Metody práce s lidmi v akutní krizi

Transkript

1 CARITAS Vyšší odborná škola sociální Olomouc Absolventská práce Metody práce s lidmi v akutní krizi Eva Kubečková Olomouc 2013

2 CARITAS Vyšší odborná škola sociální Olomouc Absolventská práce Metody práce s lidmi v akutní krizi Téma práce: Metody práce s lidmi v akutní krizi Eva Kubečková Vedoucí práce: Mgr. Šárka Šaňáková Olomouc 2013

3 Prohlašuji, že jsem tuto práci zpracovala samostatně a všechny použité prameny a literaturu jsem uvedla v závěrečném seznamu. V Olomouci 25. dubna Podpis

4 Děkuji touto cestou Mgr. Šárce Šaňákové za odborné vedení, konkrétní rady a pomoc při tvorbě této práce.

5 OBSAH Úvod Krize Vymezení pojmu krize Příčiny krize Typologie krizí Řešení krize Přirozené vyrovnávací strategie Odborná pomoc v krizi Obecné principy odborné krizové pomoci Formy odborné pomoci Legislativní ukotvení odborné krizové pomoci Krizová intervence Definice krizové intervence Principy a specifické znaky krizové intervence Cíle krizové intervence Postupy krizové intervence Techniky efektivní komunikace pouţívané v krizové intervenci Empatické naslouchání Provázení klienta v krizové intervenci Parafrázování Zrcadlení Rekapitulace Přeznačkování Otázky používané v krizové intervenci Lineární otázky Strategické otázky Cirkulární otázky Reflexivní otázky... 30

6 5 Práce se zakázkou Specifické techniky v krizové intervenci Mapování silných stránek Pozitivní prvky v současné krizi Poslední kapka Katastrofický scénář Práce s emocemi v krizové situaci Pláč Strach, úzkost Hněv, zlost Závěr Seznam pouţité literatury Seznam tabulek Seznam příloh... 47

7 ÚVOD Jsou chvíle, kdy si člověk neví rady, cítí se ohrožen, potřebuje poradit nebo pomoci. Mohlo se stát něco vážného, mimořádného nebo ho může třeba znepokojovat něco obyčejného. Nechce nebo nemůže se obrátit na své blízké, nebo se třeba ocitl sám. Možná potřebuje jen někoho, kdo mu bude naslouchat, protože se cítí opuštěn O krizi se v dnešní společnosti mluví často a v různých souvislostech, např. o krizi vládní, hospodářské, finanční či ekologické; v sociálních vědách se zase mluví o krizi manželství a krizi rodiny, také o krizi morálky a krizi hodnot. Toto slovo se stalo módním a můžeme mít dojem, že v krizi je vlastně vše kolem nás, že je normální zažívat krizi. Na druhé straně nás potkávají různé situace a události, se kterými si ne vždy víme rady, a přitom se s nimi musíme nějak vyrovnat, abychom se posunuli dál. Mnohdy snášíme něco, co už nás přesahuje, ale nenapadne nás požádat o pomoc, ať už své přátele, rodinu či odborníky. Pod pojmem odborná pomoc si lidé představují např. práci psychologa v ordinaci. Navštívit však toto zařízení může být pro někoho stále ještě stigmatizující. A nepříliš známá krizová centra či krizové služby si zase lidé mohou zaměňovat se zařízením, které je určeno lidem, jež se ocitli na ulici. Proto bych ráda ve své absolventské práci objasnila termín odborná pomoc tak, aby byl přístupný širší laické veřejnosti. K napsání této práce mne také vedla skutečnost, že mnozí lidé, kteří se dostanou do obtížné sociální situace, kterou již nedokážou řešit sami a vyhledají službu sociálního poradenství, v akutní krizi už reálně jsou. Bylo by prospěšné, kdyby byli sociální pracovníci vyškoleni, jak těmto lidem poskytnout psychosociální pomoc, kterou v té chvíli potřebují. Potom s nimi mohou pracovat na jejich sociální situaci. Má absolventská práce může nabídnout pracovníkům sociálních služeb vhled do metod práce s lidmi v krizové situaci. Cílem této práce je identifikovat metody a techniky vhodné pro práci s lidmi v akutní krizi a popsat jejich aplikaci v praxi. S lidmi v akutní krizi se pracuje nejčastěji metodou zvaná krizová intervence. Nestorka české školy krizové intervence Vodáčková (2007, s. 62) uvádí, že krizová metoda je metodou eklektickou a sdružuje prvky jiných psychoterapeutických škol. V této práci chci tedy popsat jak techniky, které jsou přejaty z jiných přístupů, tak techniky specifické pro krizovou intervenci. 6

8 Nejprve jsem studovala dostupnou odbornou literaturu, především díla předních českých autorek krizové pomoci Vodáčkové, Špatenkové a Baštecké, ze kterých má práce vychází. Dále jsem participativním pozorováním v Krizovém centru Charity Olomouc a na kurzu krizové intervence a TKI pořádaném občanským sdružením Remedium Praha vytvořila konkrétní a praktické příklady. U jejich tvorby jsem vycházela také ze své zkušenosti krizové interventky. Absolventskou práci jsem rozčlenila do sedmi kapitol. V první kapitole se budu zabývat významem pojmu krize a typologií krizí všeobecně. Vysvětlím, jaké situace mohou dostat člověka do krizového stavu a co může být spouštěčem krize. Ve druhé kapitole popíšu přirozené zvládání krizové situace a jaká se nám nabízí odborná pomoc obecně v případě, že si s těžkou situací neporadíme sami. Zmíním se zde také o tom, jak je krizová pomoc zakotvena v Zákoně o sociálních službách. Ve třetí kapitole se budu věnovat metodě krizové intervence podrobně: popíšu zásady, cíle a jednotlivé postupy. V dalších kapitolách se budu věnovat technikám efektivní komunikace používaných v krizové intervenci, které byly přejaty z jiných terapeutických přístupů, a specifickým technikám používaným převážně v krizové intervenci. Práci se zakázkou věnuji samostatnou kapitolu, protože pro dobrý výsledek intervence je důležité odkrýt očekávání člověka, který neví, jak dál. Poslední kapitola popisuje práci s emocemi. Krizové stavy jsou doprovázeny nejrůznějšími emocemi a je důležité dát klientovi prostor, aby je vyjádřil. Součástí práce jsou přílohy, z nichž v poslední prezentuji ukázku modelového rozhovoru s příklady použití technik krizové intervence. 7

9 1 KRIZE V následující kapitole se budu věnovat pojmu krize, a to ve vztahu k metodám práce s lidmi. Rozliším jednak jednotlivé typy krizí, se kterými se setkávají pracovníci krizových center nebo jiných odborných pracovišť, a také jednotlivé spouštěče krize. 1.1 Vymezení pojmu krize Výraz krize byl dříve používán zejména v medicíně a označoval období, které předcházelo výrazné změně v pacientově zdravotním stavu, ať již k lepšímu nebo k horšímu. Až v posledních desetiletích se pojem krize stále více používá ve spojení se všemi oblastmi lidského konání (Špatenková, 2004a, s. 15). Obecně krize značí vyvrcholení nějakého děje směřujícího k nutné a neodkladné změně. Počátky krizové teorie jsou spojeny se jménem Erika Lindemanna, který se ve čtyřicátých letech 20. století zabýval reakcemi lidí na katastrofu způsobenou požárem. Na jeho práci pak navázal Gerald Caplan, který kromě klinického pohledu zdůrazňoval i význam komunity k pochopení a uchopení krize. Předznamenal již současné trendy pojetí krize, které zdůrazňují komplexní a psychosociální aspekty (Lucká, 2003, s. 119). V psychosociální oblasti je krize definována jako důsledek střetu s překážkou, kterou nejsme schopni vlastními silami, vlastními vyrovnávajícími strategiemi, eventuálně za pomoci blízkých lidí zvládnout v přijatelném čase a navyklým způsobem (Vymětal, 1995, podle Lucká, 2003, s. 120). Dle Špatenkové (2004a, s. 15) představuje krize přechodný stav vnitřní nerovnováhy způsobený kritickými událostmi nebo takovými životními událostmi, které vyžadují zásadní změny a řešení. Cituje René Thoma, který tvrdí, že v krizi je každý subjekt, jehož stav, který se projevuje zdánlivě bezdůvodným oslabením jeho regulativních mechanizmů, je tímto subjektem samým vnímán jako ohrožení vlastní existence (Thom, 1992, podle Špatenková, tamtéž). Krize může přerůst v katastrofu nebo může vyústit v nějaké řešení a zanechat určité následky. Někdy tyto následky nemají prakticky žádný význam, častěji ovšem vede krize ke změně regulativního chování subjektu. Švýcarská psychoterapeutka Kastová vnímá krizi také jako šanci a příležitost k většímu rozvoji osobnosti: Za určitých podmínek se krize může stát šancí k novému prožívání 8

10 identity, lze z ní vyjít s novými možnostmi chování, s novou dimenzí prožívání sebe a světa, snad i přímo s novým prožitkem smyslu a s vědomím, že jsme se stali kompetentní nakládat se životem, že už nejsme životu pouze vystaveni (Kastová, 2010, s. 13). Krize pro nás vyzní kladně, jestliže jsme schopni vidět krizi jako životní situaci, v níž se odehrává něco, co je pro náš život existenciálně významné nebo krizi považujeme pouze za obtížný vedlejší produkt života, na který chceme co nejdříve zapomenout. Každá krize v sobě obsahuje možnost zásadní proměny. Možnosti ovlivnit v průběhu krize prožívání a chování ve sféře osobní i sociální závisí na tom, dokážeme-li krizi porozumět a skrze krizovou intervenci s ní vstoupit do kontaktu. Ale i potom může být krize silnější než my, i potom jí můžeme podlehnout (Kastová, 2010, s. 13). To potvrzuje i Hoskovcová (2011, s. 84), také ale zdůrazňuje potřebu krizi řešit: Bez ohledu na uvedené pozitivní aspekty prožíváme krizi jako situaci velmi náročnou, vyčerpávající, ohrožující. Ohrožující minimálně v tom smyslu, že zpochybňuje něco, co do té doby fungovalo, nebo podkopává naše sebepojetí tím, že vyvrací naše dosavadní chápání světa. Pokud není krize dostatečně vyřešena, může vést k závažným, dlouhodobým důsledkům a neblaze ovlivňovat další život jedince. V příloze č. 1 popisuji čtyřstupňový model krize Geralda Caplana. V první fázi se člověk snaží zapojit všechny své vědomosti a schopnosti ke zvládnutí krizové situace a pokud jsou jeho osvědčené zdroje nedostatečné, pociťuje napětí a neklid. V druhé fázi si člověk myslí, že situaci není schopen zvládnout a jeho napětí roste. Ve třetí fázi mobilizuje všechny psychické rezervy k hledání nových způsobů řešení. Buď krizi opravdu překoná a získá zpět ztracenou rovnováhu nebo pokud je neúspěšný, problém může zakonzervovat a vzniká nebezpečí, že krize přejde do chronického stavu. Pokud krizi nepřekoná, ani ji nevytěsní, úzkost se zvyšuje a člověk se dostane do čtvrté fáze. V té chvíli již potřebuje intervenci zvenčí, protože je dezorganizován, prožívá vnitřní chaos, přetrhává sociální kontakty, v chování může ventilovat negativní emoce (Špatenková, 2004a, s. 24). 1.2 Příčiny krize Krizí je taková situace, kterou klient za krizi považuje (Špatenková, 2004a, s. 21). Příčiny krize mohou být vnější a vnitřní. Aby mohla vzniknout určitá reakce organismu, musí dojít k propojení vyladění organismu s vnějším spouštěčem precipitorem. Vnější 9

