STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web: Sp. zn. SUKLS78053/2013 Vyřizuje/linka Mgr. Miroslava Králíková Datum: Č. j. sukl192287/2014 Vyvěšeno dne: ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, , jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění platném pro daný úkon v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními 68 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) na základě žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění potraviny pro zvláštní lékařské účely: Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu FRESUBIN RENAL VANILKA POR SOL 4X200ML podané dne společností: FRESUBIN KABI, s.r.o., IČ: , Želetavská 1525/1, Praha 4 - Michle, Česká republika, po provedeném správním řízení a v souladu s ustanovením 15 odst. 9), 39a, 39b, 39c, zákona o veřejném zdravotním pojištění potravině pro zvláštní lékařské účely: Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu FRESUBIN RENAL VANILKA POR SOL 4X200ML dovozce: FRESUBIN KABI, s.r.o., IČ: , Želetavská 1525/1, Praha 4 - Michle, Česká republika Výrok 1. F-CAU N/ Strana 1 (celkem 31)

2 stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. d) a v souladu s ustanovením 39a odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění potravině pro zvláštní lékařské účely Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu FRESUBIN RENAL VANILKA POR SOL 4X200ML maximální cenu ve výši 205,52 Kč. Výrok 2. nezařazuje potravinu pro zvláštní lékařské účely Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu FRESUBIN RENAL VANILKA POR SOL 4X200ML na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) do žádné referenční skupiny, na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením 39g odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění této potravině pro zvláštní lékařské účely stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění ve výši 120,00 Kč na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a 33 odst. 3 a 34 odst. 1 písm. a) a odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) jí stanovuje podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: E/F16,J7,NEF P: Potravina pro zvláštní lékařské účely je hrazena jako částečná enterální výživa (sipping) u pacientů s chronickým onemocněním ledvin v predialyzačním stádiu G5 ND (s egf pod 0,25 ml/s dosud nedialyzovaných) v limitu 1 lahvička denně. Současně musí jít o nemocného s jasným rizikem rozvoje komplikací souvisejících s nedostatečnou výživou. To se týká nemocných, kteří mají již rozvinutou podvýživu, kdy adjustované BMI je menší než 20kg/m2 nebo nechtěný váhový úbytek představuje víc jak 10% za posledních 6 měsíců nebo sérový albumin < 35g/l a nebo sérový prealbumin < 3g/l a zároveň je potřeba omezit příjem fosforu a/nebo draslíku. Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle předchozího odstavce. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS78053/2013, s těmito účastníky řízení: F-CAU N/ Strana 2 (celkem 31)

3 FRESUBIN KABI, s.r.o., IČ: , Želetavská 1525/1, Praha 4 - Michle, Česká republika, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: Jeremenkova 11, Ostrava Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň F-CAU N/ Strana 3 (celkem 31)

4 Odůvodnění Dne byla Ústavu doručena žádost společnosti FRESUBIN KABI, s.r.o., IČ: , Želetavská 1525/1, Praha 4 - Michle, Česká republika, o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění potraviny pro zvláštní lékařské účely: Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu FRESUBIN RENAL VANILKA POR SOL 4X200ML Doručením žádosti bylo zahájeno správní řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, které Ústav vede pod sp. zn. SUKLS78053/2013. Účastníci řízení mohli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění navrhovat důkazy a činit jiné návrhy ve lhůtě 15 dnů od zahájení řízení. Dne Ústav vložil do spisu cenové reference a další podklady pro stanovení maximální ceny a výše základní úhrady. Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp. zn. SUKLS78053/2013, č. j. sukl183253/2013 ze dne Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Dne obdržel Ústav vyjádření společnosti Abbott Laboratories, s.r.o. k hodnotící zprávě (dále jen společnost Abbott ). Dovozce PZLÚ NEPRO společnost Abbott uvádí, že nesouhlasí se závěrem Ústavu uvedeným v hodnotící zprávě, ve které je přípravek FRESUBIN RENAL Ústavem považován za terapeuticky zaměnitelný s PZLÚ NEPRO. Společnost Abbott se odvolává na text příbalové informace přípravku FRESUBIN RENAL, ve kterém je výslovně uvedeno, že se jedná o přípravek určený pro predialyzované pacienty, zatím co přípravek NEPRO je speciálně vyvinut pro dialýzované pacienty. Terapeutická zaměnitelnost obou přípravků není dle názoru účastníka řízení ze strany Ústavu doložena žádnými dokumenty. Přípravek NEPRO je sice s posuzovaným přípravkem podobný v některých položkách (snížený obsah draslíku, fosforu), ale zásadní odlišnost držitel spatřuje v obsahu bílkovin, který je zásadní pro použití v klinické praxi. Přípravek NEPRO se vyznačuje vysokým obsahem bílkovin. Vysoký obsah proteinu v malém objemu je základem pro klinické využití přípravku NEPRO u pacientů s CKD5 v dialyzačním režimu, neboť cílem je kromě stabilizace tělesné hmotnosti zejména zastavení poklesu či zvýšení obsahu albuminu (prealbuminu) v séru dialyzovaných pacientů. Oproti tomu PZLÚ s nízkým obsahem bílkovin jsou určeny pro pacienty ještě nedialyzované s malnutricí, kde nízký příjem bílkovin může oddálit vstup do dialýzy. Abbott rovněž upozorňuje, že se nejedná o přípravek vhodný pro dialyzované pacienty, jelikož celkový denní doporučený příjem tekutin u oligurických pacientů je pouze ml/den (při úplné výživě s použitím FRESUBIN RENAL by byl příjem tekutin 1000 ml/den, což o 43% přesahuje doporučený příjem tekutin) a jelikož doporučený denní příjem bílkovin u dialyzovaných pacientů je 1,2-1,4 g/kg tělesné hmotnosti tj. u pacienta vážícího 70 kg je doporučený denní příjem 84 g bílkovin., Při úplné výživě s použitím FRESUBIN RENAL, tj. 5 lahviček za den, by byl příjem bílkovin pouze F-CAU N/ Strana 4 (celkem 31)

