Stimulační techniky u seniorů

Transkript

1 - 1 - Pedagogická fakulta Masarykovy univerzity v Brně Katedra speciální pedagogiky Stimulační techniky u seniorů Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: PhDr. Dagmar Opatřilová, Ph.D. Zpracovala: Bc. Martina Stehlíková Brno

2 Poděkování: Velmi děkuji PhDr. Dagmar Opatřilové, Ph.D. za trpělivé a odborné vedení diplomové práce, za cenné rady při jejím zpracování a za poskytnutí času. Mé poděkování patří i ochotným seniorům a fyzioterapeutům, kteří se spolupodíleli na výzkumném šetření. 2

3 - 3 - Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jsem pouze literaturu a prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena v knihovně na Pedagogické fakultě Masarykovy univerzity v Brně... podpis 3

4 Úvod 5 1 Teoretická východiska 1.1 Stáří, stárnutí, geriatrie, gerontologie Péče o seniory Ústavní péče Vzdělávání seniorů 13 2 Vybrané chorobné procesy 2.1 Nemoci ovlivňující stáří Cévní mozková příhoda Roztroušená skleróza Demence 23 3 Stimulační techniky 3.1 Proprioreceptivní neuromusculární facilitace Bobath koncept Metoda bazální stimulace Ergoterapie, muzikoterapie, arteterapie 37 4 Srovnání stimulačních technik u pacientů s roztroušenou sklerózou a po cévní mozkové příhodě 4.1 Cíl diplomové práce, metody, hypotézy Stručná charakteristika sledovaného souboru Prezentace výzkumu a jeho analýza Komparace výsledků výzkumného projektu 69 Závěr 71 Resumé 72 Summary 73 Literatura 74 Úvod 4

5 - 5 - Práci na dané téma jsem si zvolila proto, že mě nejenom velmi zajímá, ale také s touto populační skupinou pracuji více než 10 let jako fyzioterapeutka. Neurologická postižení v tomto věku jsou velmi častá a zanechávají větší či menší hybná postižení, která již nejsou i přes veškerou péči možná plně kompenzovat. Mezi nejčastější neurologické onemocnění seniorského věku se řadí cévní mozková příhoda, Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba, roztroušená skleróza mozkomíšní a další. Takto postižení lidé trpí kromě poruch hybnosti i různými formami fatických, gnostických a praktických poruch. Často jsou nejen invalidizováni, ale ocitají se v úplné sociální izolaci. Těžce postižení tráví svůj čas často jen vleže na lůžku, kde je prostor pro stimulaci velmi malý (péče o ně se soustřeďuje většinou je na příjem potravy a vyměšování). S rozvojem lékařské vědy se lidé dožívají stále vyššího věku a tato skupina obyvatel ( nad 60let věku) je i vlivem dalších faktorů čím dál více početnější. Svou roli hraje i klesající porodnost, sociální péče, výživa obyvatelstva apod. Senioři jsou z hlediska pedagogiky zatím pořád bráni jako okrajová část populace, i když v posledních letech začíná péče o ně vystupovat do popředí např. U3V. Cílem mé diplomové práce je srovnání vybraných stimulačních technik ( propirioreceptivní neuromusculární facilitace a Bobath konceptu) a posouzení samostatnosti a soběstačnosti seniorů za pomoci těchto vybraných stimulačních technik u pacientů s roztroušenou sklerózou a po cévní mozkové příhodě. Zároveň chci zanalyzovat vliv vybraných podpůrných a stimulačních technik na pacienty po prodělané cévní mozkové příhodě a s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Diplomová práce je členěna do čtyř kapitol. V první kapitole jsou vymezeny pojmy stáří, geriatrie, dále jsou uvedeny možnosti péče o seniory. Ve druhé kapitole se věnuji chorobným procesům typickým pro seniorský věk. Třetí kapitola je věnována vybraným stimulačním technikám, které je možné aplikovat u neurologických pacientů. Ve čtvrté, výzkumné, části je zpracováno srovnání stimulačních technik. V mé absolventské práci jsou použity tyto techniky a metody: analýza odborné literatury a dokumentů, metoda komparativní, metoda individuálních případů, kvantitativní šetření dotazníkovou technikou. 5

6 Podstatou této práce je představit stimulační techniky u seniorů, které lze účinně používat u všech věkových kategorií a u jakéhokoli postižení. 1 Teoretická východiska 6

7 Stáří, stárnutí, geriatrie, gerontologie Začátky gerontologie vědy o stárnutí a stáří a geriatrie nauky o chorobách ve stáří sahají až do starověku. Již staří Řekové měli své představy o stárnutí a stáří. Pokládali stáří nejprve za nevyléčitelnou chorobu, později dle pozorování začali tvrdit, že stárnutí je přirozený, fyziologický proces, který je třeba odlišit od patologických procesů. V průběhu dalších staletí nalézáme z různých zdrojů snahy či pokusy zjistit a pozitivně ovlivnit proces stárnutí a stáří zachovat si věčné mládí. Teorie stárnutí Stárnutí je multifaktoriální děj, sestávající z genetického základu, faktorů zevního prostředí a dalších procesů. (Jedlička 1991, s. 6) Teorie genetická vychází z poznatků ověřených statistickými údaji, že dožívají-li se rodiče vysokého věku, je pravděpodobné, že se dožijí vysokého věku i děti. Tato teorie předpokládá, že primárním základem určení věku je molekulární genetický materiál. Stárnutí se tedy jeví jako určitý naprogramovaný děj. Teorie mutační považuje stárnutí za výsledek somatických mutací, a to spontánních a způsobených ionizujícím zářením. Teorie omylů předpokládá nahromadění metabolických odchylek od normálu, které vedou k metabolická dysharmonii a k zániku buňky. Teorie autoimunní k zániku buňky a tím k projevům stáří dochází na podkladě autoimunních procesů tvorbě protilátek proti vlastním bílkovinám. Teorie volných radikálů volné radikály představují vysoce aktivní látky vznikající jako produkt metabolismu, které reagují s biologicky významnými látkami a mění jejich složení. Důsledkem těchto reakcí je potom stárnutí celého organismu. Stárnutí je souborem celé řady pochodů, jejichž začátky se datují mnohem dříve, než postřehneme první zjevné známky stárnutí. S nastupujícím věkem se snižuje látková výměna, snižuje se spotřeba kyslíku, zpomaluje se syntéza bílkovin. Charakteristický je úbytek tkání. Dochází k involuci specifických orgánových struktur ve prospěch tukové a vazivové tkáně. (Jedlička 1991, s. 7) 7

