Trend. Alergie Přehnaná reakce imunitního systému. Artis Zee Floor v Ústřední vojenské nemocnici. Novinky z radiologického kongresu ECR 2014

Transkript

1 Trend magazín pro partnery a zákazníky sektoru Healthcare Alergie Přehnaná reakce imunitního systému strana 4 Artis Zee Floor v Ústřední vojenské nemocnici strana 10 Novinky z radiologického kongresu ECR 2014 strana 12

2 Obsah 04 Alergie. Přehnaná reakce imunitního systému 12 Novinky z ECR Alergie. Přehnaná reakce imunitního systému 06 Jak přispět k diagnostice alergických onemocnění 07 Více než třetina populace trpí alergií 08 Konečně jeden standard aneb Jak se měří vitamin D 10 Když spolupracují přední odborníci 12 Nová řešení pro radiologii 14 Nymburská nemocnice v digitální éře 16 Kardiologické zobrazování se systémem MAGNETOM Prisma: Počáteční zkušenosti 22 Vyjádření společnosti Siemens k článkům v českých médiích Přečtěte si 06 Jak přispět k diagnostice alergických onemocnění Absolvovat alergologické vyšetření není nic příjemného. Na kůži vám nanesou vzorky různých alergenů, a je-li nález pozitivní, pokožka zrudne a nateče. Zejména pro malé děti je to velmi stresující zážitek. Alternativu k této nepříjemné proceduře ale spolehlivě nahrazuje test 3gAllergy vyvinutý společností Siemens. 08 Konečně jeden standard aneb Jak se měří vitamin D Vitamin D je pro zdraví člověka klíčový, přesto se ho většině populace nedostává v dostatečném množství. Jeho hladina v těle se zjišťuje pomocí laboratorních testů, které ovšem donedávna měly jedno úskalí naměřené hodnoty se kvůli použití různých metod při jejich zjišťování často zcela odlišovaly. S řešením přišla společnost Siemens, která vyvinula automatizovanou metodu ADVIA Centaur Vitamin D Total. 10 Když spolupracují přední odborníci V Ústřední vojenské nemocnici v Praze- Střešovicích byla v únoru otevřena Arytmologická jednotka Interní kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a ÚVN, která umožňuje zajistit komplexní diagnostiku a léčbu poruch srdečního rytmu. Velký podíl na jejím vybudování měla spolupráce s kolegy z Institutu klinické a experimentální medicíny. 14 Nymburská nemocnice v digitální éře V Nemocnici Nymburk proběhla rozsáhlá modernizace radiodiagnostického oddělení, v jejímž rámci byly pořízeny nové diagnostické přístroje a celá nemocnice byla připojena do systému pro digitální zpracování snímků a archivaci dat. Celou zakázku včetně stavebních prací dodala na klíč společnost Siemens.

3 Editorial 16 Kardiologické zobrazování se systémem MAGNETOM Prisma: Počáteční zkušenosti Připravili jsme pro vás řadu novinek z oblasti laboratorní diagnostiky. Trend magazín pro partnery a zákazníky sektoru Healthcare, Redakční rada Veronika Němcová Johana Hrabalová Vydává AC&C Public Relations, s. r. o. Čistovická 11, Praha 6 Šéfredaktorka Libuše Bautzová tel.: libuse.bautzova@accpr.cz Editor Ondřej Kinkor tel ondrej.kinkor@accpr.cz Sazba, zlom TAC-TAC agency, s. r. o. Vydáno v Praze dne Registrace MK ČR pod číslem E Trend vychází čtyřikrát ročně a je distribuován zdarma. Kontakt na redakci a možnost objednání healthcare.cz@siemens.com Vážení čtenáři, jsem ráda, že se opět setkáváme na stránkách časopisu Trend a věřím, že vás novinky ze sektoru Healthcare společnosti Siemens zaujmou. Na prvním místě bych vaší pozornosti doporučila zprávu, která je důležitá především pro oblast laboratorní diagnostiky, a to důležité ocenění naší metody ADVIA Centaur Vitamin D Total pro kvantitativní stanovení vitaminu D v lidském séru a plazmě. Po náročných testech získala metoda společnosti Siemens jako první a jediná automatizovaná imunoanalytická metoda na světě certifikát CDC o shodě s referenční metodou. Znamená to oficiální potvrzení kvality našich testů i analyzátorů a důkaz, že společnost Siemens je opravdovým lídrem v oblasti inovací. V Trendu se dále dočtete o aktuálním letním tématu alergiích a o možnosti moderní a bezbolestné diagnostiky pomocí laboratorních testů. Před pár dny skončil v tureckém Istanbulu velký kongres Mezinárodní federace Klinické chemie a Laboratorní medicíny IFCC WorldLab 2014, kde měla společnost Siemens také své významné zastoupení. Na stánku číslo 15 se návštěvníci veletrhu mohli přesvědčit, jak řešení společnosti Siemens umožňují neustále zlepšovat péči o pacienty a díky komplexní nabídce testů poskytovat vysoce kvalitní výsledky napříč laboratorní diagnostikou. Návštěvníci stánku se také mohli seznámit s podporu společnosti Siemens v oblasti vzdělávání a vědeckých zdrojů a zúčastnit se sponzorovaných vzdělávacích seminářů. Srdečně vás zveme na expozici naší firmy na kongresu Americké Asociace pro Klinickou chemii v Chicagu na konci července. Další setkání příznivců laboratorní diagnostiky se uskuteční již po prázdninách na Sympoziu klinické biochemie FONS 2014, které se bude konat v Pardubicích ve dnech září. Jsme jedním z partnerů akce a na našem výstavním stánku vám rádi představíme další novinky z oblasti laboratorní diagnostiky. Těším se na setkání s vámi. RNDr. Blanka Chmelíková, ředitelka divize Laboratorní diagnostika sektoru Healthcare společnosti Siemens, s. r. o Trend 3

