UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Bakalářský studijní program: SPECIALIZACE VE ZDRAVOTNICTVÍ Studijní obor: FYZIOTERAPIE FYZIOTERAPIE U VERTEBROGENNÍHO ALGICKÉHO SYNDROMU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Autor: Vladimíra Műllerová Mariánské Lázně, 2008/2009 1

2 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Bakalářský studijní program: SPECIALIZACE VE ZDRAVOTNICTVÍ Studijní obor: FYZIOTERAPIE FYZIOTERAPIE U VERTEBROGENNÍHO ALGICKÉHO SYNDROMU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Autor: Vladimíra Műllerová Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kateřina Šlapáková 2

3 Poděkování Chtěla bych poděkovat paní Mgr. Kateřině Šlapákové za odborné vedení bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat kolektivu z rehabilitačního oddělení v nemocnici v Chebu za praktické rady a odborný přístup. 3

4 Česné prohlášení Prohlašuji tímto, že jsem zadanou bakalářskou práci vypracovala samostatně a uvedla jsem v seznamu literatury veškerou použitou literaturu a další zdroje. Souhlasím také s použitím mé práce ke studijním účelům. V Chebu dne Podpis studenta 4

5 ABSTRAKT: Práce se zabývá problematikou vertebrogenních algických syndromů. Obecná část obsahuje tyto části: diagnóza, incidence, etiologie, anatomie, patogeneze, klinické projevy onemocnění, diagnostické a terapeutické postupy. Speciální část obsahuje tyto části: komplexní léčebná rehabilitace onemocnění, kinezioterapie, speciální metody, fyzikální terapie, edukace v rámci školy zad, psychologická a sociální problematika onemocnění, návrh plánu ucelené rehabilitace Poslední část práce se zabývá kazuistikami. KLÍČOVÁ SLOVA: vertebrogenní algický syndrom, funkční a degenerativní poruchy páteře, bolest. ABSTRAKT: This thesis is focused on problems connected with vertebrogenic syndromes. General part consists of these subparts: diagnosis, occurrence, etiology, anatomy, pathogenesis and clinical manifestation of the disease, processes of diagnostic and therapy. Special part comprises these subparts: comprehensive medical rehabilitation, kinesiotherapy, physical therapy, occupational therapy, psychological and social aspects of disease. Final part of the thesis deals with case study KEY WORDS: vertebrogenic, impairment, disease, degenerative, pain. 5

6 OBSAH Úvod..9 1 Obecná část Diagnóza onemocnění VAS Incidence onemocnění VAS Etiologie onemocnění VAS Rizikové faktory Anatomie Funkce a složení páteře Obratle Spojení na páteři Svaly zádové Svaly hrudníku Svaly břišní Svaly ramenní a lopatkové Hluboký stabilizační systém páteře (HSS) Pohyblivost páteře Patologická anatomie a fyziologie VAS Proces degenerace v oblasti páteře Typy degenerativních změn na páteři Funkční poruchy páteře Patofyziologie bolesti Klinické projevy a průběh onemocnění VAS Lokální bolestivý krční syndrom Cervikokraniální syndrom Cervikobrachiální syndrom Lumbago Funkční poruchy pánevního kruhu Kompresivní vertebrogenní syndromy Facetový syndrom...33 Schmorlovy uzly Diagnostické postupy u pacientů s VAS Anamnéza

7 1.7.2 Objektivní vyšetření Kineziologický rozbor Vyšetření svalů Vyšetření HSS Příklady testů podle Pavla Koláře Pomocné vyšetřovací metody Prognóza onemocnění VAS Terapie onemocnění VAS Farmakoterapie Chirurgická léčba Lázeňská léčba.53 2 Speciální část Komplexní léčebná rehabilitace VAS Metody kinezioterapie Trakční léčba Masáž Techniky měkkých tkání Postizometrická relaxace Mobilizace LTV u konzervativní terapievas Senzomotorická stimulace Ovlivnění stabilizačních funkcí (HSS) Posturomed LTV po operaci páteře Speciální metody Metoda McKenzie Terapeutický koncept Brunkowové Terapeutický koncept Pavla Koláře Vojtova metoda reflexní lokomoce Fyzikální terapie Možnosti fyzikální terapie...72 Mechanoterapie...72 Elektroterapie Magnetoterapie

8 Termoterapie Hydroterapie Akupunktura Edukace klienta v rámci školy zad Psychologická a sociální problematika onemocnění VAS Návrh plánu ucelené rehabilitace VAS Kazuistiky Kazuistika č Kazuistika č Diskuse Závěr Seznam použitých zkratek Seznam použité literatury Přílohy

9 ÚVOD Téma VAS jsem si zvolila proto, že je to problematika velmi aktuální, častá, různorodá a v současné době vertebrogenních onemocnění neustále přibývá. Velmi přitažlivý je pro mě na této problematice fakt, že jedinou účinnou léčbou i prevencí je úprava životního stylu, zejména jeho pohybové složky, k čemuž významnou měrou může přispět fyzioterapeut. Ten má jedinečnou možnost podílet se maximální měrou na léčbě pacienta. Správně zvoleným terapeutickým postupem ho může zbavit obtíží bez dalších (invazivních) léčebných postupů. Cílem u VAS je seznámit pacienta podrobně s jeho onemocněním, popsat a prozkoumat vhodné metody a aplikovat je pacientům v kazuistikách. Pokud bych se však nakonec věnovala jiné problematice, určitě bych znalosti získané při této práci zúročila. Axiální systém má výjimečné postavení a promítají se do něj poruchy ze všech ostatních částí pohybového systému, i ze systémů jiných. Proto by každý fyzioterapeut, ať už se zaměří na kteroukoliv diagnózu, měl vždy brát zřetel také na páteř a obtíže s ní spojené (minimálně v podobě prevence spojené se školou zad). Bolesti zad postihují většinu populace a určitě se s ní jako fyzioterapeut budu setkávat velmi často, ať bude moje zaměření jakékoliv. 9

