MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA METODICKÝ POSTUP NUTRIČNÍ PÉČE VE VSETÍNSKÉ NEMOCNICI Diplomová práce v oboru Nutriční specialista Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Hýsková Autor: Markéta Kašparová Brno 2015

2 Jméno a příjmení autora: Bc. Markéta Kašparová Název diplomové práce: Metodický postup nutriční péče ve vsetínské nemocnici. Pracoviště: Ústav ochrany a podpory zdraví Masarykovy univerzity Studijní obor: Nutriční specialista Vedoucí diplomové práce: Mgr. Petra Hýsková Počet stran: 110 Rok obhajoby diplomové práce: 2015

3 Abstrakt Teoretická část práce je zaměřena na nutriční péči v nemocnici. Část práce je věnována problematice malnutrice u hospitalizovaných pacientů, vyhledávání pacientů v riziku malnutrice pomocí nutričního screeningu, a následné péči o tyto pacienty. Dále je pozornost věnována profesi nutričního terapeuta. Praktická část byla realizována ve spolupráci se Vsetínskou nemocnicí a. s. Náplní praktické části je ověření možnosti i nadále využívat pro nutriční screening ve vsetínské nemocnici již zavedený Nottinghamský dotazník. Součástí této práce je také zhodnocení v současné době platných směrnic týkajících se poskytování nutriční péče ve Vsetínské nemocnici a. s., a uvedení návrhů na úpravy ve znění těchto směrnic. Klíčová slova: Malnutrice, podvýživa, nutriční screening, nutriční riziko, nutriční péče, nutriční terapeut. Abstract The theoretical part of the thesis is focused on nutritional care in hospital. It is focused on issues of malnutrition in hospitalized patients, nutritional screening and nutrition care process. Attention is also paid to profession of dietitian. The practical part of this thesis was realized in cooperation with Vsetínská nemocnice a. s. It verifies the possibility of continued use of already established Nottingham questionnaire for nutritional screening in Vsetínská nemocnice a. s. The practical part also includes an evaluation and some modifications of directives for nutritional care in the hospital. Key words: Malnutrition, undernutrition, nutritional screening, nutritional risk, nutritional care, dietitian.

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Hýskové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, s tím aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne..

5 Poděkování Děkuji Mgr. Petře Hýskové za pomoc a odborné vedení diplomové práce. Také bych chtěla poděkovat Vsetínské nemocnici a. s. a oddělení léčebné výživy ve Vsetínské nemocnici a. s., za vstřícnost a ochotu spolupracovat. V neposlední řadě děkuji rodině a přátelům za podporu.

6 Obsah 1 Úvod Malnutrice Definice malnutrice Etiologie a projevy Prosté hladovění Stresové hladovění Sekundární projevy malnutrice Malnutrice v nemocnici Malnutrice u dospělých pacientů Malnutrice u dětských pacientů Příčiny výskytu malnutrice v nemocnici Důsledky malnutrice u hospitalizovaných pacientů Boj s malnutricí Nutriční screening Nutriční screening v praxi Formulář pro nutriční screening u dospělých NRS 2002 Nutritional Risk Screening MUST Malnutrition Universal Screening Tool Nottinghamský dotazník Formulář pro nutriční screening u dětí Skóre pediatrického nutričního rizika STRONGkids... 30

7 4 Výživa v nemocnici Léčebná výživa Individuální nutriční péče Systém nutriční péče v nemocnici Hodnocení nutričního stavu Anamnéza pacienta Antropometrické parametry, fyzikální vyšetření Laboratorní parametry SGA Plán nutriční péče Proces nutriční péče v zahraničí Nutriční diagnóza Efektivita individuální nutriční péče Nutriční terapeut Vzdělání a kompetence nelékařských pracovníků v oboru nutriční péče Nutriční asistent Nutriční terapeut Nutriční terapeut se specializovanou způsobilostí Nutriční terapeut pro výživu dětí Nutriční terapeut pro výživu dospělých Nutriční terapeut v ambulantní péči Počet nutričních terapeutů pro zajištění nutriční péče Praktická část Cíl práce... 56

8 2.1 Formulář pro nutriční screening Hypotézy Metodika Zpracování dat Popis souboru Výsledky NRS NRS 2002 primární nutriční screening Definitivní nutriční screening Nottinghamský dotazník Subjective global asessement (SGA) Ověření hypotéz Diskuze Návrhy na úpravu směrnic Cíl Metodika Oddělení léčebné výživy ve Vsetínské nemocnici a. s Navrhované úpravy směrnic Diskuze Závěr Soupis literatury a pramenů Seznam zkratek Seznam obrázků Seznam tabulek

9 1 Úvod Na výskyt malnutrice u hospitalizovaných pacientů je poukazováno již dlouhou dobu. Ačkoliv byla v posledních letech podvýživě věnována velká pozornost, objevují se informace o tom, že se procenta malnutričních pacientů za poslední desetiletí nezměnila a malnutrice je stále opomíjena a často neléčena. Mezi hlavní důvody této situace je řazena finanční náročnost nutriční podpory, nedostatečný počet pracovníků zajišťujících nutriční péči, a hlavně stále nízké povědomí a podceňování problematiky malnutrice. Poskytnutí nutriční péče a podpory patří mezi základní lidská práva. Dobrý výchozí nutriční stav je jednou z hlavních determinant úspěšné léčby většiny těžších onemocnění. Rizika plynoucí z nedostatečné nutriční péče jsou srovnatelná s nekvalifikovaně poskytnutou léčbou. Jedním ze základních požadavků pro správně poskytovanou nutriční péči je identifikace nutričního rizika. Nutriční screening je jedním z klíčových kroků v boji s malnutricí. Avšak pokud není na nutriční screening navázáno a pacientovi není poskytnuta potřebná péče, ztrácí nutriční screening svůj význam. Pro efektivní poskytování nutriční péče pacientům, jež jsou k tomu indikováni, je potřeba správně nastavit systém nutriční péče. Velmi významným článkem v systému nutriční péče je nutriční terapeut. 9

10 1 Malnutrice 1.1 Definice malnutrice Evropská společnost pro parenterální a enterální výživu (dále jen ESPEN) v roce 2006 definovala malnutrici jako stav výživy, kdy deficit, přebytek (nebo nerovnováha) energie, proteinů a ostatních nutrientů způsobuje měřitelné vedlejší účinky na tkáně/formu těla (tvar, velikost, složení), funkce a výsledný klinický stav. (1) Jednoduše lze malnutrici definovat jako nevyvážený nutriční příjem, neboli stav výživy, který vybočuje z normálu, ať už se jedná o podvýživu, obezitu či karenci. (9, 10) V tomto pojetí je možno také používat pojem dysnutrice. (2) Zadák definuje malnutrici jako patologický stav způsobený nedostatkem živin. (3) V praxi se termín malnutrice nejčastěji používá ve spojitosti s podvýživou, často jako synonymum. (2, 4, 5) Stejně tak bude pojem malnutrice využíván i pro účely tohoto textu. ESPEN primárně používá termín podvýživa v souvislosti s nedostatečným příjmem nebo absorpcí proteinů či energie, uvádí, že podvýživa může být způsobena nedostatkem nebo nepřijímáním jídla, úmyslným hladověním, nebo nemocí. (1) V tomto kontextu lze tedy říci, že malnutrice vzniká za podmínek, kdy je příjem základních energetických substrátů a bílkovin nižší než jejich potřeba. Při sníženém příjmu potravy, poruchách trávení, absorpce či transportu živin a neměnících se potřebách organizmu, nebo při normálním příjmu a zvýšených potřebách způsobených přítomností zánětlivé odpovědi při chronickém či akutním onemocnění. Nejzávažnější je stav, kdy je příjem živin snížený a potřeby organismu zvýšeny. (5, 6) V roce 2012 ASPEN (The American Society for Parenteral & Enteral Nutrition) a ESPEN schválili nový přístup k definici malnutrice u dospělých v klinické praxi s ohledem na etiologii (Obrázek 1). Doporučuje rozlišovat malnutriční syndromy dle délky trvání a stupně zánětlivé reakce. Jedná se o malnutrici způsobenou chronicky sníženým příjmem, malnutrici při chronickém onemocnění, kdy je přítomna mírná až střední zánětlivá odpověď a navyšuje se energetická potřeba, či malnutrici způsobenou akutním onemocněním, kde je přítomna zánětlivá odpověď vysokého stupně a také silný katabolismus. (5) 10

11 Pacientovi může být přiřazen jeden nebo více z těchto syndromů, nebo mohou pacienti přecházet z jednoho do druhého. Pečlivé sledování a nutriční intervence je na místě u pacientů, kteří mají dlouhodobě nedostatečný příjem stravy a zároveň je přítomna zánětlivá odpověď při akutních nebo chronických onemocněních, nebo pokud se akutní zánětlivá odpověď překrývá s nedostatečným příjmem stravy, či chronickým onemocněním souvisejícím s podvýživou. (5) Obrázek 1: Definice malnutrice založená na etiologii (13) K formalizování praktické definice malnutrice uvedl A.S.P.E.N. a Academy of Nutrition and Dietetics (AND) šest specifických kritérií pro diagnostiku malnutrice. Jedná se o snížený příjem potravy nebo energie, nechtěný úbytek hmotnosti, ztrátu svalové hmoty, ztrátu podkožního tuku, prokázané hromadění tekutiny a oslabenou sílu stisku ruky. O malnutrici hovoříme při přítomnosti dvou nebo více z uvedených kritérií. (5, 7) 1.2 Etiologie a projevy Mezi příčiny podvýživy patří neadekvátní příjem potravy, poruchy resorpce, poruchy digesce, metabolické poruchy, zvýšené energetické nároky a ztráty (píštěle, sepse, trauma, onkologická onemocnění). (8, 9) Pokud dojde k nerovnováze, organismus čerpá energii z vlastních zásob. (10) 11

12 Jsou popisovány dva typy malnutrice. Jedná se o marantický typ, tedy protein energetickou malnutrici, jež vzniká při prostém hladovění, někdy bývá také označována jako prostá malnutrice. Při tomto stavu je zachován normální metabolismus nutričních substrátů, organismus se na snížený energetický příjem adaptuje a snižuje energetický výdej. Tento typ malnutrice se vyskytuje spíše u zdravých jedinců (bez zánětlivé odpovědi organismu) s omezeným příjmem potravy, například u mentální anorexie nebo ve stáří. (3, 9) Druhým typem je kwashiorkor - like malnutrice, neboli stresová malnutrice, tento typ je kombinací hladovění a současně probíhajícího těžkého onemocnění. Zpravidla se projevuje u pacienta, jehož onemocnění má katabolizující účinek, například akutní infekce, polytraumata, při popáleninách, těžké akutní nekrotizující pankreatitidě, nebo při jiných závažných onemocněních, či při kombinaci více katabolických stavů. Jedná se o stresové hladovění, kdy dochází k rozvoji obrazu kwashiorkoru během několika dní. Hyperkatabolický stav je spojen především s odbouráváním bílkovin, zatímco velká část tukových zásob je obvykle zachována. Nemocní nemusí na první pohled jevit známky podvýživy a hrozí riziko pozdního rozpoznání podvýživy, především u pacientů obézních. (2, 3) Prosté hladovění Příčina vzniku malnutrice je v dlouhodobém, nedostatečném přísunu živin a energie. (6) Jedná se o hypometabolický stav. Ve vazbě na typ onemocnění a způsob léčby se projevují problémy, které znemožňují či komplikují dostatečný příjem stravy. Je to zejména snížená chuť k jídlu až nechutenství, nauzea, neschopnost konzumace stravy, významným činitelem jsou poruchy polykání, poruchy trávení a vstřebávání živin, zvracení, průjmy, zácpa a také přítomnost bolesti. (3, 11, 12) U prostého hladovění není přítomno katabolizující onemocnění. (3) Energie je získávána odbouráváním tukových zásob. (3) Dopady prostého hladovění určujeme dle délky trvání. Rozdělujeme krátkodobé a protrahovaní hladovění. O krátkodobém hladovění hovoříme, pokud není potrava přijímána po dobu kratší než 72 hodin. Organismus reaguje snížením sekrece a účinku inzulinu a zvýšenou produkcí 12

13 stresových hormonů obzvláště glukagonu a katecholaminů, což vede ke stimulaci lipolýzy. Nepostradatelné množství glukózy pro zabezpečení funkce mozku a erytrocytu je získáváno glykogenolýzou, později glukoneogenezí. V první fázi hladovění energetická potřeba mírně stoupá, ale asi po dvou dnech začíná klesat. Za protrahované hladovění označujeme stav, kdy není potrava přijímána déle než 72 hodin. Zásoby glykogenu jsou již zcela vyčerpány a dochází k dalšímu poklesu sekrece a aktivity inzulinu. Glukóza je získávána jen procesem glukoneogeneze, jež závisí na přívodu glukogenních aminokyselin ze svalu, a glycerolu z tukové tkáně. Při závažném katabolickém stavu může docházet ke ztrátě 75g aminokyselin, což odpovídá 300g svalové tkáně denně. Dochází k postupnému symetrickému váhovému úbytku, dále se uplatňuje snížení termogenního účinku stravy a hladovějící jedinec spontánně snižuje aktivitu, čímž se snižuje základní energetická potřeba o %. Postupně dochází k adaptaci a zpomalení katabolismu proteinů, snižuje se spotřeba glukózy a naopak se navyšuje spotřeba ketolátek. Jako zdroj energie slouží obzvláště tukové zásoby. Katabolismus proteinů díky těmto změnám klesá až na 25g na den, což odpovídá 100g svalové tkáně denně. Při dlouhodobě trvajícím nízkém přívodu energie dochází během 24 týdnů k metabolické a endokrinní adaptaci, kdy se základní energetická potřeba snižuje o 40 %. (3) Bez rozvoje uvedených adaptačních mechanismů by došlo k vyčerpání 40 % tělesných bílkovin, což je hranice neslučitelná se životem, během 3 týdnů. Díky schopnosti adaptace dochází při nulovém přívodu potravy během prostého hladovění k hraničnímu vyčerpání tělesných bílkovin asi až za dní. Při dobré hydrataci nastane smrt zhruba za dva měsíce z důvodu arytmie či srdečního selhání při depleci minerálních látek a ztráty kritického množství bílkovin. Velmi často je jako příčina smrti uvedena infekční komplikace. (10) Stresové hladovění Při rozvoji stresové malnutrice dochází k současnému působení neschopnosti dostatečného příjmu stravy a zvýšených metabolických nároků. Reakce organismu na těžký stav je zcela odlišná od adaptace na prosté hladovění. V reakci na těžké trauma nebo infekci dochází k vzestupu katecholaminů, glukagonu a kortizolu, jež stimulují lipolýzu a glukoneogenezu. Produkce glukózy převyšuje její utilizaci, k čemuž přispívá inzulinová rezistence, přesto 13

