Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech léčby chronických ran

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA OŠETŘOVATELSTVÍ Bc. Alexandra Dvořáková Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech léčby chronických ran Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Marta Šenkyříková Brno 2011

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Marty Šenkyříkové a všechny použité literární a odborné zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. Bc. Alexandra Dvořáková V Brně dne 10. dubna

3 PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Martě Šenkyříkové za odborné vedení diplomové práce. Dále děkuji MUDr. Lukáši Dadákovi za pomoc při statistickém zpracování dat. Bc. Alexandra Dvořáková V Brně dne 10. dubna

4 OBSAH ÚVOD 6 1 CHRONICKÁ RÁNA Klasifikace chronických ran Typy chronických ran Bércové vředy venózní etiologie Bércové vředy arteriální etiologie Syndrom diabetické nohy Dekubitální vřed Dokumentace ran HOJENÍ RAN Historie hojení ran Fázové hojení ran Faktory ovlivňující hojení TIME MANAGEMENT Débridement Autolytický débridement Chemický débridement Enzymatický débridement Mechanický débridement Larvální terapie Řízená podtlaková terapie Vlhké hojení ran Terapeutické obvazy Oplachové roztoky Volba terapeutického krytí Postup lokálního ošetření chronické rány Nové možnosti v terapii chronických ran

5 4 VZDĚLÁVÁNÍ VŠEOBECNÝCH SESTER V PÉČI O CHRONICKÉ RÁNY VÝZKUMNÁ ČÁST Cíl práce a hypotézy Metodika práce Analýza výsledků výzkumu Testování a ověřování hypotéz 80 DISKUZE 92 NÁVRH NA ODSTRANĚNÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ZÁVĚR ANOTACE 108 LITERATURA A PRAMENY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ PŘÍLOHY

6 ÚVOD Neříkej, že to nejde. Raději řekni, že to zatím neumíš Tomáš Baťa Chronická rána je závažným ošetřovatelským problém, se kterým se v průběhu praxe setká snad každý zdravotník. Podle statistik postihuje asi 7 % populace a vzhledem k prodlužující se délce života a stále se zvyšující prevalenci tzv. civilizačních chorob, které jsou mnohdy pokládány za primární příčinu vzniku chronické rány, se dá předpokládat, že s chronickou ranou se budeme setkávat stále častěji. Problematika chronických ran je v současné době téma velice aktuální. Objevují se nové poznatky o hojení ran, do praxe jsou zaváděny nové technologie léčby ran, farmaceutické firmy uvádí na trh další druhy terapeutických materiálů k lokálnímu ošetřování ran. Za racionální postup v terapii chronických ran je považována metoda vlhkého hojení, která respektuje fyziologické pochody probíhající v ráně. Ošetřování chronických ran již není chápáno pouze jako lokální záležitost, ale využívá se komplexní náhled a holistický přístup k nemocnému. Péče se stává multioborovou záležitostí, která vyžaduje spolupráci lékařů a sester nejrůznějších oborů. Sestra se stává důležitou členkou multidisciplinárního týmu, který o pacienty s chronickou ranou pečuje. Péče o nemocné s chronickou ranou tvoří běžnou náplň práce sestry dle Vyhlášky č. 424/2004 Sb. Přesto však není doposud jednoznačně stanoveno, v jakém rozsahu může sestra do hojení ran zasahovat. A právě otázka vymezení kompetencí mezi členy multidisciplinárního týmu je také téma, které je v současné době velice diskutované. Řada sester usiluje o zvýšení pravomocí při lokálním ošetřování ran a možnost pracovat samostatně. Mají však sestry dostatek teoretických znalostí o chronických ranách, o procesu hojení a faktorech ovlivňujících hojení, znají druhy a účinek terapeutických obvazů, jsou seznámeni s novými technologiemi, které se při léčbě používají? Mají možnost využít své znalosti při ošetřování chronických ran? Mají zájem a možnost se dále vzdělávat a získávat nové informace? Téma diplomové práce zní: Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech léčby chronických ran. Cílem práce bylo zjistit, jaká je současná úroveň znalostí všeobecných sester, které se ve své praxi setkávají s ošetřováním chronických ran, 6

7 o dané problematice. V teoretické části jsou popsány současné trendy v léčbě chronických ran a také možnosti dalšího vzdělávání sester v péči o chronickou ránu. Empirická část se snaží zodpovědět na předchozí otázky. Prostřednictvím vědomostního testu mapuje současnou úroveň znalostí sester o problematice chronických ran s ohledem na různé proměnné, které by znalosti mohly ovlivnit (pregraduální vzdělání, délka praxe, obor). Zabývá se také možností využití znalostí v praxi a přístupem sester k dalšímu vzdělávání a snaze o zvýšení kompetencí v péči o chronickou ránu. 7

8 1 CHRONICKÁ RÁNA Rána je definována jako porušení integrity tkáně těla v důsledku fyzikálního působení, někdy spojená se ztrátou části tkání. 1 Rány můžeme členit podle mnoha kritérií: podle etiologie, průběhu, rozsahu, lokalizace. Pro účely této práce je nejzásadnější dělení podle průběhu hojení, kdy rozlišujeme rány akutní a chronické. Akutní rána je defekt normální zdravé tkáně, který je výsledkem traumatu nebo operačního zásahu, hojí se fyziologicky, v adekvátním čase a bez výraznějších komplikací. Chronická rána je v podstatě sekundárně se hojící rána, která vzniká v terénu troficky změněných tkání předchozím onemocněním, doba hojení je značně prodloužená a samotný proces hojení je narušen. 2 Stryja popisuje chronickou ránu jako porušení kontinuity kožního povrchu a integrity organizmu, porušení anatomické struktury a s ní související funkce kůže, způsobené různými příčinami. Jde o defekty se ztrátou kožní tkáně často zasahující hluboko do tkání podkožních. 3 Česká společnost pro léčbu ran definuje chronickou ránu jako sekundárně se hojící ránu, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6-9 týdnů tendenci k hojení. 4 Někdy je termín chronická rána nesprávně připisován i komplikovaným nebo obtížně zhojitelným ranám, přestože se často jedná o rány akutní. Hlavní rozdíl mezi ranou chronickou a akutní spočívá ve schopnosti fibroblastů, endotelií a keratinocytů dostatečně replikovat a produkovat mezibuněčnou matrix. 5 Příčinou vzniku chronické rány může být přechod rány akutní do chronicity, v kterékoliv fázi hojení, z příčin místních (např. z důvodu přetrvávající infekce nebo neadekvátního primárního ošetření akutní rány) nebo celkových (vlivem přidružených 1 VOKURKA, M., HUGO, J., Praktický slovník medicíny, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., FRANCŮ, M., Akutní a chronické rány - etiologie, rozdíly v hojení a léčba, Československá dermatologie, 2008, č. 5, s STRYJA, J., Akcelerace hojení rány - science fiction nebo realita?, Hojení ran, 2009, č. 3, s Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s Srov. Strategie léčby chronických ran, Tempus medicorum, 2010, č. 3. 8

