všechny ostatní formy úhrad (platba za případ, diagnózu, za výkon, ošetřovací den atd.) obsahují stimuly k navýšení nebo snížení počtu případů, výkonů na případ, délky hospitalizace apod. Otázkou je, zda formu úhrady určovat centrálně nebo ponechat volbu na smlouvě mezi nemocnicemi a jednotlivými plátci ochrany zaměstnanců - např. pracovní doba (viz Direktiva EU o pracovní době) obchodní činnosti nemocnic - pravidla aktivit nad rámec poskytování zdravotnické péče Transformace nemocnic ve více autonomní nebo dokonce soukromé organizace ovšem vyžaduje nové způsoby regulace (ve smyslu prosazení veřejného zájmu kvality a dostupnosti péče). Důležité je, že taková regulace neznamená automaticky menší prostor pro podnikatelské aktivity nemocnic. Slouží k tomu, aby předem určovala pravidla hry a zajišťovala zpětnou kontrolu jejich dodržování. Nutně se dotýká podnikání - buď mu brání, nebo ho může podporovat. Je třeba tyto dvě složky sladit tak, aby podnikatelské chování bylo podporováno, ale neubíralo se nežádoucím směrem. Proto se v evropských nemocnicích dnes prosazuje koncept "společenského podnikání" (social entrepreneurship), tj. mobilizace podnikatelského ducha pro veřejný zájem při respektování kontextu a specifik zdravotnictví. Jeho dobré fungování (nejen) na nemocniční úrovni podmiňují 4 důležité předpoklady: důvěra - tzn. dobrá opora v legislativě a jasné vymezení úkolů mezi státní správou a nemocnicemi průhlednost a odpovědnost veřejnosti - tj. zejména v nakládání s veřejnými prostředky dohled - nad souladem aktivit s obecně uznávanými hodnotami a normami zdravotní péče podnikatelské dovednosti Dosud se tomu, jak tyto předpoklady rozvíjet, věnovala jen malá pozornost. 22

25 7. Podnikatelské jednání na trhu s léčivy a výsledky regulace (Elias Mossialos, Monique Mrazek) Oblast léčiv je ve všech vyspělých zemích předmětem regulace ze strany státních orgánů. Nutnost regulačních zásahů vyplývá z potenciálu trhu s léčivy k tržním selháním (informační asymetrie, různé bariéry vstupu na trh aj.) Aktéři lékové politiky se přizpůsobují měnícím se podmínkám a hledají příležitosti za účelem maximalizace svých zisků a užitků. Jejich jednání přitom může mít negativní důsledky pro další aktéry na trhu. Státy se proto snaží eliminovat negativní dopady podnikatelského jednání různých aktérů na pacienty a zajistit efektivní alokaci zdravotní péče. Při regulaci v oblasti léčiv se střetávají cíle zdravotní politiky, tj. zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva, které mohou být spojeny s různými strategiemi ke kontrole nákladů, a cíle průmyslové politiky, jež podporují rozvoj a konkurenceschopnost průmyslu. Jednotlivé země proto zavedly řadu regulačních mechanismů, kterými se snaží zajisti efektivní a účinnou alokaci zdrojů na léčiva a zároveň neomezovat inovace a rozvoj farmaceutického průmyslu. Regulace farmaceutických trhů vyžaduje zapojení vlád, ministerstev a organizací na národní i nadnárodní úrovni. Vzhledem ke globalizačním procesům získává oblast patentů stále více nadnárodní rozměr a je předmětem zájmu Světové obchodní organizace a Evropské unie. Také registrace léčiv se přesouvá z národní na nadnárodní úroveň. Stanovování cen a úhrad zůstává v kompetenci jednotlivých států. Podnikatelské jednání na farmaceutických trzích je spojeno zejména s jednáním výrobců léčiv. Hlavním zájmem farmaceutických firem je zisk z prodeje svých výrobků. Jednání výrobců léčiv vyvolává otázky o oprávněnosti jejich vysokých zisků a přiměřené alokaci výdajů na výzkum a vývoj do žádoucích oblastí z hlediska zdravotních potřeb. V důsledku vysokých nákladů na léčiva většina zemí OECD zavedla a zavádí různé regulační mechanismy, kterými se snaží ovlivňovat výši vynakládaných prostředků a jejich efektivní využití. Řada zemí používá systém referenčních cen (např. Německo, Nový Zéland, Švédsko). Referenční ceny spočívají v seskupení 23