10 1. OBECNÁ ČÁST 1.1 Diagnóza onemocnění VAS Bolesti zad jsou jednou z nejčastějších obtíží přivádějících nemocného k lékaři. Téměř 80 % dospělých se během svého života s tímto typem bolestí setká, přitom se neustále snižuje věkový průměr postižených jedinců. V klinické praxi se často setkáváme s diagnózou vertebrogenní algický syndrom (dále VAS) v různých úsecích páteře a různé etiologie. Je souhrnným názvem pro řadu pestrých klinických obrazů, ve kterých se různě kombinují příznaky poruchy funkce a struktury páteře a ve kterých je dominantním příznakem bolest některého úseku páteře nebo bolest vyzařující z páteře do jiných částí těla (Tyrlíková 2003). Může jít o prosté bolesti zad, ale také závažné a život ohrožující stavy. Společným jmenovatelem těchto syndromů je skutečnost, že porucha páteře je při jejich vzniku rozhodující nebo dokonce jedinou příčinou (Janda 1975, Műller 2001). Z diferenciálně diagnostického hlediska je nutné (pro následující terapii) vertebrogenní onemocnění rozdělit do několika skupin: První skupinu, malou rozsahem, ale významnou závažností, tvoří vertebrogenní syndromy, jejichž příčinou jsou jasně definovaná organická onemocnění páteře specifické nedegenerativní povahy: záněty, nádory, osteoporóza, traumata, vývojové anomálie apod. Je nutné je odlišit, protože mají zcela jinou léčbu, jinou prognózu a hrozí u nich nebezpečí z diagnostického prodlení. Těmito onemocněními se primárně zabývá řada medicínských oborů, které léčí jasně definovanou příčinu obtíží (Bednařík 2000, Lewit 2003). Druhou, podstatně větší skupinu, tvoří vertebrogenní syndromy provázené organickým onemocněním páteře nespecifické degenerativní povahy (obecně spondylózou ) různého stupně, typu a lokalizace. Etiologický význam těchto degenerativních změn kolísá od kauzálního činitele u kompresivních vertebrogenních syndromů (kompresivní radikulopatie a myelopatie) až po nejasnou roli, kterou hrají u akutních přechodných poruch funkce, obvykle spontánně reverzibilních. Tato třetí skupina onemocnění je označována jako funkční vertebrogenní poruchy (vertebrogenní) (poruchy bez jasného organického korelátu) (Bednařík 2000). Společným příznakem kompresivních syndromů je bolest radikulárního charakteru a neurologické příznaky, tj. objektivní známky kořenové, resp. míšní léze. Společným příznakem akutních reverzibilních vertebrogenních syndromů je porucha 10

11 funkce (blokáda, méně často hypermobilita) v jednom či několika pohybových segmentech, provázená poruchou držení a pohyblivosti páteře, lokální bolestí a tzv. reflexními změnami okolních měkkých tkání. Možná je také bolest pseudoradikulárního charakteru (Bednařík 2000). Vztah poruch funkce páteře ke spondylóze není vždy jasně definovaný. Porucha funkce obvykle předchází strukturální změny a dlouhodobá či trvalá porucha funkce podmiňuje či urychluje vznik a rozvoj degenerativních změn; přítomnost těchto degenerativních změn však v některých případech může disponovat ke vzniku poruchy funkce páteře (Bednařík 2000). Z výše uvedeného vyplývá, že vertebrogenní onemocnění představují interdisciplinární problematiku. Kromě dominantní úlohy rehabilitace se na diagnostice a terapii podílí řada dalších medicínských oborů, zejm. neurologie, ortopedie, neuroradiologie, neurochirurgie, revmatologie a řada dalších interních oborů, léčba bolesti, psychologie a psychiatrie, a také řada léčebných směrů z oblasti tzv. alternativní medicíny, jako je akupunktura. 1.2 Incidence onemocnění VAS Vertebrogenní onemocnění se řadí mezi nejčastější choroby po nemocech z nachlazení. Přesná epidemiologická data nejsou známa, což je dáno jednak faktem, že jasně definované neurologické syndromy tvoří jen menší část vertebrogenních obtíží (radikulární syndromy tvoří asi 1/10 všech případů bolestí v zádech), jednak chyběním přímého vztahu mezi nalezenými strukturálními změnami a jejich klinickou manifestací. Ataku klinicky významných bolestí v zádech zažije % populace; prevalence radikulárních syndromů a myelopatií se odhaduje na 2-3 % (Bednařík 2000). I když existují individuální rozdíly ve velikosti a rychlosti nástupu degenerativních změn, kolem 60 let věku není jediného jedince, který by žádné degenerativní změny neměl. Radiologicky se degenerativní změny vyskytují do 40 let věku u 35 % populace, do 50 let u 80 % a nad 60 let u 93 % populace. Klinická manifestace degenerativních změn je u 35 % populace, přičemž po 70. roce věku je 75 % lidí bez klinické manifestace obtíží. Prevalence bolesti zad se tedy postupně zvyšuje do 65. roku života, později se snižuje. Příčiny jejího poklesu po uvedené věkové hranici nejsou jasné (Medicína 1999, Rychlíková 2004). 11

12 Nejčastější jsou obtíže v bederní oblasti, následované krční a hrudní v poměru 4:2:1. Obyčejně kolem 30. roku věku začíná degenerace jedné z krčních plotének nejčastěji C5-6, následovaná LS přechodem v oblasti L4-S1, tj. zasaženy jsou nejpohyblivější segmenty, které jsou nejvíce vystaveny mechanické námaze (Bednařík 2000, Dungl 2005). 1.3 Etiologie onemocnění VAS Primární hledisko v etiologii i patogenezi vertebrogenních poruch je funkční - porucha funkce předchází vzniku strukturálních změn. Teorie porušené funkce je současnou uznávanou teorií vzniku vertebrogenních potíží. Vychází ze systematického přetěžování pohybového systému dnešním pohybově nevyváženým způsobem života a následného vzniku svalových dysbalancí a poruch pohybových stereotypů. Chybná funkce navozuje přetížení struktur bohatých na receptory pro bolest, dochází k nociceptivnímu dráždění s řadou reflexních pochodů, čímž dochází k fixaci a iradiaci změn. Z počátečních funkčních změn dochází při opakování a delším trvání ke změnám strukturálním a trofickým, vznikají regresivní změny (degenerace meziobratlové destičky), produktivní změny (spondylóza a spondylartróza) a dochází ke snížené odolnosti postižené části páteře, kde opět snáze dochází k chybné funkci - vzniká circulus vitiosus (Ambler 2006). V praxi se tak setkáváme s oběma typy poruch, které se navzájem kombinují a ovlivňují (Ambler 2006, Gúth 1999, Tyrlíková 2003). Při hledání příčiny klinické manifestace VAS degenerativní etiologie (dále VASDE) je velmi důležitý již zmíněný fakt, že ne vždy je vztah mezi rtg nálezem degenerativních změn na páteři a klinickým obrazem přímo úměrný. I těžké změny mohou být klinicky němé a naopak výrazně algický stav nemusí být provázen výraznými rtg změnami. Podle Rychlíkové (2004) degenerativní změny vyvolávají vertebrogenní potíže jen u malého počtu lidí, ovšem svým účinkem se mohou spolupodílet na jejich vzniku nebo recidivách. Degenerativní změny mohou postupným zvětšováním omezovat správnou funkci kloubu nebo mohou mechanickým drážděním okolních struktur vyvolávat klinické příznaky. Tam, kde jsou příčinou obtíží degenerativní změny, mají obtíže většinou recidivující charakter a léčbou jsou hůře ovlivnitelné (Rychlíková 2004). Klinický význam tedy mají zejména ty degenerativní změny, které se dostávají do kontaktu s nervovými strukturami. Proto se degenerativní změny mohou projevovat 12