4 Téma Alergie Přehnaná reakce imunitního systému Běžet rozkvetlou loukou, pohladit kočičí srst, ujídat při sledování oblíbeného filmu arašídy nebo si pochutnat na čerstvých jahodách. Pro většinu lidí zcela běžné radosti, ale pro osoby trpící alergií zážitek, který může mít velmi nepříjemné následky. Že se vás to netýká? Bohužel to tak není alergie na cokoliv má totiž schopnost propuknout kdykoliv v průběhu života u každého z nás. Ačkoliv se jarní nápor pylů z kvetoucích dřevin pomalu uklidňuje, nastává další pylově exponované období. V létě kvetou byliny a trávy, navíc létají včely, vosy a sršně, jejichž bodnutí může u zvláště citlivých osob vyvolat až život ohrožující anafylaktický šok. Může za to alergie neboli přehnaná reakce imunitního systému organizmu na látky, s nimiž se běžně setkáváme v našem prostředí. Je způsobena nesprávnou aktivací protilátek ze skupiny imunoglobulinu E (IgE) vlivem daného alergenu. Alergická reakce se může projevit s různou mírou intenzity: od běžné rýmy a svědění očí přes vyrážku až po anafylaktický šok, který v extrémních případech končí i smrtí. Slovo alergie vymysleli lékaři Clemens von Pirquet a Béla Schick v roce 1906, kdy zaznamenali, že někteří pacienti jsou přecitlivělí na běžně neškodné látky jako prach, pyl nebo některé potraviny. Tento fenomén nazvali alergií, když vycházeli z řeckých slov allos (jiný nebo změněný stav) a ergon (práce, reakce, reaktivita). Alergenem může být cokoliv Alergenem může být v podstatě jakákoliv látka bílkovinné povahy ve vzduchu, vodě či na zemi. V extrémním případě může imunitní systém považovat za nepřátele i složky vlastních tkání, s nimiž začne bojovat. Spustí se tak reakce vedoucí k jejich poškození a autoimunitní onemocnění je na světě. Podle cesty, jakou se vnější alergeny dostávají do těla, se dělí na vzdušné, potravinové a kontaktní. Ojedinělá alergie na jedinou substanci je však velmi vzácná, většinou se různé typy alergií navzájem kombinují. Například přibližně polovina alergiků, kteří reagují na pyly břízy, jsou alergičtí také na jablka. Alergie na pyly trav se zase kříží s alergiemi na broskve, celer, meloun, rajčata a pomeranče. Kontaktní alergii na přírodní latex může doprovázet její potravinová příbuzná na banány, avokáda, kiwi a kaštany. Nebezpečí létá vzduchem Mezi alergeny přenášené vzduchem patří pyly, plísně, roztoči a látky pocházející z domácích zvířat. Pyl produkují nejen květiny, byliny a trávy, ale i stromy. Mezi největší pylové alergeny patří bříza, olše, topol nebo lípa, z kvetoucích trav a bylin je to bojínek, jetel, ambrózie nebo řepka. Vzduchem se šíří i plísně, parazitické houby, jimž se nejlépe daří ve vlhkých místnostech. Dále je můžeme najít v trávě nebo pod nakupeným listím. Naproti tomu roztoči si libují v prachu doma se usazují především v kobercích, matracích, 4 Trend

5 Téma Na co mohou být lidé alergičtí polštářích, pokrývkách a zvlášť milují teplé a vlhké prostředí. Alergii na zvířata nezpůsobuje srst, jak se dříve mylně tradovalo, ale látky, které zvířata produkují. Srst je jen vhodným nosičem alergenů, jejich zdrojem jsou látky obsažené v moči, slinách, odumřelých buňkách kůže a ve výměšcích mazových žláz zvířat. Jídlo jako jed Potravinová alergie je další obsáhlá kapitola alergologické problematiky a občas není snadné zjistit její příčinu. Příznaky se totiž mohou dostavit okamžitě, ale výjimečné Pravda a mýty o alergii nejsou ani případy, kdy se objeví až několik hodin po konzumaci problémové potraviny. V případě opožděných příznaků si pak člověk souvislost s jídlem vybavuje jen velmi těžce. Mezi nejznámější potravinové alergeny patří ořechy všech druhů (lískové, vlašské, burské, mandle, kešu, para), mořské plody a ryby, mléko, vajíčka, ovoce (nejčastěji citrusové plody, dále kiwi, jahody, broskve a jiné), zelenina, obiloviny (lepek obsažený v pšenici, ovsu, ječmeni, žitu) a sója. V raném dětském věku často vzniká alergie na kravské mléko a vaječný bílek, která však s věkem ustupuje. To je také důvod, Krátkosrstí domácí mazlíčci alergizují méně než dlouhosrstí. Na délce chlupů nezáleží, protože srst je jenom vhodným nosičem zvířecích alergenů. Ta troška nevadí... První střetnutí s alergenem proběhne obyčejně bez příznaků. Paměťové buňky jsou ale zodpovědné za to, že při opakovaném setkání spouštějí alergickou reakci mnohem rychleji, masivněji a nezávisle na jeho množství. Dítě musí zkusit všechno. Dítě není malý dospělý a jeho imunitní systém není zralý. Specielně pro potraviny platí, že s věkem roste jejich tolerance, tak jim dopřejme potřebný čas. V zimě bychom měli jíst co nejvíce citrusů, protože jsou bohaté na vitamin C. Citrusy většinou bývají pro alergiky hotovou pohromou. Moudřejší je jíst sezónní lokální ovoce, v zimě pak například kysané zelí, které je na vitamin C v porovnání s citrusy dokonce ještě bohatší. proč se odkládá podávání neupraveného kravského mléka a vaječného bílku malým dětem. Alergie na lepek je však doživotní, což platí i pro ořechy, mořské plody a ryby. Nedotýkat se prosím! Třetí skupinou alergenů jsou látky způsobující alergii při kontaktu s kůží. Kontaktní alergie se projevuje podobně jako atopický ekzém, na rozdíl od něj má však jasnou příčinu. Jedná se o přecitlivělost pokožky na některou z mnoha chemických látek, s nimiž se člověk během svého života setkává. Poměrně často se vyskytuje alergie na různé ušlechtilé i neušlechtilé kovy, především nikl, chrom a kobalt. Alergičtí však můžeme být i na některé chemikálie používané při výrobě pryže, na některá lokálně používaná léčiva (například antibiotika neomycin) či na přírodní i syntetické pryskyřice (epoxidy, polyestery, akryláty). Známé jsou i reakce na propolis nebo tea tree olej, imunitní systém mohou vydráždit i některé z přídavných látek používaných v kosmetice (konzervanty, parfémy apod.) a v barvách na vlasy Trend 5

6 Téma až k anafylaktickému šoku. Výsledky získané testem 3g Allergy jsou objektivní, kvantitativní a umožňují sledovat i změny v koncentraci při léčbě pacienta, například při tvorbě specifických IgG nebo IgG4 protilátek proti specifickému alergenu. Jak přispět k diagnostice alergických onemocnění Každý, kdo byl někdy na alergologickém vyšetření, ví, že se nejedná o nic příjemného. Na kůži vám nanesou vzorky různých alergenů, a je-li nález pozitivní, pokožka zarudne a nateče. Zejména pro malé děti je to velmi stresující zážitek. Přitom právě včasné rozpoznání alergie je pro úspěch léčby klíčové a může zabránit vzniku dalších komplikací. Nepříjemnou proceduru ale spolehlivě nahrazuje test 3gAllergy vyvinutý společností Siemens, který jen z malého množství krve dokáže určit alergii na širokou škálu látek. Rychle a s minimálními nepříjemnými důsledky pro pacienta. To je úkolem nenáročného testu vyvinutého společností Siemens, který rozpozná, na co je pacient alergický. Test probíhá na automatizovaných analyzátorech IMMULITE 2000, které v krvi měří koncentraci protilátek nazývaných též imunoglobuliny třídy IgE. Tyto protilátky nás mají chránit především proti parazitům, jejich zvýšená koncentrace však může způsobit přecitlivělost organizmu i na další látky, čímž dochází ke vzniku alergie. A právě tuto vlastnost imunoglobulinů, tedy schopnost vázat se na specifické alergeny, využívají i testy 3gAllergy. Více informací z jednoho vzorku krve Testy společnosti Siemens mají výhody pro lékaře i pacienty. Z jednoho odebraného vzorku krve se totiž získá více výsledků a lze zjistit, zda jsou imunoglobuliny na daný alergen či skupinu alergenů v krvi přítomny. Plusem je i fakt, že pacient nemusí vysazovat léčbu antihistaminiky, které by mohly ovlivnit výsledky kožních testů, a nehrozí u něj žádné vedlejší reakce. V některých případech je test 3gAllergy dokonce jedinou možností, jak otestovat, zda má pacient na daný alergen vytvořené protilátky. Týká se to například ekzémů a situací, kdy u pacienta hrozí riziko prudké reakce po nanesení vzorku alergenu na kůži, vedoucí Světlo ve zkumavce znamená alergii Metoda 3gAllergy je enzymově značená sekvenční imunoanalytická metoda, která probíhá ve velkém automatizovaném laboratorním analyzátoru Immulite 2000 XPi. Během první půlhodiny se inkubuje pacientovo sérum s přidaným možným alergenem. Pokud pacientské sérum obsahuje specifické protilátky proti testovanému alergenu, dojde k jejich navázání. Většinou se jich testuje několik zároveň nebo lze testovat i směsi alergenů, jako jsou třeba směsi pylů a trav. V případě, že je výsledek u směsí pozitivní, následuje takzvané roztestování na jednotlivé alergeny. Během následující půlhodinové inkubace se na tento komplex naváže jiná protilátka, která už je značená látkou zvanou enzym, jenž chemicky reaguje s takzvaným substrátem. Enzym přídavek substrátu rozloží, což vede ke vzniku chemiluminiscence neboli uvolnění světla v důsledku chemické reakce. Míra produkovaného světelného signálu se změří detektorem a je pak přímo úměrná hladině specifické protilátky v pacientově krvi. Technologie kapalných alergenů Metoda 3gAllergy IMMULITE 2000 pro stanovení specifických IgE je založena na patentované technologii kapalných alergenů. Kapalná struktura umožňuje zachování jejich prostorové struktury a zvyšuje přístupnost vysokého počtu epitopů pro sérové IgE protilátky. Po vazbě na rozpustnou matrici může každá alergenová komponenta volně rotovat v prostoru. Alergeny si přitom zachovávají svou imunoreaktivitu a všechny epitopy jsou dostupné pro reakci se specifickým IgE daného alergenu. Tato technologie zajišťuje zvýšenou citlivost originální metody díky širokému rozsahu epitopů, které jsou dostupné pro vazbu. Koncentrace alergenu se optimalizuje tak, aby bylo možné maximálně navázat specifické IgE. U extraktu alergenu je důležitá především dostatečná vazebná kapacita a složení alergenů, což jsou vlastnosti potřebné pro kvalitu stanovení protilátek. Výsledky testu znáte za hodinu Celý test je velmi rychlý, trvá jen 65 minut. Největší výhoda této metody pro laboratoře však spočívá v jejím plně automatizovaném 6 Trend