9 onemocnění - diabetes mellitus, cévní choroby nejrůznější etiologie, apod.). Další možnou příčinou vzniku chronické rány může být mikrotraumatizace kůže predisponované k obtížnému hojení nebo nekróza kůže na podkladě základního onemocnění (např. při aterosklerotickém postižení dolních končetin) Klasifikace chronických ran Chronické rány můžeme členit podle řady kritérií. Jedním z často používaných kritérií při rozlišování chronických ran je charakter spodiny rány: rozlišujeme rány nekrotické, povleklé, granulující a epitelizující. Podle přítomnosti patogenů na spodině rány můžeme rány popsat jako: neinfikované, kontaminované, kolonizované, kriticky kolonizované a infikované. 7 Mezi klasické způsoby dělení chronických ran patří klasifikace dle Knightona z roku 1986, která zohledňuje zasažení jednotlivých tkání: stadium I: povrchová rána (epidermis a dermis) stadium II: hluboká rána (subcutis) stadium III. postižení facií stadium IV. postižení svalstva stadium V. postižení šlach, vazů a kostí 8 Další možností, jak správně popsat a rozčlenit chronické rány je využití tzv. Kontinua hojení rány (The Wound Healing Kontinuum - WHC). Tuto jednoduchou pomůcku publikovali v roce 2002 pánové Gray, White a Cooper a primárně ji určili sestrám, které se zabývají ošetřováním chronických ran. Základem klasifikace je rozpoznání barvy na spodině rány, která je pro následné hojení nejdůležitější. K dispozici jsou čtyři základní barvy: černá, žlutá, červená a růžová, s mezistupni, řazené zleva doprava. Při popisu rány je nutné vybrat barvu, která leží na stupnici co nejvíce vlevo a vhodnou terapií ji ze spodiny rány odstranit. 6 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s Srov. HORÁČKOVÁ, J., a spol., Infekce diabetické rány, Medicína pro praxi, 2007, č. 7-8, s Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s

10 Při úspěšném hojení se mění dominantní barva spodiny zleva doprava, tedy od černé k růžové. černá barva: známka nekrózy - suchá nebo vlhká gangréna černožlutá barva: známka vlhké nekrózy žlutá barva: přítomnost nekrózy a hnisu žlutočervená rána: přítomnost krevních koagul, hemolytických bakteriálních kmenů nebo zdravé granulační tkáně červená barva: zdravá granulační tkáň červenorůžová barva: tenká vrstva čerstvého epitelu s prosvítající granulační tkání růžová barva: nově rostoucí epitel Typy chronických ran Z praktického hlediska se chronické rány člení podle vyvolávající příčiny, tzn. podle základního onemocnění. Mezi nejčastější typy chronických ran, se kterými se v praxi můžeme setkat patří: bércový vřed venózní etiologie bércový vřed arteriální etiologie dekubitus syndrom diabetické nohy defekt při onkologickém onemocnění chronická posttraumatická (pooperační) rána kožní vřed v terénu lymfedému 9 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s

11 1.2.1 Bércové vředy venózní etiologie Bércový vřed je obecně definován jako chronický defekt kůže, spojený s rozpadem tkáně a její nekrotizací. Vzniká na podkladě různých trofických poruch (nejčastěji cévních), vzácněji i jiných nemocí. Z hlediska etiologie převládají ulcerace venózní (60-80 %), dále ulcerace arteriální (10-20 %), diabetické (3-7 %) nebo smíšené. 10 Venózní ulcerace jsou nejčastěji se vyskytujícím vředem vůbec. Představují terminální stádium a současně nejtěžší stupeň postižení tkáně u chronické žilní insuficience. Vznikají v důsledku žilní nedostatečnosti způsobené insuficiencí chlopní v povrchovém a hlubokém žilním řečišti nebo na podkladě posttrombotického syndromu. Častá je i kombinace obou složek. Samotná ulcerace se objeví nejčastěji po drobném poranění v predisponovaném terénu, které bývá podceněno nebo neadekvátně primárně ošetřeno. Typickou lokalizací varikózních vředů je vnitřní strana distální třetiny bérce, oblast nad vnitřním kotníkem. Defekty jsou většinou menší, mělké, se zarudlou, povleklou spodinou a hladkými okraji. Nebývají bolestivé, často však masivně secernují a zapáchají. Na postižené končetině můžeme pozorovat klinický obraz varikosity a trofických změn. Vředy posttrombotické bývají hlubší, rozsáhlejší, často cirkulární, s nepravidelnými okraji, povleklou spodinou, silnou sekrecí a rozsáhlým otokem postižené oblasti. 11 Terapie venózních ulcerací spočívá v odhalení a eliminaci vyvolávající příčiny (operace/sklerotizace), systémové terapii (venofarmaka, vazodilatancia, analgetika, enzymatické přípravky), lokální terapii (ošetřování pomocí vlhkého hojení), fyzikální terapii (zevní komprese jako základ léčby bércových vředů žilního původu, rehabilitace, biostimulační lampa, hyperbarická oxygenoterapie), preventivních opatřeních (elevace končetin, masáže studenou vodou, cvičení a pohyb) a důkladné edukaci pacienta o režimových opatřeních a způsobu péče o chronickou ránu Srov. ŠVESTKOVÁ, S., Bércové vředy, praktické rady pro pacienty, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ S., Léčba chronických ran, s Srov. NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech, s

12 1.2.2 Bércové vředy arteriální etiologie Bércové vředy arteriální etiologie vznikají nejčastěji v důsledku aterosklerotického postižení tepenného systému. Aterosklerotické pláty postupně zužují až uzavírají průsvit tepen. Důsledkem je chronická ischémie a nekróza kůže. Velikost defektu a rychlost vzniku je závislá na rozsahu cévních změn. Predilekčními místy vzniku jsou distální články prstů dolních končetin, meziprstní prostory, nárt, pata, oblast zevního kotníku a oblast nad extenzory na bércích. Tepenné defekty se projeví zpočátku nekrózou kůže nad postiženou oblastí, po jejím odloučení se objeví ulcerace se žlutými, ke spodině pevně lpějícími povlaky. Ulcerace jsou zpravidla kruhovitého tvaru, bývají poměrně hluboké, často zasahují k fascii a kosti. Mají výrazné, přilehlé okraje, minimálně secernují, ale jsou značně bolestivé, obzvláště v noci a ve vodorovné poloze. Postižená končetina je bledá, chladná, s dystrofickými změnami a bez hmatných pulsací nad příslušnými artériemi. 13 Léčba těchto defektů spočívá především v obnovení nebo zlepšení prokrvení dané oblasti (angioplastika, tepenný bypass), eliminaci rizikových faktorů (kouření), léčbě doprovodných onemocnění (diabetes mellitus, hypertenze) a lokální terapii podle pravidel moderního hojení (odstranění nekrózy, poté podpora granulace a epitelizace) Syndrom diabetické nohy Dle WHO je syndrom diabetické nohy definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s infekcí, neuropatií a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin. Syndrom diabetické nohy je nejzávažnější chronická komplikace diabetu, nejčastější příčina hospitalizace diabetiků a také nejčastější příčina netraumatických amputací dolních končetin. V praxi je tento syndrom diagnostikován u diabetiků s destruktivním postižením tkání distálně od kotníku, které mohou mít podobu 13 Srov. KAREN, I., ŠVESTKOVÁ, S., Chronický vřed dolní končetiny. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, s Srov. BUREŠ, I., a kol., Hojení ran. [on-line]. Dostupné z < >. [cit ]. 12