5 30 g/den. Podatel tedy konstatuje, že přípravek FRESUBIN RENAL nemůže být bez jakýchkoliv důkazů použit v indikaci, o kterou bylo žadatelem žádáno, tedy u pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve stádiu 5 = dialyzovaných pacientů a nemůže mít shodné indikační omezení, jako má přípravek NEPRO. Dne žadatel v návaznosti na stanovisko OS požádala o změnu indikačního omezení, tedy podání přípravku u pacientů v pre-dialýze, změnu výše ODTD a snížený návrh na výši jádrové úhrady za balení přípravku. K výše uvedenému Ústav uvádí, že v druhé hodnotící zprávě se dále zabýval terapeutickou zaměnitelností přípravku FRESUBIN RENAL a přípravku NEPRO a souhlasí s názorem účastníka řízení, že klíčovým faktorem pro hodnocení použití přípravků FRESUBIN RENAL a NEPRO v klinické praxi je obsah bílkovin v daných přípravcích. Použití přípravků u dialyzovaných pacientů nebo pacientů v predialýze, závisí na funkčnost ledvin a celkovém klinickém stavu, od kterého se odvíjí dále i jiné nároky na denní potřebu bílkovin. Přípravek NEPRO obsahuje v jednom balení 14g bílkovin (200ml, 394kcal), tj. 14% energetického obsahu, jedná se o přípravek s vysokým obsahem kalorií a bílkovin a zároveň s nízkým obsahem draslíku a fosforu. Tyto parametry jsou vhodné pro přípravky určené pro dialyzované pacienty. Pro pacienty na dialýze je doporučována perorální nutriční podpora se zvýšeným obsahem bílkovin (celková potřeba je 1,2-1,5g/kg/den) vzhledem ke ztrátám způsobeným samotnou dialýzou a k projevům systémového zánětu. Naproti tomu přípravek FRESUBIN RENAL má obsah bílkovin 6 g (200ml, 400kcal), tj. 6% energetického obsahu. Jedná se tedy o nízkobílkovinný, vysokokalorický přípravek s nízkým obsahem fosforu, sodíku a draslíku. Dle ESPEN doporučených postupů pro renální selhání, jsou pro pacienty s chronickým ledvinovým selháním (popř. i akutním) a v malnutricí vhodné, při enterální výživě trvající více než 5 dnů, použít specifické přípravky s vysokým obsahem energie, nízkým obsahem bílkovin a sníženým obsahem elektrolytů. U pacientů v pre-dialýze s chronickým nebo akutním ledvinovým selháním je doporučována nízkobílkovinná dieta s denním příjmem bílkovin 0,60-50,0,7g/kg/den doplněná podáváním ketoanalog aminokyselin, která přispívá k oddálení dialýzy (10). Z výše uvedeného tedy vyplývá, tak jak je uvedeno i v příbalové informaci, že posuzovaná PZLÚ FRESUBIN RENAL je vhodná pro pacienty v pre-dializačním stádiu, zatímco pro dialyzované pacienty je vzhledem k nízkému obsahu bílkovin nevhodná. Ústav dále pro zjištění správného postavení posuzované PZLÚ v klinické praxi kontaktoval Českou nefrologickou společnosti (viz. níže). Dne obdržel Ústav vyjádření Společnosti pro klinickou výživu a intenzivní metabolickou péči (SKVIMP), která uvádí, že závěry uvedené v hodnotící zprávě, stejně tak jako žadatelem navrhované znění indikačního omezení neodpovídají údajům uvedeným v příbalové informaci ani současnému pohledu na výživu dialyzovaných pacientů ani doporučeným postupům a výsledkům klinických studií. Pokud by byl přípravek FRESUBIN RENAL použit jako jediná výživa (jak je dle příbalové informace možné), potom by 70 kg pacientovi při doporučeném kalorickém příjmu pro pacienta na dialýze 35 kcal/kg a den, tj kcal, což je 1225 ml přípravku a poskytl pouze 36,75 g bílkovin, tj. 0,525 g/kg a den, což je méně než polovina doporučeného příjmu bílkovin u pacientů v dialýze 1,2-1,4 g/kg/den. Přípravek FRESUBIN RENAL naopak splňuje požadavky pro výživu pacientů s chronickým renálním selháním před dialýzou dle doporučení ESPEN 0,55-0,6 g proteinu/kg/den. Ústav návrh odborné společnosti zohlednil při hodnocení terapeutické zaměnitelnosti přípravku FRESUBIN RENAL v druhé hodnotící zprávě a při stanovení podmínek úhrady. Ústav v druhé hodnotící zprávě přehodnotil terapeutickou zaměnitelnost přípravků FRESUBIN RENAL a NEPRO a na základě předložených důkazů, stanovisek odborných společností a i vlastního šetření, uvedené přípravky nepovažuje za terapeuticky zaměnitelné v indikaci nutriční podpora pacientů v pre-dialýze. Dne obdržel Ústav vyjádření žadatele k hodnotící zprávě ze dne Součástí vyjádření je oprava původní žádosti předložené dne v části týkající se návrhu jádrové úhrady F-CAU N/ Strana 5 (celkem 31)

6 za balení z původních 162,82 Kč na 120,00 Kč, návrh ODTD z původních 394kcal na 400kcal a současně předložili nový návrh podmínek úhrady ve znění: P: Předepisuje nositel F016 a/nebo lékař dialyzačního střediska; podává se jako částečná enterální výživa (sipping) u pacientů v predialyzačním stádiu s chronickým onemocněním ledvin stádia 5 D v množství 1 balení na den. Pacienti musí splňovat kritéria: adjustované BMI menší než 20kg/m2 anebo nechtěný váhový úbytek více jak 10% za posledních 6 měsíců a sérový albumin < 35g/l a nebo sérový prealbumin <0,3 g/l a zároveň je potřeba omezit příjem fosforu a/nebo draslíku. Součástí podání žadatele je i stanovisko odborné společnosti SKVIMP (Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče) ze dne , která potvrzuje vzájemnou terapeutickou nezaměnitelnost přípravků NEPRO a FRESUBIN RENAL. Odborná společnost ve svém stanovisku zároveň odkazuje na klinické studie hodnotící podávání nutriční podpory u pacientů v pre-dialýze se závěrem, že přiznání úhrady přípravku FRESUBIN RENAL pro pacienty s chronickým selháním ledvin v predialyzační fázi, jako specifického a v této situaci terapeuticky nezaměnitelného přípravku, se jeví jako racionální a v souladu s platnými doporučenými postupy. Odborná společnost navrhuje pro přípravek FRESUBIN RENAL následující znění podmínek úhrady: P: Předepisuje nositel F016 a/nebo lékař dialyzačního střediska; podává se jako částečná enterální výživa (sipping) u pacientů v predialyzačním stádiu s chronickým onemocněním ledvin stádia 5D v množství 1 balení na den. Pacienti musí splňovat kritéria: adjustované BMI menší než 20kg/m 2 anebo nechtěný váhový úbytek více jak 10% za posledních 6 měsíců a sérový albumin < 35g/l a nebo sérový prealbumin <0,3 g/l a zároveň je potřeba omezit příjem fosforu a/nebo draslíku. Odborná společnost dále uvádí, že přípravek FRESUBIN RENAL splňuje požadavky ESPEN na výživu pacientů s chronickým renálním selháním před dialýzou a odkazuje na mezinárodní doporučené postupy pro nutriční intervenci u pacientů s chronickým ledvinovým selháním (KDIGO 2012, KDOQI). Zároveň dokládá účinnost nízkoproteinové diety u této skupiny pacientů odkazem na klinické studie, v nichž byl hodnocen vliv nízkoproteinové diety popř. i suplementace vhodnými PZLÚ na biochemické a antropometrické markery nutričního stavu u pacientů v predialýze. Ústav vyhodnotil vyjádření žadatele jako návrh na změnu podání žádosti. Navržená výše jádrové úhrady za balení 120,00 Kč je nižší, než původně navrhovaná úhrada 162,82 Kč, lze tedy předpokládat menší dopad do prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dne žadatel doplnil vyčíslení újmy, která by mu vznikla, kdyby Ústav žadatelem předložené změny neakceptoval. Vzhledem k tomu, že žadatel souhlasí s tím, že přípravek FRESUBIN RENAL není terapeuticky zaměnitelný s přípravkem NEPRO, předložil i nový návrh výše ODTD, který je v souladu s navrhovanými podmínkami úhrady předloženými odbornou společností SKVIMP. Hodnocení klinických studií, na které odkazuje odborná společnost SKVIMP, je provedeno níže, v části Posouzení terapeutické zaměnitelnosti. Pro ověření správnosti navržených podmínek úhrady, Ústav požádal o součinnost i Českou nefrologickou společnost (ČNS), aby se k navrženým podmínkám úhrady předmětné PZLU rovněž vyjádřila. Dne (vloženo do spisu dne pod č. j. sukl58035/2014) Ústav požádal Českou nefrologickou společnost (ČNS) o vyjádření se k navrženým podmínkám úhrady. Dne byla do spisu založena odpověď na žádost od ČNS. Odborná společnost uvádí, že přípravek FRESUBIN RENAL je vhodným přípravkem pro enterální výživu nemocných se zejména chronickým (ale i akutním) selháním ledvin v ČR, kteří dosud nepodstupují dialyzační léčení. Díky svému unikátnímu složení je určen pro nemocné se selháním ledvin, kteří ale dosud nejsou dialyzovaní. Naopak díky nízkému obsahu bílkovin není vhodný pro nemocné již dialyzované, kde se přísun bílkovin zvyšuje. V indikačním omezení navrhuje zpřesnit skupinu pacientů na podává se jako částečná enterální výživa (sipping) u pacientů s chronickým onemocněním ledvin v predialyzačním stádiu (G5 ND; tedy s egf pod 0,25 ml/s dosud nedialyzovaných) v množství, aby stádium ledvinového selhání F-CAU N/ Strana 6 (celkem 31)

7 odpovídalo platné klasifikaci (7). S odůvodněním, že i určitá část nemocných se snížením egf na úroveň G4 (0,25-0,5 ml/s) může být ohrožena malnutricí, navrhuje odborná společnost zvážit rozšíření předepisování i na tuto skupinu pacientů. Dále ČNS společnost navrhuje, aby přípravek mohli předepisovat i lékařské odbornosti NEF a J7. Odborná společnost zároveň uvádí, že je velmi obtížné definovat paušálně jedno či dvě kritéria, při kterých by bylo možné léčbu ukončit, protože se v klinické praxi postupuje přísně individuálně. Navíc tato nutriční podpora pozitivně ovlivňuje nejen parametry výživy, ale i zánětu, celkové přežívání či rychlost progrese renálního onemocnění. V individuálních případech může proto být indikována u nemocných i přesto, že se jejich výživové parametry zlepší. Na základě počtu prevalentních pacientů s chronickým onemocněním ledvin stádia G5 ND a s ohledem potřeby podávání PZLÚ u dialyzovaných nemocných (přípravek NEPRO) odborná společnost odhaduje, že by tuto léčbu mohlo potřebovat nemocných. Ústav předložené návrhy zohlednil při stanovení podmínek úhrady posuzované PZLÚ, jak je diskutováno níže v části Podmínky úhrady a také při vyhodnocení dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění. Úprava textu indikačního omezení dle vyjádření ČNS více specifikuje stádium renálního selhání v souladu s novou klasifikací renálního selhání. Ústav nezohlednil požadavek na rozšíření preskripčního omezení i na stádium G4, protože žadatel o toto nežádal. Dne obdržel Ústav plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven Ing. Marcele Malinové, narozené , bytem Polní 331, Hostouň, k zastupování a konání úkonů v rámci správních řízení vedených Ústavem, a to od do Vzhledem k této skutečnosti byly úkony ve správním řízení činěny vůči Ing. Marcele Malinové jako oprávněnému zástupci výše uvedených subjektů. V návaznosti na to byly uvedené plné moci vloženy do spisu. Dne obdržel Ústav vyčíslení újmy, která by žadateli vznikla, kdyby Ústav neakceptoval navržené změny jádrové úhrady, výše ODTD, indikace a nové znění podmínek úhrady ze dne Žadatel uvádí, že by mu měsíčně vznikla újma ve výši ,00 Kč, při odhadovaném počtu pacientů za rok (tj pacientů/měsíc). Ústav usnesením ze dne sp. zn. SUKLS78053/2014 č. j. sukl83805/2014 povolil změnu obsahu žádosti v části týkající se změny výše úhrady za balení, výše ODTD a znění podmínek úhrady, jak vyplývá z podání žadatele ze dne Dne Ústav opět obdržel plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven výše uvedenému zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven, Ing. Marcele Malinové, a to ve stejném rozsahu jako původní plné moci, platné od na dobu neurčitou. Vzhledem k této skutečnosti budou úkony ve správním řízení činěny vůči Ing. Marcele Malinové jako oprávněnému zástupci výše uvedených subjektů. V návaznosti na to byly uvedené plné moci vloženy do spisu. Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp. zn. SUKLS78053/2013, č. j. sukl123378/2013 ze dne Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Dne obdržel Ústav vyjádření účastníka řízení Všeobecné zdravotní pojišťovny, která nesouhlasí se stanovováním různých podmínek úhrady pro různé potravy a sippingy. Ústav sice vyhodnotil posuzovanou PZLÚ za terapeuticky porovnatelnou s PZLÚ z referenční skupiny č. 108/4 a stanovil ji úhradu v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, tedy dle F-CAU N/ Strana 7 (celkem 31)

