Pohybová aktivita a tělesné složení u jedinců s ankylozující spondylitidou

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Pohybová aktivita a tělesné složení u jedinců s ankylozující spondylitidou Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: PhDr. Andrea Levitová, Ph.D. Vypracovala: Bc. Lucie Srovnalíková Praha září 2013

2 Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze dne podpis diplomanta

3 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

4 Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucí diplomové práce PhDr. Andree Levitové, Ph.D. za čas, který věnovala konzultacím, a za trpělivost při psaní diplomové práce. Dále děkuji Revmatologickému ústavu, kde mi bylo umožněno měření pro diplomovou práci. V neposlední řadě děkuji své rodině a přátelům zejména za morální podporu v průběhu studia.

5 Abstrakt Název diplomové práce: Pohybová aktivita a tělesné složení u jedinců s ankylozující spondylitidou Vypracovala: Bc. Lucie Srovnalíková Vedoucí práce: PhDr. Andrea Levitová, Ph.D. Cíl práce: Zjištění velikosti pohybové aktivity a aktuálního tělesného složení u skupin jedinců s ankylozující spondylitidou s odlišnou délkou trvání onemocnění a následná komparace zjištěných hodnot pohybové aktivity s vybranými zdravotními doporučeními pro zdravou část populace. Metody: Výzkumný soubor byl tvořen respondenty (10 žen a 36 mužů, n = 46, 42,8±11,3 let) s klinicky diagnostikovaným onemocněním ankylozující spondylitida, kteří ambulantně navštěvují Revmatologický ústav v Praze. Výzkumný soubor byl rozdělen na tři skupiny dle délky trvání onemocnění (1. skupina 0 až 6 let, 2. skupina 7 až 14 let, 3. skupina 15 let a více). Pro zjištění velikosti pohybové aktivity v týdenním režimu byl použit akcelerometr Actigraph GT3X. Pro zjištění hodnot tělesného složení byla použita metoda bioelektrické impedance s využitím přístroje BIA 2000M. Výsledky: Z pohledu zdravotních doporučení pro pohybovou aktivitu splnily všechny tři skupiny zdravotní doporučení pro minimální týdenní množství středně intenzivní pohybové aktivity (150 minut). Ani jedna skupina respondentů však nesplnila zdravotní doporučení pro průměrný minimální denní počet kroků ( kroků). 1. skupina respondentů dosáhla věcně významně vyšší hodnoty v průměrném počtu kroků za týden a v pracovních dnech v porovnání s 2. skupinou (d=0,60 resp. 0,57). V ostatních ukazatelích pohybové aktivity nebyly mezi skupinami zjištěny žádné věcně nebo statisticky významné rozdíly. Dle hodnot ukazatelů pohybové aktivity se jako nejvíce pohybově aktivitní jevila 1. skupina. Z výsledků práce je patrné, že všechny tři skupiny jsou dostatečně pohybově aktivní, což se pozitivně odráží v ukazateli tělesného složení procento tělesného tuku. Při hodnocení tělesného složení

6 nebyly mezi skupinami zjištěny signifikantní rozdíly. Relativně nevýznamné rozdíly v hodnotách ukazatelů pohybové aktivity a tělesného složení mezi jednotlivými skupinami poukazují na to, že délka trvání onemocnění se v naší práci nepotvrdila jako faktor významně ovlivňující pohybovou aktivnost v týdenním režimu, ani aktuální tělesné složení. Klíčová slova: pohybová aktivita, intenzita, kroky, tělesný tuk, ankylozující spondylitida, zdravotní doporučení

7 Abstract Name of diploma thesis: Physical activity and body composition in patients with ankylosing spondylitis Prepared by: Bc. Lucie Srovnalíková Supervisor: PhDr. Andrea Levitová, Ph.D. Target: The findings the size of physical activity and body composition in the groups of patients with ankylosing spondylitis with different duration of disease and subsequent comparison of the size of physical activity with selected health recommendations for a healthy population. Methods: The sample consists of participants (10 women and 36 men, n = 46, 42.8 ± 11.3 years old) with clinically diagnosed disease ankylosing spondylitis who have been outpatiently visiting Rheumatology institute in Prague. The sample was divided into three groups according to the duration of disease (1st group 0-6 years, 2nd group 7-14 years, 3rd group 3-15 years). Accelerometer ActiGraph GT3X was used for determine the size of weekly physical activity. Bioelectrical impedance using a BIA 2000 was used to assess the body composition. Results: From the perspective of the physical activity health recommendations all three groups met health recommendation for minimum amount of moderate-intensity physical activity throughout the week (150 minutes). Neither group, however, did not meet health recommendation for minimum average daily number of steps ( steps). First group achieved significantly higher values in the average number of steps per week and working days compared with the second group (d = 0.60 resp. 0.57). There were no significant differences in other indicators of physical activity between the groups. According to the values of indicators of physical activity the first group appeared as the most physically active. Based on the results of physical acitivity it is evident that all three groups are sufficiently physically active, which is positively reflected in indicator of body composition "percentage of body fat". There were no

8 significant differences in the assessment of body composition between the groups. Relatively non significant differences in the values of physical activity and body composition indicators between the groups point out that the duration of the disease in our study did not confirm as the factor significantly influencing weekly physical activity or current body composition. Key words: physical activity, intensity, steps, body fat, ankylosing spondylitis, health recommendations

9 Obsah 1 Úvod Teorie Spondylartritidy Klasifikační kritéria spondylartritid Definice ankylozující spondylitidy Historie ankylozující spondylitidy Epidemiologie a prevalence ankylozující spondylitidy Etiologie a patogeneze ankylozující spondylitidy Stadia ankylozující spondylitidy Klinické aspekty ankylozující spondylitidy Muskuloskeletální manifestace Extraskeletální manifestace Diagnostika ankylozující spondylitidy Zobrazovací metody u ankylozující spondylitidy Rentgenové vyšetření Magnetická rezonance Laboratorní nález Terapie ankylozující spondylitidy Farmakologická léčba Nesteroidní antirevmatika Glukokortikoidy Chorobu modifikující léky Biologická léčba Revmatochirurgická léčba Nefarmakologická léčba Fyzioterapie ankylozující spondylitidy Fyzikální terapie u ankylozující spondylitidy Ergoterapie Sport Přehled měřících nástrojů u ankylozující spondylitidy Hodnotící skóre pro ankylozující spondylitidy Hodnocení funkčního stavu Hodnocení entezitidy Měření mobility páteře Kompozitní skóre BASDAI Hodnocení úspěšnosti symptomatické léčby... 29

10 Hodnocení rentgenové progrese Pohybová aktivita a její význam Nedostatečná pohybová aktivita a její následky Pohybová aktivita jedinců s ankylozující spondylitidou Metody zjišťování velikosti pohybové aktivity Doporučení pro velikost pohybové aktivity u dospělé populace Tělesné složení Tělesné složení u jedinců s AS Vědecké otázky, cíle a úkoly práce, hypotézy Cíle práce Hypotézy práce Úkoly práce Metodika práce Popis výzkumného souboru Typ výzkumu a charakteristika výzkumného designu Metody sběru dat Měření pohybové aktivity Měření tělesného složení Organizace sběru dat Analýza dat Výsledky Základní charakteristika jednotlivých skupin Hodnoty tělesného složení Hodnoty pohybové aktivity Diskuze Závěr Literatura Přílohy... 75

