Klinická biochemie. Antonín Jabor, Janka Franeková. IKEM Praha 3. LF UK Praha

Transkript

1 Klinická biochemie Antonín Jabor, Janka Franeková IKEM Praha 3. LF UK Praha

2 Klinická biochemie základní lékařský obor, samostatná atestace v oboru pracují lékaři i nelékaři partnerství s klinickými pracovníky všech oborů komunikace, komunikace...

3 Den Počet hodin Náplň 1. den 1 Racionalita a etika laboratorního vyšetřování se zaměřením na klinickou biochemii; Diagnostická efektivita laboratorního testování (praktický rozbor celoročníkové přednášky) 1 Požadavkové a výsledkové listy, práce s nálezem, práce s referenčními mezemi a cut-off hodnotami 1 Acidobazická rovnováha 1 Metabolismus a regulace minerálového hospodářství 1 Metabolismus a regulace vodního hospodářství 1 Klinická biochemie v intenzívní péči: sepse, zánět, zátěžové stavy 2. den 1 Akutní poškození ledvin 1 Chronické onemocnění ledvin 1 Kardiovaskulární riziko 1 Akutní koronární syndrom, chronické selhání srdce 1 Hepatopatie 1 Akutní pankreatitida 3. den 1 Osteoporóza, metabolické onemocnění skeletu, muskulopatie 1 Diabetes mellitus diagnostika a monitorování 1 Monoklonální gamapatie. 1 Tyreopatie 1 Hypo- a hyperparatyreoidismus 1 Test, rozbor výsledků testu

4 Požadavky 100% účast na seminářích Úspěšné absolvování písemného testu Absence na jednom výukovém dni bloku seminářů může být nahrazena vypracováním písemné práce po dohodě s garantem výuky klinické biochemie. Absence na 2 výukových dnech znamená nesplnění podmínek pro přistoupení k testu. Neúspěch v testu se řeší opakováním jiné varianty testu.

5 Test Jasně a srozumitelně formulovaný 1 správná odpověď Při účastni na seminářích není problém s úspěšným absolvováním

6

7 Referenční intervaly, cut-off hodnoty

8 Gaussova křivka 95% centrální interval = referenční interval Parametricky: µ ± 1.96*σ Neparametricky: 2½ až 97½ centil % 2½ % 2½ %

9

10 Statistická charakteristika referenčních mezí Odhady referenčních mezí mají své nejistoty Používá se interval spolehlivosti dolní a horní referenční meze (např. 90%) Intervaly spolehlivosti se snižují s rostoucím počtem jedinců ve studii Velké n Malé n

11

12 Referenční meze 4,02 7,87 mmol/l

13 Biomarker principy interpretace použití prahové hodnoty rizika R Choroba Průměrné populační riziko Koncentrace

14 Referenční meze 4,02 7,87 mmol/l Multiple Risc Factor Intervention Trial (MRFIT)

15 Biologická variabilita

16 Biologická variabilita = přirozená fluktuace složek tělesných tekutin kolem homeostatického bodu (setting point), složená ze dvou komponent intraindividuální (within-subject, CVi, CVw) interindividuální (between-subject, CVg)

17 Základní charakteristiky Jak laboratorní vyšetření uchopit a pochopit Biologické variability Intraindividuální CVw Interindividuální CVg Index individuality vhodnost použití RM Kritická diference Biologický poločas vhodné intervaly pro kontrolní odběry

18 Základní charakteristiky Biologické variability CVw CVg

19 Analyt (jednotka) Referenční rozmezí Bazální odběr Odběr za 2 dny od bazálního odběru Odběr za 5 dnů od bazálního odběru Kreatinin (umol/l) Sodný kation (mmol/l) AST (µkat/l) 0,15 0,60 0,33 0,35 0,38 ALT (µkat/l) 0,15 0,60 0,28 0,27 0,33 CRP (mg/l) do 3 0,18 0,17 0,25 Cholesterol (mmol/l) 2,9 5,0 5,23 5,2 4,70 Triacyglyceroly (mmol/l) 0,45 1,70 1,14 1,16 1,14 HDL cholesterol (mmol/l) 1,21 2,7 1,88 1,87 1,71 Železo (µmol/l) 6,6 26,7 3,6 3,8 2,7

20 Základní charakteristiky Index Individuality

21 Základní charakteristiky Index Individuality Populační referenční rozmezí

22 Základní charakteristiky Index Individuality Pacient P.S. zdravý Populační referenční rozmezí

23 Základní charakteristiky Index Individuality Pacient P.S. zdravý nemocný Populační referenční rozmezí Je vhodné interpretovat výsledek jen podle ref. mezí nebo sledovat změny v čase?

24 Základní charakteristiky Jak laboratorní vyšetření uchopit a pochopit Biologické variability Intraindividuální CVw Interindividuální CVg Index individuality vhodnost použití RM Kritická diference Biologický poločas vhodné intervaly pro kontrolní odběry.

