LIBO, Jan: Automatizace procesu komunikace při zabezpečení rozvozu raněných po

Transkript

1 ABSTRAKT LIBO, Jan: Automatizace procesu komunikace při zabezpečení rozvozu raněných po hromadném neštěstí. [Diplomová práce]. Žilinská univerzita v Žiline. Fakulta špeciálneho inžinierstva; Katedra krízového manažmentu. Vedoucí: RSDr. Mgr. Vladimír Míka, PhD. Stupeň odborné kvalifikace: Inženýr v oboru Krízový manažment. Žilina: FŠI ŽU, s. Předložená práce se zabývá problematikou komunikace jednotlivých složek ZZS a nemocnic při získávání potřebných údajů pro rozhodnutí o účelném a efektivním rozvozu zraněných osob do odpovídajících nemocničních zařízení. Za tímto účelem je navržen automatický komunikační systém, jež propojuje jednotlivé zúčastněné subjekty a umožňuje zcela automatické zjištění potřebných informací, jejich zpracování, vzájemné sdílení a poskytování vyžádaných údajů mezi všemi odpovídajícími subjekty navrženého systému. Klíčová slova: Zdravotnická záchranná služba, Medicína katastrof, hromadné postižení zdraví, komunikace, Informační systém, XML ABSTRACT LIBO, Jan: Automatization of communication process to secure transportation of casualties after mass casualty incident. [Engineer Thesis]. University of Zilina. Faculty of Special Engineering; Department of Crisis Management. Advisor: RSDr. Mgr. Vladimír Míka, PhD. Qualification degree: Engineer of Crisis Management. Žilina: FŠI ŽU, p. The thesis is concerned with issues about communication among each part of Emergency medical service and hospitals in case of gathering needed informations to make an effective and efficient decision for transportation of casualties to appropriate hospitals. The main concern is to design an automated communication system which connects each participated subjects and allows fully automated finding important informations, their processing, sharing and providing demanded datas between all subjects of designed system. Key words: Medical rescue system, Disaster medicine, Mass casualties, Communication, Information system, XML

2 Předmluva Při zkoumání postupů řešení likvidace následků mimořádných situací s hromadným postižením zdraví a následného transportu raněných do určených nemocničních zařízení jsem dospěl k závěru, že právě tato oblast, konkrétně získávání potřebných informací zdravotnickými operačními středisky z jednotlivých zdrojů a jejich následné předávání vedoucímu lékaři na místě neštěstí, jsou stále řešeny způsobem, jež se za poslední dekádu v mnohém příliš nezměnil. Informační technologie zaznamenaly za stejné období nebývalý rozmach a svými možnostmi poskytují úžasný potenciál, jež by mohl být využit právě v této oblasti vzájemné komunikace jednotlivých subjektů. Řešením, jak velmi efektivně zaplnit tuto mezeru ve využívání informačních a komunikačních technologií, je právě navrhovaný automatický komunikační systém, jež umožní vedoucím lékařům, nejen na místě neštěstí s hromadným postižením zdraví, rozhodovat o transportu zraněných do odpovídajících nemocničních zařízení mnohem rychleji, efektivněji a v případě potřeby také využít možnosti zcela automatizovaného rozvržení směrování jednotlivých pacientů do určených nemocnic. Opodstatněnost tohoto systému dokládají mnohé závěry a doporučení lékařů, kteří v některých rozborech proběhnuvších cvičení upozorňují na nedostatky v procese optimálního směřování pacientů do určených nemocničních zařízení. Při tvorbě práce bylo, v případě popisu mimořádných událostí, organizaci Zdravotnické záchranné služby a popisu struktury a činnosti zdravotnických záchranných složek z vybraných zemí, čerpáno převážně z článků a dokumentů dostupných v rámci celosvětové sítě Internet. Vzhledem k dosavadní neexistenci podobného systému nikde ve světě, vycházelo se při jeho návrhu z požadavků oslovených lékařů a odborných pracovníků. Za obětavou pomoc při tvorbé této diplomové práce a poskytnutí velmi kvalitních a odborných informací, bych chtěl jmenovitě poděkovat těmto lidem (v abecedním pořadí): MUDr. Černohorský Petr, MUDr. Hájek Jiří, PhDr. Humpl Lukáš, RSDr. Mgr. Míka Vladimír, PhD., Ing. Rojek Roman, Ing. Neklapilová Vlasta Tato práce byla vytvořena s využitím pouze svobodného software pod licencí GNU GPL a konečná verze vysázena systémem L A TEX.

3 Seznam tabulek 1 Porovnání medicíny katastrof a urgentní medicíny[18] Časová škála při hromadných neštěstích a katastrofách[18] Základní rozdělení traumat zraněných osob Seznam obrázků 1 Schéma postupu při provádění třídění raněných START[16] Schéma členění Územního střediska záchranné služby Moravskoslezského kraje Schéma organizace zdravotní péče na místě neštěstí[2] Schéma toku informací při získávání údajů o volné kapacitě nemocnic 36 5 Schéma řízení a spolupráce (plná čára znamená řízení, tečkovaná vzájemnou spolupráci)[14] Schéma organizační struktury při hromadném výskytu raněných[19] Schéma centralizovaného propojení prvků Schéma plně-decentralizovaného propojení prvků Schéma semi-decentralizované struktury s centrálními prvky Základní prvky a jejich postavení při lokalizaci výjezdového vozidla ZZS Schéma komunikace centrálního prvku při získávání údajů z nemocnice Schéma toku požadavků a informací při zjišťování cílového místa transportu

