Univerzita Karlova v Praze. Filozofická fakulta. Katedra pedagogiky. Diplomová práce. Kateřina Pokorná

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze Filozofická fakulta Katedra pedagogiky Diplomová práce Kateřina Pokorná Rodinný a školní život dítěte s obsedantně-kompulzivní poruchou Family and school life of a child with obsessive-compulsive disorder Praha 2012 Vedoucí práce: PhDr. Jitka Lorenzová, Ph.D.

2 Poděkování Za pomoc a odbornou radu při vypracování mé diplomové práce děkuji PhDr. Jitce Lorenzové, Ph.D. a MUDr. Anně Čechákové, která mi umožnila získat informace k vypracování praktické části.

3 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že práce nebyla využita v rámci jiného vysokoškolského studia či k získání jiného nebo stejného titulu. V Praze dne podpis

4 Anotace Diplomová práce se zabývá komplikacemi, které přináší obsedantně-kompulzivní porucha dětem školního věku v rodinném i školním životě. Skládá se ze dvou částí teoretické a praktické. Teoretická část je rozdělená do sedmi kapitol a vychází z poznatků odborné literatury a internetových zdrojů. Obsah této části tvoří základní informace o OCD, etiologie, diagnostika, možnosti léčby a tři poslední kapitoly se věnují důsledkům obsedantněkompulzivní poruchy a problémům, které OCD přináší do rodinného a školního života. Obsahem praktické části je empirické šetření, jelikož hlavním cílem je analýza komplikací, které přináší obsedantně-kompulzivní porucha dětem školního věku v rodinném i školním životě. Výsledků šetření bylo dosaženo pomocí otevřeného, axiálního a selektivního kódování, které umožnilo vytvořit nárys zakotvené teorie. Bylo zjištěno, že OCD se projevuje již v dětském věku a má negativní důsledky nejen na rodinný, ale i na školní život dítěte, a to především v podobě narušené domácí atmosféry a neschopnosti věnovat se plně výuce. Klíčová slova Úzkostná porucha Obsedantně-kompulzivní porucha Život s OCD Dítě s OCD ve škole Dítě s OCD v rodině

5 Abstract This thesis deals with the complications that brings obsessive-compulsive disorder (OCD) school-age children in the family and school life. It consists of two parts - theoretical and practical. The theoretical part is divided into the seven chapters and is drawn from the knowledge of professional literature and Internet sources. This section consists of basic information about OCD, the etiology, diagnosis, treatment options. The last three chapters deal with the consequences of obsessive-compulsive disorder and problems that OCD brings to family and school life. The practical part is an empirical investigation dealing with the main objective of the work, which is based on an analysis of complications that brings obsessive-compulsive disorder of school-age children in the family and school life. Survey results was achieved through open, axial and selective coding, which allowed delineation create grounded theory. It was found that OCD manifests in childhood and brings negative consequences not only for family but also for the school life of the child, especially in the form of disturbed domestic atmosphere and the inability to concentrate on teaching. Keywords Disorder anxiety Obsessive-Compulsive Disorder Living with OCD A child with OCD at school A child with OCD in the family

6 Obsah ÚVOD VYSVĚTLENÍ POJMU OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY (OCD OBSSESIVE-COMPULSIVE DISORDER) CO JE TO OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA? ZÁKLADNÍ ZNAKY OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHY...5 DRUHY KOMPULZIVNÍHO JEDNÁNÍ ZÁKLADNÍ TYPY OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY POHLEDY NA PŘÍČINY VZNIKU OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY V DĚTSTVÍ BIOLOGICKÉ POHLEDY PSYCHOLOGICKÉ TEORIE FAKTORY SOCIÁLNÍHO PROSTŘEDÍ A ŽIVOTNÍHO STYLU MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY V DĚTSTVÍ DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA A KOMORBIDITA TĚLESNÉ PŘÍZNAKY OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY PRŮBĚH A PROGNÓZA LÉČBA OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY V DĚTSTVÍ KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE FARMAKOTERAPIE HODNOCENÍ OCD DŮSLEDKY PRO RODINNÝ A ŠKOLNÍ ŽIVOT DÍTĚTE S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU RODINA A JEDINEC S OCD ŠKOLNÍ, SPOLEČENSKÝ A PRACOVNÍ ŽIVOT JAK PŘEDCHÁZET NÁVRATŮM OCD...23

7 6 DÍTĚ S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU VE ŠKOLE ROZPOZNÁNÍ DÍTĚTE S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU VE ŠKOLNÍ TŘÍDĚ PŘÍSTUP UČITELE K DÍTĚTI S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU VLIV OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY NA STUDIJNÍ VÝSLEDKY DÍTĚ S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU V RODINĚ PŘÍSTUP RODIČŮ K DÍTĚTI S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU JAK SE VYROVNAT S DIAGNÓZOU OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHA U SVÉHO DÍTĚTE OSOBNÍ ŽIVOT DÍTĚTE S OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU ANALÝZA KOMPLIKACÍ, KTERÉ PŘINÁŠÍ OBSEDANTNĚ- KOMPULZIVNÍ PORUCHA DĚTEM ŠKOLNÍHO VĚKU V RODINNÉM A ŠKOLNÍM ŽIVOTĚ CÍLE VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ A VÝZKUMNÉHO VZORKU ANALÝZA DAT Přepis rozhovorů s otevřeným kódováním Axiální kódování dle paradigmatického modelu Selektivní kódování Nárys Zakotvená teorie ZÁVĚRY EMPIRICKÉ ČÁSTI...72 ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 76

8 Úvod Pojem obsedantně-kompulzivní porucha není u naší širší veřejnosti příliš znám. Přitom touto poruchou trpí až 2% lidí, včetně dětí a dospívajících, což je jeden člověk z padesáti. Pro někoho může být i spodivem, že bývá stejně často diagnostikována jako cukrovka nebo astma. Období dětství a dospívání s sebou přináší mnoho důležitých úkolů. Mezi ty nejvýznamnější můžeme jmenovat oblasti vzdělávání a socializace. Dá se předpokládat, že obsedantně-kompulzivní porucha promlouvá nejen do oblasti školního života, ale i do rodinné oblasti. Z těchto důvodů bude téma obsedantně-kompulzivní poruchy nahlíženo v kontextu pedagogiky a psychologie. Cílem této práce je na daném vzorku dětí s OCD analyzovat komplikace, které jim přináší OCD v rodinném i školním životě. Tento cíl je specifikován prostřednictvím dílčích cílů, a to analýzou: komplikací OCD v rámci studijních výsledků přístupu učitelů k dětem s OCD rodinné situace s dítětem s OCD Diplomová práce je rozdělená na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část se skládá ze sedmi kapitol a tří podkapitol. Praktická část je obsahem osmé kapitoly, která se skládá ze čtyř podkapitol. Hlavním úkolem této diplomové práce je snaha analyzovat komplikace, které přináší OCD dětem školního věku v rodinném i školním životě. Zaměří se také na analýzu komplikací OCD v rámci studijních výsledků, přístup učitelů k dětem s OCD a také na rodinný život s dítětem s OCD. První kapitola diplomové práce se věnuje vyjasnění pojmu obsedantně-kompulzivní porucha. Jsou zde uvedeny její základní znaky, druhy kompulzí a typy OCD. Druhá kapitola se zaobírá etiologii OCD z pohledu biologických, psychologických a faktorů životního prostředí. Následující dvě kapitoly se zabývají diagnostikou a léčbou OCD. Je zde zmíněna diferenciální diagnostika, tělesné příznaky jedince s OCD, kognitivně-behaviorální terapie a také farmakoterapie. Poslední tři kapitoly teoretické části se věnují životu dítěte s OCD v rodině i ve škole a také celkovým důsledkům pro život. Podkapitoly se zde věnují včasné identifikaci dítěte 1