13 kromě místních nálezů (lokální bolest, porucha hybnosti, reflexní změny) i radikulární bolestí a neurologickými příznaky. I při patomorfologických změnách dochází ke změnám funkce, které se klinicky projevují, přičemž klinický obraz zpravidla koreluje mnohem těsněji s poruchami funkce než se změnami patomorfologickými. Proto se nezřídka změny patomorfologické klinicky vůbec neprojevují, pokud nedochází k narušení funkce (Lewit 2003). Pokud bychom se v takovém případě zaměřili při terapii na morfologické změny, neuspějeme. Tato skutečnost má velký význam pro rehabilitaci, kde chceme především zlepšit funkci (přestože jsou zde změny strukturální), abychom dosáhli kompenzace. Při nálezu degenerativních změn bychom si proto měli pokaždé položit otázku, zda tyto změny mají klinický význam či nikoliv (Lewit 2003) Rizikové faktory S narůstajícím věkem páteř prochází přirozenými změnami v důsledku stárnutí, jako je dekalcinace, degenerativní změny na ploténkách a kloubech, ztráta pružnosti vazivového aparátu a svalová atrofie. Patologického významu tyto změny obvykle nabývají až působením nepříznivých vlivů (rizikových faktorů), které vedou k tomu, že tento přirozený proces nabude na rychlosti a intenzitě a může dojít k patologii, jako jsou hernie disku, instabilita segmentu, komprese osteofyty, a ke vzniku bolesti (Novák 2002). Podle Gilbertové (2002) se na etiologii vertebrogenních poruch podílejí tři základní skupiny rizikových faktorů. Faktory související se změnami životního stylu (civilizační) souvisí se současným životním stylem charakterizovaným hypokinezí a s ní související sníženou variabilitou pohybů; v rámci některých zaměstnání jde o jednostranné pohybové činnosti, přetěžující jen určité svalové skupiny a části páteře. Podstatně se uplatňují i faktory psychosociální - zejm. nespokojenost s prací. Faktory individuální mají multidisciplinární charakter. Jejich kumulací se riziko bolestí zad zvyšuje, na druhou stranu je zřejmá rozdílná individuální vnímavost k těmto faktorům. Dělíme je na faktory konstituční (věk, pohlaví, výška, hmotnost, zdatnost, hypermobilita, genetické vlivy), posturální a strukturální (skolióza, asymetrická délka DKK, lordóza L páteře, úzký spinální kanál, spina bifida, lumbalizace S1 a sakralizace L5), psychosociální (nespokojenost s prací, rodinné problémy, stres, deprese, vysoký 13

14 stupeň odpovědnosti a koncentrace), ostatní (sport, kouření, alkohol, mikroklimatické podmínky, diabetes, astma, operace, úrazy). Faktory pracovních podmínek jsou těžká fyzická práce (zvýšené svalové úsilí, manipulace s břemeny, statická zátěž - výdrže), polohová a pohybová zátěž (dlouhodobý sed a stoj, vynucené pracovní polohy, předklon otáčení, úklony, nepředvídané prudké pohyby), fyzikální faktory (celotělové vibrace, mikroklimatické podmínky - chlad, průvan, vlhkost), psychosociální faktory (nespokojenost s prací, vysoká odpovědnost, časová tíseň, monotónní práce, stres). Znalost rizikových faktorů je jedním ze základních předpokladů pro racionální terapii a prevenci. Rozhodnout výši rizikovosti jednotlivých faktorů je velmi obtížné, nicméně z hlediska prevence jsou významné především ty faktory, jejichž působení lze eliminovat či alespoň snížit (Gilbertová 2002). 14

15 1.4 Anatomie Funkce a složení páteře Páteř má trojí úlohu. Je nosníkem umožňujícím vzpřímené držení těla. Chrání míchu uloženou v páteřním kanále a kořeny míšních nervů, které vystupují v intervertebrálních otvorech. A dále je spolutvůrcem pohybu (Rychlíková 2004). Základní funkční jednotkou páteře je pohybový segment dle Junghanse. Je tvořen dvěma sousedními obratli, meziobratlovým diskem, meziobratlovými klouby, ligamenty, svaly a nervově - cévním svazkem. Páteř tvoří obratle, ligamenta, meziobratlové ploténky. Skládá se z 33 obratlů 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových, 4 5 kostrčních obratlů (Obr. 1). Křížové a kostrční obratle srůstají ve dvě samostatné kosti. Obratle spojené meziobratlovými disky zajišťují flexibilní a pevné spojení jednotlivých segmentů osového orgánu. Tělo, oblouk a výběžky jsou součástí každého obratle. Oblouk spolu s tělem vymezuje foramen vertebrale, obsahující míchu a její obaly. Pediculus arcus vertebrae, připevňující oblouk k tělu a ploténka lamina arcus vertebrae jsou součástí oblouku. Páteřní kanál ohraničují všechna foramina vertebralia, zadní plochy meziobratlových disků, meziobratlové vazy. Foramina intervertebralia, kterými procházejí periferní nervy, jsou dána incisurou vertebralis superior a incisurou vertebralis inferior. Obratlové výběžky tvoří: jeden processus spinosus, dva processus transverzi, dva processus articulares (Grim aj. 2001). Páteř je v sagitální rovině dvakrát esovitě prohnuta. Konvexita vpřed vytváří lordózu krční (vrchol mezi C4 a C5) a lordózu bederní (vrchol L5). Konvexitu vzad tvoří kyfózu hrudní (vrchol Th 6 /7) a kyfózu křížovou. Esovité zakřivení páteře zvyšuje pružnost páteře a umožňuje pérovací pohyby při doskoku a chůzi. Zakřivení v rovině frontální je skolióza (Grim aj. 2001) Obratle Pro krční obratle (s výjimkou atlasu a axisu) je typické nízké oválné tělo, širší v příčném rozměru, trojhranné foramen vertebrale, processus transverzi s otvorem pro artérii vertebralis. Sulcus nervi spinosis pro výstup míšního nervu je mezi tuberculum anterius a posterius na příčném výběžku. Trnové výběžky jsou rozdvojené mimo výběžek C7 vertebra prominens. Processus articulares jsou ploché, šikmo probíhající, umožňující velký pohybový rozsah. Horní laterální okraj obratle je vyvýšený a tvoří 15

