Srovnání antikoagulace pomocí heparinu a citrátu při CVVHD u kriticky nemocných dětí

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Srovnání antikoagulace pomocí heparinu a citrátu při CVVHD u kriticky nemocných dětí"

Věra Matějková
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Srovnání antikoagulace pomocí heparinu a citrátu při CVVHD u kriticky nemocných dětí Tomáš Zaoral 1, Michal Hladík 1, Jana Zapletalová 2, Bořek Trávníček 1 1Odd. dětské intenzivní resuscitační péče, Dětská klinika, Fakultní nemocnice Ostrava 2Ústav lékařské biofyziky, pracoviště biometrie, Fakultní nemocnice Olomouc

2 DISCLOSURE Nemám žádné vazby na farmaceutické firmy, jsem konzultantem pro dětské CRRT pro fi FRESENIUS Tato přednáška byla prezentována na 8th International Conference on Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy (PCRRT) červenec 2015, Londýn

3 Prospektivní zkřížená studie Leden 2009 Prosinec 2014 Pracoviště Odd. dětské intenzivní a resuscitační péče Dětská Klinika FN Ostrava Primární cíl: Srovnání délky životnosti mimotělního okruhu při použití heparinu a citrátu u kontinuální hemodialýzy (CVVHD) u kriticky nemocných dětí Sekundární cíl: Metabolické a iontové komplikace Počet transfuzí u heparinu a citrátu

4 Prospektivní zkřížená studie Leden 2009 Prosinec 2014 Věk: 0 18roků Všechny děti indikované k CVVHD se účastnili Všechny děti byly na UPV po indikaci k zahájení CVVHD byli napojení střídavě na heparin (HACG) a následně na citrát (CACG), pokud bylo třeba pak znovu střídavě na HACG a pak CACG

5 Prospektivní zkřížená studie Leden 2009 Prosinec 2014 U jednoho pacienta minimálně 2 okruhy (1xHACG a 1xCACG), maximálně 4 okruhy ( 2xHACG a 2xCACG ) Maximální délka trvání 1okruhu byla stanovena na 72h Ukončení bylo stanoveno při hodnotě TMP 250mmHg 60min

6 Prospektivní zkřížená studie Leden 2009 Prosinec 2014 Vylučovací kritéria: Jaterní selhání, vys. riziko krvácení nebo posttraumatické krvácení, trombocytopenie (pod /L) 17dětí vyloučeno Iniciálně 79 dětí, 8 dětí vyřazeno: 1x JS, 1x Trombo, 6x krvácení n. vys. riziko krvácení 8dětí vyřazeno v průběhu: 3x CT, 3x chirurgic. intervence, 2x krvácení - převedeny z HACG jen na CACG

7 Prospektivní zkřížená studie Leden 2009 Prosinec 2014 CVVHD bylo provedeno minimálně 24h u 63 dětí ( 89.24±62.9 měs, 30.37±20.62 kg) Ze 63 dětí, 8 mělo jen 2 okruhy (1x HACG a 1x CACG), 55 mělo 4 okruhy (2x HACG a 2x CACG) Ke konečné analýze 118 párů HACG a CACG

8 Prospektivní zkřížená studie Leden 2009 Prosinec 2014 Indikace CVVHD: 37 dětí (58.7%) oligurie a >10% fluid overload (prifle ) 21 dětí (33.3%) Kreatinin (prifle) 5 dětí (7.9%) intoxikace

9 METODA Všechny okruhy předplněny heparinem IU/5L FR HACG: bolus 30 IU, pak 10 IU/kg/h iv Cíl: APTT 1,5 2 x normy ( 60 80sec) CACG: 4% trisodium citrát (136 mmol/l) a CaCl2 (500 mmol/l) Iniciální nastavení: citrát 4.0 mmol/l Ca 1,7mmol/L Cíl: ica mmol/l ica++ u pacienta ( mmol/l)