11 Seznam použitých symbolů a zkratek: % BF % tělesného tuku ANOVA analýza rozptylu AS ankylouzující spondylitida ASAS Assessement of spondyloarthritis international society B.I.A. bioelektrická impedance BASDAI Bath ankylosing spondylitis disease activity index BASFI Bath ankylosing spondylitis functional index BASMI Bath ankylosing spondylitis metrology index BASRI Bath ankylosing spondylitis radiology index bilat. bilaterální BMD měření hustoty minerálů v kosti BMI index tělesné hmotnosti Cp krční páteř DEXA dvouenergiová rentgenová absorpciometrie DKK dolní končetiny DMARD chorobu modifikující léky ECM/BCM poměr mimobuněčné a vnitrobuněčné hmoty ESSG European spondylarthropathy study group EULAR European league against rheumatism FITT frekvence, intenzita, doba trvání a typ FTVS UK Fakulta tělesné výchovy a sportu Univerzita Karlova HLA-B27 Human leukocyte antigen IBD idiopatický střevní zánět Lp bederní páteř LS lumbosakrální

12 MASES Maastricht ankylosing spondylitis entasis index MEI Mander enthesis index MET metabolický ekvivalent MR magnetická rezonance MS microsoft M-SASSS Modified stoke ankylosing spondylitis score NSA nesteroidní antirevmatika PA pohybová aktivita PHAC Public health agency of Canada PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace RHB rehabilitace RTG rentgen SASSS Stoke ankylosing spondylitis score SF srdeční frekvence SI sakroiliakální SIAS spina iliaca anterior superior SIGPAH Strategic inter-governmental forum on physical activity and health SIP spina iliaca posterior SpA spondylartritidy TBW celková tělesná tekutina Thp hrudní páteř TNF tumor nekrotizující faktor USDHHS United states department of health and human services WHO Word health organization X versus

13 Seznam tabulek: Tabulka č. 1 ESSG kritéria spondylartritidy Tabulka č. 2 Stadia ankylozující spondylitidy (Gatterová et al., 2003) Tabulka č. 3 Hodnocení sakroiliitidy podle stupňů (Pavelka, 2012) Tabulka č. 4 Index BASRI páteře (Pudlač, 2007) Tabulka č. 5 Index BASFI (Pavelka, 2012a) Tabulka č. 6 Index BASMI (Van Der Heijde et al., 2008) Tabulka č. 7 Index BASDAI (Calin et al., 1999) Tabulka č. 8 Kritéria ASAS pro zlepšení ankylozující spondylitidy (Pavelka 2012a) Tabulka č. 9 Rentgenové skóre pro ankylozující spondylitidu (Pavelka, 2012a) Tabulka č. 10 Intenzitní pásma pohybové aktivity (Mitáš et al., 2007) Tabulka č. 11 Základní charakteristiky skupin Tabulka č. 12 Hodnoty ukazatelů tělesného složení Tabulka č. 13 Hodnoty ukazatelů pohybové aktivity... 51

14 Seznam obrázků: Obrázek 1 Struktura pohybových aktivit (Kalman et al., 2009) Obrázek 2 Akcelerometr Actigraph GT1M a způsob jeho nošení Obrázek 3 Upevnění elektrod na pravou horní a dolní končetinu Obrázek 4 Procentuální vyjádření hodnot tělesného tuku (BF %) Obrázek 5 Týdenní pohybová aktivita střední intenzity Obrázek 6 Týdenní pohybová aktivita vysoké intenzity Obrázek 7 Průměrný denní počet kroků v průběhu celého týdne Obrázek 8 Průměrný denní počet kroků v průběhu pracovních dnů Obrázek 9 Průměrný denní počet kroků v průběhu víkendových dnů Obrázek 10 Průměrný počet kroků v jednotlivých dnech v týdnu... 56

15 1 Úvod Pohybová aktivita je v současnosti jednou z nejdůležitějších součástí zdravého životního stylu. Dostatečná velikost pohybové aktivity se tak stává jedním ze stěžejních faktorů, které mohou snižovat riziko možného výskytu nejrůznějších druhů onemocnění, souvisejících s nedostatečnou velikostí pohybové aktivity. Právě v souvislosti s dnešním technologickým pokrokem je u masivní časti populace celosvětově pohybová aktivita zmiňována jako nedostatečná. Tzv. sedavý způsob života (hypokineze) sebou přináší zvýšené riziko výskytu civilizačních onemocnění. Mezi ně nejčastěji řadíme zejména cévní onemocnění, obezitu, cukrovku, deprese, nádory a další. Dnes celá řada doporučení a intervenčních programů týkající se požadované velikosti pohybové aktivity jsou zaměřeny na boj s celosvětově rozšířenou obezitou nejenom u dospělých, ale také u dětí a mládeže. Avšak vykonávaná pohybová aktivita musí splňovat řadu podmínek, aby bylo možné mluvit o jejím pozitivním účinku na zdravotní stav jedince. S ohledem na kritéria těchto zdravotních doporučení se v souvislosti s velikostí pohybové aktivity hovoří nejčastěji o době trvání a intenzitě. Pravidelná a dostatečná pohybová aktivita má nedocenitelný význam ve vztahu k fyzickému i psychickému zdraví člověka. Zejména u skupin jedinců s tělesným nebo funkčním oslabením může být pravidelné provádění pohybové aktivity spojeno s minimalizací těchto zdravotních problémů. Ankylozující spondylitida je chronické zánětlivé onemocnění, které nejčastěji postihuje páteřní obratle. Pravidelná a dostatečná pohybová aktivita v podobě tělesných cvičení má u této nemoci nezastupitelný význam. Výrazně může zpomalovat rozvoj nemoci i její další průběh. Vedle rehabilitačních cvičení pod odborným vedením má velký význam i další pohybová aktivita prováděná neorganizovaně v průběhu dne (např. chůze, běh, sport, neorganizované rehabilitační cvičení a další). Cílem této práce je zjištění velikosti týdenní pohybové aktivity a aktuálního tělesného složení u jedinců s ankylozující spondylitidou s odlišnou délkou trvání onemocnění. Současně je cílem komparace zjištěné velikosti pohybové aktivity se zdravotními doporučeními pro zdravou část populace. 11