9 s OCD ve třídě, správnému přístupu učitelů i rodičů k dítěti socd, vlivu na studijní výsledky a vyrovnání se nejbližších členů rodiny s diagnózou OCD u jejich dítěte. Praktická část je uvedená v poslední kapitole, v níž je prezentován výzkumný projekt, který se zabývá analýzou komplikací, které přináší OCD dětem školního věku v rodinném i školním životě. Tato část práce byla provedena ve spolupráci s dětmi s OCD a jejich rodinami. Díky nim bylo možné na základě polostrukturovaných rozhovorů získat potřebná data, která se následně vyhodnotila pomocí otevřeného, axiálního a selektivního kódování, z něhož vznikl nárys zakotvené teorie a celkové shrnutí empirické části. Tématem obsedantně-kompulzivní poruchy se zabývají přední čeští a slovenští psychologové a psychiatři. Především Prof. MUDr. Ján Praško, CSc. je autorem mnoha publikací, které tuto poruchu popisují. Jeho knihy jsou však více orientované na dospělou populaci a problematice OCD u dětí se věnuje jen zřídka. OCD u dětí se více zabývá Doc. MUDr. Eva Malá, CSc., která poruchu v dětském věku popisuje, ovšem rodinnou situací se zabývá jen zběžně a školním životem téměř vůbec. Z řad psychologů o OCD píše např. Doc. PhDr. Jana Kocourková, která problém OCD v dětském věku rozebírá také v knize Dětská klinická psychologie, ovšem opět bez zaměření na podrobnosti z rodinného a školního života. Námětem komplikací, které přináší OCD dětem do rodinného i školního života se v naší literatuře do větší hloubky nezabývá téměř žádný odborník, proto byly informace citované v této diplomové práci použity především ze zahraničních výzkumů a publikací. 2

10 1 Vysvětlení pojmu obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD obssesive-compulsive disorder) V dnešní době se o tuto poruchu zajímá mnoho vědců z různých vědních disciplin. Prováděné studie potvrzují, že tato porucha není tak vzácná, jak se všeobecně myslí. První zmínky o jejím výskytu pocházejí až z Mezopotamie, kde před 4000 let byla podrobně popsána tato neohleduplná, zbytečně ustrašená, k náboženství, rouhání a melancholii se vztahující neuróza (Hort, V. 2000, s. 228). Jako první užil označení OCD Dr. Michael Fenichel na počátku 19. století. Dalším, kdo podal podrobný popis této poruchy a je uvedený v publikaci E. Malé (2000, s. 228), byl Pierre Janet, který vroce 1903 sepsal první kazuistiku OCD v dětském věku. Ve svém díle podrobně popsal pětiletého chlapce, který měl opakující se obsedantní myšlenky, které Janet připodobnil k mentálním tikům. Podle jeho názorů, se v případě OCD jedná o tři stádia psychastenické poruchy. V prvním stádiu se vyskytují obavy z porušení tělesné identity, objevuje se depersonalizace a neklid. V dalším stádiu se přidružuje tzv. mentální mánie a ruminace a mohou se také objevit i tiky. Poslední, třetí stádium se vyznačuje především agitovaností, anxietou, fobiemi nebo obsedantně-kompulzivními stavy, které mění celý pacientův život. Od té doby se touto neurotickou poruchou zabývají nejen psychiatři, ale také psychoanalytici a psychologové, kteří se pokouší této poruše více porozumět jak v oblasti diagnostiky, tak terapie a výzkumu. Na počátku svého objevení, jak uvádí J. Praško (2003, s. 7) byla obsedantně kompulzivní porucha považována za výjimečné onemocnění, které postihuje jen velmi malé množství populace. Toto tvrzení je v dnešní době již překonané. Díky současným výzkumům víme, že tato domněnka určitě nebyla pravdivá, protože touto poruchou trpí kolem 2-3% lidí na celém světě, tedy každý člověk, a tudíž přibližně 100 milionů lidí. Jde o druhou nejčastější psychickou poruchu po depresi. Její výskyt je dokonce častější než panická porucha, bulimie, mentální anorexie či schizofrenie. Nadále je však tato porucha řazena mezi skryté, které mnohdy nejsou vůbec zachycené. Prevalence je přibližně stejná jak u žen, tak i u mužů, manifestující se v každém věku, u všech ras a etnických skupin. Dle J. Praška (2003, s. 12), obvykle onemocnění propuká v dětství nebo raném mládí, a to mezi 18. a 25. rokem a trvá 7-15 let, než se jedinec odhodlá k léčbě. Stejně tak 3

11 jako u všech jiných onemocnění, i zde platí fakt, že čím dříve se s léčbou začne, tím bývá kratší a úspěšnější. OCD je charakterizované jako chronické, omezující a často invalidizující onemocnění, jehož příznaky se v průběhu nemoci mohou měnit jak na obsahu, tak na intenzitě. Ve svých počátcích byla OCD považována za chronické onemocnění, pro které není žádná možnost léčby. Tento přístup došel ke změně až v šedesátých letech 20. století, kdy se dokázalo, že OCD je léčitelná nemoc, na kterou působí určité skupiny léků, vedoucí k její výrazné úlevě. Následně se začala používat i kognitivně-behaviorální terapie, jako druh psychoterapeutické pomoci (Hort, V., 2000). 1.1 Co je to obsedantně kompulzivní porucha? OCD patří mezi tzv. internalizované poruchy. Typické příznaky internalizovaných poruch spojených s OCD popsala E. Malá (2000, s. 228) jako problémy, vyznačující se zvnitřněním, osvojením, přijetím hodnoty, normy či myšlenky, která nemusí mít reálný podklad. Pro internalizované poruchy je typické subjektivní prožívání nepohody, pnutí, úzkostí, někdy i pocity strachu a obav a samozřejmě přítomností obsesí a kompulzí. Ne vždy panuje mezi odborníky taková shoda v názorech ohledně příznaků, jejich vymezení a rozpoznávání symptomů, jako je tomu právě u obsedantně kompulzivní poruchy, na což upozorňuje J. Kocourková (1997, s. 172). Typickým znakem pro člověka trpícího touto poruchou je zabývání se nepříjemnými myšlenkami a kvůli nim následnou silnou úzkostí, napětím nebo nepohodou. Obsahy těchto myšlenek se převážně týkají obav, že se něco náhle stane či zanedbá a následky tohoto počinu budou katastrofické. Právě příznaky mající charakter vtíravých myšlenek jsou označovány jako obsese. Tyto obsese, které se do mysli jedince vtírají proti jeho vůli a on sám si je vědom jejich iracionality, většinou vyprovokují nutkavé jednání, které je označováno jako kompulze. Kompulzivní jednání může mít podobu např. předem promyšleného způsobu jednání a provádění určitých úkonů dle předem stanovených pravidel rituálů. J. Praško (2003, s. 15) uvádí, že toto jednání má zabránit neštěstí, které by se mohlo stát buď osobě samotné, nebo osobě jí blízké. Někdy toto chování bývá označováno jako alibi. Poté, co dojde k vykonání kompulze, úzkost mizí. Pokud ovšem je jedinci v tomto jednání zabráněno, ať už jinou osobou či nepřízní okolního prostředí, může dojít k velmi prudké a agresivní reakci. (Pidrman, V., 1999, s. 3, Praško, J., 2003) 4