8 Změny vedou k funkčním poruchám, snížení výkonnosti, poruše adaptace na zátěž, zvyšuje se unavitelnost, snižuje se odolnost vůči infekcím, prodlužuje se doba případné rekonvalescence. Tyto funkční a morfologické změny vedou ke změně vzhledu a chování stárnoucího člověka. V procesu stárnutí existují značné individuální rozdíly, často funkční věk neodpovídá věku kalendářnímu. Při posuzování stáří vychází z konvence expertů WHO, která se dohodla na následujícím věkovém členění : let - střední věk, interevium let rané stáří, senescence let vlastní stáří, pokročilý stařecký věk, senium 90 let a více dlouhověkost, patriarchium (srov.jedlička 1991, Mühlpachr 2004) Tělesná involuce Vzhled kůže se stává vrásčitou, ztrácí elasticitu, je suchá, objevují se pigmentové skvrny Vlasy šedivění, řídnutí vlasů až tvorba pleši Svalstvo zmenšuje svůj objem, ztrácí pružnost a sílu, snižuje se schopnost rychlé reakce Kosti a klouby kosti se stávají řidšími, křehčími, jsou snadno zranitelné, kloubní vazy ztrácejí svou délku a pružnost, kloubní chrupavky se snižují Výška v důsledku změn pohybového aparátu, úbytkem svalové hmota a snížením svalového napětí se snižuje Hmotnost v důsledku snížení svalové hmoty a úbytku podkožního tuku fyziologicky ubývá Nervový systém dochází k úbytku mozkových buněk, ztrátě pružnosti mozkových cév což vede k postupnému poklesu kapacity paměti především krátkodobé a k prodloužení doby reakce Smyslové orgány velmi rozšířené jsou problémy se zrakem a sluchem. Presbyopie čili starozrakost je často spojena s kataraktou, je snížena ostrost vidění a adaptace na tmu. Častá je nedoslýchavost. Poruchy rovnováhy jsou způsobeny v degenerativních procesech vnitřního ucha a poruchami prokrvení mozku. 8

9 - 9 - O dalších neduzích se zmiňuji v další samostatné kapitole. Geriatrie Medicínský obor zabývající se diagnostikou a léčbou chorob ve stáří. Název je odvozen z řeckých slov gerón (stařec) a iatró (léčím). V rámci České republiky je samostatným specializačním lékařským oborem, který vychází z vnitřního lékařství. (Mühlpachr 2004,s. 11) Řeší komplexní, multidisciplinární problematiku prolínající i ostatní lékařské a příbuzné obory ( rehabilitaci, neurologii, psychiatrii, ošetřovatelskou péči, sociální služby). Cílem oboru není dlouhodobá ošetřovatelská léčba, ale zachování a obnova samostatnosti a soběstačnosti seniorů. Hlavním úkolem geriatrie jako vědy o nemocech ve vyšším věku je vysvětlit a ovlivnit zvláštnosti nemocí a profylaxi chorob předčasného stáří. Ve stáří stoupá nemocnost a mortalita. Příčina spočívá v kombinaci primárního fyziologického involučního pochodu s patologickými procesy. (Jedlička 1991,s. 34) Gerontologie Nauka o lidském stáří, stárnutí organismů a chorobách stáří. Není to samostatná vědecká disciplína, ale multidisciplinární souhrn poznatků o stárnutí a stáří. Gerontologie je členěna na tři hlavní skupiny: experimentální gerontologie zkoumá proč a jak živé organismy stárnou sociální gerontologie studuje vzájemné vztahy seniorů a společnosti, jak stárnutí populace ovlivňuje společnost klinická gerontologie zabývá se zvláštnostmi zdravotního stavu a nemocí ve stáří, klinickými obrazy, průběhem, vyšetřováním, léčbou a sociálními souvislostmi (Mühlpachr 2004, s. 10) 1.2 Péče o seniory 9

10 Podle statistických dat o věkové struktuře obyvatelstva se počet osob starších 60 let na území ČR neustále zvyšuje. V městě Brně je to např. 22,3% obyvatelstva.proto je nezbytné zabývat se péčí o seniory. Péči o seniory lze obecně rozdělit do 3 úrovní: péče o starého občana v rodině sociální péče o starého občana v ambulantních podmínkách ústavní a poloústavní péče o starého člověka (Mühlpachr 2004, s. 104) Zaměřila jsem se na město Brno, které je srovnatelné s většinou velkých měst v ČR. V městě Brně je relativně široká síť sociálních služeb. Je zde 6 domovů důchodců s celkovou kapacitou 1246 lůžek, dále 6 domovů penzionů pro důchodce s kapacitou 547 lůžek. Dále je v Brně také 19 domů s pečovatelskou službou s kapacitou 526 míst (srov. ). Tato péče je zajišťována sociálním odborem Magistrátu města Brna. V městě Brně funguje 31 klubů důchodců, jejichž činnost je dotována z rozpočtu příslušných městských částí. Nabídku sociálních služeb pro seniory doplňují nestátní organizace, které provozují zařízení pro trvalý, přechodný i denní pobyt seniorů. Sociální péče o starého člověka v ambulantních podmínkách se přednostně zaměřuje na pomoc osamělým starým lidem bez rodinného zázemí. Jde jednak o dávky sociální péče, jednak o sociální služby. (Mühlpachr 2004, s. 104) Veškerá péče se poskytuje pomocí sociálních pracovnic a geriatrických sester. Poptávka po umístění v domovech důchodců a penzionech pro seniory převyšuje současnou nabídku. V současné době se uvažuje o pilotním projektu chráněného bydlení pro seniory. Sám občan senior může požádat odbor sociálních věcí příslušného obecního úřadu o zavedení pečovatelské služby ( Pečovatelská služba není nárokovatelná a může být odmítnuta. Pečovatelka dochází ke klientovi obvykle jen v pracovní dny. Pečovatelskou službu provozují obecní úřady, ústavy sociálních služeb, veřejně prospěšné organizace a nestátní neziskové organizace.pečovatelky mohou být profesionální či dobrovolné. K základním úkolům této služby patří: nákupy včetně vyzvedávání léků a zdravotnických pomůcek rozvoz jídla včetně možnosti základních diet doprovod klienta na zdravotní výkony či na úřední jednání 10

11 praní prádla v prádelně provozování středisek osobní hygieny provozování jídelen, případně klubu důchodců provozování zařízení pro denní pobyt (tzv.domovinky) Domovinky jsou zařízení pro denní pobyt, někdy jsou označovány jako denní stacionáře. Klient je obvykle ráno přivezen a odjíždí kolem 16. hodiny. Dopravu zajišťuje buď rodina nebo dopravní prostředek daného zařízení. Náplní pobytu je zajištění dohledu, poskytnutí ošetřovatelské a rehabilitační péče, stravování a obvykle animační ergoterapeutický program. V rámci programu Prevence kriminality seniorů jsou v městě Brně realizovány projekty se specifickým zaměřením na seniory ( Jedná se o tyto projekty: Centrum tísňového signálu (CTS) zabezpečuje rychlou pomoc seniorům a zdravotně postiženým občanům při náhlém zhoršení zdravotního stavu, a to prostřednictvím komunikátoru s dálkovým ovladačem s výstupem na pult centralizované ochrany městské policie. Senior linka jejíž cílem je zvýšení pocitu bezpečí formou informačního servisu o tzv. neobjednaných službách jako jsou odpočty plynoměrů, vodoměrů apod. Projekt být viděn zaměřený na zvýšení bezpečnosti seniorů v silničním provozu. Besedy se seniory pro zlepšení informovanosti starších spoluobčanů, zlepšení komunikace s nimi a zvýšení jejich pocitu bezpečí. Průvodce pro seniory informační brožura, zaměřená na předávání informací z oblasti bezpečného chování seniorů. 1.3 Ústavní péče Ústavní a poloústavní péče o starého člověka je poskytována starým lidem jednak v domovech důchodců (s plnou sociální a zdravotní péčí), jednak v domovech penzionech, kde je tato péče poskytována částečně. Variantou domovu důchodců jsou ústavy sociální péče se zvýšenou psychiatrickou péčí. (Mühlpachr 2004, s. 104) Pro seniory, kteří vyžadují dlouhodobou, obvykle trvalou ústavní péči, respektive kteří si nepřejí z nějakého důvodu vést vlastní domácnost (např.po ovdovění), jsou určeny 11