11 příčinou mohou být tři aspekty: jakákoliv ztráta objektu, změna a volba mezi dvěma stejnými kvalitami. Jako vnitřní spouštěč se pak jeví neschopnost vyhovět požadavkům vývoje, nárokům, zodpovědnosti. Vodáčková pak tento stav popisuje jako náhradní opatření člověk musí fungovat dál, ale jen provizorně. Náhradní opatření má jen omezenou platnost v čase a přestat vyhovovat může naráz nebo postupně. Pak nastává krize; ve chvíli, kdy si začneme uvědomovat, že něco není v pořádku, ale nedokážeme udělat žádný konstruktivní krok (Vodáčková, 2007, s. 32). Američtí psychologové Holme a Rahe vytvořili tabulku životních událostí, která má ukázat míru zátěže a ohrožení jedince v určitém časovém období. Jednotlivé životní situace mají přiřazený určitý počet bodů a pokud součet bodů za poslední rok dosáhne čísla 250, tuto hranici označují autoři za kritickou. Sestavit úplný výčet událostí, které mohou spustit krizi, ale nejde. Krize je stav subjektivní, vnitřní svět i své okolí vnímá každý jedinec naprosto odlišně. To, co pro jednoho znamená bezvýznamnou událost, může druhého naprosto ochromit. Každý člověk disponuje jinými obrannými a adaptačními mechanismy a jinou mírou frustrační tolerance. Výzkumy ale jednoznačně ukazují, že nadměrná stresová zátěž znamená reálné ohrožení života (Chromý, Honzák, 2005, s. 22). Tabulku životních událostí přikládám jako přílohu č Typologie krizí U nás je poměrně rozšířený a používaný klasifikační systém, který vytvořil Baldwin, shodně ho popisují Vodáčková (2007, s ) i Špatenková (2004a, s ). Šest typů krizí je odstupňováno podle závažnosti, zvyšuje se dle závažnosti psychopatologie. Mění se příčiny krize, zdroj stresu přechází od vnějšího k vnitřnímu. Dle typu krize musí být i různý přístup krizového interventa. Baldwin rozlišuje krize takto: - situační - krize z očekávaných životních změn (tranzitorní) - krize pramenící z náhlého traumatizujícího stresoru - krize zrání, vývojové - krize pramenící z psychopatologie - neodkladné krizové stavy. 10

12 Situační krize Krize je vyvolána především vnějšími precipitory událost nelze předem předvídat. Může se jednat např. o ztrátu zdraví, úmrtí blízkého člověka, obavu z neúspěchu při zkoušce, nemožnost věnovat se nějaké oblíbené činnosti z nejrůznějších důvodů, rozvod, změnu postavení v zaměstnání, stěhování, změnu životního rytmu, nějaká volba (např. rozhodování o budoucím studiu nebo dalším nasměrování života, rozhodování mezi dvěma partnery či partnerkami). Závažnost krize záleží na subjektivním nazírání situace a dostupnosti vyvažujících faktorů (Špatenková, 2004a, s. 30). Tranzitorní krize Vodáčková (2007, s. 35) je popisuje jako krize z očekávaných životních změn neboli krize přechodové. Jedinec může očekávat, že tyto situace nastanou, jsou to předvídatelné procesy růstu a vývoje a jistým způsobem se na ně jedinec může připravit. Protože ale vyžadují změnu a novou adaptaci, mohou pro někoho znamenat úskalí, přes které prochází jen obtížně a potřebuje jim porozumět a prozkoumat, jaký mají pro něho význam (např. odchod do důchodu, těhotenství, svatba, odchod dětí atd.) Opírá se o E. H. Eriksona (1999), který vytvořil na základě psychoanalytické teorie ovlivněné kulturní antropologií osm kategorií jednotlivých vývojových stádií jedince, jehož životní cyklus je spojen s životním cyklem rodiny. V rámci takového cyklu rodina stále znovu prochází změnami nebo se přizpůsobuje změněným podmínkám. Při tom vždy nutně dochází ke krizím a přechodným obdobím, které ne každý může zvládnout. Krize pramenící z náhlého traumatizujícího stresoru Krize je způsobena mocnými vnějšími stresory, které jedinec neočekává a nad nimiž nemá téměř žádnou kontrolu. Může se cítit vzniklými událostmi zdrcen a ochromen; příkladem takové situace může být náhlé úmrtí blízké osoby, znásilnění, autonehoda, přírodní katastrofa apod. Odborná pomoc spočívá v poskytnutí a mobilizaci podpory, pomáhá projít stadiem šoku, podporuje ventilaci emocí a truchlení. Událost bývá pro člověka zpravidla nová a neznámá, a proto na ni nemá dopředu vytvořený vzorec chování. Cíl intervence spočívá v navození bezpečného rámce, který pomáhá klientovi vše lépe přijmout a včlenit do svého života (Špatenková, 2004a, s. 29). 11

13 Krize zrání, vývojové Krize vyplývá z psychodynamiky jedince, který je v kontextu mezilidských vztahů konfrontován s otázkami, které jsou pro jeho další vývoj důležité, např. závislost, moc, důvěra, láska, sexuální identita, vztahy, partnerství apod. Pokusy dosáhnout citové zralosti jsou neúspěšné, vzorce problémů se pak opakují v dalších mezilidských vztazích. Vývojová krize přichází obvykle tam, kde nemohla zdárným způsobem proběhnout krize tranzitorní, jejíž podstatou je reakce jedince a jeho rodinného systému na přirozené změny či vývojové úkoly. Přínosem vývojové krize je, že se jedinec dorovnává do přirozeného toku života. Dodatečně řeší to, co ve svém životě přeskočil či vyřešil náhradně a tím pádem dočasně (Vodáčková, 2007, s. 36). Jako příklad uvádí chlapce, kterému zemřel otec a on v rodině automaticky zaujal jeho místo dospělou roli. Nemohl projít přirozenou pubertou. Pak náhle v dospělosti začal být nespokojený a začal dohánět, co v mládí zameškal. V době, kdy už se od něho očekávala stálost a odpovědnost (tamtéž). Krize pramenící z psychopatologie Postihuje jedince s dispozicí k duševnímu onemocnění, kteří jsou obecně zranitelnější a hůře zvládají zátěžové situace a vývojové nároky. Často se jedná o lidi, kteří již mají zkušenosti s psychiatrickou léčbou. Diagnosticky je můžeme definovat jako jedince s poruchou osobnosti nebo se závažnými neurotickými obtížemi, s depresí či psychózou, jedince závislé na alkoholu či drogách a nově i gamblerství. Precipitorem krize pak může být vše předchozí změna, ztráta, volba, vývojové nároky a to vše je umocněno specifickou zranitelností jedince či nerovnováhou rodinného systému (Vodáčková, 2007, s. 37). Neodkladné krizové stavy Mezi tyto stavy patří akutní psychotické stavy, alkoholové a drogové intoxikace, problémy spojené s kontrolou impulzů, jako je sebevražedné chování, nekontrolovatelná zlost nebo agrese, panická úzkost, dále stavy spojené s extrémním psychickým vypětím a projevy akutní stresové reakce, které mohou mít příznaky jak somatické, tak psychické. Tyto krize jsou nebezpečné svou akutností a naléhavostí a vyžadují okamžitou psychiatrickou pomoc. Cílem odborné pomoci je posoudit situaci, redukovat nebezpečí, stabilizovat klientův stav, dále je nutné koordinovat krizovou práci s dlouhodobou léčbou a odkázat klienta na další péči podle indikace (Špatenková, 2007, s. 30). 12

14 2 ŘEŠENÍ KRIZE Mnozí lidé se s náročnou situací, která je v životě potká, vyrovnají sami a dál mohou fungovat ve svém běžném životě. Pokud ji nezvládnou, mohou navštívit odborníka, který je krizovou situací provede. Druhá kapitola popisuje oba způsoby řešení krize. 2.1 Přirozené vyrovnávací strategie Vodáčková (2007, s ) uvádí, že dle výzkumů jsme všichni nadáni schopností hledat a nacházet přirozené cesty, které nám pomáhají zvládat náročné situace. Svépomoc je jednou ze stěžejních strategií. V odborné literatuře se setkáváme s pojmem vyrovnávací strategie. Je tím myšlen způsob a forma chování, kterým se přizpůsobujeme nárokům života. Vyrovnávací strategie využívá přirozené mechanismy i vědomé adaptivní postupy. Vrozené vyrovnávací strategie jsou vývojově velmi staré. Jsou dány lidem i zvířatům a mají nám pomoci přežít. Fyziologicky se jedná o aktivaci určité části vegetativního nervstva zajišťující akci nebo útlum. Jde o reakce typu útok a útěk nebo naopak útlumové reakce ztuhnutí. Každý jedinec má jiné dispozice a schopnosti. Zvládání náročných životních situací vědomé vyrovnávací strategie jsou v odborné literatuře nazývané anglickým termínem coping. Na rozdíl od obranných mechanismů, které od skutečnosti odvádějí, zvládací strategie realitu respektují. V příloze č. 3 uvádím typy obranných mechanismů. Schéma v příloze č. 4 názorně popisuje obě strategie zvládání stresu. Špatenková (2004a, s. 36) cituje Lazaruse a Folkmanovou, kteří coping vymezují jako behaviorální, kognitivní nebo sociální reakce jedince, jejichž cílem je regulace vnitřních nebo vnějších tlaků pramenících z interakce jedince s prostředím. Zmínění autoři rozlišují dvě základní strategie zvládání: zaměření na sebe a zaměření na problém. Volba copingové strategie záleží na zkušenostech z minulosti a na subjektivním hodnocení situace. Špatenková (tamtéž) se při rozlišení efektivních a neefektivních strategií vyrovnávání se s krizí opírá o Caplana. Za efektivní strategie považuje aktivní přístup k reálné situaci, hledání pomoci u druhých, ventilování 13

15 pozitivních i negativních emocí, postupné řešení dílčích částí problémů, schopnost rozpoznat únavu a dezorganizaci, pružnost a ochotu změnit sebe samého. Vyzdvihuje sebedůvěru a důvěru k jiným lidem a naději, že je možné krizi překonat. Jako neefektivní strategie uvádí tyto: odmítání připustit si problémovou situaci, potlačování negativních emocí a jejich vytěsňování nebo naopak výbuchy intenzivních emocí, neschopnost sebeovládání nebo rezignace cokoliv podniknout. Dále prudké narušení denního rytmu a každodenních zvyklostí, nehledání pomoci druhých nebo její odmítání (Špatenková, 2004a, s. 37). Krize nás někdy donutí zabývat se vlastními niternými potřebami, protože jsme je možná v předchozím životě opomíjeli, přehlíželi, ale ony se chtějí dostat na povrch. Mnohdy si to uvědomíme sami a dokážeme za svými potřebami jít. Důležité je uvědomit si vlastní hranice a vymezit se tam, kde to dosud nebylo možné nebo jsme si tuto potřebu neuvědomovali, např. nebát se říkat souhlas i nesouhlas podle vlastních potřeb. Může jít o zcela nový a prospěšný zážitek, ale také se můžeme utvrdit v něčem, co už jsme do určité míry tušili (Vodáčková, 2007, s. 48). Vodáčková (tamtéž) i Špatenková (2004a, s. 37) vyzdvihují jako nedílnou součást řešení krize pomoc rodiny a přátel. Je zcela přirozené, že o tom, co se nám děje, mluvíme se svými blízkými a žádáme je o radu a někdy jsou to oni, kteří si všimnou, že se něco děje a chtějí nám pomoci to řešit. A mnohdy se k řešení dostáváme právě v rámci vztahového systému, protože osobní krize mohou souviset i se vztahy s blízkými lidmi a v takovém případě potřebujeme nejen radu a přítomnost těchto lidí, ale také změnu z jejich strany vůči nám. Vodáčková (2007, s. 49) však upozorňuje na to, že je důležité vědět, že pomoc blízkých má v případech krize jedince své nezastupitelné místo, ale má také svá úskalí a meze. Ve snaze pomoci se totiž můžeme z úzkosti chovat manipulativně, můžeme přehlédnout zdravou míru pomoci a účasti a nabízíme svá vlastní nereálná očekávání od sebe sama i od člověka, který potřebuje pomoc. Pak lehce přehlédneme vhodnost nebo dokonce nutnost řešení problému s pomocí odborníka. Baštecká (2005, s. 83) používá termín sociální opory, kterou může poskytnout společenství obce a sociální síť. Člověk žije mezi druhými lidmi v komunitě a ve vztazích s nimi. To je sociální síť. Poskytování sociální opory je jedna z jejích mnohých funkcí. Sociální síť se posuzuje z hlediska velikosti, hustoty, obsahu, intenzity a stupně vzájemnosti mezi členy sítě. 14