26 podobných produktů dohromady a ve stanovení výše úhrady v dané kategorii. Při použití referenčních cen jako úhradového mechanismu hradí plátci (stát, pojišťovny) pouze tuto část ceny, překročení stanovené hranice doplácí pacienti. Některé státy postupují při stanovování cen a úhrad na základě kritérií nákladové efektivity. V roce 1993 začala Austrálie jako první země vyžadovat po žadatelích o úhradu vypracování návrhu ceny a ekonomickou kalkulaci ospravedlňující takto navrženou cenu. Podobná opatření zavedly poté Kanada a Finsko. Kontrola zisku představuje nepřímý způsob kontroly cen léčiv, který bere v úvahu přínos výrobců k vývoji léčiv a rozvoji hospodářství. Tímto kontrolním mechanismem se regulátoři snaží zajistit, aby firmy nevydělávaly nadměrný zisk. V současné době je mechanismus kontroly zisku používán ve Velké Británii. Některé země zavedly rozpočty pro lékaře jako nástroj nepřímé kontroly celkových farmaceutických výdajů. Tyto rozpočty na preskripci spojené se sankcemi (bonifikace či penalizace) vedou k podpoře generické preskripce. Všechny regulační mechanismy mají své silné a slabé stránky. Při jejich zavádění je vždy nutné obezřetně vážit pozitivní a negativní dopady a jednotlivé regulace vzájemně koordinovat. 8. Regulace podnikatelského jednání v sociální péči (Julien Forder) Protože demografický vývoj mnoha evropských zemí předpokládá stárnutí populace, stává se reforma sociálních služeb prioritou. Reforma je především motivována růstem nákladů na sociální péči, přestože zřetel je brán i na ostatní faktory. Jde především o nedostatečnou koordinaci a vztah mezi ústavní péčí a domácí péčí ale i hodnotová hlediska a vztah mezi rozdělováním a spravedlností. Zásadní pro reformy v mnoha evropských státech je využití tržních mechanismů ve struktuře a řízení sociální péče. Tržní řízení je prezentováno jako inovační aktivita, vedoucí ke kvalitě a snížení nákladů. Argumentuje se tím, že trh vytváří podmínky pro iniciativu aktérů (stakeholders). Přes rozdílnou strukturu sociální péče v evropských 24

27 zemích je tržní či quasi tržní způsob poskytování sociální péče preferován spolu s decentralizací a oddělováním zdrojů a příspěvků na sociální péči. Po několika letech zkušeností s uplatňováním tržních principů ve Velké Británii a dalších západoevropských zemích začíná však být protržní rétorika zpochybňována. Zejména proto, že teoretické principy se v oblasti sociální péče neosvědčují. Zásadní otázka tedy je, jak ony často vzpomínané nedostatky ve veřejných strukturách působí v souvislosti s omezeními současného trhu sociálních služeb. V důsledku omezených zdrojů financování a změny politického postoje k výkonnosti veřejného sektoru,se dostalo do středu zájmu těch, kdo rozhodují, vše co souhrnně nazýváme zvyšování výkonnosti. Existuje názor, že tradiční byrokratické řízení tlumí iniciativu a snižování výdajů a kvazitržní systém tyto nedostatky odstraní. Tato politická rétorika má kořeny v ideologii Nové pravice a neoliberálů, kteří kritizují stát a byrokracii. Konceptuálními východisky jsou zde neoklasická ekonomie a také částečně předpokládané optimální důsledky využití perfektně fungujícího trhu spíše než společenského jednání. Literatura o selhání řízení státem a problému společenského jednání dokazuje, že netržní chování je neefektivní. Nová pravice formuluje tento teorém tak, že trh je nejlepší cestou k prosazení efektivity a přirozených mechanismů. Jiný způsob, jako vládní byrokracie, výrazně ztěžuje působení trhu a způsobuje neefektivitu. Například monopoly budou inovovat a snižovat náklady, aby maximalizovaly zisk. Organizace s jinými motivy a cíli nebudou schopny obstát na trhu. Obecně je konkurence užitečná, ale ne nezbytná pro podnikatelské chování. Jaké typy sociální péče podporují podnikatelské chování? K odpovědi na tuto otázku musíme být schopni: charakterizovat odlišné typy sociální péče, definovat podstatu vztahu mezi různými typy sociální péče a podnikatelským chováním. 25

28 Řídící struktury Určují integritu jednání. Zahrnují instituce, zvyklosti, role a podmínky, které určují interakci mezi aktéry při jejich jednání. Jestliže za prvek analýzy považujeme spíše směnu než produkci, identifikuje literatura trh, hierarchické formy a také smíšené formy. Struktura řízení může být rozlišena do čtyř forem podle: rozdělení práva kontroly a práva vlastnictví mezi aktéry způsobu mechanismu alokace zdrojů regulace strany poptávky smlouvy mezi aktéry Kontrola a vlastnické právo Právo kontroly zaručuje autoritu činit tržně relevantních rozhodnutí. Vlastnické právo je střechou nad právem užitku a příjmů vznikajících vlastnictvím a schopnosti využívat majetek nebo zdroje. V trhem řízených strukturách existuje skutečný rozdíl mezi uživateli (zákazníky) a poskytovateli. Právo kontroly nad těmito procesy je rozptýleno mezi tyto a další aktéry. Ačkoliv trhy mohou být diferencované podle podstaty práva kontroly, charakteristiky vlastnického práva slouží k rozlišování typů trhu. Soukromý (privátní) trh rozptyluje vlastnická práva, poskytovatelé mají zákonný nárok, protože vlastní výhodu produkce a mají nárok na příjem plynoucí z této výhody. Zákazníci jsou také soukromníci a mají možnost disponovat se svými příjmy jak chtějí (s některými, většinou právními, omezeními). Veřejný trh má také zákazníky a poskytovatele, ale ve veřejném sektoru. Poskytovatelé nemají nárok na zisk jako výsledek vlastnictví výrobních prostředků. Ve skutečnosti jsou poskytovatelé sociální péče odměňováni mzdou a to je méně stimulující. Kvazitrh je mixem veřejných zákazníků a privátních poskytovatelů. Na takovém trhu obecně výrobní procesy způsobují relativně vysokou nabídku (úspěšný poskytovatel může smluvně redukovat tuto nabídku, chce-li). V sociální péči toto uspořádání často podněcuje lokální autority aby užívaly veřejné prostředky k nákupu 26