16 uncus corporis. Meziobratlová destička je naopak na laterálních stranách zúžená, vytváří se malá mezera tzv. unkovertebrální skloubení. Vyvýšeniny zajišťují, aby při lateroflexi krční páteře obratel nesklouzl do strany. Obratle hrudní mají těla širší v podélném rozměru, na jejich bocích jsou kloubní plošky pro skloubení s hlavicemi žeber, které mají kontakt se dvěmi sousedními obratli. Foramen vertebrale je okrouhlé. Processus transverzi mají plošky pro skloubení s hrbolkem žebra. Processus spinosi jsou skloněné dorzokaudálně. Processus articulares jsou uložené frontálně (Grim. aj. 2001). Obratle bederní mají výraznou nosnou funkci, proto jsou obratlová těla, obratlové oblouky a kloubní výběžky mohutné. Tělo je širší v příčném rozměru, foramen vertebrale je trojúhelníkovité. Processus spinosi tvoří čtyřhranné destičky vertikálně postavené. Processus transverzi vybíhají v dlouhý processus costarius, kraniální processus mamillaris, kaudální processus accessorius. Do sagitální roviny jsou orientované processus articulares (Grim. aj. 2001) Spojení na páteři Spojení na páteři jsou reprezentována všemi druhy spojení kostí. Spojení pomocí chrupavek zastupují disci intervetebreles, syndesmózy - spojení pomocí vaziva umožňují ligamenta páteře. Dále jsou zde kloubní spojení articulationes intervetebrales a synostózy kost kostrční a křížová. Disci intervetebrales tvoří horní krycí plochy, nucleus pulposus, anulus fibrosus, dolní krycí ploténka. Hyalinní chrupavkou jsou připojeni k obratlovým tělům. Zastoupení na páteři u člověka je v počtu 23. Nucleus pulposus se skládá z buněk vaziva, chrupavky, kolagenních fibril, amorfního mezibuněčného materiálu, hydratovaných proteoglykanů. Při pohybech obratlů se málo stlačitelné jádro posouvá ventrodorzálně a mediolaterálně (Grim aj. 2001). V krční páteři je anulus fibrosus srpkovitého tvaru a je výrazně silnější ventrálně. Kolagenní fibrily v nejventrálnějších lamelách probíhají vertikálně, v hlubších lamelách šikmo. Nucleus pulposus je objemný, tím umožňuje větší pohyblivost. Anulus fibrosus bederní páteře se skládá z koncentrických lamel kolagenních fibril. Fibrily probíhající paralelně stírají s vertikálou úhel 60 stupňů. V následující lamele je směr průběhu opačný a kolmý na průběh předchozích lamel, umožňuje to větší zatížení. Meziobratlové disky vyrovnávají tlaky a napětí při vzájemných pohybech 16

17 obratlů různými směry. Anulus fibrosus zajišťuje vzájemnou stabilitu obratlů (Grim aj. 2001). Rozsah pohyblivosti v páteři určuje vazivo. Kloubní pouzdra uzavírají intervertebrální klouby a určují jejich kloubní vůli. Ligamenta zpevňují kloubní pouzdra, omezují pohybový rozsah segmentů, aby nedošlo k poškození struktury. Dlouhé vazy ligamenta longitudinalia anterius et posterius spojují obratle na jejich přední i zadní straně, ale spojují i meziobratlové ploténky. Vymezují rozsah flexe a extenze páteře. Sklon k protruzi disku je větší při přetěžování ligamenta longitudinale posterius, hlavně u lidí sedících dlouho v předklonu (Grim. aj. 2001). Ligamentum supraspinale v krčním úseku vytváří silný pruh, vybíhá na týlní kost v podobě ligamenta nuchae. U některých lidí je sklon ke zkrácení tohoto ligamenta, které tím omezí flexi krční páteře. Mezi oblouky obratlů jsou umístěná velmi pružná ligamenta flava. Podílejí se na udržování vzpřímené polohy páteře a uzavírají dorzálně míšní kanál. Ligamenta interspinalia mezi sebou spojují processus spinosi, omezují rozsah flexe. Mezi processus transversarius jsou ligamenta intertransverzalia. Intervertebrální klouby jsou ploché klouby mezi processus articulares, umožňují vzájemné posuny obratlů při pohybech páteře. Nejvolnější kloubní pouzdro je u krčních obratlů. V krční páteři jsou uloženy ventrokraniálně, v hrudní frontálně a v bederní páteři sagitálně (Grim aj. 2001) Svaly zádové Svaly zádové jsou rozprostřeny do čtyř charakteristických vrstev. Povrchová (první) a druhá zahrnují svaly končetinového původu (spinohumerální svaly). Tyto svaly jdou od páteře na kost pažní nebo lopatku. Povrchová vrstva zahrnuje: m. trapezius a m. latissimus dorsi. Druhá vrstva zahrnuje: mm. rhomboidei a m. levator scapulae. Třetí vrstvu představují svaly spinokostální jdoucí od páteře k žebrům, zahrnuje: m. serratus posterior superior, m. serratus posterior inferior. Čtvrtá vrstva je tvořena složitým komplexem svalstva, které se označuje jako vlastní (autochtonní) nebo hluboké zádové svalstvo (Čihák 2001). 17

18 Autochtonní zádové svalstvo Je tvořeno silným svazkem svalů, které jsou připojeny zezadu k páteři od kosti křížové kraniálně až po occiput. Jako celek se označuje m. erector trunci (et capitis), název je odvozen od oboustranné akce tohoto svalu vzpřimování trupu a zaklánění hlavy. Celkem se v m. erector trunci rozlišují od povrchu do hloubky čtyři systémy, každý je charakteristický svým průběhem snopců a tedy i funkcí. Všechny systémy jsou inervovány rr. dorsales míšních nervů. Systém spinotransverzální Je to nejpovrchnější vrstva m. erector trunci. Snopce probíhají od trnových výběžků vzhůru přes více obratlů k příčným výběžkům kraniálnějších obratlů. Tento systém vytváří podél páteře tři celky: m. splenius, m. longissimus a m. iliocostalis. Funkce: snopce spinotransverzálního systému jdou šikmo kraniolaterálně a táhnou hlavně za příčné výběžky kraniálnějších obratlů. Při oboustranné akci: extenze páteře a hlavy, při jednostranné akci: úklon páteře, rotace homolaterálně (Čihák 2001). Systém spinospinální Spojuje processi spinosi obratlů. Je uložen mediálně od m. longissimus, zčásti překrýván snopci tohoto svalu. Komplex se označuje m. spinalis. Funkce: extenze páteře. Systém transversospinální Má snopce opačného směru a průběhu než systém spinotransversální. Snopce přebíhají jeden a více páteřních segmentů. Tento komplex se označuje m. transversospinalis. Jsou zde pod sebou položeny ve třech vrstvách m. semispinalis, mm. multifidi, mm. rotatores. Funkce: při oboustranné akci: extenze trupu, při jednostranné akci uklání páteř a hlavu homolaterálně a rotuje kontralaterálně. Systém krátkých svalů hřbetních Je tvořen drobnými svaly mezi sousedícími obratli, je uložen nejhlouběji z celého m. erector trunci. Mm. interspinales jsou uloženy mezi processi spinosi obratlů. Pomáhají při záklonu. Mm. intertransversarii jsou uloženy mezi processi transversi obratlů a pomáhají při úklonu páteře. Oba svaly jsou dobře vyvinuty jen v krčním úseku páteře, v ostatních částech jsou slabé a nezřetelné (Čihák 2001). 18

