Farmakoterapie neuropatické bolesti. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Farmakoterapie neuropatické bolesti. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D."

Radomír Ovčačík
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Farmakoterapie neuropatické bolesti MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

2 Neuropatická bolest bolest vyvolaná poškozením nebo dysfunkcí senzorických drah na periferii nebo v centrálním nervovém systému bolest generovaná nervovým systémem

3 BOLEST NOCICEPTIVNÍ zánětlivá traumatická ischemická NEUROPATICKÁ COX-inhibitory analgetika-antipyretika opioidy NÁDOROVÁ antidepresiva antiepileptika antiarytmika opioidy lokální anestetika kapsaicin

4 tzv. adjuvancia (neuropatická bolest) Opioidy silné, slabé Neopioidní (COX-inhibitory) NSA paracetamol

5 Prevalence neuropatické bolesti Diabetická neuropatie % diabetiků vyvine neuropatickou bolest Postherpetická neuralgie prevalence PHN v jedné studii 3,6 % u starších pacientů CMP až 8% má centrální neuropatickou bolest Low-back pain často neuropatická složka, radikulární bolest u 1,5 4,3 % populace Častý výskyt post-chirurgické bolesti, traumata nervů, aj.

6 % of patients Prevalence neuropatické bolesti v Evropě n= telefonicky + lékař % 6.4% 6.0% 7.7% UK France Germany Spain Patients with axial back pain with a neuropathic component included in the survey Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey 6

7 Medikace používaná k terapii neuropatické bolesti Medications with established efficacy represent a small proportion of Rx All other 2% Local anesthetics 6% Tranquilizers 9% Anticonvulsants 13% Antidepressants/ mood stab. 4% Opioids 4% Non-narcotic analgesics 21% NSAIDs (incl. COX-II) 41% IMS global Rx data 4Q 2003 (n=143 million Rx) 7

8 Léčba neuropatické bolesti ANTIDEPRESIVA ANTIEPILEPTIKA OPIOIDY TCA (amytriptylin) SNRI (venlafaxin, duloxetin) DNRI (bupropion) CBZ, PHT gabapentin, pregabalin Morfin oxycodon, tramadol

9 Klasifikace farmak k terapii neuropatické bolesti membrány stabilizující léčiva antiepileptika carbamazepin, fenytoin, valproát antiarytmika lidocain, mexiletin inhibice v zadních rozích antiepileptika clonazepam, gabapentin antidepresiva amitriptylin, imipramin, fluoxetin GABA-B agonisté..baclofen

10 Mechanismy účinku léčiv l v terapii neuropatické bolesti mozek TCA, SSRI, SNRI descendentní inhibice NA/5-HT opioidní rec. tramadol opioidy centrální senzitizace periferní senzitizace MÍCHA Ca 2+ : GBP, PGB, LTG, LVT NMDA: ketamin, dextromethorphan Na + : CBZ, PHT, TPM, LTG lidocain, mexiletin TCA podle Beydoun 2003

11 Opioidy v terapii neuropatické bolesti účinek srovnatelný s antidepresivy opioidy meta-analýza (Eisenach et al., 2005) 8 klinických studií (4-8 týdnů) => lepší než placebo Morfin, oxykodon, methadon, levorfanol tramadol celkové NNT = 3,5 (Cochrane library 2004)

12 Morfin + gabapentin gabapentin + morfin u diabetické neuropatie a postherpetické neuralgie n=57; cross-over design; 5-týdenní sledování Gilron NEJM 2005

14 AED, antiarytmika podobný mechanismus u neuropat. bolesti blokáda Na + kanálů (lidocain, mexiletin) procain zmiňován od 50. let v terapii neuropat. bolesti carbamazepin nejúčinnější lék u neuralgie trigeminu, účinný u diabetické neuropatie, neúčinný u postherpetické neuralgie a centrální bolesti

15 Pregabalin se váže na α 2 -δ podjednotku napětím řízených kalciových kanálů Pregabalin α 2 Lipidová dvojvrstva Extracelulární prostor γ I α 1 II IV III δ Cytoplasma vazba 3-10 x silnější > gabapentin II-III β Arikkath and Campbell. Curr Opin Neurobiol. 2003;(3):