12 především domovy důchodců a domovy penziony pro důchodce, za určitých podmínek i ústavy sociální péče pro dospělé pro občany s syndromem demence, chronickým alkoholismem apod. Odlišovat je třeba domy s pečovatelskou službou. Domy s pečovatelskou službou provozují ústavy sociálních služeb nebo městské úřady. Občan v nich není v pozici chovance, nýbrž jako běžný nájemce bytu. Byty jsou malometrážní se samostatným příslušenstvím a kuchyňským koutem. Občan může vést zcela samostatný život, není nijak režimově omezen, není narušeno jeho soukromí. Rozsah poskytovaných služeb je v rámci běžné pečovatelské služby, které občan může, ale nemusí využívat. Obvykle jsou přijímání žadatelé starší 70 let, event.i mladší, jejichž eventuální postižení nebrání samostatnému životu. Domovy důchodců (DD) tvoří asi 75% kapacity dlouhodobé ústavní péče o seniory. Přinášení svým klientům jistá režimová opatření. Je zde větší objem péče za cenu průniku do jejich soukromí, což je dáno horším zdravotním i funkčním stavem obyvatel domovů důchodců. V DD bývá téměř 25% zcela nepohyblivých klientů jde především o tzv. ošetřovatelská oddělení a asi 40% částečně nepohyblivých ( Naproti tomu se v domovech penzionech imobilní lidé prakticky nevyskytují. Prostor a zázemí uvnitř budov je postupně zkvalitňováno, zařízení jsou postupně vybavována moderními pomůckami pro poskytování péče, ale i pro společenské vyžití klientů. Ve většině domovů je snaha posilovat kapacitu jedno a dvoulůžkových pokojů. V případě nestátních domovů jsou tendence o vytváření domácího prostředí. V těchto zařízeních je nejsilněji zastoupen zdravotnický personál. Bohužel, pokud je zároveň i managerem, často se projevují tendence k medializaci zařízení není kladen dostatečný důraz na jeho sociální charakter. Stále ještě chybí dostatek personálu, který by se věnoval nabídce programů pro klienty k využití jejich volného času. V některých zařízeních suplují tuto činnost zdravotničtí pracovníci, často rehabilitační sestry. Obecně je i poměrně málo rozšířena aktivizace klientů domovy jsou často nedostatečně vybaveny nejen personálně, ale i materiálně. Mezi významné prvky aktivizace je zapojení studentů dobrovolníků, kteří většinou své studium orientují pedagogicko sociálním směrem ( Zcela nepostradatelná je i spolupráce s rodinami jako jedna z forem propojení ústavního zařízení s vnějším světem. Kvalitní spolupráce s rodinou je nezbytně nutné zahrnout do života zařízení. Jedním z výrazných ukazatelů otevřenosti v přístupu k rodině je také 12

13 organizace návštěvních hodin ve většině domovů je toto řešeno individuálně dle potřeb klientů i rodinných příslušníků. Součástí ústavní péče pro seniory je i tzv.hospicová péče poskytující péči na samotném konci života. Péče je zde multidisciplinární, zohledňuje potřeby pacienta v preterminálním nebo terminálním stavu. Hospic má podobu nestátního lůžkového zdravotnického zařízení.při samotné péči o klienta hospic počítá také s účastí blízkých osob a poskytuje péči pozůstalým. (Mühlpachr 2004, s ) 1.4 Vzdělávání seniorů Gerontopedagogika je nová disciplína, která se terminologicky i obsahově vyvíjí. Je součástí andragogiky jako vědy o výchově a vzdělávání dospělých. Jeví se jako nutnost v současné postmoderní době, v době celoživotního vzdělávání a celoživotního učení. (Mühlpachr 2004, s. 130) Funkce vzdělávání: preventivní různá opatření, která pozitivně ovlivňují průběh stáří a stárnutí anticipační přispívá k pozitivní připravenosti na změny ve stylu života, ke kterým dochází při odchodu do důchodu rehabilitační potřebná ke znovuobnovování a udržování fyzických a duševních sil posilovací přispívá k rozvoji zájmů, k podpoře aktivity, k získávání zájmů a potřeb (srov. Mühlpachr 2004, Livečka 1982) K udržení duševní kondice je nezbytné permanentní mentální cvičení, podobně jako je tomu u stavu fyzického. Významná je touha řady seniorů doplnit si vědomosti, které dříve nezískali. Velkou roli hraje i pocit seberealizace. Koncepci celoživotního vzdělávání formulovala nejprve organizace UNESCO v roce Jedná se o nadstavbu výuky ve školách bez věkového omezení zájemců o studium. Spadá sem veškeré učení a poznávací aktivity člověka v průběhu života. Nejrozšířenějším typem vzdělávání seniorů jsou univerzity třetího věku U3V ( První U3V vznikla v r ve Francii na Univerzitě společenských věd v Toulouse.Založil ji profesor práva a ekonomických věd P.Vellase. (Mühlpachr 2004, s. 139) Historie českých vzdělávacích programů pro seniory začala v roce 1986 na Palackého univerzitě v Olomouci. 13