16 Pro někoho má i víra a naděje velký význam při řešení nejrůznějších krizových situací a v pochopení nebo přijetí smyslu utrpení: ve chvíli, kdy známe význam těžkostí, které prožíváme, získáváme důležité souřadnice ve smyslu proč, jaký to má smysl a co tím mám získat. V takových situacích pak můžeme dočasné utrpení vnímat jako zákonitou cestu vedoucí k vyšší kvalitě bytí. V traumatických situacích nám někdy smysl toho, co se stalo, uniká a můžeme cítit hněv na nespravedlivost světa a Pánaboha. Přesto i v takových momentech lze najít v širším rámci životního příběhu jedince či komunity nit vedoucí k významu utrpení (Vodáčková, 2007, s. 53). Kastová (2010, s ) přirovnává proces zvládání krizového stavu k tvořivému procesu. Tvořivost musíme zapojit ve chvíli, kdy jsme vyčerpali dostupná a známá řešení a musíme hledat nové cesty. Je to možné, protože jsme více vnímaví vůči možnostem a jsme otevřeni změně. Dostáváme se do etapy, kdy nás krizový stav nutí učit se něčemu novému a nutí nás také něco nového vymyslet a vstřebávat více vlivů najednou. Taková činnost je pro nás užitečná, přináší zkušenost a mnohdy i moudrost. 2.2 Odborná pomoc v krizi Většinu zátěžových situací a životních krizí lidé nepochybně překonávají bez profesionální pomoci. To, zda člověk vyhledá, nebo nevyhledá odbornou pomoc, závisí nejen na tom, jak je schopen využít vlastní potenciál, či zda má k dispozici podporu v okolí, ale také na dostupnosti služeb a jejich kvalitě. (Lucká, 2003, s. 128). Vodáčková (2007, s. 53) uvádí definici odborné pomoci pracovní skupiny, která připravovala standardy krizové pomoci pro návrh Zákona o sociální pomoci v roce 2000: Krizová pomoc je komplexem služeb, které odpovídají na klientův prožitek vlastní situace, již vnímá jako neodkladnou a naléhavou a ve stavu nouze ji není schopen řešit vlastními silami a z vlastních zdrojů. Cílem je poskytnout klientovi bezpečí, podporu, naději a vedení, aby pocítil úlevu, aby se zvýšila jeho schopnost situaci zvládat a aby se vrátil na předkrizovou úroveň přizpůsobení a žití Obecné principy odborné krizové pomoci Základním cílem krizové pomoci je stabilizovat stav klienta a snížit nebezpečí, že se bude jeho krizový stav nadále prohlubovat. Minimálním úkolem je zajistit klientovo fungování alespoň na úroveň před započetím krize. Potom následuje práce na blízké 15

17 budoucnosti a nasměrování na další možnosti řešení. Důležitá je podpora kompetence a samostatnosti klienta. Dle Matouška (2003, s. 131) by pomoc měla být pokud možno okamžitá, intervence by měla proběhnout co nejdříve hlavním principem je tedy snadná dostupnost. Tu lze charakterizovat dvěmi kritérii: dostupnost informací o krizové pomoci a nepřetržitý provoz krizového zařízení. Pomoc by měla být také snadno dosažitelná, což v případě telefonické krizové pomoci je. Princip individuality krize spočívá v tom, že krizové služby by měly být otevřeny každému člověku dle jeho vlastního uvážení, bez nutnosti doporučení od jiných odborníků. Důležitý je princip komplexnosti péče, která se dotýká bio-psychosociálních i duchovních potřeb. To znamená, že v případě nutnosti může pomáhající pracovat v rámci celé rodiny a svůj postup může konzultovat s praktickým lékařem nebo odborníkem v oblasti psychologie nebo psychiatrie. Dle potřeby by pak na krizovou pomoc měla navazovat následná péče podle povahy a problému klienta (Vodáčková, 2007, s. 55) Formy odborné pomoci Formou odborné pomoci v krizi rozumíme obvykle institucionalizovanou službu, která je k dispozici osobám v krizi. Metoda, kterou se s těmito lidmi pracuje, bývá označována jako krizová intervence. Měla by být poskytována profesionály tj. pracovníky v pomáhajících profesích, kteří jsou proškoleni v krizové intervenci a to buď v osobním setkání s klientem, tzv. tváří v tvář, v rozhovoru po telefonu (linka důvěry), případně formou elektronického kontaktu (Špatenková, 2004b, s. 39). Vodáčková (2007, s ) uvádí pět forem krizové pomoci, jak je specifikována v naší zemi: - ambulantní forma - forma hospitalizace (pobytová) - forma terénní služby - forma krizové pomoci a služby v klientově přirozeném prostředí - telefonická forma. U všech forem jde o kontakt jednorázový nebo v omezené míře opakovaný, podle trvání krizového stavu. 16

18 Ambulantní forma znamená, že klient sám přichází do zařízení, které se specializuje na pomoc lidem v krizi nebo vyhledá odborníka, v jehož odborné náplni je také pomoc lidem v krizi (psycholog, psychiatr). Hospitalizaci neboli pobytovou formu lze nabízet především ve speciálním zařízení k tomu určeném v krizovém centru. Hospitalizace je většinou krátká (pět až sedm dní) a je nabízena klientům, jejichž stav je natolik vážný, že pobyt v domácím prostředí by mohl být ohrožující a krizový stav by se nadále mohl prohlubovat. Forma terénní sluţby má několik podob: výjezd ke klientovi, doprovod klienta (např. na úřad, na policii, k soudu, k lékaři), návštěva klienta v jiném typu zařízení, kde momentálně pobývá (např. v nemocnici), a forma terénní služby při mimořádných událostech (např. katastrofy, hromadná neštěstí). Krizová pomoc v domácím prostředí klienta se děje tehdy, když je klient natolik indisponován, že nemůže navštívit krizové centrum osobně nebo tehdy, je-li vhodná práce s celým rodinným systémem a rodina s tím souhlasí Telefonická krizová pomoc je založená na jednorázovém nebo opakovaném telefonickém kontaktu klienta s pracovníkem linky krizové pomoci. Je založena na principu bezbariérovosti: kontakt je nezávazný, pod kontrolou ho má klient a může ho kdykoliv svobodně přerušit. Telefonická krizová pomoc má v naší zemi tři podoby: kontaktní linky (mohou a nemusí sloužit klientům v krizi), specializované linky zaměřené na určitou problematiku (domácí násilí, AIDS, protidrogové linky apod.), a také linky důvěry. Ty jsou určeny buď celé populaci nebo mohou být určené dětem a dospívajícím, dospělým nebo zvlášť seniorům (Vodáčková,2007, s. 58) Legislativní ukotvení odborné krizové pomoci Institucionalizace krizové pomoci v České republice proběhla po roce První krizové centrum s nepřetržitým provozem a možností krátkodobé hospitalizace zahájilo provoz na psychiatrické klinice v Brně-Bohunicích. Toto zařízení bylo zdravotnické, stejně jako pomoc člověku v krizové situaci vycházela ve svém prvopočátku z krátkodobé psychiatrie. V průběhu let postupně vznikala další ambulantní krizová centra s omezenou pracovní dobou a především telefonické krizové linky, provozně méně náročné. Neexistoval právní rámec ani standardy personálního a věcného vybavení. Krizová intervence nalezla uplatnění v širokém spektru organizačních rámců a prostředí. Interdisciplinárně přesahuje mezi psychiatrií a ostatní medicínou, 17

19 emergentní psychiatrií s přesahem do medicíny katastrof a vztahuje se i k sociálním zdrojům pomoci k sociálnímu poradenství a péči (Klimpl, 1998, s. 167). Hoskovcová (2009, s ) zmiňuje nutnost mezioborové spolupráce psychologie a sociální práce. Odbornou psychosociální intervenci definuje jako zásah, který je zaměřený na zmírnění tíživé osobní situace. Autorka definuje intervenci jako práci na zlepšování psychologických i sociálních kompetencí jednotlivce a na dosažení změn v jeho okolí. Intervence zahrnuje velmi rozmanité strategie, které se liší podle potřeb konkrétního jedince, podle prostředí, ve kterém se vyskytuje, i podle kulturních a socioekonomických podmínek. Zaměřuje se kromě emocionální podpory také na změnu v praktických součástech života, jako je bydlení, vzdělání, rozvoj schopností, zaměstnání člověka, jeho životní prostředí s tvorbou jeho sociálních sítí. Navrátil (2001, s ) zmiňuje ekologickou perspektivu intervence do prostředí některé krizové situace vznikají v důsledku selhání v sociálním prostředí a krizová intervence je pak poskytována v systému sociální pomoci. Od roku 2007, kdy vešel v platnost Zákon o sociálních službách, je krizová pomoc pojímána jako sociální služba a je zakotvena v 55 a 60 tohoto zákona. Ve vyhlášce, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, jsou konkrétně definovány základní činnosti krizové pomoci. Přesné znění 55 a 60 Zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách a Vyhlášky č. 505/2006 Sb., uvádím v příloze č

20 3 KRIZOVÁ INTERVENCE Tato kapitola přibližuje metodu krizové intervence její specifické postupy při práci s klientem. Ty jsou podobné u všech forem krizové pomoci. Budu se zde zabývat pouze krizovou intervencí tváří v tvář, protože telefonická krizová intervence má určité odlišnosti. Dle Vodáčkové (2007, s. 101) představuje proti rozhovoru tváří v tvář křehčí formu spojení, úvodní fáze navázání bezpečného kontaktu je náročnější na čas a větší důraz je kladen také na správnou strukturu otázek. 3.1 Definice krizové intervence Krizová intervence je odborná metoda práce s klientem v situaci, kterou osobně prožívá jako zátěžovou, nepříznivou, ohrožující. Krizová intervence pomáhá zpřehlednit a strukturovat klientovo prožívání a zastavit ohrožující či kontraproduktivní tendence v jeho chování. Zaměřuje se jen na ty prvky klientovy minulosti či budoucnosti, které bezprostředně souvisejí s jeho krizovou situací. Krizový pracovník klienta podporuje v jeho kompetenci řešit problém tak, aby dokázal aktivně a konstruktivně zapojit své vlastní síly a schopnosti využít potenciálu přirozených vztahů. Krizová intervence se odehrává v rovině řešení klientova problému a překonávání konkrétních překážek. (Vodáčková, 2007, str. 60) Dle Klimpla (2009, str. 234) je krizová intervence eklektická metoda neodkladné první pomoci osobám v mentální či emocionální krizi. Vychází z praktik krátkodobých psychoterapií, od nichž se postupně emancipovala, z teorie krize a ze znalosti poruch způsobených stresem. Jedná se o obecnou metodu. Průkopníkem této metody byl Erich Lindenmann, který ve čtyřicátých letech 20. století pracoval s lidmi, kteří ztratili blízkou osobu úmrtím v nemocnici, při tragických událostech nebo jejich příbuzní zahynuli ve válce. Vycházel z klinického pozorování a vyhodnocení lékařských rozhovorů a poukázal na to, že během několika sezení lze prostřednictvím práce se smutkem úspěšně zvládnout i velmi vážné krize související s velkou ztrátou. Od té doby bylo získáno množství praktických zkušeností s časově limitovanými terapiemi zaměřenými na problém. Z těchto znalostí vznikla metoda krizové intervence, která již daleko přesahuje původní podporu při truchlení. Stala se také významnou v suicidální prevenci (Klimpl, 2009, s. 234). 19