12 1.2 Základní znaky obsedantně kompulzivní poruchy Podle International Classification of Diseases 10 (ICD) musí jedinec, který trpí OCD, splňovat následující kritéria, která uvádí ve své knize P. Říčan (1997, s. 173). Pacient musí uznávat vlastní myšlenky a vlastní nutkání jako své vlastní. Musí existovat alespoň jedna myšlenka nebo čin, kterému se pacient bezúspěšně brání, i když mohou být přítomny i jiné, jimž pacient již neodolává. Myšlenka nebo provedení činu nesmí být samo o sobě příjemné (pouhá úleva od napětí a úzkosti není v tomto smyslu považována za potěšení). Myšlenky, představy nebo nutkání se musí nepříjemně opakovat. Další znaky OCD uvádí J. Praško ve své publikaci (2003, s. 12) a rozděluje je na znaky obsesí a kompulzí. Obsese zde popisuje jako opakující se myšlenky, představy či nutkání, které jsou prožívány jako nepříjemné, nežádoucí, nesmyslné a vzbuzující úzkost. Člověk vytváří snahu potlačit je či ignorovat. Jsou vnímány jako produkt vlastní mysli, a ne jako něco cizího, vnucovaného do mysli zvnějšku. V důsledku obsesí dochází ke vzrůstu úzkosti, kterou se pak postižený snaží odstranit nějakým jednáním či rituálem kumpulzí. Tyto kompulze mohou být zjevné i skryté. Obsese mají také sklon ke generalizaci, tj. objevují se v dalších a dalších oblastech prožívání života. Autoři J. Kocourková (1997, s. 172), E. Malá (2000, s. 228) i J. Praško (2003, s. 16) se shodují, že obsese se projevují jako mimovolně se vnucující, opakující se, neodbytné myšlenky a představy nebo impulzy, které se ve stejné formě vtírají do mysli člověka. Tyto představy jsou doprovázené obavami z možného ohrožení důležité hodnoty, zdraví, života vlastního či cizího. Je nutné mít na paměti, že celý tento proces se vnucuje do vědomí člověka automaticky a není ovladatelný vůlí, přichází nečekaně a nedá se zahnat rozumem. Většina autorů píše, že obsese se mohou projevovat jako obávané, odpudivé, rouhavé, nemravné a absurdní myšlenky, které se mohou dostavit po kontaktu se spouštěcím podnětem. Tento podnět jak uvádí J. Praško (2003, s. 31) může být např. podání ruky, uzamykání bytu, přečtení nepřijatelného slova, použití veřejné toalety. Přesto že obsese si mohou být podobné a založené na stejném podkladu, záleží na každém jedinci s OCD, jak svou obsesi modifikuje a jakou přesnou podobu ji dá. Je možné se domnívat, že např. obava z nákazy může mít u každého člověka s OCD s tímto typem obsese jiný spouštěcí mechanismus a stejně tak mohou být i rozdílné eliminace pocitu napětí. 5

13 Ve většině případů vyprovokují obsese u svého nositele pocity tísně, napětí, úzkosti nebo jiné pocity nepohody. Z toho důvodu, že jsou vnímány jako nesmyslné a nechtěné a tudíž nejdou potlačit, jsou pro svého nositele velmi nepříjemné. Proto mají tito jedinci potřebu své špatné pocity nějak eliminovat, zbavit se jich určitým druhem jednání. Tomuto způsobu jednání se říká kompulze. Kompulze J. Praško (2003, s. 12) definuje jako opakované, úmyslné a účelné jednání prováděné podle určitých pravidel nebo určitým stereotypním způsobem (touto úmyslností a cílevědomostí se impulze liší od tiků). Toto kompulzivní jednání směřuje ke snížení či předcházení úzkosti nebo nějaké obávané události či situace. Jednání nemusí mít žádný vztah k tomu, čemu má zabránit, tj. může mít čistě magický význam. Postižený si uvědomuje, že jeho jednání je nesmyslné nebo přehnané. Obsese úzkost vyvolávají, kompulze ji dočasně snižují. Proto můžeme kompulze označit za aktivní obranu proti úzkosti. Přestože úzkost krátkodobě snižují, vedou současně k pocitům studu a nesmyslnosti, čímž pocit psychického napětí dále zvyšují. Autoři zabývající se tímto tématem se opět souhlasně shodují na typických projevech kompulze, které popisují jako nutkavý akt k vykonání určité činnosti, která by měla eliminovat nepříjemný pocit zapříčiněný obsesí. Toto jednání se může projevovat jako nutkavé myšlení, chování nebo činnost, kterou jedinec musí vykonat, a to i přes to, že si uvědomuje její nesmyslnost a zcestnost. V případě, že se jedinec sám, nebo jeho okolí snaží zabránit ve vykonání této zklidňující činnosti, dostavuje se úzkost, která má trvání po celou dobu, než dojde k jejímu uskutečnění. Kompulze také mají svou intenzitu, frekvenci a určitou dobu trvání (Malá, E., 2000, s. 228; Pidrman, V., 1999, s. 11). Kompulze se může projevovat v několika typech, skrytě (pouze v myšlenkách), v chování nebo v ujišťování se od druhých. Mezi nejčastější kompulzivní chování patří kontrolování, mytí a čištění. Kompulze nebo také nutkavý akt či rituál, je opakované a zdánlivě účelné chování, které musí jedinec opakovat stále dokola, ve shodě s předem danými pravidly nebo ve stereotypní podobě. Toto jednání nemá mít samo o sobě žádný cíl, ale je určené k tomu, aby předcházelo určitým situacím, nejčastěji s různými katastrofickými scénáři. Kompulzivní činnosti mohou mít různou podobu, ale téměř ve všech případech nemají logickou ani realistickou možnost případné katastrofické scénáře pozměnit (např. každé ráno a každý večer se dotknu fotografie příbuzných, aby se jim nic nestalo). (Praško, J., 2003, s. 18; Malá, E., 2000, s. 228) 6