14 glukoneogeneza stále pokračuje a vede k hyperglykemii, a následně k potlačení oxidace mastných kyselin. Glukóza se v kritickém stavu tvoří zvláště z glukoplastických aminokyselin, jež se uvolňují ze svalové tkáně. Důsledkem těchto dějů je těžký katabolismus tělesných proteinů, které se stávají nejvýznamnějším zdrojem energie. Denně může být katabolizováno 250g bílkovin, což odpovídá ztrátě 1kg svalové tkáně za den. (3, 10) Při stresové malnutrici se dramaticky zvyšuje syntéza proteinů akutní fáze. Dalším charakteristickým projevem je pokles sérového albuminu a rozvoj edému. Běhen těžkého onemocnění se zvyšuje propustnost kapilár pro bílkoviny, což vede k úniku albuminu do intersticia. Současně s albuminem uniká do intersticia voda a elektrolyty. Snížená náplň krevního řečiště vede ke stimulaci kompenzačních mechanismů, což má za následek další retenci vody a natria, a prohloubení edematózního stavu. Vznikají generalizované otoky, jež mohou překrývat úbytek svalové hmoty. Průběh je vždy dramatičtější, pokud byl pacient podvyživený již před vznikem onemocnění či úrazu. (3, 10) Při stresovém hladovění dochází k vyčerpání zdrojů 2 3krát rychleji než při prostém hladovění. (3, 6, 12) Tabulka 1: Rozdíly mezi prostou a stresovou malnutricí (9, 10, 14) Prostá malnutrice Stresová malnutrice Vznik pomalý (týdny, měsíce) rychlý (dny) Tělesná hmotnost snížená normální či zvýšená Tukové zásoby výrazně sníženy sníženy nebo normální Svalová hmota mírně snížena výrazně snížena Celková bílkovina (v séru) normální či mírně snížena výrazně snížena Albumin, prealbumin normální či mírně sníženy výrazně sníženy Proteiny akutní fáze (CRP) normální zvýšeny Potřeba energie snížena zvýšena Příklad choroby mentální anorexie, stařecká kachexie septický stav, popáleniny 14

15 1.3 Sekundární projevy malnutrice Postižení organismu podvýživou představuje složitý komplexní problém, ovlivňuje funkci všech orgánových soustav. Malnutrice může vzniknout jako následek probíhajícího onemocnění, ale stejně tak může být příčinou vzniku onemocnění. (13) Pacient v malnutrici ztrácí svalovou tkáň, dochází u něj ke snížení svalové síly a omezení pohyblivosti, někdy až k upoutání na lůžko. Zhoršuje se tak možnost rehabilitace a obnova ztracené svalové tkáně. (3, 10, 14) Úbytek aktivní svalové hmoty myokardu, vede ke snížené kontraktilitě a tím ke snížení srdečního výdeje. V extrémním případě může dojít k srdečnímu selhání. (3, 10, 14) Závažný důsledek může mít postižení respiračního svalstva, jež není schopno vyvinout dostatečnou sílu pro efektivní ventilaci. Může dojít k hypoventilaci s hyperkapnií a hypoxií. Plíce nejsou dostatečně rozvíjeny a dochází ke stagnaci bronchiálního sekretu, což vytváří podmínky pro vznik plicních infekcí, k čemuž přispívá také postižení imunitního systému. (3, 10, 14) Výsledkem postižení imunitního systému jsou časté infekce, které ještě dále zhoršují nutriční stav pacienta. Dále bývá také postiženo hojení a to obzvláště v jeho prvotních fázích. (3, 10, 14) Gastrointestinální trakt je postižen zhoršenou motilitou, během dlouhodobého hladovění atrofují buňky střevní sliznice, čímž je poškozena resorpční schopnost střeva. Navíc malnutrice vede ke snížení produkce žaludeční a pankreatické šťávy a žluči. V důsledku atrofie, strukturálních a funkčních změn se může objevovat průjem, jenž přispívá k dalšímu rozvoji malnutrice. (3, 10) Renální funkce jsou omezeny sníženým průtokem krve, bývá zhoršená odpověď na zátěž a dochází k poruchám hospodaření s vodou a elektrolyty. Malnutrice je obvykle spojena se snížením hladiny plazmatických proteinů, což vede k přesunu vody do intersticia a ke vzniku otoků. (2, 3, 9, 10, 15) 15

16 Deplece viscerálních proteinů zhoršuje transportní funkci jak ve smyslu přenosu živin tak i jejich utilizace. Také v případě léků může docházet ke zvýšení hladiny volné, na protein nevázané formy a zhoršení účinku léku. Zvýšené hladiny volné frakce účinné látky mohou být i při stejné dávce léku toxické. (2, 3, 9, 10, 15) Během dlouhodobého hladovění se zhoršuje novotvorba kosti, což se projeví osteoporózou. Termoregulace je porušena ve smyslu zhoršené tolerance chladu, což souvisí se snížením bazálního metabolismu. Při malnutrici se může objevovat také zmatenost a sklony k depresi. (10) 2 Malnutrice v nemocnici 2.1 Malnutrice u dospělých pacientů Nejméně 25 % pacientů, tedy minimálně každý čtvrtý pacient, přijímaný do nemocnice je malnutriční nebo v riziku malnutrice. (16) V roce 2002 udával Zadák, že v nemocnici se vyvine přibližně 30 % případů malnutrice a u 70 % pacientů, kteří přicházejí do nemocnice již malnutriční, se stupeň malnutrice zřetelně zhorší. (3) Výskyt malnutrice u dospělých hospitalizovaných pacientů se udává v rozmezí %. (17, 18) U 3 4 % hospitalizovaných pacientů je malnutrice závažná natolik, že bez odborného zásahu v oblasti výživy vede ke smrti. (3) Konkrétní počty zachycených malnutričních pacientů samozřejmě závisí na kritériích sloužících k identifikaci malnutrice. Důležité je rozlišovat zda byl výskyt malnutrice mapován již při příjmu nebo až v průběhu hospitalizace. Kohout udává, že se prevalence malnutrice v průběhu hospitalizace výrazně zvýší a to 1,5 4krát, v závislosti na typu diagnostických výkonů a léčby, dále podle úrovně péče věnované diagnostice malnutrice, sledování příjmu stravy či přípravků umělé výživy. (19) V roce 2003 byl ve Fakultní Thomayerově nemocnici proveden výzkum, jehož zjištěním bylo, že při přijetí do nemocnice bylo malnutričních 20 % pacientů, během hospitalizace tento počet stoupnul na % pacientů. Po nastavení opatření v podobě cíleného vyhledávání pacientů v riziku malnutrice či malnutrici a následující léčby poklesl počet malnutričních pacientů v průběhu hospitalizace na %. (19) 16

17 Počty malnutričních pacientů se liší také v jednotlivých typech zařízení (specializované centrum, okresní nemocnice), i na odděleních, kde jsou hospitalizovaní pacienti sledováni. (17) Mezi vysoce rizikové skupiny patří nemocní s nádorovým onemocněním, nemocní se zánětlivým střevním onemocněním, nemocní v kritickém stavu, geriatričtí pacienti a nemocní s chronickými respiračními chorobami. (3) Nejvyšší riziko malnutrice je na jednotkách intenzivní péče, na onkologických a geriatrických odděleních. (20) Kohout uvádí výsledky šetření v Thomayerově nemocnici, kdy byl na interních odděleních výskyt pacientů s rizikem malnutrice nebo malnutricí okolo %, na chirurgických odděleních %, zatímco na dalších odděleních jako je oční, nebo gynekologie byl záchyt hluboko pod 10 %. (19) 2.2 Malnutrice u dětských pacientů Množství dětí s malnutricí, přijímaných na oddělení, se podle různých prací pohybuje v rozmezí 6 40 %. (21) V roce 2012 mapovala studie NutriAction počet dětských pacientů v nutričním riziku ve vybraných nemocnicích v České republice. Studie probíhala na 35 dětských odděleních. Po dobu dvou týdnů byl u dětí a dospívajících ve věku 1 19 let, při příjmu prováděn jednorázový nutriční screening. V daném období byl proveden nutriční screening u 2988 dětí a dospívajících. Bylo zjištěno, že 28 % hospitalizovaných mělo střední riziko a 2 % vysoké riziko rozvoje malnutrice.(21) Tyto údaje se shodují s výsledky získanými ve FN Motol, která udává výskyt malnutrice až u % všech hospitalizovaných dětí. (2) Dalším zjištěním studie NutriAction bylo, že ve fakultních nemocnicích častěji participoval při řešení výživy nutriční terapeut nebo lékař - nutricionista, což je v souladu s doporučením PSDG (pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy), jež udává, že u každého pacienta v riziku malnutrice má být zvážena nutriční podpora, případně konzultace s nutričním terapeutem či lékařem - nutricionistou. Závažným zjištěním bylo, že nutriční intervence nebyla provedena u 16 % dětí zařazených do vysokého rizika malnutrice. (21, 22) 17

18 2.3 Příčiny výskytu malnutrice v nemocnici Malnutrice je stále aktuální problém. WHO považuje malnutrici za vážný problém ohrožující zdraví v celosvětovém rozsahu.(23) Podle odhadů je v riziku malnutrice 5 % evropské populace. (16) Nejvíce rizikovou skupinou jsou senioři, obzvláště ti, jež žijí v domácnosti sami, nebo v domovech pro seniory. Je na místě připomenout, že Evropská populace obecně stárne, tudíž se bude nejvíce riziková skupina stále zvětšovat.(18, 24) Mnoho jedinců v mladém věku, zejména dívek a žen může být ohroženo podvýživou v souvislosti s dodržováním redukčních diet či některých alternativních výživových stylů. (25) Další skupinu ohrožených osob tvoří pacienti trpící chronickými nemocemi, sociálně slabí, nebo pacienti, kteří byli před krátkou dobou propuštěni z nemocnice. (24) Často vzniká podvýživa právě v souvislosti s probíhajícím onemocněním. V závislosti na jeho závažnosti, se snižuje příjem stravy a/nebo se mohou zvyšovat metabolické nároky organismu. (21) Ukázalo se, že před hospitalizací dojde k poklesu tělesné hmotnosti až u 40 % pacientů, 50 % pacientů má sníženou chuť na jídlo a nižší příjem stravy. (18) Část pacientů v malnutrici tedy již přichází, část se stane malnutričními během hospitalizace. (20) Ke vzniku či zhoršení malnutrice při hospitalizaci může kromě vlastního onemocnění pacienta přispívat také strach z onemocnění, či nové a často stresující prostředí nemocnice. K nižšímu příjmu stravy může přispívat jiné časové rozložení jídel, málo času nebo omezený čas na jídlo, také celkové složení podávané diety například pro pacienta nezvyklé potraviny a jeho averze k nim. (3, 12, 26) Kohout udává, že jednou z hlavních příčin malnutrice vzniklé či prohloubené v nemocnici je nedostatek péče ze strany zdravotnického personálu. (8) Při nedostatečné pozornosti personálu se může stát, že jídlo je pro pacienta z nějakého důvodu nedostupné (např. leží na stolku, kam pacient nedosáhne), potřebuje asistenci (otevření jogurtu, namazání chleba), nevyhovuje mu poloha při jídle, dostává nevhodné pomůcky (např. pouze lžíci a ne celý příbor), má nevyhovující nebo žádnou zubní protézu, nebo dokonce o doneseném jídle neví. Někdy též může pacient příjem stravy omezovat při snížené pohyblivosti, kdy se bojí jíst nebo pít, aby se nemusel přemisťovat na toaletu. (3, 12, 26) 18

19 Příjem stravy komplikují také příčiny jako je podávání některých léků, agresivní protinádorová léčba, rozsáhlé operační výkony a vyšetřování spojené s opakovaným lačněním. (12) Dle průzkumu v Thomayerově nemocnici snědlo celou porci stravy pouze 32 % pacientů a celých 33 % pacientů snědlo jen třetinu porce a méně. (19) Podobně projekt Dny výživy, který se týkal tisíců nemocničních pacientů v celé EU, prokázal, že více než polovina pacientů nesní v nemocnici všechno jídlo, které dostanou. (27) Problém nastává, pokud příjem potravy u pacientů není sledován a informace o opakovaném nekonzumování celé porce stravy není zaznamenána, případně předána dalším pracovníkům a následně řešena. (25) 2.4 Důsledky malnutrice u hospitalizovaných pacientů Lékaři vynakládají často zbytečnou aktivitu při řešení komplikací nemocí a operací, které by nikdy nemusely nastat, pokud by bylo včas odhaleno riziko vzniku malnutrice a pacient byl ve správném okamžiku správně živen. (5) Malnutrice je onemocnění, kterému je nutno věnovat stejně velkou pozornost jako ostatním nemocem. Pokud nemocný trpí malnutricí, v porovnání s pacienty se stejnou diagnózou v dobrém výživovém stavu, se u něj prodlužuje doba léčení a zvyšuje riziko mortality. (8) Je známo, že s podvýživou jsou spojeny komplikace, jako jsou infekce, obtížné hojení ran, nutnost opakování chirurgických zákroků, zvýšené riziko vzniku dekubitů, otoky, špatná schopnost rehabilitace, upoutání na lůžko a podobně. Například u chirurgických malnutričních pacientů se, ve srovnání s pacienty v dobrém nutričním stavu, objevují komplikace 2-3krát častěji. (25, 28) Malnutrice je složitý problém, kdy jedna komplikace podporuje vznik další a vzájemně se potencují, čímž se postupně vytváří bludný kruh. Pacienti mohou umírat na následky podvýživy, které se však navenek projeví jako zápal plic, či jiné komplikace. (11, 28) Je důležité neopomíjet malnutrici u dětských pacientů, kromě uvedeného, nedostatečná výživa v časném dětském věku může velmi negativně zasahovat do růstu a vývoje dítěte. (2, 30) 19

