Novinky v alergologii

Transkript

1 Novinky v alergologii Petr Panzner Ústav imunologie a alergologie LF UK a FN Plzeň

2

3

4 Alergický zánět Alergen IL-4 B IgE IL-12 T Th2 APC T IL-5 Eozinofil Alergická reakce IL-12 T Th1 IFN-γ B IgG

5 Eosinofily v biopsiích u astmatiků Bronchiální sliznice Nosní sliznice Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

6

7 Anamnéza IgE senzibilizace? Ano Klinická relevance? Ano Diagnóza Specifická léčba

8 Anamnéza IgE senzibilizace? Ano Klinická relevance? Ano Diagnóza Specifická léčba

9 Kožní testy kožní mastocyty 5-12 tis./mm 3 (změna počtu s věkem) alergen - přemostění IgE na Fc ε RI

10 Kožní testy - indikace Podezření na přítomnost atopického onemocnění Posouzení vývoje atopického onemocnění během léčby

11 Kontraindikace provedení kožních testů: 1. Kožní test nemá žádnou výpovědní hodnotu u onemocnění, kde apriorně nepředpokládáme atopický podklad (alergii zprostředkovanou IgE). 2. Léčba antihistaminiky v období kratším než je trvání jejich biologické eliminace z organismu. 3. Léčba tricyklickými antidepresivy 2 týdny před testem. 5. Dlouhodobá systémová léčba kortikosteroidy v dávce vyšší než 20 mg denně. 6. Lokální léčba kortikosteroidy v místě testace 3 týdny před testem. 7. Kožní onemocnění znemožňující spolehlivé odečtení testů. 8. Exacerbace alergického onemocnění. 9. Systémová reakce po testaci v anamnéze 10. Těhotenství

12 Kožní testy - praktické provedení Prick (vbodový) test Intradermální test

13

14 IN VIVO IN VITRO Kožní testy Provokační testy nosní průduškové spojivkové orální Specifické IgE Uvolnění mediátorů histamin tryptáza ECP SLT Aktivace buněk bazo - CD63

15 IN VIVO IN VITRO Kožní testy Provokační testy nosní průduškové spojivkové orální Specifické IgE Uvolnění mediátorů histamin tryptáza ECP SLT Aktivace buněk bazo - CD63

16 Senzitivita metod hodnocená na základě klinických symptomů % D. ptero. Pes Bojínek Bříza Pelyněk AlaSTAT DPC CAP RISA Kožní test

17

18

19 Výhody vyšetření pomocí alergenových složek Posouzení rizika vážné systémové alergické reakce Skutečná senzibilizace x zkřížená reaktivita Indikace SIT

20 PŘÍKLADY kravské mléko vajíčka Potravinové alergeny zelenina, ovoce, ořechy ryby, mořské plody potravinová aditiva VĚK

21 Několik studií na pacientech s podezřením na potravinovou alergii ukázalo výrazný překryv distribuce hladin sige u pacientů s pozitivními a negativními provokačními testy Garcia-Ara C, et al. Specific IgE levels in the diagnosis of immediate hypersensitivity to cows milk protein in the infant. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Skolnick HS, et al. The natural history of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Fleischer DM, et al. The natural progression of peanut allergy: Resolution and the possibility of recurrence. J Allergy Clin Immunol 2003;112:

22 Pozitivní prediktivní hodnoty sige pro klinickou reaktivitu na potraviny u dětí s atopickou dermatitidou Sampson HA, Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113:

23 Pravděpodobnost klinické reaktivity v závislosti na hladině sige vejce mléko IU/ml IU/ml Sampson HA, Utility of food specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;107:891-6.

24 Soderstrom L, et al. A further evaluation of the clinical use of specific IgE antibody testing in allergic diseases. Allergy 2003;58:921-8.