8 jiné srovnatelně účinné terapie, ale podmínky úhrady stanovil zcela odlišně od referenční skupiny č. 108/4. Účastník řízení zdůrazňuje, že při stanovení podmínek úhrady potraviny se musí hlavní důraz klást na definování cílové populace z hlediska závažnosti stavu malnutrice bez ohledu na primární příčinu, což indikační omezení pro RS č. 108/4 v zásadě splňuje. A předkládá znění podmínek úhrady referenční skupiny č. 108/4 v tomto znění: P: Přípravky pro enterální výživu předepisuje lékař - nositel funkční licence ČLK pro umělou výživu a metabolickou péči. Podává se jako částečná enterální výživa, sipping (úměrně k příjmu běžné stravy, max. do limitu 600 kcal), jako doplněk stravy u anatomické či funkční poruchy vedoucí k nedostatečnému příjmu potravy, pokud trvá déle než 10 dní či neumožňuje příjem větší než je 75% potřeb nemocného. Současně musí jít o nemocného s jasným rizikem rozvoje komplikací souvisejících s nedostatečnou výživou. To se týká nemocných, kteří mají již rozvinutou podvýživu, kdy BMI je menší než 18,8 nebo nechtěný váhový úbytek představuje víc jak 5% za poslední měsíc či více jak 10% za poslední 3 měsíce. Jednoznačnou podmínkou použití je schopnost gastrointestinálního traktu strávit a vstřebat nutriční přípravek. Efektivita podávání přípravku musí být součástí pravidelných kontrol u předepisujícího lékaře a současně zaznamenaná v dokumentaci. Potraviny pro zvláštní lékařské účely hyperkalorické s obsahem vlákniny jsou předepisovány pro nemocné ve fázi rehabilitace (kdy jsou zvýšené energetické nároky) a jsou vhodné i u chorob, které vyžadují restrikci tekutin (kardiální a renální selhání). Vzhledem k obsahu vlákniny jsou určeny k neomezeně dlouhému podávání. Dle účastníka řízení Ústav vůbec neuvádí, jaké je postavení nefrologa (či jiných odborností) v léčbě malnutrice. Uvedená potravina je určena k částečné substituci jídla u malnutrice; a (sekundární) malnutrice jako taková je syndrom, který může doprovázet v zásadě téměř jakékoliv závažné základní onemocnění. VZP dodává, že pokud Ústav uzná za nezbytné a zásadní, na základě připomínek odborné společnosti, k předmětné potravině uvést navíc do indikačního omezení (identického s indikačním omezením pro RS č. 108/4) ještě další kritéria ze současného návrhu P v hodnotící zprávě (což by ale měly řešit doporučené postupy spíše než podmínky úhrady), nemá důvod nesouhlasit. VZP požaduje, aby v případném dodatečném textu z návrhu indikačního omezení bylo jasné uvedeno, že v rámci sippingu má být uhrazeno skutečně podání 1 lahvičky nikoliv jednoho balení (což je 4x200 ml). K výše uvedenému Ústav uvádí, že nerozporuje fakt, že cílem podání nutriční intervence je obecně zlepšení nutričního stavu pacienta. Posuzovaný přípravek FRESUBIN RENAL byl Ústavem vyhodnocen jako porovnatelný, ne terapeuticky zaměnitelný s PZLÚ z referenční skupiny č. 108/4, pouze pro účely stanovení základní úhrady, protože také slouží k částečné substituci nedostatečného energetického příjmu a má podobnou energetickou hodnotu a zastoupení vlákniny, které je charakteristické pro tuto referenční skupinu. V případě porovnatelné terapie je účinnost a bezpečnost posuzovaných přípravků srovnatelná, ale postavení posuzovaných přípravků v klinické praxi nemusí být absolutně shodné a to je pak možné vyspecifikovat v textu indikačním omezení. PZLÚ FRESUBIN RENAL je na základě svého specifického složení určen pouze pro úzkou skupinu pacientů v pre-dialýze, pro které je podání standardních PZLÚ z referenční skupiny č. 108/4 při dlouhodobém trvání nutriční podpory nevhodné. PZLU referenční skupiny č. 108/4 mají vyšší koncentraci draslíku, sodíku a fosforu a zároveň vyšší obsah bílkovin. U pacientů v pre-dialýze v důsledku snížené funkce ledvin dochází k hromadění draslíku a fosforu, což může vést ke svalové slabosti, srdečním arytmiím až zástavě, metabolické kostní nemoci atd., jak je uvedeno níže. Pacienti v pre-dialýze musí standardně dodržovat nízkobílkovinnou dietu (0,6-0,8g/kg/den ), s tím je ale spojeno i omezení celkového energetického příjmu a dalších složek výživy vitamínů, stopové prvků a minerálů a vyšší riziko podvýživy. Nutriční podpora ve formě sippingu umožňuje nejen vyrovnat deficit minoritních složek výživy, ale také kontrolovat příjem bílkovin a navýšit celkový denní energetický příjem, tak, aby se předešlo rozvoji malnutrice. Hlavním zdrojem energie F-CAU N/ Strana 8 (celkem 31)

9 v posuzované PZLÚ jsou cukry a tuky. Nasazení nutriční podpory ve stádiu G4-G5 ledvinového selhání je součástí doporučených postupů uplatňovaných v ČR i mezinárodně (4,5). S ohledem na tato fakta Ústav posoudil PZLÚ FRESUBIN RENAL jako nezaměnitelnou s jinými PZLÚ a stanovil ji podmínky úhrady tak, aby vhodným způsobem charakterizovaly skupinu pacientů, jimž může být PZLÚ FRESUBIN RENAL hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podle navržených podmínek úhrady je FRESUBIN RENAL hrazen pacientům, kteří splňují kritéria malnutrice pro pacienty v pre-dialýze BMI menší než 20kg/m 2 nebo nechtěný váhový úbytek více jak 10% za posledních 6 měsíců nebo sérový albumin < 35g/l a nebo sérový prealbumin < 3g/l, tak jak jsou definována mezinárodně platnými kritérii (3,5,19). Zároveň podmínky úhrady omezují použití pouze při stavech, kdy je potřeba omezit příjem draslíku a fosforu. Úhradu Ústav na základě podnětu plátců zdravotní péče omezil na jednu lahvičku denně, tj. odpovídá 400kcal. Ústav dále upozorňuje, že v případě aplikace části podmínek úhrady platných pro RS č. 108/4 týkajících se výše denního kalorického příjmu, by došlo k navýšení o 200 kcal (celkově denní příjem 600kcal) oproti Ústavem navrhovaným 400kcal na den, tj. 1,5 lahvičky, což by vedlo k většímu dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění. Podmínky úhrady RS č. 108/4 obsahují v úvodní části definici kritérií podvýživy. Tato definice nicméně nezohledňuje specifické