14 Univerzity třetího věku jsou součástí vysokých škol a jsou otevřeny širší veřejnosti. Zájemcům vyššího věku nabízejí všeobecné, zájmové a neprofesní vzdělávání na vysokoškolské úrovni. Je přitom zohledněn zdravotní stav posluchačů, jejich úroveň myšlení i životní situace. Vzdělávací programy a obory v rámci U3V na tuzemských vysokých školách jsou rozmanité a velmi diferencované. Najdeme zde tradiční cykly populárně naučných přednášek a doprovodných akcí pro volný čas, ale i ucelené vzdělávací programy (nejčastěji dvou až tříleté), kursy využívající moderní výpočetní techniku, možnost zapojování se do mezinárodních grantových programů, jazykové vzdělávání, kursy na podporu fyzické i mentální kondice a další. Závažným problémem rozšiřování a zkvalitňování programů pro seniory je skutečnost, že na seniorské vzdělávání stát nijak finančně nepřispívá. Vysoké školy tedy poskytují seniorům vzdělávání ze svých rozpočtů ( Univerzity třetího věku jsou jednou ze součástí programu celoživotního vzdělávání. Jsou spjaty s vysokými školami a poskytují neprofesní vzdělávání na vysokoškolské úrovni lidem vyššího věku. Dlouhou tradici mají v menších, neuniversitních městech tzv. Akademie třetího věku. Jsou obdobou U3V. Je chápána jako zájmové semestrální studium, určené seniorům, kteří chtějí věnovat svůj volný čas vzdělávání. Jsou realizovány nejrůznější výukové programy, které umožní dozvědět se něco nového, porovnat své dosavadní vědomosti a zkušenosti s novými poznatky. Nabízí se možnost splnit si svou touhu zabývat se obory, na které nebyl dosud čas. Jsou většinou organizovány pod záštitou organizací jako jsou domy kultury, centra volného času, Červeného kříže. Při kulturních střediscích jsou zřizovány Kluby aktivního stáří, v jeho rámci jsou pořádány přednášky, koncerty, filmová představení, taneční kursy. 2 Vybrané chorobné procesy 14

15 Nemoci ovlivňující stáří Výskyt nemocí, které se vyskytují ve stáří, lze rozdělit do několika skupin. Často je ale těžké určit přesnou hranici mezi změnami podmíněnými stářím a patologickým procesem: choroby, se kterými se setkáváme výhradně ve vysokém věku a tvoří tak určitý protipól dětských chorob: poruchy sluchu a zraku, hypertrofie prostaty u mužů, senilní demence choroby vyskytující se i ve středním věku, ale jejich doménou je právě seniorský věk: aterioskleróza, kardiovaskulární onemocnění, nemoci dýchacího a pohybového aparátu, endokrinní poruchy, tumory největší skupinu tvoří nemoci, které jsou časté i v mladším a středním věku, ale svým průběhem vykazují celou řadu odchylek zvláštní skupinu chorob tvoří geneticky zakódované poruchy syndromy předčasného stáří (Jedlička 1991, s ). Nemoci ve stáří mají celou řadu zvláštností: charakteristickým znakem je multimorbidita, tedy výskyt celé řady chorob současně zvyšuje se výskyt chronických onemocnění změny klinických obrazů např. akutní onemocnění mají obvykle velmi bouřlivý průběh průběh nemocí bývá odlišný od známého typického obrazu, často nereagují dostatečně na příslušnou léčbu zvyšuje se počet komplikací, vznik jedné choroby dává impuls k jakési řetězové reakci a vzniku dalších chorob, komplikující dosavadní průběh nemoci první Dále uvádím stručný přehled vybraných nemocí: interní choroby ischemická choroba srdeční, angina pectoris, infarkt myokardu, chlopenní vady, poruchy srdečního rytmu, ateroskleróza, žilní onemocnění, nemoci dýchacího ústrojí astma bronchiale, rozedma plic, nádory plic, plicní embolie, TBC nemoci zažívacího traktu karcinomy jícnu, žaludku, tlustého střeva, vředové onemocnění, obstipace, onemocnění jater 15

16 nemoci z poruch výživy podvýživa, obezita nemoci z poruch metabolismu diabetes mellitus, diabetické koma, dna, hyperlipoproteinémie nemoci pohybového aparátu osteoporóza, artróza, revmatická onemocnění úrazové poranění zlomenina krčku stehenní kosti, popáleniny neurologické choroby arterioskleróza, cévní mozková příhoda, Parkinsonova choroba, epilepsie, expanzivní onemocnění mozku duševní choroby deprese, poruchy intelektu, paranoidní stavy, apatie, poruchy afektivity 2.2 Cévní mozková příhoda Je rychle se rozvíjející klinická symptomatologie ložiskového nebo celkového poškození mozkových funkcí. Tyto symptomy trvají 24 hodin nebo končí smrtí. Poškození mozkových struktur vzniká následkem poruchy krevní cirkulace, a to na podkladě ischémie nebo hemoragie. (Kadaňka 1994, s. 31) Akutní cévní mozková příhoda vzniká na patologicky změněné cévě, může vzniknout u všech cévních onemocnění mozku, a to nejčastěji u mozkové arteriosklerózy, u hypertenzní nemoci mozku a při ruptuře mozkových aneuryzmat. Cévní mozkové příhody jsou třetí nejčastější příčinou úmrtnosti u nás. Ročně je tímto onemocněním postiženo 5% obyvatelstva nad 65 let. (Kadaňka 1994, s. 36) V posledních letech se frekvence všech typů cévních mozkových příhod dokonce zvyšuje (jedním z důvodů je snížení úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční, která vyvolává v důsledku zvýšené riziko vzniku cévní mozkové příhody). Při vzniku tohoto onemocnění hrají velkou roli tzv.rizikové faktory: arteriální hypertenze, kardiovaskulární poruchy, alkohol, kouření, diabetes melitus, hypercholesterolémie, používání orálních kontraceptiv u žen, stenózy karotid. Klinický obraz nelze jednoduše popsat, každý pacient má individuální postižení, u každého hrají roli i jiné příčiny vzniku. Záleží na lokalizaci procesu, tj. na tom, která céva je porušena. Záleží i na podkladě vzniku a na celkovém zdravotním stavu pacienta před vznikem postižení. Obraz cévní mozkové příhody může být od krátkodobého brnění končetin až po kompletní hemiplegii a bezvědomí. Jednotný klinický obraz neexistuje. 16

17 Mezi nejčastější příznaky patří: hemiparéza ( hemiplegie) pravostranných či levostranných končetin paretické (plegické) postižení dolní větve faciálního nervu při postižení dominantní hemisféry afázie motorická, senzitivní nebo smíšená poruchy čití poruchy zraky ( nejčastěji výpadky zorného pole) poruchy vnímání ( neglect syndrom, perseverační porucha) bulbární paralýza poruchy ve smyslu agrafie, acalkulie, alexie, apraxie, abúlie (Nevšímalová 2002, s ) Syndrom hemiplegie U těžších postižení v prvních hodinách a dnech vzniká tzv.pseudochabé stadium. Pasivní hybnost pacienta je zachována v plném rozsahu, aktivní hybnost je snížená až vymizelá, svalový tonus je snížený. Chybí iritační pyramidové jevy. Čím je tato doba kratší, tím lépe z hlediska hybnosti a další prognózy pacienta. Stadium spasticity vzniká asi za 1-3 týdny. Tato doba není vždy stejná. Zvyšuje se svalové napětí, snižuje se pasivní hybnost a objevuje se hybnost aktivní. Přítomny jsou patologické reflexy. Příznačné bývá tzv.wernicke-mannovo držení těla ( horní končetina zaujímá flekční postavení, dolní extenční). Obecná léčba: Většina akutních případů vyžaduje hospitalizaci na jednotkách intenzivní nebo iktové péče. Nutná je úprava vnitřního prostředí, zajištění dostatečné plicní ventilace, snížení mozkového edému, kompenzaci diabetu, zajištění přívodu živin a vitamínů, korekce metabolických odchylek, řešení kardiální problematiky, regulace krevního tlaku. (Kadaňka 2003, s. 56 ) Nezbytná je rehabilitační péče. Ischemické mozkové příhody Základní diferenciace: trombotické 17