20 Podvýživa je pro pacienta životně nebezpečná, navíc je také pro společnost velmi nákladná. Pacienti ve špatném výživovém stavu, či s parciálními nutričními deficity jsou vždy léčeni déle a poskytovaná péče je finančně náročnější. (11) Až u 40 % nemocných prodlužuje malnutrice dobu hospitalizace. (9) Malnutriční pacienti potřebují více zdravotní péče, praktického lékaře navštěvují o 65 % více, v nemocnici pobývají o 30 % déle, také byl u malnutričních pacientů zaznamenán o 82 % vyšší počet hospitalizací. (30) Vzhledem k tomu, že se jedná o složitou souhru více faktorů, je obtížné určit přesně ekonomickou zátěž spojenou s podvýživou. Jedná se vždy o odhady vycházející obzvláště z délky hospitalizace a potřeby poskytování ošetřovatelské péče. (2, 16) Odhaduje se, že náklady na léčbu zdravotních komplikací spojených s podvýživou v zemích EU dosahují 120 miliard euro. Náklady na léčbu podvyživených pacientů jsou v EU přibližně dvojnásobně vyšší než náklady vydané při léčbě obezity. (31, 32) 2.5 Boj s malnutricí Na výskyt malnutrice u hospitalizovaných pacientů je poukazováno delší dobu. Již práce z roku 1979 sledovala riziko malnutrice u hospitalizovaných pacientů a zhoršení nutričního stavu během hospitalizace. (33) Práce publikovaná v roce 1994 uvádí, že podvýživa u hospitalizovaných pacientů je běžný, často však nerozpoznaný problém. (34) V posledních letech byla podvýživě věnována velká pozornost. Vznikla celoevropská kampaň Fight against malnutririon. Důležitým cílem kampaně je zvýšení povědomí o významu péče o nutriční stav pacientů. Do problematiky malnutrice se snaží zapojit všechny odborníky z oblasti zdravotnictví, manažery nemocnic a pečovatelských zařízení, ministerstva zdravotnictví, pojišťovny, a další organizace. Vedoucí roli v této kampani převzal ESPEN, jenž je také jednou ze zakládajících organizací aliance, která za tímto účelem vznikla, the European Nutrition for Health Alliance (ENHA). Postupně byla organizována setkání zainteresovaných odborníků, kde byla problematika malnutrice hodnocena a diskutována. Výsledkem byla doporučení na jaké oblasti je potřeba se při boji s malnutricí zaměřit. V roce 2003 zveřejnila Evropská rada Resolution on food and nutrirional care in hospitals tedy usnesení o nutriční péči v nemocničních zařízeních, kde popisuje deset 20

21 klíčových charakteristik dobře poskytované nutriční péče. Patří mezi ně nutriční screening, plán nutriční péče, směrnice o stravování a poskytování nutriční péče pacientům, stravovací provoz vycházející vstříc individuálním potřebám pacientů, jídlo podávané ve stanovený čas a dle zveřejněného jídelníčku, dodržení bezpečnostních a hygienických zásad při podávání a přípravě jídla, schopnost poskytovat stravovací služby a nutriční péči 24 hodin denně. Dále podpora multidisciplinárního přístupu v péči o nutriční stav pacienta, pravidelné školení zaměstnanců a odpovídající dovednosti a schopnosti potřebné pro zajištění adekvátní nutriční péče. (35) Následně v roce 2007 byla vydána deklarace A call for action to fight malnutrition in Europe. Přední odborníci poukazovali na vysoký výskyt malnutrice a následky z toho plynoucí jak pro pacienty, tak pro náklady na zdravotní péči. Upozorňovali, že se veškerá pozornost upírá na problém obezity, a přestože některé země udělaly menší pokrok, doporučení z roku 2003 stále nebyla zcela naplněna a malnutrice zůstává i nadále opomíjeným problémem. Deklarace apelovala na vedoucí složky Evropské unie a vybrala šest nejdůležitějších bodů vedoucích ke zlepšení nutriční péče. Mezi ně patřilo povědomí o tom, že podvýživa je stejně jako obezita výsledkem nevyhovujícího stravování a má významné negativní zdravotní důsledky. Vyhledávání malnutrice a následná nutriční podpora by měla být integrální součástí léčby pacienta. Poskytnutí nutriční péče a podpory patří mezi základní lidská práva. Boj proti malnutrici by měl být podpořen na národní úrovni. Nutriční podpora by měla být plně hrazena. Důležité je vypracování standardu pro poskytování nutriční péče. Všechny kroky podniknuté v boji proti malnutrici jsou prospěšné jak pro pacienty, systém zdravotní péče, tak i celou společnost. (36) V roce 2008 označil Evropský Parlament vedle obezity i podvýživu, za problém, který by měl být v centru zájmu v rámci strategie Together for health ( Společně pro zdraví ) pro nadcházejících pět let. (32) Na velkém setkání v roce 2009 přední odborníci v oblasti zdravotní péče z celé Evropy jednomyslně potvrdili, že je podvýživa stále naléhavým a aktuálním problémem zdravotní péče v Evropě. Následně byla vydána deklarace STOP disease-related malnutrition and diseases due to malnutrition! Kde odborníci opět zdůrazňují, že léčba podvýživy se musí stát klíčovou součástí správné klinické praxe. Upozorňují na výzkumy, jež prokázaly, že 21

22 vyhledávání a léčba malnutrice vede ke snížení morbidity a mortality pacientů a v konečném důsledku také ke snížení finančních nákladů na poskytování zdravotní péče. Doporučené kroky vedoucí ke zlepšení nutriční péče zahrnovaly informování a edukování veřejnosti i zdravotníků, vývoj a implementace doporučených postupů, tzv. guidelines, výchova zdravotního personálu v poskytování nutriční péče, povinný screening malnutrice, národní plány pro poskytování nutriční péče, úhrady nákladů na odstraňování podvýživy, výzkum v oblasti malnutrice. (37) V roce 2011 bylo opět uskutečněno velké shromáždění zástupců mnoha odborníků a organizací, kteří hodnotili současný stav podvýživy jako stále neuspokojivý a byla vydána deklarace The fight against malnutrition final declaration. Kde byly identifikovány čtyři klíčové oblasti pro řešení výskytu malnutrice a předcházení široké škále nepříznivých důsledků, jež s sebou malnutrice přináší. Jednalo se o rutinní provádění nutričního screeningu, zvyšování veřejného povědomí o malnutrici, hrazená a tím v nemocnicích dostupná nutriční péče, vzdělávání lékařských i nelékařských zdravotnických pracovníků v oblasti nutriční péče. (38) Cílem kampaně Fight against malnutririon je zajištění poskytování adekvátní nutriční péče organizované nejen na regionální ale i národní úrovni, založené na guidelines, jež vydávají členové ENHA. (32) Evropský parlament podporuje spolupráci a sdílení osvědčených postupů mezi členskými státy, a vyzval Evropské odborníky k aktivnímu vytváření guidelines pro boj s malnutricí na základě osvědčené praxe. (16) Navzdory těmto snahám, se objevují informace o tom, že se procenta malnutričních pacientů za poslední desetiletí nezměnila a malnutrice je stále opomíjena a často neléčena. Jako hlavní důvody uvádí autoři finanční náročnost nutriční podpory, ačkoliv se tato investice několikanásobně vrátí, díky zlepšení stavu pacienta. Dále upozorňují na nedostatečný počet pracovníků zajišťujících nutriční péči, a stále nízké povědomí a podceňování problematiky malutrice. (18, 39) 22

23 3 Nutriční screening Pokud se na malnutrici v průběhu léčby nemyslí, zůstává často nerozpoznána a má velice negativní dopad na prognózu pacienta. Z toho důvodu je potřeba pacienty, kteří přicházejí do nemocnice ve stavu zhoršené nutrice, aktivně vyhledávat. Ukázalo se, že pokud nejsou malnutriční pacienti cíleně vyhledáváni, není zachycena více než polovina pacientů s rizikem malnutrice.(40) Vzhledem k velkému počtu pacientů není možné individuální vyšetření všech přijatých pacientů. Je tedy výhodné vyselektovat rizikové pacienty za pomoci nutričního screeningu. (8, 9) V této souvislosti můžeme hovořit o stupňovité péči, čímž se rozumí diferencovaná péče podle závažnosti nutričního problému. (19) Využívání nutričního screeningu je jedním z klíčových kroků v boji s malnutricí, a je jednou z podmínek pro akreditaci nemocnic. (4) 3.1 Nutriční screening v praxi Nutriční screening je prvním krokem pro komplexnější proces nutričního hodnocení a měl by být součástí vstupního vyšetření pacienta. Nutriční screening by měl být plošný, tedy prováděn u všech přijímaných pacientů a měl by být proveden do 24 hodin od přijetí. (1, 2, 11) Výjimkou jsou jednotky intenzivní péče a anesteziologicko resuscitační oddělení, kde by měli být nutričním terapeutem, případně lékařem vyšetřeni a zhodnoceni všichni přijímaní pacienti. Podobně je tomu při přijetí pacienta na onkologické oddělení. (1, 2, 11) Naopak většinou není potřeba provádět nutriční screening u pacientů, kteří jsou přijímáni ke krátkodobé hospitalizaci, většinou do tří dnů. (1, 2, 11) Zásadní výhodou nutričního screeningu je, že se jedná o jednoduchý a krátký dotazník sloužící k rychlému zhodnocení rizika, či tíže již přítomné malnutrice. Díky němu dojde již při příjmu k vyselektování pacientů ohrožených malnutricí a může jim tak být věnována zvýšená pozornost. (1, 8, 11) 23

24 Velmi důležitá je v této souvislosti práce všeobecné sestry, která je pracovníkem, jenž s pacientem či klientem ve většině případů tento screening vyplňuje. Z toho důvodu je zásadní správné zaškolení ve správném postupu vyplnění a zhodnocení jednotlivých odpovědí a v dalším postupu po zjištění výsledku screeningu. (1, 8, 11) Výsledek nutričního screeningu musí být zapsán do pacientovy dokumentace. V případě existujícího nebo očekávaného nutričního rizika je nutné poskytnout pacientovi individuální a cílenou nutriční péči. (1, 8, 9, 11) Bohužel i v současné době může nastávat situace, kdy je provedení nutričního screeningu jediným krokem, na nějž není navázáno vyšetřením a řešením problému, čímž ztrácí provádění nutričního screeningu smysl. (25) Pokud pacient spadá do skupiny zvýšeného rizika malnutrice, mělo by vyšetření a zhodnocení nutričního stavu nutričním terapeutem proběhnout do 48 hodin. Je-li pacient malnutriční již při příjmu, měl by nutriční terapeut zhodnotit jeho stav do 24 hodin a o stavu by měl být ihned informován ošetřující lékař. Dalším krokem po zhodnocení nutričního stavu pacienta je naplánování další nutriční péče a samozřejmě sledování a hodnocení jejího efektu. (1, 8, 9, 11) Nutriční screening je efektivním nástrojem za podmínky, že je v určitém čase pravidelně opakován. Frekvence opakování závisí na typu péče a rizikovosti pacientů. (11) Kohout udává, že pokud pacient není při přijetí dle provedeného nutričního screeningu malnutriční ani nemá zvýšené riziko vzniku malnutrice je screeningový dotazník opakován po 14 dnech hospitalizace. (8) Dle doporučených postupů ESPEN má být nutriční screening opakován každé 1 2 týdny. (1) Dostupná je řada jednoduchých screeningových nástrojů, které mohou být efektivně využity. Dotazník pro nutriční screening musí být jednoduchý, snadno a jednoznačně vyplnitelný a zároveň dostatečně citlivý k vyhledání pacientů s rizikem malnutrice. Pro různé skupiny pacientů je třeba vybrat vhodnou variantu formuláře. (1, 11) Formulář pro nutriční screening u dospělých Dostupná je řada jednoduchých screeningových nástrojů. Optimální je využívat formuláře validizované, u nichž je ověřena potřebná výpovědní hodnota u dané skupiny pacientů. 24

25 Neexistuje jeden všeobecně přijímaný screeningový nástroj, pro různé skupiny pacientů je potřeba vybrat vhodnou variantu formuláře. (1, 11, 41) V roce 2003 byly společností ESPEN vypracovány guidelines pro nutriční screening v široké klinické praxi. Uvedený postup je pouze doporučený a může být modifikován dle potřeb nemocnice. (15, 41) ESPEN doporučuje NRS (Nutrition Risk Sreening) pro hospitalizované dospělé, MNA (Mini Nutrition Assesment) pro seniory, případně MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) pro využití u ambulantních pacientů. (41) ASPEN udává, že v současné době patří mezi validizované screeningové dotazníky the Malnutrition Screening Tool (MST), Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening 2002 (NRS- 2002), a Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). (39) NRS 2002 Nutritional Risk Screening V roce 2003 vydal ESPEN doporučení využívat pro nutriční screening dotazník NRS Skládá se ze dvou částí, a to z tzv. primárního (iniciálního) a definitivního screeningu. V primární části jsou zodpovídány čtyři jednoduché otázky zaměřené na hodnotu BMI, nechtěné zhubnutí, snížený příjem stravy a závažnost onemocnění. (Obrázek 2) Krok 1: Základní screening ano ne 1 Je BMI < 20,5? 2 Zhubl pacient nechtěně za poslední 3 měsíce? 3 Snížil se příjem výživy u nemocného za poslední týden? 4 Je nemocný závažně nemocen (např. leží na intenzivní péči)? Pokud je alespoň 1 odpověď pozitivní pokračujte krokem 2 Pokud je odpověď na všechny otázky Ne, proveďte screening v týdenních intervalech Obrázek 2: NRS 2002 primární nutriční screening (42) Pokud je na jednu z otázek odpovězeno ano, je stav pacienta hodnocen pomocí definitivního screeningu. Za váhový úbytek, snížení konzumované porce, nízké BMI a zhoršení celkového stavu může získat 0-3 body. Dále přiřazuje pacientovi body dle závažnosti onemocnění také v rozsahu 0-3, pokud je pacient starší 70 let připočítává se 1 bod. Výsledkem součtu přiřazených bodů je celkové skóre. Pacient tedy může získat body v rozmezí 0 6. Pokud dosáhne 0-2 bodů je bez rizika nebo v mírném riziku podvýživy 25