21 Přestože krizová intervence byla formulována především psychoterapeuty, jsou tyto disciplíny odlišné. Základní odlišnost spočívá v cílech obou disciplín. Cílem psychoterapie je hluboká změna osobnosti klienta na rozdíl od krizové intervence, která má pomoci řešit aktuálně působící problém, obnovit základní psychickou rovnováhu a dosažení úrovně předkrizového stavu. Krizová intervence má na rozdíl od psychoterapie krátkodobý charakter, trvá pouze po dobu klientova krizového stavu, rozdíly jsou i ve volbě technik (Mlčák, 2011, str. 31). 3.2 Principy a specifické znaky krizové intervence Krizová intervence je metoda, která má své specifické znaky a je postavena na určitých principech, které shodně uvádějí autoři Vodáčková (2007, s. 60), Špatenková (2004b, s ) i Matoušek (2003, s ): - Krize má individuální charakter, pro každého znamená něco jiného. - Průběh krize záleží na individuálních vlastnostech jedince, proto i přístup interventa je pokaždé jedinečný, šitý na míru člověku a jeho situaci. - Koncentrace na problém tady a teď. Krizová intervence se zaměřuje na aktuální situaci a aktuální problém, zjišťování historie je potřebné jen do té míry, jak pomůže porozumění podstaty a hloubky krizových reakcí, kdy a jak krizová situace vznikla. Zaměřuje se tedy jen na blízkou minulost a při řešení dosahuje blízké budoucnosti. - Setkání má časové omezení, pokud krizový stav nemůže být vyřešen úspěšně včas, nabývá jiné podoby a je třeba jej řešit dlouhodobější terapií. Proto má mít kontinuitu v další odborné práci s klientem. - Jedinec, který přichází, se většinou neocitnul v krizi osamoceně, jeho situace se týká celého vztahového systému, proto je vhodné zaměřit se na celý systém. - Člověk v krizi přichází celistvý, proto by krizová intervence měla mít záběr biopsycho-sociálně-duchovní. - Přístup krizového interventa má být strukturovaný, aktivní, v některých případech i direktivní, pokud je klient v situaci ohrožení zdraví či života. 20

22 3.3 Cíle krizové intervence Základním cílem krizové pomoci je stabilizovat stav klienta a snížit nebezpečí, že se bude jeho krizový stav nadále prohlubovat. Minimálním krokem je zajistit klientovo fungování aspoň na úroveň před započetím krize. Potom následuje práce na blízké budoucnosti a nasměrování na další možnosti řešení. Důležitá je podpora kompetence a samostatnosti klienta (Vodáčková, 2007, s. 55). Matoušek (2003, s. 131) také zdůrazňuje, že krizová intervence nemůže vyřešit všechny problémy, které klient předkládá. Proto si definuje minimální cíle, a to podpořit klienta v tom, aby se jeho schopnost cítit, uvažovat a hledat řešení dostala na jeho obvyklou úroveň. Znamená to tedy věnovat se jen některým aktuálním problémům, které často souvisejí s jeho pocitem bezpečí. Pokud klient dosáhne schopnosti prožívat a nahlížet svou situaci, je potom schopen řešit věci sám nebo vyhledat další, dlouhodobější pomoc, jestliže je to potřeba. Špatenková (2004b, s ) dále zdůrazňuje poskytnutí emocionální podpory a pocitu bezpečí. Krizová intervence je metodou, která podporuje ventilaci emocí. Intervent klientovi umožňuje vyjádřit i velmi silné emoce a pomáhá mu porozumět jim a přijmout je. Pomáhá mu objevit dosavadní adaptační mechanismy a využít jich k zvládání své situace, pomáhá mu mobilizovat zdroje pomoci a vytvořit plán pomoci. Často se až v průběhu intervence objeví skrytá zakázka, což znamená, že se objeví jiný důležitý problém, který je nutno řešit, viz kapitola č. 5 práce se zakázkou. 3.4 Postupy krizové intervence Krizová intervence je proces interakce mezi klientem a pracovníkem. I když je přístup interventa vždy šitý na míru člověku a jeho situaci, je nutné určité uspořádání a návaznost postupů, aby vedly pracovníka i klienta k řešení. Proces směřuje z výchozího bodu navázání kontaktu do cílového bodu ukončení a zhodnocení intervence. Etapy mezi těmito krajními body popisují různí autoři různým způsobem (Špatenková, 2004b, s. 20). Pro názornost uvádím v tabulce model intervence, jak ho popisují autorky Špatenková, Baštecká a Vodáčková. 21

23 Špatenková Baštecká Vodáčková - navázání kontaktu - posouzení - příprava, úvod - shromaţďování - plánování konzultace informací - provedení - započetí rozhovoru - ukončení intervence - vyhodnocení - základní orientace v situaci - očekávání a zakázka - katastrofický scénář - zkušenost v minulosti - psychodynamické souvislosti - kontrakt, závěr Tabulka č. 1: Postupy krizové intervence (Špatenková, 2004b, s. 19, Baštecká 2005, s. 170, Vodáčková, 2007, s ). Kroky v postupech všech tří autorek jsou shodné, každá je pouze trochu jinak pojmenovává a věnuje pozornost jiným detailům. Vodáčková klade velký důraz na práci se zakázkou, kterou považuje za stěžejní v krizové intervenci, samostatně také jako jeden z bodů uvádí katastrofický scénář. Tyto postupy a techniky budou popsány podrobněji v následujících kapitolách. Základem každé spolupráce je navázání dobrého kontaktu. Klient může prožívat strach, úzkost, bezradnost, beznaděj. Může se chovat bez rozmyslu, popuzeně, dokonce i agresivně a pro nás neadekvátně. Pracovník akceptuje klienta se všemi jeho projevy a snaží se navodit pocit bezpečí, aby se klient necítil ohrožen a byl schopen se v rámci možností uklidnit a pokračovat v intervenci. Bezpečí se týká fyzické i psychické stránky klienta: klient musí pracovníkovi důvěřovat, jen tak se může vytvořit emocionální kontakt (Špatenková, 2004b, s ). Na začátku rozhovoru je cílem zjistit, v jaké situaci se člověk nachází, co se vlastně stalo. Krizová intervence se soustřeďuje na problém a na spouštěč, kterým byla nějaká 22

24 událost. Co byl ten poslední impuls k vyhledání pomoci. Klient musí při vyprávění zapojit myšlení, aby událost ohraničil. Pracovník při tom zjišťuje, jak tuto událost klient vnímá a co by v dané chvíli potřeboval. Jeho zakázka přitom může být vyřčena, ale také nemusí. Dále pracovník zjišťuje, jestli má k dispozici vlastní síly a pokud se s podobnou situací již někdy setkal, jak se s ní vyrovnal dříve. Zkoumá, jaké má zdroje v okolí, jaká je dostupnost jeho podpůrné sítě neformální, tj. rodiny, přátel, sousedů i formální různých institucí. Někdy zdrojem krize nemusí být důvody, které klient uvádí jako příčinu. Během rozhovoru mohou být odhaleny skutečné zdroje, a to umožní klientovi nově se podívat na svůj problém a přehodnotit svoji situaci (Baštecká, 2005, s ). Baštecká (tamtéž) uvádí, že při samotném plánování krátkodobých i dlouhodobých cílů pomoci musíme dodržovat určité zásady: - co největší spolupráce člověka v krizi s krizovým pracovníkem - uznání jedinečnosti hodnot, pocitů, vnímání, potřeb a sociokulturního a náboženského pozadí člověka v krizi - zvážení možností člověka vzhledem k jeho životnímu stylu a situaci - zaměření na problém a bezprostřední situaci, která ho spustila, nezkoumat další pozadí klientova života - vytvoření plánu, který je reálný a splnitelný - zkoumání náhradních možností řešení, kdyby plán neuspěl, vytvoření krizového plánu. Cílem intervence je pomoci člověku obnovit rovnováhu jeho života, pomoci najít řešení jeho krizové situace pomocí časově ohraničených kroků. Pokud zjišťujeme psychodynamické souvislosti krize, pak jen proto, abychom pronikli do klientova příběhu s jeho vztahovým rámcem a určitou historií. Vždy ale jen to, co je nezbytně nutné pro dané souvislosti. Důležité je také zprostředkování návazných služeb, pokud je to potřeba. Proto musí pracovník dobře znát místní psychosociální síť. Tyto služby může klientovi nabídnout nebo je zprostředkovat, případně tam klienta doprovodit. Člověk v krizi má ale právo zprostředkovaných služeb nevyužít (Vodáčková, 2007, s. 76). Intervence může být ukončena, jakmile klient získá náhled a pochopení své situace a uvědomuje si, co ke krizi vedlo a jak by ji mohl řešit. Pokud je krizový stav natolik 23

25 hluboký, že nestačí jedna intervence, klient může přijít opakovaně nebo může využít pobytové služby krizového centra (Špatenková, 2004b, s ). Baštecká (2005, s. 176) nazývá poslední krok vyhodnocení: člověk v krizi a pomáhající pracovník shrnují dosažené výsledky a rozhodují se buď pro ukončení spolupráce s případnou další návštěvou nebo pro zprostředkování navazujících služeb. Účinnost intervence se měří podle toho, jestli bylo dosaženo cíle. Proto na začátku intervence musí být cíl stanoven. Pracovník se ptá klienta, jestli se změnilo jeho chování, jestli je schopen se vyrovnávat se zátěží a co si může odnést do budoucna. Dále jestli se oživily nebo vytvořily nové systémy sociální opory a jestli nějaké potřeby zůstaly nenaplněné. Člověk, který byl v krizi, by si po krizové intervenci měl věřit, že zvládne svůj život, a měl by si být vědom, že v případě potřeby se mu dostane pomoci i v budoucnu (Baštecká, 2005, s. 177). 24

26 4 TECHNIKY EFEKTIVNÍ KOMUNIKACE POUŢÍVANÉ V KRIZOVÉ INTERVENCI Práce s klientem v krizi se opírá o humanistický přístup, který vnímá člověka jako aktivní bytost s potenciálem k dalšímu růstu. Zaměřuje se na schopnost člověka uvědomit si své možnosti a umět je využít, pracuje s emocemi a zážitky. Vztah mezi klientem a pracovníkem by měl být symetrický a partnerský. Tato humanistická orientace se stala východiskem pro mnohé poradenské a terapeutické přístupy. Autorem poradenství a terapie zaměřené na klienta je Carl Rogers. Ten své teorie stavěl na tom, že člověk má vrozenou tendenci k aktualizaci, která ho motivuje, a k hodnocení, které má funkci regulační. V nedirektivním rogersovském přístupu je základní podmínkou úspěchu vzájemný vztah mezi poradcem nebo terapeutem a klientem. K základním charakteristikám takového vztahu patří zejména: - úcta ke klientovi, vřelost, akceptace a pozitivní oceňování - autenticita (opravdivost) - empatie (pochopení a přijetí klientova světa). Základem dobře vedeného rozhovoru je naslouchání a snaha o porozumění. Využívá se např. reflexe pocitů klienta nebo parafrázování, důležitá je i neverbální komunikace. Hlavní cíl viděl Rogers v podpoře lidí stát se autonomními vůči druhým a jejich tlaku, důvěřovat sám sobě, přijímat se kladně a rozvíjet se (Gabura, Pružinská, 1995, s ). 4.1 Empatické naslouchání Empatie je porozumění vcítěním. Tím, že se do klienta vcítíme, začneme ho mnohdy vidět v jiném světle, neboť lépe porozumíme jemu samému a jeho životní situaci (Knappová, 1997, s. 116). Empatie začíná tam, kde opustíme vlastní myšlenky, city a představy a začneme uvažovat o tom, jak bychom se asi my sami cítili v situaci druhého člověka (Křivohlavý, 2010, s. 64). Dále autor uvádí, že nasloucháním druhému člověku vytváříme podmínky k jeho dalšímu rozvinutí. Tím, že člověku nasloucháme a věnujeme mu pozornost, dáváme mu zároveň najevo, že mu projevujeme úctu, důvěru, prostor ve svém myšlení a cítění a tím 25

