Jiří Janatka, Stanislav Morávek Psychiatrické oddělení ÚVN Praha

Transkript

1 1 Antidepresiva a chování (soudně psychiatrické aspekty) Jiří Janatka, Stanislav Morávek Psychiatrické oddělení ÚVN Praha Odborných informací přibývá co do intenzity i extenzity. Konziliární psychiatrie (Herman a spolupracovníci) je pojednána na 600 stranách, Postupy v léčbě psychických poruch (Seifertová a spol.) mají 615 stran, Rabochova a Zvolského Psychiatrie 620 stran, učebnice Höschla, Libigera a Švestky se ustálila na 895 stranách. Celkem jde od 9,5 kg základních či nezbytných textů. Hloubka poznatků se prohlubuje, jejich šířka rozšiřuje a tento trend, spolu s příklonem k deskriptivní diagnostice i vznikem nových klinických, případně pseudoklinických jednotek vedou k tomu, že psychiatrie do jisté míry ztrácí dřívější schematičnost, jednoznačnost a přehlednost. V roce 1995 definoval Švestka (Psychofarmaka v klinické praxi, Grada 1995) antidepresiva jako rozsáhlou skupinu léků, které působí na patologicky pokleslou, depresivní náladu a další příznaky depresivního syndromu - např. psychomotorický útlum či neklid, poruchy spánku a apetitu. Dnes bychom asi použili definici širší. Antidepresiva ovlivňují řadu příznaků mimo rámec depresivního syndromu, působí i na normální psychiku. K jejich indikacím patří dnes kromě úzkostných poruch také např. spánková apnoe, ejaculatio praecox a nejnověji chorobné nakupování. V nepříliš dávné době byl dokonce učiněn pokus pomoci obyvatelstvu postiženému záplavami plošnou distribucí jednoho antidepresiva ze skupiny SSRI.. Kontraindikací antidepresiv je pouze manický syndrom, agitovanost a delirium. Od psychofarmakologicky orientovaných autorit často slyšíme nebo čteme, že antidepresiva jsou u nás předepisována v menší míře a v nižších dávkách, než je žádoucí. Odhaduje se, že jen asi pětina depresí a úzkostných stavů je dostatečně léčena. Ženy užívají antidepresiva 3x častěji než muži. Ze statistických údajů OECD (Organisation for Economic Co-ordination and Development) vyplývá, že v období stoupla v ČR spotřeba antidepresiv pětinásobně( podle počtu nemocných užívajících doporučenou denní dávku na tisíc obyvatel). Přehled podává následující tabulka.

2 Stát Austrálie 21,4 67,2 Belgie? 53,3 Česko 5,4 26,9 Finsko 20,3 Island 33,0 94,8 Maďarsko 6,3 22,5 Nizozemí? 39,0 Slovensko 4,0 18,1 Velká Británie 19,6 47,3 2 Podle Ústavu zdravotnických informací a statistik při srovnání roku 2002 a 2008 klesla v ČR spotřeby antidepresiv o 2,5 %. Psychiatři zaměření psychoterauticky (Kosová 2010) tento údajný vývoj vítají, vysvětlují jej tak, že lidé dávají častěji přednost psychoterapii. Interpretovat obdobná statistická data je však nutno s opatrností a výhradami, týkajícími se především metodiky jejich shromažďování. Höschl uvádí, že od r stoupl počet definovaných denních dávek SSRI na desetinásobek, ale i tak jsme na jednom z posledních míst mezi vyspělými evropskými zeměmi. Zdůrazňuje negativní korelaci mezi stoupající spotřebou antidepresiv a klesající sebevražedností. Často cituje práci maďarského autora Zoltána Rihmera, který zjistil až trojnásobné rozdíly mezi jednotlivými územními celky v Maďarsku. Nejméně sebevražd má být tam, kde lékaři diagnostikují nejvíc depresí a předepisují proto nejvíce antidepresiv. Mohlo by se zdát, že se zde nabízí jakýsi snadný návod k použití. Na každý sociální jev, tedy i na sebevražednost ovšem působí nespočetná řada proměnných, vzájemné vztahy nebývají kauzální a propojit biologickou a sociální rovinu výkladu je krajně obtížné. Lidstvo nepotřebuje žádnou zázračnou pilulku štěstí, přirozený zármutek by neměl být léčen antidepresivy a představa, že život na zemi lze zpříjemnit a změnit k lepšímu pomocí globální chemické preparace mozků, je opravdu zcestná. V praxi platí, že jsou jedinci, kteří antidepresiva potřebují a dostanou je pozdě nebo v nepřiměřeně nízké dávce, případně je nedostanou vůbec. Na druhé straně se nezřídka setkáváme s nemocnými, kterým antidepresiva nikdy být předepsána neměla. Uvolnění preskripce antidepresiv pro praktické lékaře lze módním termínem označit jako kontraverzní. Antidepresiva ovlivňují chování zdravých, normálních osob i nemocných s duševní poruchou, a to žádoucím i nežádoucím způsobem.