4 Obsah Úvod 7 1 Zdravotnické zabezpečení hromadných neštěstí Podstata a základní prvky medicíny hromadných neštěstí Význam Zdravotnické záchranné služby v rámci Integrovaného záchranného systému Možnosti a úskalí využití informačních a komunikačních technologií při činnosti Zdravotnické záchranné služby Cíle a metody diplomové práce Zkušenosti z činností zdravotnické záchranné služby při hromadných neštěstích ve vybraných zemích Francouzský systém lékařské pomoci při katastrofách Americký systém zdravotnické péče hromadných neštěstí Australská záchranná služba pro mimořádné události Porovnání klíčových činností v procesu rozvozu raněných ve vybraných zemích a České republice Oblasti pro zefektivnění procesu rozvozu raněných Návrh Automatického komunikačního systému pro rozvoz raněných Základní determinanty automatizace komunikačního procesu Možnosti výměny dat Komunikace systému s nemocnicemi Příklad nasazení Automatického komunikačního systému Závěr 81 Použitá literatura 83

5 Úvod Záchrana života je bezesporu jednou z nejvýznamnějších oblastí lidské aktivity. Její úspěšnost je závislá jednak na kvalitě poskytnuté pomoci ale také na včasnosti, s jakou se jedinci ve zdravotní nouzi tato pomoc dostane. Význam těchto faktorů je tím větší, čím závažnější je poranění zraněné osoby a čím větší je počet zraněných osob. Kvalita poskytnuté zdravotnické pomoci je závislá především na odborných znalostech osoby, jež tuto pomoc poskytuje. Hnací motor, pro zkvalitnění poskytované péče, je možné spatřovat především v rozšiřování a prohlubování znalostí. V tomto oboru tak hraje nejvýznamnější roli věda a její výzkum. Moderní dopravní prostředky, ať již silniční či letecké, zase napomáhají odstraňovat nedostatky v časové prodlevě mezi příjezdem zdravotnické skupiny k pacientovi a jeho transportem do určeného nemocničního zařízení. V případě mimořádných události s hromadným postižením zdraví je však kvalita a rychlost odborné lékařské pomoci závislá i na dalších faktorech. V takovýchto případech je často potřeba zajistit pomoc zasaženým osobám, jejichž zranění jsou různorodého charakteru a je velmi důležité směřovat tyto pacienty přímo do nemocničního zařízení s odpovídajícím odborným oddělením. Tato zařízení musejí být na příjem většího počtu zraněných připravena a lékař, odpovědný za směřování zraněných osob do těchto zařízení, musí disponovat všemi potřebnými informacemi, na jejichž základě může být tento transport uskutečněn. Kritickým prvkem je v tomto případě tedy kvalita a rychlost dostupných informací. Při získávání těchto informací však stále využíváme způsoby, jež jsme si v minulosti sice úspěšně osvojili, ale které nejsou z časového hlediska zrovna nejrychlejší a nejspolehlivější. Komplexní síťová provázanost dnešních systémů umožňuje získávání a sdílení těchto informací mnohem efektivnějším a neporovnatelně rychlejším způsobem. Informační a komunikační technologie jsou základním pilířem pro vybudování spolehlivého a vysoce účinného automatického komunikačního systému, jež by měl poskytnout odpověď na otázku rychlého a spolehlivého prostředku pro sběr, zpracování a distribuci informací. Tento systém nám tak umožní posunout se na pomyslné cestě za dokonalou zdravotnickou péči, zase o krok dále. 7

6 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ 1 Zdravotnické zabezpečení hromadných neštěstí 1.1 Podstata a základní prvky medicíny hromadných neštěstí Hromadným neštěstím (HN) máme na mysli takovou mimořádnou událost, která kromě materiálních škod způsobí také poškození zdraví mnoha osob. Zdrojem hromadného neštěstí je tedy mimořádná událost. Tato událost může mít mnoho podob, v zásadě ji lze rozdělit podle dvou hledisek: původu vzniku a množstvím zasažených osob. Dělení podle prvního hlediska znamená rozlišit hromadná neštěstí, za jejímž vznikem stála lidská činnost, anebo se naopak jedná o události zapříčiněné v důsledků přírodních dějů, probíhajících na této planetě. Podle původu vzniku tedy rozlišujeme mimořádné události na: 1. Antropogenní: za mimořádnými události antropogenního původu stojí jakákoliv lidská činnost, ať již účelová či náhodná. Často dochází ke vzniku hromadných neštěstí právě v důsledku neuváženého jednání jedince či skupiny osob. Pro zvýšení své životní úrovně lidé často používají technologické procesy s nebezpečnými činiteli, kdy narušení těchto procesů může mít i katastrofální důsledky. Z ekonomických důvodů se při přepravě zase lidé snaží zajistit transport co největšího počtu lidi současně. Nikoho jistě nepřekvapí, že havárie takovéhoto transportu může způsobit mimořádnou událost s opravdu velkým počtem zasažených osob. 2. Přírodní: tyto události jsou způsobeny přirozeným průběhem dějů, jež jsou součástí existence naší planety od doby jejího vzniku. Průvodními jevy tohoto procesu formování zemského povrchu jsou například zemětřesení, sopečná činnost, sesuvy půdy či záplavy. Vzhledem k neustálému zvyšování hustoty zalidněných oblastí je nuceno čelit důsledkům těchto událostí stále více obyvatel. Následky jsou pak často, nejen z pohledu ztrát na životech, katastrofální, neboť energie, způsobující tyto pohyby zemské masy, je vskutku obrovská. 8

