Rizika při poskytování zdravotní péče a jejich prevence. MUDr. David Marx, Ph.D.

Transkript

1 Rizika při poskytování zdravotní péče a jejich prevence MUDr. David Marx, Ph.D.

2 Lékař x pacient On podobati se bude Bohu - budiž spasitelem otroků, lidí chudobných, mužů bohatých i šlechticů - všem bude bratrem a ochráncem (Asklepión) 2

3

4 Počet úmrtí/rok Jak bezpečná je zdravotní péče? NEBEZPEČNÉ (>1/1000) Zdravotní péče RIZIKOVÉ Řízení BEZPEČNÉ (<1/100K) Pravidelná letecká doprava Horolezectví Bungee Jumping Chemický průmysl Charterové lety Evropské železnice Jaderné elektrárny Počet kontaktů na výskyt 1 úmrtí

5 V moderní medicíně jakoby nebylo místo pro chyby. Společnost plně důvěřuje lékařům, jejich schopnostem rozumět nemocem a léčit je. I když se často říká, že lékaři jsou jen lidé zázraky moderních technologií, zjevná ( a často zdánlivá) přesnost laboratorních výsledků a zprávy o možnostech molekulární genetiky, to vše vzbuzuje očekávání dokonalosti. Nemocnice reagují na každou chybu jako na těžkou anomálii, kterou lze řešit objevením konkrétního viníka a jeho potrestáním. Prof. Albert Wu 5

6 Lidské selhání jako příčina chyby (% ze všech chyb) Letectví % Řízení letového provozu 90 % Námořní doprava % Chemický průmysl % Jaderné elektrárny 70 % Dopravní nehody 85 % 6 Error problem

7 Nové studie pochybení ve zdravotnictví V. Británie: 11% hospitalizací Nový Zéland: 10% hospitalizací Dánsko: 9% hospitalizací Austrálie : 11% hospitalizací Kanada: 8% resp. 11% hospitalizací Přibližně každý desátý hospitalizovaný pacient je poškozen pobytem v nemocnici. 7 Error problem

8 Pravda a mýty o riziku Zdravotníci nechybují Neštěstí způsobují chyby jednotlivců Lidé, kteří chybují jsou špatní Obvinění a potrestání dostatečně motivují pracovníky k větší pečlivosti a zabraňují chybám do budoucna 8

9 9

10 Pravda a mýty o riziku Riziko pochybení je součástí každého složitého systému Riziko je přítomno vždy Ne všechna rizika jsou předem identifikovatelná Lidé jsou chybující bez ohledu na to, jak moc se snaží, aby nebyli Systémy selhávají Bdělí a dobře proškolení zdravotníci zajišťují dennodenně bezpečí kompenzací tizik na poslední chvíli. 10

11 Specifika zdravotnictví I Rozmanitost činností a vybavení Kontaktní činnosti vysoké riziko pochybení, úzké mantinely bezpečí Nejistota, neúplné znalosti Vulnerabilita pacientů Nesystémové šetření pochybení Péče poskytovaná 1:1 nebo málo:1 11 Lessons from other domains

12 Specifika zdravotnictví II I kdyby zdravotníci byli proškoleni ve všech aspektech prevence rizik, stále budou ( jako všichni lidé ) chybovat U kořene problematického bezpečí pacientů je fakt, že zdravotníkům chybí informace, které by vedly k pochopení principů pochybení, k jejich předvídání, včasné diagnostice a prevenci. 12 Lessons from other domains

13 Výskyt pochybení Počet chyb Zdravotní péče DOBRÁ ZPRÁVA: Na vrcholu křivky lze snáze dosáhnout zlepšení Letecká doprava Time 13 Lessons from other domains

14 14

15 Aktivní x Latentní chyby aktivní chyba na úrovni individuálního pracovníka latentní chyba skryta v systému ( vybavení, management, organizace práce) 15

16 Zdroje latentních chyb Nepřiměřené zaškolení Nerealizovatelný plán činnosti Nedostatečná údržba přístrojů Nedodržování standardů kvality nebo jejich absence v instituci Nepřiměřené přístrojové vybavení Časový stress Nedostatečné personální obsazení Únava 16