18 embolické Dělení dle časového průběhu: tranzitorní ischemické ataky reverzibilní ischemický neurologický deficit progredující ischemické příhody dokončené ischemické příhody s trvalými následky Podkladem většiny ischemických mozkových příhod je arterioskleróza a tepenná hypertenze. Tranzitorní ischemická ataka TIA Může být způsobena trombózou nebo drobnou embolií. Většina těchto atak je krátkého trvání (od 10 minut do 1 hodiny).trvají-li příznaky déle než 24 hodin, jedná se již o jiný typ ischemie. Důležitá je včasná diagnostika TIA, neboť příčinou může být stenóza velké tepny vhodná k chirurgickému výkonu. Tato přechodná symptomatika také varuje před hrozícím infarktem. Mezi příznaky TIA patří monookulární slepota trvající do 10 minut a hemisferální symptomatika hemiparéza, parestézie, dysartrie, dysfagie, ataxie. (Mumenthhaler 2001, s ) Prognóza je nejistá. Přibližně 1/3 se objeví jen jednou a již se nevrací, 1/3 se opakuje, ale bez následků a u jedné třetiny dochází v budoucnosti k vážnému mozkovému infarktu. Reverzibilní ischemický neurologický deficit Jedná se o ischemickou mozkovou příhody, která se úplně upraví do tří týdnů. Pokud to stav pacienta dovolí, je třeba zvažovat indikaci angiochirurgického zákroku. Progredující ischemické příhody (stroke in evolution) Příznaky se rozvíjejí a progredují během několika hodin či dní. Mohou být způsobeny narůstajícím trombem, mozkovým nádorem, arteriovenózní malformací, aneurysmem, memingoencefalitidou. Ischemické příhody s trvalými následky K poruchám hybnosti se přidávají i poruchy intelektu ( př. multiinfarktová demence, Binswangerova demence viz níže). 18

19 Hemorrhagické mozkové příhody Základní dělení: intracerebrální krvácení subarachnoidální krvácení Intracerebrální krvácení (ICH) Nejčastější příčinou vzniku tohoto hematomu je arteriální hypertenze. Mechanismus vzniku je nejčastěji ruptura tepny postižené chronickou hypertenzí. Může jít ale také o rupturu cévní malformace nebo krvácení mozkového nádoru. Rozvoj příznaků je plynulý, je spojen s bolestmi hlavy, zvracením, poruchami vědomí a hemiplegií. Mohou se vyskytnout i epileptické příznaky. Prognóza: mortalita dosahuje 40%. Nepříznivým znamením je oboustranná hemiparéza a bezvědomí delší než 48 hodin. Pokud nedojde ke zlepšení hybnosti do 3 měsíců, je malá naděje na další výraznější zlepšení. Léčba: Při konzervativní léčbě je nutný klid na lůžku po dobu 2 až 3 týdnů. Od počátku je nutné fyziologické polohování a po několika dnech pasivní cvičení. Postupná vertikalizace začíná nejdříve po deseti dnech. V některých případech je indikace k operativnímu řešení. Subarachnoidální krvácení (SAK) Nejčastější příčinou vzniku je krvácení z arteriálního aneurysmatu nebo arteriovenózní malformace. Rozvoj nemoci začíná naprosto nečekaně u zdravých jedinců. Postihuje lidi v nejproduktivnější části věku. Více než 50% postižených je mladší než 45 let. Mortalita je při tomto onemocnění až 80%, mnoho pacientů přežívá s těžkými následky. Klinické příznaky: náhlá krutá bolest hlavy ( alarmující je údaj pacienty, že takovou bolest dosud nikdy neměl), meningeální příznaky, porucha vědomí, subfebrilie. Vlastní ruptura výdutě následuje asi v polovině případů po tělesné námaze ( tlak na stolici, koitus, zvednutí břemene), druhá polovina se manifestuje ve spánku. Polovina nemocných má dny či týdny před rupturou tzv. varovné příznaky, což jsou ataky cefalgií, nauzea, napětí šíjového svalstva a poruchu vizu. 19

20 Léčba: Časté je operační řešení a to buď okamžité ( do 24 hodin), nebo po 14 dnech jako odložená operace. Při konzervativní léčbě je opět nutný absolutní klid na lůžku po dobu až 3 týdnů. 2.3 Roztroušená skleróza sclerosis cerebrospinalis multiplex Roztroušená skleróza patří mezi demyelinizační onemocnění, tzn., že je destruovaná bílá hmota mozku a míchy myelin. Myelin je jakási izolační pochva obalující výběžky ( axony) nervových buněk, na kterých dochází k přenosu jednotlivých vzruchů. Demyelinizací dochází ke znesnadnění až k znemožnění přenosu impulsů, které jsou potřebné k pohybu. (Lenský 2002, s. 11) Rozpad myelinu přechází v jizvu, v tzv. tkáňovou sklerózu. Ložiska demyelinizace se označují jako plaky. Jejich velikost je od necelého milimetru až po několik centimetrů. Dnešní moderní medicína hovoří i o pojmu remyelinizace obnově myelinu. Vznik a příčiny: I když nejčastější začátek onemocnění je nejčastěji mezi rokem života, setkáváme se s pacienty postiženými touto chorobou i v seniorském věku. Tato nemoc je dlouhodobá, není sice zatím vyléčitelná, ale je léčitelná. Proto se tito pacienti dožívají relativně vysokého věku a většinou umírají na nějakou jinou nemoc. Obecně postihuje více ženy, zajímavostí je rasový faktor, největší vnímavost je u bílé rasy. Záleží i na geografickém stupni, výskyt nemoci je nejvyšší ve středním pásmu, ve kterém se nachází i Česká republika. Prevalence této choroby je u nás 1 :1000. Přesné příčiny vzniku tohoto onemocnění není dosud znám, propuknutí je spojeno s tzv. startující událostí horečnaté příhody, úraz, operace, enormní fyzická či psychická námaha, stres, u žen těhotenství a porod. (Lenský 2002, s ) Na vznik roztroušené sklerózy jsou různé teorie teorie cévní, vadného metabolismu, infekční, neuroalergie, multifaktoriální.. Projevy : Projevy jsou velice rozmanité a u každého pacienta jiné. 20