19 Hluboké svaly šíjové Patří sem čtyři svaly: m.rectus capitis posterior major et minor a m. obliquus capitis superior et inferior. Účastní se vzájemných pohybů hlavy a obratlů C1 a C2, při extenzi, lateroflexi a rotacích hlavy a atlasu. Povrch zad kryje povrchová fascie zad (fascia superficialis dorsi), ve většině svého rozsahu je shodná s fasciemi povrchových zádových svalů. Fascia lumbodorsalis je tvořena dvěma listy, které mezi sebe v bederní krajině zepředu a zezadu uzavírají hluboké svalstvo zádové (Čihák 2001). Laterální část zádových svalů přectavují m. iliopsoas a m. guadratus lumborum. M. iliopsoas spojuje bederní páteř s posledním žebrem a pánví, jeho hlavní funkce je úklon páteře. (Véle 1997) Svaly hrudníku Svaly hrudníku obsahují v povrchových vrstvách svaly původem končetinové, upnuté na pletenec nebo na humerus, které druhotně rozšířili své začátky na hrudník svaly torakohumerální. Patří sem: M. pectoralis major, je mohutný sval na ventrální stěně hrudní. Na svalu se podle začátků obvykle rozlišuje: pars clavicularis, pars sternokostalis, pars abdominalis. Funkce: Funkce se liší podle jednotlivých složek svalu. Klavikulární část pomáhá při předpažení a udržuje v něm paži, sternokostální a abdominální části addukují paži a rotují ze zevní rotace na vnitřní. Addukční činnost svalu se projeví i opačně při fixované paži sval zdvíhá hrudník (šplh) nebo při fixované paži zdvíhá žebra a je tedy typickým pomocným (vdechovým) svalem. Muskulus pectoralis minor, je štíhlejší trojúhelníkový sval, krytý předchozím svalem. Při vzpažení může být partný a hmatný jako nízká řasa pod zevním okrajem m. pectoralis major. Funkce: Táhne lopatku doředu a dolů. Při fixovaném pletenci je to pomocný vdechový sval. Muskulus subclavius, sval podklíčkový, je štíhlí sval jdoucí od spodní plochy klíční kosti mediálně a dolů na 1. Žebro. 19

20 Funkce: Táhne klíční kost dolů (Čihák 2001). Musculus serratus anterior, je plochý sval jdoucí od žeber po zevní ploše hrudníku dozadu a mediálně, k mediálnímu okraji lopatky. Funkce: Přidržuje lopatku k hrudníku a současně tahem za mediální okraj vytáčí dolní úhel lopatky zevně. Při fixované lopatce sval pomáhá zdvíhat žebra (pomocný vdechový sval). Vlastní (autochtonní) svaly hrudníku Musculi intercostales, vyplňují mezižebří a vytvářejí tři zákládní vrstvy. a) musculi intercostales externi b) musculi intecostales interni c) musculi intercostales intimi Funkce mezižeberních svalů: tvoří pevnou elastickou výplň mezižebří. Mm. intercostales externi zdvihají žebra a jsou to tedy vdechové (inspirační) svaly. Mm. intercostales interni táhnou žebra kaudálně a tím jednak udržují rozestupy mezižebří, jednak napomáhají poklesu žeber jako výdechové (expirační) svaly Diaphragma bránice, je plochý sval jenž odděluje hrudní dutinu od dutiny břišní. Funkce: bránice je hlavní vdechový sval. Její klenby s při vdech vlivem kontrakce svalových snopců oploštují a ustupují kaudálně, čímž aktivně zvětšují prostor hrudníku (Čihák 2001) Svaly břišní Břišní stěna trupu je tvořena svalovým systémem, který navazuje na postranní sval m. quadratus lumborum, který představuje pružné spojení hrudníku s pánví a páteří. Tato přední měkká spojka hrudníku s pánví je tvořena svaly, které představují určitém smyslu antagonisty svalů zádových tvoří jí skupina 4 symetricky uložených svalů. M. rectus abdominis, spojuje vertikálními snopci processus xiphoideus a žeberní oblouk se symfýzou. Je obalen silnou aponeurotickou pochvou. M. transversus abdominis, jeho horizontální snopce probíhají od torakolumbální aponeurózy, od chrupavek dolních žeber, crista ilista směrem k linea alba. M. obliquus abdominis internus, jeho šikmo probíhající snopce spojují crista iliaca, lumbální aponeurózu a žeberní oblouk s linea alba. 20

21 M. obliquus abdominis externus, probíhá šikmými snopci podobně jako předchozí sval povrchově (Véle 1997). Funkce břišních svalů Oba mm. obliqui tvoří souvislý pás kolem břicha. Protože vlákna m. obliquus abdominis externus jedné strany přecházejí do vláken m. obliquus abdominis internus druhé strany a naopak. Tím se vlastně břicho při jejich kontrakci v pase stahuje (do podoby X) a stává se štíhlejším (Véle 1997). Mm. obliqui jsou výrazné expirační svaly. Oba se účastní při rotaci páteře ve spolupráci se svaly paravertebrálními. M. rectus abdominis se účastní na retroflexi pánve a snížení bederní lordózy. Břišní svaly spolu s m. gluteus maximus a m. iliopsoas se podílí na ovládání sklonu pánve, který má vliv i na tvar páteře a funkci zádových svalů (Véle 1997) Svaly ramenní a lopatkové M. deltoideus, spojuje klavikulu a skapulu s humerem. Podle míst začátku se rozlišuje klavikulární, akromiální a spinální část svalu. Funkce: Klávikulární část se účastní předpažení, akromiální část působí upažení, spinální část se účastní zapažení. Celý sval klidovým napětím udržuje hlavici ramenního kloubu v jamce. M. supraspinatus, vyplňuje nehřebenovou jámu lopaty. Spojuje lopatku s humerem. Funkce: Pomáhá při abdukci paže, rotuje zevně. M. infraspinatus, vyplňuje podhřebenovou jámu lopatky. Spojuje lopatku s humerem. Funkce: Zevní rotace v ramenním kloubu. M.teres minor, je menší sval rozepjatý pod předešlými dvěma svaly. Spojuje lopatku humerem. Funkce : Spolu s m. infraspinatus provádí zevní rotaci ramenního kloubu. M. Teres major, jde pod m. infraspinatus, na přední stranu kosti pažní. Funkce: Addukce a vnitřní rotace v ramenním kloubu. M. subskapularis, sval podlopatkový, spojuje lopatku s humerem. Zpevňuje zpředu pouzdro ramenního kloubu. Funkce: Vnitřní rotace humeru (Čihák 2001). 21