7 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ Z pohledu množství zasažených osob rozlišujeme tyto druhy hromadných neštěstí:[10] 1. Hromadný úraz: 3-5 zraněných, z toho min. 1 mrtvý či těžce zraněný nebo 10 lehce zraněných. 2. Hromadné neštěstí omezené: mimořádná událost do 10 postižených, z toho alespoň jeden mrtvý nebo kriticky poraněný; událost likviduje několik výjezdových skupin a posilových prostředků; neaktivují se traumatologické plány. 3. Hromadné neštěstí rozsáhlé: více než 10 a do 50 zraněných; stav není schopna zvládnout příslušná záchranná služba a zdravotnické zařízení. Nezbytná je aktivace poplachových, havarijních a traumatologických plánů. 4. Katastrofa: více než 50 postižených bez rozdílu počtu mrtvých a zraněných. Tyto události jsou vždy provázeny panikou, časovým stresem, nedostatkem personálu a materiálního zabezpečení a nebezpečím epidemie. Zdravotnické úlohy při řešení HN:[5] mobilizace zdravotnické záchranné služby (ZZS), zásah ZZS a přísun prostředků (materiál, personál) na místo neštěstí, zajištění vzájemné činnosti a spolupráce zdravotníků, policie a hasičů včetně krajského koordinačního střediska, přepravit na místo neštěstí dopravní transférové prostředky, součinnost spádových nemocnic, zabezpečení zdravotnické služby v nepostižené oblasti (75% prostředků na místo HN, 25% zůstává na plnění rutinní činnosti). Organizační stránka řešení hromadných neštěstí Pro řešení následků hromadných neštěstí je snahou vždy povolat odpovídající počet prostředků, nezbytných pro likvidaci negativních následků této události. Při likvidaci zdravotních následků hromadného neštěstí nebo katastrofy se stává lékař rychlé lékařské pomoci, který se jako první dostaví na místo hromadného neštěstí nebo katastrofy, vedoucím lékařem záchranné akce. Dostaví-li se na místo hromadného neštěstí nebo katastrofy lékař nadřízený vedoucímu lékaři záchranné akce, převezme tento vedení záchranné akce. 9

8 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ Koordinaci jednotlivých zasahujících složek provádí velitel zásahu (nejčastěji první zasahující jednotka hasičského záchranného sboru (HZS) nebo velitel HZS) buďto sám, nebo prostřednictvím jím zřízených výkonných orgánů, které tvoří štáb velitele zásahu, velitelé jednotlivých sektorů či úseků. Členy tohoto štábu jsou vedoucí lékař zásahu společně s velitelem HZS a velitelem Policie ČR. Tito posléze rozhodnou o nejlepší odsunové trase (příjezd, odjezd) včetně nejvhodnějšího místa pro umístění obvaziště (zde jsou ošetřeni roztřídění pacienti a připraveni pro odsun). V případě hromadného neštěstí velkého rozsahu ÚSZS (územní středisko zdravotnické služby) řídí a koordinuje prostřednictvím svého ZOS (Zdravotnického operačního střediska) záchrannou akci ve spolupráci se sousedními ÚSZS. Ve spojení s ministerstvem zdravotnictví ČR aktivuje další prostředky pro záchrannou akci velkého rozsahu - záchranné pluky civilní ochrany, složky Armády ČR apod. Co je obsahem medicíny katastrof a urgentní medicíny Medicína katastrof je interdisciplinární zdravotnická odbornost, která využívá vědecké poznatky a zkušenosti ostatních lékařských oborů při mimořádných událostech v rámci záchranných prací. Praktické postupy, který byly uplatněny při hromadných neštěstích a katastrofách, jsou analyzovány pro případ dalších mimořádných událostí, které lidstvo postihnou. Tento obor je založen na prognózování a přípravě postupů pro nejúčinnější, nejrychlejší a nejefektivnější pomoc raněným nebo zasaženým v místě vzniku mimořádné události s jediným základním cílem: omezit ztráty na lidských životech, snížit utrpení postižených a poškození zdraví na co nejmenší možnou míru.[18] Kromě základních zdravotnických úkolů, tj. uplatňování urgentní zdravotnické péče, se tento obor dále zabývá:[18] výchovou a vzděláváním pracovníků (lékařů, zdravotnických záchranářů), kteří jsou připravováni pro poskytování neodkladné péče při hromadném výskytu raněných nebo zasažených, krizovým managementem a přípravou zdravotnických sil a prostředků pro mimořádné události, spolupráci se všemi záchranářskými organizacemi - mezi nimi mají nezastupitelné postavení hasiči, policie, armáda a civilní ochrana, ale i řada nestátních 10

9 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ nebo humanitárních organizací, z nichž nejvýznamnější úlohu hraje Český Červený kříž. Všechny tyto organizace provádějí přípravná opatření preventivního charakteru pro předcházení vzniku a minimalizaci následků mimořádných událostí. Urgentní medicína (medicína neodkladných stavů, akutní medicína) je interdisciplinární medicínský obor, který má řešit náhle vzniklá poranění nebo onemocnění, bezprostředně ohrožující zdraví nebo život postiženého. Tyto stavy mohou být vyvolány jak endogenními, tak exogenními faktory.[18] Obecné vymezení působnosti urgentní medicíny lze shrnout do těchto bodů:[29] urgentní medicína je lékařským oborem, který se zabývá poskytováním, organizováním a vědeckým zkoumáním neodkladné péče u stavů, které bezprostředně ohrožují život postiženého, zabývá se diagnostikou a léčbou akutních stavů na místě jejich vzniku, před a během transportu a na pracovištích urgentního příjmu, zabývá se odborným transportem a optimálním směrováním ošetřených pacientů, v oblasti medicíny katastrof vychází z praktických zkušeností různých typů hromadných postižení, provádí analýzy rizik sloužící jejich prevenci, navrhuje optimální léčebné, třídící a odsunové postupy pro likvidaci jejich zdravotnických následků. Základní definice Mimořádná událost - stav, při němž náhle dojde k akumulaci, úbytku nebo uvolnění určitých hmot, energie nebo sil, které působí škodlivě a ničivě na obyvatelstvo, jeho majetek, životní prostředí, případně na společenské vztahy a ekonomickou, materiální a kulturní rovnováhu - stabilitu. Katastrofa - náhle vzniklá mimořádná událost velkého rozsahu, kdy řešení situace může být úspěšné jen tehdy, uplatní-li se koordinovaný postup záchranných složek - výsledek rozsáhlého ekologického zhroucení vztahů mezi člověkem a jeho životním prostředím. Závažná a náhle vzniklá událost takového rozsahu, že postižené společenství ji musí čelit mimořádným úsilím, často s vnější - nadregionální i mezinárodní pomocí. 11