21 Počáteční subjektivní příznaky mohou být nevýrazné až přehlédnutelné zakopávání, mlhavé a dvojité vidění, parestézie, potíže při močení, oslabení dolních končetin, bolest trojklanného nervu, obrna lícního nervu,sexuální poruchy. Objektivní, klinická symptomatologie je charakterizovaná řadou centrálních příznaků mimo jiné poruchou hybnosti, snížení svalové síly, hyperreflexie, zvýšeným svalovým tonem, výbavností iritačních patologických i zánikových jevů. Retrobulbární neuritis jednostranná porucha vizu, která se většinou rychle a úplně upraví. Senzitivní projevy hypestézie, hyperestézie nebo dysestézie. Objevuje se brnění, mravenčení. Tyto projevy jsou migrační. Spastické motorické projevy zpočátku onemocnění spíše zvýšená únavnost, nejistota při chůzi, slabost a neobratnost ruky. Poruchy mozkových nervů - zrakový nerv úbytek zrakové ostrosti, rozmazané, mlhavé vidění, skvrny a výpadky v zorném poli ( skotomy), odlišné vnímání barev; při oslabení okohybných svalů dochází ke strabismu a diplopií, typický je nystagmus - trojklanný nerv neuralgemická bolest - lícní nerv často jednostranná obrna Poruchy sfingterů častá mikce, imperativní močení, pocit neúplného vyprázdnění, inkontinence. Sexuální poruchy oslabení až vymizení libida, frigidita, nedostatečná erekce, impotence. Psychické poruchy změny efektivity, deprese, později spíše euforie, intelekt neporušen. Bolest nejčastěji bolesti kloubní, páteřní, spastického a senzitivního typu, často spojena s nadměrnou únavou. Poruchy mozečkového charakteru při paleocereberálním syndromu je v popředí porucha rovnováhy, trupová ataxie, ataxie stoje a chůze, přítomny jsou titubace. Při neocerebelárním syndromu dochází k ataxii končetin, která je homolaterální s postižením mozečkové hemisféry. Hypermetrie přestřelování, chybné cílení pohybu ( typická je zkouška prst - nos). Porucha koordinace je i při písmu, které je roztřesené a makrografické. 21

22 Sakadovaná řeč - méně zřetelná. Intenční tremor projevující se při pohybu třes stupňující se před dosažením cíle. Adiadochokinéza neschopnost koordinace při provádění střídavých pohybů. Většinou dochází k postupnému zhoršování hybnosti, kdy dominují některé syndromy: syndrom spastický spasticko paretický mozečkový kombinovaný spasticko ataktický Důsledkem sclerosis multiplex jsou typické klinické obrazy pacientů: paréza částečná neschopnost aktivního pohybu plegie úplná neschopnost aktivního pohybu hemiparéza, hemiplegie ochrnutí poloviny těla (částečné či úplné), kontralaterálně k postižené mozkové hemisféře paraparéza, paraplegie ochrnutí dolních končetin kvadruparéza, kvadruplegií postižení všech čtyř končetin monoparéza, monoplegie postižení jedné končetiny triparéza, triplegie postižení tří končetin Průběh roztroušené sklerózy: Průběh nemoci je velmi pestrý, nedá se zcela přesně unifikovat. Rozděluje se na dva základní typy: Atakovitá forma různě dlouhé ataky choroby se střídají s různě dlouhými remisemi. V počátečním stádiu bývají remise s úplným či téměř úplným vymizením obtíží. Po dalších atakách remise nejsou tak hluboké a určitá symptomatologie zůstává trvalou. Průběhem doby narůstá množství přetrvávajících poruch a obvykle se zkracuje i doba remisí. Chronicko- progresivní forma méně častá. Projevuje se stálým, postupným narůstáním poruch. Průběh je rychlejší. V některých případech původně atakovitý průběh přechází v tuto formu. Dělení podle rychlosti průběhu: 22

23 Benigní forma pacienti mají jen lehká postižení po dlouho dobu ( 20 let a více), jsou mobilní, samostatní a soběstační. Maligní forma pacienti jsou v průběhu několika let upoutáni na lůžko, jsou závislý na ostatních osobách. Může dojít i k úmrtí. 2.4 Demence Demencí rozumíme získanou, generalizovanou, progresivní globální poruchu kognitivních funkcí bez kvantitativní či kvalitativní poruchy vědomí. Incidence demence vzrůstá s věkem ( postihuje 5-20% osob ve věku nad 65 let), nepatří do obrazu fyziologického stárnutí, ale odráží patologii mozkové kůry a podkoří. Klinická diagnóza demence: ( dle,,diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ) porucha paměti jeden z příznaků - afázie - apraxie - agnózie - porucha exekutivních funkcí snížení úrovně výkonnosti deteriorace v oblasti pracovních a sociálních aktivit Klasifikace demencí: Primárně degenerativní (troficko degenerativní) demence převaha frontotemporálního postižení:- Pickova choroba, amyotrofická laterální skleróza, non-alzheimerova degenerace frontálního laloku, atypická Alzheimerova choroba, kortikobazální degenerace převaha parietotemporálního postižení: - Alzheimerova choroba převaha subkortikálního postižení: - Parkinsonova choroba s demencí, Huntingova nemoc, progresivní subkortikální glióza Ischemické vaskulární demence 23

24 multiinfarktová demence subkortikální arteriosklerotická encefalopatie Binswangerova choroba vaskulární demence s náhlým vznikem ischemicko-hypoxická demence a smíšená demence Tyto demence vznikají na podkladě nedostatečného prokrvení a okysličení mozku a při snížené látkové výměně. Jedná se především o cévní poškození, jako jsou uzávěry mozkových tepen trombózami a ischemií. V následující tabulce je uvedeno rozlišení demence od deliria: Delirium Náhlý, přesně vymezitelný nástup Demence Postupný nástup, začátek nelze přesně určit Akutní onemocnění Chronická nemoc Trvání dny, týdny, zřídka déle než 1 měsíc Progrese během let Časná dezorientace Dezorientace v pozdním stádiu nemoci Proměny každým okamžikem Narušení cyklu spánku a bdění v řádu hodin Kolísající poruchy vědomí Výrazné psychomotorické projevy Větší stabilita v řádu dní Převrácení dne a noci, není v řádu hodin Bez poruch vědomí, kromě terminálního stádia Psychomotorické projevy až v pozdním stadiu Sekundární (symptomatické) demence normotenzní hydrocefalus (triáda demence, inkontinence, porucha stoje a chůze) metabolické poruchy (např. hypertyreóza, Wilsnova choroba, demence při dialýze) poruchy výživy (nedostatek vitamínu B12, B1, B6, vitamínu E) intoxikace (alkohol, CO, těžké kovy, organofosfáty, průmyslové jedy a kovy) 24