14 Domnívám se, že všechny tyto znaky by se daly považovat za kritéria, která jsou vyžadována při diagnostikování OCD. Individuálně ale mohou procházet různými modifikacemi, podle potřeb svého nositele. Druhy kompulzivního jednání Kompulzivním chováním je provádění určitých rituálů, a to buď zjevných, nebo mentálních, přičemž toto jednání má pevně daný postup a pořadí kroků s jasně určeným začátkem a koncem. Mentální kompulze, jak popisuje J. Praško (2003, s. 21) jsou pro okolí jedince s OCD nezpozorovatelné, protože probíhají pouze v myšlenkách. Jedinec si v duchu odříkává nesmyslné verše, provádí kontroly, opakuje zdravá slova. Tyto činnosti opět vedou ke snížení úzkosti či rizika ohrožení a tudíž eliminaci napětí. Dalším druhem kompulzivního jednání je ruminace, která představuje neproduktivní a zdlouhavý sled myšlenek o určitém obsahu. Výše zmíněný autor uvádí, že tento typ představují mentální neutralizační myšlenky, kterým obvykle předchází sama obsese. Jde o druh mentální kompulze, ale liší se od ní tím, že předříkávání či představování nemusí probíhat stereotypním stále stejným způsobem. Ruminace nemá tak přesně vymezená pravidla, její témata jsou sice přesně vymezená, ale co se týká přemýšlení o tomto tématu, můžou se ubírat různými směry. Mezi tato témata většinou patří oblasti náboženství, filosofie, metafyzické náměty počátek světa, život po smrti. Zjevné kompulze jsou již pro okolí zřejmé. Jedinec má nápadné až podivínské chování, kdy se např. ujišťuje, vyhýbá (dotykem, pobytem, mluvou) určitým věcem, místům, barvám, slovům. Může se jednat např. o ujišťování, které většinou přichází v případech, kdy má jedinec strach ze zodpovědnosti za škodu, která by mohla vzniknout opomenutím či nějakou činností. Pokud se tak jedinec stále ptá a ujišťuje u svého okolí, přenáší tak zodpovědnost na něj a sám sobě tak ulevuje. Svým stálým kladením otázek však velmi zatěžují své okolí, a ač vedou k chvilkovým eliminacím obsesí, svým způsobem je upevňují a tím vlastně škodí. Další zjevnou kompulzí uváděnou J. Praškem (2003, s. 36) je zabezpečovací a vyhýbavé chování. O takovém chování hovoříme v případech, kdy jedinec se svým chováním snaží vyhnout situacím, které v něm vyvolávají obsedantní myšlenky s následnou úzkostí, kterou musí neutralizovat 7

15 kompulzemi. Za tyto spouštěče jsou nejčastěji považovány různé objekty a situace (kontakt s bakteriemi, cizími lidmi, různými předměty, situace vyžadující kontrolu, zabezpečování). 1.3 Základní typy obsedantně-kompulzivní poruchy Dle MKN-10 ječ obsedantně-kompulzivní porucha členěna takto (Malá, E., 2000, s. 230): F42.0 Převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace F42.1 Převážně nutkavé akty (kompulzivní rituály) F42.2 Smíšené obsedantní myšlení a jednání F42.8 Jiné obsedantně kompulzivní poruchy Níže popsané typy OCD se mohou kombinovat a prolínat, někdy se klinický obraz mění od jednoho typu k druhému a jak uvádí J. Praško (2003, s. 31), jindy mohou být současně vyjádřeny příznaky více typů nejednou. Obsese týkající se strachu z nákazy, špíny a škodlivin jde o chorobný strach z konkrétní látky, nebo jakýchkoli špinavých či jinak zdraví škodlivých věcí. Nejčastější obsese se projevuje strachem z onemocnění nakažlivou nemocí a přehnaná štítivost. Následně nejčastější kompulzí bývá nadměrné mytí, vyhýbání se nebezpečným místům a zabezpečování se léky. Obsese s magickým obsahem podobné starým pověrám (černá kočka, rozbité střepy, šlápnutí na kanál), ale jejich porušení přináší jedinci obrovskou úzkost, silné napětí a očekávání špatné události na dlouhou dobu (hodiny, dny, měsíce). Nejčastější obsesí bývá porušení předem určeného pravidla s následkem katastrofického scénáře a nejčastější kompulzí je opakování běžných činností (oblékání, rozsvěcení světel, zapínání rádia), předem určené chování (podivného charakteru překračování čar, vyhýbání se barvám). Obsese způsobující nadměrné hromadění věcí obava plynoucí z toho, že věc, kterou vyhodím, budu v budoucnu nutně potřebovat. Zde se nejčastěji vyskytuje obsese strachu ze ztráty a opomenutí něčeho důležitého a činnost, která by tomuto měla zabránit, bývá úmyslné a nadměrné střádání (útržků, účtů, časopisů), hromadění zásob, náhradních dílů. Obsese kontrolovací tato bývá u pacientů nejvíce se vyskytující, spočívá v nedůvěře ve vlastní smysly, paměť, schopnost kontroly a z toho plynoucí obava 8

16 z možného způsobení neštěstí. Obsese v tomto případě představuje strach z vykradení, požáru, ublížení sobě i jiným svou nedbalostí a způsobení nepříjemnosti jakoukoli ztrátou. Následná kompulze spočívá v opakovaných kontrolách vypínačů, zástrček, elektrického vedení, uzamčení dveří, oken, auta, dokladů a peněženky. Obsese ruminantní spočívá v zapamatovávání si všech domněle důležitých informací s obavou, že jejich neznalost může v budoucnu způsobit neštěstí. Obsedantní chování se projevuje sbíráním, pamatováním, vybavováním si informací a zabýváním se jistým, nedůležitým tématem. Kompulzivní chování představuje opakované přeříkávání naučeného, zjišťování zapomenutých informací u druhých a podrobné vedení záznamů. Obsese agresivní náhle se objevující nápady a myšlenky na činy, které jsou v rozporu s našimi mravními zásadami. Tyto obsese spočívají v náhlém nápadu, že někomu úmyslně fyzicky ublížím, něco úmyslně poškodím nebo zničím. Kompulzivní jednání spočívá v odříkávání (většinou jen v myšlenkách) neutralizujících slov, vět a vybavování si ochranné představy. Obsese vyžadující pořádek a symetrii jde o upevněné konkrétní představy o pořádku a řádu a jeho přísné dodržování. Obsese projevující se nutkavou představou přesně dané úpravy vlastního zevnějšku, přesně dané úpravy svého bytu, psacího stolu, šuplíku a nutkání upravovat věci do symetrických a geometrických tvarů. Kompulzivní činy spočívají v přehnané a pečlivé úpravě zevnějšku, několikahodinovém vyčerpávajícím uklízení a ukládání věcí do jasných symetrických obrazců 9