16 2 Teorie 2.1 Spondylartritidy Spondylartritidy (SpA) jsou chronická zánětlivá onemocnění se shodnou patogenezí, která převážně postihují axiální skelet a periferní klouby. Všechny typy SpA sdílejí podobné klinické projevy, genetickou asociaci s Human leukocyte antigen (HLA-B27) a mají schopnost reagovat na léčbu tumor nekrotizujícím faktorem TNF-α (Rudwaleit et al., 2009). Společný znak SpA je náchylnost k postižení axiálního skeletu a periferních kloubů často s kožními, gastrointestinálními, slizničními a urogenitálními projevy (Kucharská, 2006). Mezi SpA patří dle klinických jednotek ankylozující spondylitida (AS), psoriatická artritida, reaktivní artritida, nediferencovaná spondylartritida, juvenilní idiopatická artritida, akutní uveitida a enteropatické artritidy. Nejčastějším onemocněním v této skupině je ankylozující spondylitida. SpA mají mnoho společných rysů a jedna forma může přecházet v druhou. Dále můžeme dělit SpA do skupin podle převažujících postižení, a to na axiální spondylartritidy a periferní spondylartritidy (Pavelka, 2012a) Klasifikační kritéria spondylartritid Existuje několik klasifikačních kritérii pro SpA. Jedny jsou dány tzv. European Spondylarthropathy Study Group (ESSG, tab. 1) a další jsou nazývány Amorovy klasifikační kritéria. Jako nejmodernější jsou uváděna klasifikační kritéria pro axiální SpA dle Assessement of Spondyloarthritis International Society (ASAS) (Reveille et al., 2012). Nová klasifikační kritéria jsou definována takto: zánětlivá bolest v zádech, průkaz sakroiliitidy na magnetické rezonanci (MR) nebo rentgenové vyšetření (RTG), přítomnost antigenu HLA-B27, navíc jeden z příznaků typických pro SpA. Nová klasifikační kritéria pro periferní spondylartritidu je přítomnost artritidy, entezitidy nebo daktylitidy a navíc jeden z následujících ukazatelů: psoriáza, zánětlivé střevní onemocnění, předcházející infekce, pozitivita HLA B27, uveitida nebo dva a více příznaků, což jsou artritida, entezitida, daktylitida, zánětlivá bolest v zádech v anamnéze nebo rodinná anamnéza (Pavelka, 2012a). 12

17 Tabulka č. 1 ESSG kritéria spondylartritidy Zánětlivá bolest v zádech X synovitida (symetrická, hlavně DKK) + jeden z následujících symptomů Rodinná anamnéza: příbuzní prvního nebo druhého stupně s AS, spondylitidou, psoriázou, reaktvní artritidou, iridocyklitidou nebo idiopatickým střevním zánětem (IBD) Psoriáza v současnosti nebo v anamnéze diagnostikována lékařem IBD v současnosti nebo v anamnéze diagnostikována lékařem Alternující bolest do hýžďové oblasti Spontánní bolest (současná nebo v anamnéze), nebo palpační bolest při vyšetření v místě inzerce Achillovy šlachy nebo plantární fascie Negonokoková uveitida (prodělaná méně než před měsícem) Bilaterální sakroileitida stupně, nebo unilaterální stupně 2.2 Definice ankylozující spondylitidy Ankylozující spondylitida je chronické zánětlivé onemocnění, které predilekčně postihuje axiální systém ve formě sakroiliitidy a spondylitidy ascendentní formou (Pavelka, 2012a). Tvorba syndesmofytů, případně až ankylóza všech obratlů bývá přítomna u některých případů AS (Šenolt, 2011). Interakce mezi genetickou složkou převážně subtypem HLA-B27 a infekčním činitelem je zásadní pro rozvoj nemoci (Braun et al., 2002). 2.3 Historie ankylozující spondylitidy První zmínky o ankylozující spondylitidě byly již ve starém Egyptě, kde byla diagnostikována u faraonů Ramsese II. a Amenhothepa II. Realdo de Colombo v roce 1595 jako první uvádí anatomické popisy dvou koster typické pro onemocnění AS (Webpark, 2003). V roce 1693 byla definice AS připsána Bernardu Connorovi, irskému studentovi medicíny, kdy byla poprvé zveřejněna. Definoval a popsal vzhled kostry a patologické nálezy na pánvi, páteři a žebrech (Zeidler et al., 2011). V roce 1858 vyšla 13

18 ve Spojených státech brožura, kde byl jasně popsán případ Leonarda Traska, který trpěl těžkou deformitou páteře. Toto byl první registrovaný případ AS ve Spojených státech (Jayson, 2003). Na konci 19. století Vladimír Bechtěrev, Adolph Strümpell a Pierre Marie jasně popsali onemocnění AS, proto také můžeme znát AS také pod názvem Morbus Bechtěrev. Název AS je odvozen z řeckého názvu ankylos, což znamená ohnutý, a spondylos, což znamená obratel. Tento název byl přijat v roce 1963 Americkou revmatologickou asociací (Khan, 2009). 2.4 Epidemiologie a prevalence ankylozující spondylitidy Epidemiologie AS není v současnosti přesně známa. Udávaný výskyt AS v dnešní době stále kolísá, a to v souvislosti s využitím epidemiologických metod a frekventovanosti výskytu antigenu HLA B27 (Pavelka, 2012a). Prevalence AS ve střední Evropě se pohybuje kolem 0,5 1 %, čímž se tento výskyt blíží výskytu revmatoidní artritidy (Braun, 2002). AS postihuje třikrát častěji muže, kde se první příznaky objevují v pozdní adolescenci a časné dospělosti (Šenolt, 2011). Veškeré studie ukazují zvýšený poměr 2-3 : 1 ve prospěch mužů oproti ženám. Výskyt AS odpovídá výskytu HLA B27. Některé populace jako Eskymáci a indiáni kmene Haida mají výskyt antigenu až v 50 % a prevalence je u nich tedy vysoká. Antigen HLA B27 se nevyskytuje u černochů a AS je zde velice vzácným onemocněním (Pavelka, 2012a). 2.5 Etiologie a patogeneze ankylozující spondylitidy Etiologie u AS není zcela známa. Klíčovou roli u AS hrají na straně jedné genetické faktory, na straně druhé faktory zevního prostředí jako jsou například infekce. Významný genetický faktor AS je antigen HLA B27. Osoby s pozitivitou antigenu HLA B27 mohou onemocnět manifestní AS ve 2-5 %. Je tedy důležité zmínit, že pokud člověk má pozitivu antigenu HLA B27 v krvi, neznamená to, že má AS, nýbrž je pouze adeptem na toto onemocnění. Pozitivita antigenu HLA B27 v České republice 14