7 Téma provozu. Do analyzátoru se vloží zkumavky se vzorky, analyzátor se přes počítačovou síť sám zeptá, jaké alergeny má u daného pacienta stanovit, vše sám napipetuje a inkubuje. A když má za hodinu výsledek hotový, opět ho pomocí počítačové sítě k danému pacientovi přiřadí. Pokud se testuje u jednoho pacienta z jedné zkumavky se sérem více alergenů, výsledky jsou hotové v intervalu několika sekund po sobě. Pro diagnostiku a léčbu je zásadní zjistit původce alergické reakce. Společnost Siemens má v nabídce přes 400 typů alergenů a alergenových panelů, neboli speciálně připravených skupin potenciálních alergenů. V některých případech je možné identifikovat původce symptomů až do stádia jednotlivých molekul. Převážná většina alergenů jsou glykoproteiny přírodního původu. U potravinových alergií je ale zajímavé, že pouhých osm potravin způsobuje 90 procent všech alergických reakcí zprostředkovaných IgE. Z toho u dětí je tato skupina alergenů odlišná a děti mají vyšší pravděpodobnost, že z alergických projevů časem vyrostou. Zkušenosti sbírané čtvrt století Vývoji originální imunoanalytické metody s technologií založenou na bázi kapalných alergenů se společnost Siemens věnuje již od roku Je také první firmou, jež uvolnila na trh test, který je schopný měřit velmi nízké koncentrace imunoglobulinů. Těmito testy 3. generace společnost Siemens uvedla na trh nové trendy v testování alergií, které umožňují včasnou léčbu pacienta. Co je anafylaktický šok Anafylaktický šok je závažnou, rychle nastupující alergickou reakcí, která může způsobit i smrt. Typicky se projevuje řadou symptomů, mezi něž patří svědivá vyrážka, otok v hrdle a nízký krevní tlak. K běžným příčinám patří bodnutí či štípnutí hmyzem nebo požití jistých potravin a léků. Z patofyziologického hlediska je anafylaktický šok způsoben uvolněním mediátorů z určitých typů bílých krvinek, k jeho spuštění dochází buď působením imunologických nebo neimunologických mechanismů. MUDr. Karin Malíčková primářka Laboratoře klinické imunologie a alergologie Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze Více než třetina populace trpí alergií Pyly trav nejčastější problém alergiků v České republice. Špatně je totiž snáší až pětina populace. Na druhém místě v tomto nepopulárním žebříčku figuruje alergie na roztoče, jež bývá zároveň také prokázána až třetině astmatiků. U dětí s atopickým ekzémem dominují alergie na pyly trav a roztoče, na třetím místě jsou zvířecí alergeny, říká MUDr. Karin Malíčková. Dochází v posledních letech k nárůstu počtu alergických pacientů? Počet lidí, kteří trpí alergiemi, neustále stoupá. Jen za posledních deset let se téměř zdvojnásobil. Odhaduje se, že v České republice některým alergickým onemocněním trpí přes třicet procent populace. Nejčastější u nás bývá sezónní alergická rýma, která trápí třináct procent obyvatel, následují ji atopická dermatitida a průduškové astma. V rámci celého světa jsme v počtu astmatiků na osmém místě. V jakém věku je člověk nejnáchylnější k propuknutí alergie? Alergie může bohužel vzniknout v kterémkoliv věku. Průběh a příznaky alergického onemocnění se ale v závislosti na věku mění. Odlišné věkové skupiny mají také různá rizika komplikací a jsou citlivé na různé alergeny. Pro kojence a nejmenší děti jsou nejtypičtější projevy atopického ekzému. Poměrně častým důvodem vzniku těchto projevů je alergie na bílkovinu kravského mléka a další potraviny. Školáci a mladí dospělí jsou zase nejčastěji přecitlivělí na pyly a roztoče. Noví alergici se ale rekrutují také mezi dospělými a čím dál častěji i mezi seniory. Zdánlivě nové alergie v dospělém věku však mají zpravidla návaznost na projevy alergie v mladších letech. Využíváte při své lékařské praxi testy 3gAllergy od společnosti Siemens? Jaké s nimi máte zkušenosti? Ano, používáme je. A oceňujeme zejména jejich schopnost detekovat specifické IgE protilátky ve velmi malých koncentracích. V klinické praxi jsou proto velmi důležité pro včasnou diagnostiku přecitlivělých pacientů a pro monitorování jejich léčby. Vynikající zkušenosti s jejich využitím v praxi se potvrzují při přesném určení molekuly alergenu, která vyvolává alergické onemocnění. Díky tomu lze přesněji stanovit riziko vývoje vážné alergické reakce a lépe vybrat vhodnou alergenovou imunoterapii Trend 7