25 záněty CNS (neurosyfilis, neuroborelioza, sclerosis multiplex, AIDS, priónové infekce Creutzfeldtova-Jakobova nemoc, nemoc šílených krav ) nádory mozku úrazy (chronický subdurální hematom, po opakovaných traumatech hlavy) Diagnostika a etiologie: Vyšetření příčiny demence je velmi důležité, protože některé příčiny lze odstranit či léčit a zabránit tak dalšímu rozvoji kognitivních poruch. Deset procent demencí je reverzibilních (např. při subdurálním hematomu, normotenzním hydrocefalu, neurosyfilis). Správná diagnostika je důležitá i z hlediska genetického poradenství (např. Huntingonova choroba) nebo z hlediska rizika přenosu infekčních nemocí (HIV, Creufelzfeldtova Jakobova nemoc). Anamnesticky pátráme po výskytu demence v rodině, intravenózní abusus drog, krevní transfúze, hemofilii, bolesti a úrazy hlavy. Pacient by měl být vyšetřen neurologem a psychologem. K orientačnímu zhodnocení demence v praxi se používá test MMSE (Minimental State Examination), hodnotící orientaci, rozsah pozornosti, pozornost a počítání, paměť a řeč. Alzheimerova nemoc primárně degenerativní demence Alzheimerova nemoc je nejčastější příčinou demence v populaci (tvoří 2/3 všech případů demence. Jedná se o heterogenní, pomalu progredující, degenerativní onemocnění mozku, jehož prevalence a incidence vzrůstá s věkem. Ve věku nad 65 let je postiženo Alzheimerovou chorobou 10% populace, ve věku nad 85 let trpí touto chorobou cca polovina populace. Rizikové faktory vzniku této nemoci: věk familiární výskyt genové mutace 25

26 kraniocerebrální poranění nízký stupeň vzdělání systolická arteriální hypertenze Rozlišujeme časnou (do 60 let věku) a pozdní formu (od 60 let věku), které se částečně liší. Etilogicky je Alzheimerova nemoc nejasná. Klinicky je rozvoj příznaků nemoci plíživý a zpočátku je těžké její příznaky odlišit od normálního stárnutí.. Mezi časné příznaky patří poruchy krátkodobé paměti a jejího vybavování. Je výrazně postižena orientace, nemocní často bloudí. Dochází k poruše exekutivních funkcí je porušeno abstraktní myšlení, snížena pozornost, schopnost plánování a organizace, schopnost provádět ve správném pořadí i velmi jednoduché činnosti. Postupně dochází k deteriorace všech symbolických funkcí ( fatických, praktických, gnostických). Řeč přestává být plynulou, je obsahově prázdná, pacienti často hledají slova. Častá je anozognózie pacient si neuvědomuje svoji nemoc a odmítá léčbu. Asi u poloviny nemocných se rozvíjí patopsychologické příznaky deprese, agresivita, paranoidní bludy a halucinace. V pokročilém stádiu choroby se objevují parkinsonské příznaky ( rigidita, akinéza, klidový třes), myoklonismus, poruchy chůze a epileptické záchvaty. V pozdním stadiu onemocnění pacienti přestávají být schopni komunikovat s okolím, bývají apatičtí, nepoznávají své blízké, ztrácejí s nimi i oční kontakt, jsou inkontinentní, mutističtí a kinetičtí. Pacienti většinou umírají do 10 let na interkurentní onemocnění. Léčba z hlediska medicínského zahrnuje farmakoterapii základního onemocnění, ale i přidružených nemocí, poruch spánku, chování, depresí, pocitů úzkosti, halucinací a paranoidních syndromů, psychosocioterapie, fyzioterapie. K celkové rehabilitaci je nutné přičíst i dobrou spolupráci s rodinou. Demence u Parkinsonova choroby primárně degenerativní Vyskytuje se v pozdních stadiích nemoci asi v 15% případů. Objevuje se tzv. selektivně kognitivní deficit bradyfrenie, porucha paměti, koncentrace, zpracování informací a porucha chování. 26

27 Multiinfarktová demence ischemicko vaskulární demence Při tomto typu demence mají postižení v anamnéze opakované cévní mozkové příhody a hypertenzní nemoc. Nástup demence je náhlý, příznačné jsou fokální příznaky pseudobulbární paralýza, pseudobulbární afektivní porucha, ataxie, apraxie, pyramidová symptomatika. Binswangerova nemoc ischemicko vaskulární demence Typický je plíživý rozvoj demence, apatie, deprese, která je střídána s epizodami nepřiměřené euforie, inkontinence. Je přítomna porucha chůze, která připomíná parkinsonskou. Alkoholická demence sekundární demence Podkladem demence u chronických alkoholiků je globální atrofie mozkových struktur. Příčiny jsou heterogenní hlavní je deficit thiaminu a kyseliny nikotinové, opakovaná kraniocerebrální traumata, poškození mozku s poškozením jaterních funkcí a toxický účinek alkoholu. K projevům demence se přidávají poruchy chůze, dysartrie až mutismus, hypertonus, křeče, koma. 3 Stimulační techniky 3.1 Proprioreceptivní neuromusculární facilitace tzv. Kabatova technika 27

28 Základy této dnes široce aplikované fyzioterapeutické metody vypracoval americký lékař a neurofyziolog Dr.Herman Kabat v polovině 20.století. Zkoumal u pacientů s roztroušenou sklerózou a paraplegií různé polohové a pohybové kombinace, které by mohly příznivě ovlivňovat nervosvalové funkce a ověřoval možnosti jejich terapeutického využití. Podstatou této facilitační techniky je cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Potřebné stimulace proprioreceptorů se dosahuje pomocí různých hmatů a pasivních či aktivních pohybů. (Pavlů 2002, s. 27) Významnými prvky Kabatovy techniky jsou pohybové vzorce spolu s diagonálním a spirálovitým průběhem pohybu. Tyto vzorce jsou účelně kombinované sledy svalových kontrakcí a relaxací, facilitované pomocí proprioreceptivní stimulace a odpovídající základním pohybům v běžném denním životě. Na těchto pohybových vzorcích se vždy podílí tři složky: flexe či extenze abdukce či addukce zevní či vnitřní rotace Úkolem fyzioterapeut je manuální vedení pohybu, který neustále přizpůsobuje momentální situaci a reakcím pacienta. Podle dané situace se potom uplatňují tyto kombinace: pasivní pohyby, které provádí terapeut ve smyslu vhodných pohybových vzorců bez aktivního přispění pacienta pohyby s částečnou dopomocí, při kterých terapeut dopomáhá aktivnímu pohybu buď v celém průběhu nebo jen v některé části pohybové dráhy či v některé složce pohybu aktivní pohyby, které terapeut pouze manuálně usměrňuje Dalším důležitým prvkem je přizpůsobený odpor, kladený manuálně terapeutem. Odpor může být v celé dráze pohybu nebo v některé jeho složce. Svoji roli hraje i technika úchopu a pracovní pozice terapeuta. Zdůrazňuje se význam tzv. lubrikálního úchopu kontralaterální ruky, který velmi dobře umožňuje cílené kladení odporu a je současně i významným taktilním stimulem. (Pavlů 2002, s. 29) Aby podmínky pro vedení pohybu a kladení odporu byly optimální, musí terapeut zaujímá polohu v prodloužení jedné z pohybových diagonál a být v kročné pozici, která mu umožní snazší přenášení váhy. 28