19 je u každého desátého člověka a každý z nich není člověkem s diagnózou AS, proto je velice pravděpodobné, že tento antigen onemocnění nevyvolává, ale pouze zvyšuje riziko (Olejárová, 2008). Dále jsou tady faktory zevního prostředí a to nejčastěji bakteriální infekce. Vědci se domnívají, že začátek onemocnění je spuštěn, jakmile dochází k selhání střevní obrany a bakterie ze střev se dostávají do krevního oběhu, zejména pak do oblasti sakroiliakálního kloubu (Šenolt, 2011). 2.6 Stadia ankylozující spondylitidy Jednotlivá stadia onemocnění AS jsou charakterizována rentgenologickými nálezy. Stadia onemocnění nám umožňují brzké stanovení diagnózy. Rozlišujeme celkem pět stadií (tab. 2). Na RTG snímku hodnotíme sakroiliakální (SI) skloubení, hrudní páteř (Thp), bederní páteř (Lp), krční páteř (Cp) a periferní klouby (Gatterová et al., 2003). Tabulka č. 2 Stadia ankylozující spondylitidy (Gatterová et al., 2003) Stadium RTG nález I. jednostranná sakroiliitida II. oboustranná sakroiliitida III. II. stadium + pozitivní Lp IV. III. stadium + pozitivní Thp V. IV. stadium + pozitivní Cp 2.7 Klinické aspekty ankylozující spondylitidy AS můžeme rozdělit na 3 formy. Rozeznáváme formu, která postihuje pouze páteřní struktury a nazývá se axiální. Pokud došlo k postižení periferních kloubů, mluvíme o formě periferní, a jsou-li zároveň postiženy i ramenní a kyčelní klouby, mluvíme o formě rhizomelické (Kucharská, 2006). Symptomy AS můžeme dále dělit na muskuloskeletální a extraskeletální manifestace (Khan, 2009). 15

20 2.7.1 Muskuloskeletální manifestace Bolest v zádech je nejčastějším příznakem AS. Bolest začíná obvykle v adolescentním věku nebo u mladých dospělých a v několika málo případech může vzniknout před 50. rokem života. Důležitým podstatným znakem této bolesti je zánětlivá bolest v zádech. Tato bolest představuje 15 % bolestí v dolní části zad chronického charakteru. Bolest je typická tím, že vzniká v noci, většinou mezi 2. a 5. hodinou ranní a může zde být iradiace až do hýždí. Tato bolest dobře reaguje na podání nesteroidních antirevmatik (Khan, 2003). Podle Brauna, Siepera (2007) je postižení kyčelních a ramenních kloubů přítomno u více než 50 % případů a je častější než postižení periferních kloubů. Postižení kyčelních kloubů je vždy špatný prognostický znak. Při tomto typu postižení může docházet k destrukci kloubu, vzniku ankylózy a k flekčním kontrakturám. Při postižení ramenních kloubů dochází k omezení hybnosti, a tím následně zhoršení funkce. U obou nálezů, jak kyčelního, tak ramenního kloubu lze na RTG snímku pozorovat zúžení štěrbiny. Při sonografickém vyšetření ramenního kloubu můžeme vidět změny na rotátorové manžetě (Pavelka, 2012a). Periferní artritida je u onemocnění AS méně častá než artritida kyčelních a kolenních kloubů. Ve většině případů se jedná o asymetrickou oligoartritidu, která z velké části postihuje dolní končetiny, zvláště kolenní kloub. Dalším příznakem periferní artritidy je daktylitida, kdy dochází k paprskovitému postižení kloubu na jednom místě se současným postižením šlachy (Pavelka, 2012a). Entezitida je zánět šlach, vazů, anulus fibrosus, aponeurózy a kloubních pouzder. Při onemocnění AS se projevuje entezitida nejčastěji na dolních končetinách, a to převážně v oblasti Achillovy šlachy a plantární aponeurózy. V blízkosti entezitidy může také vzniknout burzitida a synovitida. Entezitida bývá prvním příznakem spondylartritidy (Pavelka, 2012a). Při postižení hrudní páteře, kostovertebrálních kloubů, vývoji entezopatie na kostosternálních a manubriosternálních kloubech může pacient pociťovat bolesti na hrudi zhoršující se při kašli. Ojediněle může dojít k ankylóze kostovertebrálních kloubů a snížení expanze hrudníku a následně může vzniknout restrikční plicní onemocnění z mechanické příčiny (Pavelka, 2012a). 16

21 2.7.2 Extraskeletální manifestace Uveitida je taktéž označována jako zánět předního uveálního traktu. Akutní přední uveitida je typická pro AS a postihuje kolem 40 % pacientů s AS. Pozitivita HLA-B27 se vyskytuje u 90 % pacientů s nejčastějším výskytem mezi rokem života (Chen et al., 2007). Typické příznaky jsou bolest, zarudnutí oka, zhoršené vidění, světloplachost a mióza. Dále byly popsány případy zadní uveitidy, kdy tento typ manifestace byl častěji popsán u pacientů s Crohnovou chorobou. (Pavelka, 2012a). Psoriáza se velmi často vyskytuje společně s AS a je řazena do tzv. spondylartritid. Společný výskyt těchto dvou onemocnění je často uváděn jako složitý. Prevalence společného výskytu psoriázy a AS je odhadována na 5-10 %. Psoriáza se vyskytuje u jedinců s typickými příznaky pro AS, ale také se vyskytuje u jedinců, kteří splňují nová kritéria ve vztahu k periferním a axiálním spondylartritidám (Pavelka, 2012a). Gastrointestinální manifestace byly zjištěny u více jak 50 % pacientů s AS. K nejčastěji postižené části střeva patří kyčelník a tlusté střevo (De Vos et al., 2006). Rizikové faktory pro vznik manifestního střevního onemocnění je typická přítomnost zánětlivých změn na sliznici, pozitivita HLA B27 (Pavelka, 2012a). Plicní manifestace je méně častá. Nejčastějším problémem je snížení plicního objemu a vitální kapacity plic, což je způsobeno sníženou pohyblivostí hrudního koše. V souvislosti s antigenem HLA-B27 se u AS mohou vyskytovat plicní fibrózy horních laloků a sekundární infekce (Feltelius et al., 1986). Ledvinné postižení patří u AS mezi méně časté nálezy. Nejčastější výskyt postižení je sekundární amyloidóza, která je potvrzena u 62 % pacientů s ledvinným postižením u AS. Dále jsou přítomny nefropatie, s výskytem 30 % u pacientů s AS, které bývají zapříčiněny nadměrným užíváním nesteroidních antirevmatik (NSA). Navíc se mohou objevovat i glomerulonefritidy a membranózní nefropatie, v celkové prevalenci 1 % (Strobel, Fritschka, 1998). Kardiální projevy se vyskytují asi u 9 % pacientů s AS. Charakteristická je artritida s následným vývojem aortální regurgitace a převodové poruchy. Méně časté projevy jsou kardiomyopatie, myokarditida a postižení mitrální chlopně. (Pavelka, 2012a). Prevalence aortální insuficience se zvyšuje s přibývajícím věkem a s délkou trvání onemocnění a je přítomna asi u 2-10 % pacientů s AS (Oneill, Bresnihan, 1992). 17