17 2 Pohledy na příčiny vzniku obsedantně-kompulzivní poruchy v dětství Přesný původ této poruchy není dosud znám. Autoři se shodují v názoru, že příčinou není dědičnost, způsob výchovy ani nadměrná čistota a kontrola v rodině. Většinou bývají uváděny organické podklady (biologické pohledy), psychologické teorie a faktory životního prostředí. 2.1 Biologické pohledy Dle dosavadních výzkumů se vědci domnívají, že u těžších případů OCD se u dvou třetin jedná o určitý organický podklad, kterým může být porodní trauma nebo toxické a infekční procesy CNS. O pravdivosti těchto domněnek mohou přesvědčovat i poválečná fakta, která potvrzují výskyt OCD po úrazech hlavy a při temporální epilepsii. Za zmínku také stojí fakt, který zmiňuje E. Malá ve své publikaci (2000, s. 229), že větší incidence je u leváků. Z nejposlednějších výzkumů se vědci domnívají, že na vzniku těžké OCD má také pravděpodobně vliv serotoninová dysfunkce a tudíž příliš nízká hladina serotoninu, na čemž se shoduje J. Praško (2003, s. 49) i studie amerických vědců z National Institute of Mental Health, kterou uveřejnili Čím nižší hladina serotoninu je, tím závažnější bývá OCD. Dále je popisován i vztah s hormony, který je dán obdobím vzniku OCD, převážně v pubertálním období. Tímto způsobem by se dalo i vysvětlit, proč u žen v jejich premenstruační fázi dochází ke zhoršování rituálů. Za další důkaz působení hormonů by se dal považovat fakt, že u dětí pod deset let je poměr chlapců k dívkám 7:1 a po 12. roku je 1:1,5. Dále je popisována i dysfunkce bazálních ganglií, kdy dojde ke zranění a zároveň, při němž k přerušení drah mezi frontální kůrou a bazálními gangliemi a tím ke zlepšení OCD (Praško, J., 2003, s. 50; Malá, E., 2000, s. 229). 10

18 2.2 Psychologické teorie Psychologické teorie rozepisuje ve své knize J. Praško (2003, s. 50) a udává zde popis psychoanalytické teorie a teorie učení. Psychoanalytická teorie je dle autora historicky nejstarší a nejznámější léčebná technika pro neurotické poruchy, jejímž autorem je Sigmund Freud. Tyto teorie pokládají obsese a kompulze za příznak hlubšího problému v lidském nevědomí. Je ale velmi málo důkazů, které by tuto teorii mohly potvrdit, a tudíž je velmi obtížně ověřitelná. Oblast teorie učení dle výše citovaného autora předpokládá, že neurotické poruchy jsou získané nebo naučené. Jedinec se může prostřednictvím asociací s nepříjemnými prožitky naučit reagovat úzkostí na určité podněty, které jsou ve skutečnosti neškodné. Může se také naučit, že určité chování úzkost odstraňuje, a toto chování se pak zpevňuje. (Praško, 2003, s. 51) Ale ani tato teorie neposkytuje přesné vysvětlení etiologie OCD a původ samotných obsesí. 2.3 Faktory sociálního prostředí a životního stylu V současné době působí na lidi nepřeberné množství sociálních stresorů a nevhodných životních stylů, které se také mohou podílet na vzniku OCD. Tyto faktory mohou u lidí, kteří mají nízkou frustrační toleranci působit jako tzv. spouštěče OCD, nebo u lidí, u kterých se již některé příznaky projevily tyto projevy ještě zhoršit. Mezi těmito faktory web OmniMedicalSearch (Morrow, A., 2010 [online]) uvádí např. zneužívání, náhlé životní změny, nemoc, smrt blízkého člověka, problémy a změny spojené se školou či prací. Lidé, u kterých se často projevují deprese různého stupně, bývají následně také často postiženi OCD, ale zároveň tento fakt platí i opačně. Je tedy možné, že u jedinců s OCD se jako druhotná porucha objeví ještě deprese. V tomto případě se O. Kelly ve svém článku OCD and Depression z roku 2010 (Kelly, O., 2010 [online]) domnívá, že příznaky deprese se objeví jako reakce na rušivé nutkání až posedlosti. 11

19 3 Možnosti diagnostiky obsedantně-kompulzivní poruchy v dětství Diagnostika bývá postavena na základě komplexního psychiatrického vyšetření, které odpovídá kritériím MKN-10. Symptomy obsesí nebo kompulzí se mohou vyskytovat samostatně, ale ve většině případů dochází ke kombinaci obou symptomatik. V. Pidrman (1999, s. 5) upozorňuje, že tyto symptomy se musí vyskytovat minimálně dva týdny, a to po většinu dnů. Toto období by pro jedince mělo být charakteristické pocitem tísně, úzkosti s následným narušením každodenních činností. Jedinec všechny tyto pocity chápe jako své vlastní, obtěžující, uvědomuje si jejich iracionalitu, ale není schopen se proti nim bránit. Aby mohla být diagnostikována OCD musí existovat alespoň jeden čin nebo myšlenka, které se jedinec není schopen ubránit. Je nutné si uvědomit, že provedení tohoto činu či myšlenka samotná není jedincem pociťovaná jako příjemná (je ego-dystonní) a i všechny ostatní opakované myšlenky, představy, činy nebo rituály jsou pacientem prožívány velmi nepříjemně. Velký problém při diagnostikování spočívá především v tom, že počátky obsedantněkompulzivní poruchy probíhají ve většině případů skrytě (Pidrman, V., 1999, s. 5). Z tohoto důvodu bývá OCD dlouho nerozpoznána, tedy déle neléčena a stejně tak jako u většiny onemocnění a poruch, i zde platí, že čím dříve se s léčbou začne, tím jednodušší a jistější výsledek bývá. Profesor Carltonské Univerzity vkanadě O. Kelly ve svém článku Diagnosis of OCD: How is OCD Diagnosed? ze srpna 2010 (Kelly, O., 2010 [online]) uvádí, že ačkoli je OCD považována za poruchu spíše s biologickým základem, není možné ji diagnostikovat pomocí krevního rozboru ani pomocí rentgenu, nebo jiným lékařským testem. Autor při diagnostice doporučuje použití strukturovaného klinického rozhovoru, který obsahuje standardizované otázky ke zjištění jeho povahy, závažnosti a délky trvání příznaků. Dále je také vhodné se optat na případné poruchy nálady či jiné negativní projevy osobnosti, které by mohly být příznakem jiné psychické poruchy, která je třeba řešit. Diagnostická kritéria uvádí i E. Malá (2000, s. 231) a rozděluje je do čtyř oblastí. První oblastí je přítomnost vtírajících se, nutkavých představ, myšlenek (obsesí) nebo impulzů a aktů (kompulzí). Druhou oblastí jsou pocity, že impulzy, myšlenky a následné 12