požadavky pacientů v predialýze, u nichž je závažná malnutrice definována nejen délkou nedostatečného příjmu potravy či procentuálním množstvím přijaté potravy, ale vzhledem k omezenému příjmu bílkovin je hranice závažné malnutrice posunuta z hlediska BMI na hodnotu menší než 20kg/m 2. Zcela zásadním kritériem pro posouzení stavu malnutrice u pacientů v predialýze je rovněž hladina albuminu resp. prealbuminu, jak je komentováno níže v části Podmínky úhrady. Ústav proto považuje za vhodné, výše uvedené klinické parametry v podmínkách úhrady ponechat, neboť podle jeho uvážení a názoru odborné společnosti SKVIMP ze dne a názoru odborné společnosti ČNS ze dne jednoznačně definují cílovou skupinu pacientů. Ústav neuvedl v nově navržených podmínkách úhrady parametr malnutrice dobu, po kterou musí trvat nedostatečný příjem potravy (v podmínkách úhrady RS č. 108/4 je to 10 dní) nebo procentuální množství potravy, které pacient je schopen přijmout přirozenou stravou (v podmínkách úhrady RS č. 108/4 je to 75%), protože tato kritéria podvýživy nebyla navržena odbornými společnosti, žadatelem ani nejsou uvedena v definici malnutrice u pacientů v pre-dialýze uvedených v doporučených postupech (3,5). Ústav dále konstatuje, že VZP ve svém podání předložila již neplatné znění podmínek úhrady pro referenční skupinu č. 108/4. Rozhodnutím ve správním řízení vedeném Ústavem pod sp. zn. SUKLS18426/2013, které nabylo právní moci dne , byly referenční skupině č. 108/4 stanoveny následující podmínky úhrady: P: Potraviny pro zvláštní lékařské účely jsou hrazeny úměrně k příjmu běžné stravy, max. do limitu 600kcal/den, jako doplněk stavy u anatomické či funkční poruchy vedoucí k nedostatečnému příjmu potravy, pokud trvá déle než 10 dní či neumožňuje příjem větší než je 75 % potřeb nemocného. Současně musí jít o nemocného s jasným rizikem rozvoje komplikací souvisejících s nedostatečnou výživou. To se týká nemocných, kteří mají již rozvinutou podvýživu, kdy BMI je pod 18,8 nebo nechtěný váhový úbytek představuje víc jak 5 % za poslední měsíc či více jak 10 % za poslední 3 měsíce. Potraviny pro zvláštní lékařské účely pro částečnou enterální výživu, sipping, vždy při platnosti výše uvedených kritérií podvýživy, předepisuje k úhradě lékař nositel licence F016 nebo onkolog. Onkolog zároveň tyto potraviny pro zvláštní lékařské účely předepisuje k úhradě pouze v případě časové a místní nedostupnosti nutriční ambulance, maximálně po dobu 4 týdnů na základě provedení nutričního screeningu dle dotazníku Pracovní skupiny pro nutriční péči České onkologické společnosti (PSNPO) s výsledným skóre 2,3, nebo 4 řádně zaznamenaného ve zdravotní dokumentaci. Ústav na základě žádosti VZP o změnu navržených podmínek úhrady PZLÚ FRESUBIN RENAL tak, aby text odpovídal podmínkám úhrady stanovených pro RS č. 108/4, upravil text indikačního omezení následujícím způsobem: F-CAU N/ Strana 9 (celkem 31)

10 původní znění podmínek úhrady PZLÚ, uvedené ve FHZ 2 ze dne E/F16,J7,NEF P: Podává se jako částečná enterální výživa (sipping) u pacientů s chronickým onemocněním ledvin v predialyzačním stádiu G5 ND (s egf pod 0,25 ml/s dosud nedialyzovaných) v množství v množství 1 balení na den. Pacienti musí splňovat kritéria: adjustované BMI menší než 20kg/m2 a nebo nechtěný váhový úbytek více jak 10% za posledních 6 měsíců a sérový albumin < 35g/l a nebo sérový prealbumin < 3g/l a zároveň je potřeba omezit příjem fosforu a/nebo draslíku. navrhované znění podmínek úhrady se zohledněním připomínky VZP, změny podtrženy: E/F16,J7,NEF P: Potravina pro zvláštní lékařské účely je hrazena jako částečná enterální výživa (sipping) u pacientů s chronickým onemocněním ledvin v predialyzačním stádiu G5 ND (s egf pod 0,25 ml/s dosud nedialyzovaných) v limitu 1 lahvička denně, Současně musí jít o nemocného s jasným rizikem rozvoje komplikací souvisejících s nedostatečnou výživou. To se týká nemocných, kteří mají již rozvinutou podvýživu, kdy adjustované BMI je menší než 20kg/m2 nebo nechtěný váhový úbytek představuje víc jak 10% za posledních 6 měsíců nebo sérový albumin < 35g/l a nebo sérový prealbumin < 3g/l a zároveň je potřeba omezit příjem fosforu a/nebo draslíku. Ústav dále upřesnil množství předepisovaného denního množství tak, že slovní vyjádření 1 balení nahradil 1 lahvičku. Vzhledem k tomu, že dle doporučených postupů (3, 19) je pro hodnocení nutričního stavu pacientů s chronickým renálním selháním nebo na hemodialýze vedle úbytku tělesné hmotnosti, či hodnoty BMI, důležitým parametrem také hladina albuminu, zohlednil Ústav tento parametr v charakteristice malnutrice uvedené v podmínkách úhrady posuzované PZLÚ. Poruchy metabolismu proteinů spojené s chronickým renálním selháním se manifestují nízkou hladinou albuminu nebo prealbuminu (tento není v ČR běžně sledován). Hypoalbuminémie se tak stává významným indikátorem protein-energetické malnutrice. Klinická doporučení (7,13) uvádějí, že je hypoalbuminémie významným rizikovým faktorem a prediktorem mortality u pacientů s chronickým ledvinovým selháním. Vzhledem k tomu, že parametry malnutrice, tj. BMI pod 20kg/m2 nebo nechtěný váhový úbytek víc jak 10% za posledních 6 měsíců a hladina sérového albuminu albumin < 35g/l jsou na sobě nezávislé a pro naplnění definice malnutrice není nutná jejich kumulativní přítomnost, jak potvrdilo Ministerstvo zdravotnictví ve svém rozhodnutí č. j. MZDR 43015/2012 ve správním řízení SUKLS135840/2012 pro PZLÚ NEPRO, Ústav nahradil spojku a v části podmínek úhrady navrhovaných žadatelem a odbornými společnostmi: adjustované BMI je menší než 20kg/m2 a nechtěný váhový úbytek představuje víc jak 10% spojkou nebo v navrhovaném znění: adjustované BMI je menší než 20kg/m2 nebo nechtěný váhový úbytek představuje víc jak 10% Ústav vymezil možnost předepisování PZLÚ FRESUBIN RENAL lékařským odbornostem F16, lékařům dialyzačního střediska i nefrologům protože tito odborní lékaři jsou v prvním kontaktu s pacienty v predialýze. V rámci komplexní léčby pacienta sledují také jeho nutriční stav, který je důležitý pro celkovou úspěšnost a průběh léčby, aktuálně reagují na riziko hrozící malnutrice předepsáním sippingu. V případě, že tento postup se jeví jako nedostačující pro udržení optimální tělesné hmotnosti (BMI>20), je další postup řešení nutrice pacienta veden ve spolupráci s odbornými lékaři F16.Ústav mimo jiné odkazuje na vyjádření ČNS ze dne , která uvedla, že není snadné definovat kritéria, podle nichž by měla být nutriční intervence ukončena, protože v případě léčby chronického ledvinového selhání musí být F-CAU N/ Strana 10 (celkem 31)