25 Závislost závažnosti alergické reakce na ořechy na hladině sige a velikosti SPT Clark AT, Interpretation of tests for nut allergy in one thousand patients, in relation to allergy or tolerance. Clin Exp Allergy 2003;33:

26 Alergenové složky biomarkery predikce závažnosti klinické reakce Labilní proteiny Menší množství Stabilní proteiny Větší množství Profiliny PR-10 proteiny Lipid-transfer proteiny Seed-storage proteiny Bet v 2 Bet v 1 Pru av 3 Cor a 9

27 Alergie na arašídy Významné složky Ara h 1, 2, 3, 9 Méně významné složky Ara h 8 (PR-10) většina senzibilizovaných pacientů má projevy projevy často závažnější (Asarnoj et al., 2009) projevy má pouze menší část senzibilizovaných projevy spíše méně závažné (OAS) (Mittag et al., 2004)

28 Alergie na pšeničnou mouku Významné složky ϖ-5 gliadin (Tri a 19) - spojeny s rizikem FDEIA Další složky -často zkřížená reaktivita s pylem trav, ale často klinicky nerelevantní.

29 Alergie na jed blanokřídlého hmyzu Nejčastější původci alergických reakcí: Včela medonosná Vosa obecná Klinické projevy alergie na hmyzí jed Velká lokální reakce Systémové alergická reakce Klasifikace systémové reakce po bodnutí dle H.L. Müllera: Stupeň Příznaky I. generalizovaná urtikarie, svědění, nevůle nebo úzkost II. III. IV. některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: generalizovaný otok, sevření na hrudi, bolesti břicha, průjem, nauzea a zvracení, závratě některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: dysartie, stridor, dyspnoe, sípání, dysfagie, zmatenost nebo pocit hrozící katastrofy (smrti) některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: pokles tlaku, kolaps, inkontinence, bezvědomí, cyanoza, anafylaktický šok

30 Alergie na jed blanokřídlého hmyzu 56,6 94,5 % dospělé populace je minimálně 1x v životě bodnuto Prevalence velké lokální reakce 4,0-26,4 % systémové reakce 0,3-8,9 % asymptomatická senzibilizace k hmyzím jedům 9,3-28,7 % Mortalita 0,03-0,48 úmrtí na osob ročně

31 Imunoterapie hmyzími jedy Jediná kauzální léčba alergie na hmyzí jed. Cíl imunoterapie: - Snížení rizika opakování systémové reakce po bodnutí v průběhu léčby a po léčbě. Účinnost imunoterapie v průběhu léčby: 95% vosí jed 75-85% včelí jed Dlouhodobá ochrana po ukončení léčby: 85-90% až 7 let po ukončení 5-leté imunoterapie - Zlepšení kvality života (pocit bezpečí, odstranění strachu).

32 Indikační kritéria imunoterapie Imunoterapie indikována: - Anamnéza systémové reakce po bodnutí minimálně I.stupně dle Müllera. - Průkaz IgE senzibilizace k příslušnému hmyzímu jedu. Imunoterapie není indikována: - Pokud se neprokáže IgE senzibilizace k hmyzímu jedu bez ohledu na stupeň systémové reakce. - Velké lokální reakce.

33 Indikační kritéria - průkaz IgE senzibilizace DIAGNOSTICKÉ TESTY Indikace k provedení: - pacient s anamnézou systémové reakce po bodnutí hmyzem Doporučené testy: - in vivo - kožní testy - in vitro - IgE k extraktům včelího a vosího jedu diagnostika pomocí složek alergenů test aktivace bazofilů

34 Hlavní alergeny Blanokřídlý hmyz včela fosfolipáza A2 (Api m 1) vosa antigen 5 (Ves v 5) fosfolipáza A1 (Ves v 1) CRD významně zlepšuje diagnostiku alergie na blanokřídlý hmyz a indikaci VIT. Senzitivita Api m 1 80 % Senzitivita Ves v 1 + Ves v 5 98 %