27 uznáváme jeho hodnotu. Dáváme mu prostor ke svěření se a příslib spolupráce při hledání určitých řešení. Empatický vztah je základem dobrého porozumění. Proto při každém podpůrném rozhovoru je důležitá empatie a soucítění. Zde ale autor vysvětluje, že soucítění není soucit: můžeme se radovat s radujícími a plakat s plačícími, ale nemůžeme umírat s umírajícími, natožpak páchat sebevraždu s těmi, kdo se o to pokoušejí. Ten, kdo potřebuje pomoc, vycítí, že pomáhající s ním soucítí, ale přitom stojí pevně na zemi a může ho podržet. A to je velmi důležité (Křivohlavý, 2010, s ). Naopak podstatou soucitného naslouchání je dle Hartla soucit, který zakrývá vidění a pochopení situace, stává se brzdou, tlumí klientovu aktivitu (Hartl, 1994, s. 93). Tento autor také upozorňuje na to, že nesprávné naslouchání je hodnotící a filtrované. Hodnotící naslouchání je takové, kdy hodnotíme, co klient říká a tím nepřijímáme vše, co nám sděluje. Filtrované naslouchání znamená, že v průběhu socializace si sami vytváříme množství představ o sobě, o druhých, o světě kolem sebe a skrze tyto osobní, rodinné, kulturní a jiné filtry si vytváříme o klientovi různé předsudky (tamtéž, s ). 4.2 Provázení klienta v krizové intervenci Při aktivním neboli empatickém naslouchání se snažíme chápat, co nám klient sděluje a zároveň zachytit také to, co cítí. Během hovoru dáváme klientovi různými technikami zpětnou vazbu, kterou mu sdělujeme, že se ho snažíme pochopit a porozumět mu. Krizová intervence je svým způsobem krátkodobá práce s klientem, mnohdy se jedná pouze o jedno setkání. Proto je tak důležité navázat ihned s klientem kvalitní a srozumitelný kontakt, vytvořit bezpečné prostředí. K tomu nám mají pomoci metody aktivního naslouchání. Jsou to formulace, které pomáhají druhé osobě se rozhovořit, speciální otázky a techniky. Některé jsou převzaté z jiných terapeutických směrů a některé speciální jsou takzvaně šité na míru krizové intervenci (Baštecká, 2004). Formulace mohou být: - povzbudivé: vyjadřují zájem a podněcují druhou osobu k dalšímu hovoru - objasňující: pomáhají objasnit situaci, získat více informací a pomoci klientovi podívat se na věc i z jiného hlediska 26

28 - rekapitulující: dokazujeme klientovi, že chápeme a rozumíme a zároveň si ověřujeme, jestli slova správně chápeme a interpretujeme - reflektivní: projevujeme, že chápeme, jak se klient cítí a tím, že jeho pocity vyjádříme, mu je pomáháme vyhodnotit - shrnující: shrnují důležité myšlenky a fakta a pokládají základ další diskuzi - zhodnocující: oceňujeme klienta, že chce věc řešit, dáváme mu najevo, že v našich očích má hodnotu a lidskou důstojnost (Baštecká, 2004). V následujících podkapitolách popíšu některé techniky a otázky, které používáme pro usnadnění komunikace, a jsou převzaty z jiných terapeutických směrů. Vodáčková (2007, s ) uvádí, že práce v krizové intervenci je eklektická, integruje prvky několika psychoterapeutických škol. Můžeme zde najít prvky dynamické psychoterapie, prvky systemické terapie (učení o cirkulární kauzalitě, konstruktivním dotazování a pozitivní konotaci), eriksonovský přístup (využití provázení a vedení v rozhovoru, kotvení), rogersovskou psychoterapii (techniky aktivního naslouchání a empatického vedení rozhovoru). Někteří krizoví pracovníci využívají v intervenci tváří v tvář ještě techniky spočívající v práci s tělem. Jsou to například autogenní trénink, práce s dechem inspirovaná jógou, prvky biosyntézy v rámci práce s tělem a terapeutický systém Pesso Boyden Psychomotor System. Těchto technik však mohou využívat pouze pracovníci, kteří prošli speciálními výcviky, proto je v této práci již nebudu dále rozvádět Parafrázování Parafrázování je ujasňovací technika a znamená, že vlastními slovy převyprávíme obsah sděleného, dáme dohromady důležité myšlenky a fakta. Účelem je dát zpětnou vazbu, co jsme slyšeli a tím si ověřit, zda klientova slova správně chápeme a interpretujeme. Když formulujeme problém vlastními slovy, také tím můžeme nabídnout pohled na věc z jiného úhlu (Vodáčková, 2007, s. 114). Příklad parafrázování: Jestli tomu dobře rozumím, tak Takže to hlavní, co jste mi řekl, je asi toto: Dalo by se tedy říct, že to, co vás nejvíce trápí, je 27

29 4.2.2 Zrcadlení Zrcadlení neboli reflexe pocitů je technika úplného nebo částečného zopakování klientova sdělení a reflektování jeho pocitů. Krizový intervent ukazuje klientovi, že rozumí jeho pocitům a tyto pocity mu pak pomáhá uchopit a pojmenovat (Baštecká, 2004). Podle Kratochvíla (1998, s. 165) se pokoušíme co nejpřesněji vystihnout klientovy myšlenky i pocity. Tím, že se snažíme je vyjádřit vlastními slovy, projevujeme klientovi, že chápeme, jak se cítí a chceme mu pomoci jeho pocity vyhodnotit. Příklad reflexe pocitů: Zdá se, že jste velmi rozčilen To chápu, že vás to muselo zraňovat Vidím, že pláčete Rekapitulace Rekapitulace neboli shrnutí určitého úseku sděleného přináší ověření, zda vyprávění správně chápeme a interpretujeme, také tím dokazujeme klientovi, že pozorně nasloucháme a správně rozumíme. Dále ukotvíme řečený obsah a posuneme se v rozhovoru dál. Ukotvením klienta pozastavíme v jeho vyprávění, zpevňujeme jeho odpovědi a reakce a tím posilujeme jeho jistotu. Ubezpečujeme ho, že jeho reakcím rozumíme (Vodáčková, 2007, s. 113). Příklad rekapitulace: Takže když to tak shrnu, nejobtížnější pro vás asi bylo Vy byste chtěl, aby s vámi již jednali jinak Podle vás by tedy bylo lepší, kdyby Přeznačkování Přeznačkování nazývané také pozitivní konotace je technika, která nabízí pohled na obtížnou nebo problematickou situaci v jiném světle. Ukazuje, že staré problémy se dají řešit jinak. Interpretuje klientův způsob chování a jednání přijatelněji a tím mu dává šanci, aby mohl začít jednat jinak. Negativní obsah sdělení se může posunout do pozitivnějšího světla (Špatenková, 2004a, s. 45). 28

30 Příklad přeznačkování: To, že si vyčítáte, že jste pomalá, může také znamenat, že věci děláte pořádně a že jsou trvalé, a to může druhý ocenit 4.3 Otázky pouţívané v krizové intervenci Vodáčková (2007, s. 114) uvádí, že v průběhu krizové intervence využíváme různé typy otázek, každou s určitým záměrem. V první části hovoru se potřebujeme dozvědět něco o klientovi a jeho situaci, cílem je informovat se a porozumět problému. Některé otázky ale mají sloužit k tomu, aby naopak klientovi pomohly nacházet a konstruovat nové nepojmenované skutečnosti, aby mu ukázaly změnu pohledu na ten samý problém. Systemicky orientovaní autoři rozlišují čtyři typy otázek: lineární, strategické, cirkulární a reflexivní, z nichž první dvě otázky jsou nekonstruktivní, druhé dvě konstruktivní. Formulaci těchto otázek popsal poprvé představitel systemiků Steve de Shazer, který vysvětluje nutnost, aby otázky byly důsledně otevřené a konstruktivní. Znamená to, že nesledují primárně co nejpřesnější popis, protože to by nestačilo při hledání řešení. Vychází z představy radikálního konstruktivismu, že vytvářet pohled na svět je možné v rovném dialogu. Konstruktivní dotazy jsou založené na tom, že mají klientovi pomoci porozumět světu, v němž žije. S jejich pomocí se pak začíná orientovat ve svém vnitřním světě a začíná objevovat své vlastní, do té doby skryté odpovědi. Jedině klient sám může nalézt smysluplné vysvětlení svého světa a pracovník tazatel ho k tomu uschopňuje (Úlehla, 1999, s. 71) Lineární otázky Lineární neboli přímé otázky klademe nejčastěji na začátku rozhovoru, abychom se mohli začít v problému orientovat. V nich zjišťujeme fakta nezbytně nutná, která nám poskytují přehlednost a srozumitelnost prezentovaného problému. Nepátráme po zbytečných informacích, nemusíme znát celý příběh, pouze to, co je důležité pro tady a teď (Hanuš, 2006, s. 17). Příklad lineárních otázek: Kdy se to stalo? Co se přihodilo, že jste sem přišla? 29

31 Co vám na tom ještě vadí? Strategické otázky Strategické otázky používáme, když chceme průběh intervence někam nasměrovat, klienta mírně mobilizovat. Těmito otázkami převezmeme iniciativu v hovoru a sledujeme tím určitý cíl. Někdy může vyznívat taková otázka až sugestivně mezi strategickou a sugestivní otázkou je jen křehká rovnováha (Vodáčková, 2007, s. 107). Příklad strategické otázky: A nechtěl byste si s ním o tom ještě promluvit? Neštve vás, když se k vám takto chová? Co by tomu řekla máma? Cirkulární otázky Význam cirkulárních otázek spočívá v tom, že zaostřuje klientův pohled na větší plochu a rozšiřuje jeho vztahové pole. Pomáhá to klientovi situaci vidět očima někoho jiného a v jiném světle. Tyto otázky převládají v druhé části intervence. Cirkulárním dotazováním může pracovník rozebrat interakce mezi členy rodiny, dozvědět se některé věci, je to příležitost pro rozvíjení představy pozitivní budoucnosti (Hanuš, 2006, s. 17). Příklad cirkulárního dotazování: Řekla byste to manželovi? Jak si myslíte, že by reagoval? Co dělají děti, když vidí, jak se hádáte? Co si asi o tom myslí vaši kolegové? Reflexivní otázky Reflexivní otázky jsou důležité pro mapování pomyslného prostoru. Ukazují problém z různých úhlů, nabízí pohled s časovým odstupem a s přijetím nepříjemné alternativy. To může přispět ke snížení pocitu úzkosti (Baštecká, 2004). Příklad reflexivní otázky: Představte si, že o tom budete někomu vyprávět co byste řekla jako první? Co myslíte, jak to bude vypadat za rok? Kdyby přestal pít, jak by to změnilo vaše manželství? 30