22 1.4.8 Hluboký stabilizační systém páteře (HSSP) Stabilizační funkce svalů u poruch statiky a dynamiky páteře je studována již řadu let. Osový orgán, pánev a hrudník, vytvářejí pomocí stabilizační funkce svalů pevný bod, jakýsi rám pro funkci svalů s vlivem na končetiny. Pro vlastní fyziologický morfologický vývoj páteře a pro její fyziologické zatížení je zásadní spolupráce mezi ventrální a dorzální muskulaturou (Kolář 2006). Tu můžeme z funkčního i anatomického hlediska rozdělit na úsek krční a horní hrudní páteře a na oblast dolní hrudní a bederní páteře. Pro uplatnění rovnováhy vnitřních sil v oblasti cervikální a torakální oblasti má zásadní význam souhra mezi hlubokými extenzory, které tvoří m. semispinalis capitis et cervicis, m. splenius capitis, m. splenius cervicis, m. longissimus cervicis et capitis a ventrální muskulatury zastoupené m. longus coli et capitis. Obě skupiny svalů mají začátky svých úponů ve střední horní hrudní páteři (Kolář 2006). Pro bederní páteř má rozhodující roli souhra mezi extenzory bederní a dolní hrudní páteře s flexory, které jsou tvořeny funkční souhrou svalů mezi bránicí, břišními svaly a pánevním dnem. Tato flekční synergie stabilizuje páteř z přední strany, a to prostřednictvím nitrobřišního tlaku. Je aktivována při jakémkoliv statickém zatížení a doprovází každý cílený pohyb horních a dolních končetin. Vyvážná souhra mezi hlubokými extenzory páteře na jedné straně a hlubokými flexory krku spolu se synergistickou aktivací mezi bránicí, břišními svaly a pánevním dnem na straně druhé, je určena motorickým programem mozku (Kolář 2006). Tato svalová souhra uzrává v průběhu posturálního vývoje a participuje na vývoji spino-pelvi-femorálních vztahů a globálních biomechanických vztahů, neboť formuje budoucí lordoticko-kyfotické zakřivení (Kolář 2006) Pohyblivost páteře Rozsah pohyblivosti záleží na výšce a velikosti meziobratlové destičky, také se na něm podílejí i měkké struktury (vazy, kloubní pouzdra a svaly). Sklon kloubních plošek určuje směr pohybu. Pohyb v sagitální rovině je anteflexe a retroflexe. Při anteflexi se k sobě přibližují přední okraje obratlových těl, zadní okraje se oddalují a napíná se ligamentum longitudinale posterius. Síly se přenášejí na přední plochu meziobratlové ploténky. 22

23 Zmenšuje se kontakt kloubních plošek, trny se od sebe oddalují. Zvětšuje se foramen intervertebrale, napíná se ligamentum flavum. Naopak při retroflexi se přední okraje obratlových těl oddalují, zadní okraje se přibližují. Tlak se zvětšuje na zadní plochu meziobratlové ploténky. Trny se k sobě přibližují a foramen intervertebrale se zmenšuje. Anteflexe a retroflexe je největší v krční páteři, v bederní menší. V hrudní páteři je anteflexe omezována žebry a sternem a napětím ligamenta interspinalia a supraspinalia. Díky střechovitému průběhu spinózních výběžků v hrudní páteři je i retroflexe omezována. Pohyb ve frontální rovině je lateroflexe- celková je asi 70 stupňů. Největší rozsah pohybu do lateroflexe má krční a bederní páteř. V hrudní je lateroflexe podstatně menší díky omezení připojením žeber (Rychlíková 2004). Rotace jsou rozsáhlé v krční páteři, a to především v atlantoaxiálním kloubu. Vzhledem ke sklonu kloubních plošek krční páteře vzniká při rotaci vždy malý úklon. V hrudní páteři je rotace menší díky připojení žeber (největší je v CTh a ThL přechodu). Rotační pohyby v bederní páteři jsou omezeny, neboť kloubní plošky na dolních výběžcích naléhají zevnitř na plošky horních výběžků následujícího obratle. Při jednotlivých pohybech v segmentu vznikají síly různě působící na meziobratlovou destičku, jak je znázorněno v příloze (Obr. 2) (Rychlíková). 23

24 1.5 Patologická anatomie a fyziologie VAS Proces degenerace v oblasti páteře Proces degenerace postihuje celý pohybový segment páteře. Klasifikace Kirkaldy a Willise popisuje tři stadia degenerativního procesu. V prvním stadiu nastává porucha funkce segmentu a dochází k abnormálnímu směru a velikosti pohybu v segmentu. Ve druhém stadiu nastává rozvoj instability segmentu a pokračuje přetěžování v segmentu abnormálním směrem a velikostí pohybu. Ve třetím stadiu (stabilizace) je pohyblivost omezena na minimum osteofyty (Dungl 2005). Podle Bednaříka (2000) začíná rozvoj patogenetického řetězce na meziobratlové ploténce. Ta predisponuje k rozvoji degenerativního procesu, protože její výživa se uskutečňuje difuzí z krycí destičky, a je tedy velmi nedokonalá. To ji činí zranitelnou vůči mechanické zátěži a jiným vlivům zevního a vnitřního prostředí. Cévní zásobení ploténky se stává insuficientní již v období kolem 20. roku věku. Objevují se první příznaky degenerace, jejímž projevem jsou také strukturální změny krycích destiček. Fibróza, kalcifikace, fraktury, Schmorlovy uzly a další změny mohou být odrazem mechanického přetěžování nebo traumatu a jsou doprovázeny poruchou permeability. Tím je narušena pasivní difuze z krycí destičky (Bednařík 2000, Kasík 2002). Degenerace meziobratlové ploténky je především odrazem biochemických a mechanických změn, které zahrnují úbytek vody v ploténce. Dochází ke změně architektoniky ploténky - fibróze anulus fibrosus, ztrátě gelatinózního charakteru nucleus pulposus. Ztrácí se nejdůležitější funkce ploténky jako absorbéra nárazů. Prvním projevem procesu degenerace je tvorba trhlin v centru ploténky, které se postupně zvětšují a pokračují do anulus fibrosus. Výsledkem je dutina uvnitř ploténky a snížení její výšky (Ambler 2006, Bednařík 2000) Typy degenerativních změn na páteři Diskopatie je obecné označení pro degenerativní postižení meziobratlové ploténky. Z makromorfologického hlediska lze v případě degenerativních změn ploténky rozlišit vyklenutí a výhřez. Difúzní vyklenutí (bulging) odpovídá zhoršení mechanických vlastností ploténky a klinicky není významné (s výjimkou kongenitální stenózy). Výhřez (herniace) je souborný název pro stavy, kdy dochází k vysunutí části 24

25 nucleus pulposus skrze vlákna anulus fibrosus (tedy protruze, extruze a sekvestrace). Podle lokalizace dělíme herniace na mediální, paramediální, laterální, foraminální a extraforaminální. Mohou vést ke kompresi nervových struktur. V některých případech může dojít k herniaci nucleus pulposus skrze krycí destičku do obratlového těla nebo do anulus fibrosus - tyto typy herniací nevedou ke kořenové kompresi, ale mohou se manifestovat lokální (diskogenní) bolestí. Osud chirurgicky neodstraněného výhřezu je nejasný; může přetrvávat na stejném místě, ale může také spontánně vymizet absorpcí, což se týká zejm. volných fragmentů a extruzí. Protruze se mění jen minimálně (Bednařík 2000). Degenerativní změny ploténky vedou ke snížení meziobratlového prostoru, a tím ke zvýšené pohyblivosti sousedních obratlů. Kolem prominujícího anulus fibrosus se vytváří na okrajích obratlových těl reaktivní osteofyty snižující tuto hypermobilitu. Tyto reaktivní změny se označují jako spondylóza. Degenerativní změny ploténky s reaktivními osteofyty se nazývají osteochondróza. Tyto změny (zejména dorzální osteofyty) vedou k zužování páteřního kanálu a meziobratlových otvorů. Mohou komprimovat nervové struktury, cévy a další tkáně obsahující nervová zakončení pro bolest (Ambler 2006, Bednařík 2000). Snížením výšky ploténky se meziobratlové klouby dostávají vůči sobě do nevyhovující polohy, což vede k jejich artróze. Spondylartróza jsou degenerativní změny na skloubeních intervertebrálních nebo unkovertebrálních. Může mít značný klinický význam, protože může vést k zúžení meziobratlových otvorů. Kartilaginózní struktura kloubů prodělává procesy stárnutí a degenerace podobné biochemicky a cytologicky změnám v ploténce. Jejich postižení je považováno zejm. v krční páteři za důležitý zdroj bolestí (fazetový syndrom) (Ambler 2006, Bednařík 2000). Pro degenerativní spondylolistézu a retrospondylolistézu jsou podkladem degenerativní změny ploténky a spondylartróza, což vede k sklouznutí obratle. Protože zůstává zachována integrita obratlového oblouku, dochází často k zúžení kanálu a kompresivním projevům (Ambler 2006). Všechny výše uvedené degenerativní změny mohou být příčinou získané stenózy páteřního kanálu. Významným faktorem ovlivňujícím klinickou manifestaci spondylózy i ostatních degenerativních změn je kongenitální stenóza páteřního kanálu. Nevede obvykle samostatně ke vzniku klinických příznaků, ale podmiňuje časnější klinickou manifestaci degenerativních změn mírnějšího stupně (Bednařík 2000). Schematicky jsou degenerativní změny znázorněny v Příloze I. 25