13 neuropatického vředu, ischemické gangrény, infekční gangrény, osteomyelitidy nebo stavů po amputacích. 15 Za hlavní patogenetické faktory způsobující syndrom diabetické nohy jsou považovány periferní nebo autonomní diabetická neuropatie a ischemická choroba dolních končetin. K přídatným faktorům se řadí infekce, porušená pohyblivost kloubů, těžké deformity na dolní končetině, nedostatečně kompenzovaný diabetes mellitus a kouření. Mezi nejčastější zevní vyvolávající příčiny patří otlaky, drobné úrazy, ragády nebo plísňové infekce. 16 Typickou lokalizací diabetické ulcerace je oblast distálně od kotníku, včetně kotníku, oblast působení tlaku nebo místa kontaktu s nevhodnou obuví - šlapky a spodní strany prstů. Defekt může mít podobu nebolestivého vředu na tlakových místech, malého rozsahu a větší hloubky, při zachovalých pulsacích na periferii DKK (diabetická neuropatická noha) nebo se onemocnění může manifestovat jako rychle progredující vlhká gangréna lokalizovaná akrálně, často bolestivá, s chybějícími periferními pulsacemi (diabetická ischemická noha). Závažnou komplikací syndromu diabetické nohy bývá destrukce postižených kloubů, kostí a následná amputace. 17 Nejpoužívanější klinickou klasifikací diabetické nohy je klasifikace dle Wagnera (někdy označovaná jako klasifikace dle Meggita-Wagnera), založená na posouzení hloubky ulcerace a přítomnosti infekce: stupeň 1: povrchová ulcerace kůže stupeň 2: hlubší ulcerace zasahující pod subkutánní tukovou vrstvu, penetrující na šlachy, nebo ke kosti, bez známek infekce stupeň 3: hluboká ulcerace s abscesem, flegmónou, osteomyelitidou, infekční artritidou, stádium ohrožující končetinu stupeň 4: lokalizovaná gangréna, nejčastěji na prstech nebo patě stupeň 5: šířící se gangréna nebo nekróza celé nohy Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy - závažná komplikace diabetes mellitus, Dermatologie pro praxi, 2008, č. 1, s Srov. HORÁČKOVÁ, J. a kol., Infekce diabetické rány, Medicína pro praxi, 2007, č. 7-8, s Srov. PI THOVÁ, P., a kol., Defekty na dolních končetinách u pacientů s diabetes mellitus, Medicína pro praxi, 2007, č. 4, s Srov. STAFFA, R., Záchrana kriticky ischemické končetiny. Pedální bypass, s

14 Léčba syndromu diabetické nohy spočívá především v kompenzaci diabetu, úpravě nutričních parametrů, vynechání kouření a antibiotické terapii při známkách infekce. U pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin je nutné zajistit adekvátní perfúzi (revaskularizace pomocí PTA, cévní rekonstrukce nebo kombinovaný endovaskulární a chirurgický výkon). Nezbytné je maximální odlehčení léze (ortézy, berle, kontaktní sádra, terapeutická obuv, event. klid na lůžku). Lokální terapie zahrnuje débridement a ošetřování rány pomocí vlhké terapie. Některé studie však hojení pomocí vlhké terapie u diabetické nohy zpochybňují, zejména z důvodu možného šíření infekce. Větší naděje jsou vkládány do terapie pomocí růstových faktorů. Velké chirurgické zákroky a amputace se provádí pouze v případě, kdy již není jiná volba. Velice důležitá jsou preventivní opatření - důkladná péče o nohy, pravidelné kontroly nohou v ambulancích diabetologů, podologů a samotným pacientem, nepodceňování drobných poranění, používání vhodné ortopedické obuvi, vyloučení kouření, kompenzace přidružených onemocnění a především identifikace vysoce rizikových pacientů a jejich edukace Dekubitální vřed Dekubitus je charakterizován jako místní ischemické postižení až nekróza kůže, podkoží a svalstva. 20 Vznik a rozsah dekubitu je dán intenzitou tlaku, odolností organismu, metabolickým stavem tkání a řídících systémů a zevními podmínkami. Za primární etiologický faktor vzniku dekubitu je považováno periferní cirkulační selhání v kombinaci s řadou zevních a vnitřních faktorů. Mezi zevní (lokální) faktory řadíme tlak, tření, vlhkost a macerace kůže a nůžkový efekt. K faktorům vnitřním (celkovým) patří věk, aktuální zdravotní stav, chronická onemocnění, poruchy vědomí, neurologické choroby, nutriční deficit, farmakoterapie, inkontinence moči a stolice, imobilita a poruchy motoriky, zhoršená periferní cirkulace atd.. 21 Typickými lokalitami dekubitu jsou oblasti nad kostními prominencemi s tenkou podkožní tukovou vrstvou: sacrum, paty, oblast nad sedací kostí, oblast nad velkými 19 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Doporučené postupy pro praktické lékaře: Diabetická noha, s BUREŠ, I., Prevence a léčba dekubitů, Zdravotnické noviny, příloha Lékařské listy, 2003, s Srov. PEJZNOCHOVÁ, I., Stručná příručka zdravotní sestry k péči o chronicky nemocné, s

15 trochantery. V praxi se nejčastěji při popisu stupně dekubitu využívá klasifikace dekubitů dle Hibbsové: stádium I: neblednoucí erytém intaktní kůže přetrvávající po stisku i po pěti minutách, bez porušení celistvosti kožního krytu stádium II: částečná ztráta kůže, objevuje se puchýř, mělký vřed nebo eroze, okolí je červenofialové stádium III: úplná ztráta kůže i podkoží, objevuje se šedá nebo černá krusta (nekróza, hluboký kráter), případná serózní nebo seropurulentní sekrece stádium IV: ztráta všech vrstev kůže s rozsáhlým poškozením hlubokých funkčních struktur, fascií, cév, nervů, svalů a přiléhajících kostí, nekróza tkáně 22 Prvotní v léčbě dekubitů je eliminace zevních faktorů (tlaku, tření) a prevence infekce. Nezbytná je léčba základního onemocnění, zlepšení stavu výživy, zlepšení celkového zdravotního stavu a tlumení bolesti. Lokální terapie je terapií symptomatickou a závisí na stupni dekubitu, velikosti, vzhledu spodiny, exsudaci a postižení okolí. Cílem je zajištění vhodných podmínek pro hojení - vyčištění spodiny, omezení exsudace, léčba infekce a podpora granulace a epitelizace Dokumentace chronických ran Vedení zdravotnické dokumentace je povinnost daná zákonem č. 20/1966Sb. o péči o zdraví lidu, 67b Zdravotnická dokumentace. Dle tohoto zákona je povinností zdravotnického personálu zaznamenávat každou činnost prováděnou v rámci léčby a péče. Nedílnou součástí dokumentace pacientů s chronickou ránou je dokumentace rány samotné. Správně vedená dokumentace umožní sledovat vývoj rány v čase, reakci na léčbu a zajistí kontinuální průběh hojení. Jednotná dokumentace chronické rány, která by současně zjednodušila předávání pacientů mezi jednotlivými zdravotnickými 22 Srov. MELUZÍNOVÁ, H., a kol., Dekubitus - jak dále v diagnostice, prevenci a léčbě?, Medicína pro praxi, 2007, č. 11, s Srov. Kompendium ran a jejich ošetřování, s