10 METODA Kontrola ica++ v systému co 1h, 6h a 12h Po dosažení cíle co 12h

11 DIAGNOZY

12 CVVHD Citrátový protokol INICIÁLNÍ NASTAVENÍ : Hmotnost Nad 30kg 15-25kg 10-15kg 3-10kg CŽK Krevní průtok ml/min 4% Citrát průtok ml/hr CaCl 10% ml/hr Dialyzát průtok ml/hr Hemofiltr / m Fr Arrow AV 1000S/1,8 8-12Fr Medcomp provencare AV600S/1,4 8Fr Medcomp provencare AV400S/0,75 6,5-8Fr provencare kg 6,5Fr vas.surg AV400S/0,75 Ultraflux AV ped./0,2 Ultraflux AV ped./0,2

13 DIALYZAČNÍ ROZTOKY Na mmol/l Cl mmol/l Mg mmol/l K mmol/l Ca mmol/l HCO3 mmol/l Glukosa g/l Ph Osmolarita mosmol/l Ci-Ca dialysate Fresenius MC CITRÁT multibic Fresenius MC HEPARIN

14 Základní charakteristiky souboru Celý soubor Žijící Zemřelí Počet pacientů (66,7%) 21 (33,3%) P Pohlaví: M/Ž 35/28 22/20 13/8 (55,6% / 44,4%) (52,4% / 47,6%) (61,9% / 38,1%) 0,473 Věk (měsíce) 84,0 84,0 26,0 (2týdny 204měs) (2týdny 204měs) (3-82) 0,770 Hmotnost (kg) 26,5 (2,8-82) 26,0 (3,3-82) 26,5 (2,8-65) 0,625 CVK: VJI/SC/VF 41/14/8 29/9/4 12/5/4 (65%/22%/13%) (69%/21%/10%) (57%/24%/19%) 0,528 Stupeň převodnění FO >10% 39 (61,9%) 23 (54,8%) 16 (76,2%) 0,099 Kreatinin(umol/l) 259,9(76-570,2) 271,4(80,4-611,7) 249,3(89,3-480) 0,672 Urea (mmol/l) 58,8 (19,3-132) 56,4 (19,3-131,6) 58,8 (21,8-120,5) 0,678 PRISM III 19 (13-46) 16 (13-26) 24 (16-46) < 0,0001 MODS 23 (36,5%) 5 (11,9%) 18 (85,7%) < 0,0001 CVK centrální venozní katetr, VJI v.jugularis interna, SC- v. subclavia, VF v. femoralis, FO stupeň převodnění (fluid overload) PRISM III prognostické skore (pediatric risk of mortality), MODS- syndrom multiorgánové dysfunkce, %FO = Hmotnost při zahájení CRRT hmotnost při přijetí najip / hmotnost při přijetí najip x 100

15 Závislost mezi mortalitou a proměnnými Nebyla prokázána SS závislost mezi mortalitou: stupněm převodnění FO nad 10% (p = 0,099) věkem (p= 0,770) pohlavím (p= 0,473), hmotností (p = 0,625) velikostí CVK (p = 0,528) hladinou kreatininu (p = 0,672), urey (p = 0,678)

16 Parametry CVVHD Parametry 12h po zahájení Celk. délka CVVHD (hod.) 9381 Celk. délka trvání CVVHD (hod) Délka trvání 1 okruhu (hod) 4219 (HACG) 5162(CACG) 36(18-56)HACG 41(22-72)CACG BFR(ml/kg/min) 90 (40-180) * Dialyzát ml/kg/hod. p 0, ( )* HACG ( )* CACG APTT sec Citrát Heparin 50,3(40,3-74,9) 65,4(21,3-81,7) Na (mmol/l) 140( ) 142( ) ica (mmol/l) 1,13(0,87-1,31) 1,12(0,99-1,24) ph 7,41(7,38-7,48) 7,40(7,37-7,44) HCO3 (mmol/l) 25,20(22,9-28,7) 24,45(23,1-26,2) P < 0,0001 < 0,0001 NS < 0,0001 < 0,0001 Heparin dávka (IU/kg/hod) 15 (9,6-23,3) * BE (mmol/l) 0,8(-1,2 - (+)5,5) 0,20(-0,9- (+)1,9) < 0,0001 * Data jsou uváděna jako medián (min max) BFR rychlost průtoku krve (blood flow rate) Data jsou uváděna jako medián (min max)

