LEUKÉMIE. Markéta Vojtová

Transkript

1 LEUKÉMIE Markéta Vojtová

2 Zhoubná onemocnění krve LEUKÉMIE akutní chronické myeloidní lymfoidní myeloidní lymfoidní LYMFOMY Hodgkinův non Hodgkinské

3 Leukémie

4 Trocha patofyziologie 1 Leukémie je zhoubné onemocnění krve Blastický zvrat (= maligní transformace) Kmenová buňka v kostní dřeni se chromozomálně odchýlí defekt se přenáší pak na další generace buněk zvrat kdykoliv na vývojové cestě od kmenové buňky po vyzrálý krevní element podle toho: Myeloidní ERY, LEUKO, TROM Lymfoidní B a T lymfocyty

5 Trocha patofyziologie 2 V kotní dřeni pak dvojí tvorba část normální krvetvorby + část z patologických kmenových buněk utlačují normální tvorbu TROMpenie, LEUKOpenie, anemie Na periferii kolují blasty (nezralé formy)

6 Akutní leukémie dělení a etiologie Myeloidní (myeloblastické) AML dospělí Lymfoidní (lymfoblastické) ALL děti dle klasifikace FAB (francouzsko americko britská) podtypy důležité pro léčbu Etiologie: Nejasná, faktory zevního prostředí Ionizační záření (Japonsko po 2. sv. válce) Viry jeden typ ALL z T lymfocytů VVV Downův sy, Fanconiho sy, Klinefelterův sy...

7 Akutní leukémie klinický obraz Nespecifické, pestré Nespecifické chřipkové, únava, slabost, subfebrilie Zánětlivé afekce v dutině ústní Krvácivé projevy petechie, hematomy, epistaxe, z dásní Bledost, dyspnoe Hepatosplenomegalie, zvětšení uzlin Rozvoj těžko zvládnutelných infektů

8 Akutní leukémie diagnostika KO + diferenciál leukocytóza, v diferenciálu atypické blasty Sternální punkce Lumbální punkce leukemická infiltrace mening Cytochemie

9 Akutní leukémie terapie 1 1) Chemoterapie Základ léčby Musí být razantní následkem je aplazie (časná aplazie je žádoucí, nerazantní léčba nestačí k navození úplné remise) Cytostatika celá řada v režimech (kombinacích) i.v. intratekálně při ALL profylaxe leukemického postižení CNS

10 Akutní leukémie terapie 2 Nežádoucí účinky: GIT (postižení buněk střevního epitelu) zvracení, průjmy, stomatitida alopecie porucha spermatogeneze, ovulace imunosuprese porucha fce orgánů ledvin, srdce, jater, nervového systému

11 Akutní leukémie terapie 3 2) Radioterapie Před transplantací kostní dřeně Hlavy profylaxe CNS postižení u ALL 3) Transplantace kostní dřeně Dvojí cíl: nahradit patologickou kostní dřeň nahradit normální zničenou k.d. Autologní transplantace

12 Akutní leukémie terapie 4 4) Podpůrná léčba Hemoterapie Převody TROM, ERY Infekce Izolace N, ATB, antimykotika, virostatika, sterilní prostředí N Nutrice EV + PV

13 Akutní leukémie terapie 5 Orgánové komplikace Renální insuficience dialýza Elevace jaterních testů, průjmy Pozdní komplikace katarakta, sterilita, poruchy fce š.ž. Akutní reakce štěp versus hostitel častější u nepříbuzenské transplantace

14 Akutní leukémie prognóza Neléčená = fatální během několika týdnů příčinou jsou komplikující infekce (banální) Léčená závisí na typu + prognostických faktorech věk, chromozomální abnormality, celkový počet LEUKO v době diagnozy

15 Chronická leukémie dělení Myeloidní leukemie CML Lymfatická leukemie CLL

16 CML etiologie Nejčastěji po 50.roce života Přítomnost Ph 1 chromozomu Philadelphský chromozom Neznámá Zevní faktory ionizující záření kancerogenní chemikálie

17 CML klinický obraz Začátek nenápadný často náhodný nález při KO Pocit plnosti v nadbřišku Tlak v levém podžebří splenomegalie, při zánětu pouzdra krutá bolest TT, pocení, hubnutí Dušnost, krvácení anemie, TROMpenie Hepatomegalie

18 CML diagnostika 1 KO veliká leukocytóza /l v diferenciálu všechny elementy vývojové řady granulocytů bazofily Kostní dřeň hyperplastická s převahou granulocytární řady poměr bílé a červené řady je 10 50:1 (norma = 2 4:1)

19 CML diagnostika 2 koncentrace B12 + zvýšená vazebná kapacita Cytogenetické vyšetření Ph 1 chromozom

20 CML léčba Interferon alfa dlouhodobě několik měsíců s.c. Delší přežití Může navodit kompletní hematologickou a cytogenetickou remisi vymizení Ph 1 chromozomu Transplantace kostní dřeně Cytostatika Blastický zvrat léčba cytostatiky stejně jako akutní leukemie = remise krátká několik týdnů