8 Novinky Konečně jeden standard aneb Jak se měří vitamin D Deset minut pobytu na sluníčku denně zajistí téměř optimální dávku vitaminu D. I přesto, že je to zdánlivě tak jednoduché, patří déčko mezi látky, kterých se lidem chronicky nedostává. Jeho hladina v těle se zjišťuje pomocí laboratorních testů, které ovšem donedávna měly jedno úskalí naměřené hodnoty se kvůli použití různých metod při jejich zjišťování často zcela rozcházely. Proto bylo nutné stanovit jednotný standard a referenční metodu platnou pro všechny. S řešením přišla společnost Siemens, jejíž metoda ADVIA Centaur Vitamin D Total získala od amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (Center for Disease Control and Prevention) letos v dubnu jako první automatizovaná imunoanalytická metoda uznávaný certifikát CDC. Vitamin D je pro zdraví člověka klíčový. Důvodem je to, že hraje hlavní roli při tvorbě a zachování silných a zdravých kostí. Jeho deficit je dlouhodobě spojován s křivicí u dětí a osteomalacií u dospělých. Dlouhodobý nedostatek vápníku a vitaminu D vede také k osteoporóze. Kromě toho existuje i řada studií spojujících deficit vitaminu D se závažnými onemocněními, jako jsou rakovina, kardiovaskulární onemocnění, diabetes a autoimunitní onemocnění. Koncentrace vitaminu D je dnes dokonce považována za indikátor zdravotního stavu celé populace. Doporučená hladina vitaminu D v krvi je 75 nmol/l bez ohledu na pohlaví nebo věk člověka, za normu se považuje rozmezí nmol/l. Protože je ale deficit vitaminu D celosvětovým problémem, spokojují se lékaři i s hodnotou alespoň 50 nmol/l. Jak se tvoří standard Vitamin D je možné měřit v jeho základních formách, tedy D 2 a D 3. Dále se dají srovnávat jeho metabolity, kterých je řádově kolem 40, a měřit se dá i jeho účinná forma zvaná 1,25 dihydroxyvitamin D. U té je to však obtížné, neboť její koncentrace je velice nízká. Nejčastěji se proto sleduje jeden z metabolitů, 25 hydroxyvitamin D [25(OH)D], jehož hladina je v krvi dobře měřitelná. Počet dostupných metod pro stanovení vitaminu D se v posledních letech rozšířil, ale kvůli chybějícímu univerzálnímu standardu, různým výrobcům a protokolům prováděným na odlišných LC-MS/MS analyzátorech, vznikaly při určování hodnot značné výsledkové rozdíly. Řešením tedy bylo vytvoření jednotné platformy, která by zajistila korektní stanovování vitaminu D. Z iniciativy amerických vládních organizací Úřadu pro potravinové doplňky Národního institutu zdraví, Národního institutu standardů a technologie, Centra pro kontrolu a prevenci nemocí a univerzity v Gentu proto vznikl Standardizační program VDSP, jehož cílem bylo standardizovat měření 25(OH)vitaminu D mezi různými výrobci a jejich metodami. V rámci primární referenční metody (NIST RMP) pro stanovení celkového 25(OH)vitaminu D se zjišťuje 25(OH)vitamin D2, 25(OH)vitamin D3 a 3-epi-25(OH)vitamin D3. Druhou použitou metodou je ID_LC/MS/MS (kapalná chromatografie s hmotnostní spektrometrií, spojená s izotopovou dilucí) vyvinutá Dr. Lindou Thienpontovou z Univerzity v Gentu, která je navázána na NIST RMP. Metoda ADVIA Centaur Vitamin D Total společnosti Siemens se stala první a zároveň jedinou automatizovanou imunoanalytickou metodou na světě, jež získala prestižní certifikát CDC. Výsledky už za 18 minut Metoda ADVIA Centaur Vitamin D Total je jednokrokové imunostanovení, které používá FITC značenou monoklonální protilátku kovalentně vázanou na paramagnetické částice (PMP). Dále se reakce účastní jedna monoklonální protilátka značená akridinium esterem (AE) a analog vitaminu D značený fluoresceinem. Metoda ADVIA Centaur Vitamin D Total je určena k in vitro diagnostice pro kvantitativní 8 Trend

9 Novinky Test společnosti Siemens je určen pro stanovení hladiny vitaminu D. stanovení celkového 25(OH)vitaminu D v lidském séru a plazmě (EDTA, Li-heparin, Na-heparin) na analyzátorech značky Siemens ADVIA Centaur a ADVIA Centaur XP. Její velkou předností je rychlost stanovení, výsledky jsou hotové za osmnáct minut. Zajišťuje také minimální zkříženou reaktivitu (1,1 %) s 3-Epi 25(OH)vitaminem D3, dobrou přesnost v rozsahu 4,2 % 11,9 % CV a široký rozsah měření od 4,2 150 ng/ml. Metoda společnosti Siemens ADVIA Centaur Vitamin D Total prošla náročným testováním a podle uděleného prestižního certifikátu CDC je ve shodě s referenční metodou Univerzity v Gentu 25(OH)vitamin D RMP. Na vitamin D si posvítíme Siemens je dlouhodobým lídrem na poli inovací a mezi jeho důležité objevy patří i vývoj a použití chemiluminiscenční technologie přímého značení s použitím stabilních akridinium esterů, které hrají důležitou roli právě v metodě ADVIA Centaur Vitamin D Total. Jen v USA má Siemens na čtyři desítky schválených a podaných patentů a silný výzkumný program, který vedl k vývoji řady nových akridinium esterů se zvýšenou hydrolitickou stabilitou, vyšším světelným tokem, lepší rozpustností a rychlejším zábleskem. Jak probíhá syntéza vitaminu D Pomáhá slunce, ryby a potravinové doplňky Vitamin D existuje ve dvou formách D2, vyskytující se v rostlinách, a D3, který se tvoří v pokožce při vystavení slunečním paprskům. Zhruba 90 procent potřebného množství vitaminu D si sami vytvoříme ze slunečního záření. Stačí jen mezi 11. a 14. hodinou pobýt na slunci zhruba deset minut, přičemž bychom měli mít obnažené aspoň ruce a nohy a neměli bychom používat krém s ochranným filtrem. Zdrojem vitaminu D je také strava, z níž můžeme této látky získat až 10 procent. Vhodné jsou zejména mořské ryby, do jejichž masa se vitamin D dostává z fytoplanktonu. Pro jeho doplnění ale můžeme použít i bílé houby, mrkev a všechny druhy tmavé listové zeleniny, například špenát a brukev. Do některých potravin je vitamin D uměle přidáván týká se to například margarinu, jogurtů a sýrů a v některých zemích i pečiva, což umožňuje fakt, že tento vitamin vydrží teplotu až 250 C. Takzvaná fortifikace potravin vitaminem D se u nás provádí od roku 1990, v USA již od 30. let minulého století. Třetí možností, jak získat optimální hladinu vitaminu D v krvi, je využití potravinových doplňků, například kapek Trend 9