17 Kvartilový box graf srovnání délky mezi HACG a CACG

18 Kaplan-Meierova křivka přežití - porovnání průměru délky cyklů mezi Heparinem a Citrátem

Příčiny ukončení CVVHD Iontové a metabolické dysbalance Počet ( %) Celkem = 113 CACG (%) HACG (%) Obnovení diurezy 38(33,6) Alarmy 12 (10,6) Srážení: TMP 250mmHg 54 (47,8) CVK 2 (1,76) Úmrtí 1 (0,88)

19 Příčiny ukončení CVVHD Iontové a metabolické dysbalance Počet ( %) Celkem = 113 CACG (%) HACG (%) Obnovení diurezy 38(33,6) Alarmy 12 (10,6) Srážení: TMP 250mmHg 54 (47,8) CVK 2 (1,76) Úmrtí 1 (0,88) CT/Chirurgic.výkon 6 (5,3) TMP transmembranozní tlak, 118 okruhu celkem, 5 okruhů dosáhlo maximum 72h délky trvání; 113 okruhů bylo ukončeno do 72 h; HypoCa: ica< 0,9mmol/l 4/59(6,78) 0(0) HyperCa: ica> 1,25mmol/l 2/59(3,4) 0(0) HypoNa: Na < 130mmol/l 0(0) 0(0) HyperNa: Na > 145mmol/l 4/59(6,77) 1/59(1,7%) HypoMg: Mg < 0,70mmol/l 0(0) ph < 7,36 nebo BE< - 3 8/59(11,11) 0(0) ph>7,46 nebo BE> +3 3/59(5,1) 0(0) HypoCa hypokalcémie, HyperCa - hyperkalcémie HypoNa hyponatrémie, Hyper Na - hypernatrémie HypoMg - hypomagnezémie

20 Srovnání počtu TRF Pro každý okruh byl zaznamenán počet TRF, předplnění nebylo zahrnuto. TRF byla indikována při poklesu Hb pod 70g/l Heparin (n=118) Citrate (n=118) p Celkový počet s nutností TRF 36 (30,5%) 20 (16,96%) Počet pacientů s nutností TRF po srážení TMP 250mmHg Počet TRF jednotek na 1 cyklus CVVHD, medián (min - max) 14 (11,86%) 4 (3,38%) 0, ( ) 0.17 ( ) 0,003

21 Stejné přežití u heparinu a citrátu Méně krvácivých komplikací u citrátu Life threatening bleeding complications attributable to anticoagulation were noted in the heparin ACG group but were absent in the citrate ACG group.

22 VÝSLEDKY Průměrná doba přežití okruhu byla 39.75±10.73 Medián přežití u heparinu (36.0 h, CI: ) byl kratší při srovnání s citrátem (41.0 h, CI: p< ) Celková mortalita byla 33.33%, 5KG byla 75% V objemu dialýzy nebyl SS rozdíl mezi heparinem a citrátem (60.34 vs ml/kg/h p= 1.28)

23 ZÁVĚR Mortalita SS korelovala s MODS, PRISM III nebyla nalezena korelace FO nad 10% Doba přežití okruhu CVVHD SS korelovala s věkem, hmotností a s rychlostí průtoku krve Doba přežití byla u citrátu SS delší při srovnání s heparinem Metabolické, iontové dysbalance minimální Citrátový protokol v naší studii je bezpečný u menších dětí a novorozenců

Podobné dokumenty

Co bych měl správně dělat, když pečuji o pacienta na dialýze

Co bych měl správně dělat, když pečuji o pacienta na dialýze MUDr. Eva Straževská KARIM FN Brno-Bohunice, LF MU Brno Důvěřovat zkušenějšímu kolegovi, že indikace k dialýze byla správná že zavedený dialyzační