17 Hlášené závažné mimořádné události JCAHO, USA ( = 3548) Sebevraždy pacientů 464 Stranová záměna 455 Komplikace výkonu 444 Medikační chyba 358 Zpoždění léčby 269 Pády 189 Úmrtí pac. V OP

18 Příčiny MU v % (N=3545) komunikace zapracování vyšetření kvalifikace St. Postup prostředí kontinuita plán péče 18

19 Situace v organizaci Ryby vodu nevidí, protože v ní žijí. Normalizace odchylky Nepřiměřená kreativita Špinavé myšlení 19

20 20

21 21

22 Ochrana pacienta před dopadem chyby předbežná identifikace chyby (alarmy, elektronické programy preskripce) Vynucené činnosti Omezené činnosti Nadbytečné činnosti 22

23 Chybami se učí i zdravotníci, školné platí pacienti. Dříve Nyní Kdo to udělal? Co se stalo? Lidské pochybení. Vyšetřování Vina Systémový problém. Analýza odpovědnost 23

24 Hodnocení rizika Faleš zpětného zrcátka Při zpětném hodnocení neštěstí se příliš zdůrazňuje, co mohli jeho účastníci předvídat. Hodnotitelé si neuvědomují, jak velký vliv má na jejich hodnocení situace fakt, že vědí, jak situace dopadla. 24

25 Základní typy kultury bezpečí (Westrum) Patologická Byrokratická Tvůrčí The journey

26 Kultura organizace x bezpečí Patologická kultura Byrokratická kultura Tvůrčí kultura Nechce vědět Nemusí zjistit Aktivně hledá Poslové jsou stříleni Chyba trestána či zakrývána Novinky potlačovány Poslové jsou vyslechnuti, dorazí-li Chyby vedou k místní nápravě Novinky =problémy Poslové jsou vychováváni a odměňováni Chyby vedou k systémové nápravě Novinky vítány 26

27 27

28 Mimořádná událost poškození pacienta (i riziko tohoto poškození) způsobené postupem zdravotnického ( i nezdravotnického) personálu, nikoliv primárním onemocněním/poraněním pacienta 28

29

30 Sledování mimořádných událostí Skríningový systém Systém externí inspekce Epidemiologické metody Systémy pasivního hlášení 30

31 Otázky Co se stalo? Už se to stalo dříve? Mohlo by se to stát znovu? Proč se to stalo? Komu by se to mělo říci? 31

32 Záruky úspěchu hlášení Důvěrnost sdělení, ne anonymita! Zajímá nás scénář, ne herci! Soustředit se na SKOROCHYBY! Nečekejte rychlé změny! 32

33 Problémy hlášení nedostatek času absence zpětné vazby obava ze sankcí nelékaři vs. lékaři nerozpoznání MU nedostatečná specifikace MU 33

34

35 Nejčastější NU v ČR pády pacientů organizace perioperační péče medikační pochybení

36 36

37 Syndrom zranitelného systému Základní patologické příznaky Vina Popření Směřování k dokonalosti The journey

38 Vina proč tak rádi? Chybná diagnostika příčiny Iluze svobodné vůle Teorie spravedlivého světa Faleš zpětného zrcátka Pohodlnost Forensní snadnost The journey

39 Trest za obvinění jednotlivce Nejsou diagnostikovány residentní patogeny Nejsou odhalena další rizika Sledování špatného cíle Vina a otevřenost jsou nekompatibilní The journey

40 a nyní test! 40

41 AKČNÍ PLÁN KVALITY A BEZPEČNOSTI ZDRAVOTNÍ PÉČE NA OBDOBÍ

42 Resortní bezpečnostní cíle pro rok Bezpečná identifikace pacientů

43 Identifikace pacienta se provádí vždy před podáním léčiv, krve a transfuzních přípravků, před odebíráním vzorků k laboratorním vyšetřením apod. 1. Bezpečná identifikace Realizace cíle: pacientů Zdravotnické zařízení vypracuje vnitřní předpis konkrétně upravující správný postup při identifikaci všech pacientů Vnitřní předpisy vyžadují minimálně dva nástroje k identifikaci pacienta (např. jméno a datum narození)