32 Úlehla i Baštecká se shodují v tom, že není vhodné pokládat otázku proč? V této otázce může klient vycítit, že mu nepřímo dáváme najevo pochybnost, výtku, poukazujeme na klientovu nekompetenci, což zpětně posiluje pracovníkovu moc. Také tím nepřímo vyzdvihujeme to, co se klientovi nepodařilo. Jako bychom žádali vysvětlení, čím se řídil, když nedosáhl žádaného cíle. Pokud by ji pracovník měl položit, měl by ji formulovat tak, aby nebyla obviňující (Úlehla, 1999, s. 70, Baštecká, 2004). Příklad vhodně položené otázky: Vidím, že vás to hodně trápí. Jak si vysvětlujete, proč se to tak stalo? 31

33 5 PRÁCE SE ZAKÁZKOU S pojmem zakázka začala pracovat systemická terapie. Curt Ludewig, autor tohoto přístupu, ji popisuje takto: V systemickém pojetí terapie neznamená zakázka jednostranné jednání, ale je spíše výsledkem vykomunikované dohody, kterou navíc lze změnit během dalšího procesu (Ludewig, s. 70). Zakázka má určit po společné dohodě, o co má v procesu poskytování pomoci jít, na kterém cíli mají společně klient a intervent pracovat. Vymezuje oblast, ve které je poskytovatel pomoci oprávněn jednat, a vede ho při hledání zdrojů a vhodných alternativ, které mají klienta podpořit. Umožňuje také evaluaci k průběhu a výsledku terapeutického procesu. Splnění zakázky nahrazuje odstranění problému (tamtéž, s ). Také Úlehla, který vychází ze systemického přístupu, zdůrazňuje nutnost s klientem vymezit zakázku, protože dobrá spolupráce vyvstane jen z jasné zakázky. Je dobré ujistit se, že pracovník klientovým slovům dobře rozumí (Úlehla, 1999, s. 75). Vodáčková právem považuje práci se zakázkou jako stěžejní v procesu krizové intervence. Definuje ji takto: Zakázka je souhrn představ a očekávání klienta, co by se v průběhu rozhovoru mělo stát, odehrát, jaký efekt má rozhovor klientovi přinést. Zakázka se může v průběhu rozhovoru vyvíjet, proměňovat. Zakázka může mít svoji skrytou, nevyslovenou část (Baštecká, 2004). Vodáčková (2007, s ) dále uvádí, že bez jasného vymezení zakázky by se mohlo zdát, že pracovník by s klientem řešil spíše svou vlastní hypotézu, tedy to, co si myslí, že by klient potřeboval. Zakázka není popis problému, ale soubor očekávání. Dojednání zakázky přichází ve fázi, kdy byl s klientem navázán kontakt. Na začátku rozhovoru se pracovník dozvěděl podstatné údaje o klientovi a zjistil základní souvislosti, které přispěly k tomu, že se nachází v krizové situaci. V rozhovoru jde klientovi zpravidla o něco konkrétního, co by chtěl vyřešit, získat nebo se dozvědět. Když pracovník zná klientovu zakázku, rozhovor se zpřehlední a dostane směr. Někdy si klient sám není jistý, co od hovoru očekává nebo to nedokáže zformulovat. Pak je užitečné zeptat se na to pomocí konstruktivních otázek, které mu pomohou orientovat se ve svém vnitřním prostoru, a on pak sám může najít skryté odpovědi a může nalézat další otázky. 32

34 Pokud má pracovník dojem, že klient už svoji zakázku vyslovil, je dobré toto zrekapitulovat, jestli tomu dobře porozuměl. Příklad práce se zakázkou: Co byste si přála, aby se odehrálo v rozhovoru? Co bychom nyní měli spolu řešit? Jaký nejmenší krok bychom teď měli spolu udělat? Zakázka se může v průběhu rozhovoru vyvíjet, proměňovat, takže je dobré, když si čas od času ověřujeme, zda jdeme s klientem správnou cestou a co by klient potřeboval nyní (Baštecká, 2004). Příklad ověřování: Dávalo by vám smysl, kdybychom se teď bavili o tom, co bylo v těch papírech? Chcete si teď více prohlédnout, jak reagujete na manželovo chování? Je to, na čem teď pracujeme to, co chcete vyřešit nejdříve Zakázka může být někdy skrytá a je na pracovníkovi, aby to rozpoznal a cíleně se na to zeptal (tamtéž). Příklad práce se skrytou zakázkou: Mám dojem, že byste potřebovala slyšet, že vás má rodina ráda, že jste k ní patřila a že s vámi pořád počítají Řekněte mi, jak to mám zvládnout pravý význam: Naslouchejte mi a uznejte, že to mám těžké. 33

35 6 SPECIFICKÉ TECHNIKY V KRIZOVÉ INTERVENCI V této kapitole popisuji specifické techniky krizové intervence. Mají pracovníkovi pomoci provést klienta intervencí tak, aby sám poznal spouštěč své krizové situace a dokázal nalézt v sobě nebo ve svém okolí zdroje, které mu pomohou dostat se zpátky do normálního fungování. 6.1 Mapování silných stránek Po celou dobu krizové intervence máme pamatovat na to, že pomáhající má klientovi poskytnout oporu pro samostatné rozhodování, podpořit ho ke konstruktivnímu a kreativnějšímu řešení. Nesmíme zapomenout, že krizová intervence je pomoc pro svépomoc (Peška, 2004, s. 142). Znamená to, že zjišťujeme klientova silná místa. Hledáme, zdali klient nezažil již v minulosti podobnou situaci a jestli ano, jak se s ní tenkrát vypořádal a co mu nejvíce pomohlo. Tím získáme vnější opěrné body. Můžeme také hledat schopnosti, které mu usnadnily v minulosti překonat a zpracovat nějaké krize, vyzdvihujeme jeho zkušenosti a úspěchy. To jsou vnitřní opěrné body. O ty se klient může opřít a čerpat z nich při hledání východiska z jeho problému (Hanuš, 2006, s. 18). Také Úlehla (1999, s. 104) považuje za důležité si uvědomit, že lidé většinu životních krizí i dlouho trvajících životních obtíží mnohdy překonávají bez jakékoliv odborné pomoci. Je velmi užitečné se klienta na to zeptat, protože každé úspěšné překonání krize podporuje sebedůvěru klienta a tím podpoří i snahu pracovníka. Vyrovnávací mechanismy z minulosti mohou pomoci zmírnit beznaděj a pomohou zpevnit půdu pod nohama. Abychom zjistili podpůrný systém klienta, pokládáme otázky na zvládání. Příklad mapování silných stránek: Když mi o tom vyprávíte, co vám tenkrát pomohlo nejvíce? Slyším, že jste se již do podobné situace dostal a tenkrát jste ji zvládl výborně co vám fungovalo nejlépe? Co jste udělal, že se situace ještě víc nezhoršila? 34

36 6.2 Pozitivní prvky v současné krizi Pracovník s klientem hledají, které momenty pomohly klientovi, aby situace nebyla ještě horší, vytváří tzv. hladinu naděje. Na krizi je pozitivní to, že pokud klient podniká správné kroky, krizí projde a zpracuje ji. To ho posune do předkrizového stavu a posílí zvládací mechanismy, které ho vyzbrojí, aby příště zvládl krizi lépe (Vodáčková, 2007, s. 82). Příklad hledání pozitivních prvků: Jak se vám podařilo zabránit tomu, že se situace ještě víc nezhoršila? Co vám pomohlo, že jste to do teď vydržela? Co se vám nejvíc osvědčilo při řešení této situace? 6.3 Poslední kapka Klienta se ptáme, co byla tou poslední kapkou, která ho donutila vyhledat odbornou pomoc. Jaká událost ho vlastně přiměla, že začal svou situaci řešit. Cílem je zjistit spouštěč krize. Pomáháme mu tím, aby o události přemýšlel a ohraničil ji. Pak se snáze hledají vyrovnávací mechanismy (Baštecká, 2005, s. 171). Příklad otázky na poslední kapku: Co byla ta poslední věc, která vás přiměla, že jste přišla? Co se stalo, že jste vyhledal naši pomoc? 6.4 Katastrofický scénář Práci s katastrofickým scénářem se nejvíce věnuje Vodáčková (2007, s. 80), která tento krok v krizové intervenci považuje za velmi důležitý. V krizi obvykle existuje nějaká reálná překážka a reálné nebezpečí, kterého se klient obává. Avšak nedovede toto nebezpečí konkretizovat. V jeho fantazii nabývá katastrofických rozměrů, tak od toho raději odvrací pohled, ale a o to více se bojí. Ta překážka tam skutečně je, jen ji ve svých představách vidí pozměněnou. Myslí mu probíhá, co všechno by se mohlo stát, což bývá často zdrojem velké úzkosti až paniky. Když pracovník požádá klienta, aby tento katastrofický scénář popsal, odpověď bývá často úlevná, protože klient si po vyslovení uvědomí, že to, čeho se bál, vlastně tak strašné není. A může dokonce zjistit, že za tím, co vyslovil, se skrývá ještě něco jiného, čeho se bojí více. Pokud se vysloví katastrofický scénář, krizová situace dostane jasné a pevné obrysy. Ohraničí se 35

37 riziko. A s reálným rizikem se pracuje lépe. Důležitá je zde také normalizace pocitů. To znamená dát klientovi najevo, že to, jak se cítí, je normální. Příklad otázky na katastrofický scénář: Co nejhoršího by se mohlo stát? Kdyby se to opravdu stalo, jak si myslíte, že by to přesně probíhalo? Čeho se bojíte nejvíce, kdyby se potvrdilo, že (manžel) o všem ví? Vodáčková (tamtéž, s. 81) v této souvislosti uvádí, že mapováním situace se někdy objeví velká tíha pocitů a klient může přiznat, že ho napadly i myšlenky na smrt. Nemusí zde být přímo riziko, že bude podnikat kroky vedoucí k sebevraždě, ale spíše to ukazuje na závažnost bolesti, kterou klient ze situace cítí. Pracovník se nemá bát s klientem hovořit o sebevražedných myšlenkách, může to naopak působit úlevně. Klient samotný totiž může mít ze svých sebevražedných úvah strach. Pak mu otevření tohoto tématu a nabídky o nich hovořit v bezpečném rámci komunikačního pole může velice pomoci. Pracovník by měl reagovat na klientovy úvahy o smrti s klidem, věcně, aby mohl zmapovat situaci tímto směrem, a pak s klientem v tomto duchu pracovat. Pokud by pomoc krizového centra vyhledal člověk, který uvede, že už nevidí východisko ve svém životě, že chce vše skončit a pracovník vidí, že je k tomuto činu odhodlaný a krizová intervence nepomáhá, může s klientem domluvit tzv. kontrakt o přežití, dohodu o odložení sebevraždy. Tím mu ukáže, že mu nebere možnost vzít si život, ale že spolu mohou hledat jiná řešení (Baštecká, 2004). Příklad kontraktu o přežití: Situace se jeví, že sebevražda je možné řešení, ale pojďme se domluvit, že ji odložíme o 14 dnů. Klient: Chcete mi říct, že na to nemám právo? Intervent: Možnost máte, je to ve vašich rukou. Neudělám nic, na čem se nedomluvíme. Tuto možnost máte, pojďme hledat jiné řešení. Otázky, které může intervent klást: Co očekáváte od smrti? Od čeho si odpočinete? Co bude pak, až zemřete? Kdo si myslíte, že by vás našel? Jak by se cítil, jak by reagoval? Uvádím příklad použití kontraktu o přežití sociálním pracovníkem Poradenského centra Charity Olomouc, který s námi absolvoval kurz krizové intervence: 36