11 postupováno velmi individuálně s ohledem na to, že nutriční podpora pozitivně ovlivňuje nejen nutriční stav, ale také celkový zánětlivý proces, přežívání nebo rychlost progrese renálního onemocnění. Základním limitem pro ukončení léčby je pokles ledvinových funkcí natolik, že pacient musí přejít do dialyzačního programu a s tím spojeného i podání jiného typu nutriční intervence (hyperkalorická, vysokoproteinová dieta). Ústav tedy považuje s ohledem na charakter onemocnění skupiny pacientů a další sledování vývoje onemocnění, za rozumné, aby preskripce přípravku byla odbornosti NEF umožněna. Lékař dialyzačního střediska J7 zajišťuje komplexní péči jak o dialýzované pacienty, tak i o pacienty v predialýze. S ohledem na častý výskyt malnutrice u těchto skupin pacientů a její úzkou spojitost s úspěšností léčby a s ohledem na nedostatek nutričních ambulancí (F16) s dlouhou objednací lhůtou, je vhodné, aby i lékaři J7 měli umožněnou preskripci pro včasné řešení rizika malnutrice. Odůvodnění stanoveného preskripčního omezení bylo a je podrobně diskutováno v části Stanovení podmínek úhrady. Dne obdržel Ústav vyjádření k hodnotící zprávě od účastníka řízení Svazu zdravotních pojišťoven (SZP), který upozorňuje na nepřesnou formulaci hrazeného množství posuzované PZLÚ v podmínkách úhrady, kdy Ústav uvádí, že je hrazena v množství 1 balení, ale ODTD je stanovena na 400kcal a pro částečnou enterální výživu je určena 1 lahvička denně. Ústav na základě upozornění SZP a VZP ČR upravil znění podmínek úhrady tak, aby hrazené množství PZLU odpovídalo 1 lahvičce denně. Dne Ústav ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp. zn. SUKLS78053/2013, č. j. sukl164132/2014 ze dne Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této lhůtě dne Ústav obdržel vyjádření účastníka řízení Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: (dále jen VZP ). VZP nesouhlasí se stanovením odlišných podmínek úhrady pro různé potraviny a jídla ( sippingy ) a žádá Ústav, aby stanovil předmětné potravině pro zvláštní lékařské účely adekvátní podmínky úhrady jako u srovnatelně účinné a nákladově efektivní terapie, tedy RS č. 108/4. VZP je toho názoru, že při stanovení podmínek úhrady PZLÚ se musí hlavní důraz klást na definování cílové populace z hlediska závažnosti stavu malnutrice bez ohledu na primární příčinu, což indikační omezení pro RS č. 108/4 v zásadě splňuje. Zároveň VZP navrhuje znění aktuální indikační omezení pro RS č. 108/4: P: Potraviny pro zvláštní lékařské účely jsou hrazeny úměrně k příjmu běžné stravy, max. do limitu 600kcal/den, jako doplněk stravy u anatomické či funkční poruchy vedoucí k nedostatečnému příjmu potravy, pokud trvá déle než 10 dní či neumožňuje příjem větší než je 75 % potřeb nemocného. Současně musí jít o nemocného s jasným rizikem rozvoje komplikací souvisejících s nedostatečnou výživou. To se týká nemocných, kteří mají již rozvinutou podvýživu, kdy BMI je pod 18,8 nebo nechtěný váhový úbytek představuje víc jak 5 % za poslední měsíc či více jak 10 % za poslední 3 měsíce. Potraviny pro zvláštní lékařské účely pro částečnou enterální výživu, sipping, vždy při platnosti výše uvedených kritérií podvýživy, předepisuje k úhradě lékař nositel licence F016 nebo onkolog. Onkolog zároveň tyto potraviny pro zvláštní lékařské účely předepisuje k úhradě pouze v případě časové a místní nedostupnosti nutriční ambulance, maximálně po dobu 4 týdnů na základě provedení nutričního screeningu dle dotazníku Pracovní skupiny pro nutriční péči České onkologické společnosti (PSNPO) s výsledným skóre 2,3 nebo 4 řádně zaznamenaného ve zdravotní dokumentaci. F-CAU N/ Strana 11 (celkem 31)

12 VZP dále uvádí, že s ohledem na zcela odlišné preskripční a indikační omezení jsou farmakoekonomické analýzy nezbytným důkazem, který by tento postup odůvodnil. Ústav vůbec neuvádí, jaké je postavení nefrologa (či jiných odborností) v léčbě malnutrice. Obecná aplikace nežádoucího postupu Ústavu v rozšiřování preskripčního omezení by mohla vést ke stavu, kdy by za úhradu z veřejných prostředků předepisoval PZLÚ úplně každý specialista. V takovém případě by však základní funkční licence F016 a nutriční ambulance ztrácely význam. VZP nemá námitek, aby navíc v indikačním omezení byla na základě připomínek odborné společnosti uvedena další kritéria týkající se specifické populace popř. odstranění preskripce onkologem, ale požaduje zachování stejných kritérií podvýživy jako u 108/4. K výše uvedenému Ústav uvádí, že stanovené podmínky úhrady PZLÚ FRESUBIN RENAL odpovídají klinickému použití přípravku v praxi. Cílovou skupinou jsou pacienti s chronickým onemocněním ledvin v malnutrici, která je definována hodnotou BMI nebo váhovým úbytkem. Dalšími upřesňujícími kritérii, která identifikují cílovou populaci ve srovnání s podmínkami úhrady pro referenční skupinu 108/4, je hodnocení hladiny albuminu resp. pre-albuminu, hodnota glomerulární filtrace (stádium G5 ND, egf pod 0,25ml/s) a současně nutnost omezení příjmu fosforu a draslíku. Tato další kritéria uvedená v podmínkách úhrady upřesňují a vymezují okruh cílových pacientů oproti znění podmínek úhrady referenční skupiny 108/4, které obecně zohledňují pouze nedostatečný příjem potravy, váhový úbytek a hodnotu BMI. Ústav tedy považuje indikační omezení z hlediska cílové populace na zužující oproti populaci, které jsou aktuálně hrazeny přípravky referenční skupiny č.108/4. Podvýživa