10 Projekt Na projektu otevření arytmologické jednotky v Ústřední vojenské nemocnici spolupracovali (zleva): Doc. MUDr. Martin Malý, Ph.D., plk. prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., MUDr. Aleš Herman, Ph.D., Prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC a Prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc. Když spolupracují přední odborníci Léčba poruch srdečního rytmu včetně kompletní diagnostiky je od února dostupná v Ústřední vojenské nemocnici v Praze-Střešovicích díky vybudování nové arytmologické jednotky Interní kliniky, která funguje ve spolupráci s 1. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy. Velký podíl na jejím vybudování měla spolupráce s kolegy z Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze, kteří jako odborní garanti vyškolili tým střešovických lékařů k arytmologickým zákrokům. Novou angiolinku Artis Zee Floor, na které se budou invazivní výkony provádět, dodala společnost Siemens. Kardiologie Ústřední vojenské nemocnice (ÚVN) je díky nové jednotce schopna zajistit pacientům komplexní léčebně preventivní péči, která nyní bude zahrnovat diagnostiku i léčbu poruch srdečního rytmu. V rámci arytmologického úseku funguje nyní kardiostimulační pracoviště, které poskytuje péči pro nemocné s bradykardickými poruchami srdečního rytmu, jako jsou implantace jedno i dvoudutinových kardiostimulátorů a sledování nemocných s implantovaným kardiostimulátorem. Zřízením této jednotky budeme nabízet kompletní portfolio výkonů, které poskytujeme pacientům s kardiovaskulárními chorobami. Nebýt letité spolupráce s IKEMem, k tak výraznému rozvoji kardiologie, která nepatří k nosným oborům naší nemocnice, by zřejmě nedošlo. Uvědomujeme si však, že fakultní nemocnice nemůže bez kvalitní kardiologie existovat, vysvětluje plk. prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., ředitel ÚVN. Přínos ve spolupráci kladně hodnotí i ředitel IKEM MUDr. Aleš Herman, Ph.D. Jsem velmi rád, že můžeme s ÚVN vzájemně spolupracovat, protože je to možná ta správná cesta, kdy nemocnice budou mít některé obory silné a některé slabší a budou se vzájemnou spoluprací doplňovat. Z ÚVN máme podporu v oblasti neurochirurgie a neurologických onemocnění, my můžeme nabídnout spolupráci v oblasti kardiologie a kardiochirurgie. Takováto spolupráce džentlmenů je mnohem lepší, než abychom se vymezovali jeden vůči druhému. Komplexní diagnostika i léčba Pacienti jsou v Praze-Střešovicích ošetřováni ambulantně nebo dle potřeby hospitalizováni na jednotce intenzivní péče či na standardním lůžku kardiologického oddělení. Zde se provádí akutní antiarytmická terapie, elektrická kardioverze, implantace kardiostimulátoru a reprogramace přístrojů. Složitější zákroky, elektrofyziologická vyšetření a radiofrekvenční ablace zajišťuje jednotka ve spolupráci s Kardiocentrem IKEM. Nové arytmologické pracoviště nám umožňuje naplňovat závazky vůči armádě a složkám jednotného záchranného systému. Přitom jsme i nemocnicí zcela otevřenou civilním pacientům. Díky spolupráci s kolegy z IKEMu můžeme pacientům nabídnout vysokou kvalitu kardiologické péče i komfort a příjemné prostředí Ústřední vojenské nemocnice, doplňuje vedoucí lékař Kardiologického oddělení ÚVN doc. MUDr. Martin Malý. Srdcem je Artis Zee Floor Pomyslným srdcem arytmologického hybridního sálu je přístroj Artis Zee Floor značky Siemens, který se používá pro elektrofyziologické zákroky. Je to moderní 10 Trend

11 Projekt jednorovinné angiografické zařízení speciálně určené pro intervenční kardiologii, které je vybavené přímou digitalizací obrazu a plochým detektorem 20x20 cm. Oproti starším typům přístrojů snižuje radiační zátěž pacientů i personálu a umožňuje 3D zobrazení srdce včetně technologie pro jeho CT zobrazení. Jeho součástí je rovněž velkoplošná 56ti palcová LCD obrazovka s vysokým rozlišením, na které lze kromě samotného výkonu zobrazit i všechny další dostupné informace o pacientovi, dokonce například i snímky pořízené na jiných modalitách. Výcvik odborníků zajistil IKEM Moderní angiolinku Artis Zee mají i lékaři v Kardiocentru IKEM, kde slouží již více než rok. Pro naši práci je velká výhoda, když můžeme i mimo vlastní laboratoř provádět výkony na stejných přístrojích, na něž jsme zvyklí. Díky tomu je provedení i velmi náročného výkonu mnohem jednodušší, vysvětluje přednosta kliniky Kardiologie IKEM Prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC. Právě on a tým jeho kolegů se osobně podíleli na výcviku lékařů v ÚVN a zajištění odborné garance nového pracoviště. Tím však spolupráce nekončí. Kdo chce v tomto oboru uspět, musí se neustále vzdělávat a sledovat vývoj technologií. Arytmologie je podobor kardiologie, který se zejména v posledních deseti letech dynamicky rozvíjí. Dnes jsme schopni léčit již téměř každou arytmii buď katetrizační ablací nebo Díky spolupráci s kolegy z IKEMu můžeme pacientům nabídnout vysokou kvalitu kardiologické péče i komfortní prostředí ÚVN. Doc. MUDr. Martin Malý, vedoucí lékař Kardiologického oddělení ÚVN implantací přístrojů. Podílíme se i na léčbě srdečního selhání pomocí srdeční resynchronizační terapie, tedy stimulace obou srdečních komor. Rozvoj způsobů léčby je obrovský, ale kromě technologií je závislý i na tom, co znají lékaři, říká profesor Kautzner, podle něhož sebelepší vybavení nebude fungovat bez vyškolených specialistů. Dalším cílem je společný výzkum Důležitá spolupráce ale čeká obě instituce i v oblasti výzkumu. Chtějí využít toho, že dvě pracoviště budou mít širší spektrum Artis Zee Floor je moderní jednorovinné angiografické zařízení pro intervenční kardiologii. Podobný přístroj mají i kolegové v IKEMu. pacientů. Oběma stranám se tak rozšíří možnosti získat potřebný vzorek pacientů a i následná diskuze při zpracování výsledků bude po zapojení více odborníků všem prospěšnější. Na podobné bázi spolupracuje IKEM i s nemocnicí v Liberci, kde jsme taktéž přispěli k rozvoji oddělení arytmologie, nebo s Fakultní nemocnicí v Plzni. Spolupracujeme na řešení komplexních případů, vědeckých projektech a společně vydáváme i některé publikace. V tomto duchu bychom rádi viděli i spolupráci s ÚVN, uzavírá profesor Kautzner Trend 11

12 Novinky Nová řešení pro radiologii Siemens na ECR 2014 Inteligentní rentgenové systémy, vyšetření na magnetické rezonanci s tišším provozem nebo nejnovější generace ultrazvukových přístrojů s větším monitorem. To je jen stručný výčet inovací pro zobrazování a oblast IT, které pod heslem Odpovědi pro život představila společnost Siemens Healthcare na Evropském radiologickém kongresu (ECR) ve Vídni. Vládnou jim zlepšení diagnostické přesnosti, zrychlení vyšetření a vyšší úroveň flexibility. 12 Trend