10 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ Obecná charakteristika katastrofy: náhlý nečekaný vznik, hromadný výskyt postižených - více než 50 lidí, nedostatek času na rozhodování a řízení záchranných prací, prodlení v zahájení léčby a odsunu, nedostatek personálu, prostředků, zdravotnické techniky a léků, nebezpečí vzniku epidemií. Kritický stav - nemocný je bezprostředně ohrožen na životě v důsledku selhání základních životních funkcí (vědomí, dýchání, krevní oběh a vnitřní prostředí). Počet nemocných, kteří jsou v kritickém stavu, je jedním z možných kritérií klasifikace mimořádné události. Zatím však nedošlo k ujednocení názoru, co můžeme nebo dokonce musíme považovat za hromadné neštěstí a co již za katastrofu. Neodkladná péče - zdravotní péče o nemocné v bezprostředním ohrožení života nebo ve stavu vážného poškození zdraví, kdy bez včasné adekvátní léčby by došlo ke zhoršení stavu nebo smrti. Je poskytována na místě nehody, onemocnění, během transportu a ve zdravotnickém zařízení. Podle místa poskytování ji dělíme na přednemocniční a nemocniční (ústavní, lůžková). Zahrnuje jak laickou první pomoc, odbornou první pomoc, tak i resuscitační a intenzivní péči na lůžkových odděleních ARO, nebo na jednotkách intenzivní péče. Záchranný řetěz - vyjadřuje požadavek rychlosti a návaznosti potřebné péče vzhledem k závažnosti situace a postižení zdraví: Vznik kritického stavu poskytnutí neodkladné laické první pomoci tísňové volání odborná první pomoc transport do zdravotnického zařízení přijetí na lůžko neodkladné péče stabilizace základních životních funkcí uzdravení. Krizový stav - právní stav vyhlášený zákonem stanovenými orgány na určitém území k řešení krizové situace v přímé závislosti na jejím charakteru a rozsahu. Nouzový stav - situace, ve které jsou ve značné míře ohroženy životy a zdraví občanů, majetkové hodnoty, vnitřní bezpečnost a pořádek. Může jej vyhlásit vláda v případě nebezpečí z prodlení předseda vlády. Vyhlašuje se na celém území státu nebo pouze v ohrožených regionech či městech. 12

11 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ Vzájemné postavení medicíny katastrof a urgentní medicíny Urgentní medicína a medicína katastrof a hromadných neštěstí mají společné cíle, základní pravidla a další charakteristické rysy, jako jsou náhlý vznik objektu zájmu těchto oborů, důraz na samostatné jednání a rychlé rozhodování zdravotnického personálu, omezené možnosti diagnostiky, snaha o co nejrychlejší odsun do zdravotnických zařízení ke komplexní péči apod. Lze mezi nimi spatřit několik, více či méně významných odlišností. Jedná se o rozdíly vyplývající z odlišného přístupu a možností v diagnostice a péči o individuálního postiženého a o hromadná postižení. Základní rozdíly mezi urgentní medicínou a medicínou katastrof a hromadných neštěstí shrnuje následující tabulka Tabulka 1: Porovnání medicíny katastrof a urgentní medicíny[18] Urgentní medicína Medicína katastrof zaměřena na jedince, eventuálně několik postižených úkolem je zajistit přežití všem raněným a nemocným provádí speciálně vyškolený personál vybavený standardními prostředky k diagnostice a ošetřování urgentních stavů pomoc laiky omezená četnost provádění je vysoká, podmínky převážně stabilní nasazení zdravotnického personálu místní nebo regionální činnost zdravotnického personálu převážně samostatná, eventuálně ve spolupráci s tísňovými složkami okamžitý odsun po nezbytném ošetření pravidlem význam třídění omezený zaměřena na velký počet postižených osob úkolem je zajistit šanci na přežití co největšímu počtu postižených provádí předurčený zdravotnický personál s různými zkušenostmi a různou vybaveností pomoc laiky častá četnost provádění je nízká, podmínky obtížné, často porušená infrastruktura nasazení zdravotnického personálu často mimo region nutná spolupráce mnoha dalších záchranných složek okamžitý odsun spíše výjimečný význam třídění značný a úměrně vzrůstá s počtem postižených 13