16 nebo sociálními zařízeními a zajistila tak kontinuitu léčby, však v současné době neexistuje. I z toho důvodu usiluje pracovní skupina ČSLR o sjednocení záznamu péče o chronickou ránu podle platných norem České republiky. Výsledkem činnosti je vypracovaný standard ošetřovatelské dokumentace, tzv. Ošetřovatelský záznam chronické rány a defektu, který mohou jednotlivá zdravotnická nebo sociální zařízení využít, event. modifikovat podle svých potřeb. Tento záznam umožňuje komplexní pohled na chronickou ránu, hodnotí celkový stav pacienta, anamnézu rány, typ a charakter rány, lokalizaci, současnou terapii systémovou, fyzikální a lokální, provedená vyšetření, bolest, nutriční podporu, použitý materiál, frekvenci převazů a reakci pacienta na léčbu. Součástí je dále záznam o lokální terapii, průběhu hojení a efektu terapie, plán ošetřovatelské péče a záznam o kontrole lékařem. 24 Základem dokumentace rány je objektivní zhodnocení a popis rány. Nejpoužívanější formou hodnocení rány je tzv. popisné hodnocení rány. Hodnotí se typ rány, příčiny vzniku, lokalizace, velikost, vzhled spodiny, ranná sekrece (charakter, množství), zápach, vzhled okolí a okrajů rány, otok. Nevýhodou tohoto způsobu hodnocení je subjektivní podíl hodnotící osoby při popisu rány. V zahraničí se k popisu a hodnocení rány využíván tzv. BWAT - Bates-Jensen wound assessment tool, který obsahuje 13 položek k posouzení rány (velikost, hloubka, okraje rány, podminování, typ a množství nekrotické tkáně, typ a množství exsudátu, barva kůže v okolí rány, otok, indurace okolní tkáně, granulace a epitelizace tkáně). Každá položka má 5 kategorií s hodnotícím skóre, z nichž sestra vybere nejvhodnější odpověď. Součet skóre potom ukazuje na průběh hojení. Součástí záznamu je kapesní průvodce s fotografiemi jednotlivých typů ran, umožňující lepší orientaci sester při hodnocení rány. 25 Objektivnější informace při popisu rány zajistí digitální přístroj Visitrak. Součástí přístroje je trojvrstevná průhledná mřížka, na kterou se obkreslí tvar rány. Vrstva, která se přikládá na ránu se zlikviduje jako kontaminovaný odpad, druhá vrstva se zakládá do dokumentace, z další se pomocí digitální tabulky vypočítá povrch defektu, včetně 24 Srov. KVASNICOVÁ, E. Standard ošetřovatelské dokumentace - Ošetřovatelský záznam chronické rány a defektu, < [cit ]. 25 Srov. BATES-JENSEN, B. Bates-Jensen wound assessment tool, < >. [cit ]. 16

17 procentového vyjádření a podílu nekrotické tkáně. Pomocí speciálního indikátoru se zjistí hloubka rány. Další možností dokumentace rány je fotodokumentace, která umožňuje rychle monitorovat stav rány a sledovat její vývoj v čase. Vizuální záznam klinického zlepšení pomáhá motivovat a edukovat pacienta v další terapii a je výhodnější i z forenzních důvodů. Při pořizování fotodokumentace není nutný písemný souhlas pacienta, je však nutné dodržovat etické normy (neuvádět jméno a rodné číslo, dbát na intimitu pacienta). Nevýhodou této metody je technická náročnost při pořizování snímků a nutnost pravidelné archivace dat. 17

18 2 HOJENÍ RAN Hojení ran je složitý biologický proces, který vede k obnově poškozené tkáně a uzavření kožního povrchu. Pro stanovení správného postupu při ošetřování ran a výběr vhodných technik a materiálů, je nutné znát samotný proces hojení, faktory, které mohou proces hojení ovlivnit, a vhodné způsoby ošetření ran v různých fázích hojení. Rozpoznání fáze hojení, ve které se rána právě nachází, je základním předpokladem pro úspěšnou terapii. 2.1 Historie hojení ran Otázka hojení ran je stará jako lidstvo samo. Jedny z prvních uchovaných záznamů o hojení ran pochází již z dob starého Egypta - popisují ošetřování akutních ran, ran infikovaných nebo znečištěných. K léčbě se tehdy používaly přírodní látky jako med, cukr, mléko, rozmačkaná semena,ovoce, pryskyřice nebo zvířecí trus. Nacházíme zde také první zmínky o přednostech vlhkého krytí rány pomocí zvlhčených plátěných obvazů nebo přiloženého čerstvého masa. Léčba byla doprovázena řadou náboženských a magických praktik. Do historie hojení ran zasáhl i otec medicíny Hippokrates, který ve svých spisech definoval přesná pravidla péče o ránu, popsal primární a sekundární hojení rány a zabýval se i otázkou vlhkého hojení ran. Za základní principy správného hojení ran považoval dostatečné krevní zásobení, imobilizaci a zabránění infekce. Dlouhou dobu přežívaly v praxi také myšlenky řeckého lékaře Galéna a jeho teze pus laudabile (chvályhodný hnis), kdy lékaři i ranhojiči vítali jeho vyvalení z rány jako příznivé znamení hojení. Teprve v období renesance byla tato teorie zavržena a lékaři začali udržovat rány čisté, bez infekce. Z období středověku stojí za zmínku myšlenky Ambrosie Parého, který se jako první se zmiňuje o využití larev hmyzu k čištění infikovaných ran. Velký přelom v léčbě ran nastal až v 19. století. K významným počinům této doby se řadí objevy Roberta Kocha (objev stafylokoků v hnisu), Louise Pastera (kultivace 18

