Tekutiny a akutní selhání ledvin (AKI) T. Kotulák Klinika anestezie a resuscitace, IKEM, Praha a 1. LF UK a VFN, Praha

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Tekutiny a akutní selhání ledvin (AKI) T. Kotulák Klinika anestezie a resuscitace, IKEM, Praha a 1. LF UK a VFN, Praha"

Matyáš Konečný
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Tekutiny a akutní selhání ledvin (AKI) T. Kotulák Klinika anestezie a resuscitace, IKEM, Praha a 1. LF UK a VFN, Praha

2 strategie tekutinové terapie při prevenci AKI cíle tekutinové terapie: udrţení adekvátního perfuzního tlaku udrţení adekvátního srdečního výdeje oba tyto parametry jsou určující pro RBF RBF je spolu s glomerulárním arteriolárním tonem a koloidním osmotickým tlakem proteinů v plasmě - transglomerulární gradient

3 Normal glomerular hemodynamics Prowle, J. R. et al. (2009) Fluid balance and acute kidney injury Nat. Rev. Nephrol. doi: /nrneph

4 strategie tekutinové terapie při prevenci AKI Objemová terapie můţe být prospěšná kdyţ: vede ke zvýšení CO a následně: zvýšení TK sníţení spotřeby vasopresorů zvýšení diurézy

5 AKI rizikové faktory Pacient: Preexistující renální dysfunkce Hypovolémie Diabetes Perioperační kardiální dysfunkce Sepse Crush syndrom Jaterní selhání Léky/nefrotoxiny Mahon and Shorten Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:

6 Tekutinová terapie - HES HES: vysoce polymerizované molekuly cukrů, charakterizované: Molekulární vahou kda Poměrem molární substituce (poměr glukózových skupin molekuly škrobu substituovaných hydroxyetyl skupinou 0,35 0,5) Koncentrací 6%, 10% Poměrem C2/C6 Původ brambory nebo kukuřice

7 HES - AKI Hypotézy: Mechanismus není zcela objasněn Hyperonkotické selhání ledvin: redukce GFR sekundárně při redukci FF (Moran 1987) Akumulace filtrovaných koloidních molekul s následnou tubulární obstrukcí a medulární hypoxií (Boldt 2003) Vysoká koncentrace HES molekul v ledvině při sekci (Lukasewitz 1998) Osmotic nephrosis like lesions a opoţděná funkce graftu u Tx od donorů léčených HES (Cittanova 1996)

8 HES - AKI

9 HES - AKI Identifikovali 34 studií + 4 probíhající 33 studií u dospělých pacientů, n= 2577 Intervence: HES 6% 130/0,4, 200/0.5 a 200/0.6, pouze 4 studie 10% 200/0.5 Porovnávaný roztok: Albumin, ţelatina, RF, FR

10 HES - AKI HES versus ostatní tekutiny HES léčení pacienti bez sepse měli nesignifikantní pokles potřeby RRT ve srovnání s jinými roztoky HES léčení pacienti se sepsí měli 1,59 krát vyšší riziko potřeby RRT ve srovnání s jinými roztoky (95% CI 1,2 2,1)

11 HES - AKI Vysokomolekulární versus nízkomolekulární HES Nejsou jasná data Nutnost provedení kvalitní studie zejména u septických pacientů Balancované versus nebalancované roztoky Pouze jedna studie (Boldt 2007) porovnává stejné HES bal/nebal: neprokazuje v obou skupinách orgánové selhání

12 HES - AKI Doporučení autorů pro praxi: Zváţit potenciální riziko neţádoucích účinků ie: AKI, RRT specielně u septických pacientů Posoudit poměr risk a benefit HES objemové terapie a jiných terapií Doporučení autorů pro výzkum: Pouţívat RIFLE, s- krea denně Větší studie 6% HES 130/0,4 nyní probíhá: 6% HES 130/0,4 vs krystaloidy n=240 Švýcarsko 6% HES 130/0,4 vs FR, n=7000 Austrálie

13 Prevence AKI Objectives: To determine recommendations for the prevention of acute kidney injury (AKI), focusing on the role of potential preventative maneuvers including: Volume expansion, Diuretics, Use of inotropes, vasopressors / vasodilators, Hormonal interventions, Nutrition, Extracorporeal techniques. Joannidis et al. Intensive Care Med, November 2009

14 Tekutinová terapie Doporučení: Kontrolovaná tekutinová resuscitace skutečných nebo očekávaných ztrát tekutin (grade 1C): Není mnoho evidence-based fakt podporujících preferenční pouţití krystaloidů, albuminu, ţelatinových koloidů nebo nízkomolekulárních hydroxyetyl škrobů(hes) Nedoporučují pouţití 10% HES 200/0,5 (grade 1B) ani HES vyšší molekulární váhy a dextrany v sepsi (grade 2C) Joannidis et al. Intensive Care Med, November 2009

15 Tekutinová terapie Doporučení: Profylaktická objemová expanze isotonickými krystaloidy u pacientů s rizikem CIN (grade 1B) event. pouţití izotonických bikarbonátových roztoků specielně u emergentních výkonů (grade 2B) Relativní i skutečná hypovolémie je signifikantním risk faktorem AKI Profylaktická objemová expanze krystaloidními roztoky: obnovením cirkulujícího objemu a sníţení nefrotoxického efektu některých léků Objemová resuscitace má být řízená, pacient dostatečně monitorován Cave: pozitivní kumulativní bilance! Joannidis et al. Intensive Care Med, November 2009