22 Nejčastější kardiální manifestace jsou atrioventrikulární a intraventrikulární bloky. Ze studií z poslední let vyplývá, že u řady zánětlivých revmatických onemocnění je zvýšené riziko vzniku trombotických srdečních a mozkových příhod. Zvýšené riziko kardiovaskulárních projevů u AS je jak výskyt běžných rizikových faktorů aterosklerózy (diabetes mellitus, hypertenze, dyslipidemie), tak i vliv zánětlivého onemocnění (Pavelka 2012a). Osteoporóza je u nemocných s AS velmi častou komplikací, a to i v rané části onemocnění a je spojena s biochemickými změnami v krevním obraze (Magrey, Khan, 2010). Difúzní osteoporóza má za následek ztrátu pevnosti kostí, kde je přítomen i úbytek kostní hmoty v páteři. V pozdějším stadiu onemocnění může docházet k frakturám obratlů, které mohou způsobovat vážné neurologické komplikace. Osteoporóza je často přítomna u pacientů dlouhodobě užívající glukokortikoidy (El Maghraoui, 2004). Měření dvouenergiové rentgenové absorpciometrie (DEXA) a měření hustoty minerálů v kosti (BMD) lze použít jen na začátku onemocnění. Vyšetření spinální BMD není v pokročilém stadiu spolehlivé pro vzniklé deformace, jako je přemostění syndesmofytů (Bhargava, Danda, 2008). BMD se měří v oblasti Lp a proximálního femuru, pokud jsou však přítomny syndesmofyty na Lp, dochází k nadhodnocení BMD (Bálková, 2007). BMD měření v krčku femuru je tedy spolehlivější a může poskytnout výsledky osteopenie (Magrey, Khan, 2010). 2.8 Diagnostika ankylozující spondylitidy Diagnostika AS a jejich časných stadií je stále problémem. Bylo prokázáno, že interval od prvních bolestí v zádech do stanovení diagnózy AS je v průměru 9 let (Forejtová, 2008). V současné době se diagnostika řídí podle modifikovaných Newyorských klasifikačních kritérií z roku 2009 pro axiální spondylartritidu a z roku 2011 pro periferní spondylartritidu (Linden et al., 1984). 18

23 2.9 Zobrazovací metody u ankylozující spondylitidy Díky zavedení biologické léčby došlo k posílení výzkumu u pacientů s AS. Jednou ze současných oblastí zájmů jsou zobrazovací metody, zejména pak snímky páteře. Zavedením MR u AS umožňuje přímou vizualizaci zánětu a konvenční radiografie ukazuje jakoukoliv abnormalitu na páteři. To pomáhá k dřívějšímu stanovení diagnózy AS. V současné době je vynaloženo značné úsilí při prokazování strukturálních změn páteře, proto v důsledku toho dochází k vývoji bodovacích metod pro páteř, jak na prostém RTG, tak na MR (Maksymowytch, Landewé, 2006) Rentgenové vyšetření AS má na rentgenovém vyšetření svůj typický obraz. Základním znakem je bilaterální symetrická sakroiliitida se sklonem k ankylóze (Pavelka, 2012a). Další postiženou oblastí je páteř, kde nacházíme ostitidu obratlových těl s lokální destrukcí a sklerotizaci předních hran. Dále dochází k osifikaci anulus fibrosus, což způsobuje syndesmofyty, které postupně přemosťují intervertebrální štěrbiny, pak následně vzniká obraz tzv. bambusové tyče. SI klouby patří k nejsložitějším kloubům v těle z pohledu zobrazovacích metod, a to díky svému určitému undulujícímu charakteru kloubního povrchu. SI klouby jsou u AS postiženy jako první. Vznikají zde erozivní a reparativní změny. První změnou na SI kloubech je eroze z ilické části SI kloubu, kde se chrupavka výrazně ztenčí. Pro hodnocení strukturálních změn se používají zobrazovací metody jako nativní RTG vyšetření, MR (Pudlač, 2007). RTG metodu využíváme k posouzení strukturálních změn a jejich progrese. Změny jsou objektivně hodnotitelné na rentgenových snímcích SI kloubů, páteře a kyčlí. Existují tři skórovací metody BASRI (Bath ankylosing spondylitis radiology index) (tab. 4), SASSS (Stoke ankylosing spondylitis score a M-SASSS (Modified stoke ankylosing spondylitis score) (Pudlač, 2007). MacKay et al. (1998) představili BASRI, která se dělí na BASRI-spinal, kde se hodnotí lumbosakrální (LS), SI klouby, Cp a na BASRI total, kde jsou přičteny kyčelní klouby. SI skloubení se hodnotí podle Newyorských kriterií (Van der Linden et al., 1984), kde je hodnocena sakroiliitida v 5-ti stupňové škále (tab. 3). SI skloubení se zde hodnotí každé zvlašť. Pro kyčelní klouby, LS páteř a Cp existuje srovnatelný systém (Pudlač, 2007). 19

24 Tabulka č. 3 Hodnocení sakroiliitidy podle stupňů (Pavelka, 2012) Stupeň Nález 0 normální 1 podezřelé změny 2 minimální abnormality malé lokalizované změny s erozemi nebo sklerózou, beze změny kloubní štěrbiny 3 jednoznačné abnormality střední nebo závažná sakroiliitida s jedním nebo několika projevy: eroze, skleróza, rozšíření štěrbiny, zúžení štěrbiny nebo částečná ankylóza 4 závažná abnormalita, totální ankylóza Tabulka č. 4 Index BASRI páteře (Pudlač, 2007) Stupeň Nález 0 normální nalez 1 suspektní změny 2 eroze, kvadratizace nebo sklerotizace, s/bez syndesmofytů na < 2 obratlech 3 syndesmofyty na >3 obratlech, s/bez fuze 2 obratlů 4 fúze postihující > 3 obratle Magnetická rezonance MR přinesla do diagnostiky AS velký pokrok. Z důvodu současného umožnění kvantitativního hodnocení zánětlivých změn na páteři, resp. odhalení přítomnosti AS, je MR vzestupně začleňována do nových léčebných postupů (Maksymowytch, Landewé, 2006). Na rozdíl od RTG vyšetření má větší senzitivitu ke změnám. Ke zlepšení senzitivity dochází ještě podáním kontrastní látky, obsahující gadolinium. Specifita při vyšetření sakroiliitidy je kolem 90%. MR umožňuje hodnotit měkké tkáně, jejich jednotlivé změny a edém kostní dřeně, což je velice podstatné pro včasnou diagnostiku a pro ověření léčby anti TNF α blokující léčbou. U MR užíváme skórovací metody hodnotící akutní a chronické změny (Pudlač, 2007). 20

25 2.9.3 Laboratorní nález Během aktivní fáze nemoci můžeme u nemocného najít zvýšenou sedimentaci erytrocytů a zvýšenou hladinu C reaktivního proteinu. Zvýšená hladina těchto dvou ukazatelů není typická pro axiální formu onemocnění, ale spíše pro periferní artritidu (Khan, 2009). Dalším ukazatelem je přítomnost antigenu HLA-B27, který bývá pozitivní v 90 %, dále jsou přítomny revmatoidní faktory, které jsou v séru negativní (Olejárová, 2008) Terapie ankylozující spondylitidy Cílem léčby u pacientů s AS je snížit bolest, únavnost a ztuhlost, udržet nebo zlepšit funkci a snažit se zpomalit progresi onemocnění (Pavelka, Pavelková, 2006). Předpoklad pro dobrou terapii je individuální hodnocení pacienta a jeho nemoci lékařem, dle jeho výsledků (aktivita onemocnění, progresivita onemocnění, přítomnost dalších onemocnění, laboratorní aktivita). Léčba AS by měla být komplexní, a proto vyžaduje kombinaci nefarmakologického a farmakologického přístupu a eventuálně chirurgický přístup (Dougados, 2001). Velmi důležitá je také edukace pacienta a odkaz na pacientské organizace, jako je například Klub bechtěreviků. Je zde důležitá i mezioborová spolupráce s jinými specialisty pro výskyt extraskeletálních příznaků, jako jsou například kardiální manifestace a osteoporóza. Základem léčby je pravidelné cvičení, jak doma, tak pod vedením fyzioterapeuta (Šenolt, 2011) Farmakologická léčba Farmakologická léčba je důležitou součástí komplexní terapie pacienta s AS. Nejčastěji používaná farmaka jsou nesteroidní antirevmatika, glukokortikoidy a chorobu modifikující léky. Tyto farmaka potlačují aktivitu probíhajícího zánětu, zlepšují ranní ztuhlost a bolesti páteře. Nedílnou součástí je i biologická léčba (Gorman et al., 2002). 21