19 bakterií, tepelná sterilizace), Josepha Listera (objev antisepse). Při ošetřování ran se používaly antiseptické prostředky (fenol, jod, karbol). Díky průmyslové revoluci a rozvoji textilního průmyslu se ke krytí ran začala masivně používat gáza, cupanina, vlna a bavlna, které sice měly výbornou sací schopnost, ale ránu samotnou vysušovaly a při odstraňování obvazu traumatizovaly. Obrovský význam pro léčbu ran měl i objev prvního antibiotika penicilinu Alexandrem Flemingem. 26 Za otce tzv. vlhké terapie hojení ran je považován profesor Winter. V letech provedl řadu pokusů, které jsou dnes považovány za základ vývoje moderních obvazových a krycích materiálů. Prof. Winter porovnával hojení povrchových ran v suchém a vlhkém prostředí. Výsledkem jeho pokusů je závěr, že ve vlhkém prostředí se nová epidermis tvoří až o 40 % rychleji než v prostředí suchém, nové epidermální buňky snadněji migrují po vlhkém povrchu a zánětlivý proces se urychlí. Vytvoření a udržení vlhkého prostředí považoval za nejdůležitější faktor při výběru materiálu k lokálnímu ošetřování ran. První materiály podporující vlhké hojení (hydrokoloidy) se v praxi objevily v sedmdesátých letech dvacátého století Fázové hojení ran Fyziologický proces hojení začíná okamžikem porušení kožní integrity a probíhá ve třech fázích: fáze exsudativní, proliferační (granulační) a fáze reepitelizační a remodelační (epitelizační). Každá z fází je charakterizována odlišnými biochemickými a biologickými pochody. Během těchto fází dochází postupně ke srážení krve, vyčištění rány a výstavbě nové tkáně, která vyplní defekt a časem se přemění v odolnou jizevnatou tkáň. U chronické rány je fyziologický proces hojení v jednom nebo více místech narušen, hojení neprobíhá v daném sledu a časovém rámci, formuje se méněcenná tkáň nebo dochází k tvorbě nehojícího se chronického defektu Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Léčba chronických ran, včera, dnes a zítra, Postgraduální medicína, 2005, č. 3, s Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Základní principy péče o chronickou ránu, Dermatologie pro praxi, 2009, č. 3, s

20 Exsudativní fáze Tato úvodní fáze hojení je někdy označována i jako fáze zánětlivá, čistící nebo inflamační. Jde o celkovou obrannou reakcí organismu na nejrůznější poškození. Začíná okamžikem poranění a za fyziologických podmínek trvá asi tři až čtyři dny. Dominantní roli v exsudativní fázi hojení hrají makrofágy. Jejich dostatečné množství je rozhodující pro další postup hojení. První reakcí organismu na poranění je zástava krvácení. Po prvotní vazokonstrikci následuje vazodilatace se zvýšenou permeabilitou cév, dochází k zesílené exsudaci krevní plazmy do intersticia a současně k migraci neutrofilních granulocytů a makrofágů do místa rány, kde fagocytují cizorodý materiál a choroboplodné zárodky. Neutrofilní granulocyty i makrofágy současně uvolňují cytokiny (podporují zánětlivé procesy), proteolytické enzymy (odstraňují poškozené a odumřelé části extracelulární matrix) a růstové faktory (podílí se na novotvorbě tkáně). Exsudativní fáze končí vyčištěním rány. V případě přetrvávání fibrinových, nekrotických nebo hnisavých povlaků na spodině rány se exsudativní fáze prodlužuje a proces hojení rány se zpomaluje. 29 Proliferační fáze Tato fáze se označuje i jako fáze granulační, začíná čtvrtý den po vzniku rány a v jejím průběhu se vytváří nová vaskularizovaná granulační tkáň. V této fázi hrají velkou roli opět cytokiny a růstové faktory, které stimulují a regulují migraci a proliferaci buněk zodpovědných za novotvorbu tkáně a cév. Dominantními buňkami se stávají fibroblasty, které produkují kolagen a proteoglykany. Kolagen postupně vyzrává v pevná kolagenní vlákna, proteoglykany vytváří gelovitou substanci extracelulárního prostoru. Pokud se v ráně vyskytuje nekrotická tkáň, bakterie nebo hematom, migrace fibroblastů a neovaskularizace se oddalují. Část fibroblastů se v průběhu hojení mění na myofibroblasty, které kontrahují ránu. Současně s tvorbou vaziva začíná z krevních cév na okrajích rány proces neovaskularizace. Dělením buněk cévního endotelu se postupně vytváří kapilární klubíčka, která přerůstají do granulační tkáně. Takto vytvořená vaskularizovaná granulační tkáň přerůstá přes poškozená místa, nahrazuje chybějící tkáň, vyplňuje ránu a slouží jako podklad pro následnou 29 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Komplexní pojetí léčby chronických ran, Česko-slovenská dermatologie, 2005, č. 2, s

21 epitelizaci. Někdy se také označuje jako primitivní nebo přechodná tkáň. Během proliferační tkáně je nutné podpořit granulaci, zabránit hypergranulacím a ochránit novou tkáň před mechanickým poškozením a infekcí. 30 Fáze epitelizace Fáze je někdy označována fází diferenciace a přestavby nebo fází reparace. Zahrnuje migraci, proliferaci a diferenciaci epiteliálních buněk za podpory růstových faktorů. Během této fáze dochází k vyzrávání kolagenních vláken, zpevnění granulační tkáně a její přeměně v jizevnatou tkáň. Za kontrakci rány jsou zodpovědné fibroblasty granulační tkáně, které se diferencují ve fibrocyty a myofibroblasty. Myofibroblasty způsobují smršťování tkáně a stahování okrajů rány. S určitým předstihem dochází k reepitelizaci rány z bazálních keratinocytů. Nové buňky vznikají z nepostižených epitelových buněk. Zdrojem epitelových buněk mohou být ostrůvky kolem zachovalých kožních adnex, pokud byly zničeny, probíhá epitelizace pouze z okrajů rány. V konečné fázi hojení dochází k definitivní přestavbě epidermis s jednotlivými vrstvami a funkcemi, probíhají strukturální změny v dermis, vyzrávají kolagenní vlákna, rána se zpevňuje a mění v jizevnatou tkáň Faktory ovlivňující hojení Hojení chronické rány vyžaduje velkou buněčnou a tkáňovou regenerační schopnost celého organismu. Lidský organismus má poměrně velké reparační schopnosti a v zásadě je schopen zhojit ránu vlastními silami. Tato schopnost je však velice individuální a závisí na celé řadě faktorů, které mohou proces hojení negativně ovlivnit. Rozpoznání těchto faktorů je velice důležité pro volbu správné terapie, zkrácení doby hojení, ale také jako prevence možné recidivy defektu. Faktory ovlivňující hojení lze rozdělit na faktory systémové (někdy označované jako celkové nebo vnitřní) a místní (zevní). Systémové faktory odráží celkový stav organismu a jsou jednou z hlavních příčin vzniku chronické rány. Prvním krokem 30 Srov. ŠVESTKOVÁ, S., POSPÍŠILOVÁ A., Fázové hojení chronických ran, Praktická flebologie, 2001, s Srov. WALD, M., Hojení ran za patologických podmínek, Urologie pro praxi, 2003, č. 5, s