29 V konceptu proprioreceptivní neuromusculární facilitace se uplatňují následující zásady: mobilizace nevyužitých rezerv centrálního nervového systému pohybová reedukace vycházející z jednoduchých pohybů, které odpovídají aktuálním motorickým schopnostem pacienta a jsou součástí přirozené pohybové aktivity výcvik má být funkční, tj.přizpůsobený běžným denním činnostem cvičení jednotlivých částí těla musí být podřízeno tréninku celého pacienta cvičební program musí vykazovat optimální intenzitu terapeut má mít jednoznačně kladný přístup k pacientovi a musí být schopen ho motivovat k potřebné spolupráci. Při terapii danou technikou jsou využívány čtyři základní pohybové diagonály, a to na horní i dolní končetině, trupu, krku a pánvi: I.flekční diagonála II.flekční diagonála I.extenční diagonála II.extenční diagonála Základní principy této facilitační techniky: stimulace pomocí svalového protažení ( stretch), která vyvolává nebo posiluje svalové kontrakce pomocí napínacích reflexů stimulace kloubních receptorů a to buď pomocí trakce (oddálení kloubních ploch) anebo pomocí komprese (přiblížení kloubních ploch), jež hlavně podporuje kloubní stabilitu adekvátní mechanický odpor, který terapeut klade pacientovi při provádění daného pohybu a neustále jej přizpůsobuje vzhledem k aktuální síle pacienta a k potřebnému účinku taktilní stimulace- dotykem a tlakem terapeuta zraková stimulace kdy pacient pozoruje své pohyby sluchová stimulace formou slovních pokynů a věcných informací Indikace: 29

30 onemocnění CNS: sclerosis multiplex, cévní mozkové příhody, ataxie, centrální parézy, poranění míchy včetně paraplegií a kvadruplegií způsobené úrazy, nádory, zánětlivými a degenerativními procesy poškození periferních nervů ortopedické poruchy: degenerativní onemocnění páteře a končetinových kloubů, morbus Bechtěrev, stavy po operacích páteře, kyčelních a kolenních kloubů, funkční poruchy hybného systému a svalové dysbalance traumatická poškození pohybového aparátu Kontraindikace: závažná onemocnění srdce metastazující zhoubné nádory horečnaté stavy V České republice pořádá NCO NZO (Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských oborů) v Brně specializační kursy této techniky. Kursy jsou vedeny akreditovanými školiteli, trvají 4 týdny a mají platnost v ČR. 3.2 Bobath koncept Původně techniku pro děti s motorickými poruchami po dětské mozkové obrně vypracovala Berta Bobath. Vhodné terapeutické prvky svého přístupu aplikovala při pohybové terapii dospělých pacientů s hemiplegií. V roce 1943 pozorovala paní Bobath ( ), původně učitelka gymnastiky, působící jako fyzioterapeutka v Londýně, při své práci s hemiplegickým pacientem, že se jeho elasticita v některých polohách snižuje, zatímco při jiných se zvyšuje. To vyvolalo u ní i jejího manžela, neuropsychiatra Dr.Karla Bobatha velký zájem o terapeutické využití tohoto objevu. Samotný koncept není uzavřenou technikou, ale během více než padesátileté praxe je neustále rozvíjen a obohacován o nové poznatky především z neurofyziologického hlediska. 30

31 Manželé Bobathovi vycházeli z pozorování, že centrálně podmíněné poruchy motoriky se projevují těmito patologickými známkami: abnormálním svalovým napětím, který může být zvýšený ( ve smyslu hypertonu, spasticity ), snížený ( hypotonus ), nebo může kolísat. přítomností vývojově nižších tonických reflexů a s tím spojených patologických pohybových vzorců poruchami reciproční inervace, vedoucím ke kokontrakcím a k současnému útlumu atomistů a antagonistů výskytem asociovaných reakcí při volních pohybech ve smyslu nežádoucích synchronních pohybů ve vzdálenějších oblastech těla (Pavlů 2002, s. 54) Tyto patologické projevy, které pacientům znesnadňují život se podařilo Bobathovým na základě empiricky vypracovaných postupů příznivě ovlivnit, a to pomocí: inhibice patologických pohybových i posturálních vzorců a spasticity facilitace normálních pohybových a posturálních vzorců stimulace ke zlepšení vnímání polohy a žádoucího zvýšení svalového tonu. Indikace: DMO cévní mozkové příhody roztroušená skleróza mozkomíšní kraniocerebrální traumata ostatní centrálně podmíněné poruchy hybnosti Mezi základní charakteristiky Bobath konceptu patří : požadavek celodenní péče prostřednictvím multidisciplinárního týmu důraz na přístup zaměřený na definovaný úkol (cíl) tzv. task oriented approach hledání řešení jak tohoto úkolu dosáhnout tzv. problem solving approach cílem terapie je návrat do běžného života nejen pro existenci terapie je vlastně učení ztracených schopností důležité je zaujetí a motivace pacienta 31

32 facilitace a inhibice je důležitá pro funkci bez asociovaných reakcí Terapie je zaměřená symptomatologicky na poruchu funkce, se snahou dosáhnout její maximální kvality a nejvyšší možné úrovně. Pohyb je považován za prostředek k dosažení funkce. Od počátku je kladen důraz na aktivní přístup pacienta k terapii a respektování jeho individuality. Základní zásady zacházení s pacientem by měli znát všichni v jeho nejbližším okolí. Podle definice organizace IBITA je funkce nazírána jako cílené, proměnlivé a efektivní chování člověka vzhledem k okolí a přizpůsobení se okolí. V Bobath konceptu je dosažení konkrétní funkce hlavním cílem terapie, kterému se podřizují veškeré terapeutické aktivity. (Kafková 2002, s. 32) Při výběru funkce se řídíme přáním pacienta. Pokud je v daném okamžiku reálné, je rozhodujícím faktorem a motivuje pacienta k lepší spolupráci, zvláště pokud jsou viditelné výsledky. Výběr funkce by měl být na co nejvyšší pohybové úrovni pacienta. Vyšetření funkce se musí provádět v reálné situaci a s reálnými předměty, které s danou funkcí souvisejí. Terapeut musí znát normální průběh funkce a provést analýzu důvodů, proč pacient při provedení funkce selhává. Důvodů je většinou více a je nutné je seřadit podle závažnosti do terapeutického plánu. Během terapie se terapeut neustále musí přesvědčovat o účinnosti postupu, který zvolil a pokud není účinný, musí zvolit způsob jiný. Výcvik dané funkce se rovněž odehrává na nejvyšší pohybové úrovni pacienta, s použitím různých facilitačních technik, které mají pacientovi usnadnit provedení funkce a umožnit mu procítění pohybu čili určitou zkušenost z daného pohybu. Tento způsob terapie je náročný na znalosti, zkušenosti a kreativitu terapeuta. Pro optimální funkci, která je charakteristická takovým chováním, které je dostatečně efektivní k provedení zamýšlené aktivity v daném prostředí (Schumway-Cook 2001, s. 25) je nezbytná: adaptabilita přizpůsobení se danému prostředí a pohybu variabilita různé provedení funkce při téměř stejných činnostech Školení a vzdělávání fyzioretapeutů a ergoterapeutů je zajišťováno mezinárodní organizací sdružující školitele Bobath konceptu IBITA International Bobath Instructors Training 32