3 3 Antidepresiva u dětí a adolescentů mohou vyvolat násilné a agresivní chování, zvyšují a nikoliv snižují u nich riziko sebevraždy. Na preklinické úrovni jsou opakovaně zjišťovány rozdíly mezi reagováním mladého a dospělého mozku. Tým z University of Texas v Austinu, který vede Kereshmeh Tarovosh-Lan (2006), pracoval s mladými a dospělými křečky. Dospělí a mladí křečci dostávali buď vysokou (20 mg na kilo váhy) nebo nízkou (10mg/kg) dávku fluoxetinu, další skupina dostávala placebo. U dospělých křečků fluoxetin v obojím dávkování agresivitu snižoval, u mladých jedinců nízké dávky agresivitu zvýšily o 40% ve srovnání s placebem. V další preklinické studii prokázala Dorota Maciag se spolupracovníky (2006), že časná expozice SSRI vyvolá u hlodavců v dospělosti trvalé poruchy chování. Zvyšuje lokomoci a snižuje sexualitu. Předpokládá se, že dojde k narušení normálního vývoje serotoninových systémů. Podávali 2x denně krysám 5mg/kg citalopramu v období 8-21 den po narození. Analogie u lidí samozřejmě prokázána nebyla, dosud získaná data však naznačují, že in utero by expozice SSRI mohla mít nepředvídané dlouhodobé neurobehaviorální následky. U dětí matek, které užívaly antidepresiva typu SSRI, se objevují odvykací stavy. Tyto látky pronikají v signifikantní míře do mozku plodu. Britský tým vedený Eldou Hauschildt (Psychopharmacology, 2002) se zabýval vlivem serotoninu a noradrenalinu na chování 60 zdravých dobrovolníků. Zkoumané osoby dostaly jednorázově 4 mg reboxetinu, 10 mg citalopramu nebo placebo. Citalopram ve srovnání s reboxetinem měl menší vliv na sociální fungování. Předpokládá se, že serotoninový efekt může být sdružen s ochrannou ega před negativními důsledky sociální interakce. Jednotlivé neurotransmitery mají odlišný profil účinku na chování. Marc Stone se spolupracovníky z US Food and Drug Administration (British Medical Jurnal,2009) provedli metanalyzu 372 placebem kontrolovaných studií, které zahrnovaly téměř nemocných. V souboru bylo 9 dokonaných sebevražd, 134 pokusů, 10 nemocných bylo ve stadiu příprav, 378 jich o sebevraždě uvažovalo. Mezi jednotlivými diagnostickými kategoriemi a antidepresivy nebyly zjištěny rozdíly. Výsledky naznačují, že riziko sebevraždy spojené s podáváním antidepresiv závisí na věku.ve věku do 25 let se podle autorů riziko sebevražedného chování či ideace zvyšuje, v intervalu let není ovlivněno, nad 65 let snižuje. Nejvyšší riziko sebevražedného chování se vyskytlo u dětí a adolescentů, kterým byla ordinována antidepresiva pro

