Farmakologická analgosedace na novorozenecké JIP

Transkript

1 Farmakologická analgosedace na novorozenecké JIP P.Kopecký Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LF UK v Praze, neonatologické oddělení

2 Algoritmus přístupu k bolesti na NJIP diagnostika příznaků bolesti fyziologické projevy, chování dětí: - srdeční a dechová frekvence, Tk, SaO 2, vazokonstrikce - mimika, pláč, pohyby těla a končetin škály hodnocení akutní a chronické bolesti pro novorozence: - PIPP = Premature Infant Pain Profile akutní bolest - NPDS = Neonatal Pain and Discomfort Scale - chronická znalost rizikových situací a jejich řešení (předvídání bolesti) + protokol pro užívání nefarmakologických a farmakologických postupů tišení bolesti kontinuální sledování efektivity a možných nežádoucích účinků postupů k tišení bolesti programované vzdělávání zdravotníků i rodičů

3 Praxe omezení bolesti na NJIP stupňovaný přístup 1/ nepůsobit bolest zbytečně indikace krevních odběrů a dalších procedur, strategie přístupu v cévním vstupům atd. 2/ používat nefarmakologické metody a lokální anestezii, tam kde je to možné menší riziko NÚ 3/ farmakologické metody: - cíl intervence (analgosedace není narkóza) - volba léku a dávky + sledování účinku a možných NÚ - individuální přístup - kombinovat s nefarmakologickými metodami

4 Rizikové situace na NJIP - stupňovaný přístup procedurální bolest menší intervence často prováděné odběry krve kapilární i venózní, zavádění sond a katétrů, punkce orgánů nefarmakologické metody event. lokální anestezie + volba procedury venepunkce lepší než punkce paty u donošených (Shah, Cochrane, 2011) intubace a dlouhodobá umělá plicní ventilace selektivní přístup, nefarmakologické metody + farmakologická analgosedace možná chirurgické zákroky pooperační farmakologická analgezie bolest způsobená onemocněním viscerální bolest při NEC fyzikální postupy + farmakologická analgezie zklidnění pro zobrazovací metody (NMR) farmakologická sedace

5 Nefarmakologické metody analgezie na NJIP sacharóza 24%, glukóza 25-30%, VMM dudlání, balení, polohování masáže multisenzorická stimulace včetně zvuků a doteků klokánkování elektroakupunktura

6 Sacharóza působí prostřednictvím uvolnění endorfinů podat 2 minuty před plánovaným výkonem analgetický efekt trvá 5 8 min účinnější ve spojení s cucáním podávat na dudlíku literárně zmiňovaná jednotlivá dávka 0,05-1 ml, maximální denní dávka 1 5 ml (NPO, ELBW,donošení) snižuje behaviorální projevy bolesti po odběru krve z paty kratší pláč, mimika (nikoli fyzilogické projevy) bez prokazatelných nežádoucích účinků (Stevens, Cochrane 2010) nežádoucí účinky při opakovaném podávání jako riziko NEC či poruchy vývoje dentice dosud neprokázány

7 Lokální anestezie EMLA 5% krém: - lidocain 2,5% / prilokain 2,5% - kožní a slizniční anestezie, nutno použít v dostatečném předstihu před výkonem, okluzivní obvaz na kůži (Tegaderm) - indikace: venepunkce, lumbální punkce, očkování, pravděpodobně NE odběr kapilární krve z paty kvůli větší tloušťce kůže (Larsson, Paeditr Anaesth, 1996) nová lokální anestetika - 4% tetracain, 4% liposomální lidocain: - rychlejší nástup účinku - nejsou účinnější

8 Rozdělení podle síly důkazů (EBM) Metaanalýzy a systematické přehledy - A Randomizované studie (výsledky nejsou silně kontroverzní) - B Ostatní studie, kaziustiky, jiné důkazy

9 Léky s analgetickým a/nebo sedativním účinkem na NJIP Opiáty Benzodiazepiny Acetaminofen Ketamin Chloralhydrát Propofol Barbituráty

10 Opiáty silný analgetický efekt proti akutní i chronické bolesti další efekty: sedace, synchronizace s ventilátorem, hypnóza, svalová relaxace nejčastěji užívané analgetikum na NJIP při dlouhodobé umělé plicní ventilaci užívat selektivně snižují skóre v hodnocení škál bolesti, ale nemají signifikantní efekt na mortalitu, krátkodobou ani dlouhodobou neurologickou morbiditu, zpomalují dosažení plné enterální výživy u ELBW (Bellu, Cochrane, 2008) další možné nežádoucí účinky: - hypotenze zejména u ELBW - prodloužení umělé plicní ventilace - histaminem zprostředkovaná bronchokonstrikce - vliv na vývoj kostí při déledobé hypomobilitě - tachyfylaxe a riziko vzniku abstinenčního sy