26 Nesteroidní antirevmatika NSA jsou lékem první volby a jsou považována za základní pilíř léčby. NSA snižují u pacientů bolest a ztuhlost. První efekt je vidět během prvních 2-3 dnů. NSA se doporučují užívat s dlouhým poločasem. Podávání NSA s dlouhým poločasem má mnoho výhod. Pacient užívá pouze jednu pilulku denně při užívání pilulek na noc dochází k účinku během celé noci a ranních hodin (Forejtová, 2009). Při dlouhodobém užívání bylo u AS prokázáno zpomalení RTG progrese (Pavelka, 2012b). Kontinuální podávání NSA je doporučováno pouze u pacientů s perzistentně aktivní nemocí. Zde je třeba dbát na nežádoucí účinky NSA, převážně v oblasti gastrointestinálního traktu. Při špatné snášenlivosti NSA se doporučují užívat neopioidní analgetika nebo opiáty (Šenolt, 2011) Glukokortikoidy Léčba glukokortikoidy není indikována pro axiální formu nemoci, jelikož zde nebyla prokázána žádná účinnost. Používají se pouze lokální injekce glukokortikoidů do míst muskuloskeletálního zánětu (Pavelka, 2012a). Glukokortikoidy mají výrazný protizánětlivý účinek, ale při jejich dlouhodobém užívání dochází k výskytu nežádoucích účinků postihujících řadu orgánů a systémů, jako kardiovaskulární systém, krevní systém, gastrointestinální systém a centrální nervový systém. K nejzávažnějším nežádoucím účinkům patří vznik osteoporózy, což není u AS žádoucí (Svobodová, 2008) Chorobu modifikující léky U léků chorobu modifikujících (DMARD) nikdy nebyla prokázána žádná účinnost, a to převážně u axiální formy. Mezi DMARD patří methotrexát a sulfasalzin, který má efekt u periferní formy AS (Calin et al., 2004). Braun et al. (2002) uvádí, že u AS nebyla prokázána účinnost methotrexátu. 22

27 Biologická léčba Vývoj nové léčby u AS je dán především znalostí klíčové role T a B lymfocytů a cytokinů, které jsou produkovány u zánětlivých revmatických onemocnění. Nejznámější cytokin je α nekrotizující tumor (Štolfa, 2009). V dnešní době do biologické léčby patří inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru-α (TNF-α), která znamenaly velký přínos pro léčbu AS. Bylo zjištěno, že TNF α podporuje vznik sakroiliitidy, a tudíž jeho inhibice snižuje histopatologický nález a zánětlivé změny viditelné na MRI (Šenolt, 2010). Pacienti s AS mají vyšší koncentraci TNF v séru a synoviální tkáni (Davis et al., 2003). Preparáty anti TNF působí rychle a rapidně snižují zánětlivou aktivitu s ústupem příznaků, jako jsou bolesti a ztuhlost a laboratorně se projevují poklesem reaktantů akutní fáze. Postupem času byly vyvinuty 3 molekuly s inhibičním účinkem na anti TNF a 4. molekula je ve fázi klinických zkoušek. Jsou to infliximab, adalimumab, etanercept a 4 molekula je certolizumab pegol (Štolfa, 2009). Účinek těchto preparátů se projevuje jak u axiální formy, tak u periferní formy, včetně extraskeletálních manifestací. Léčba těmito preparáty vede ke zlepšení kvality života, zmírnění bolesti a ztuhlosti a zlepšení funkčních schopností. Jsou účinné jak u akutní formy, tak i u pozdní formy s ankylózou páteře (Pavelka, 2011). Kritéria pro zahájení biologické léčby u AS jsou dána skupinou ASAS a EULAR (European League Against Rheumatism). Podmínky pro zahájení léčby u AS musí splňovat Newyorská kritéria, BASDAI (Bath ankylosing spondylitis disease activity index), celkové hodnocení pacienta a názor odborníka. Mezi další podmínky patří malá účinnost NSA podávaných po dobu 3 měsíců v maximální dávce. U periferní formy je podmínkou předchozí léčba sulfasalazinem. V České revmatologické společnosti je další podmínkou navíc hodnota C reaktivního proteinu 10 mg/l 28 (Šenolt, 2010) Revmatochirurgická léčba K této volbě se přistupuje u pacientů, u kterých došlo k postižení kyčelních kloubů a u 5 % z nich je třeba totální endoprotéza. K postižení kyčelních kloubů dochází u pacientů se začátkem onemocnění v mladším věku (Šenolt, 2011). Nápravná chirurgie je indikována pouze u pacientů s těžkými deformitami páteře, které vedou k vážnému postižení, jako jsou poruchy chůze a zmenšení zorného pole. Existuje mnoho chirurgických zákroků, ale nejčastěji se u onemocnění AS provádí korekční 23

28 osteotomie (Lazennec et al., 1997). V případě spinálních fraktur dochází k specifické linii lomu, a to buď přes kosti, skrze tělo obratle nebo skrze osifikující ligamenta. Spinální fraktury jsou velmi časté a ve většině případů i těžko diagnostikovatelné (Olerud et al. 1996) Nefarmakologická léčba Je nedílnou součástí komplexní léčby a hraje shodnou roli jako farmakologická léčba. Součástí komplexní terapie je fyzioterapie, fyzikální terapie a ergoterapie. Fyzioterapií se snažíme o zpomalení ankylózy páteře, udržení hybnosti všech segmentů, jako jsou páteř, kyčelní a ramenní klouby. Dále se snažíme o ovlivnění svalových dysbalancí a dechové výkonnosti (Kolář a kol., 2009). U každého pacienta se snažíme o edukaci, jak se onemocnění vyvíjí a co je pro něj důležité (zejména denní domácí cvičení a skupinové cvičení) (Van Tubergen et al., 2002) Fyzioterapie ankylozující spondylitidy Pro vytvoření efektivního fyzioterapeutického plánu je podstatný komplexní kineziologický rozbor. Hlavním cílem fyzioterapie je udržení pružnosti SI kloubů a hrudníku, udržení nebo zvýšení tělesné kondice, dále pak udržení fyziologického rozsahu ve všech kloubech (Pavelka, 2012a). V terapii AS zaujímá fyzioterapie výsadní místo, jelikož aktivní pohyb je pro pacienta s AS celoživotní nutností a cílem fyzioterapie je primárně decelerace ankylotizace páteře (Kolář a kol., 2009). Volba vhodného typu pohybové intervence je nejčastěji zvolena v závislosti na stadiu AS, aktivitě choroby a věku pacienta (Henderson, 2003). Ve stadiu I. a II. je cílem udržet pohyblivost páteře, hrudníku, SI skloubení, ramenních a kyčelních kloubů. Cvičení probíhá ve všech tělesných rovinách (Hromádková a kol., 2002). Dále se zaměřujeme na korekci správného držení a šetrnou mobilizaci SI kloubů, páteře a žeber (Kolář a kol., 2009). Součástí fyzioterapie je náprava svalových dysbalancí. Užívají se spinální cvičení. Dále je možno využít senzomotorický trénink s využitím nestabilních ploch a balančních sandálů pro regulaci propriocepce a rovnováhy. Henderson (2003) uvádí pozitivní účinek Brüggerova sedu 24