22 v terapii je vyvolávající příčinu odhalit, zkompenzovat, případně eliminovat. Místní faktory ovlivňují samotnou lokální terapii a mají vliv na rychlost a průběh hojení. 32 Systémové faktory Základní onemocnění: základní příčina vzniku rány je jeden z nejdůležitějších faktorů, který se výrazně podílí na hojení rány. Pokud tuto příčinu nelze odstranit nebo ovlivnit léčbou (např. maligní rány), hojení stagnuje nebo dochází k další progresi. Přidružená onemocnění: některá onemocnění mohou negativně ovlivnit proces hojení, jiná mohou být přímo příčinou vzniku chronické rány. Se zhoršeným hojením ran musíme počítat např. u autoimunitních onemocnění, imunodeficitů, nádorových onemocnění, cévních onemocnění, poruch látkové výměny, hematologických onemocnění, popáleninové nemoci, infekčních chorob nebo onemocnění centrálního nervového systému spojeného s centrální hypoxií. Věk pacienta: věk pacienta je dalším z významných faktorů, který výrazně ovlivňuje hojení rány. Ve vyšším věku dochází k řadě fyziologických změn, které negativně ovlivňují vznik a hojení rány: zpomalení všech fyziologických funkcí, redukce buněčných aktivit, pokles syntézy kolagenu, ztráta elastičnosti kůže, zhoršená imunita, atrofické změny kůže atd.. Vlastní poruchy hojení však spíše souvisí s polymorbiditou a polypragmazií, se špatným stavem výživy nebo nedostatečnou hydratací, které jsou u pacientů ve vyšším věku běžně přítomny. Nutriční stav: poruchy výživy a hydratace jsou u pacientů s chronickou ránou velice časté. Obtížné hojení lze předpokládat u pacientů s malnutricí, kachexií, anorexií nebo obezitou. Nepříznivý je zejména nedostatek proteinů, sacharidů, dehydratace, nedostatek vitamínů (A, C, E, K), minerálů a stopových prvků (sodík, draslík, vápník, hořčík, železo, měď a zinek). Farmakoterapie: hojení ran ovlivňuje i řada léků, které sice příznivě působí na některá onemocnění, ale současně negativně ovlivňují proces hojení. Mezi tyto léky patří imunosupresiva, cytostatika, kortikoidy, antikoagulancia. Vliv léků závisí i na délce užívání a jejich dávkování. Psychologické faktory: pro hojení rány je také velice důležitý samotný postoj pacienta k léčbě a jeho psychosociální stav. Negativně působí stres, deprese, anxiozita, 32 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran, Léčba rány, příloha Florence, 2006, č. 5, s

23 sociální izolace, špatná finanční situace, abusus alkoholu, tabáku, nedostatek informací, nedodržování léčebného režimu, nedostatečná motivace, dostupnost péče, bolest atd. 33 Místní faktory Porucha krevního zásobení: dostatečná krevní perfúze je jednou ze základních podmínek fyziologického průběhu hojení. Zhoršené hojení lze předpokládat v terénu arteriálního nebo venózního postižení tkáně. Stav rány: průběh hojení ovlivňuje rozsah poškození, stav okrajů rány, lokalizace rány, stáří rány nebo povaha exsudace. Infekce: infekce je jednou z nejčastějších příčin zpomalujících proces hojení. Každá chronická rána je dříve či později kontaminována patologickými mikroorganismy, které způsobí stagnaci rány v zánětlivé fázi, rozpad nové granulační tkáně nebo flegmónu okolní tkáně. Vzhled spodiny rány: hojení výrazně zpomaluje přítomnost nekrózy nebo fibrinových povlaků na spodině rány: mohou být zdrojem endotoxinů, růstovým médiem pro choroboplodné zárodky a zvyšují rannou sekreci. Hypoxie rány: k tkáňové hypoxie dochází v důsledku nedostatečného zásobení tkání kyslíkem např. při onemocnění srdce a plic, anémii nebo cévním postižení. Nedostatek kyslíku vede k narušení syntézy kolagenu, poškození baktericidních reakcí makrofágů a granulocytů, tkáň je zvýšeně náchylná k bakteriální infekci. Fyzikálně chemické vlivy: patří mezi nejčastější faktory, které ovlivňují hojení rány. Proces hojení rány narušuje např. používání nevhodných roztoků, nesprávného krytí, kolísání teploty v ráně během převazů, traumatické poranění rány při převazech apod Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Komplexní pojetí léčby chronických ran, Česko-slovenská dermatologie, 2005, č. 2, s Srov. KAŇA, R., KOČÍ, A., Roční zkušenosti s využitím vlhkého hojení chronických ran, Sestra, 2006, č. 3, s

24 3 TIME MANAGEMENT Cílem managementu chronické rány je vytvořit optimální prostředí rány, ve kterém budou odstraněny všechny patologické procesy a rána bude schopna vytvářet vaskularizovanou granulační tkáň, tzv. lůžko pro následnou epitelizaci. V roce 2000 poprvé použil Vincent Falanga termín Wound Bed Preparation (WBP), kterým vyjadřuje, že bez správné přípravy rány nemohou být žádné moderní prostředky určené k léčbě ran terapeuticky účinné. WBP představuje koncepci systémového přístupu k léčbě rány, zaměřenou na přesnou identifikaci stavu rány a zhodnocení všech potenciálních faktorů bránících hojení, s ohledem na holistický přístup k nemocného. Tento model se zaměřuje na tři významné faktory, kterým je třeba věnovat pozornost: odstranění povlaků a nekrotické tkáně ze spodiny rány (débridement), potlačení infekce a vytvoření adekvátní vlhkosti. 35 Pro využití WBP v praxi byl Mezinárodním poradním sborem pro přípravu spodiny rány vytvořen tzv. TIME model. Jeho cílem je optimalizovat stav rány (zmenšením edému, snížením exsudace, redukcí infekce a odstraněním anomálií, které narušují hojení) a eliminovat další systémové a lokální faktory, které mohou nepříznivě ovlivnit hojení. Problematikou přípravy spodiny rány se zabývala také Evropská asociace pro léčbu ran (EWMA), která v roce 2005 vytvořila tzv. poziční dokument Příprava spodiny rány v praxi. Jeho cílem je správně popsat ránu, odhalit možné poruchy hojení a zajistit podmínky pro správné hojení jednotlivých typů ran. Vychází z předpokladu, že každý typ rány vyžaduje jinou péči a klade důraz na individuální přístup k jednotlivým typům ran. Pojem TIME je akronym, který vznikl z počátečních písmen jednotlivých fází modelu: 35 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., FRANCŮ, M., Akutní a chronické rány - etiologie, rozdíly v hojení a léčba, Československá dermatologie, 2008, č. 5, s Srov. Poziční dokument EWMA: Příprava rány v praxi, [on-line]. Dostupné z: < >. [cit ]. 37 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s

