Disrupce a po/traumat. změny sleziny

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Disrupce a po/traumat. změny sleziny"

Ondřej Dostál
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Disrupce a po/traumat. změny sleziny MUDr. Martin Kucbel Radiodiagnostická klinika, Nemocnice na Bulovce Oddělení zobrazovacích metod, ON Příbram a.s.

2 36-letý pacient Od r opakované biliární koliky (vícečetné konkrementy na UZ) Stp. recidivujících biliárních pankreatitídách (v 8/2013 dle CT i nekrózy hlavy a těla) 09/2013 provedena CHCE, vytvořila se pseudocysta pankreatu - postupně progreduje Začátkem 10/2013 drenáž pseudocysty a později v 10/2013 drenáž tekutiny v dutině břišní...propuštěn domů

3 36-letý pacient

4 36-letý pacient Několik dnů po propuštění počátkem 11/2013 pacient opět přichází pro křečovité bolesti levé části břicha s propagací do zad a do levého ramene Před třemi dny vyšetřen na urologii s dgn. pyelonefritis vlevo Dnes odeslán na UZ

5 UZ nález sleziny: 36-letý pacient

6 CT nález: pseudocysta pankreatu v progresi velikosti pneumoperitoneum subkapsulární hematom sleziny další tekutinové kolekce volná tekutina 36-letý pacient

7 36-letý pacient Provedena splenektomie, evakuace hematomu sleziny i koagul z pseudocysty pankreatu a Balzer. nekróz. Pro intimní vztah pseudocysty k cévám ustoupeno od pankreatektomie, provedena její částečná resekce Dále JIP, stabilizace, vertikalizace...v uspokojivém stavu propuštěn domů

8 36-letý pacient Makropatol. a histopatol. nález: slezina v oblasti hilu špatně přehledná - zde defekt pouzdra sleziny a vazivové hmoty, které jsou v.s. část pseudocysty tkáň sleziny bez jiných ložiskových změn

9 57-letý pacient Odeslán z externí plicní ambulance na CT hrudníku pro nejasný nález na rtg Na našem pracovišti posledních 10 let četné kontroly na UZ, CT i MR pro pankreatitídu a různým vývojem pseudocyst těla, kaudy...

10 57-letý pacient (ne)překvapivý nález na kaudálních skenech

11 57-letý pacient Četné kalcifikace těla a hlavy a pseudocysta kaudy pankreatu Subkapsulární hypodenzní kolekce sleziny

12 57-letý pacient Pacient kontaktován telefonicky, trauma neguje, poučen, dále sledován na chir...uz v odstupu bez progrese změn, dále konzervativní postup:

13 69-letý pacient Odeslán z externí diabetologické ambulance pro nález na UZ (v 09/2013 mapovitě hypoechogenní, v Doppler hyperemické ložisko ve slezině, vel. 25x22 mm) CT: nativně 37 HU (slezina kolem 45 HU) další menší hyperdenzní ložisko patrné pouze v arteriální fázi cholecystolithiasa, nediagn. ložisko pankreatu, cysty l. ledviny, ureter fissus vpravo

14 69-letý pacient

15 69-letý pacient

16 69-letý pacient

17 69-letý pacient EUS pro nález na pankreatu benigní v plánu CT kontrola pacient bez jiných potíží Úvaha: stp. ruptuře dalšího hemangiomu?

18 Přesnější rozdělení ruptur 1/ trauma postižené sleziny 2/ trauma zdravé sleziny 3/ nontrauma postižené sleziny> patol. ruptura 4/ nontrauma zdravé sleziny= spontánní ruptura, idiopatická