13 Novinky Modul pro tišší MRI vyšetření V oblasti zobrazování pomocí magnetické rezonance (MRI) se Siemens na letošním ECR zaměřil na dvě oblasti: zobrazování břicha, které je rychlé a nijak neovlivňované pohyby, a výrazně tišší MRI vyšetření. MRI se dříve používalo především pro neurologická vyšetření a vyšetření svalů a kostí, což je dáno tím, že tato technika je schopna zobrazit vysoké úrovně kontrastu v měkkých tkáních. Nová technologie FREEZEit však bude umožňovat, aby rychlejší dynamická měření byla prováděna také v břišní oblasti a s nízkou citlivostí na pohyb. Tím se pro MRI vyšetření otevírá prostor pro vyšetřování mnohem větších skupin pacientů, příkladem mohou být malé děti a vážně nemocní. Protože tato technologie není citlivá na pohyb orgánů, lze nyní generovat obrazy s vysokým rozlišením i u pacientů, kteří nemohou vědomě ovládat své dýchání. Aby se dále omezil hluk během MRI vyšetření, bude firma Siemens nabízet modul Quiet Suite. Optimalizované a inteligentní spínání VF impulzů v průběhu MRI procedury díky němu výrazně snižuje úroveň hluku, aniž by se jakkoli snížila kvalita obrazů nebo prodloužila doba trvání vyšetření. Některá měření budou dokonce zcela bezhlučná. Tišší MRI vyšetření znamená přínos nejen pro pacienty, ale i pro radiology. Ultrazvukové systémy s velkou obrazovkou V Evropě lze nyní vůbec poprvé zakoupit přístroje z nové generace ultrazvukových systémů firmy Siemens typu ACUSON S. Název HELX Evolution je zastřešující termín pro ultrazvukové přístroje vybavené nově vyvinutým počítačovým hardwarem, novými ultrazvukovými sondami, zobrazováním s vysokým rozlišením (HD) a větším monitorem. K systémům z typové řady HELX Evolution jsou dodávány aplikace, které novým způsobem měří a zobrazují hustotu tkání, například prsu nebo štítné žlázy. Inteligentní rentgenové systémy Rentgenové systémy musí vyhovovat celé řadě požadavků, a proto společnost Siemens vyvinula novou koncepci moderních a inteligentních rentgenových systémů nazývaných MAX (Multiple Advances in X-ray). Zahrnuje funkce, které zlepšují pracovní postup (MAX assistance) a mají pozitivní vliv na kvalitu obrazů (MAX detection). Pomocník MAX je užitečný, když je potřeba systém nastavit podle úhlu detektoru. U systémů s funkcí MAX se správný úhel vypisuje na dotykovém displeji na jednotce Biograph mct Flow je první skener pro PET/CT na světě, který dokáže plynule skenovat pacienta bez obvyklého spouštění a zastavování pohybu vyšetřovacího stolu. rentgenky, která pouze potřebuje odpovídajícím způsobem polohově srovnat. Přesnost této funkce zabraňuje zbytečnému opakování expozic. Firma Siemens také do současných rentgenových systémů integrovala dva nové detektory MAX: mimořádně kompaktní detektor MAX mini o rozměrech 23 x 30 cm, který se může používat například pro vyšetření ramene, a MAX wi-d, který je lehčí, tenčí a rychlejší než osvědčený detektor wi-d a který je vybaven držadlem, takže se pohodlně přenáší. Střídání detektorů mezi radiografickými a skiaskopickými systémy Siemens je efektivní a mimořádně jednoduché: snímač detektor rozpozná a automaticky o tom informuje rentgenový systém. PET/CT s plynulým pohybem vyšetřovacího stolu Biograph mct Flow je první skener pro pozitronovou emisní tomografii a počítačovou tomografii na světě, který může bez přerušení snímat PET data, zatímco pacient prochází skrz gantry. Tím je eliminován obvyklý proces spouštění a zastavování, při kterém se stůl s ležícím pacientem musel zastavovat, aby bylo možno nasnímat sekvenci obrazů. Přístroj Biograph mct Flow nyní lékařům přináší nejjemnější rozlišení obrazů u každého orgánu a každého skenu. Mohou tak nyní lépe diagnostikovat chorobu a také se spolehnout na molekulární zobrazování, neboť poskytuje ve všech rozměrech přesné a reprodukovatelné kvantitativní vyhodnocení. Funkce FlowMotion dovoluje uživatelům snížit dávku CT záření, protože lze přesněji vymezit skenovanou oblast. Plynulý pohyb vyšetřovacího stolu je také pohodlnější než zastavování a spouštění při tradiční akvizici, což může vést k pohybovým artefaktům Trend 13

14 Projekt Nymburská nemocnice v digitální éře Výměna dosluhujícího počítačového tomografu za nový model, pořízení moderního rentgenu a ultrazvuku a zapojení celé nemocnice do systému pro digitální zpracování snímků a archivaci dat. K tomu nezbytné stavební úpravy a rozvedení kilometrů kabelů. V nymburské nemocnici se na přelomu roku opravdu nenudili. A pracovníci společnosti Siemens také ne, dodávali totiž celou zakázku na klíč. Přes dvacet milionů korun. Tolik stál projekt nymburské nemocnice nesoucí název Modernizace radiodiagnostického oddělení včetně digitalizace. V posledních letech tak šlo o jednu z nejvyšších investic do tohoto zařízení. Nebyla by ale možná bez spolufinancování z Regionálního operačního programu regionu soudržnosti NUTS 2 Střední Čechy. Město Nymburk jako stoprocentní vlastník nemocnice získalo dotaci ve výši korun, která pokryla 85 procent uznatelných nákladů. Díky tomu máme moderní zařízení, jehož plně digitální přístroje umožnily v Nemocnici Nymburk rychlejší a kvalitnější diagnostiku obtíží pacientů, pochvaluje si starosta města Nymburk Ing. Miloš Petera. Společnost Siemens do nemocnice dodala počítačový tomograf SOMATOM Emotion 16, rentgenový přístroj pro skiagrafická vyšetření Luminos Fusion, ultrazvukový systém ACUSON S1000, systém pro digitální zpracování snímků a archivaci dat (PACS), strukturovanou kabeláž, stavební práce a pozáručním servis zařízení. Tato komplexní dodávka významně rozšířila diagnostické možnosti nymburské nemocnice. Díky novému tomografu SOMATOM Emotion 16 se zkvalitnila a zrychlila diagnostika na dnešní požadovanou úroveň. Je efektivnější, a tím pádem přináší jak časové, tak i ekonomické úspory při nižší radiační zátěži pro pacienta. Ten rozdíl ve vybavení pozná hlavně zvýšením komfortu během vyšetření a v rychlejší a přesnější diagnostice. Nové přístroje navíc díky systému PACS dovolují nemocnici přejít na moderní digitální zpracování rentgenových snímků. Diagnostika mozkových příhod K obměně CT přístroje došlo na radiodiagnostickém oddělení Nemocnice Nymburk po 14 letech. Nový SOMATOM Emotion 16 nahradil starší přístroj firmy Siemens jednospirální SOMATOM Balance, který zde sloužil od roku S původním přístrojem i nadstandardním servisem společnosti Siemens jsme byli velmi spokojeni. Za celých čtrnáct let služby byla Balance mimo provoz pouhých šestnáct dnů. To je opravdu mimořádné. Nový tomograf u nás bude používán k diagnostice řady onemocnění. Především ale využijeme jeho skvělých možností zobrazení perfuze při mozkových příhodách, upřesňuje primář radiodiagnostického oddělení Nemocnice Nymburk MUDr. Pavel Knytl. Součástí modernizace radiodiagnostického oddělení bylo i zapojení celé nemocnice do systému pro digitální zpracování snímků a archivaci dat. 14 Trend