12 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ Podstata třídění raněných Výkonnost zdravotnické služby je limitována počtem záchranářů, vybavením zdravotnickými pomůckami, léky a zdravotnickou technikou, případně omezenými prostorovými možnostmi, kde lze neodkladnou péči a léčení provádět. Proto musíme na první místo celého léčebného procesu postavit třídění, které rozdělí postižené podle druhu a tíže poranění a prognózy a skýtá předpoklad přežití nebo minimalizace následků při přiměřeně včasném poskytnutí odborné první pomoci. Třídění raněných tedy je: krátké vyšetření, zhodnocení životních funkcí, celkového stavu, anamnézy poranění a celkového stavu, zhodnocení psychického stavu, rozdělení zraněných do skupin podle závažnosti, druhu a charakteru poranění, dynamický proces na rychlé vyčlenění pacientů s kritickým stavem ze všech zasažených osob, třídění je časově závislé, stav pacienta se může rychle měnit, třídění je potřeba pravidelně opakovat. Tento postup třídění raněných vychází z válečné medicíny. Za jednoho ze zakladatelů můžeme považovat ruského chirurga Nikolaje Ivanoviče Pirogova, který přikládal prvořadý význam organizačním opatřením, na něž co nejdříve navazovala převážně chirurgická léčba. Teprve potom byl prováděn odsun raněných do nemocnic. Kromě třídění zavedl Pirogov i další významná opatření: sesterskou službu, anestezii nebo např. sádrový obvaz. Smyslem třídění není někomu brát šanci na poskytnutí pomoci, ale naopak ji dát těm, jejichž poranění či postižení zdraví skýtá předpoklad přežití nebo minimalizaci následků při přiměřeně včasném poskytnutí odborné první pomoci, nebo rozhodnutí o urgentním transportu k naléhavému výkonu. Třídění raněných a zasažených má kontinuální průběh a není jednorázovou, tedy definitivní záležitostí přednemocniční péče. Stav pacienta se může velmi rychle měnit a proto je třeba třídit i v nemocničních zařízeních. Dnes existuje celá řada schémat třídění a záleží na traumatologickém plánu, které bude použito. 14

13 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ Třídění raněných START (Simple Triage and Rapid Treatment) Toto třídění je použitelné bez jakéhokoliv základního přístrojového vybavení. Do kontaktu s prvními obětmi hromadného neštěstí nebo katastrofy přicházejí většinou laici, kteří musí zraněné a zasažené nejprve uvolnit a vyprostit, proto lze toto třídění použít v první fázi záchranné akce, nejsou-li ještě přítomni zdravotníci. Hovoříme tedy o prvotním laickém třídění. V krátké době tak lze rozdělit zraněné na mrtvé, lehce zraněné a ostatní a provádět základní život zachraňující výkony (uvolnit dýchací cesty, umělé dýchání,...) a usnadnit zdravotnickým skupinám odborné zdravotnické třídění, na něž navazuje poskytování neodkladné pomoci a transport do příslušných zdravotnických zařízení. Obrázek 1: Schéma postupu při provádění třídění raněných START[16] 15

14 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ Identifikační štítek Vzhledem k možnému velkému počtu zraněných a zasažených při hromadných neštěstích a katastrofách není v silách záchranných skupin zdravotnických i nezdravotnických všechny pacienty identifikovat, vytřídit, ošetřit a transportovat. Proto již od konce 2. světové války se zaváděly různé štítky, karty nebo visačky, které se vyplňovaly velmi jednoduchým způsobem, zejména pokud šlo o způsob poskytnutí první pomoci a navržení rychlosti a druhu odsunu. Soupravy těchto štítků by měly být připraveny v každém záchranném vozidle, respektive u všech zdravotnických i nezdravotnických skupin. Velmi se osvědčilo barevné označení v angličtině, které určuje priority ošetření: D - dead: označuje mrtvé Priorita 1: Priorita 2: R - red: kritický stav, postižení potřebují okamžitou neodkladnou první pomoc a provedení život zachraňujících výkonů B - blue: katastrofická kategorie, postižení mají naději na přežití, je-li zajištěna urgentní pomoc během několika minut Y - yellow: naléhavá pomoc, přežití je reálné, bude-li poskytnuta pomoc do Priorita 3: 1 hodiny G - green: lehká zranění, pomoc je odložitelná, pacient může případně odejít sám Čas a prostor hrají při záchranných akcích jednu z nejdůležitějších rolí. V lokálním i mezinárodním měřítku se záchranné akce hodnotí v těchto fázích: Tabulka 2: Časová škála při hromadných neštěstích a katastrofách[18] Fáze 0 záchrana, první pomoc a vzájemná pomoc poskytovaná lidmi v zasažené oblasti minuty až 1 hodina Fáze 1 Fáze 2 činnost záchranných týmů v terénu, poskytování neodkladné péče specializovaná lékařská pomoc v nemocničních centrech od 15 minut až 12 hodin od 12 hodin až několik dnů Fáze 3 definitivní ošetření, rehabilitace týdny až měsíce 16