44 Resortní bezpečnostní cíle pro rok Bezpečnost při používání rizikových léčiv

45 2. Bezpečnost při používání rizikových léčiv Realizace cíle: Zdravotnické zařízení stanoví vnitřním předpisem spektrum léčiv s vyšší mírou rizika. K těmto léčivům patří vždy: injekční roztoky chloridu draselného o koncentraci 7,45 % a vyšší, inzulíny, neředěné hepariny. Vnitřní předpis upraví postupy při objednávání, skladování a podávání léčiv s vyšší mírou rizika. Léčiva s vyšší mírou rizika nejsou umístěna na pracovištích zdravotnického zařízení pokud to není z klinického hlediska nutné. Tam, kde zařízení jejich umístění připouští, jsou zavedeny postupy zabraňující nesprávnému podání.

46 Resortní bezpečnostní cíle pro rok Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech

47 3. Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických Realizace cíle: výkonech Zdravotnické zařízení stanoví vnitřním předpisem jednotný postup zajištující provádění správného výkonu u správného pacienta ve správné lokalizaci včetně výkonů prováděných mimo operační sály Vnitřní předpis obsahuje standardizovaný způsob označování místa výkonu a zajišťuje účast pacienta na označování místa operačního výkonu Zdravotnické zařízení používá a dokumentuje předoperační bezpečnostní proceduru bezprostředně před zahájením operačního výkonu. Tato procedura zahrnuje ověření identifikace pacienta, identifikace výkonu a identifikace strany výkonu (při zaměnitelných místech), dostupnosti a správnosti potřebných technologií či zdravotnických prostředků

48 Resortní bezpečnostní cíle pro rok Prevence pádů pacientů

49 4. Prevence pádů pacientů Realizace cíle: Zdravotnické zařízení zavede vnitřním předpisem proces vstupního hodnocení rizika pádu u pacientů a opakovaného hodnocení u pacientů, u nichž došlo ke změně zdravotního stavu, ke změně spektra užívaných léků apod. Zdravotnická zařízení stanoví jednotný postup pro prevenci pádů a zranění u pacienta/klienta a jeho řešení. Zdravotnická zařízení sledované výsledky analyzuje a pravidelně vyhodnocuje. V případě potřeby stanovuje nápravná a preventivní opatření.

50 Resortní bezpečnostní cíle pro rok Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče

51 5. Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče Realizace cíle: Zdravotnické zařízení stanoví vnitřním předpisem postup mytí rukou, používání bariérových technik a dezinfekčních prostředků, které jsou základem prevence a kontroly infekcí Zdravotnické zařízení provádí pravidelná školení v metodách prevence a kontroly infekcí všech pracovníků odpovídající jejich pracovní činnosti Zdravotnické zařízení stanoví vnitřním předpisem zaměření programu prevence a kontroly infekcí odpovídající klinickému spektru ošetřovaných pacientů, oborovému zaměření zdravotnického zařízení a používaným diagnostickým a léčebným technologiím Proces prevence a kontroly infekcí ve zdravotnickém zařízení je komplexním způsobem začleněn do celkového programu zvyšování kvality a bezpečnosti pacientů

52 Mezinárodní bezpečnostní cíle 1) Správná identifikace pacienta 2) Účinná komunikace 3) Bezpečné podání léků 4) Prevence stranové záměny 5) Snížení rizika NN 6) Snížení rizika pádů pacientů 52

53 Účinná komunikace Standardizace telefonické komunikace při ordinaci léků a při hlášení laboratorních výsledků ( opakování). Standardizace zkratek a symbolů používaných daným zařízením včetně seznamu zakázaných zkratek. 53

54 Řešení bezpečí pacientů Prevence záměny léků s podobnými názvy Identifikace pacientů Standardizace postupů při předávání pacientů Prevence stranové záměny Bezpečné podání koncentrovaných elektrolytů Prevence medikačních chyb při předávání pacientů Bezpečné použití katetrů a sond Prevence opakovaného užití jednorázových pomůcek Hygiena rukou 54