26 1.5.3 Funkční poruchy páteře Etiologicky lze tyto obtíže vysvětlit na podkladě funkčních změn kloubů, vazů a svalů v oblasti páteře a obecně související se vzpřímeným postavení páteře u člověka. Dříve byly tyto bolesti dávány do souvislosti s degenerativními změnami páteře, které nacházíme na rentgenových snímcích ve středním a starším věku (spondylóza změny na tělech obratlů a spondylartroza změny na meziobratlových kloubech). Degenerativní změny sice mění dynamiku páteře, nejsou však příčinou akutně vznikajících bolestí, neboť u mnoha mladších osob u mnoha mladších osob s těmito obtížemi změny na rentgenu chybí a naopak se vyskytují u starších osob bez obtíží. Proto nelze podle RTG snímků páteře dělat diagnózu ani plánovat léčbu těchto nejběžnějších bolestí páteře (Votava a kol. 1997). Projevem těchto obtíží je bolest v oblasti páteře, lokalizovaná obvykle na jedné straně. Může vyzařovat do končetiny, nikoliv však v průběhu celého míšního kořene (podél celé končetiny). Na HK do ramene a paže, na DK do hýždě a stehna. Je třeba odlišit funkční poruchy páteře od kořenových syndromů, u nichž jsou již známky postižení nervových struktur, a proto je jejich průběh podstatně těžší (Votava a kol. 1997). Typy funkčních poruch Blokáda. Znamená nemožnost pohybu v meziobratlovém kloubu, eventuálně v jiných kloubech. Jejím podkladem je podle Lewita uskřípnutí kloubního pouzdra ve štěrbině meziobratlového kloubu. Bolestivé úpony vazů a svalů. Tyto bolesti se vyskytují na vazivových úponech u hypermobilních páteří (zvýšená pohyblivost), zvláště v lumbosakrální oblasti. Jindy jsou bolestivé trnové výběžky, na nichž se upínají svaly. Bolesti svalů ve spasmu. Spasmy vznikají reflexně při bolestech páteře různého typu, často právě při blokádě. Mohou však být hlavní příčinou bolestí např. při jejím přetrvávání po odstranění blokády. Spasmus může být i důsledkem nesprávného pracovního návyku, např. stah horní části m. trapezius následkem dlouhodobého psaní na stroji (Votava a kol. 1997). Psychogenní bolesti. Psychický stav nemůžeme považovat za samostatnou příčninu bolestí v páteři, ale významně ke vzniku bolestí přispívá. Negativní psychické 26

27 ladění může zvýšit vnímání bolesti a také udržovat svalové spazmy. Proto se vertebrogenní obtíže více projevují u neurotických osob. Funkční poruchy v oblasti horní krční mohou přímo vyvolávat cefaleu, obvykle lokalizovanou do zátylku. Jindy působí funkční porucha páteře (např. blokáda) jako provokační moment, který vyvolává migrenu či vazogenní bolest. Podobně mohou působit i jiné vlivy, např. hormonální změna či silná emoce (Votava a kol. 1997) Patofyziologie bolesti Vnímání bolesti zajišťuje specifický nocicepční systém, který vede bolestivé vzruchy, vznikající v receptorech bolesti (nociceptorech, nověji nocisenzorech) účinkem látek (algetických substancí), které se uvolňují ve tkáních působením chemické, tepelné nebo mechanické energie, pokud je schopná vyvolat poškození. Nociceptory jsou volná nervová zakončení vláken A-δ nebo C, která vedou nociceptivní impulzy (resp. bolestivou informaci) do CNS, kde se teprve mění v bolestivý počitek. Kromě toho existuje bolest i bez podráždění nociceptorů algetickými substancemi, což je důležité z hlediska racionální farmakoterapie i dalších léčebných postupů (Vondráčková 2001). Bolest nociceptorová vzniká při poškození tkání zánětem, zraněním (zánětlivý model) nebo přetížením (mechanický model), je vyvolána aktivací nociceptorů, je označována jako lokální bolest (primární hyperalgezie). Neurogenní bolest vzniká při poškození periferních nebo centrálních nervových struktur (neuropatický model), bez účasti nociceptorů, je označována jako přenesená bolest (sekundární hyperalgezie). Psychogenní je bolest bez organické příčiny, je výsledkem dlouhodobého psychického strádání jakéhokoliv původu nebo součástí psychiatrického onemocnění; typické jsou projevy bolestivého chování (Vondráčková 2001). Při přímé kompresi nervu jsou vyvolány parestezie a parézy. Při výhřezu meziobratlové ploténky však tlak nepůsobí přímo na nervový kořen, ale zasahuje nejdříve durální vak a kořenové pochvy. Tyto struktury jsou bohatě nociceptivně zásobeny, a proto při jejich kompresi dochází k bolestivé reakci. Důležité je, že kořen nemusí být monosegmentální. Při jeho dráždění tedy může senzitivní a motorický deficit postihnout i sousední dermatom. Avšak bolest z podráždění nociceptorů (např. z durálního vaku) se přenáší pouze do dermatomu, v němž se tyto receptory nachází, a odpovídá proto přesně postiženému kořenu. Proto také to, co nazýváme kořenovým 27