19 Něco z historie... Rokitanski v 1861 poprvé popsal patol. rupturu sleziny. Spontánní ruptura sleziny poprvé popsána 1874 anglickým chirurgem Atkinsonem. Jeho publikace byla následována četnými popisy případů až do jejich přehledu publikovaného v 1958, na základě které Orloff a Peskin v r.1958 definovali 4 kritéria k diagnóze spontánní ruptury sleziny: 1/ nesmí být známá historie úrazu anebo neobvyklé námahy, která by mohla poškodit slezinu. 2/ Žádná známá nemoc v ostatních orgánech, která prokazatelně nepříznivě postihuje slezinu a může být příčinou ruptury. 3/ Žádné okolní adheze anebo jizvy sleziny, které poukazují na předchozí úraz či rupturu. 4/ Vyjma nálezů krvácení a ruptury, slezina má být/vypadat normálně makroskopicky i histologicky. Crate and Payne přidali 5. kritérium: všechny virologické výsledky v akutní fázi nemají vykazovat signifikantní nárust virových protilátek, které by poukazovali na recentní virovou infekci spojenou s postižením sleziny. Další definice: Wiedermann: incident bez vnějšího násilí Knoblich: netraumatická ruptura patologicky změněné sleziny

20 Příčiny netraumatické ruptury Infekční nemoci Virové Infekční mononukleóza sleziny CMV, HIV, HVA, VZV, rubeola, virus chřipky horečka Dengue Bakteriální Endokarditída ( stafylokok, streptokok...), hemophilus clostrídium, pseudomonáda, salmonella, enterobacter, campylobacter Tbc, brucelóza, tularémia, aktinomykóza tyfová horečka, Q horečka Protozoárne Malaria tertiana (Plasmodium vivax) - časteji Malaria tropica (Plasmodium falciparum) Ostatné Aspergillóza, syphilis, leptospiróza, kandidóza, hydatidóza

21 Příčiny netraumatické ruptury Zánětlivé sleziny (pankreatitída, m.crohn, lupus nefritis na dialýse) Rheumatické nemoci (WG, PAN, SLE, RA) Komplikace neoplastických / hematologických procesů (hemofília, kongenital. afibrinogenémia, kongenit. deficit faktoru XIII, deficit proteinu S, idiopatic. thrombocytopen. purpura, hemolyt. anemia, polycythemia vera, leukemia, lymfom, myelofibróza, mnohoč. myelom) Nehematologické patologie (cysty, infarkt, hamartomata, hemangiom, angiosarkom, choriokarcinom, Kaposi sarkom, granulosa cell tumor, myofibroblastic tumor, HCC, granulom, metast. ca (pankreas/žaludek/ plíce), teratom, melanom) Medikace asociované s rupturou (antikoagulancia, trombolytika a rekombinant. G-CSF, heparin, warfarin, streptokináza, ticlopidine, dicumarol)

22 Příčiny netraumatické ruptury Invazivní výkony sleziny (kolonoskopie, gastroskopie, ERCP, laparoskopie, ESWL, hrudní/srdeční/břišní chirurgie, hysterektomie) Metabolické (m.gaucher, m.wilson, m.niemann-pick, amyloidóza, cirhóza) Gravidita během gravidity, po s.c., intrasplenická gravidita (?) Genetické příčiny (Ehler-Danlos) Anatomická abnormalita sleziny nebo v jejím v okolí Další (pankreatická pseudocysta, congenit. diaphragm. hernia) (peliosis, empyema, trombóza lien. žíly, aneurysma a.lienalis, cholesterol. embolizace, exostóza žebra, sarkoidóza, feochromocytom) Související s vnitřním traumatem (kašel, zvracení, křeče)

23 Patofyziologie patol. ruptury zvýšený tlak zmnožením a náplní buněk komprese břišními svaly při kýchání, zývání, kašli a defekaci vaskulární okluze při retikuloendoteliální hyperplázii HD pacienti ve CHRI mají poruchu fibrinolýsy plazminogenového aktivátoru (vede k trombóze, ateroskleróse a k jejím komplikacím)...uremická koagulopatie

24 Patofyziologie patol. ruptury u pankreatitídy: - trombóza cév - disekce pseudocysty do hilu - pseudoaneurysma a.lienalis erozí pseudocysty - progrese zánětlivého procesu z ocasu pankreatu do hilu a perisplenitis

25 Patofyziologie spontánní ruptury mikro změny v místě ruptury abnormální mobilita sleziny spasmus žil oslabené místo (weak spots) tepny podobně jako u intrakraniálních tepen