u pacientů s chronickým ledvinovým selháním ve stádiu G4-5 je dle mezinárodních kritérií (5,19) definována např. jako aktuální tělesná hmotnost nižší než 85% ideální tělesné hmotnosti, nechtěný pokles tělesné hmotnosti o 5% a více za 3 měsíce nebo 10% a více za 6 měsíců, BMI nižší než 20kg/m 2 nebo skóre C při hodnocení podle SGA (Subjective global Assessment) nebo hladinou albuminu, jako významného indikátoru nejen míry ledvinového selhání, ale také nutričního stavu (hypoalbuminémie je vysoce prediktivní faktorem mortality). V parametru hodnoty BMI definující malnutrici jsou kritéria pro posouzení malnutrice u pacientů s ledvinovým selháním (BMI menší než 20kg/m2) odlišná od výše BMI uplatňované u jiných přípravků enterální výživy (18,8kg/m2). Vyšší hodnota BMI pro pacienty s renálním selháním je obecně akceptována mezinárodními doporučenými postupy (19) a byla rovněž navržena odbornou společností SKVIMP vyjádřením ze dne (ve spise pod sp.zn. sukl32836/2014, vloženo dne ). ČNS ve svém podání nevznesla k navrženým k podmínkám úhrady žádné výhrady (vloženo do spisu dne ). Zjištění váhového úbytku většího než 10% za posledních 6 měsíců v případě pacientů s chronickým renálním selháním oproti 3 měsícům u jiných přípravků enterální výživy vyplývá z mezinárodních doporučení pro sledování rizika malnutrice u pacientů s renálním selháním (19,5). Nízké BMI je u pacientů s chronickým renálním selháním významným rizikovým faktorem, který ovlivňuje jejich mortalitu, ledvinové funkce i následný průběh případné dialýzy. Stanovené indikační omezení PZLÚ FRESUBIN RENAL úzce vymezuje úhradu této PZLÚ pouze pro pacienty v pre-dialýze s malnutricí, nikoliv pro všechny pacienty s malnutricí obecně. Specifické klinické požadavky či parametry pro řešení malnutrice pacientů s chronickým selháním ledvin v predialýze a s tím související oddálení dopadu nedostatečné výživy pacienta na progresi primárního onemocnění jsou dle názoru Ústavu srozumitelným důvodem pro zachování Ústavem stanoveného znění podmínek úhrady předmětného přípravku. Obecná kritéria podmínek úhrady referenční skupiny 108/4 by naopak mohla vést širší interpretaci a preskripci přípravků, vydefinování cílové populace z hlediska závažnosti stavu malnutrice s ohledem primární příčinu tak Ústav považuje za správné. Ústav dále vymezil preskripci PZLÚ FRESUBIN RENAL pro odbornosti, které se podílejí na péči o pacienta s ledvinovým selháním na základě návrhu odborných společností (SKVIMP, ČNS), tj. na odbornost F16, J7 a NEF. Předmětná PZLÚ je hrazena pouze v režimu částečné enterální výživy, tedy v případech hrozící malnutrice, kdy pacient je schopen většinu svých výživových požadavků hradit přirozeným perorálním příjmem potravy a částečná enterální výživa napomáhá udržet či zlepšit jeho klinický stav natolik, aby došlo ke snížení komplikací plynoucích z malnutrice. Protein-energetická malnutrice je velice běžná u F-CAU N/ Strana 12 (celkem 31)

13 pacientů s pokročilým ledvinovým selháním a je silným prediktivním faktorem morbidity a mortality. Z toho důvodu je velice důležité řešit první příznaky malnutrice co nejdříve. Péče o pacienty s chronickým ledvinovým selháním je soustředěna do nefrologických ambulancí (nefrolog - NEF) popř. do dialyzačních středisek (J7). Jak nefrologové v nefrologických ambulancích, tak lékaři dialyzačních středisek v rámci komplexní péče o pacienta, jejímž cílem je zachování funkce ledvin a oddálení dialýzy, se podílejí také na kontrole nutričního stavu pacienta a řešení otázek dietoterapie, která úzce souvisí s ovlivněním funkce ledvin a proto i tito lékaři by měli mít možnost řešit případné riziko malnutrice v případě, že nutriční ambulance je daném regionu špatně dosažitelná. Včasné řešení počínající malnutrice formou sippingu u pacienta v pre-dialýze přispívá ke snížení morbidity (progrese renálního selhání, hospitalizace, metabolické komplikace) a kardiovaskulární mortality. Lékaři se specializací F16 napomáhají dalším odbornostem s diagnostikou malnutrice i její léčbou, ale počet nutričních ambulancí je stále nedostatečný pro pokrytí potřeb všech odborností, jak uvádí odborná společnost SKVIMP ve svém vyjádření k potřebě rozšíření preskripčního omezení na NEF i v případě léčivého přípravku KETOSTERIL (ve správním řízení vedeném pod sp.zn. SUKLS184080/2010, který je rovněž určen pro pacienty v pre-dialýze). Z důvodu oddálení přechodu do dialýzy je vhodné, aby počínající malnutrice byla řešena co nejdříve, již v rámci odborných lékařů NEU a J7 a usnadnila se tak dostupnost PZLÚ určených pro pacienty v pre-dialýze. V případě, že tato intervence je nedostatečná pro udržení optimálního nutričního stavu (malnutrice se prohlubuje) nebo se jedná o velmi akutní stav nutný k posouzení odborníkem na výživu, je další odborná spolupráce s nutriční ambulancí nevyhnutelná. Ústav proto není toho názoru, že rozšíření preskripce na další odbornosti by mohla vést ke ztrátě významu funkční licence F016 a nutričních ambulancí, ale vede spíše k optimalizaci dostupnosti zdravotní péče, včasnému řešení počínající malnutrice a zamezení rozvoji komplikací souvisejících s podvýživou v případě pacientů v predialýze. Ústav shromáždil pro rozhodnutí zejména tyto podklady: 1. Databáze registrovaných léčivých přípravků, DLP a PZLÚ [online]. Česká republika: SÚKL, 2014, poslední změna [cit ]. Dostupný z WWW: < 2. TEPLAN, Vladimír. Renesance konzervativního léčení chronické renální insuficience: role nízkobílkovinné diety a esenciálních aminokyselin na začátku 21. století. Nn [online]. 2007, [cit ]. Dostupný z WWW: < 3. SKVIMP. Doporučené postupy pro enterální výživu (ESPEN) : ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče : guidelines [online]. 2007, [cit ]. Dostupný z WWW: < 4. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease K.L K/DOQI Nutrition Clinical Practice Guidelines, 6. Viklický O., Nová klasifikace chronických onemocnění ledvin, Postgraduální nefrologie, 11, 2013, dostupné z: 7. BONANNI ET AL., A. Protein-energy watsing and mortality in chronic kidney disease. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2011, roč. 8, s Cliffe M. et al., Can malnutrition in predialysis patients be prevented by dietetic intervention? Journal of Renal Nutrition 2001, 11 (3) F-CAU N/ Strana 13 (celkem 31)