26 a měl by být sledován alespoň jednou týdně. Ovšem pokud tohoto pacienta čeká chirurgický zákrok, potřebuje větší pozornost a měl by mu být stanoven nutriční plán. Při dosažení skóre 3 a více bodů označujeme pacienta jako rizikového pro vznik malnutrice a je u něj nutné stanovit plán nutriční podpory. (42, 43) Krok 2: Konečný screening Zhoršení stavu výživy Závažnost onemocnění Skóre 0 Normální stav výživy Skóre 0 Pacient nemá závažné onemocnění Normální nutriční potřeba Nízké Skóre 1 Pokles hmotnosti >5% za 3 měsíce nebo příjem jídla nižší 50-75% normy během posledního týdne Nízké Skóre 1 Např.: Zlomenina kyčle, Chronické onemocnění s akutním zhoršením, jaterní cirhóza, hemodialýza, diabetes Střední Skóre 2 Pokles hmotnosti >5% za 2 měsíce nebo BMI 18,5-20,5 + zhoršení stavu nebo příjem potravy 25-50% normálního příjmu během posledního týdne Střední Skóre 2 Např.: Závažná operace břicha, Mozková mrtvice, Zápal plic, Nádorové onemocnění Závažné Skóre 3 Pokles hmotnosti >5% za 1 měsíc Závažné (> 15% za poslední 3 měsíce) nebo BMI 18,5 + zhoršení stavu nebo příjem stravy 0-25% normálního příjmu během posledního týdne Skóre 3 Např.: Poranění hlavy Transplantace kostní dřeně Nemocný na JIP (APACHE II > 10) Skóre: + Skóre: = Celkové skóre Věk Pokud je pacient straší než 70 let přidejte 1 bod = Celkové skóre (dle věku): Skóre 3 a více: Pacient je ve velkém riziku vzniku komplikací z podvýživy, je nutné zahájit plán nutriční podpory Skóre <3: Nemocného je nutno sledovat minimálně 1x týdně a zahájit nutriční plán před eventuální operací, aby se snížilo riziko Obrázek 3: NRS 2002 definitivní nutriční screening (42) MUST Malnutrition Universal Screening Tool Screeningový nástroj, který vyvinula Britská společnost parenterální a enterální výživy, slouží k identifikaci rizika nebo přítomnosti malnutrice u dospělých. Ačkoliv ESPEN doporučuje využití u ambulantních pacientů, udává se, že má široké využití v klinické praxi, od nemocnic až po komunitní péči. (41, 43) 26

27 Hodnotí BMI a ztrátu hmotnosti za posledních 3-6 měsíců, kdy jsou za každou položku přiděleny 0-2 body. Dále hodnotí účinek vlivu akutního onemocnění, pokud nedošlo nebo pravděpodobně nedojde k žádnému příjmu potravy po dobu více než 5 dnů, celkové skóre se navýší o 2 body. Dosáhne-li pacient 0 bodů, jedná se o nízké riziko podvýživy, v nemocnicích je doporučováno opakovat tento screening každý týden. Pokud pacient dosáhne 1 bodu, jedná se o střední riziko podvýživy. V nemocnici je u takového pacienta doporučeno dokumentovat dietní příjem a příjem tekutin po dobu 3 dnů. Při dosažení skóre dva a více bodů se jedná o vysoké riziko podvýživy a je potřeba kontaktovat nutričního terapeuta. (43, 44) Krok 1 BMI kg/m2 Skóre > , <18,5 2 Krok 2 Neplánovaný pokles hmotnosti za posledních 3-6 měsíců % Skóre < >10 2 Krok 3 Pokud je sledovaná osoba akutně nemocná a nebo pokud nebude jíst více než 5 dní Skóre 2 Sečtěte krok 1, 2 a 3 a získáte riziko podvýživy Skóre 0 nízké riziko Skóre 1 střední riziko Skóre 2 a více vysoké riziko Obrázek 4: MUST (44) Nottinghamský dotazník Kohout udává, že u dospělých hospitalizovaných pacientů některé nemocnice využívají pro nutriční screening formulář zpracovaný dle Nottinghamského dotazníku. Dotazník hodnotí pacienta dle 6 kritérií, jedná se o věk, hodnotu BMI, ztrátu hmotnosti, jídlo za poslední 3 týdny, projevy nemoci a faktor stresu hodnocený dle závažnosti stavu pacienta. Za každé kritérium může být pacientovi přiděleno 0 2 body. Formulář je doplněn o údaje, které snižují riziko sníženého záchytu. V případě, že pacienta nelze změřit a zvážit jsou mu přiděleny 2 body, nelze-li od pacienta získat informace, jsou mu přiděleny 3 body a nejsou bodována kritéria BMI, ztráta hmotnosti a jídlo za poslední 3 týdny. Výsledkem nutričního screeningu s využitím tohoto formuláře je rozdělení pacientů do skupiny bez nutnosti intervence (0 3 body), v riziku vzniku malnutrice (4 7 bodů) a malnutriční (8-11 bodů). (19) 27

28 Jméno: Příjmení: Titul: Rodné číslo: Poj.: Pohlaví: Hmotnost: Výška: Datum Datum Datum Datum Datum BMI=kg/m 2 : Nelze-li pacienta změřit a zvážit 2 Nelze-li od pacienta získat informace 3 (v takovém případě nevyplňujeme body B,C,D) A/ Věk Do 65 let 0 nad 65 let 1 nad 75 let 2 B/ BMI C/ Ztráta hmotnosti (nechtěná) D/ Jídlo za poslední 3 týdny pod 18 2 Žádná 0 více než 3 /3měsíce, 1 a/nebo volné šatstvo více než6kg/3měsíce 2 beze změn v množství 0 poloviční porce 1 jí občas, nebo nejí 2 E/ Projevy nemoci Žádné 0 bolesti břicha, nechutenství zvracení, průjem nad 2 6/den F/ Faktor stresu Žádný 0 Vypočtené skóre: Zapsal: Střední 1 Vysoký 2 identifikace a podpis: Střední faktor stresu chronická onemocnění, DM, menší, nekomplikovaný chir. výkon. Vysoký faktor stresu akutní dekompenzované onemocnění, rozsáhlý chir. výkon, pooperační komplikace, trauma, krvácení do GIT atd. Index: (A + B + C + D + E + F) 0 3 Normální Bez nutnosti zvláštní intervence, není třeba dalších opatření 4 7 Riziko nebo Vyjádření lékaře, doplňující laboratorní vyšetření, konzultace mírná malnutrice 8 11 Jistá, závažná malnutrice Obrázek 5: Nottinghamský dotazník (2) 1 nutričního terapeuta Závažná malnutrice, spolupráce lékaře s nutričním terapeutem, laboratorní vyšetření, pravidelná kontrola 28

29 3.1.2 Formulář pro nutriční screening u dětí Jak bylo již uvedeno, pro různé skupiny pacientů je nutné vybrat vhodnou formu dotazníku. Formulář pro nutriční screening u dětí musí vycházet ze specifik dětského věku, do nichž lze zahrnout růst dítěte či nemoci dětského věku. (45) Posouzení nutričního stavu dítěte bylo vždy součástí péče o něj, zavedení nutričního screeningu představuje hlavní krok v diagnostice malnutrice, přináší jasná pravidla a tím také jednoznačná rozhodnutí, kdy je nutné u pacienta zahájit nutriční intervenci a další sledování nutričního stavu. (21, 29) V současné době doporučuje výbor pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy pro nutriční screening formulář STRONGkids. Ve FN Motol je již několik let nutriční stav dětských pacientů hodnocen pomocí skóre pediatrického nutričního rizika. Mezi další možné škály hodnotící riziko malnutrice u hospitalizovaných dětí patří Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS) a Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP) (46) Skóre pediatrického nutričního rizika Ve FN Motol bylo v roce 2004 vytvořeno a následně v roce 2006 rozšířeno na všechna dětská oddělení Skóre pediatrického nutričního rizika. (2) Screening vychází z posouzení závažnosti onemocnění, nutričního stavu dítěte, dle zařazení do odpovídajících percentilů výšky a váhy, a jiných nedostatků ve výživě. Tyto složky jsou podle daných pravidel obodovány, maximálně lze získat skóre 5 bodů. U dětí se skórem nutričního rizika 0-1 se jedná o riziko malé. V tomto případě pacient nevyžaduje zvláštní péči a je pouze sledován běžným způsoben. Při skóre 2-3 body mluvíme o středním riziku, k pacientovi je vždy přivolána nutriční terapeutka k dalšímu zhodnocení a sledování stavu pacienta. Pokud pacient dosáhne skóre 4-5 bodů, jedná se o velké riziko a opět je nutné zhodnocení a sledování stavu nutriční terapeutkou, případně lékařem nutricionistou. (2) 29

30 Obrázek 6: Skóre pediatrického nutričního rizika (29) STRONGkids Na základě poznatků z NutriAction doporučuje výbor pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy provádět screening rizika malnutrice na všech dětských lůžkových zařízeních v České Republice. Za vhodný a validovaný nástroj považují dotazník STRONGkids, jenž vychází z doporučení ESPGHAN. (22) 30

31 Tento dotazník vychází z hodnocení klinického stavu, závažnosti onemocnění, hodnocení nutričního příjmu/ zvýšených ztrát, hodnocení váhového úbytku (děti 1-19 let)/nepřibývání na váze (kojenci). Maximální počet bodů nutričního skóre je opět 5. (22) Při zisku 0 bodů se jedná o riziko nízké a není potřeba nutriční intervence, pacient je znovu hodnocen o týden později. Do středního rizika spadají pacienti s 1 3 body a je u nich nutná intervence nutričního specialisty. Hmotnost pacienta ve středním riziku je kontrolována dvakrát za týden a po týdnu je opět zhodnocen nutriční stav. Pokud pacient dosáhne 4-5 bodů jedná se o riziko vysoké, nutná je intervence nutričního specialisty, upřesnění nutričního stavu a diagnózy, a intervence dětskou enterální výživou. (22) Obrázek 7: Modifikovaný dotazník nutričního screeningu STRONGkids. (21) 31

32 4 Výživa v nemocnici Dle Starnovské je způsob výživy v nemocnici označován termínem klinická výživa. Klinická výživa se skládá ze tří základních položek, jedná se o léčebnou výživu (klasická dietoterapie), enterální výživu a parenterální výživu. Tyto složky se vzájemně prolínají a doplňují. (25) Obecně lze pacienty dělit již při příjmu na ty, jež nejsou v riziku malnutrice, a mohou dostávat dietu dle ordinace lékaře. Další skupinu tvoří pacienti vyžadující individuální nutriční péči. (47) Adekvátní nutriční péči je nutné věnovat všem pacientům, kteří jsou k tomu indikováni, ať již z důvodu malnutrice, prevence vzniku malnutrice, z důvodu odlišných dietních zvyklostí či některých dietních omezení. (2) Dobrý výchozí nutriční stav je jednou z hlavních determinant úspěšné léčby většiny těžších onemocnění. (9) Rizika plynoucí z nedostatečné nutriční péče jsou srovnatelné s nekvalifikovaně poskytnutou léčbou. (11) Stravování nemocných je, kromě způsobu uspokojení základní lidské potřeby, nutno vnímat také jako rovnocennou součást léčebného procesu. Důležité je udržení dobrého nutričního stavu pacienta od stanovení diagnózy po celou dobu jeho léčby. Nejedná se pouze o hospitalizované pacienty, Kohout udává, že jednou z podmínek správného poskytování nutriční péče je také provoz nutriční ambulance. (2) 4.1 Léčebná výživa Dieta je součást léčebného procesu, jedná se o soubor výživových opatření, jež zlepšují kompenzaci onemocnění, zmírňují či odstraňují potíže pacienta, případně umožňují využít diagnostický postup. (15, 42) Dietologie je v nemocnicích realizována oddělením léčebné výživy a stravování a řídí se dietním systémem. (8) Dietní systém je dokument specifický pro jednotlivá zařízení poskytující léčebnou výživu formou diet. (25) V naší zemi byl dietní systém opakovaně vydáván jako závazná celostátní norma. K poslednímu vydání v knižní podobě došlo v roce Poté až v roce 1991 vydalo Ministerstvo zdravotnictví metodický list s doporučením úprav stávajícího systému. Dietní systém se tím stal jen pouhým doporučením. Trvale platný je požadavek na průběžné úpravy 32

33 technologické přípravy dietních pokrmů a odborných zásad dietologie podle aktuálních vědeckých poznatků. (8) V současnosti platí, že jednotlivá zdravotnická zařízení jsou plně zodpovědná za výživu svých pacientů a mají proto také právo upravovat a vytvářet vlastní dietní systémy podle potřeb svých klientů a možností daného zařízení. Modernizace dietního systému je jedním z kroků k lépe a efektivněji poskytované nutriční péči. (8) Obsah dietního systému musí zpracovat odborně kvalifikovaní pracovníci. (25) Každé zařízení poskytující svým klientům dietní stravování, musí využívat služeb nutričního terapeuta, který zajistí nutriční potřeby pro nemocné. (48) Strava, kterou nemocný dostává, musí odpovídat konzumačním schopnostem nemocného, nutriční potřebě a nemocným musí být dobře akceptována. (48) Dietní systém neřeší vše, část pacientů do nich nelze zařadit a dietu je potřeba řešit individuálně. (8) 4.2 Individuální nutriční péče Obecně lze pacienty dělit již při příjmu na ty, jež nejsou v riziku malnutrice, a mohou dostávat dietu dle ordinace lékaře, a pacienty vyžadující individuální nutriční péči. Individuální přístup vyžadují pacienti s odlišnými stravovacími návyky či alergiemi. Zde často stačí jednoduchá a finančně nezatěžující opatření jako například nahrazení alergizující či nepreferované potraviny, případně úprava nebo sestavení zcela individuálního stravovacího plánu založeného na domluvě s pacientem a možnostech nemocniční kuchyně. Domluva s nutričním terapeutem a individuální přístup ke stravování pacienta efektivně předchází rozvoji nutričních deficitů. Další skupinu tvoří pacienti, jimž je potřeba poskytnout nutriční podporu. Jedná se o poměrně různorodou skupinu zahrnující malnutriční pacienty, pacienty připravující se na plánovaný operační výkon, stejně tak kriticky nemocné, například pacienty v sepsi. Každý z nich vyžaduje individuální péči, optimální nastavení výživy a sledování vývoje nutričního stavu. (9) Pacienty vyžadující nutriční podporu je potřeba cíleně vyhledávat jak při příjmu, tak v průběhu hospitalizace. Bylo zjištěno, že pokud tomu tak není, více než polovina pacientů 33

34 v riziku malnutrice není zachycena.(40) Z toho důvodu je potřeba, aby byl v nemocničním zařízení dobře nastaven systém nutriční péče. (8, 9) Systém nutriční péče v nemocnici Pro efektivní poskytování nutriční péče pacientům, jež jsou k tomu indikováni, je potřeba nastavit určitý systém nutriční péče nutriční standard. (1) Standardizace nutriční péče je způsob, jak zajistit stabilní a kvalitní péči v konkrétním zdravotnickém zařízení. Ve formě jasně zdokumentovaných postupů, poskytují standardní procesy garanci odborné správnosti, přispívají také ke zjednodušení a zrychlení procesu nutriční péče. (25) Cílem je poskytování správné nutriční péče správným pacientům ve správný čas. (49) Jedním ze základních požadavků pro správně poskytovanou nutriční péči je identifikace nutričního rizika. V této souvislosti můžeme hovořit o stupňovité péči, čímž se rozumí diferencovaná péče podle závažnosti nutričního problému. (19) Dobře fungující systém nutriční péče napomáhá brzkému rozpoznání hrozícího nebo již existujícího problému. Kromě využívání nutričního screeningu, je důležitá i role ošetřujícího personálu. Díky blízkému a častému kontaktu může všímavá, a v otázce výživy edukovaná, sestra rozpoznat počínající problém a úspěšně jej řešit, případně upozornit ošetřujícího lékaře, či nutričního terapeuta, dříve než dojde k rozvoji malnutrice. (15) Obrázek 8: Rozhodovací schéma při posuzování nutričního stavu (25) 34