29 na míči pro stabilizaci dolních fixátorů lopatek a inhibici m.trapezius pars ascendens a levator scapulae. Podle tohoto autora se fyzioterapeut snaží o nápravu dysfunkčního kinetického řetězce. Je preferována proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF), a to z důvodů reedukace špatných pohybových stereotypů a aktivní účasti pacienta. Manipulační léčbou se snažíme o udržení intersegmentálních pohybů v Cp, Thp a Lp. V akutní fázi onemocnění se využívá pouze jemná mobilizace. Obecně se pro nízká a střední stádia aktivity (I. až III. stadium AS) zaměřuje terapie na korekci správného držení těla, polohování, mobilizaci sakroiliakálních kloubů, neuromuskulární techniky mobilizace páteře a žeber (Kolář a kol., 2009). Ve vysokých stadiích aktivity nemoci je pozornost primárně zaměřena na zamezení vzniku deformit polohováním a následně pomocí pasivních technik, technik měkkých tkání a dechové gymnastiky (Kolář a kol., 2009). Dagfinrud et al. (2009) zkoumali ve své metaanalytické studii efektivitu jednotlivých fyzioterapeutických přístupů v terapii pacientů s AS. Intervenční programy zahrnovaly domácí a skupinová cvičení, masáže, vodoléčbu, elektroléčbu, akupunkturu, vzdělávací programy. I přes časté metodologické problémy intervenčních studií označili autoři některé intervenční programy jako klinicky průkazné. V závěru studie však poukazují na značnou nejednotnost při stanovení optimálního intervenčního programu Fyzikální terapie u ankylozující spondylitidy Dagfinrud et al. (2009) ve své studii prokázali, že fyzikální terapie (hydroterapie, balneologie) v kombinaci s individuálním cvičením pod dohledem fyzioterapeuta zlepšuje ranní ztuhlost a zlepšuje spinální pohyb. Je důležitou součástí komplexní nefarmakologické léčby. Mezi nejúčinnější prostředky fyzikální terapie se řadí hydrokinezioterapie (hydroterapie kombinovaná s pohybovou terapií). Zde je využíváno hydrostatického vztlaku, kdy je pacient nadlehčován a může vykonávat pohyby, které by pro něj na souši byly bolestivé. Ve vodním prostředí je využíváno i odporu vody, který brání prudkým pohybům a umožňuje posilování svalů (Benešová, 1997). Dále ve vodě působí hydrostatický tlak, který zlepšuje prokrvení tkání. Účinek hydrostatického tlaku na neuromuskulární soustavu se projevuje zlepšením hybnosti a snížením svalového tonu (Čechovská et al., 2002). Během plavání dochází 25

30 i k ovlivnění dechového stereotypu (Hromádková a kol., 2002). Z hydroterapie se dále využívají podvodní masáže a celotělové vířivé koupele (Kolář a kol., 2009). Součástí je i elektroterapie, kde dochází k ovlivnění spoušťových bodů. Využívají se zde interferenční proudy a diadynamické proudy. Lze uplatnit i mechanoterapii, např. trakce, kdy dochází k uvolnění ligamentového aparátu (Capko, 2003). Své uplatnění má i ultrazvuk, který se užívá při entezopatii (Pavelka, 2012a) Ergoterapie Ergoterapie je nedílnou součástí léčby. U pacientů s AS postupně dochází k omezení hybnosti všech segmentů páteře, které zasahují do běžných aktivit dne. Ergoterapie má u AS spíše udržovací charakter. Ergoterapeut se zaměřuje na snížení bolesti kloubů, nácvik úchopové funkce ruky, trénink hrubé a jemné motoriky (Pavelka, 2012a). Využíváme zde kompenzační pomůcky, jako podavače, prodloužené nástavce, pomůcky na oblékání, hygienické potřeby s držadlem (NASS, 2012). Lůžko je pro pacienty s AS velmi důležité, mělo být s vyšší matrací a dostatečně pevné, nejlépe z pěnového materiálu (Trnavský, 1993) Sport Mezi nejvhodnější sporty u jedinců s AS patří badminton nebo volejbal, kde dochází ke zvedání rukou nad hlavu. Dále také plavání, kde se zapojuje trupové svalstvo a trénuje se dýchání (Trnavský a kol., 1993). Sporty u jedinců s AS jsou zaměřeny na zlepšení a zachování mobility, síly a vytrvalosti (Spring, 1991). Lidé s AS by se měli vyhnout kontaktním sportům (ragby, karate, hokej), jelikož je zde větší tendence ke zlomeninám (Alaranta et al., 2002). 26

31 2.12 Přehled měřících nástrojů u ankylozující spondylitidy Hodnotící skóre pro ankylozující spondylitidy V roce 2011 došlo k rozvoji hodnotících nástrojů AS. Došlo k tomu díky zavedení biologické léčby, ale také díky nepřesným hodnotícím kriteriím z minulosti. Zvýšená pozornost byla v posledních letech věnována zejména rozsahu onemocnění, definici nároků, posouzení příznaků a symptomů, hodnocení funkce, hodnocení strukturálního poškození (Van der Heijde et al., 2005). Je důležité odlišit hodnocení aktivity, které se zabývá hodnocením intenzity zánětu a symptomů, od hodnocení strukturální progrese, která je závislá na zobrazovacích metodách. Pro přesné hodnocení AS došlo ke standardizaci metod a utvoření validizovaných Bathských dotazníků (Pavelka, Pavelková, 2006). Skupina ASAS vydala následující kritéria: bolest, funkci, pacientovo globální hodnocení, BASDAI, entezitické skóre, periferní kloubní skóre, hodnocení ztuhlosti, mobility páteře a RTG progrese (Pavelka, 2012a) Hodnocení funkčního stavu Jako první příznak AS je často uváděna ztráta funkčního stavu. Cílem léčby AS je zlepšit funkční stav nebo alespoň zabránit jejímu dalšímu zhoršení. Pro hodnocení funkčního omezení byl navržen index BASFI (Bath ankylosing spondylitis functional index, tab. 5) a Dougadosův funkční index. Ruof, Stucki (1999) uvádí, že BASFI je vhodnější používat u mírného funkčního postižení. 27