38 Klient, se kterým dlouhodobě pracoval na jeho velmi složité sociální situaci, zavolal mimo dohodnutou schůzku. Sdělil mu, že už nevidí žádné východisko ze své situace a že už má reálný plán, jak vše skončit. Sociální pracovník se ocitl ve velmi svízelné situaci, protože zrovna nebyl v kanceláři. Byl v časovém presu a po telefonu měl řešit situaci člověka, který chtěl skoncovat se životem. Pracovník se snažil použít techniku kontraktu o přežití a zkusil ho klientovi navrhnout. Podařilo se mu domluvit, že klient to neudělá dřív, než spolu vše ještě jednou následující den proberou v poradně. Druhý den klient poradnu navštívil a spolu s pracovníkem našli motivaci (klient měl nezletilou dceru ve své péči), proč hledat další řešení nepříznivé sociální situace. Tento příklad dokládá prospěšnost vyškolení a znalost technik krizové intervence; pracovník ji v této situaci velmi ocenil. Protože intervence se sebevražedným klientem je natolik specifická a vyžaduje hlubší rozbor, nebudu se o tomto tématu více rozepisovat. Existují i další specifická témata, jako je např. domácí násilí, zneužívání, traumata, krize v kontextu těžké nemoci, smrt a doprovázení umírajících, která vyžadují podrobnější pozornost. Vzhledem k rozsahu této práce se jimi nebudu hlouběji zabývat. 37

39 7 PRÁCE S EMOCEMI V KRIZOVÉ SITUACI Krizové situace jsou doprovázeny nejrůznějšími emocemi, často velice silnými. Je proto naprosto správné o nich mluvit, dát prostor, aby je klient mohl vyjádřit. Prožívat emoce v zátěžové situaci je důležité a možnost ventilovat se jeví jako užitečné (Vodáčková, 2007, s. 115). Také ostatní autoři (Špatenková, 2004b, s. 23, Mlčák, 2011, s. 38) se shodují na tom, že pracovník krizové intervence musí být připraven, že je potřeba klientovi poskytnout dostatek času a prostoru na ventilování svých emocí. Klient se musí cítit bezpečně, aby byl schopen volně vyjadřovat své pocity smutku, žalu, bolesti, viny a hněvu. Pokud na ně pracovník vhodně zareaguje, je možné lépe je uchopit a zpracovat. Klient je přestane prožívat jako něco nepatřičného a chorobného. Také Křivohlavý (2004b, s. 172) přikládá v intervenci s lidmi v krizi velký důraz na práci s emocemi. Uvádí, že dříve se pozornost zaměřovala spíše na nežádoucí vliv negativních emocí, snahou bylo je omezovat. Při zvládání těžkých životních situací se pracovníci věnovali více kognitivním formám boje a emoce byly považovány spíše za maladaptivní prvek. V posledních desetiletích došlo k určitému zvratu a některé formy práce s emocemi jsou považovány za důležité. Není dobré emoce potlačovat, je potřeba je vědomě přijmout jako něco, co je dané a je třeba s tím počítat. Dle Timuľáka (2006, s. 160) je potřeba pracovat s emocemi i proto, že nejenže pocházejí z nějakého problematického zdroje v klientově vnitřním světě, ale navíc ještě klienta zatěžují tím, že zvyšují jeho nepohodu dezintegraci, protože mu přinášejí zážitek toho, že cosi negativně silně prožívá a neví si s tím rady. Terapeutův postoj má vést k tomu, aby posílil klientovu kapacitu regulovat emoce tak, aby nebyly potlačeny, ale současně aby ho nezaplavily. Pomáhá mu, aby zůstal integrován a konstruktivně naložil i s negativními emocemi (tamtéž). Při práci s emocemi užíváme např. techniky zrcadlení, uzemnění, nalezení tělového centra a obnovy klientovy pozornosti. Pokud rozum, tělo a emoce nejsou v kongruenci, pracovník se snaží pomoci klientovi odhalit skryté emoce, aby pocítil úlevu od problematického prožívání a lépe porozuměl krizové situaci. Těžiště práce s emocemi se nachází v první polovině rozhovoru (Hájek, 2006, s. 63). 38

40 7.1 Pláč Pláč je častý projev klientů krizového centra a není nutné cokoliv dělat, jen čekat a dávat klientovi prostor (Vodáčková, 2007, s. 116). Dle Timuľáka (2006, s. 160) plní pláč řadu důležitých funkcí. Může být doprovodným znakem různých emocí, např. smutku, neštěstí, lítosti, dojetí, štěstí. Má v sobě ale i funkci katalyzátoru, který uvolňuje fyziologické i psychické napětí a tím přináší úlevu i přes to, že nemusí být vnímán pozitivně. Intervent může pomoci pojmenovat aspekty zážitku, který pláč vyvolal, když citlivě, ale věcně verbalizuje pocitové a významové aspekty prožívání. Proto je potřeba, aby intervent falešným utěšováním nebránil klientovi plakat. Měl by dát klientovi čas a prostor pro vyjádření svých emocí pláčem. Příklad práce s pláčem: Klient pláče, nemůže mluvit, pracovník zrcadlí: Vidím, že pláčete Pláč pokračuje dál, pracovní dává najevo, že s ním je a respektuje ho: Klidně můžete plakat 7.2 Strach, úzkost Strach vychází z konkrétního podnětu a trvá po dobu jeho existence. Úzkost je emoční stav, jehož příčinu nelze definovat. Může být doprovázen i tělesnými projevy, například může vést k vyčerpání a únavě. Klientovi, který pociťuje silný strach nebo úzkost, musí pracovník nabízet dostatek bezpečí, sám by si měl najít ve svém těle opěrný bod, sedět stabilně a dostat se do svého vlastního tělového centra. Zvládnout klientovu emoci můžeme jen za předpokladu, že nás jeho emoce nezahltí. Je lepší neklást mu věcné otázky, ale spíše mluvit o pocitech. Jestliže se klient bojí konkrétní události nebo určitého kroku, je dobré pracovat s časovou reflexí co bude za hodinu, druhý den, až dojde k obávané události a také s katastrofickým scénářem (Baštecká, 2004). Příklad: Co by se mohlo stát nejhoršího? Jak to bude potom, až by taková situace nastala? Někdy je člověk pod tlakem silné emoce, zvláště panické úzkosti, až roztříštěn. Nenachází dostatek opěrných bodů, na něž by mohl soustředit svou pozornost, jeho vyjadřování a chování může být zmatené. V tom případě potřebuje nějakou strukturu, 39

41 o kterou by se mohl opřít, stabilní a vyvážený postoj. První krok spočívá v obnově kontaktu se zemí, v obnově uzemnění. Dalším krokem je stabilizace a obnova subjektivního pocitu centra těla. Důležité je i zklidnit se dechem. Pracovník použije princip provázení a vedení - svůj dech přizpůsobí klientovu tempu a když pak zpomalí svůj dech, klient ho také zpomalí (Vodáčková, 2007, s. 122). Příklad: Zastavte se! Posaďte se! Oběma chodidly se dotýkejte země. Zkuste myslet na svůj dech Sledujte, jak dýcháte Zkuste dýchat do svého tělesného středu Pokud člověk prožívá stav úzkosti nebo paniky, i jeho myšlenky jsou zrychlené a není schopen se na něco soustředit. Proto je potřeba nejprve zastavit myšlenkový tok a obnovit pozornost. Až zvládne stav paniky, pak je možné začít konstruktivně řešit problém. Někdy je prospěšné klienta pevně uchopit, nejlépe za ramena, protože dotek může mít stabilizující vliv. Je třeba ale dobře zvážit, zda si můžeme dotek dovolit (Vodáčková, 2007, s. 123). 7.3 Hněv, zlost Hněv je důležitou lidskou emocí. Pomáhá mobilizovat proti nebezpečí, překonávat překážky, stanovit hranice, pocítit vlastní individualitu (Vodáčková, 2007, s. 123). Dle Křivohlavého (2004a, s. 29) dochází u člověka k hněvu a zlosti, když je ohrožováno uspokojování důležitých potřeb člověka. Jednak jsou to potřeby základní, jak jsou bezpečí, uspokojení hladu a žízně, ale také psychické potřeby, sociální potřeby, kulturní potřeby a potřeby duchovní. Člověk se samozřejmostí předpokládá, že jeho potřeby budou přiměřeně uspokojovány a pokud tomu tak není, chápe to jako překážku na cestě k cíli. Pak je člověk zklamaný, frustrovaný, dochází k znejistění a přepadají ho různé negativní emoce. Každý také potřebuje být respektován, potřebuje úctu a společenské sebepotvrzení. Pokud ani tato potřeba není uspokojena, stává se člověk citlivým a hněv a zlost jsou reakcí na každý sebemenší náznak nedostatku respektu k osobě druhého, např. při projevu ponížení, znemožnění, odmítnutí, urážení, hrubosti, naschválů atd. Hněv a zlost jsou varovné emocionální signály, které upozorňují na to, že něco je jinak, než by mělo být. Vyjádření vzteku a zlosti může mít nejrůznější podoby: klient o své zlosti mluví, vyjadřuje ji a zpracovává, klient si může stěžovat na někoho nebo na něco, klient nadává a jeho hněv se může obrátit i proti pracovníkovi. I v těchto případech, 40

42 stejně jako při práci s panickou úzkostí, je velmi důležité, aby pracovník zvládl své emoce, teprve potom může zvládnout emoce klientovy. K tomu nám také pomůže stabilní a vycentrovaný postoj a uvolnění napětí hlubokým dýcháním. Pokud klient projevuje zlost zvýšeným hlasem, stěžuje si, je dobré jeho zlost zrcadlit a pomoci mu reflektovat, aby si uvědomil, co prožívá, co cítí (Vodáčková, 2007, s. 124). Příklad: Slyším, že vás to hrozně štve, klidně se vynadávejte Nedivím se vám, že vás to rozhodilo, taky by mě takové chování vytočilo Někdy může člověk prožívat zlost jako jednu z fází vyrovnávání se s těžkou životní situací, s nevyléčitelnou nemocí nebo s nemocí blízkého. Tyto pocity se v těchto případech mohou rychle střídat pocity smutku, zlosti a zároveň popírání skutečnosti (Kastová, 2010, s. 89). Křivohlavý (2004, s. 96) popisuje postup, jak přistupovat ke klientovi, u něhož hrozí, že by zlost a hněv mohla přerůst ve vztek a agresi. Pracovník musí i k tomuto klientovi přistupovat s bezpodmínečnou úctou, s porozuměním a akceptací, bez náznaku obviňování a výčitek. Má zachovat klid a zhluboka dýchat, aby uvolnil vlastní napětí. Je třeba klientovi, nechat ho vypovídat, vyventilovat vnitřní napětí a pomáhat mu identifikovat úzkost, která mu umožní poznat příčiny hněvu a zlosti. Může také použít některé relaxační postupy a techniky, především zklidněné dýchání. Pracovník klientovi pomáhá rozpoznat faktory podporující ztrátu kontroly nad sebou a pak mu může navrhnout alternativní řešení jeho momentální situace. 41