25 Kritická diference

26 Základní charakteristiky Kritická diference CVg Analytické vlastnosti metody CD CVw

27 Základní charakteristiky Kritická diference CVg Analytické vlastnosti metody CD CVw O kolik se musí výsledek změnit aby to bylo klinicky relevantní, resp. odráželo patofyziologický proces

28 Kritická diference Rozdíl mezi dvěma po sobě jdoucími výsledky měření, který lze při určité úrovni analytické variability a intraindividuální variability označit za významný se zvolenou pravděpodobností, obvykle 95%. CD = 2,77 * (CV a2 + CV i2 ) 0,5 Příklad Analytická variabilita: 2 % Biologická intraindividuální variabilita: 15 % Kritická diference: 2,77 * odmocnina z 229 = 42 %

29 ALT alanin amino transferáza Biologické variability Intra: 24,3% Inter: 41,6% Kritická diference 75,3% (pro 3 µkat/l +/- 2,26 µkat/l) Biologický poločas 48 hodin

30 Základní charakteristiky Jak laboratorní vyšetření uchopit a pochopit Biologické variability Intraindividuální CVw Interindividuální CVg Index individuality vhodnost použití RM Kritická diference Biologický poločas vhodné intervaly pro kontrolní odběry.

31 Interval poločasu Tumormarker Poločas (hodiny) nad 239 hodin (10 dnů a více) CHS 240 a více hodin (5-10 dnů) CEA (až 340) TPA 170 Alfa-1-fetoprotein 120 LD1 (HBDH) ALP placentární ALP hodin (2-5 dnů) Tyreoglobulin 55 Thymidinkináza 48 ALT GMT hodin (1-2 dny) PSA Prealbumin 48 Prokalcitonin 30 ALP kostní hodin (0,5-1 den) hcg 20 GMD AST cytosolová AST 14 CK 15 CK-MM hodin LD mitochondriální AST 6 CK-MB hodin AMS 3 6 CK-BB 3

32 Systém Komponenta Jednotka Index individuality (bez CVa) CVi CVg P/S Cholesterol celkový mmol/l 0,355 5,4 15,2 CD (Z=1,96) (%) Typická hodnota CD (Z=1,96) pro typickou hodnotu absolutně Klinicky požadovaný rozdíl k odlišení na "typické hodnotě Požadovaný variační koeficient pro odlišení rozdílu hodnot při dané biologické variabilitě Co lze odlišit při nulovém variačním koeficientu 16,724 5,000 0,836 0,800 2,050 0,748 Celkový cholesterol: klinicky požadovaný rozdíl 0,5 mmol/l nelze zjistit. Reálně lze odlišit změny o 0,8 mmol/l na koncentraci 5,0 mmol/l při CVa < 2,1 %. IPVZ

33 Používáme dobré a efektivní diagnostické testy? Je použití testu efektivní?

34 Koncept prediktivních hodnot

35 Koncept prediktivních hodnot Reverend Thomas Bayes

36

37 True negative False negative False positive True positive

38 True negative False negative False positive!!! True positive Snížení cut-off: růst falešné pozitivity, eliminace falešné negativity. Snadno léčitelné choroby.

39 True negative False negative!!! False positive True positive Zvýšení cut-off: růst falešné negativity, eliminace falešné pozitivity. Závažné choroby s náročnou a riskantní léčbou.

40 Základní pojmy senzitivita = schopnost testu zachytit určitý stav specifičnost = schopnost testu reagovat negativně, není-li určitý stav přítomen

41 Základní pojmy senzitivita = pravděpodobnost pozitivního výsledku u nemocných s chorobou specifičnost = pravděpodobnost negativního výsledku u osob bez choroby

42 Senzitivita a specifičnost se mění zrcadlově 100 Sensitivity or Specificity Cutoff Sens Spec

43 Základní pojmy pozitivní prediktivní hodnota = pravděpodobnost choroby za předpokladu, že je test pozitivní negativní prediktivní choroba = pravděpodobnost zdraví za předpokladu, že je test negativní

44 Základní pojmy apriorní pravděpodobnost = prevalence, pravděpodobnost choroby před provedením testu aposteriorní pravděpodobnost = pravděpodobnost choroby po provedení testu = prediktivní hodnota pozitivního testu

45 Prevalence 1/1000, falešná pozitivita testu 5 %, senzitivita 100 %. Jaká je pravděpodobnost choroby v případě, že pacient má pozitivní výsledek?

46 David Sackett: Evidence-Based Medicine: What It Is and What It Isn t When used correctly, evidence-based medicine incorporates: Evidence Physician expertise Patient values Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannized by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients. David Sackett Evidence-Based Medicine: What It Is and What It Isn t 1996 EMB requires a bottom-up approach that integrates the best external evidence with individual clinical expertise and patients choice. Source: Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ. 1996;312:71-72.

47 Evidence based medicine = medicína založená na důkazech a znalostech = medicína podložená důkazy = vědomé, jasné a uvážlivé použití všech současných a nejlepších důkazů a znalostí při rozhodování o nejvhodnější péči pro jednotlivé nemocné (Sackett, 1996) = integrace individuální klinické expertízy a nejlepších externě získaných dostupných údajů, důkazů a znalostí, získaných systematickým výzkumem

48