35 Stanovení tryptázy dif. dg. alergické reakce, zejména anafylaxe zvýšení u systémové mastocytózy optimální doba odběru mezi 15 min. a 3 hod. po reakci návrat k normálu za hod. po reakci normální hodnoty do 11.4 µg/ml sérum může být skladováno při pokojové teplotě po dobu 2 dnů, v lednici 5 dnů, zmražené i déle

36 Diagnostika a monitorace alergického zánětu v průduškách

37 Diagnostika a monitorace alergického zánětu v průduškách

38 Měření vydechovaného NO Chemiluminiscenční metoda NO + O3 NO2 Elektrochemická metoda Výdech kontinuální rychlostí (50ml/s) Výdech proti přetlaku (5-20cm H 2 O) uzavření měkkého patra Vždy před spirometrickým vyš. (po - nižší hodnoty)

39 Klinické aplikace měření eno v astmatologii Stanovení diagnózy astmatu (>20ppb) Predikce odpovědi na IKS (>47ppb) Redukce dávky IKS (<35ppb) Predikce ztráty kontroly astmatu (>35ppb) Riziko relapsu po vysazení IKS (>49ppb)

40 Vztah eno a atopie Jouaville et al. 2003

41 Koncept BHR Koncept BHR Plicní funkce (% snížení) Hyperresponsivní Normoresponsivní žádné nízké vysoké množství inhalovaného agonisty

42 Odměřené dávky s dechem aktivovaného dávkovacího zařízení => PD20 Časově ohraničený úsek klidného dýchání z nebulizátoru s konstantním výdejem => PC20

43 Hodnocení bronchiální reaktivity PD20 (mg metacholinu) > 16 normální bronchiální reaktivita 4 16 hraniční bronchiální hyperreaktivita 1-4 mírná bronchiální hyperreaktivita (pozitivní test) < 1 střední až těžká bronchiální hyperreaktivita (1) kvalita spirometrie je dobrá (2) není přítomna apriorní obstrukce dýchacích cest (3) je přítomen téměř plný návrat k původním hodnotám FEV1 po testu

44 Hargreave FE, Woolcock AJ, eds. Airway responsiveness: measurement and interpretation. Mississauga, Ontario, Canada: Astra Pharmaceuticals Canada Ltd. 1985; 22-28

45 Střední astma FEV 1 ( % poklesu) Lehké astma Normální Histamin (µmol) Woolcock AJ, Salome CM, Yan K. Am Rev Respir Dis; 130:71 75

46 BHR u jiných onemocnění alergická rinitida zdravé osoby s rodinnou anamnézou atopie aktivní nebo pasivní kouření CHOPN cystická fibróza bronchopulmonální dysplázie virové respirační infekce

47 Alergen CD80/86 CD28 CD4 Mechanismus účinku SIT APC HLA TCR T cell IT Th2 Tr1 Th1 - - IL-4 IL-5 TGF-β IFN-γ IL-10 IgE B-cell Eozinofily IT - + B-cell + IgG + Alergická odpověď

48 SIT - alergeny pyly roztoči jed blanokřídlého hmyzu zvířecí alergeny (kočka) plísně (alternaria, cladosporium)

49 SIT - oblast užití rhinokonjunktivitis průduškové astma anafylaxe po hmyzím žihadle

50 Délka léčby alergenovou imunoterapií Pylové alergeny min. 3 roky Roztočové alergeny 3-5 let Hmyzí alergeny 5 let

51 Adherence k léčbě u pacientů 60 léčených SCIT a SLIT % předčasné ukončení % 44 % 51 % 42 % 34 % 50 % 44 % 10 0 SCIT SLIT Alutard Phostal H-Al depot Staloral H-Al p.o. Liška M. Alergie 2006;8:32-36

52 Adherence k léčbě u pacientů léčených SCIT a SLIT Charakter vakcíny může výrazně ovlivnit adherenci: Léčba by měla být účinná a bezpečná Protokol by měl být co nejjednodušší Léčba by měla být časově co nejvíce vázána k období potíží Léčba by měla být co nejkratší adherence prudce klesá po 6 měsících léčby

53