43 ZÁVĚR Z textu mé absolventské práce je patrné, že některé krizové situace jsou velmi náročné a vymykají se běžné životní zkušenosti člověka. Jedinec nemusí znát strategie zvládání těchto obtížných situací. Každá taková krize totiž přináší změnu. Je tedy jen otázkou, jaká bude míra bolestivosti této změny a jak dlouho bude jedinci trvat změnu přijmout. Jde také o to, zda celou situaci zvládne sám, s pomocí rodiny či přátel nebo odborníků. Zde může podat pomocnou ruku krizový intervent, odborník, který jej krizí provede tak, aby člověka nezlomila, ale naopak posílila. Odbornou intervencí může jedinec v bezpečném prostoru nahlédnout na svoji situaci a může získat nové strategie zvládání těchto situací. Tato zkušenost mu může pomoci v budoucnu. Pokud by se dostal do podobné situace, věděl by, co mu pomáhá a celkový dopad krize by mohl být mírnější. Pracuji v Krizovém centru Charity Olomouc. K napsání této práce mě vedl fakt, že přibývá počet klientů, kteří se dostanou do akutní krizové situace tím, že nedokážou řešit svou sociální situaci. Je stále více lidí, kteří se dostali do problémů s dluhy a nejsou schopni zajistit uspokojivé bydlení pro sebe a svou rodinu. Pro osamělé matky se někdy stává neřešitelnou situací, když přijdou o práci a nemají dost finančních prostředků na zaplacení bydlení. Mnohdy nevyhledají specializovanou odbornou pomoc jako první, ale poradenské služby. Pokud tito lidé vyhledají služby Krizového centra, pracujeme s nimi na zvládnutí jejich aktuální situace tady a teď, pomáháme jim vyrovnat se s jejich emocemi. Snažíme se klienta stabilizovat, aby získal dostatek sil k tomu, řešit svoji situaci. Teprve potom, kdy má klient náhled na své emoce, můžeme řešit jeho sociální problém, který mohl být spouštěčem jeho současného stavu. Pokud navštíví službu odborného sociálního poradenství, sociální pracovník s ním řeší pouze konkrétní problémy a nemusí se věnovat klientovu psychickému stavu. Může se také stát, že se pracovník dostane do svízelné situace, protože si neví rady. Nemusí vědět, jakým způsobem uchopit jeho situaci, jak reagovat na projevení klientových emocí. Z tohoto důvodu jsem si zvolila za cíl identifikovat metody a techniky vhodné pro práci s lidmi v akutní krizi a popsat jejich aplikaci v praxi tak, aby je mohli použít i sociální pracovníci v poradenské službě odborného sociálního poradenství. Podklady jsem čerpala z literatury především Vodáčkové, Špatenkové a Baštecké a také z kurzů krizové intervence, jejichž lektorkami jmenované byly. Příklady, které jsem použila, 42

44 byly převážně z mé praxe v Krizovém centru a z modelových situací, které byly prezentovány v kurzech. Ve své práci jsem se věnovala nejprve pojmu krize a jejím jednotlivým typům. Popsala jsem, jak lidé zvládají krizi svépomocí a kde mohou najít odbornou pomoc. Potom jsem se podrobně zabývala metodou práce s lidmi v akutní krizi krizovou intervencí a jejími jednotlivými kroky. V praktické části jsem se věnovala podrobně jednotlivým technikám. Některé techniky jsou převzaty z jiných terapeutických přístupů, například empatické naslouchání, parafrázování, zrcadlení, přeznačkování, práce se zakázkou. Také otázky, které pracovníkovi pomáhají objasnit situaci klienta a následně klientovi podívat se na svou situaci z jiného pohledu, jsou převzaty ze systemické terapie. Práci se zakázkou, kterou Vodáčková považuje za stěžejní pro správné nasměrování intervence, jsem popsala v samostatné kapitole. V další kapitole jsem popsala specifické techniky, které používá krizová intervence. Například tzv. poslední kapka, která byla spouštěčem krize, mapování silných stránek klienta, pozitivní prvky současné krize pro klienta, katastrofický scénář, který mnohdy ukáže, že situace nemusí být tak neřešitelná, jak se klientovi v krizi zdála. Krátce jsem se také zmínila o práci se suicidálním klientem a s tím souvisejícím možném kontraktu o přežití. Avšak řešení konkrétních krizových situací vzhledem k rozsahu mé práce nemohlo být podrobněji rozebráno. V poslední kapitole jsem popsala práci s emocemi. Těm je v krizové intervenci věnována velká pozornost. Práce s lidmi v akutní krizi je specifická tím, že má pomoci člověku tady a teď. Nezkoumá historii problémů, ale snaží se ošetřit člověka, aby se v dané chvíli cítil lépe a našel v sobě potenciál problémy řešit dál. Tématu krizové intervence se chci věnovat i ve své bakalářské práci. Chtěla bych udělat kvalitativním výzkum, jehož respondenty by byli sociální pracovníci, kteří se mnou prošli kurzem krizové intervence. Tito kolegové pracují v různých typech sociálních služeb, tudíž s rozličnými cílovými skupinami. Cílem výzkumu by bylo zjistit, jak metodu krizové intervence využívají v praxi a jaké konkrétní techniky používají nejčastěji. Za sebe a své kolegy v krizovém centru mohu potvrdit, že dobrá znalost těchto technik nám pomáhá dobře provést klienta intervencí a nasměrovat ho tak, aby situaci dokázal vidět i jiným úhlem pohledu a sám si nalezl přijatelné řešení. 43

45 SEZNAM POUŢITÝCH ZDROJŮ Literatura: Baštecká, B. (2005). Terénní krizová práce. Praha: Grada Publishing. Gabura, J., Pružinská, J. (1995). Poradenský proces. Praha: Sociologické nakladatelství. Hájek, K. (2006). Práce s emocemi pro pomáhající profese. Praha: Portál. Hanuš, P., Hellebrandová, K. (2006). Krizová intervence. Praha: Vzdělávací institut ochrany dětí. Hartl, P. (1994). Umění rozhovoru. Praha: Portál. Hoskovcová, S. (2009). Psychosociální intervence. Praha: Karolinum. Chromý, K., Honzák, R. a kol. (2005). Somatizace a funkční poruchy. Praha: Grada. Kastová, V. (2010). Krize a tvořivý přístup k ní. Praha: Portál. Klimpr, P. (1998). Krize a intervence v lékařské ordinaci. Praha: Grada Publishing. Knappová, D. a kol. (1997). Telefonická krizová intervence. Praha: Remedium. Kratochvíl, S. (1998). Základy psychoterapie. Praha: Portál. Křivohlavý, J. (2004). Jak přežít vztek, zlost a agresi. Praha: Grada Publishing. Křivohlavý, J. (2004). Pozitivní psychologie. Praha: Portál. Křivohlavý, J. (2010). Povídej naslouchám. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství. Ludewig, K. (2011). Základy systemické terapie. Praha: Grada. Lucká, Y. (2003). Krizová intervence. In Matoušek a kol., Metody a řízení sociální práce (s ). Praha: Portál. Matoušek, O. (2005). Sociální práce v praxi. Praha: Portál. Mlčák, Z. (2011). Emergentní psychologie a krizová intervence. Ostrava: Filozofická fakulta Ostravské univerzity. Navrátil, P. (2001). Úvod do teorií a metod sociální práce. Brno: Marek Zeman. Špatenková, N. a kol. (2004). Krize. Praha: Grada Publishing. Špatenková, N. (2004). Krizová intervence pro praxi. Praha: Grada Publishing. Timuľák, L. (2006). Základy vedení psychoterapeutického rozhovoru. Praha: Portál. 44

46 Úlehla, I. (1999). Umění pomáhat. Praha: Sociologické nakladatelství. Vodáčková, D a kol. (2002). Krizová intervence. Praha: Portál. Vykopalová, H. (2007). Krize a psychosociální pomoc. Zlín: Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. Časopisy: Klimpl, P. (2009). Krizová intervence: ohlédnutí po dvaceti letech. Psychiatrie pro praxi, č. 5, s Peška, I. (2004). Jak můžeme pomoci lidem v psychické krizi. Interní medicína pro praxi, č. 3, s Legislativa: Vyhláška č. 505/2006, v účinném znění ke dni 15. listopadu Zákon o sociálních službách. Zákon č. 108/2006 Sb., v účinném znění ke dni 14. března Jiné zdroje: Baštecká, B., Pfeiffer, J., Stříbrná, L., Vodáčková, D. (2004). Metodika výuky krizové intervence v rámci projektu Matra III. Praha: CRPDZ. 45

47 SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1 Postupy krizové intervence 46

48 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Příloha č. 2 Příloha č. 3 Příloha č. 4 Příloha č. 5 Příloha č. 6 Caplanův model krize Tabulka životních událostí Typy obranného chování (obranné mechanismy) Strategie zvládání stresu Legislativní ukotvení krizové pomoci a telefonické krizové pomoci Ukázka modelového rozhovoru 47

49 Příloha č. 1: Caplanův model krize (Klimpl, 2009, s. 235) HROZBA EMOČNÍ RO VNOVÁ HA 1. stadium Krátkodobé, nepozorované zvýšení napětí Automatické řešení problému 2. stadium Plně uvědomované napětí Vědomé řešení pokus - omyl 3. stadium Další zvýšení napětí, úzkost a nepohoda Hledání nových řešení 4. stadium Další zvýšení napětí, dezorientace, stav krize, tvorba příznaků 48

50 Příloha č. 2: Tabulka ţivotních událostí Holmese a Rahea (Zdroj: Chromý, Honzák, 2005, s ) Pořadí Událost Body 1 Úmrtí partnera, partnerky Rozvod 73 3 Rozvrat manželství 65 4 Uvěznění 63 5 Úmrtí blízkého člena rodiny 63 6 Úraz nebo vážné onemocnění 53 7 Sňatek 50 8 Ztráta zaměstnání 47 9 Usmíření a přebudování manželství Odchod do důchodu Změna zdravotního stavu člena rodiny Těhotenství Sexuální obtíže Přírůstek nového člena rodiny Změna zaměstnání Změna finančního stavu Úmrtí blízkého přítele Přeřazení na jinou práci Závažné neshody s partnerem Půjčka vyšší než jeden průměrný roční plat Splatnost půjčky Změna odpovědnosti v manželství Syn nebo dcera opouštějí domov Konflikty s tchánem, tchyní, zetěm, snachou Mimořádný osobní čin nebo výkon Manžel, manželka nastupuje či končí zaměstnání Vstup do školy nebo její ukončení Změna životních podmínek 25 49

51 29 Změna životních zvyklostí Problémy a konflikty se šéfem Změna pracovní doby nebo pracovních podmínek Změna bydliště Změna školy Změna rekreačních aktivit Změna církve nebo politické strany Změna sociálních aktivit Půjčka menší než průměrný roční plat Změna spánkových zvyklostí a režimu Změny v širší rodině (úmrtí, sňatky) Změny stravovacích zvyklostí Vánoce Přestupek (např. dopravní) a jeho projednání 11 50

52 Příloha č. 3: Typy obranného chování (obranné mechanismy) (Zdroj: Špatenková, 2004a, s ) Obranný mechanismus Útok Únik Represe Suprese Regrese Inverze Popírání Racionalizace Introjekce Projekce Sebeobviňování Význam obranného mechanismu Útok je častou reakcí na náročnou situaci. Může se jednat o rozmanité formy chování od verbální ataky, přes výhružnou gestikulaci a mimiku až po fyzický útok. Útok může být zaměřen přímo na zdroj ohrožení nebo na nějaký náhradní objekt. Z neúnosné reality může být faktický nebo symbolický, fantazijní, do nemoci, do alkoholu nebo drog, ale také únik ze života. Represe je vytěsnění toho, co se ve skutečnosti děje (nebo stalo) z vědomí mimo vědomí. Suprese je záměrné a vědomé potlačení. Jedinec si je vědom toho, co se stalo, ale úmyslným sebeovládáním vzpomínky n atraumatickou událost odsouvá stranou. Paradoxně však tento mechanismus vede k tomu, že se potlačenými vzpomínkami zaobírá v duchu častěji, než kdyby jim dal volný průběh. Represe je návrat k vývojově nižším stádiím. Dospělý člověk v krizi se může začít chovat jako malé dítě. Obvykle tím vyjadřuje zvýšenou potřebu péče a podpory ze strany okolí. Inverze představuje jakési převrácené chování. Jedinec v krizi se chová přesně obráceně, než bychom čekali. Popírání je charakterizováno odmítnutím reality. Racionalizace je pokusem o zdánlivě logické objasnění chování, které by za jiných okolností jedinec považoval za nerozumné. Introjekce znamená promítání problémů druhých lidí do vlastního života, klient si přivlastňuje starosti druhých lidí, jakoby byly jeho vlastní. Projekce je promítání, přisuzování vlastní chyby druhým lidem. Sebeobviňování je hledání viny za situaci pouze u sebe sama. 51

53 Příloha č. 4: Strategie zvládání stresu (Zdroj: Chromý, Honzák, 2005, s. 21) 52