21 CML prognóza Při standardní léčbě = doba přežití 3 4 roky

22 CLL etiologie Nejčastěji muži nad 50 let Etiologie: Neznámá Nejčastěji vychází z B lymfocytů Prodloužená životnost infiltrují játra, slezinu, uzliny neschopnost imunitní protilátkové odpovědi infekty + průvodní autoimunní choroby (hemolytická anemie, TROMpenie)

23 CLL klinický obraz Někdy asymptomatický průběh a dg. z náhodného KO Pokročilá stádia příznaky z infiltrace tkání lymfocyty zvětšené uzliny elastické, nebolestivé, volně pohyblivé malátnost, hmotnostní úbytek, noční pocení, teploty Hepatosplenomegalie

24 CLL diagnostika KO leukocytóza /l KD infiltrace lymfocyty s útlakem ostatní krvetvorby na periferii pak anemie, granocytopenie, TROMpenie

25 CLL léčba Začíná zpravidla až ve vyšším stadiu Cytostatika Leukeran Kortikoidy Prednison (zmenšení uzlin) Radioterapie Ozáření sleziny, celotělové výjimečně ATB léčba infekcí

26 CLL průběh, prognóza, komplikace Průběh: závisí na laboratorních hodnotách a klinických projevech Podle toho se dělí do několika stádií Prognóza rozdílná, doba přežití kolísá od 1 20 let Komplikace: Recidivující infekce nejčastěji bakteriální virové herpes zooster Nadměrná reakce na vakcinaci

27 Transplantace kostní dřeně

28 Typy Syngenní transplantace dárcem je jednovaječné dvojče Alogenní transplantace dárcem je rodič nebo sourozenec HLA kompatibilní Alogenní transplantace nepříbuzenská dárce z registru menší shoda HLA = procento neúspěšnosti Autologní transplantace odběr vlastní kostní dřeně před radioterapií

29 Odběr krvetvorných buněk 1 Kostní dřeň: Dárce x autologní odběr (před RT) Z lopaty kosti kyčelní ( ml) v celkové anestezii Centrifugace: Oddělení ERY Kryokonzervace načasování a sladění s další léčbou Uložení v tekutém dusíku s teplotou 196 C nebo parách tekutého dusíku při 80 C = životnost několik let

30 Odběr krvetvorných buněk 2 Periferní krev: Odběr po předchozí stimulaci růstovými faktory (zvětšení počtu krvetvorných buněk v periferii) Centrifugace Pupečníková krev: Z placenty, podmínkou jsou banky pupečníkové krve

31 Odběr krvetvorných buněk 3 Alogenní transplantace: Nejdříve se hledá v rodině nejvyšší možná shoda HLA antigenů I. a II. třídy

32 Přípravný transplantační program Cílem je vybít všechny buňky v KD zdravé i maligní, aby ta přijala zdravé transplantované Před transplantací proto dávky než při léčbě kombinace cytostatik a celotělové radioterapie

33 Vlastní transplantace 1 Autologní: odběr štěpu pročištění s cytostatikem nebo protinádorových protilátek kryokonzervace přípravný režim následuje i.v. převod vlastní čištěné KD ohrožen komplikacemi aplázie KD infekce, toxicita léčby přípravného režimu růstové faktory po převodu štěpu

34 Vlastní transplantace 2 Alogenní: Vhodný dárce shody HLA antigenů, při rozdílnosti ABO systému = odstranění ERY a promytí štěpu Odběr KD kryokonzervace Přípravný režim Stejný + Imunosuprese ( rizika nepřihojení štěpu) Přihojení dlouhodobější, vyšší procento komplikací

35 Úspěch transplantace záleží na Vhodném dárci co největší shoda HLA antigenů Přípravném režimu Reakci štěpu proti leukemii Komplikacích akutní + chronické

36 Akutní komplikace 1 Infekční prevence viz výše (sterilní prostředí, pomůcky, strava, izolace N, ATB, virostatika, antimykotika... nejobávanější CMV infekce) Hemoragie TROM a ERY koncentráty před podáním ozářené Orgánová toxicita odynofagie až nemožnost per os

37 Akutní komplikace 2 průjmy (PV) snížení renálních fcí (dialýza) hepatomegalie ( JT, bilirubin) Reakce štěp versus hostitel (graft versus host disease GVHD) dáno imunologickou odpovědí buněk transplantátu proti příjemci

38 Akutní komplikace 3 Čím větší neshoda v HLA = větší reakce GVHD Prevence imunosuprese

39 Chronické komplikace Sklerodermie (postižení kůže), suché spojivky Plicní komplikace, cholestáza Katarakta, poruchy š.ž. Neplodnost Děti = poruchy růstu a porucha tvorby hormonů Sekundární nádory

40 CETKOVSKÝ, Petr. Akutní myeloidní leukemie. Postgraduální medicína online. 2007, roč. 9, č. 3 [cit ]. Dostupné z: ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, ISBN Klener, Pavel et al. Vnitřní lékařství II. Praha: Karolinum, ISBN