20 akty nejsou vlastní, ale vynucené poruchou. Třetí oblast představuje přání kompulze potlačit, které s sebou přináší pocity velkého napětí. Poslední čtvrtá oblast se týká zhoršení školního výkonu a vztahů s kamarády. 3.1 Diferenciální diagnostika a komorbidita Pokud se obsedantně-kompulzivní porucha plně vyvine a všechny její symptomy jsou zřetelně známy, není určení přesné diagnózy nikterak složité. V ostatních případech je nutné se zaměřit na zjištění, zda se jedná o dvě různé poruchy nebo zda jde o jednu poruchu, která má obsedantní syndrom pouze jako svou součást. (Malá, E., 2000, s. 233) M. Eddy a G. Walbroehl z lékařské univerzity vohiu, uvedli ve svém článku Diagnostika a léčba obsedantně kompulzivní poruchy z dubna 1998 (Eddy, M.; Walbroehl, G., 1998 [online]) výčet poruch, které je nutné zvážit v rámci diferenciální diagnostiky OCD. Mezi tyto poruchy patří především depresivní poruchy, generalizované úzkostné poruchy a hypochondrie. Tyto poruchy mohou mít symptomy velmi podobné příznakům OCD, ale rozdíly mezi nimi jsou zřejmé. Jako příklad uvádí autoři porovnání pacienta s depresí, který svoje myšlenky nepovažuje za absurdní a plně se jim poddává, aniž by se snažil je blokovat nebo se jim vyhnout, na druhé straně pacient s OCD si uvědomuje iracionalitu svého myšlení i počínání a má snahu se od něj odprostit. Ohledně komorbidity, přidruženosti dalších poruch či nemocí, se dostupná literatura moc neshoduje. Většina sice komorbiditu připouští, ale liší se v druzích přidružených nemocí a jejich procentuálním zastoupením. V. Pidrman (1999) uvádí jako nejčastější přidružený psychický stav depresi, a to v 40%, zatím co E. Malá (2000, s. 233) pouze v 30%, a tím ji posouvá na své druhé místo. Na prvním místě má E. Malá (2000, s. 233) fobicko-úzkostné poruchy, včetně panické poruchy s 40% zastoupením, kdežto V. Pidrman (1999, s. 4) uvádí pouze 25% výskyt. V. Pidrman (1999, s. 4) dále píše, že přibližně 5% lidí s OCD má symptomy shodné i pro Tourettův syndrom, ale u lidí s Tourettovým syndromem se znaky OCD vyskytují až v 70% (Malá, E., 2000 uvádí 68%). V kombinaci s psychotickými poruchami uvádí komorbiditu mezi 3-10%. E. Malá (2000, s. 233) zmiňuje 12% komorbiditu u mánií a dystimií, 35% u alkoholicky a 25% drogově závislých a u 12% schizofreniků. E. Malá také dále rozebírá zastoupení fobií, kdy největší podíl zabírají školní fobie v 35%, sociální fobie v 27%, 13

21 agorafobie v 13% a specifické fobie 27%. Anankastické osobnosti vykazují rysy obsedantně-kompulzivní poruchy v 16-36%, přičemž dochází k častému spojení s depresí. Dle E. Malé (2000, s. 233) nebyl u anorexie zjištěn zvýšený výskyt OCD, pouze asi v 0.4% případů. 3.2 Tělesné příznaky obsedantně-kompulzivní poruchy Jako každá stresová situace, a to příchod obsesivních myšlenek je, přináší OCD různé tělesné změny, které souvisí s napětím, úzkostí a nepohodou. Sice tyto příznaky nejsou nikterak nebezpečné a nemohou svému nositeli ublížit, avšak přinášejí velmi nepříjemné pocity, které se poté jedinec musí snažit eliminovat kompulzemi. Mezi tyto příznaky dle J. Praška (2003, s. 38) patří především zrychlení srdečního tepu (nebo také zpomalení); zvýšení krevního tlaku (nebo později snížení); zúžení cév na periferii (blednutí); rozšíření cév ve velkých svalech tíha v končetinách; zvýšení napětí svalstva; zvýšení sekrece potu; zrychlení a prohloubení dechu, nebo naopak povrchní dýchání; pocity tlaku v žaludku tzv. žaludek na vodě; silné chvění nebo třes končetin; pocity únavy; závratě; rozmazané vidění; napětí a bolest v hlavě; brnění, křeče nebo necitlivost v rukách a na rtech; návaly horkosti nebo chladu; na tělesný příznak se u mnohých nemocných naváže obsedantní myšlenka, která zesílí úzkost a musí být neutralizována kumpulzí. Výčet tělesných příznaků je dost dlouhý a z výše uvedeného je možné se domnívat, že ne vždy se musí projevit všechny symptomy. Jejich intenzita a celkový počet závisí na délce trvání poruchy, přístupu samotného pacienta k poruše a také postoji okolí k jedinci s OCD. 3.3 Průběh a prognóza Z proběhlých studií vyplývá, že příznaky OCD se ve většině případů začínají rozvíjet postupně % případů má chronický průběh s výraznou sociální maladaptací a 85-90% je charakterizováno remisemi - někdy celkovými, v ostatních případech s mírným zhoršením sociálního fungování, jak uvádí E. Malá (2000, s. 231). Obecně ale platí, že OCD nemá nikdy stálý průběh. Proto je běžné, že období, kdy se obtíže manifestují velmi zřetelně, může být vyměněno za období přiměřeného klidu. Toto období se dá označit pouze jako relativní, protože i během této doby se určité příznaky ukazují. 14

22 Ke zhoršování poruchy dochází v polovině případů postupně, potíže se však zhoršují během období depresí a zvýšeného stresu (Praško, J., 2003, s. 12). E. Malá (2000, s. 231) v oblasti průběhu a prognózy rozlišuje pozitivní prognostické faktory, negativní prognostické faktory a negativní životní události. V případech s pozitivní prognózou mají vliv faktory např. mírný průběh, více fobií a ruminujících myšlenek, krátké období příznaků, pozitivní odezva na terapii. Za negativní faktory se pokládají brzké začátky již v dětství, příznaky vyžadující symetrii a přesnost, občasná ztráta životního elánu, psychotické symptomy a výskyt OCD v rodinném okruhu. Výskyt OCD bývá ovlivněn negativními životními událostmi a první symptomy se většinou prezentují do jednoho po proběhlé stresové události. Ve 40% ale spouštěcí faktor nebývá zjištěn. Shrnutím poznatků z oblasti diagnostiky OCD je nutné uvést, že dosud neexistuje žádné laboratorní vyšetření, které by mohlo potvrdit nebo vyvrátit přítomnost této poruchy. Z tohoto důvodu spočívá diagnostika pouze na zkušenostech a odborném vzdělání specialistů, kteří s touto poruchou pracují. Těžiště jejich práce spočívá především v hledání příznaků a důkladném vyšetření emocionální stability. Po zvážení diagnostických kritérií je nutné vzít v potaz i aktuální symptomy, která pacienta trápí a provést diferenciální diagnostiku, která případně odhalí další psychické poruchy či zamezí záměně OCD s jinou poruchou či nemocí. Pro dosažení komplexního diagnostického obrazu by se neměla opomíjet rodinná anamnéza. 15

23 4 Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy v dětství V dnešní době je již OCD poruchou léčitelnou, a to především díky psychoterapii, zejména kognitivně-behaviorálnímu přístupu a farmakologii. Výsledky zlepšení, které publikuje E. Malá a E. Růžička (2002, s. 15) jsou dosahovány v případě léčby kognitivněbehaviorální terapií mezi 60-90% a při léčbě farmakologické v rozmezí 50-80%. 4.1 Kognitivně-behaviorální terapie Kognitivně-behaviorálních přístupů se začalo využívat v Anglii v šedesátých letech 20. století. Na tento princip léčby se zaměřoval především psycholog Victor Meyer, který se pokusil tímto přístupem léčit klienty s kompulzivními rituály. V. Meyer svého klienta vystavil situaci, která u něho spouštěla úzkost a potřebu vykonávat kompulzivní jednání. Následně klientovi zamezil toto jednání vykonat. Celý koncept vycházel z předpokladu, že rituály si klienti přisvojili, vzali si je za své, a tudíž se je naučili, a proto by mělo být možné je tomu i odnaučit (Praško, J., 2003, s. 61). I dnes je KBT v případech léčby OCD připravena poskytnout každému jedinci strukturovaný program přímo na míru, protože každý klient má svá zvláštní specifika, obsese a rituály. Hlavním bodem je hierarchické sestavení situací, které spouští obsedantně-kompulzivní chování, přičemž situace s největší mírou zátěže přichází až jako poslední. Během každého vystavení úzkostné situaci si klient pečlivě zapisuje sílu prožívané úzkosti. Tím by měl jedinec dojít k závěru, že úzkostný pocit může po určité době odeznít i bez vykonání rituálu. V. Pidrman (1999, s. 8) se domnívá, že ukončená léčba kognitivně-behaviorální terapií bývá stabilnější a trvalejší, než léčba farmakologická. K vykonávání KBT je nutné absolvovat různé kurzy a školení, a ne každý psycholog tuto terapii ovládá. Někdy proto bývá obtížné, najít toho pravého terapeuta, kterému by jedinec mohl plně důvěřovat. KBT je také velmi časově náročná a z výzkumu vyplývá, že cca třetina nemocných nedokáže projít léčbou až do konce. Základní kroky KBT u OCD popisuje V. Pidrman (1999, s. 8). Dle autora je v počáteční a následujících fázích nutné provést vysvětlení problému pacientovi, a to na příkladě jeho vlastních prožitků obsesí a kompulzí. Vysvětlení principů expozice. Sepsání 16