25 T (tissue / tissue management) I (inflammation, infection / inflammation and infection control) M (moisture imbalance / moisture balance) E (edge of wound / epitethelial advancement) Terapie je zaměřena cíleně na jednotlivé fáze hojení a na možné problémy, které se mohou v těchto fázích objevit. T: základem pro úspěšné hojení chronické rány je odstranění nekrotické a devitalizované tkáně. Tato tkáň je zdrojem infekce, často se pod ní nachází hnisavý exsudát. I: přítomnost patologických mikroorganismů v ráně vede k prodloužení zánětlivé fáze, zvyšuje se ranná sekrece, objevuje se otok, zarudnutí okolí a bolest. Terapie spočívá v lokální aplikaci materiálů s antimikrobiálním působením, případně v podání systémových antibiotik. M: zajištění adekvátní vlhkosti na spodině rány urychluje enzymatické pochody v ráně a pomáhá v hojení. E: podpora epitelizace jako konečné fáze hojení, při které dojde k uzávěru kožního defektu Débridement Débridement je definován jako odstranění cizího materiálu a nekrotických nebo kontaminovaných tkání z traumatické nebo infikované léze. Jeho cílem je odhalit zdravou tkáň na spodině rány, obnovit bakteriální rovnováhu a podpořit hojení rány. První zmínky o débridementu pochází již z dob Hippokrata, který popsal škodlivé účinky ponechané devitalizované tkáně na proces hojení rány. Termín débridement začal poprvé používat Henri Francois Le Dran, který prováděl incize ke zlepšení drenáže rány. Význam débridementu byl potlačen po objevu antisepse a do ošetřování ran se znovu prosadil během první světové války. V současnosti je k dispozici celá 38 Srov. Poziční dokument EWMA: Příprava rány v praxi, [on-line]. Dostupné z: < [cit ]. 25

26 řada metod, které umožňují provedení débridementu s ohledem na charakter rány, celkový stav pacienta a také možnosti a zkušenosti daného pracoviště. K výhodám débridementu patří odstranění vlastní nekrotické tkáně, dekontaminace rány, zmenšení zánětlivé reakce okolí, zmenšení sekrece z rány a zmenšení nebo odstranění zápachu. Metody používané k odstranění nekróz a povlaků ze spodiny rány se dělí do čtyř základních skupin: débridement autolytický, chemický, enzymatický a mechanický Autolytický débridement Autolýza je postupné rozpuštění nekrózy ve vlhkém prostředí. Je podporována tělu vlastními enzymy - metaloproteázami matrix, které se uvolňují do spodiny rány ve fázi zánětu. Proces autolýzy podporují moderní terapeutické obvazy, které udržují vlhké prostředí v ráně, např. hydrogely, algináty nebo hydrokoloidy. Autolytický débridement je indikován k hydrataci suchých nekróz a změkčení tuhých nekrotických tkání. Jeho výhodou je snadná proveditelnost, efektivnost, bezpečnost, selektivnost a nebolestivost. Dá se provést i u pacientů, kteří netolerují agresivnější způsoby débridementu. Nevýhodou může být fakt, že ve srovnání s ostatními metodami je časově náročnější, vlivem nadměrné hydratace může dojít k maceraci okolní kůže nebo k zinfikování rány. Opatrnosti je třeba u defektů vzniklých na podkladě ischémie, kde může v důsledku rehydratace a aktivace bakteriálních spór dojít k progresi stavu Chemický débridement Při chemickém débridementu se k odstranění nekróz využívají chemické látky: kyselina benzoová, salicylová, 40 % urea nebo chlornany. Tyto látky snižují ph v ráně a způsobují rozklad nekrotické tkáně. Nevýhodou je možná macerace a podráždění okolní kůže, toxické poškození granulační tkáně a celková toxicita při resorpci 39 Srov. STRYJA, J., Úloha debridementu v léčení ran, Medical tribune, tématická příloha Léčba ran, 2006, č. 6, s Srov. STRYJA, J., Význam débridementu v léčbě ran, Medicína po promoci, 2009, č. 6, s

27 chemických látek rannou plochou. Tato metoda je kontraindikována u čistých, neinfikovaných ran s nekrózou Enzymatický débridement K rozkladu devitalizované tkáně se u tohoto typu débridementu využívají enzymy - proteázy. Enzymy se aplikují přímo na povrch rány nejčastěji ve formě mastí. Způsobují rozklad bílkovin odumřelých tkání, působí rychle a nepoškozují okolní tkáň. Dají se využít i v případech, kdy pacient netoleruje agresivnější metody nebo tam, kde okolí defektu špatně reaguje na použité okluzní krytí. Nevýhodou je poměrně vysoká cena, nutnost častějších převazů a snížení účinnosti současně použitými antiseptiky. Na trhu jsou v současnosti dostupné dva prostředky - Iruxol mast a Fibrolan mast Tyto prostředky nahradily dříve hojně užívaný Chymotrypsin zásyp, který po aplikaci vyvolával silnou bolest. Dnes jsou enzymy v externech nahrazovány spíše hydrogely, které nekrózu odlučují rychleji Mechanický débridement Mechanický débridement se k odstranění nekrotické tkáně využívá již několik desetiletí. Je vhodný na ošetření ran s rozsáhlými nekrózami. Nevýhodou tohoto typu débridementu může být poškození vitální tkáně v okolí, bolestivost a nutnost technického zázemí. Mezi nejklasičtější metody tohoto typu débridementu patří tzv. chirurgický débridement. Jde o chirurgický výkon (často označovaný jako nekrektomie) prováděný pomocí chirurgických nástrojů v krátkodobé anestézii nebo analgosedaci. Tento postup je rychlý, efektivní a umožňuje provést v jedné době i další výkony. Je vhodný na rozsáhlé hluboké nekrotické defekty nebo infikované nekrotické rány. K odstranění menších nekróz se dá využít i tzv. konzervativního ostrého débridementu provedeného přímo na lůžku pacienta, event. ambulantně. 41 Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s