16 Tekutinová terapie Doporučení: 5% glukóza jako zdroj volné vody u některých hyperosmotických stavů Isotonické krystaloidní roztoky ( 25% efektivně intravask.) Koloidy působí větší plazma expanzi v závislosti na koncentraci, molekulové váze a u HES - stupni molekulární substituce Cave: hyperchloremická acidóza - renální vasokonstrikce Velké mnoţství koloidních roztoků můţe vést k hyperonkotickému zhoršení glomerulární filtrace nebo osmotickému poškození tubulů (hlavně v sepsi) Joannidis et al. Intensive Care Med, November 2009

17 Tekutinová terapie - koloidy Albumin: drahý Ţelatiny: cca 30 kda, kratší intravaskulární efekt neţ HA, HES. Nezpůsobují AKI vs. koagulace, priony a uvolnění histaminu Dextrany: polysacharidy kda. Nevýhody: koagulace, anafylaxe, při dávkách nad 1,5g/ den Joannidis et al. Intensive Care Med, November 2009

18 ekutinová terapie - HES Neţádoucí efekty HES: Degradace hydrolytickým štěpením Renální eliminace reabsorbce můţe vést k osmotické nefróze a medulární hypoxii Deposita ve tkáních Pruritus AE jsou méně vyjádřeny u moderních, rychle degradovatelných 6% HES 130/0,4 Joannidis et al. Intensive Care Med, November 2009

19 Tekutinová terapie Doporučení: Vyhnout se pouţítí 10% HES 250/0.5 (grade 1B) Nepouţívat ani další vysokomolekulární HES Nepouţívat dextrany v sepsi (grade 2C) Joannidis et al. Intensive Care Med, November 2009

20 Tekutinová terapie fyziologický roztok Cl 154 mmol/l nejen per se, ale i mnohé koloidy, léky atp. to můţe vést k hyperchlorémii redukce RBF, zhoršená exkrece Na

21 Pathological sequelae of fluid overload in organ systems Prowle, J. R. et al. (2009) Fluid balance and acute kidney injury Nat. Rev. Nephrol. doi: /nrneph

22 tekutinová terapie - moţnosti

23 intraabdominální hypertenze kumulativní bilance - viscerální edém IAH vede k zvýšenému ţilnímu tlaku IAH vede k sníţené RBF IAH vede k zvýšenému tlaku v Bowmanově prostoru a sníţenému transglomerulárnímu gradientu IAH je spojena s rozvojem AKI

24 Publications describing two groups of critically ill patients with differing fluid balances where a renal outcome was reported Prowle, J. R. et al. (2009) Fluid balance and acute kidney injury Nat. Rev. Nephrol. doi: /nrneph

25 Cumulative fluid balances achieved in the FACTT trial of liberal (more-conventional) versus conservative (more-restrictive) fluid management strategies in critically ill patients with acute lung injury No significant differences in renal outcome were found between groups but respiratory parameters were better in patients treated using the conservative approach. Prowle, J. R. et al. (2009) Fluid balance and acute kidney injury Nat. Rev. Nephrol. doi: /nrneph

Crystalloid Versus Hydroxyethyl Starch Trials (CHEST) A Multi-centre Randomized Controlled Trial of Fluid Resuscitation With Starch (6%Hydroxyethyl Starch 130/0.4) Compared to Saline (0.

26 Crystalloid Versus Hydroxyethyl Starch Trials (CHEST) A Multi-centre Randomized Controlled Trial of Fluid Resuscitation With Starch (6%Hydroxyethyl Starch 130/0.4) Compared to Saline (0.9% Sodium Chloride) in Intensive Care Patients on Mortality Primary Outcome Measures: All cause 90 days mortality proč FR? Secondary Outcome Measures: Renal failure requiring renal replacement therapy will be assessed using hospital records. [ Other organ failures will be assessed using the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score which is based on biochemical and bio-physiological parameters recorded in the hospital record. ICU, hospital and 28 day mortality Quality of life will be assessed using the EQ-5D questionnaire. Functional status will be assessed using the Glasgow Outcome score.

27 Strategie tekutinové terapie Včasná tekutinová resuscitace LCO s relativní nebo skutečnou hypovolemií je ţádoucí Excesivní tekutinová terapie vede k objemovému přetíţení a tkáňovému edému s moţným vznikem orgánové dysfunkce Pozitivní kumulativní bilance je nebezpečná Pokud není moţné dosáhnout diuretiky prevenci objemové kumulace a přetíţení je vhodné pouţít časně RRT Prowle, J. R. et al. (2009) Fluid balance and acute kidney injury Nat. Rev. Nephrol. doi: /nrneph

Podobné dokumenty

Koloidy v kardioanestezii CON. T. Kotulák Klinika anestezie a resuscitace, IKEM, Praha a 1. LF UK a VFN, Praha

Koloidy v kardioanestezii CON. T. Kotulák Klinika anestezie a resuscitace, IKEM, Praha a 1. LF UK a VFN, Praha Koloidy v kardioanestezii CON T. Kotulák Klinika anestezie a resuscitace, IKEM, Praha a 1. LF UK a VFN, Praha strategie tekutinové terapie cíle tekutinové terapie: udržení adekvátního perfuzního tlaku