24 hierarchie obsesí a kompulzí (seznam lze v průběhu léčby doplňovat). Poučení o psaní denních podrobných záznamů obsesí, kompulzí a rituálů. Zaznamenání místa, času, situace, délky obtíží apod. Definování podnětů obsesí a kompulzí. Stanovení strategie léčby, plán postupu expozice podle stupně obtížnosti. Plán odměn za splněné kroky. Plán využití nového volného času, který se objeví po odstranění rituálů. Terapie většinou probíhá několik týdnů, z počátku 2-5 krát týdně po dobu 1-2 hodin. Terapeut si během sezení musí zachovat klid, sebejistotu a rozhodnost a bezpečně provázet klienta v jeho jednání, kterého se obává. Velmi vhodné je ukázat klientovi, že sám terapeut s tímto činem nemá problém a sám ho klientovi ukáže. Terapie může dosáhnout ještě vyšších výsledků, pokud se sám terapeut nechá vystavit mnohem silnějším podnětům, než jaké chce po klientovi (Praško, J., 2003, s. 53). 4.2 Farmakoterapie Dnes je prokázáno, že účinná farmakoterapie OCD je možná antidepresivy, která vykazují serotoninergní aktivitu, blokátory zpětného vychytávání serotoninu (SRI). Patří sem klasický lék clomipramin, dále pak celá skupina SSRI (selektivní blokátory zpětného vychytávání serotoninu). (Pidrman, V., 1999, s. 9) První zmínky o užití farmakologie v léčbě OCD, které popisuje výše zmíněný autor, jsou z roku 1967, kdy Fernandez-Cordoba a Lopez-Ibor uveřejnili informaci o úspěšném podání clomipraminu klientovi s OCD. Dokázali tím, že užití antidepresivní terapie touto skupinou léků je mnohem účinnější než užití psychofarmak ostatních skupin. Bohužel, jejich publikace ve své době neměla příliš velký úspěch a není chápána jako průlomová v oblasti léčby OCD. K většímu průlomu v oblasti léčby OCD dochází až v 70. letech 20. století. Mladší jedince trpící OCD, často doprovází i projevy agresivního chování, agitovanost, poruchy chování a nesoustředěnost. Vědci se domnívají, že toto je vyvoláno zvýšenou dopaminergní aktivitou, která vyvolává poruchy chování a proto velmi často indikují tiaprid (neuroleptikum), který zabraňuje působení nadbytku dopaminu (Malá E., 2000, s. 230). 17

25 4.3 Hodnocení OCD Hodnocením OCD se zabýval ve své publikaci V. Pidrman (1999, s. 6), který cituje W. Goodmana, E. M. Dykena, S. Kima a Price, kteří vytvořili posuzovací škálu, kterou pojmenovali Yale-Brown Obssesive Compulsive Scale (YBOCS). Tato škála je používána nejčastěji, následně poté je užívána National Institute of Mental Health Obssesive Compulsive Scale (NIMH-OC). Škála YBOCS je složena z deseti položek, z nichž prvních pět hodnotí míru obsesí a druhých pět míru kompulzí. Tato intenzita je hodnocena na stupnici 0-4, přičemž 0 označuje absolutní absenci příznaků a 4 extrémní intenzitu příznaků. U otázek číslo 4 a 9 je hodnoceno 0, pouze pokud jedinec vždy odolá nutkavému jednání a u otázek 5 a 10, pokud má nad jednáním plnou kontrolu. V tomto testu je tedy možné dosáhnout nejvíce 40 bodů. Hodnocení obsesí Hodnocení kompulzí 1. Čas věnovaný obsesím 6. Čas věnovaný kompulzím 2. Narušení činnosti obsesemi 7. Narušení činnosti kompulzemi 3. Úzkost /stres při obsesích 8. Úzkost / stres při kompulzích 4. Odolnost vůči obsesím 9. Odolnost vůči kompulzím 5. Kontrola obsesí 10. Kontrola kompulzí Tabulka č. 1: Hodnocení obsesí a kompulzí (Pidrman,V., 1999; s. 6). Závažná OCD - Tento výsledek odpovídá hodnocení mezi body. Obsese nebo kompulze provází jedince během celého dne a jeho běžné sociální i pracovní aktivity jsou vážně narušeny. Lékařská pomoc je v tomto případě nezbytná. Významná OCD - Hodnocení odpovídá rozmezí bodů. U této kategorie se obsese či kompulze vyskytují alespoň jednu hodinu každý den a dochází k zřejmému narušení sociálních i pracovních aktivit. I tento stav vyžaduje lékařskou péči. Mírná OCD - Dosažení hranice mezi body. Symptomy se manifestují pravidelně, ale větší množství dnů je bez příznaků. Sociální i pracovní aktivity bývají ovlivněny jen lehce a celková výkonnost nebývá poznamenána. 18

26 U provádění testů je nutné mít na mysli i fakt, že ne každý nemocný pociťuje své problémy jako chorobné, protože za určitých okolností mohou tyto příznaky být hodnoceny nejen svým nositelem, ale i jeho okolím jako přínosné a positivní povahové rysy, které sice vedou ke snížení pracovního výkonu či nižší akčnosti, ale nejsou pociťovány jako chorobný projev, který by se měl léčit (Pidrman, V., 1999, s. 6). 19