15 Projekt Slavnostního otevření zmodernizovaného Radiodiagnostického oddělení v Nemocnici Nymburk se zúčastnili (zprava) Ing. Vratislav Švorčík, JUDr. Alice Opočenská, Ing. Miloš Petera, Ing. Pavel Pivrnec, Ing. Václav Chytil a MUDr. Milan Štěpánek, MBA. SOMATOM Emotion 16 je kompaktní CT menších rozměrů, které se vejde i do menších místností a nevyžaduje žádné speciální zázemí. Má tenkou gantry, která takřka vylučuje jakýkoliv klaustrofobický efekt. Přístroj je velmi dobře vybaven, obsahuje šestnáctiřadý detektor, který umí snímat 16 vrstev paralelně o šířce 0,6 mm, což je důležité především při Za celých čtrnáct let služby bylo CT značky Siemens mimo provoz pouhých šestnáct dnů. MUDr. Pavel Knytl, primář radiodiagnostického oddělení Nemocnice Nymburk následné rekonstrukci obrazů. Čím tenčí vrstva, tím je i rekonstrukce kvalitnější a detailnější. Stůl unese bez problémů až 200 kilogramů, což ocení zejména robustnější pacienti. CT disponuje výpočetním výkonem šestnáct obrázků za sekundu, takže když to srovnáme s původním CT, který rekonstruoval za čtyři sekundy jeden obrázek, je to opravdu znatelné urychlení a pokrok, přibližuje technické detaily Ing. Vratislav Švorčík, ředitel sektoru Healthcare společnosti Siemens ČR. Díky pokročilému softwarovému vybavení si přístroj sám reguluje potřebnou dávku záření pro každého pacienta, aby byla zachována optimální kvalita snímků a zároveň nebyl pacient vystaven vyšší dávce záření, než je nezbytně nutné. Na přístroji se dají dělat všechna běžná vyšetření, je vybaven i softwarem pro pokročilou cévní analýzu. Součástí dodávky CT byl i plně automatický injektor na dva typy kontrastních látek a fyziologický roztok, který nahradil původní a již značně zastaralé ruční podávání kontrastní látky. Vyšetří žaludek i zlomeninu Rentgenový přístroj pro skiagrafická vyšetření Luminos Fusion je dálkově ovládaná sklopná stěna, která umožňuje prakticky všechna skiagraficko-skiaskopická vyšetření. Základem je úložná deska, pod níž je zesilovač obrazů s kamerou, nahoře je rentgenová lampa a clona, která dovoluje efektivně odclonit pouze konkrétní vyšetřovaný orgán. Stěna se díky motorovému pohonu pohybuje vodorovně i svisle a umožňuje ideální prosvětlování daného orgánu. Nejčastěji se používá při vyšetření žaludku a trávicího traktu a při klasických skiagrafických vyšetřeních, jako jsou fraktury kostí. Stěna umožňuje také pulzní skiaskopii, což znamená, že lékaři nemusejí zářit plným zářením, ale počtem předem navolených pulzů tak, aby jim výsledný obraz poskytl co nejlepší diagnostickou kvalitu. A díky tomu je záření zatěžující pacienta nižší. Dodáno včas a v bezvadné kvalitě Podle ředitelky Nemocnice Nymburk, JUDr. Alice Opočenské znamená nové radiodiagnostické a sonografické pracoviště obrovské plus pro pacienty i lékaře. Je to jeden z kroků vedoucích ke zlepšení kvality zdravotní péče v nymburské nemocnici. Za pomoc při zlepšování péče děkujeme zřizovateli a všem, kdo se na provedení zakázky podíleli, uvádí. Musím přiznat, že jsem byla na začátku projektu trochu skeptická a měla jsem obavy, zda se tak velká zakázka dá zvládnout v tak krátkém čase. Také jsem se obávala, zda stavební úpravy chod nemocnice příliš nezatíží. Spolupráce s firmou Siemens mě však příjemně překvapila, protože vše, na čem jsme se domluvili, platilo. Úpravy jsme zvládli za jedenáct týdnů a ve výborné kvalitě, uzavírá ředitelka Trend 15

16 Případová studie Kardiologické zobrazování se systémem MAGNETOM Prisma: Počáteční zkušenosti Saeed Al Sayari, MBBS; Jens Bremerich, M.D. Divize kardiologického zobrazování, Fakultní nemocnice Bazilej, Švýcarsko Úvod Již od svého prvního představení na RSNA 2012 sliboval 3T MRI skener MAGNETOM Prisma společnosti Siemens nejvyšší kvalitu MR obrazů. Některými z vlastností, díky kterým výrazně převyšuje konkurenci, jsou pozoruhodné parametry gradientů 80 mt/m při 200 T/m/s současně ve všech třech osách s rychlými spínacími funkcemi, tunel o průměru 60 cm napomáhající udržet vysokou homoge nitu magnetického pole a nulové odpařování hélia, nejmodernější technologie přijímání a vysílání signálů Siemens (TimTX TrueShape a Tim 4G) a konstrukce s kompenzací sil snižující vibrace. Výše zmiňované vlastnosti přinášejí nedostižnou kvalitu obrazů, výrazně vyšší rozlišení a méně artefaktů. Nová technologie cívek Tim 4G se 48, 64 nebo 128 nezávislými kanály zajišťuje rychlejší zobrazování s vyšším poměrem signál-šum (SNR). Další velkou výhodou, díky které je tento skener unikátní, představuje jeho výkonný shimovací systém zajišťující vynikající homogenitu magnetu, které lze dosáhnout díky pokročilému shimování vyššího řádu a/nebo funkci SpectroShim [1]. Díky všem těmto skvělým vlastnostem by nemělo být překvapením, že se na systém MAGNETOM Prisma upřela pozornost specialistů na CMR, kteří v něm vidí příležitost uskutečnit další velký krok v oblasti MRI srdce. 1A 1B 1 Obrazy SSFP levé komory. (1A) 2 komory, (1B) 3 komory, (1C) 4 komory a (1D) obrazy podél krátké osy ve středu komory. Obrazy jsou vysoce kvalitní, bez pruhových artefaktů a ukazují dilataci levé komory na konci diastoly. 1C 1D 16 Trend

17 Případová studie Tento článek si klade za cíl poskytnout stručnou zprávu o našich počátečních zkušenostech s tímto systémem, ilustrovat příklady některých případů, které jsme vyšetřili, a poukázat na uni kátní rozdíly oproti jiným MRI skenerům. Naše počáteční zkušenosti Případ 1 Pacientka, 31 let, byla přijata s anam nézou nejasné bolesti na hrudníku trvající již 2 až 3 měsíce a otokem kotníku. V rodinné anamnéze se často vyskytuje dilatovaná kardiomyopatie. Při echokardiografii se objevilo podezření na ranou dilataci levé komory a ukázalo se mírné omezení její funkce. Kvůli dalšímu vyhodnocení byla pacientka doporučena na MRI srdce. Její vyšetřovací protokol byl upraven podle standardizovaných kardiovaskulárních protokolů pro magnetickou rezonanci (CMR) publikovaných v roce 2013 společností Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) [2]. Tento protokol obsahoval modul struktury a funkce levé komory (obrazy cine SSFP podél dlouhé a krátké osy), modul otoku myokardu (TIRM), modul perfuze při prvním průchodu v klidu a modul pozdního nasycení gadoliniem. Obrazy SSFP v režimu cine naznačovaly dilataci levé komory (obr. 1). Funkce levé komory byla omezena globální hypokinezí, zejména v oblasti septa a vnitřní oblasti septa. Koncový diastolický objem (EDV) byl 189 ml (normální rozměr u žen je ml); zatímco indexovaný EDV (EDVi) byl 93 ml/m 2 (normální rozsah u žen je ml/m 2 ). Nevyskytlo se žádné pozdní nasycení nebo otok myokardu (obr. 2). Nálezy naznačily, že se jedná o ranou dilatovanou kardiomyopatii bez fibrózy nebo zjizvení. Na tomto příkladu je důležité, že jsme nemuseli pořizovat žádné frekvenční přehledové skeny, které jsou u jiných 3T MRI systémů normou. Obrazy SSFP typu cine měly vynikající kvalitu bez jakýchkoli pruhových artefaktů. Je známo, že se pruhové artefakty objevují při frekvencích, které ukazují přechod signálu od pozitivní k negativní fázi a závisejí na rozdílech susceptibility, které způsobují odchylky v hlavním magnetickém poli. Tyto rozdíly jsou výraznější u magnetických polí vyšší intenzity; pruhové artefakty jsou proto u 3T systémů častější [3]. Aby bylo možné se jich zbavit, běžně se před SSFP sekvencemi provádí přehledový frekvenční sken, aby bylo možno vybrat nejvhodnější frekvenci s minimem artefaktů, v důsledku čehož je zobrazování na 3T systémech časově náročnější a někdy obtížnější než u 1,5 T systémů. Podle našich zkušeností poskytuje skener Prisma vynikající výsledky, aniž by bylo v drtivé většině případů nutno uskutečňovat přehledové frekvenční skeny. 2A 2B 2 Obrazy TIRM (citlivé na otok myokardu), které ukazují vysokou kvalitu a rozlišení. Žádný důkaz otoku myokardu. 2C 2D Trend 17