35 Po identifikaci rizika malnutrice je důležité komplexní zhodnocení stavu pacienta nutričním terapeutem nebo lékařem. (47) Dále musí následovat včasná indikace potřebných léčebných nutričních opatření. (15) Každý navrhovaný úkon nebo intervence má být plánován a dokumentován v plánu nutriční péče. (1) Zavedená nutriční opatření musí být nadále sledována a hodnocena, případně upravena dle aktuálních potřeb pacienta. Vše musí být dokumentováno stejně jako je zaznamenávána veškerá ostatní péče v lékařské nebo sesterské dokumentaci. (25) Všechny nemocnice by měli mít nutriční tým pro péči o pacienty, kteří vyžadují speciální nutriční péči. (13) Screening podvýživy je zbytečný, pokud na něj není navázáno poskytnutím adekvátní nutriční péče. (50) Udává se, že dva dny nutriční intervence zkracují pobyt v nemocnici o jeden den. (51) Hodnocení nutričního stavu Malnutrice je komplexní problém postihující mnoho orgánových systémů. Neexistuje marker, který by při hodnocení stavu výživy sám jednoznačně prokázal malnutrici. (6) Často je obtížné definovat, v jakém stupni malnutrice se pacient nachází. Stav výživy je potřeba hodnotit komplexně nejen na základě antropometrických a laboratorních výsledků, ale také na základě anamnézy pacienta, závažnosti nynějšího onemocnění, aktuálního příjmu stravy, tekutinové bilance, funkčních testů a řady dalších parametrů. (4) Tabulka 2: Diagnostika malnutrice (2) ANAMNÉZA FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ ANTROPOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ SPECÁLNÍ METODY Váhový úbytek, stravovací zvyklosti, dietní preference, náboženské zvyklosti, bolesti břicha, průjem, zvracení, Kachexie, otoky, anasarka, svalová síla, stav kůže Hmotnost, výška, BMI, obvod končetin, měření podkožního tuku Vyšetření biochemické, hematologické, imunologické Bioimpedance, vyšetření svalové síly KOMPLEXNÍ HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY 35

36 Anamnéza pacienta Základem diagnostiky malnutrice je pečlivě a detailně odebraná anamnéza. (15) Mezi údaje, které je potřeba zjistit patří dietní zvyklosti, dietní omezení, případně vynucené změny diet. Důležitou informací je množství snědené stravy, kdy porovnáváme běžný příjem pacienta s příjmem v poslední době. Stačí porovnání velikosti porcí s přesností na čtvrtiny, podstatné je také složení dané porce. Je potřeba zajímat se i o pitný režim. (5, 8, 15) Dalším z nejdůležitějších údajů je nechtěný úbytek hmotnosti za určitý časový úsek. Udává se, že nechtěný úbytek 5 % až 10 % za 3 měsíce, případně 10 kg za 6 měsíců značně zvyšuje riziko komplikací. (8) Rychlý pokles hmotnosti o 15 % je vždy alarmující a vyžaduje okamžitou nutriční intervenci. (4) V anamnéze také zjišťujeme přítomnost zažívacích potíží tedy bolesti břicha, nevolnost, zvracení, průjmy, zácpu a tak dále. (8) Pokud není možné získat potřebné údaje od pacienta, lze anamnestické údaje doplnit údaji získanými od rodinných příslušníků. (15) Antropometrické parametry, fyzikální vyšetření Mezi antropometrické parametry patří BMI, jež vypočítáme z naměřené výšky a váhy pacienta. Důležité je co nejpřesnější stanovení výšky a váhy, což znamená zjištění aktuálních údajů změřením a zvážením pacienta. (15) Při hodnocení BMI je potřeba přihlížet k věku pacienta, s věkem se rozmezí normy BMI posunuje. (52) Tabulka 3: Rozmezí BMI (15) Tabulka 4: Norma BMI vzhledem k věku (52) BMI Rozmezí < 18,5 podváha 20-24,9 norma 25-29,9 nadváha 30-34,9 obezita I. stupně 35-39,9 obezita II. stupně 40 Obezita III. stupně Norma BMI Věk > 65 36

37 Pokud nelze nemocného zvážit, je možné parametr BMI nahradit měřením obvodu střední části paže, přičemž vycházíme ze schématu, že BMI 20,5 odpovídá obvodu střední části paže 25 cm a BMI 18,5 odpovídá obvodu střední části paže 23 cm. Hodnota BMI není vždy rozhodující. Nevypovídající hodnotu BMI mohou mít pacienti s velkým množstvím svalové hmoty, nebo pacienti s otoky.(4) Z toho důvodu je důležité fyzikální vyšetření pacienta, kdy hodnotíme stavbu těla pacienta, vyšetřujeme stav tukové vrstvy a svalové hmoty měřením kožní řasy (TKŘ) a obvodu paže (SOP). Tabulka 5: Hodnocení dle tloušťky kožní řasy (15) Tabulka 6: Hodnocení dle obvodu paže (15) Muži 12 mm 7,5mm Ženy 16 mm 10mm Hodnocení norma podvýživa Muži 29 cm 19,5 cm Ženy 28 cm 15,5 cm Hodnocení norma podvýživa Pomocí jednoduché rovnice lze z naměřených hodnot kožní řasy a obvodu paže vypočítat střední obvod svalstva paže (SOSP), jenž má vypovídající hodnotu o stavu svalových rezerv organismu, normální hodnoty jsou pro muže 25 cm a pro ženy 23 cm. (15) Rovnice: SOSP = SOP (cm) (0,314 x TKŘ mm) Mezi funkční vyšetření, které také vypovídá o stavu svalové tkáně, patří vyšetření svalové síly pomocí dynamometru. V neposlední řadě je důležité věnovat pozornost přítomnosti otoků. (8, 15) Složení těla lze hodnotit pomocí bioimpedančních vyšetření, což nebývá moc často využíváno, jelikož se jedná o nákladná a méně dostupná zařízení. (11) Laboratorní parametry Nejčastěji bývá nutriční stav hodnocen pomocí biochemického vyšetření hodnocením hladiny plasmatických bílkovin. Konkrétně je hodnocena nejčastěji celková bílkovina a albumin, jedná se jednoduché a poměrně levné vyšetření. Dále je možné vycházet z hodnot prealbuminu, transferinu, cholinesterázy, a retinol binding proteinu. (15) Při hodnocení nutričního stavu pomocí hladiny plazmatických proteinů je potřeba brát v úvahu další vlivy stavu pacienta a stav hodnotit vždy komplexně. Plasmatické bílkoviny 37

38 mají různě dlouhý poločas a výpovědní hodnotu v závislosti na základní chorobě. Například Albumin má plazmatický poločas 21 dní, transferin 7 dnů a prealbumin 48 hodin. Kratší biologický poločas umožňuje hodnotit aktuální stav organismu, z toho důvodu by bylo výhodnější využívat spíše vyšetření prealbuminu. Prealbumin je schopen zachytit nemocné kteří jsou ohroženi malnutricí, ale hladinu albuminu mají ještě v pořádku. Vyšetření hladiny prealbuminu je finančně náročnější, nepatří tedy mezi běžně zjišťované parametry. (9, 15) Je potřeba také myslet na to, že stanovované hodnoty mohou být ovlivněny stavem hydratace organismu, proto je nutné hodnotu albuminu a celkové bílkoviny hodnotit v souvislosti s hladinou urey či hematokritu. Hladiny albuminu a prealbuminu bývají sníženy při zánětlivé reakci, prudký pokles u pacientů v kritickém stavu je jednoznačně projevem zánětlivé odpovědi. Z toho důvodu je potřeba kromě albuminu sledovat i hladinu CRP. Při zánětlivé odpovědi se snižuje také koncentrace transferinu, hladinu transferinu je tedy nutno hodnotit v souvislosti s hladinou plasmatického železa. (8, 9, 15) Tabulka 7: Hodnocení stavu výživy dle hodnot plasmatických bílkovin (53) Bílkovina Normální rozmezí Mírná proteinová karence Těžká proteinová karence Poločas Zhodnocení trvání poruchy výživy albumin g/l g/l < 28 g/l 21 dnů dlouhodobé transferin 2,5 3,0 g/l 1,5-2,5 g/l 1,5 g/l 9 dnů středně dlouhé prealbumin mg/l mg/l 100 mg/l cca 2 dny krátkodobé retinol vázající protein mg/l neurčeno neurčeno hodin krátkodobé Kromě plasmatických bílkovin může o přítomnosti malnutrice vypovídat snížená hladina cholesterolu, nízké hladiny hormonů štítné žlázy, a nízká hodnota kreatininu může upozornit na malý objem svalové hmoty. Pro hodnocení nutričního stavu lze využít také hematologické vyšetření, kdy hodnotíme absolutní počet lymfocytů. Dále může na malnutrici upozornit anémie. (8, 15) 38

39 SGA Zlatý standard pro hodnocení nutričního stavu pacientů neexistuje, ale nejvíce se mu přibližuje Subjectvie global assesement (SGA), jenž byl vyvinut již v roce V současné době je to nejpoužívanější nástroj pro hodnocení nutričního stavu dospělých pacientů. (18, 50) Nedávno publikované review vyhodnotilo SGA jako účinný nástroj pro hodnocení nutričního stavu hospitalizovaných pacientů, zároveň však poukazuje na potenciální nadřazenost metod nutričního screeningu v časném odhalení podvýživy. (54) Hodnocení nutričního stavu pomocí SGA je jednoduché, neinvazivní, levné, nenáročné a rychlé vyšetření, které je schopen provést u lůžka jakýkoli vyškolený zdravotnický pracovník. Jedná se však o subjektivní hodnocení, závěr o stavu pacienta tedy záleží na zkušenostech pozorovatele. (54) V souvislosti s uvedeným, review z roku 2013 poukazuje na to, že SGA je spolehlivým nástrojem při klinickém hodnocení stavu pacienta v případě, že jej provádí zkušený klinický lékař. (55) Při hodnocení pomocí SGA je stav pacienta posuzován na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření pacienta. (Tabulka 8) (57) Tabulka 8: Subjective global assesement (57) Anamnéza 1. z Ošetřovatelství v geriatrii: hodnotící nástroje. 2. změna celodenního příjmu stravy proti dřívějšímu obvyklému množství 3. gastrointestinální příznaky přetrvávající déle než 2 týdny 4. funkční kapacita (únava, nevýkonnost, svalová slabost) Fyzikální vyšetření (inspekce a palpace) 1. ztráta podkožního tuku (nad musculus triceps, pod lopatkou) 2. ztráta kosterního svalstva (musculus quadriceps, musculus deltoideus) 3. otoky kolem kotníků, otoky sakrální, ascites Subjektivní celkové hodnocení A dobrý stav výživy nebo lehká podvýživa B středně těžká malnutrice C těžká malnutrice 39

40 Tabulka 9: Hodnocení nutričního stavu dle subjective global assesement (57) A Dobrý stav výživy B Středně těžká malnutrice C Těžká malnutrice Nemocný zhubl méně než 10 % své původní hmotnosti Po zhubnutí stabilizace hmotnosti nebo hmotností vzestup (u pacientů nad 65 let a u onkologických nemocných < 5 % poklesu hmotnosti) Dostatečný nebo téměř dostatečný příjem potravy ( % doporučeného dietního příjmu) bez větších somatických známek malnutrice Nejsou funkční známky malnutrice Pacient není ohrožen komplikacemi spojených s malnutricí Pokles hmotnosti > 10 % za poslední čtyři týdny, ale hubnutí nepokračuje (u pacientů nad 65 let a u onkologických nemocných pokles tělesné hmotnosti < 5 %). Malý příjem živin (25 50 % doporučeného dietního příjmu). Přítomné fyzikální známky podvýživy (úbytek podkožního tuku, úbytek kosterního svalstva). Bez funkčních projevů malnutrice. Pokles hmotnosti > 10 % za poslední 4 týdny. Úbytek hmotnosti pokračuje u pacientů nad 65 let a u onkologických nemocných pokles tělesné hmotnosti < 5 %). Malý nebo žádný příjem živin (0 25 % doporučeného dietního příjmu). Přítomné fyzikální známky podvýživy (úbytek podkožního tuku, úbytek kosterního svalstva). Funkční alterace (nemocný upoután na lůžko, neschopen odkašlat, oslabený stisk ruky, rozpadlé operační rány, porucha granulace poranění, dekubity aj.) Plán nutriční péče Nutriční intervence je v případě zjištění malnutrice indikována zpravidla okamžitě, u pacientů v riziku vzniku malnutrice postupujeme v závislosti na typu a tíži onemocnění. Na rozdíl od prostého hladovění není možné pouhou nutriční intervencí upravit metabolismus v rámci stresového hladovění u kriticky nemocných pacientů. V každém případě je i u těchto pacientů dobře řízená nutriční péče základní součástí léčebného procesu. Nutriční podpora je součástí komplexní péče o všechny pacienty v patologických stavech provázených energetickou, substrátovou, iontovou či vitaminovou dysbalancí. (9) Cílem nutriční intervence je zajistit dostatečný příjem energie, bílkovin, tekutin a stopových prvků, případně doplnění některých deficitů. (13) Pokud není příjem dostatečný, je potřeba zajistit jejich doplnění. (12, 48) Jak již bylo uvedeno, potřeby pacientů závisí 40