15 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ 1.2 Význam Zdravotnické záchranné služby v rámci Integrovaného záchranného systému Integrovaný záchranný systém Integrovaný záchranný systém (IZS) je systém vazeb zabezpečující koordinovaný postup záchranných, pohotovostních, odborných a jiných složek orgánů státní správy a samosprávy, fyzických a právnických osob při likvidaci havárií, hromadných neštěstí a katastrof, při kterých došlo k hromadnému výskytu raněných, postižených případně mrtvých, nebo k rozsáhlým ekologickým poškozením a těžkým ztrátám na majetku. Garantem IZS je Ministerstvo vnitra ČR, do jehož rezortu spadá hasičský záchranný sbor. Tato jednotka poskytuje dostupnou technickou pomoc prostřednictvím zásahových skupin, které jsou vybaveny k tomuto účelu speciální technikou. Za činnost jednotlivých skupin zodpovídají velitelé, kteří jsou podřízeni veliteli zásahu. Činnost všech zásahových skupin je řízena operačním střediskem HZS, které přijímá tísňové výzvy, hodnotí je a ověřuje a na místo mimořádné události vysílá potřebné síly a prostředky. V případě potřeby povolává zálohy a vyžaduje potřebnou regionální či celostátní součinnost při mimořádné události velkého rozsahu. Dalším základním členem IZS je Policie ČR, která zajišťuje oblast mimořádné události před vstupem nepovolaných osob, vykrádáním a drancováním a zabezpečení postižených v případě potřeby. Dále by měla zajistit hladkou průjezdnost záchranných vozidel na příjezdových a odsunových trasách. Policie ČR má navíc i specializované útvary, které se mohou podílet na účinném vyprošťování zraněných a zasažených osob, případně mohou pomáhat při zajištění laické první pomoci podle pokynů velitele zásahu. V případě mimořádné události je zřízeno jedno operační středisko (dispečink IZS), které řídí veškeré záchranné akce, včetně nasazení sil a prostředků. Systém více operačních středisek je výhodnější i z hlediska technických výpadků. Vzhledem k zaměření této práce je pro nás nejdůležitějším prvkem integrovaného záchranného systému právě Zdravotnická záchranná služba, jejíž strukturu si rozebereme trochu podrobněji. 17

16 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ Zdravotnická záchranná služba Zdravotnická záchranná služba plní úkoly dané zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších novelizací a úprav. Ve své činnosti se řídí Vyhláškou ministerstva zdravotnictví České republiky č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě ve znění pozdějších předpisů a nařízení. Zdravotnická záchranná služba poskytuje odbornou přednemocniční neodkladnou péči na místě vzniku jejich úrazu nebo náhlého onemocnění a během jejich dopravy k dalšímu odbornému ošetření a při jejich předání do zdravotnického zařízení, poskytovanou při stavech, které:[30] bezprostředně ohrožují život postiženého, mohou vést prohlubováním chorobných změn k náhlé smrti, způsobí bez rychlého poskytnutí odborné první pomoci trvalé chorobné změny, působí náhlé utrpení a náhlou bolest. Zdravotnická záchranná služba nepřetržitě zabezpečuje, organizuje a řídí prostřednictvím jednotného spojového systému:[30] kvalifikovaný příjem, zpracování a vyhodnocení tísňových výzev a určení nejvhodnějšího způsobu poskytování přednemocniční neodkladné péče, dopravu raněných, nemocných a rodiček v podmínkách přednemocniční neodkladné péče mezi zdravotnickými zařízeními, dopravu raněných a nemocných v podmínkách přednemocniční neodkladné péče ze zahraničí do České republiky, přednemocniční neodkladnou péči při likvidaci zdravotních následků hromadných neštěstí a katastrof, součinnost s hasičskými záchrannými sbory krajů a operačními středisky integrovaného záchranného systému Síť zdravotnické záchranné služby tvoří:[30] územní střediska záchranné služby zřizovaná Ministerstvem zdravotnictví, a územní středisko záchranné služby se sídlem v Praze, zřizované hlavním městem Prahou, střediska záchranné služby územního odboru, 18

17 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ výjezdové skupiny při územních střediscích zřizované Ministerstvem zdravotnictví, výjezdové skupiny při územních oborech a dále výjezdové skupiny zřizované fyzickými osobami, obcemi nebo jinými právnickými osobami začleněné do sítě zdravotnické záchranné služby na základě smlouvy s územním nebo oblastním střediskem. Síť zdravotnické záchranné služby musí být organizována tak, aby byla zabezpečena dostupnost přednemocniční neodkladné péče a její poskytnutí do 15 minut od přijetí tísňové výzvy s výjimkou případů hodných zvláštního zřetele. Konkrétní případ členění Zdrvotnické záchranné služby Územního střediska Moravskoslezského kraje ukazuje následující obrázek: Obrázek 2: Schéma členění Územního střediska záchranné služby Moravskoslezského kraje 19

18 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ Výjezdové skupiny Přednemocniční neodkladnou péči poskytují výjezdové skupiny, které mají povahu: 1. RZP - skupiny rychlé zdravotnické pomoci, v níž je nejméně dvoučlenná posádka složená z řidičů - záchranářů nebo středních zdravotnických pracovníků - zdravotní sestra nebo zdravotní záchranář, z nichž jeden je vedoucím skupiny, 2. RLP - skupiny rychlé lékařské pomoci s nejméně tříčlennou posádkou, jež tvoří osádka stejná jako v bodě a) a dále lékař, který je současně vedoucím skupiny, 3. RLP RV - skupina rendez-vous je tvořena minimálně lékařem a řidičem - zdravotníkem, 4. LZS - skupiny letecké záchranné služby, v níž zdravotnická část posádky je nejméně dvoučlenná ve složení lékař a SZP (zdravotní sestra popř. záchranář). Letecká záchranná služba Činnost letecké záchranné služby je řízena operačním zdravotnickým střediskem příslušného územního střediska. Oblastní středisko žádá v indikovaných případech příslušné územní středisko o zajištění přednemocniční neodkladné péče leteckou záchrannou službou. Činnosti LZS lze rozdělit do těchto hlavních skupin:[16] 1. Primární zásah - jde hlavně o transport pracovníků (lékaře a záchranáře) a zdravotnického vybavení na místo nehody. Následný transport pacienta do určeného zdravotnického zařízení se provede leteckou zdravotnickou službou v případě, že: je pacient směrován do vzdálené nemocnice a letecký převoz je rychlejší, je z důvodu nesjízdnosti popř. nedostupnosti cest nemožné použít pozemní ZZS, je transport vzduchem vzhledem k charakteru poranění šetrnější než převoz pozemní ZZS. 2. Sekundární zásah - jedná se o transport pacienta z nemocnice do jiného zdravotnického zařízení a doba převozu pomocí pozemní ZZS by mohla výrazně negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta 3. Speciální činnost - do této kategorie patří zejména vyhledávání osob, jejich 20

