Žádost o přijetí. do Domova důchodců Rokytnice nad Jizerou DOMOV PRO SENIORY. Datum výplaty: Zažádáno :

Transkript

1 Žádost o přijetí do Domova důchodců Rokytnice nad Jizerou DOMOV PRO SENIORY Příloha č. 6 Kontaktní údaje: Domov důchodců Rokytnice nad Jizerou, příspěvková organizace Dolní Rokytnice Rokytnice nad Jizerou Portvrzení přijetí ( razítko došlé pošty domova): Tel: reditel@ddrokytnice.cz Web: ddrokytnice.wz.cz Žadatel: Příjmení Jméno Rodné příjmení Datum narození Místo narození Stát.příslušnost Národnost Rodné číslo Rodinný stav Číslo OP Trvalé bydliště Zdravotní pojišťovna Ošetřující lékař, jeho adresa Číslo: Příjmy žadatele: Důchod Jeho výše: Způsob platby (poštou,na účet ): V případě doručování na účet Majitel účtu: Číslo účtu: Příspěvek na péči: Jeho stupeň: Příspěvky na kompenzační pomůcky: Druh: Datum výplaty: Výše příspěvku: Zažádáno : Výše příspěvku: Další příjmy: (z pronájmu pozemků, bytu, výsluhová penze, úroky z vkladů, příspěvky z důchodového připojištění nebo životní pojištění) Druh příjmu: Výše příjmu: Četnost vyplácení(měsíčně, ročně): Pohledávky (dluhy, exekuce, nájem bytu...): Výše pohledávky: Četnost splátek: Upozorňujeme žadatele, že podle zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, je povinen nahlásit domovu všechny svoje příjmy ke stanovení úhrady za pobyt.

2 Rodina: Manžel/ka a osoby žijící ve společné domácnosti Příbuzenský vztah Data narození Zaměstnán/a kde Manžel/ka a příbuzné osoby žijící mimo společnou domácnosti Příbuzenský vztah Data narození Současný stav žadatele: Sociální situace ( žije osaměle, má pečovatele, je umístěn/a ve zdravotnickém zařízení ) Schopnosti žadatele (omezení soběstačnosti, zhoršené dorozumívání, pohyb ) Jiná důležitá sdělení: Důvody žadatele k přijetí: Z jakých důvodů nemohou rodinní příslušníci o žadatel pečovat?

3 Kontaktní osoby Zákonný zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům Příbuzenský vztah Datum narození Rozsudek o zbavení způsobilosti k právním úkonům Rozhodnutí soudu v: Dne: čj: Kdo má být informován o hospitalizaci nebo úmrtí žadatele (Domov bude vždy kontaktovat 1. Příbuzenský poměr, vztah 2. Příbuzenský poměr, vztah 3. Příbuzenský poměr, vztah Pořídil žadatel závěť U koho je závěť v úschově? (Jméno, adresa) (nehodící se škrtněte) Ano Ne Odbor sociálních věcí městského úřadu podle trvalého bydliště žadatele - není povinné (nehodící se škrtněte) v: Doporučujeme Nedoporučujeme umístění žadatele v domově důchodců z těchto důvodů: Nožnost zajištění pečovatelské služby Pečovatelskou službu nelze zajistit z těchto důvodů: Souhasím se shromažďováním a zpracováním svých osobních údajů, které uvádím s tomto formuláři. V dne. vlastnoruční podpis žadatele

4 Co žadatel očekává od domova důchodců? Co od domova důchodců očkává rodina žadatele? Poznámky a vyjádření, na která doposud nebyl prostor: Přílohy žádosti: 1. Vyjádření ošetřujícího lékaře 2. Kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči Žádosti zasílejte na adresu: Domov důchodců Rokytnice nad Jizerou Dolní Rokytnice Rokytnice nad Jizerou Případné dotazy Vám zodpoví sociální pracovnice nad tel. č

5 Souhlas osoby se zpracováním osobních a citlivých údajů :.. Souhlasím dle ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, se zpracováním mých osobních a citlivých údajů Domovem důchodců Rokytnice nad Jizerou, kterými jsou: -jméno a příjmení klienta - rodné číslo - adresa trvalého bydliště - výše důchodů - výše příspěvku na péči - jméno a kontakt na kontaktní osobu - datum narození - data z občanského průkazu (číslo, platnost) - průkaz mimořádných výhod - informace o zdravotním stavu - jméno obvodního lékaře - název zdravotní pojišťovny - informace o náboženském vyznání - informace o zvycích a životním stylu Domov důchodců bude zpracovávat tyto údaje po dobu vedení evidence v seznamu žadatelů na umístění, a po dobu poskytování služby sociální péče v Domově důchodců až do doby archivace a skartace. Poskytnutí souhlasu je dobrovolné. Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů a využívání rodného čísla je možné kdykoliv písemně odvolat. V případě, že odmítnete souhlas udělit, není Domov důchodců oprávněn nadále osobní a citlivé údaje zpracovávat. V této souvislosti však nemůže rozhodovat o podané žádosti a poskytovat službu sociální péče. Do dokumentace, která je vedena k Vaší osobě, můžete nahlédnout. Nahlédnout tím, že se obrátíte na pracovníka, který je zodpovědný za vedení dokumentace, části osobních a citlivých údajů, které se zpracovávají. Při udělení souhlasu jsem byl/a informován/a o tom, pro jaký účel zpracování a k jakým osobním a citlivým údajům souhlas dávám, jakému správci a na jaké období. V dne: Vlastnoruční podpis Pan/Paní..... není schopen/na sám/sama jednat, nemá zákonného zástupce nebo se ze zdravotních důvodů nemůže sám/sama podepsat, proto Souhlas byl projednán za přítomnosti.., který prohlašuje, že Souhlas podepsal(a) po projednání s danou osobou a že Souhlas neobsahuje ustanovení, která by byla v její neprospěch, nebo ustanovení, která by byla v rozporu s Listinou základních práv a svobod. V dne:.. Podpis