28 Dalším typem mechanického débridementu, se kterým se i v dnešní době můžeme setkat, je metoda wet-to-dry. Spočívá v aplikaci zvlhčené gázy na spodinu rány. Po vyschnutí gáza adheruje k povrchu defektu a při následné výměně s sebou strhává nekrotickou tkáň. Krytí je nutné minimálně třikrát denně měnit. Ke zvlhčení gázy se používá Ringerův roztok nebo speciální oplachové roztoky. Nevýhodou je značná bolestivost při výměnách gázy, riziko poškození okolní zdravé tkáně, vysychání rány, teplotní instabilita rány a kolísání hodnoty ph v ráně. 43 Poměrně novou metodou mechanického débridementu je tzv. hydrochirurgie. Zahrnuje miniinvazivní postupy, které k odstranění nekrotických tkání, včetně hnisu, fibrinových povlaků a infekčního ranného exsudátu, využívají proudící tekuté médium - sterilní vodu. V České republice jsou k dispozici dva systémy: systém Versajet a systém Sonoca. Versajet využívá k čištění rány energii tenkého paprsku tekutiny proudícího ze speciální trysky, systém Sonoca čistí rány pomocí ultrazvukových vln, které se přenáší na ránu tekutinou stékající z hrotu pracovního nástroje. V praxi se mohou využít i systémy whirpool, pulzní laváže, nebo vysokotlaká irigace, výkonnost těchto metod je však nízká a používají se pouze sporadicky. Výhodou hydrochirurgických metod je především rychlost, přesnost a bezpečnost zákroku, šetrnost vůči spodině rány, ochrana vitální tkáně, zkrácení čistící fáze nebo podpora proliferace. Nevýhodou je nutnost provádět zákrok v místní nebo celkové anestézii a především finanční náročnost spotřebního materiálu (dle výrobce nelze jednotlivé pracovní nástroje použít opakovaně). Hydrochirurgie je vyhrazena pro případy, kdy je nutné šetrným způsobem odstranit tenkou vrstvu tkání ze spodiny rány. Dá se využít k débridementu venózních, ischemických nebo neuropatických ulcerací, komplikací syndromu diabetické nohy, sekundárně se hojících infikovaných ran nebo popálenin III. a IV. stupně Larvální terapie Zvláštní formou enzymatického débridementu, někdy označovaného jako biologický débridement, je tzv. larvální terapie. Jde o alternativní metodu léčby 43 Srov. STRYJA, J., Autolytický débridement v terapii ran, Medical Tribune, 2009, č. 15, s. A9. 44 Srov. STRYJA, J., Hydrochirurgie -nový nástroj pro chirurga?, Medical Tribune, 2008, č. 4, s. C6. 28

29 nekrotických a infikovaných chronických ran. Výhodou této metody je schopnost larev proniknout i do špatně přístupných míst bez poškození okolních struktur a odstranění pouze nekrotické tkáně. 45 Historické kořeny léčebného účinku larev některých much sahají až ke starým Mayům z Centrální Ameriky nebo kmenům žijícím v Barmských kopcích. Prvním Evropanem, který využíval schopnosti larev urychlit hojení rány byl v 16. století lékař Abrois Pare, hlavní chirurg Karla IX a Jindřicha III. Účinků larev využívali také lékaři během napoleonských válek nebo v první světové válce při ošetřování válečných poranění. Oficiálně byla maggot therapy zavedena v roce 1931 v USA. S nástupem antibiotik a rozvojem nových chirurgických technik ve třicátých a čtyřicátých letech minulého století byla tato metoda odsunuta do pozadí. Svoji renesanci zažila až počátkem devadesátých let. Dnes se používá ve více než 30 zemích po celém světě. 46 V ČR byla aplikace larev schválena Vědeckou radou Ministerstva zdravotnictví ČR Zpočátku byla léčba plně hrazena pacientem, od listopadu 2009 je za podmínky alespoň jednodenní hospitalizace hrazena zdravotní pojišťovnou. K terapii se v současnosti používají sterilní larvy bzučivky zelené (Lucilia sericata). Bezinfekčnosti larev je dosaženo sterilizací vajíček pěstovaných na sterilním médiu a uchováním v plastových kontejnerech ke kultivaci tkáňových kultur. Mechanismus účinku larvální terapie spočívá ve zkapalnění odumřelé tkáně pomocí trávících enzymů, ve strávení patologických bakterií v ráně (včetně rezistentních kmenů MRSA a VRE) a v sekreci látek s antibakteriálním účinkem (allantoin, urea, baktericidní peptidy). Samotný pohyb larev v ráně zvyšuje prokrvení spodiny defektu, stimuluje tvorbu granulační tkáně a produkci serózního exsudátu, který odplavuje bakterie. 47 Larvální terapie je poměrně bezpečnou metodou, k rizikům patří možnost krvácení z obnažených drobných cévek a vlásečnic, ojedinělý výskyt podráždění a zarudnutí 45 Srov. ŘEZANINOVÁ, L., a spol., Úloha sestry při aplikaci nových metod v léčbě ulcerací syndromu diabetické nohy, Medicína pro praxi, 2008, č. 11, s Srov. ZÁDRAPOVÁ, J., Historie a současnost larvální terapie, Medical Tribune, 2008, č. 31, s. C6. 47 Srov. Maggot Therapy Project. [on-line]. Dostupné z: < [cit ]. 29

30 kůže v okolí rány způsobené pohybem larev, možná bolestivost a dyskomfort pacienta, teoreticky se může objevit alergická reakce. 48 K zahájení terapie se přistupuje po důkladném celkovém vyšetření, a to pouze v případě dobré nebo přiměřené krevní perfúze, po seznámení a souhlasu pacienta s danou metodou, splnění nezbytných formalit (informovaný souhlas, klinický protokol, fotodokumentace) a dodání larev výrobcem. Larvy je nutné aplikovat do 8 hodin po dodání. Podle rozsahu postižené plochy se aplikuje larev. V okamžiku aplikace jsou larvy velké asi 2-3 mm, po 3-5ti dnech dosahují velikosti mm. Rána a její okraje jsou během terapie překryty prodyšnou síťkou, která zamezuje úniku larev a navlhčenou gázou zabraňující vysychání spodiny. K sekundární fixaci se používá filmové krytí nebo obinadlo. Během působení larev se mění pouze vrchní vrstva obvazu v případě prosáknutí nebo silného zápachu. Po třech až pěti dnech se larvy odstraní a zlikvidují jako kontaminovaný odpad. Rána se pečlivě vypláchne a následuje lokální terapie zaměřená na podporu granulace a epitelizace. Aplikace larev se může opakovat do doby, než dojde k vyčištění spodiny rány. Po dobu aplikace larev je nutné zajistit naprosté odlehčení končetiny, aby nedošlo k mechanickému poškození larev. (viz příloha č. 4) Terapii je nutné ukončit v případě výskytu nežádoucích účinků, úniku larev nebo při odstoupení pacienta od léčby Řízená podtlaková terapie Tzv. uzávěr rány s využitím podtlaku je další léčebnou alternativou v terapii chronických ran, někdy řazenou mezi metody autolytického débridementu. Ve světě se využívá od devadesátých let minulého století. Podtlakový uzávěr rány je v zahraničí známý pod názvy TNP, NPT nebo NPWT. V ČR jsou v současnosti k dispozici dva systémy využívající řízeného podtlaku, známé pod firemními názvy V.A.C. a V1STA. Systémy pracují v režimu intermitentního nebo kontinuálního podtlaku. Systém V.A.C. využívá nejčastěji podtlak 125 mmhg, V1STA podtlak 80 mmhg. Podtlak se na ránu přenáší drenážním systémem z přenosné pumpy 48 Srov. VLHOVÁ, H., Využití enzymů v léčbě diabetické nohy - kombinace živé a neživé hmoty, Diagnóza v ošetřovatelství, 2009, č. 8, s