16 Pregabalin moduluje hyperexcitované neurony *Does not affect Ca ++ influx in normal neurons 16

17 Periferní neuropatická bolest: ojedinělý klinický vývojový program 10 randomizovaných, dvojitězaslepených, placebem kontrolovaných studií Celkem n= PHN (n=1034) 5 DPN (n=1378) 1 DPN + PHN (n=338) Stabilní dávka pregabalinu mg/d 5-13 týdnů Stabilní dávka pregabalinu mg/d 5-12 týdnů Flexibilní/stabilní dávka pregabalinu , 600 mg/d 12 týdnů Data on file, Pfizer Inc 17

18 % pacientů Počet reagujících pacientů ( 50% snížení bolesti)* v rámci 10 klinických studií periferní neuropatické bolesti ***P 0,001 vs. placebo 19% *** 26% *** 34% *** 47% 0 Placebo (n=830) 150 (n=425) 300 (n=495) 600 (n=582) Dávka pregabalinu (mg/d) * 50% snížení skóre bolesti od počátku do konce ve studiích DPN a PHN Data on file, Pfizer Inc NNT = 3,2 4,2 18

19 TCA první léčiva s evidence (RCT) u neuropatické bolesti vs. SSRI: diabetická neuropatie: imipramin > paroxetin postherpetická neuralgie: AMI > zimelidin!? venlafaxin, nefazodon kombinované ovlivnění NA + 5-HT + blokáda Na+ kanálů a NMDA rec.??? + sympatolytické účinky

20 TCA - NÚ anticholinergní úč. antihistaminové úč. adrenolytické úč. kardiotoxické úč. kožní reakce zvýšení záchvatové pohotovosti suchost sliznic (oko, ústa, pochva), zácpa, retence moči, kognitivní poruchy, erektilnídysfunkce, sinusovátachykardie, porucha akomodace čočky či zvýšení nitroočního tlaku sedace, váhový přírůstek posturálníhypotenze, synkopa, erektilní dysfunkce prodloužení PR, QT, QRS exantém, urtika, fotosenzitivita u predisponovaných jedincůpři zahájení či ukončování léčby

21 venlafaxin, bupropion venlafaxin..rowbotham 2004 diabetická neuropatie, 6-týdnů, n = 244, NNT = 4,5 bupropion Semenchuk 2001 různé neuropatie, n=41, 6 týdnů, vs. placebo NNT = 1,6?!

22 duloxetin SNRI studie u diabetické neuropatie 12-týdenní, n = 457 Goldstein PAIN 2005

23 Ketamin NMDA antagonisté smíš íšené výsledky silný NMDA blokátor vysoký výskyt NÚ možnost lokální aplikace Dextrometorfan + diabetická, posttraumatická neuropatie - trigeminální neuropatie Memantin jen malé klinické studie se smíšenými výsledky

24 Ziconotid, lacosamid ziconotid blokátor kalciových kanálů N-typu pro intratékální aplikaci k terapii refrakterní bolesti (neuropatické, nádorové) lacosamid antiepileptikum studie u diabetické neuropatie (n=69)

25 Kanabinoidy a neuropatická bolest CB 1 receptory neurony CNS i periferie CB 2 receptory imunitní buňky, mikroglie, keratinocyty analgesie v mnoha modelech neuropatické bolesti po perifererní i centrální aplikaci (anandamid AEA) dalším cílem FAAH!!! centrální NÚ při aplikaci CB-1 agonistů zatím jen klinické studie s extrakty z kanabis (dronabinol, Sativex) - smíšené výsledky centrální bolest po MS; n = 24 NNT = 3,45! kombinace s opioidy, neopioidy

Podobné dokumenty

Chronická bolest léčení a diagnostika z pohledu současných možností. MUDr. Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB

Chronická bolest léčení a diagnostika z pohledu současných možností MUDr. Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB Základní dělení bolesti Akutní bolest Přirozený fyziologický jev Ochranná funkce Vegetativní