41 na jejich situaci. Doporučený energetický příjem je závislý na pohlaví, věku, nemoci, výšce a aktuální pohyblivosti pacienta. (47) Na prvním místě je snaha o dosažení dostatečného příjmu pokud možno přirozenou formou, tedy perorální konzumací. (11) ESPEN doporučuje pracovat s nemocniční stravou a vytěžit z ní maximum. (1) Na místě je tedy intervence v podobě systematické dietní rady. Za pacientem by měl přijít nutriční terapeut, a probrat s ním jeho individuální preference, averze, příčiny nechutenství, či jiná omezení v příjmu stravy, a podpořit pacientův příjem pomocí jednoduchých opatření. Například může doporučit změnu diety či podpořit pacientův apetit vhodným výběrem a kombinacemi pokrmů i technologických úprav. Na místě je také zdůraznění a vysvětlení důležitosti dostatečného příjmu pro pacienta a edukace jaké potraviny by měl pacient preferovat. (2, 47) Důležitým nástrojem pro stanovení potřebné nutriční péče pacienta je monitorace přijaté stravy. (47) Odhalení problému v nemocnici není nijak náročné na čas ani na vybavení. (12) Množství přijaté stravy a tekutin je vhodné sledovat formou vedení nutričních protokolů po dobu 3 dnů, dostačující je záznam na čtvrtiny porce. (25) Pokud pacient není schopen ujíst potřebné množství, otevírá se prostor pro řešení nasazením nutriční podpory. (47) Dle ESPEN zahrnuje nutriční podpora obohacení jídla, perorální nutriční doplňky, sondovou výživu a parenterální výživu. (1) Nutriční terapeut by v tom případě měl doporučit ošetřujícímu lékaři podání kombinované formy výživy. Například zařazení bílkovinných, či sacharidových přídavků. (13) Pro pacienty, kteří přijímají nedostatečné množství stravy, ale jejich perorální příjem je možný, je velmi vhodný sipping. Jedná se o způsob, kdy známe přesné složení přídavku a tedy množství živin, jež pacient přijímá. Pokud je sipping užíván správně není potlačen příjem běžné stravy. Právě proto je nezbytné poučení pacienta nejen o důležitosti příjmu stravy, ale také o správných zásadách užívání sippingu. (13) V případě, že pacient ani přes uvedená opatření není schopen přijímat dostatečné množství živin, jeho výživový stav se nezlepšuje a nadále hubne, měl by ošetřujícímu lékaři nutriční terapeut doporučit zavedení enterální výživy sondou. Rozpis enterální výživy je v kompetenci ošetřujícího lékaře, či lékaře nutricionisty. Pokud je enterální výživa kontraindikována, nebo 41

42 enterální příjem nehradí dostatečně potřeby pacienta, nasazuje lékař parenterální výživu ať již totální či kombinovanou. (2, 47) Vysoce specializovanou nutriční péči vyžadují pacienti kriticky nemocní, na jednotkách intenzivní péče a lůžkovém anesteziologicko resuscitačním oddělení. Na těchto odděleních není prováděn nutriční screening a nutriční stav každého pacienta vyhodnocuje ošetřující lékař. Jde zejména o pacienty v metabolickém rozvratu z různých příčin, nebo o pacienty v těžké malnutrici, která komplikuje průběh akutního onemocnění. Specifickou intenzivní nutriční podporu vyžadují pacienti se selháváním jater, ledvin, akutní pankreatitidou, či multiorgánovým selháním. Pacienti mají nastaven plán nutriční péče, jenž je vyhodnocován a případně upravován každý den. (2) Jak již bylo uvedeno je potřeba nutriční stav pacientů pravidelně sledovat a to pravidelným opakováním nutričního screeningu a pravidelným vážením. U pacientů s individuální nutriční intervencí je potřeba hodnotit její efekt a plán nutriční péče upravovat dle aktuálních potřeb pacienta. Důležité je i nadále bilancovat příjem výživy a tekutin. Dále je stav pacienta hodnocen pomocí antropometrických, funkčních a laboratorních vyšetření. (2) Proces nutriční péče v zahraničí V zahraničí, zejména v USA je využíván model procesu nutriční péče (The nutrition care proces NCP). Proces nutriční péče se skládá ze 4 samostatných, ale vzájemně propojených a navazujících kroků. Jedná se o nutriční zhodnocení, nutriční diagnózu, nutriční intervenci a nutriční monitoring a evaluaci. Proces nutriční péče tedy začíná až po identifikaci pacientů v riziku malnutrice. Nutriční péče může zahrnovat jeden nebo více cyklů uvedených 4 kroků, kdy se mohou na základě opakovaného hodnocení nutričního stavu měnit nutriční diagnózy a tím i intervence. Tento proces by měl být v ideálním případě ukončen dosažením definovaného cíle. (49) Systém nutriční péče v našich nemocnicích je modelem procesu nutriční péče inspirován. Jediným krokem, který v systému nutriční péče u nás není využíván, je nutriční diagnóza. Přitom je správné zhodnocení nutričního stavu a díky tomu správně formulovaná nutriční diagnóza zaznamenaná v dokumentaci pacienta, důležitým předpokladem pro správné 42

43 nastavení nutriční péče. (58, 59) Podvýživa, by měla být zahrnuta do diagnózy pacienta a poté odpovídajícím způsobem řešena, stejně jako jiné pacientovy diagnózy. (39) Nutriční diagnóza Nutriční diagnóza je druhým krokem v procesu nutriční péče. Nutriční diagnóza by neměla být zaměňována za lékařskou diagnózu. Nutriční diagnóza identifikuje problém, jehož řešení je v kompetenci nutričního terapeuta. Na rozdíl od lékařské diagnózy se nutriční diagnóza může měnit v závislosti na změnách stavu pacienta. (49) V USA jsou nutriční diagnózy označeny kódem podobně jako u nás (Mezinárodní klasifikace nemocí) a v podobě kódu jsou zapisovány do zdravotnické dokumentace. (59) Cílem stanovení nutriční diagnózy je jasně, stručně a jednoznačně popsat nutriční problém formou tzv. PES tvrzení, tedy pomocí určení problému, jeho etiologie a symptomů. Problém popisuje změny ve výživovém stavu pacienta. Ze správně popsané etiologie, jež by měla definovat hlavní příčinu vzniklého problému, poté vychází nutriční intervence. Stejně tak je důležité správné popsání symptomů, na něž se později zaměřujeme při monitoringu a hodnocení správnosti poskytnuté nutriční intervence. (49) Příkladem PES tvrzení nutriční diagnózy je například: Nadměrný energetický příjem způsobený pravidelnou konzumací velkých porcí tučných pokrmů jak vyplývá ze záznamu stravy a nárůstu tělesné hmotnosti 6 kg za posledních 18 měsíců. nebo Nechtěná ztráta hmotnosti způsobená nedostatečným energetickým příjmem enterální výživou, jak vyplývá z úbytku tělesné hmotnosti 3kg za poslední měsíc.. (49, 59) V případě, že je problém očekávaný, ale ještě se neprojevil, můžeme nutriční diagnózu formulovat pouze pomocí problému a etiologie. Například: Riziko přibývání na hmotnosti způsobené nedávným poklesem pravidelné sportovní aktivity, díky zranění. (49) Efektivita individuální nutriční péče Mezi pravděpodobně nejdůležitější ukazatele přiměřenosti výživy pacienta patří klinické výsledky jako je přežití, délka hospitalizace a přítomnost komplikací během hospitalizace, počet rehospitalizací, či fyzická výkonnost pacienta. Při hodnocení efektu podávané nutriční podpory je velmi těžké oddělit samostatně působení výživy na stav pacienta. Uvedené 43

44 ukazatele jsou silně ovlivňovány mnoha dalšími faktory, ať už se jedná o výživový stav před hospitalizací, či závažnost onemocnění nebo úrazu. Z toho důvodu je vždy nutné posuzovat efektivitu využití nutriční podpory individuálně u každého pacienta, každý výsledek by měl být posuzován v kontextu celkového klinického stavu jedince. (5) V poslední době byla na efektivitu léčby malnutrice zaměřena poměrně velká pozornost. I přes náročnost vyhodnocení výsledku, je jasné, že včasná diagnostika a adekvátní léčba malnutrice, včetně vhodné léčebné výživy, zřetelně sníží závažnost malnutričních stavů. V první řadě prevence a léčba malnutrice významně zlepšuje kvalitu života a průběh léčby nemocných, tím vede také ke snížení finančních nákladů, což potvrdil nespočet studií. (18) Ve fakultní Thomayerově nemocnici byl po nastavení opatření, v podobě cíleného vyhledávání pacientů v riziku malnutrice či v malnutrici a následující léčby, pozorován pokles počtu malnutričních pacientů v průběhu hospitalizace. Před zavedením systému nutriční péče bylo v průběhu hospitalizace malnutričních %, po zavedení doporučených opatření poklesl počet malnutričních hospitalizovaných pacientů na %. (19) Vliv individuální nutriční péče na stav pacientů hodnotila studie publikovaná v roce 2011, jíž se účastnilo 132 pacientů identifikovaných jako rizikoví pomocí screeningu NRS Pacienti byli rozděleni na skupinu, jež dostávala standardní nutriční péči, včetně doplňků výživy, a skupinu, jež dostávala standardní nutriční péči a navíc individualizovanou nutriční péči. Druhé skupině s individuální péčí byl pravidelně monitorován a hodnocen jídelníček, navíc doplňován nejen doplňky stravy, ale také o maltodextrin, řepkový olej, smetanu, či proteinový prášek, vše v návaznosti na individuální potřeby energie a živin daného pacienta. Stav pacientů byl hodnocen dle tělesné hmotnosti, plazmatické hladiny vitamínů, výskytu komplikací, potřeby nasazení antibiotické léčby, počtu rehospitalizací a dle celkové kvality života, případně mortality pacientů. Potvrdilo se, že pacienti ze skupiny s individualizovanou nutriční intervencí měli vyšší příjem bílkovin a energie ve stravě. Ve srovnání s pacienty bez individuální intervence si lépe 44

45 udržovali tělesnou hmotnost. Měli také méně časté relapsy onemocnění, menší potřebu antibiotické léčby a delší dobu přežití po propuštění do domácího léčení. (60) Dále práce z roku 2013 zcela jasně potvrzují, že využití perorálních nutričních doplňků během hospitalizace, významně snižuje délku hospitalizace a počet rehospitalizací, což s sebou přináší i pozitivní ekonomické důsledky pro systém zdravotní péče. (61, 62). Review shrnující 44 milionů případů dospělých hospitalizovaných pacientů za období 11 let, ukázalo, že u 1,6 % hospitalizovaných dospělých pacientů byly užívány perorální nutriční doplňky. Pacienti, jimž byla nasazena tato nutriční podpora, měli kratší dobu pobytu v nemocnici o 2,3 dne (z 10,9 na 8,6 dnů) a náklady na péči o tyto pacienty byly nižší o 21,6 %. Využívání perorálních nutričních doplňků snížilo pravděpodobnost opakované hospitalizace (do 30 dnů) z 34,3 % na 32,0 %. (62) 45

46 5 Nutriční terapeut Nutriční terapeut je velmi významný článek v systému nutriční péče a je součástí nutričního týmu. Mezi činnosti nutričního terapeuta, potřebné k zajištění dostatečné péče, patří hlavně nutriční činnost, jejíž podoba byla naznačena v kapitole o individuální nutriční péči. Další velmi důležitou součástí péče o pacienty nutričním terapeutem je jejich edukace o dietě, reedukace, případně konzultace s příbuznými. Významná je také činnost nutričního terapeuta v nutriční ambulanci, kde sleduje další vývoj stavu pacienta a poskytuje potřebné konzultace. (25, 63) Nezbytné jsou také činnosti administrativně-provozní a kontrolní. Starnovská v roce 2007 udává, že nejčastější formou práce nutričního terapeuta je kombinace práce ve stravovacím provozu a na oddělení, což může být značnou komplikací. Spolu s nedostatečným počtem nutričních terapeutů, může tato praxe vést k preferenci zajištění stravovacího provozu na úkor péče o pacienty. Starnovská udává, že % pracovní doby pak tráví nutriční terapeut na stravovacím provozu, a pacientům se věnuje, až když mu zbyde čas, nebo je jeho přítomnost akutně vyžádána. (25, 63) Pro zdravotnické zařízení zajímavé a výhodné, avšak obvykle méně užívané jsou činnosti výzkumné a vzdělávací. (25, 63) 5.1 Vzdělání a kompetence nelékařských pracovníků v oboru nutriční péče První instituce pro systematické vzdělávání dietních odborníků v Československé republice byla založena již v roce (64) Přestože má u nás profese dietní sestry dlouholetou tradici, do roku 2004 pečovala dietní sestra o nutriční stav pacienta většinou jen na úrovni zajištění stravovací služby. Díky tomu klesala prestiž a možnost odborného uplatnění pracovnic v tomto oboru. Zákon 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ze dne 4. února 2004, a s ním související 46

47 vyhlášky, přinesly tomuto oboru možnost realizovat nejen stravování, ale zejména léčebnou výživu pacientů na evropské, konkurence schopné úrovni. Od roku 2004 bylo na poli poskytované nutriční péče dosaženo velkého rozvoje. Došlo nejen ke změně názvu dřívější profese dietní sestra, ale také k významnému posunu odbornosti této pozice. Profese byla rozdělena podle dosaženého stupně kvalifikace a byly jasně specifikovány kompetence v závislosti na dosažené kvalifikaci. (2, 63) Kompetence nutričních pracovníků vymezuje vyhláška 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Jednotlivé kvalifikační stupně profese nutričního pracovníka vykonávají odborné činnosti v souladu s postupy Standardu nutriční péče, stanoveného pro dané zařízení. (25) V současné době můžeme mluvit o třech stupních kvalifikace, kterých lze v tomto oboru dosáhnout. Jedná se o profesi nutriční asistent, nutriční terapeut a nutriční terapeut se specializovanou způsobilostí Nutriční asistent Dle zákonu 96/2004 Sb. lze odbornou způsobilost k výkonu povolání nutriční asistent získat absolvováním střední zdravotnické školy v oboru nutriční asistent. Za výkon povolání nutričního asistenta se považuje činnost v rámci specifické ošetřovatelské péče pod odborným dohledem nutričního terapeuta (65). Vyhláška 55/2011 Sb. specifikuje kompetence nutričního asistenta. Mezi činnosti, které může nutriční asistent vykonávat pod odborným dohledem nutričního terapeuta, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem patří zejména zpracování nutričních propočtů, zpracování dokumentace o nutričním příjmu pacientů, posuzování stavu výživy u pacientů s nekomplikovaným onemocněním, sestavování předpisů stravy pro jednotlivé diety a celé zdravotnické zařízení nebo zařízení sociální péče, příprava stravy v souladu s poznatky zdravé a léčebné výživy. V rozsahu své odborné způsobilosti může nutriční asistent vykonávat edukovat jedince, rodiny a skupiny v oblasti zdravé výživy a léčebné výživy. Dále může pod odborným dohledem nutričního terapeuta a na základě indikace lékaře sestavovat individuální jídelní 47