32 Tabulka č. 5 Index BASFI (Pavelka, 2012a) Navléknout si ponožky bez pomoci druhé osoby nebo užití pomůcky. Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez použití pomůcky. Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo užití pomůcky. Zvednout se z kuchyňské židle bez opěradel, bez použití rukou nebo jiné osoby. Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby. Stát bez opory 10 minut bez obtíží. Vyjít schodů bez užití zábradlí nebo hůlky. Podívat se přes rameno bez otáčení těla. Provádět fyzicky náročné činnosti (RHB cvičení, práce na zahrádce, sport). Vykonávat celodenní činnosti v práci nebo doma Hodnocení entezitidy Entezitidy jsou velmi častým příznakem SpA. Pro její hodnocení bylo navrženo skóre MASES (Maastricht ankylosing spondylitis entasis index). Palpačně hodnotíme bolestivost v místě úponů. Dříve se užívalo hodnocení Mander enthesis index (MEI), ale postupně bylo zjištěno, že má nižší specifičnost než MASES (Heuft-Dorenbosch et al., 2003) Měření mobility páteře Omezení hybnosti páteře je důležitý diagnostický příznak u SpA. Pro toto hodnocení byl navržen index BASMI (Bath ankylosing spondylitis metrology index, tab. 6) (Van Der Heijde et al., 2008). Tabulka č. 6 Index BASMI (Van Der Heijde et al., 2008) Ukazatel 0 mírné 1 střední 2 závažné Lateroflexe trupu >10 cm 5-10cm <5cm Tragus ke stěně < 15cm cm >30cm Lumbální flexe >4 cm 2-4 cm < 2 cm Max.intermaleolární >100 cm cm < 70 cm vzdálenost Cervikální rotace > 70º 20-70º <20º 28

33 Kompozitní skóre BASDAI BASDAI se používá pro hodnocení aktivity onemocnění. BASDAI prokázalo statistický významnou spolehlivost (p < 0,001). Demonstruje citlivost na změnu ve velmi krátké době (Basdai.com, 2005). Pro hodnocení se užívá 6 základních otázek (tab. 7) a je hodnoceno na škále 0-10, kde hodnota 10 je vážný problém (Calin et al., 1999). Tabulka č. 7 Index BASDAI (Calin et al., 1999) popsat celkovou slabost, únavu v uplynulém týdnu popsat celkovou bolest způsobenou AS na krku, v zádech nebo kyčlích v uplynulém týdnu popsat celkovou bolest, otoky kloubů (ne na krku, zádech, kyčlích) v uplynulém týdnu popsat úroveň obtíží v kterékoliv oblasti citlivé na dotek nebo tlak v uplynulém týdnu popsat velikost (intenzitu) ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy ráno vstanete Hodnocení úspěšnosti symptomatické léčby Pro hodnocení odpovědi na terapii se používá kritérium ASAS 20, kdy dojde ke zlepšení o 20 % a ASAS 40, kdy dojde ke zlepšení o 40 % nebo alespoň o jeden ze 3 nebo 4 ukazatelů (tab. 8) (Pavelka 2012a). Tabulka č. 8 Kritéria ASAS pro zlepšení ankylozující spondylitidy (Pavelka 2012a) pacientovo globální hodnocení bolest funkce zánět (průměr BASDAI otázka 5-6) 29

34 Hodnocení rentgenové progrese Pro toto hodnocení bylo validizováno modifikované Stoke ankylosing spondylitis spine score (msass) (tab. 9). Tady je hodnoceno celkem 24 míst na laterálních snímcích krční a bederní páteře (Pavelka, 2012a). Tabulka č. 9 Rentgenové skóre pro ankylozující spondylitidu (Pavelka, 2012a) laterální snímek C a L páteře přední části obratlů kvadratizace eroze skleroza syndesmofyty přemosťující syndesmofyty kvadratizace nebo eroze nebo skleróza může být na jednom místě 2.13 Pohybová aktivita a její význam Pohybová aktivita (PA) je v současné době jedním z nejdiskutovanějších témat ve vztahu ke zdraví člověka a s ním spojených zdravotních problémů tzv. civilizačního charakteru. Jako PA je označován jakýkoli tělesný pohyb, který je zabezpečen prací kosterního svalstva a který vede ke zvýšení výdeje energie jedince nad rámec klidového metabolismu (Dobrý et al., 2009; Carpensen et al., 2009). Frömel et al. (1999) definují PA jako celistvý komplex lidského chování, který zahrnuje všechny pohybové činnosti člověka a je uskutečňován zapojením kosterního svalstva při současné spotřebě energie. Významným korelátem vztahu mezi PA a zdravím je tzv. tělesná zdatnost, jejíž podstatou je podle Bunce (2006a) fyziologická adaptace organismu v důsledku dlouhodobého provádění PA. Nejčastěji jsou jako složky tělesné zdatnosti zmiňovány: aerobní zdatnost, silová zdatnost, flexibilita a složení těla (Bunc, 2006a; Bunc, 1995; Bouchard, Schepard 1994). 30

35 Jako činnost můžeme PA chápat v těsném vztahu s vývojem a formováním člověka nejenom po stránce fyzické, ale taktéž psychické a sociální (Blahutková et al., 2005). Psychický a sociální význam PA se podle Bartůňkové (2006) promítá zejména do podpory pozitivního emocionálního ladění člověka, jako prevence před depresemi, zvýšení pocitu sebedůvěry, uspokojení a radosti. Bylo prokázáno, že pravidelná účast v PA snižuje riziko ischemické choroby srdeční, cukrovky, hypertenze, rakoviny tlustého střeva, rakoviny prsu a depresí (WHO, 2009; WHO, 2008). PA je v dnešní době považována za klíčovou determinantu energetického výdeje, kde je základním prvkem řízení energetické bilance a kontroly hmotnosti (WHO, 2007). Kalman et al. (2009) naznačují, že je nezbytné chápat PA jako rozmanité spektrum nejrůznějších činností v řadě oblastí lidského chování (obr. 1). Často je PA podle těchto autorů součástí sportovních aktivit, školních aktivit, dětské hry či například chůze do školy či do práce. U dospělé populace (18-64 let) je PA součástí volnočasových aktivit, transportu (např. chůze nebo jízda na kole), zaměstnání, domácích prací, her či hraní si, sportu nebo plánovaných cvičeních v kontextu denních, domácích a společenských aktivit (WHO, 2010). Veškerou PA sportovního či tělocvičného charakteru provádí jedinci buď pod odborným vedením, nebo samostatně. V současném výzkumu je proto velmi časté rozdělení PA na organizovanou a neorganizovanou formu (Frömel et al., 1999). Organizovanou formu PA provádí jedinec pod odborným vedením (např. učitel, lektor nebo trenér). Neorganizovanou formu PA pak provádí jedinec spontánně a není zde odborný dohled při konání činnosti. 31