19 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ vyprošťování z nepřístupných míst, transport léků a materiálu, apod. Operační středisko ZZS Zdravotnické operační středisko řídí nepřetržitě činnost výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby a integruje činnost všech článků přednemocniční neodkladné péče v určené spádové oblasti. Zdravotnické operační středisko:[30] přijímá nepřetržitě tísňové výzvy k poskytnutí přednemocniční neodkladné péče, které vyhodnocuje a podle stupně naléhavosti a závažnosti stavu rozhoduje o nejvhodnějším způsobu poskytnutí přednemocniční neodkladné péče, ukládá po vyhodnocení tísňové výzvy podle stupně naléhavosti a konkrétní provozní situace úkoly jednotlivým výjezdovým skupinám zdravotnické záchranné služby, praktickým lékařům, lékařské službě první pomoci nebo dopravní zdravotnické službě, které jsou trvale zálohou zdravotnické záchranné služby, soustřeďuje informace o volných lůžkách na odděleních neodkladné péče, která podle potřeby vyzývá k přijetí postiženého, zabezpečuje při likvidaci zdravotních následků hromadného neštěstí nebo katastrofy svolání určených pracovníků, udržuje spojení se všemi zúčastněnými, organizuje rychlý výjezd potřebných sil a prostředků, vyzývá oddělení nemocnic k připravenosti na příjem většího počtu postižených, aktivuje v případě potřeby havarijní plán příslušného území, vyžaduje součinnost zdravotnických zařízení, zdravotnické služby civilní obrany, policie a hasičských sborů, vyhodnocuje všechny související informace, zabezpečuje jejich předání a realizaci potřebných opatření Rádiová komunikace Zdravotnická operační střediska jsou vybavena spojovací technologií pro telefonní a rádiové spojení, která zabezpečuje operativní spojení mezi nimi a výjezdovými skupinami, součinnostní spojení se zdravotnickými zařízeními a spojení s ostatními subjekty záchranného systému. 21

20 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ Rozdělení radiostanic dle typů pracovišť ZZS: 1. Operační středisko - základnová radiostanice 2. Výjezdová stanoviště - základnové radiostanice 3. Sanitní vozy - mobilní radiostanice 4. Jednotliví záchranáři - ruční radiostanice Telefonní spojení uskutečňované prostřednictvím telefonní sítě zabezpečuje: příjem tísňových výzev z veřejné telefonní sítě, součinnostní spojení mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními, součinnostní spojení s dalšími subjekty záchranného systému, přenos textových a grafických informací prostřednictvím faxu. Rádiové spojení slouží: k řízení výjezdových skupin a ke koordinaci činnosti dopravy raněných, nemocných a rodiček zdravotnickým operačním střediskem, k zabezpečení součinnosti mezi jednotlivými mobilními prostředky výjezdových skupin a dopravy raněných, nemocných a rodiček, k operativnímu spojení mezi operačními středisky jednotlivých subjektů záchranného systému a k operativnímu přímému spojení mezi výjezdovými skupinami jednotlivých subjektů záchranného systému prostřednictvím hromadné radiokomunikační sítě PEGAS 1, která je součástí záchranného systému. Význam traumatologického plánu Jedná se o soubor zdravotnických opatření, která se uplatňují při hromadných neštěstích a jsou konkrétní pro určité zdravotnických zařízení. Traumatologické plány nemocnic a krajů by měly přesně popsat postupy při vzniku hromadného postižení zdraví, a to včetně návazné péče v nemocničních zdravotnických zařízeních.[24] Podstatou traumatologického plánování je, že každé zdravotnické zařízení zpracovává vlastní traumatologický plán, který vystihuje chování daného zařízení v podmínkách režimu pro hromadný příjem raněných. Popisuje způsob řešení mimořádných události, kdy je potřeba zajistit, aby záchranná zdravotnická služba zabezpe- 1 Systém PEGAS je neveřejný komunikační systém, který má garantovat dostupnost, rychlost a dostatečnou ochranu předávaných informací, umožňuje přímou součinnost všech zúčastněných složek IZS. 22