48 plány, včetně propočtů biologické a energetické hodnoty diet u pacientů s nekomplikovaným onemocněním. (66) Předpokládá se, že absolventi tohoto oboru budou zařazeni převážně ve stravovacích provozech zdravotnických zařízení. Nutriční asistenti nemohou provádět kontrolní činnost, je tedy nutné aby na pracovišti byl vždy přítomen alespoň jeden pracovník s kvalifikací nutriční terapeut. (63) Nutriční terapeut Podle zákonu 96/2004 Sb. lze odbornou způsobilost k výkonu povolání nutričního terapeuta získat absolvováním akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu nutričních terapeutů. Další možností je absolvování nejméně tříletého studia v oboru diplomovaný nutriční terapeut na vyšších zdravotnických školách. Titul nutriční terapeut získali absolventi tříletého studia v oboru diplomovaná dietní sestra na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005, a také absolventi střední zdravotnické školy v oboru dietní sestra, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005, v tomto případě může absolvent vykonávat své povolání bez odborného dohledu až po 3 letech výkonu povolání nutričního terapeuta. Do té doby musí vykonávat své povolání pouze pod odborným dohledem. (65) Nutriční terapeut může pracovat samostatně bez odborného dohledu, jeho kompetence specifikuje vyhláška 55/2011 Sb., podle níž nutriční terapeut poskytuje specifickou ošetřovatelskou péči při zabezpečování nutričních potřeb pacientů v oblasti preventivní a léčebné výživy. (66) Mezi činnosti, které může vykonávat bez odborného dohledu a bez indikace v souladu s diagnózou stanovenou lékařem patří zpracování a vyhodnocování nutriční anamnézy, bilance stravy přijímané ústy u pacientů v závažných stavech, provádění vyšetření, nutných ke zjištění stavu výživy pacientů, jako jsou antropometrická či bioimpedanční měření. (66) Nutriční terapeut může navrhovat lékaři, případně všeobecné sestře nebo porodní asistentce změny v předepsané dietě, způsobu přijímání stravy či doplnění potravinovými 48

49 doplňky. Může kontrolovat, metodicky vést a organizovat přípravu stravy v souladu s poznatky zdravé a léčebné výživy, zejména ve stravovacích provozech zdravotnických zařízení, a v případě speciálních diet, stravu připravovat, sestavovat jídelní plány a předpis stravy pro jednotlivé diety i pro celé zdravotnické zařízení, včetně propočtů biologické a energetické hodnoty diet. (66) Nutriční terapeut může provádět poradenství a edukaci jedinců, rodin a skupin v oblasti zdravé a léčebné výživy, včetně doporučení vhodných výživových doplňků. Dále může sestavovat bez odborného dohledu na základě indikace lékaře individuální jídelní plány, včetně propočtů biologické a energetické hodnoty diet. (66) Nutriční terapeut se specializovanou způsobilostí V současné době lze, dle nařízení vlády č. 31/2010 sb. O oborech specializačního vzdělávání a označení odbornosti zdravotnických pracovníků se specializovanou způsobilostí ze dne , získat specializaci v oboru Výživa dětí a Výživa dospělých. Specialisté v těchto oborech jsou označováni jako Nutriční terapeut pro výživu dětí a Nutriční terapeut pro výživu dospělých. Uvedené specializace získává absolvent dvouletého navazujícího magisterského studia v oboru nutriční specialista. (66, 67) Jednotlivé specializace může získat nutriční terapeut v rámci celoživotního vzdělávání nabízeného Národním centrem ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. Matoucí může být vyhláška 55/2011 Sb, která udává kompetence také pro Nutričního terapeuta pro komunitní péči a Nutričního terapeuta pro výživu v těžkých stavech, přestože v nařízení vlády č. 31/2010 sb. o oborech specializačního vzdělávání a označení odbornosti zdravotnických pracovníků se specializovanou způsobilostí tyto specializace nejsou uvedeny a v současné době není možno této specializace dosáhnout. (66, 67) Dle vyhlášky 55/2011 Sb. může nutriční terapeut se specializovanou způsobilostí vykonávat shodné činnosti jako nutriční terapeut. Kromě toho poskytuje a organizuje specifickou ošetřovatelskou péči zaměřenou na uspokojování nutričních potřeb pacientů, a to její plánování, provádění a hodnocení v oboru specializace. (66) 49

50 Mezi činnosti, které může vykonávat bez odborného dohledu a bez indikace, patří příprava informačních materiálů pro pacienty, edukace pacientů, případně jimi určených osob ve speciálních dietách, sledování a vyhodnocování stavu pacientů z hlediska možnosti vzniku komplikací a náhlých příhod. Dále může instruovat zdravotnické pracovníky v oblasti své specializace, hodnotit kvalitu poskytované péče, provádět výzkum, zejména identifikovat činnosti péče vyžadující změnu v postupu, provádět výzkum zaměřený na odhalení příčin nedostatků v poskytované péči a vytvářet podmínky pro aplikaci výsledků výzkumu do klinické praxe. (66) V následujícím textu jsou uvedeny kompetence, náležící jednotlivým specializacím Nutriční terapeut pro výživu dětí Nutriční terapeut pro výživu dětí poskytuje specializovanou nutriční péči v oblasti preventivní a léčebné výživy dětí. Bez odborného dohledu a bez indikace lékaře může sestavovat nutriční plány, stravovací pokyny a režimy pro výživu a léčebnou výživu dětí podle potřeb všech věkových kategorií pro zdravotnická zařízení a zařízení sociálních služeb. Může předávat informace o zásadách správné a léčebné výživy zdravotnickým pracovníkům a pacientovi. (66) Dále může nutriční terapeut pro výživu dětí komplexně vyhodnocovat nutriční stav dítěte za pomoci laboratorních vyšetření, včetně specializovaných postupů a indirektní kalorimetrie, doporučovat výživové doplňky podle individuálního stavu dítěte a jeho onemocnění, sledovat efekt stanovené nutriční podpory, doporučovat lékaři případné změny a navrhovat léčebnou výživu pro děti. (66) Nutriční terapeut pro výživu dospělých Nutriční terapeut pro výživu dospělých poskytuje specializovanou nutriční péči v oblasti prevence a léčebné výživy dospělých, zejména pečuje o pacienta se závažnými poruchami výživy a metabolismu a pacienta se závažným celkovým onemocněním, které má nebo může mít za následek poruchy výživy. (66) Bez odborného dohledu a bez indikace lékaře může sestavovat nutriční plány, stravovací pokyny a režimy pro výživu a léčebnou výživu dospělých podle potřeb všech věkových 50

51 kategorií pro zdravotnická zařízení a zařízení sociálních služeb. Dále může předávat informace zdravotnickým pracovníkům a pacientovi o zásadách správné a léčebné výživy, komplexně vyhodnocovat nutriční stav i za pomoci laboratorních vyšetření, včetně specializovaných postupů a indirektní kalorimetrie. V kompetenci nutričního terapeuta pro výživu dospělých je také posuzování nutričního složení potravin určených pro jednotlivé skupiny obyvatelstva, doporučování výživových doplňků a speciálních forem výživy podle individuálního nutričního stavu dospělého a specifik dané věkové kategorie a onemocnění, sledování efektu stanovené nutriční podpory, doporučování změn lékaři a navrhování léčebné výživy pro dospělé. (66) 5.2 Nutriční terapeut v ambulantní péči K péči o hospitalizovaného pacienta patří také jeho ambulantní sledování a nutriční konzultace po propuštění z nemocnice. (2, 63) Část náplně práce nutričních terapeutů tedy spadá také do ambulantní sféry. Dle Starnovské důležitost ambulantních nutričních terapeutů stále roste s trendem zkracování doby hospitalizace, u některých pacientů v domácí péči je potřeba sledovat stav výživy pacienta a nadále poskytovat potřebné konzultace. (2, 68) Podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů je povolání nutričního terapeuta označeno jako odbornost 916. (69) Tabulka 10: Výkony nutričních terapeutů s kódovým označením (2) Nutriční terapeut se specializací Vyšetření a zhodnocení nutričního stavu nutričním terapeutem Sestavení nutričního plánu pacienta Indikace sippingu nutričním terapeutem Nutriční terapeut s osvědčením k samostatnému výkonu činností Edukace nutričním terapeutem Reedukace nutričním terapeutem Propočet nutriční bilance 51

52 V současné době zatím pojišťovna proplácí jen výkony nutričních terapeutů z ambulantních pracovišť, na kterých působí i lékař. Podmínkou pro vykázání výkonů nutričního terapeuta a posléze proplacení pojišťovnou je žádanka od lékaře. Jedná se o výkony ambulantní, to znamená, že je lze pojišťovně vykazovat k úhradě pouze, pokud byly provedeny ve smluvní ambulanci ambulantnímu pacientovi. Jak již bylo uvedeno, péči poskytuje nutriční terapeut na základě indikace lékaře. Jestliže nutriční terapeut pracuje pouze na vyžádání pacienta, není tato činnost hrazena pojišťovnou, ale platí ji nemocný. V takovém případě by měl mít pacient předem k dispozici ceník. (68) 5.3 Počet nutričních terapeutů pro zajištění nutriční péče Důležitým aspektem pro úspěšnou a pro pacienty přiměřenou nutriční péči je dostatečný počet nutričních terapeutů, jejich kvalifikace a v neposlední řadě správně zpracované náplně činnosti. (25) V roce 2002 byl výborem Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (ČLS JEP) a výborem pracovní skupiny klinické výživy (SKVIMP) přijat standard léčebné výživy, jenž udává, že v závislosti na kvalitě poskytované péče by na lůžek měl připadat 1 nutriční terapeut, nemělo by jich být však méně než 3 na celé zařízení. (70) Dále specifikuje, že 1 nutriční terapeut na 100 lůžek odpovídá pracovišti se základní péčí. Základní péčí se rozumí schopnost zajistit léčebnou výživu (dietoterapii) odpovídající stavu pacienta. Lze tedy shrnout, že pro zajištění základní péče zajišťuje nutriční terapeut chod stravovacího oddělení, účastní se vizit a v případě potřeby dochází na oddělení edukovat pacienty. (70) Na pracovišti se specializovanou péčí, jež zajišťuje základní léčebnou výživu a navíc zajišťuje nutriční péči s plným využitím nutriční podpory v podobě enterální a parenterální výživy, s možností kompletní nutriční bilance, je potřeba alespoň 1 nutriční terapeut na 75 lůžek. S poskytováním specializované péče je tedy kromě činností ve stravovacím provozu a návštěv oddělení v případě potřeby edukace, spojena také samostatná činnost na oddělení a v ambulanci. (70) Při poskytování specializované nutriční péče, jež řeší komplikované stavy, rozsáhlé operační postupy, malabsorpce, intenzivní nutriční postupy, výživové postupy sestavené 52

53 dle požadovaného zastoupení jednotlivých složek, je potřeba 1 nutričního terapeuta na 50 lůžek. (70) Jak udává Starnovská, počet nutričních terapeutů je nutné určit ve vazbě na to, jakou má dané zařízení klientelu, jaká je průměrná doba hospitalizace a jaký je stanoven časový interval ve kterém musí proběhnout první kontakt nutričního terapeuta s pacientem, jenž je pomocí nutričního screeningu vyselektován jako nutričně rizikový. Dále je důležité reagovat i na to, jaký počet pacientů vyžaduje péči nutričního terapeuta. (63) Tabulka 11: Příklad možného hodnocení potřeby nutričních terapeutů pro přímou péči o pacienta (2) Dle Starnovské není v současné době v nemocnicích odpovídající počet kvalifikovaných nutričních terapeutů. Možné řešení vidí v postupném doplnění potřebných počtů. Na prvním místě je zajištění stravovacího provozu a zajištění pacientů před vznikem malnutrice. Postupně je však potřeba rozšiřovat počet pracovníků a realizované činnosti. Kombinace práce ve stravovacím provozu a na oddělení je značnou komplikací v práci nutričního terapeuta. Dostatečný počet odborně kvalifikovaných nutričních pracovníků je jedním z indikátorů kvality poskytované nutriční péče. (25) 53

54 Jistý pokrok by v této oblasti mohla přinést novelizace vyhlášky MZ ČR č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, kterou připomínkovala Česká asociace sester. (71) 54

55 Praktická část Praktická část byla realizována ve spolupráci se Vsetínskou nemocnicí a. s. Požadavkem nemocnice bylo zhodnocení formuláře pro nutriční screening, jenž je v této nemocnici využíván od roku Dalším požadavkem nemocnice bylo zhodnocení v současné době platných směrnic týkajících se nutriční péče, případně uvedení návrhů na změny. 55

56 2 Cíl práce Jedním z cílů této práce je srovnání záchytu rizikových pacientů v rámci nutričního screeningu podle Nottinghamského dotazníku, zavedeného ve vsetínské nemocnici, a podle NRS 2002, doporučeného pro nutriční screening dospělých pacientů v ESPEN guidelines, a tím ověření možnosti nadále využívat Nottinghamský dotazník pro nutriční screening ve vsetínské nemocnici. Dalším cílem je prostudování poskytnutých směrnic, případně navržení úprav ve znění těchto směrnic. 56

57 2.1 Formulář pro nutriční screening Ve vsetínské nemocnici je pro nutriční screening využíván Nottinghamský dotazník. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP), stejně jako ČESKÁ ASOCIACE SESTER (ČAS), doporučuje pro nutriční screening používat pouze validizované formuláře doporučené ESPEN a SKVIMP. Pro dospělé hospitalizované pacienty doporučují využívat NRS Z toho důvodu jsem se rozhodla porovnat záchyt malnutričních pacientů pomocí zavedeného Nottinghamského dotazníku, a pomocí NRS 2002, jenž doporučuje ESPEN. 57

58 2.1.1 Hypotézy 1. Nulová hypotéza (H 0 ): Procento pacientů, které Nottinghamský dotazník označil jako rizikové, je stejné jako procento pacientů, jež zachytil primární screening NRS Alternativní hypotéza (H 1 ): Procento pacientů, které Nottinghamský dotazník označil jako rizikové, není stejné jako procento pacientů, jež zachytil primární screening NRS Nulová hypotéza (H 0 ): Procento pacientů, které Nottinghamský dotazník označil jako rizikové, je stejné jako procento pacientů, které označil za rizikové definitivní screening NRS Alternativní hypotéza (H 1 ): Procento pacientů, které Nottinghamský dotazník označil jako rizikové, není stejné jako procento pacientů, které označil za rizikové definitivní screening NRS Nulová hypotéza (H 0 ): Procento pacientů, které zachytí nutriční screening pomocí definitivního NRS 2002 jako rizikové je stejné jako procento pacientů zařazených dle SGA hodnocení do skupiny B nebo C. Alternativní hypotéza (H 1 ): Procento pacientů, které zachytí nutriční screening pomocí definitivního NRS 2002 jako rizikové není stejné, jako procento pacientů zařazených dle SGA hodnocení do skupiny B nebo C. 4. Nulová hypotéza (H 0 ): Procento pacientů, které zachytí nutriční screening pomocí Nottinghamského dotazníku jako rizikové, je stejné jako procento pacientů zařazených dle SGA hodnocení do skupiny B nebo C. Alternativní hypotéza (H 1 ): Procento pacientů, které zachytí nutriční screening pomocí Nottinghamského dotazníku jako rizikové, není stejné jako procento pacientů zařazených dle SGA hodnocení do skupiny B nebo C. 58