11 Morfin pomalý nástup účinku 5 min po aplikaci poločas 2-4 hodiny, ale ovlivněn nezralostí a dalšími vlivy péče na NJIP (hypotermie) metabolizován v játrech na 3- a 6-glukuronid, u nezralých preferenčně 3-glukuronid, analgeticky aktivní je 6-glukuronid nejčastější nežádoucí účinky u ELBW jsou hypotenze, zpomalení enterálního příjmu výživy a bronchospazmy dávkování pro analgosedaci: ug/kg i.v. úvodní dávka - 2,5-5 (10-30) ug/kg/hod i.v. kontinuální pokračování

12 Ostatní opiáty Fentanyl: - syntetický opiát x silnější analgetikum než morfin - rychlejší nástup účinku než morfin - metabolizován játry - úvodní dávka 1-3 ug/kg i.v. Sufentanyl: - derivát fentanylu 5-7x účinnější analgetikum, rychlý účinek - metabolizován játry (kumulace u nezralých), silně návykový Remifentanyl: - derivát fentanylu, rychlý účinek a krátký účinek - metabolizován plazmatickými esterázami nezávisle na zralosti jaterních enzymů

13 Benzodiazepiny primárně anxiolytika a sedativa, nikoli analgetika, účinkují inhibicí GABA receptorů další účinky: - zlepšení synchronizace s ventilátorem - hypnotikum - svalová relaxace - amnézie - antikonvulzivní účinek nejčastější nežádoucí účinky u novorozenců: - agitace, křeče - deprese dýchání - hypotenze - tolerance a vznik abstinenčního sy

14 Midazolam rychle metabolizován játry glukuronidací, běžný poločas min prodloužen u nezralých sedativní efekt špatně koreluje se sérovými hladinami a titrování dávky by proto mělo být řízeno klinickým efektem (škály) prohlubuje sedaci navozenou opiáty při umělé plicní ventilaci bez zřetelného zvýšení nežádoucích účinků dávkování pro sedaci: ug/kg i.v. úvodní dávka ug/kg/hod i.v. pokračování

15 delší poločas než midazolam Lorazepam lepší antikonvulzivní efekt i u křečí refraktorních k fenoberbitalu a fenytoinu Klonazepam dlouhý poločas hodin vhodný spíše jako antikonvulzivum Diazepam použití u novorozenců se nedoporučuje

16 Acetaminofen COX inhibitor v centrálním nervovém systému vhodný při mírné, střední bolesti možno kombinovat s opiáty x (Van der Marel, Br J Anaesth, 2007) další účinky: - antipyretický - protizánětlivý - při předávkování hepatotoxický jsou publikované studie u novorozenců bez zřetelných nežádoucích účinků dávkování: - 7,5 mg/kg i.v. dávku možné opakovat po 6ti hodinách

17 Ketamin disociativní anestetikum vhodné pro krátkodobé invazivní výkony sedace, analgesie, amnézie, mírné zvýšení krevního tlaku, vyšší srdeční frekvence, mírná bronchodilatace málo publikovaných dat u novorozenců dávkování: - 0,5-2,5 (5) mg/kg i.v.

18 Chloralhydrát nesteroidní antirevmatikum, sedativum bez analgetického účinku vhodný k sedaci při nebolestivých výkonech může působit depresi dýchání dávkování: mg/kg p.o. nebo p.r. (hyperosmolární podávat s mlékem)

19 Propofol anestetikum používané u malých dětí, ale je málo publikovaných dat u novorozenců rychlý nástup účinku sec, odeznění 5-18 min clearence inverzně koreluje s gestačním a postnatálním stářím používán při intubaci zakázán v USA u dětí < 2 měsíce dávkování: - 1,5-4,5 mg/kg i.v. jednorázově

20 Barbituráty fenobarbital je antikonvulzivum bez analgetického účinku, sedativní a hypnotický efekt užíván k sedaci v kombinaci s opiáty, ale nejsou kontrolované studie u novorozenců, prokazující efektivitu u novorozenců a nezralých způsobuje depresi dýchání dávkování jako antikonvulzivum: - 20 mg/kg i.v. úvodní a dále dle efektu, riziko kumulace, možnost monitorovat hladiny

21 Abstinenční syndrom hrozí už po několika dnech (5) podávání opiátů i midazolamu nejčastější příznaky: - agitace a iritabilita, úzkost - tachykardie a tachypnoe - horečka - pocení - změny krevního tlaku - průjem a zvracení (ne po midazolamu) existuje také hypoaktivní delirium příznaky přicházejí už 24 hod po vysazení opiátů

22

23 Závěry Každý NJIP by měl prospektivně budovat vlastní přístup k problematice bolesti u svých pacientů účinný, bezpečný a realizovatelný s přihlédnutím ke spektru pacientů. Farmakologickou analgosedaci minimalizovat na situace, kdy nefarmakologické metody nestačí a nesuplovat s ní péči odstraňující zdroj dyskomfortu dítěte. Při rozhodnutí o farmakologické analgosedaci postupovat vždy přísně individuálně s přihlédnutím k možným nežádoucím účinkům, léčbu kontinuálně monitorovat a přizpůsobovat reakci pacienta.