14 9. Filipowict R. et al., optimal utrition for predialysis chronic kidney disease. Advaces in Chronic Kedney disease 2013, 20 (2) 10. Walser M. et al., Effects of s supplemented very low protein diet in predialysis patients on the serum albumin level, proteinuria a subsequent survival od dialysis, Mineral Electrolyte Metab 1998, Henrik P et al., Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy, Kedney International 2002, Teplan V et al., Konzervativní léčení chronické renální insuficience (CKD 4-5) u seniorů, přehledová práce, Aktuality v nefrologii, 16, 2010, 2, dostupné z: Alp Ikizler T. et al., Prevention and tratment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism, Kidney International, 2013, dostupné z: Strategie léčby chronické renální insuficience 2. část, 2/2013, dostupné z: Fouque D. et al., Cost effectiveness analysis for the tratment of chronic kidney disease with low-protein diet, Functional Foods in Health and Disease, 2013, 3, dostupné z: Věstník MZ č. 4/2014, dostupné z: FU-FRESUBIN_RENAL-SUKLS78053_2013-kurzy1_3_2014.pdf 18. FMC_FRESUBIN_RENAL_SUKLS78053_2013_KURZY1_3_2014.pdf_ 19. Clinical practice guidelines, Nutrition in CKD, version 2010, dostupné z: _Final_Version_-_17_March_2010.pdf?sfvrsn=0 20. KALANTAR-ZADEH ET AL. Diets and enteral supplements for improvig outcomes in chronic kidney disease. Nephrology. 2011, roč. 31, s Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Indikace, pro které je navrhována úhrada Návrh žadatele: Původní návrh žadatele ze dne : Žadatel navrhuje pro posuzovaný přípravek referenční indikaci dietní postup u dialýzovaných pacientů. Posuzovaný přípravek má složení uzpůsobené potřebám dialýzovaných pacientů (vysoký kalorický obsah, nízká koncentrace solí, draslíku a fosforu). Splňuje tak kritéria ESPEN (Europien Society for parenteral and enteral nutrition) na výživu vhodnou pro dialyzované pacienty. Na základě připomínek odborné společnosti SKVIMP, byl dne původní návrh změněn tak, aby byl v souladu s příbalovou informací posuzované PZLÚ. Žadatel požádal o stanovení úhrady v nově navržené referenční indikaci - dietní režim pro pacienty před dialýzou s chronickým anebo akutním ledvinovým selháním při současné nebo hrozící podvýživě. FRESUBIN RENAL je nutričně kompletní, vysokokalorická (2 kcal/ml) výživa určená k popíjení a podávání sondou, s nízkým obsahem bílkovin a elektrolytů. Obsahuje EPA a DHA z rybího tuku, vlákninu, uhlohydráty modifikované škroby a izomaltulózou. Neobsahuje lepek, klinicky bez laktózy a s nízkým F-CAU N/ Strana 14 (celkem 31)

15 obsahem sodíku. K dietnímu režimu pro pacienty před dialýzou s chronickým anebo akutním ledvinovým selháním při současné anebo hrozící podvýživě. Důležité upozornění: Užívat na základě doporučení lékaře nebo osoby kvalifikované v oblasti výživy lidí, farmacie nebo péče o matku a dítě. Stanovisko Ústavu: Nově navržená indikace je v souladu s příbalovou informací posuzované PZLÚ. Dle příbalové informace (1) je přípravek FRESUBIN RENAL dietetická potravina určená k dietnímu režimu u pacientů před dialýzou s chronickým a/nebo akutním ledvinovým selháním při současné a/nebo hrozící podvýživě. Specifické výživové složky jsou upraveny pro potřeby pacientů s chronickým ledvinovým selháním: zvýšený obsah kyseliny listové (100 µg/100 ml), snížený obsah draslíku (100mg/100ml), sodíku (68mg/100ml) a fosforu (55 mg/100 ml), vitamínu A (48µg/100ml RE), vitaminu D (0,21 µg/100ml), není přidaný chrom a molybden. Jedná se o vysoce kalorickou (2kcal/ml), nízkoproteinovou (6% energie) PZLÚ obohacenou o EPA a DHA (0,06g), výživově kompletní tekutou stravu pro perorální podání i podání sondou s obsahem vlákniny. Základní nutriční složení: Nutriční informace ve 100 ml Energetická hodnota kcal 200 kj 840 Bílkoviny g 3,00 Tuky g 8,9 Sacharidy g 26,4 Vláknina g 1,2 Vitamíny Minerály a stopové prvky Posouzení terapeutické zaměnitelnosti Chronické ledvinové selhání je charakterizováno poklesem renálních funkcí na takovou úroveň, že dochází k významným změnám ve složení extracelulární tekutiny. Pokles funkce ledvin vede ke snížení glomerulární filtrace, k metabolickým změnám podmíněným nedostatečnou exkreční schopností a změnám v metabolicko-endokrinní funkci ledvin. S tím souvisí vysoká hladina kreatinu a močoviny v séru, proteinurie, hyperfosfatemie (spolu s chybějícím aktivním vitaminem D a hypokalcémií), hyperlipoproteinemie, metabolická acidóza, hypertenze a hyperglykémie. Renální selhání je vždy spojeno se zvýšeným katabolismem bílkovin (2). Vyvíjí se uremický syndrom, který je spojen se ztrátou chuti k jídlu, anorexií a různými gastrointestinálními vedlejšími účinky, které mají za následek snížený nutriční příjem. Proteinový katabolismu je potencován metabolickou acidózou, akutními nemocemi a chronickým zánětlivým procesem. Malnutrice se vyskytuje až u 48 % pacientů s chronickým ledvinovým selháním. Je asociována s vyšším rizikem morbidity a následně je pak celková zchátralost pacienta v predialýze spojena s vyšším rizikem kardiovaskulární mortality při započetí dialýzy (2,7,13). Doporučený energetický příjem pacientů s chronickým ledvinovým selháním je 30-35kcal/kg/den. Příjem proteinů je závislý na hodnotě glomerulární filtrace. Při konzervativní nízkobílkovinné dietě je doporučený příjem proteinů redukován na 0,6-0,8g/kg/den (z čehož 0,35g/kg/den by měli tvořit proteiny o vysoké biologické dostupnosti, popřípadě s přidání esenciálních aminokyselin nebo ketoanalog a esenciálních aminokyselin (4,13,14). U pacientů s chronickým ledvinovým selháním v důsledku snížené funkce ledvin dochází k hromadění draslíku, což může vést ke svalové slabosti, F-CAU N/ Strana 15 (celkem 31)