26 Nontrauma pacient - klinika U pacienta bez anamnézy traumatu s břišní bolestí levého horního kvadrantu by měl lékař myslet i na možnosti diagnózy netraumatické ruptury sleziny. Typicky, pacienti jeví známky hypovolemického šoku a peritoneálního dráždění. Další dva znaky, které navádějí na možnost ruptury sleziny jsou Kehrovo znamení (iritace levé poloviny bránice, která vede k bolesti levého ramene a Balancovo znamení (hmatná měkká masa v levém horním kvadrantu). Častěji zvažované diagnózy: ischemie srdce plicní embólie, pneumonia peptický vřed, ruptura sigmoid. divertikulitídy

27 Zobrazení Prosté RTG zobrazení může hrát důležitou roli v diagnóze při podezření na rupturu sleziny: - zvětšení sleziny a medialní dislokace žaludeční bubliny - elevace levé poloviny bránice s omezením pohybu Angiografické nálezy: - extravasace kontrastu - skrvnitá parenchymová fáze a arteriovenózní shunty s časným venózním plněním a ohyb, rozpínání a zhušťování cév CT nahradilo angiografii jako preferovaná diagnostická modalita a dokáže jasně zobrazit hematom sleziny anebo rupturu, mělo by se dělat u stabilních pacientů UZ (FAST) u nestabilních pacientů

28 Některá zajímavá fakta - incidence??, můži častěji než ženy (3:1) u všech ruptur - 93% spontánních ruptur u histopat. postižené sleziny - méně často splenektomie než u traum. ruptury (až 50 %) - v akutní fázi malárie u 2% pacientů ( 80% mortalita!) - u infekční mononukleózy patří mezi nejčastější příčiny smrti těchto pacientů - 0,1-0,5% nemocných - u hematoonkologických nejčastěji u akutní leukémie - myslet na ní u HD pacientů s komorbiditou (tbc, SLE...) - u gravidních nejčastěji v 3.trim., vyšší riziko u starších multipar (cca 150 případů na světě) - v r.2013 v USA ruptura u pacienta po požití kokainu

29 Literatura/zdroje 613 cases of splenic rupture without risk factors or previously diagnosed disease: a systematic review (F Kris Aubrey-Bassler, Nicholas Sowers) Atraumatic rupture of the spleen in adults D. DEBNATH and D. VALERIO Department of Surgery, Grantham and District Hospital, Grantham, U.K. Non-traumatic splenic rupture: Report of seven cases and review of the literature Ercan Gedik, Sadullah Girgin, Mustafa Aldemir, Celalettin Keles, Mehmet Cudi Tuncer, Ayfer Aktas Spontaneous rupture of the spleen: ultrasound patterns, diagnosis and follow-up C Görg, MD, J Cölle, K Görg, MD, H Prinz, PhD and G Zugmaier, MD

30 Jedna nedělní služba - večer na CT řeším trauma mozku... - vzápětí mi volá chirurg: 24-letý pacient, na hokeji dostal úder do levého podžebří - Prosím o ultrazvuk na trauma. - Jdu tam! - Nemusíš chvátat, je v pohodě - (provází mě zvláštní pocit ) - cca za 20 minut:

31 Sonografické nálezy:

32 Sonografické nálezy: Alterace echostruktury sleziny Volná tekutina u jater

33 Sonografické nálezy: Nález v malé pánvi

34 CT koreláty

35 CT koreláty

36 CT koreláty >>>>> SPLENEKTOMIE

37 AAST klasifikace

38 Děkuji za pozornost.

39 Mladí radiologové Přidejte se k nám

Podobné dokumenty

Poranění jater. Bohatá Š. 1, Kysela P. 2, Štouračová A. 1, Válek V. 1. Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno

Poranění jater. Bohatá Š. 1, Kysela P. 2, Štouračová A. 1, Válek V. 1. Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno Poranění jater Bohatá Š. 1, Kysela P. 2, Štouračová A. 1, Válek V. 1 1 Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno 2 Chirurgická klinika FN Brno a LF MU Brno Fakta Druhý nejčastější poraněný orgán při traumatu