59 2.1.2 Metodika Sběr dat pro srovnání screeningových formulářů, tedy již zavedeného Nottinghamského dotazníku a NRS 2002 proběhl v únoru Po dobu tří týdnů jsem docházela na oddělení chirurgie A, spojený lůžkový fond - neurologie, spojený lůžkový fond - interna, interna - ženy, interna - muži a interna - imobilní pacienti. Na uvedená oddělení jsem docházela každý den a s nově přijatými pacienty jsem vyplnila oba uvedené formuláře pro nutriční screening. Nutriční screening nebyl vyplňován s pacienty, u nichž byla očekávána doba hospitalizace kratší než tři dny. U pacientů, jež byli označeni jako rizikoví, alespoň dle jednoho z formulářů, jsem hodnotila nutriční stav pacienta pomocí SGA Zpracování dat Data jsem zpracovala v tabulkové aplikaci Microsoft Excel Ke statistickému zpracování dat jsem využila program STATISTICA

60 2.1.4 Popis souboru Šetření se zúčastnilo celkem 136 pacientů z 6 oddělení. Nejvíce pacientů bylo z oddělení interna ženy, celkem 42 pacientů (31 %). Dále z oddělení interna muži, 27 pacientů (20 %). Stejný počet pacientů byl z oddělení spojený lůžkový fond interna, 19 pacientů (14 %) a spojený lůžkový fond - neurologie, také 19 pacientů (14 %). Dále z oddělení chirurgie A, 17 pacientů (12 %). Nejméně pacientů bylo z oddělení interna imobilní pacienti, 12 pacientů (9 %). Převážná část pacientů byla z interních oddělení, celkem 100 pacientů (73,5 %). (Obrázek 9) Obrázek 9: Zastoupení pacientů z jednotlivých oddělení Zastoupení pohlaví bylo téměř rovnoměrné. V souboru pacientů bylo 70 žen (51%) a 66 mužů (49%). (Obrázek 10) Obrázek 10: Rozložení pacientů dle pohlaví 60

61 Věk pacientů se pohyboval v rozmezí let, průměrný věk byl 66 let. (Tabulka 12) Tabulka 12: Věkové rozmezí pacientů Nejnižší věk Nejvyšší věk Průměrný věk 22 let 93 let 66,3 let Pro lepší přehlednost byli pacienti rozděleni dle věkových skupin. Nejvyšší zastoupení mají skupiny let, let, let a let. (Obrázek 11) Obrázek 11: Rozložení pacientů do věkových skupin Dále byli pacienti rozděleni do věkových skupin, podle nichž jsou jim přiřazovány body v Nottinghamském dotazníku. Nejvyšší zastoupení mají pacienti starší 75 let (38 %), dále skupina mladší 65 let (36 %), nejméně bylo pacientů ve věku let (26 %). (Obrázek 12) Obrázek 12: Rozdělení pacientů dle věkových skupin 61

62 V souboru se vyskytli pacienti, které nebylo možné změřit a zvážit, celkem se jednalo o 31 pacientů, tedy 23 %. (Obrázek 13) nelze; 31; 23% lze lze; 105; 77% nelze Obrázek 13: Rozdělení pacientů dle možnosti změření a zvážení Dále se v souboru vyskytli pacienti, kteří nebyli schopni komunikovat, jednalo se o 5 pacientů (4 %). (Obrázek 14) Obrázek 14: Rozdělení pacientů dle schopnosti komunikovat 62

63 2.1.5 Výsledky NRS 2002 Dotazník NRS 2002 se skládá ze dvou částí, tzv. primárního a definitivního screeningu. Primární screening se skládá ze čtyř jednoduchých otázek, pokud je alespoň na jednu odpovězeno ano, pacient je zachycen a jeho stav je dále hodnocen pomocí definitivního nutričního screeningu NRS 2002 primární nutriční screening Primární nutriční screening pomocí formuláře NRS 2002 zachytil 84 pacientů (62 %), u těchto pacientů byl dále hodnocen nutriční stav pomocí definitivního screeningu. Zbylých 52 pacientů (38 %) nebylo primárním nutričním screeningem zachyceno, jejich nutriční stav tedy považujeme za dobrý a řadíme je do skupiny bez rizika malnutrice. (Obrázek 15) Obrázek 15: Záchyt pacientů primárním nutričním screeningem NRS Definitivní nutriční screening Primární nutriční screening NRS 2002 zachytil 84 pacientů, u nichž byl nutriční stav hodnocen pomocí definitivního screeningu. Jako rizikové označil definitivní screening 63

64 39 pacientů, tedy méně než polovinu z pacientů zachycených primárním screeningem (46,4 %). Zbývajících 45 pacientů (53,6 %) bylo přiřazeno do skupiny bez rizika nebo v mírném riziku malnutrice. (Obrázek 16) Obrázek 16: Srovnání záchytu rizikových pacientů primárním a definitivním screeningem NRS 2002 Definitivní nutriční screening pomocí formuláře NRS 2002 označil jako rizikové pro vznik malnutrice 39 pacientů (29 % z celkového počtu pacientů), do skupiny pacientů bez rizika, nebo v mírném riziku bylo zařazen celkem 97 pacientů (71 % z celkového počtu). (Obrázek 17) Obrázek 17: Záchyt rizikových pacientů definitivním nutričním screeningem NRS

65 Nottinghamský dotazník Nottinghamský dotazník dělí pacienty dle rizika malnutrice na tři skupiny. Do první skupiny, kterou tvoří pacienti s normálním nutričním stavem, bylo zařazeno 77 pacientů (57 %), do druhé skupiny zahrnující pacienty v riziku vzniku malnutrice nebo mírně malnutriční bylo zařazeno 47 pacientů (34 %) a do třetí skupiny tvořenou pacienty, u nichž je dle Nottinghamského dotazníku jistá, závažná malnutrice bylo zařazeno 12 pacientů (9 %). (Obrázek 18) Obrázek 18: Hodnocení nutričního stavu dle Nottinghamského dotazníku Pro možnost srovnání s NRS 2002 byly sloučeny skupiny zahrnující pacienty v riziku nebo v mírné malnutrici a pacienty v jisté, závažné malnutrici. Vzniklo tím, podobně jako u NRS 2002, rozdělení do dvou skupin. Do skupiny bez rizika malnutrice byli zařazeni pacienti, jež byli Nottinghamským dotazníkem zařazeni do skupiny s normálním nutričním stavem, celkem tedy 77 pacientů (57 %). Do rizikové skupiny byli zařazeni pacienti, jež Nottinghamský dotazník přiřadil do skupiny v riziku nebo v mírné malnutrici nebo do skupiny v jisté, závažné malnutrici. Celkem se jednalo o 59 pacientů (43 %). (Obrázek 19) 65

66 Obrázek 19: Záchyt rizikových pacientů dle Nottinghamského dotazníku Subjective global asessement (SGA) U pacientů, kteří byli alespoň jedním ze screeningových formulářů označeni jako rizikoví, byl hodnocen nutriční stav pomocí SGA, jež je často označován jako tzv. zlatý standard. SGA je účinný nástroj pro hodnocení nutričního stavu hospitalizovaných pacientů, ovšem metody nutričního screeningu jsou v časném odhalení rizika podvýživy citlivější. (54) Z toho důvodu jsem pro komplexní zhodnocení celého souboru 136 pacientů předpokládala, že pacienti, které nezachytil ani jeden nutriční screening, spadají dle SGA do skupiny A. Pokud by byli do hodnocení dle SGA zahrnuti všichni pacienti ze souboru, do skupiny A, hodnocené jako dobrý stav výživy nebo lehká podvýživa, by spadalo celkem 100 pacientů (73 %). Do skupiny B, hodnocené jako středně těžká malnutrice, bylo dle SGA hodnocení přiřazeno 24 pacientů (18 %) a do skupiny C, těžká malnutrice, bylo zařazeno 12 pacientů (9 %). (Obrázek 20) 66

67 Obrázek 20: Rozdělení pacientů dle hodnocení SGA Nutriční screening pomocí Nottinghamského dotazníku označil jako rizikové 59 pacientů, z toho SGA označilo za rizikové (skupina B, C) 36 pacientů (61 %). NRS 2002 zachytilo 39 rizikových pacientů, z toho SGA označilo za rizikové (skupina B, C) 36 pacientů (92 %). (Obrázek 21) Obrázek 21: Srovnání záchytu rizikových pacientů screenigovými nástroji a SGA 67

68 Ověření hypotéz 1. Nulová hypotéza (H 0 ): Procento pacientů, které Nottinghamský dotazník označil jako rizikové, je stejné jako procento pacientů, jež zachytil primární screening NRS Alternativní hypotéza (H 1 ): Procento pacientů, které Nottinghamský dotazník označil jako rizikové, není stejné jako procento pacientů, jež zachytil primární screening NRS Tabulka 13: Kontingenční tabulka - srovnání počtu pacientů zachycených primárním screeningem NRS 2002 a Nottinghamským dotazníkem Nottinghamský dotazník Řádkové součty Primární NRS 2002 neriziko riziko nezachytil zachytil celkem Obrázek 22: Srovnání počtu zachycených pacientů Z kontingenční tabulky zobrazující počet zachycených pacientů jednotlivými formuláři lze jednoznačně usoudit, že nulová hypotéza není platná. Formálně byla hypotéza ověřena pomocí Mc Nemarova testu, kdy hodnota p 0,001. Na hladině významnosti 0,05 nulovou 68

69 hypotézu zamítáme a přijímáme hypotézu alternativní. Z toho vyplývá, že uvedené formuláře pro nutriční screening zachytily rozdílný počet pacientů. Z kontingenční tabulky je možno určit, že formulář pro primární nutriční screening NRS 2002 zachytil 84 pacientů (61,8%), kdežto Nottinghamský dotazník pouze 59 pacientů (43,4%;). (Tabulka 13: Kontingenční tabulka - srovnání počtu pacientů zachycených primárním screeningem NRS 2002 a Nottinghamským dotazníkem, Obrázek 22) 2. Nulová hypotéza (H 0 ): Procento pacientů, které Nottinghamský dotazník označil jako rizikové, je stejné jako procento pacientů, které označil za rizikové definitivní screening NRS Alternativní hypotéza (H 1 ): Procento pacientů, které Nottinghamský dotazník označil jako rizikové, není stejné jako procento pacientů, které označil za rizikové definitivní screening NRS Tabulka 14: Kontingenční tabulka - srovnání počtu pacientů zachycených definitivním screeningem NRS 2002 a Nottinghamským dotazníkem Nottinghamský dotazník Řádkové součty Definitivní NRS neriziko riziko neriziko riziko celkem

70 Obrázek 23: Srovnání počtu zachycených pacientů Z kontingenční tabulky a grafu zobrazujícího počet zachycených pacientů jednotlivými formuláři lze jednoznačně usoudit, že nulová hypotéza není platná. Formálně byla hypotéza ověřena pomocí Mc Nemarova testu, kdy hodnota p 0,001. Na hladině významnosti 0,05 nulovou hypotézu zamítáme a přijímáme hypotézu alternativní. Z toho vyplývá, že uvedené formuláře pro nutriční screening zachytily rozdílný počet pacientů v riziku. Nottinghamský dotazník zachytil 59 pacientů (43,4%), NRS-2002 definitivní screening 39 pacientů (28,7%;) (Tabulka 14, Obrázek 23). Z kontingenční tabulky, a následně z grafu zobrazujícího počet rizikových a nerizikových pacientů lze také shrnout, že nutriční screening pomocí Nottinghamského dotazníku zachytil 39 stejných pacientů v riziku jako NRS 2002 definitivní. Nottinghamský dotazník označil jako rizikové navíc také dalších 20 pacientů, které označil definitivní NRS 2002 za nerizikové. (Tabulka 14, Obrázek 24) 70

71 Obrázek 24: Srovnání počtu pacientů zachycených definitivním screeningem NRS 2002 a Nottinghamským dotazníkem 3. Nulová hypotéza (H 0 ): Procento pacientů, které zachytí nutriční screening pomocí definitivního NRS-2002 jako rizikové je stejné jako procento pacientů zařazených dle SGA hodnocení do skupiny B nebo C. Alternativní hypotéza (H 1 ): Procento pacientů, které zachytí nutriční screening pomocí definitivního NRS-2002 jako rizikové není stejné, jako procento pacientů zařazených dle SGA hodnocení do skupiny B nebo C. Tabulka 15: Kontingenční tabulka - srovnání počtu pacientů zachycených definitivním screeningem NRS a dle SGA hodnocení SGA Definitivní NRS A B,C Řádkové součty neriziko riziko celkem

72 počet pacientů Neriziko : A Riziko : B, C Neriziko : B, C Riziko : A NRS-2002 definitivní: SGA Obrázek 25: Srovnání počtu pacientů zachycených definitivním screeningem NRS 2002 a dle SGA hodnocení Hypotéza byla ověřena pomocí McNemarova testu, hodnota p = 0,248. Na hladině významnosti 0,05 nezamítáme nulovou hypotézu. Z toho vyplývá, že procento pacientů v riziku, které zachytil NRS 2002 je stejné jako procento pacientů, kteří byli dle SGA hodnocení zařazeni do skupiny B nebo C, tedy do skupiny středně těžká nebo těžká malnutrice. Z kontingenční tabulky a grafu plyne, že definitivní screening NRS-2002 označil jako rizikové 39 pacientů (28,7%). Dle SGA hodnocení bylo ve skupině B nebo C, tedy ve středně těžké nebo těžké malnutrici 36 pacientů (26,5%). Dle SGA hodnocení byli do skupiny se středně těžkou nebo těžkou malnutricí zařazeni pacienti, které označil jako rizikové i definitivní screening NRS Pouze 3 pacienti byli dle definitivního NRS 2002 vyhodnoceni jako rizikoví, zatímco dle SGA hodnocení spadali do skupiny A, tedy do skupiny s dobrým stavem výživy nebo lehkou podvýživou. (Tabulka 15, Obrázek 25) 72