27 5 Důsledky pro rodinný a školní život dítěte s obsedantněkompulzivní poruchou Do jaké míry ovlivní OCD osobní život jedince je dáno závažností jejího stupně. Je logické, že pokud se vtíravé myšlenky manifestují jedenkrát denně, nepřinesou svému nositeli až takové problémy, jako pokud se objevují desetkrát během každé hodiny. Tato skutečnost je zcela zatěžující jak pro samotného jedince a jeho normální fungování v běžném životě, tak pro celé jeho blízké okolí. Mnozí klienti se dokonce do lékařské péče dostanou až poté, kdy je pro ně zcela nemožné žít běžným způsobem. V těchto případech pak většinou klientovy obsese a kompulze obtěžují více druhé, než jeho samotného (Praško, J., 2003, s. 43). 5.1 Rodina a jedinec s OCD Téměř ve všech případech ovlivňuje klientova OCD i ostatní členy rodiny, především příbuzné 1. stupně. V takových případech může jedinec od svého okolí vyžadovat neustálé ujišťování a provádění stejných kompulzivních rituálů nebo urovnávání předmětů do správných pozic. V případech, kdy rodina je ochotna svému členu vyhovět a plní jeho přání, je jedinec spokojen, avšak v případech, kdy rodina odmítá dodržovat určitá pravidla a rigidní rituály, může se jedinec s OCD natolik rozhněvat, že jeho chování dosáhne až agresivních rozměrů. Příbuzní většinou uvádějí, že z počátku se přizpůsobit jeho požadavkům odmítají, ale nakonec se začnou podvolovat, jedincovo chování tolerovat a to z důvodu, aby byl klid, jiní z lásky a soucitu. K velkým rozporům v rodině může dojít, pokud někteří členové chtějí jedinci vyhovět a jiní odmítají. Tak vzniká rozepře nejen mezi klientem, ale i ostatními členy rodiny. J. Praško (2003, s. 45) ve své knize uvádí, jak někteří obsedantně-kompulzivní klienti dokáží ovládnout vlastní rodinu. Například jedinci s obsedantním strachem z nákazy a špíny zakazují členům rodiny vejít do domu, aniž by se zuli, nutí je si častěji mýt ruce, ukládat ručníky do igelitu, aby nepřišly do kontaktu s jeho vlastním, a zamezuje jim v přístupu do určitých částí domu. Děti obsedantně-kompulzivních pacientů jsou všemožným omezením vystavovány velmi často. Většinou musejí provádět určité očistné rituály, nesmí si domů vodit kamarády, musí se mýt předem určeným způsobem, osušit se 20

28 určitým počtem ručníků a hned po příchodu z venku musí veškeré oblečení odnést do prádelního koše. V případech, kdy obsedantně-kompulzivní poruchou trpí dítě, jsou určitým omezením vystaveni i rodiče. Pokud dítě trpí obsesí vyžadující pořádek a symetrii, nutí celou rodinu, aby stále upravovala veškeré věci do správných tvarů, v případech kdy trpí obsesí týkající se strachu z nákazy a špíny a je tedy nuceno si stále mýt ruce, musí matka prát několikrát denně hromady ručníků. Komplikace pro rodinu mohou přinášet i obsese s magickým obsahem, kdy je dítě např. nuceno dotýkat se některého člena rodiny, aby zabránilo jeho onemocnění či dokonce smrti. E. Malá ve své knize (2000, s. 230) uvádí výskyt OCD v rodinných studiích a píše, že u monozygotních dvojčat je výskyt OCD asi 80% a u dizygotních asi 50%. Konkordance pro obsedantní rysy je mnohem vyšší než pro symptomy. U sourozenců se OCD vyskytuje v 9% a u příbuzných 1. stupně až v 20%, podle E. Malé (2000, s. 230), ale dle J. Praška (2003, s. 49) až ve 35%. Je zde však nutné brát v úvahu, že toto chování může být i naučené. Ne zřídka se také vyskytují deprese, schizofrenie a anxiózní a fobická porucha. 5.2 Školní, společenský a pracovní život V dnešní době není výjimkou, že OCD trpí již děti školního věku. Základní znaky a typy obsedantně-kompulzivní poruchy jsou stejné jak u dospělé populace, tak i pro děti a tudíž jim přinášejí nemalé potíže. Právě v období školního věku, kdy se dítě má plně věnovat vstřebávání nových informací a přípravě do života je dítě nuceno věnovat pozornost faktům, které se školním životem nemají nic společného. Je možné říci, že každý typ OCD přináší pro žáka určité znemožnění plně se věnovat vyučovacím předmětům. Nutno opět zmínit závislost na stupni a konkrétním typu OCD a různé komplikace v různých předmětech. Jeden z nejčastěji se vyskytujících typů OCD ve školním věku je obsese vyžadující pořádek a symetrii. Tento typ může mít různé formy a záleží jen na dítěti, jak si svou obsesi přesně upraví, ale velmi častým jevem je obtahování a přepisování písmen a číslic, kvůli dosažení perfektního tvaru. Tito žáci jsou nuceni, někdy i několikrát opravovat jednotlivá písmena a číslice, která napíší a tudíž je pro ně téměř nemožné plně se věnovat hodině českého jazyka a psaní diktátů či opisů, hodině matematiky a i dalším předmětům, kde by si měli psát poznámky z učitelova výkladu. Žáci ztrácejí přehled nejen o probírané látce, ruší ostatní spolužáky, když se vyptávají na fakta, 21

29 která nestihli, ale také si nosí domů nedodělané práce ze školy a ztrácí nejen svůj volný čas, ale většinou i některého z rodičů, který žákovi dopomáhá v dohánění školní práce. Dalším častým typem je obsese s magickým obsahem. Opět záleží na kreativitě každého žáka, ale většinou se její obsah vždy odráží od přání dobré známky. Zde si žáci vymýšlí různé situace, kdy např. musí myslet na pozitivní věc po určitou dobu nebo se dotýkat určitých předmětů. Pokud dojde k vyrušení z koncentrace nebo ke znemožnění či špatnému dotyku konkrétního předmětu, je nutné celý akt opakovat. V tuto chvíli žákovi opět utíká obsah hodiny. V případech, kdy žáci vyžadují ujišťování od svého okolí, přinášejí komplikace nejen sobě, ale výrazně i lidem ve svém okolí. Za předpokladu, že se žák ujišťuje svého spolužáka o správnosti porozumění učitelovu výkladu téměř každé tři minuty, dochází ke snížení kvality výuky pro celou třídu i pro samotného učitele. Dalších modifikací OCD u školních dětí je mnohonásobně více a není to v našich školách ojedinělý jev. Učitelé by na tuto skutečnost měli být připraveni a dokázat s ní v rámci možností pracovat. Tato skutečnost je stresujícím faktorem nejen pro samotné dítě, ale zcela jistě i pro učitele. Pokud se porucha začne projevovat až po čase, kdy učitel žáka dostatečně zná, měl by této změně v chování věnovat pozornost a být ochoten o tom se žákem diskutovat a být mu nápomocen. Pokud OCD přetrvává i do dospělosti je nezbytné opět zmínit její rozsah a tím celkové zatížení. V lehkých i středně těžkých případech většinou nemají jedinci závažné pracovní problémy a jsou schopni pokračovat ve své práci a udržet si také přiměřený sociální život. V těžších případech je však práce klientovi velmi silně znemožněna jeho pomalostí, ověřováním a pochybováním. Jedinec by velmi rád ve své práci pokračoval, ale síla jeho OCD negativně ovlivňuje celý jeho život a tentokrát už i ten společenský. Jak uvádí J. Praško (2003, s. 47) K omezení sociálních kontaktů pochopitelně vede vyhýbání se určitým místům nebo určitému chování (například podávání rukou) kvůli strachu z nakažení. Velký strach ze znečištění a nákazy může vést také k tomu, že klient přestane zvát k sobě domů návštěvy, protože by mohly přinést bakterie nebo prach, případně se stydí za nahromadění věcí, které nedokáže vyhodit. 22