4 4 jinou poruchu než depresi. Velkou publicitu v USA měly případy násilného chování v souvislosti s antidepresivy. 20.dubna 1999 při masakru na Columbine High School v Littletonu (Colorado) zahynulo 15 osob: oba útočníci 19 letí Eric Harris a Dylan Klebold, 12 studentů a 1 učitel. Spolužák Marc Taylor, který útok přežil, tvrdil, že Harris byl slušný a hodný chlapec, že nevěděl, co dělá. Pod vlivem antidepresiv u něho měla propuknout manie a psychoza. Harris si stěžoval na deprese a psychiatr mu nasadil sertralin. Pro nežádoucí účinky - vnitřní neklid a nesoustředivost dostal v dubnu 99 místo sertralinu fluvoxamin. Antidepresiva měl údajně užívat i Klebold, jeho zdravotní záznamy však nebyly zpřístupněny. Některá media se snažila prezentovat oba pachatele jako oběti farmaceutických firem, také s tvrzením, že antidepresiva brali nedobrovolně, v rámci terapeutického programu pro jedince s násilnými sklony. Taylor pak vedl soudní spor o odškodnění s výrobcem fluvoxaminu firmou Solvay. Harris a Klebold však již byli odsouzeni za krádež, na svých webových stránkách se netajili nenávistí ke společnosti i některým osobám a uveřejňovali návody k použití výbušnin. Po střelbě ve škole měli připravený únikový plán. Patnáctiletý Kip Kinkel užívající fluoxetin zastřelil své rodiče a pak se odebral do školy, kde zabil 2 spolužáky a zranil 22 dalších. 14 letá Elizabeth Bush na antidepresivech zranila jednoho studenta na Bishop Neumann High School ve Williamsportu, 18 letý Jason Hoffman postřelil učitele a tři studenty na Granite Hills High School v El Cajonu. Byl mu podáván venlafaxin. Cory Baadsgard, 18 let, v dubnu 2001 s loveckou ručnicí zadržoval jako rukojmí spolužáky na střední škole ve Washingtonu. Za své chování vinil antidepresiva, která užíval 10 měsíců. Soud však jeho argumentaci neuznal a odsoudil jej k 14 měsícům do nápravného zařízení. Znalci z odvětví psychiatrie by měli brát v úvahu skutečnost, že značné procento populace užívá buď trvale nebo občas antidepresiva. Nelze předpokládat, že samotný fakt užívání antidepresiv by mohl mít zásadní vliv na forenzně psychiatrické posouzení rozpoznávacích a ovládacích schopností. Zvýšení sociability nebo jiné diskrétní změny chování při antidepresivech patří mezi faktory sporné a méně významné, podobně bychom asi posuzovali dopad sexuální dysfunkce vyvolané antidepresivy. Rozhodující je vždy vlastní rozbor motivační a realizační složky posuzovaného jednání. Bylo by ovšem žádoucí zohlednit, zda posuzovaný bere antidepresiva dobrovolně nebo pod přinucením, zda byl o jejich účincích dostatečně poučen. Rozdílné reagování na antidepresiva v

5 5 závislost na věku je považováno za prokázané. U dětí a mladistvých antidepresiva zvyšují riziko hetero i autoagresivního chování. Zjištění, že posuzovaný užívá antidepresiva, by mohlo do jisté míry ovlivňovat celkovou prognozu, možnosti resocializace či navrhovaná opatření. Pokud se při podávání antidepresiv rozvine manický stav s psychotickými příznaky, porucha vědomí nebo prokazatelná agitovanost, budou naše závěry pochopitelně záviset především na hloubce, intenzitě a kvalitě zjištěné psychopatologie. Literatura u autorů.