28 syndromem, bývá směsí bolesti, která vzniká v nociceptorech a přenáší se do segmentu, s neurologickou symptomatologií (jako hypestezie, dysestezie, parézy) (Lewit 2003) (Michková 1997). 1.6 Klinické projevy a průběh onemocnění VAS Obecnými znaky vertebrogenních chorob jsou častý chronicko-intermitentní průběh, recidivy po prochlazení a interkurentní infekci. Častý je provokující moment vzniku (prudký pohyb, kašel), trauma v anamnéze nebo činnost spojená s mikrotraumatizací páteře. Potíže jsou vázány na určitou polohu nebo určitý způsob zátěže, převaha výskytu je ve středních věkových skupinách (Ambler 2006). V oblasti páteře se vyskytují tři základní typy bolestí. Lokální bolest je tupá bolest v místě léze; vzniká při lokálním postižení struktur páteře. Přenesená bolest (reflexní) je difuzní bolest; vyzařuje z oblasti páteře do končetin, hlavy, hrudníku (pseudoradikulární) nebo naopak z útrobních oblastí do páteře (viscerosomatická), nemá přesně ohraničenou radikulární projekci. Nevyzařuje v přesné dermatomální distribuci - lokalizace často přesahuje do sousedních dermatomů nebo má až difuzní charakter; vzniká při funkčních poruchách (nejčastěji meziobratlových kloubů) či při poruše útrobního orgánu. Radikulární bolest je ostrá, s různou intenzitou, provokována manévry; vyzařuje z oblasti páteře do končetin, má přesně ohraničenou radikulární projekci, tj. vyzařuje v dermatomu (nemusí postihovat celý dermatom); vzniká drážděním příslušných míšních kořenů (radikulopatie), případně postižením míchy (myelopatie) (Ambler 2006). Akutní bolest je biologicky užitečnou informací, percepce je úměrná intenzitě podnětu. Chronická bolest žádnou biologicky užitečnou funkci nemá, dochází k hypersensibilisaci podnětů, je zdrojem tělesných, duševních i sociálních útrap. Neprojevuje se jednoduchými vegetativními reakcemi jako bolest akutní, ale komplexnějšími projevy, které lze celkově charakterizovat jako poruchu chování (nesnášenlivost bolesti, podrážděnost, bolestivé chování, sociální izolace, nespavost, nechutenství atd.). Akutní bolest provází anxiozita, chronickou bolest deprese (Gúth 1999, Vondráčková 2001). VAS zahrnuje velkou skupinu obtíží nejrůznější lokalizace a charakteru. Klinické obrazy se mění podle lokalizace a podle toho, která struktura je porušena, resp. 28

29 drážděna. Proto se také jednotlivé obrazy kombinují nebo se mohou v průběhu času měnit. Rovněž kolísání obtíží a recidivy jsou velmi individuální (Janda 1975). Lokální bolestivý krční syndrom Akutní blokáda krční páteře (krční ústřel), je akutně vzniklý spasmus šíjového svalstva a blokáda pohybového segmentu. Vzniká často po prudkém nekoordinovaném pohybu, po déletrvajícím anomálním postavení hlavy např. přeležení ve spánku. Většinou je nápadné postavení krční páteře a držení hlavy v rotaci nebo inklinaci. V popředí je lokální bolest krční páteře v oblasti trnů nebo paravertebrálně a porucha pohyblivosti. Bolesti se někdy propagují do týla, může být nauzea, zvracení i závratě. Vyskytuje se v kterémkoli věku včetně dětí, častější je spíše u mladších nemocných (Ambler 2006). Cervikokraniální syndrom Cervikokraniální syndrom patří mezi pseudoradikulární syndromy. Vyzařující bolesti do segmentu nevznikají na podkladě mechanického dráždění kořene. Jejich zdrojem jsou především funkční poruchy hybného systému. Klinicky se cervikokraniální syndrom projevuje bolestmi hlavy, které mají svojí příčinu v oblasti krční páteře. Bolest je nejčastěji lokalizována v týle, ale někdy i na temeni může být asymetrická zcela jednostranná. Ne vždy udávají nemocní současně bolesti v krční páteři a rovněž ne vždy najdeme zjevnou blokádu krční páteře. Příčina totiž může být v kraniálních krčních segmentech a cervikokraniálním přechodu. Bolesti mají typický chronicko-intermitentní charakter, provokují se zátěží krční páteře, ale značnou roli zde hrají i psychogenní faktory (Ambler 2006). Dalším častým příznakem, který se vyskytuje u cervikoraniálního syndromu je závrat, nazývá se též cervikální nebo polohová závrat. Vzniká jednak úzkým topickým vztahem vertebrálních arterií ke krční páteři, které zásobují vestibulární systém, jednak poruchou propriocepce v páteřních kloubech a šíjových svalech, které se uplatňují v udržování rovnováhy. U starších nemocných může dojít ke kompresi již sklerotické arteria vertebralis produktivními změnami (osteofyty), především v určité poloze hlavy Rizikový je hlavně záklon a rotace (syndrom arteria vertebralis). Funkční porucha krční páteře může zpusobit i krátkodobou ztrátu vědomí (cervikální synkopa) (Ambler 2006). 29

30 Cervikobrachiální syndrom Je charakterizován difúzními bolestmi v šíji s propagací do jedné horní končetiny, především do oblasti ramen a paže. Bolesti většinou nemají kořenovou distribuci v příslušných dermatomech, mají pseudoradikální charakter, nejsou poruchy čití ani reflexů. Na končetině však mohou být vegetativní projevy (mírný edém, porucha termo i vazoregulace). Typická je porucha hybnosti krční páteře. Bolesti se zvyšují tahem a zapažením horní končetiny. Na RTG jsou často degenerativní změny. V diferenciální diagnostice je důležité odlišit, zda jde o primární afekci krční páteře nebo ramenního kloubu (Ambler 2006). Lumbago Jako lumbago se označuje akutní ústřel, (lidově houser ) který vzniká akutní blokádou lumbosakrální páteře nebo sakroiliakálního skloubení a svalovou kontrakturou. Začíná většinou po provokačním momentu, jako je např. zvednutí těžšího břemene, prudký pohyb. Bolesti jsou lokalizovány v bederní a křížové krajině, mohou se propagovat do břicha, třísel, hýždí nebo i mezi lopatky. V popředí objektivního nálezu je vertebrální syndrom (porucha statiky a dynamiky lumbosakrální páteře) s kontrakturami paravertebrálního svalstva. Laseguéův manévr může být lehce pozitivní, ale reflexorický nález na dolních končetinách je normální (Ambler 2006). Chronické bolesti v kříži se nazývají lumbalgie a jde o velmi často udávané potíže. Objektivní nález může být malý a kromě vertebrogenní etiologie je vždy nutné v diferenciální diagnostice vyloučit i celou řadu jiných příčin (onemocnění interní, gynekologická, urologická, ale i vlivy psychosomatické, např. depresivní syndrom). U vertebrogenní etiologie etiologie mohou hrát roli i chronická mikrotraumata, vadné držení těla (hyperlordóza). Častou příčinou jsou funkční blokády v SI skloubení a bolestivé myofasciální syndromy. Funkční poruchy pánevního kruhu Poruchy sakroiliakálního skloubení (posun, blokáda, aj.) jsou projevem reflexních mechanismů vycházejících především z páteře (hlavových kloubů) nebo vznikajících v důsledku viscerálního postižení, jehož klinickou manifestací často předchází (tumor žaludku, ledvin, lymfom). Typické jsou lokalizované bolesti v kloubu někdy s projekcí do podbřišku a na zadní stranu stehna. Neurologický deficit nepatří do obrazu postižení 30