18 Případová studie 3A 3B 3C 3D 3 SSFP SAX ukazující ztenčení anteroseptální oblasti myokardu ((3A) ED, (3B) ES), se subendokardiálním pozdním nasycením v odpovídající oblasti (amplitudový obraz (3C) a obraz typu PSIR (3D)). Případ 2 Pacientem byl muž, věk 57 let, se známým trojitým onemocněním věnčitých tepen, u kterého se projevovala rostoucí bolest na hrudníku a dušnost při námaze. Echokardiografie prokázala minimální redukci funkce levé srdeční komory s EF levé komory 52% a anteroapikální akinezí. Angiografie věnčitých tepen ukázala 60% stenózu levé hlavní tepny, téměř úplnou obstrukci proximální částí LAD, 50% stenózu r. circumflexus a chronickou obstrukci RCA vykazující kolaterální toky. Vyvstala tedy otázka viability myokardu, aby se zjistilo, zda má revaskularizační procedura smysl. Pacient byl odeslán na CMR vyšetření. Jeho vyšetřovací protokol obsahoval modul struktury a funkce levé komory (obrazy cine SSFP podél dlouhé a krátké osy), modul otoku myokardu (TIRM) a modul pozdního nasycení gadoliniem. Obrazy SSFP ukázaly anteroseptální ztečení s regionální akinezí a kromě toho hypokinezi vnitřní oblasti septa a laterální stěny v oblasti báze. Obrazy pozdního nasycení ukázaly jizvovou tkáň vytvořenou v anteroseptální oblasti s potenciálně životaschopnou oblastí myokardu (obr. 3). Pacient se podrobil operaci, při které byl vytvořen bypass (LIMA do LAD a navazující žilný štěp do ramus intermedus a circumflexus); po operaci se dostavilo výrazné zlepšení. Také tento příklad pomáhá zdůraznit skutečnost, že jsme byli schopni získat vynikající obrazy SSFP bez nevýhod 3T systémů. Kromě toho i obrazy pozdního nasycení měly vynikající kvalitu. 18 Trend

19 Případová studie 4A 4B 5A 5B Případ 3 Ke kardiologovi se dostavil muž, věk 34 let, s anamnézou extrasystol a tachykardie v posledních 4 měsících. Echokardiografie ukázala mírné zhoršení funkce levé komory LVEF 50% bez abnormálních regionálních pohybů stěn. Pacient byl doporučen na MRI srdce s podezřením na myokarditidu. Jeho vyšetřovací protokol obsahoval modul struktury a funkce levé komory (obrazy cine SSFP podél dlouhé a krátké osy), modul otoku myokardu (TIRM) a modul pozdního nasycení gadoliniem. Obrazy SSFP ukázaly dilataci levé komory s EDV 198 ml a EDVi 177 ml2 (obr. 4). Nebylo pozorováno žádné zhoršení funkce komory ve srovnání s nálezem z echokardiografie (49%). Nálezy z pozdního nasycení byly pozoruhodné kvality a ukázaly nejednotné nasycení kontrastní látkou ve středu septa a navíc i subepikardiální pozdní nasycení zejména v laterální, inferoseptální a anteriorní stěně, což jsou nejběžnější nálezy pozorované v případech myokarditidy [4]. Na základě těchto nálezů byla přijata diagnóza rané dilatované kardiomyopatie po myokarditidě. 4C 5C 4D 5D 4 Obrazy SSFP typu cine 5 Obrazy pozdního nasycení ukazující subepikardiální ukazující mírnou dilataci a uprostřed myokardu se levé srdeční komory. nacházející pozdní nasycení gadoliniem Trend 19

20 Případová studie 6A 6B 6 Obrazy SSFP ukazující nekompaktní myokard v oblasti apexu. 6C 6D Případ 4 Na pohotovost se dostavila žena, věk 41 let, u které se náhle objevila slabost. Měla abnormální EKG, takže kardiologové byli požádáni o konzultaci. Echokardiografie ukázala podezření na poruchu myokardu. Pacientka byla doporučena na MRI srdce. Vyšetřovací protokol se skládal z modulu zobrazení struktury a funkce levé komory (obrazy cine SSFP podél dlouhé a krátké osy), modulu pro vyšetření otoku myokardu (TIRM) a modulu pozdního nasycení gadoliniem. Obrazy SSFP ukázaly nekompaktní myokard v oblasti apexu s hypokinezí (obr. 6). Nevyskytlo se žádné pozdní nasycení (obr. 7). Poměr nekompaktního vůči kompaktnímu myokardu byl > 2,3, což odpovídá citlivosti 86% a specifičnosti 99% pro diagnózu kardiomyopatie typu poruchy kompaktnosti [5]. Byla tedy přijata diagnóza kardiomyopatie typu poruchy kompaktnosti. Závěr Díky vysoce kvalitním obrazům, krátkým časům akvizice a schopnosti nasnímat obrazy v režimu cine ve většině případů bez nutnosti externího monitorování EKG nebo frekvenčního přehledového skenu se MRI systém MAGNETOM Prisma jeví jako pozoruhodný nástroj znamenající pokrok v oblasti kardiologického zobrazování. Přístroj MAGNETOM Prisma není komerčně k dispozici ve všech zemích. Kvůli úředním nařízením není možné jeho budoucí dostupnost zaručit. Literatura Kramer, C. M., Barkhausen, J., Flamm, S. D., Kim, R. J., & Nagel, E. (2013). Standardized cardiovascular magnetic resonance (CMR) protocols 2013 update. Journal of Cardio- vascular Magnetic Resonance, 15(1), 91. doi: / x Oshinski, J. N., Delfino, J. G., Sharma, P., Gharib, A. M., & Pettigrew, R. I. (2010). Cardiovascular magnetic resonance at 3.0T: Current state of the art. Journal of Cardio- vascular Magnetic Resonance, 12(1), 55. doi: / x Cummings, K. W., Bhalla, S., Javidan-Nejad, C., Bierhals, A. J., Gutierrez, F. R., & Woodard, P. K. (2009). A Pattern-based Approach to Assessment of Delayed Enhancement in Nonischemic Cardiomyopathy at MR Imaging1. Radiographics, 29(1), doi: /rg Petersen, S. E., Selvanayagam, J. B., Wiesmann, F., Robson, M. D., Francis, J. M., Anderson, R. H., et al. (2005). Left ventricular non-compaction: insights from cardiovascular magnetic resonance imaging. Journal of the American College of Cardiology, 46(1), doi: /j.jacc Trend