21 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ čovala poskytování neodkladné přednemocniční péče a nemocnice se připravily na příjem většího počtu raněných osob. Tento plán se zpracovává pro každé zdravotnické zařízení a mimo jiné také obsahuje:[16] disponibilní síly a prostředky organizace a principy managementu záchranných prací podle počtu ohrožených osob, profilaci zdravotnických zařízení ve spádové oblasti včetně kapacity lůžkového fondu, dopravní podmínky ve spádové oblasti, součinnost s jinými složkami - hlavně HZS a Policií ČR, principy spolupráce se sousedními a vyššími odbornými pracovišti, prostory na umístění dočasných pracovišť během záchranných prací, prostory na evakuaci, atd. V běžném stavu má nemocnice dostatek personálu na plnění předepsaných úkolů, a starost o pacienty by se dala označit za individuální, v tom smyslu, že personál se může dostatečně věnovat každému pacientovi individuálně. Při hromadném příjmu raněných je však potřeba zajistit péči velkému počtu raněných a tento přístup již za běžných podmínek obvykle není možný. Situace si totiž vyžaduje, aby každý pacient dostal jen tu nejnutnější potřebnou péči a zbytek závisí na závažnosti jeho zranění. Může například dojít k nedostatku volné lůžkové kapacity, může scházet potřebný personál či nezbytné zdravotnické vybavení. Pro uspokojení všech těchto požadavků by měl nemocnici pomoci vypracovaný traumatologický plán. Při jeho aktivaci je jednoznačně určeno, který personál bude třeba zajistit, jakým způsobem bude svolán a dopraven. Nemocnice by také měla mít jasno v tom, jakým způsobem nahradí chybějící lůžka a jaké další prostředky bude třeba zajistit. Nemocnice sama by měla určit stav, který již nelze považovat za běžnou situaci a pro který je potřeba řídit se navrženým traumatologickým plánem. Měly by být jasně definovány kompetence jednotlivých pracovníků, rozsah jejich činnosti včetně zodpovědnosti. Důležité je seznámit veškerý personál, jakým způsobem se o aktivaci traumatologického plánu dozví, seznámit je s jejich úkolem při hromadném příjmu raněných a hlavně pravidelně revidovat a aktualizovat všechny uvedené údaje tak, aby co nejlépe odpovídaly současně dostupným prostředkům. Odpovědnost za přechod na nouzový provoz leží na vedení nemocnice, které se při katastrofě automaticky stává krizovým štábem, složeným ze zástupců nejdůležitějších provozů (vedoucí lékař, hlavní sestra, správa nemocnice). Vedení nemocnice 23

22 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ odpovídá za sestavení a aktuálnost trauma plánu a při hromadném příjmu za jeho realizaci a fungování. Podle rozdělení úkolů v běžném provozu lze určit odpovědné pracovníky za činnosti v provozu nouzovém, pro tyto úkoly pak musí dostat i příslušné kompetence. Nedílnou součástí tvorby traumatologického plánu je také jeho praktické ověření v reálných podmínkách a to nejlépe formou pravidelných simulačních cvičení. Informace získané praktickým ověřením mohou poukázat na mnoho nedostatků, na skrytá místa, kterým je potřebné se nadále věnovat nebo zobrazí nefunkční vazby některých důležitých prvků systému. Je důležité, aby se na tvorbě traumatologického plánu podílel větší či menší měrou každý ze zúčastněných, jak pracovní personál tak i vedení nemocnice. Jednotlivé scénáře traumatologického plánu a jejich dopadů na činnost nemocnice je možné získat důkladnou analýzou možných ohrožení. Po provedení této analýzy je důležité informovat pracovníky o nutnosti prevence vůči vybraným rizikům a poskytnout dostatek podkladů a přesvědčivých argumentů, jež budou potřeba pro akceptování navržených opatření zaměstnanci i vedením nemocnice. 1.3 Možnosti a úskalí využití informačních a komunikačních technologií při činnosti Zdravotnické záchranné služby Za posledních 30 let došlo v oblasti informačních a komunikačních technologií (ICT) k rozvoji v takovém rozsahu, který by snad v dějinách lidstva jen těžko hledal svého konkurenta. Informační technologie zapustily své kořeny snad do všech oblastí lidských činností a dnes bychom jen stěží identifikovali rozhodovací procesy, na jejichž základě by nestály informace získané za podpory informačních a komunikačních technologií. Za prudkým rozmachem těchto technologií stojí hlavně neustálé zvyšování rychlosti, s nimiž jsou tyto systémy schopny informace zpracovávat a zmenšování velikosti těchto zařízení, které se dnes vejdou nejen do každé domácnosti, ale řečeno s menší nadsázkou, také do témě každé kapsy. Aniž bychom si to uvědomovali, pracujeme každý, dnes a denně s výpočetními systémy, jež mají mnohdy hrubou výpočetní sílu mnohosetnásobně převyšující možnosti nejvýkonnějších sálových zařízení, které v 24

23 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ 60. letech využívaly specializované organizace například pro plánování kosmických letů. Je tedy s podivem, že v tak důležité oblasti, jakou záchrana lidského života bezesporu je, se používají informační technologie stále jen jako prostředek k získávání informací. A přitom nabízejí obrovský výpočetní potenciál, který lze využít právě pro proces rozhodování a tím ušetřit mnoho drahocenného času nejen operátorům ZOS, ale také lékařům na místě zásahu a v neposlední řadě také určenému personálu nemocničního zařízení. Navíc lze přenesením některých rozhodnutí na informační systémy předejít zbytečným chybám, vzniklým v důsledku rozhodování za podmínek zvýšeného tlaku a stresu, anebo při nedostatku informací, potřebných pro efektivní rozhodnutí. Nemocnice již dnes zcela běžně využívají informační systém (IS), jako prostředek pro uchovávání a přístup k potřebným informacím. Zcela základním údajem, poskytovaným IS nemocnice, by měla být informace o volných a obsazených lůžkách jednotlivých oddělení. Existují dokonce softwarové nástroje pro detailní evidenci a použití všech jednotlivých nástrojů při proběhnuvších operacích. Opět se však jedná o pouhé uložení záznamů do odpovídajících databázových zdrojů. Dnes již aplikace dokáží mezi sebou bez problémů komunikovat a vyměňovat si tak potřebné informace navzájem, absolutně bez nutnosti aktivní účasti člověka. Je tedy možné vytvořit provázaný systém, který včas informuje dodavatele o snižujících se zásobách potřebného materiálu či léků, praktický lékař může mít okamžitě k dispozici všechny dostupné informace o hospitalizaci svých pacientů v kterékoliv nemocnici v republice a to včetně všech jejich prodělaných lékařských zákrocích, atd, atd. Seznam možného využití informačních technologií v nemocničních zařízeních je opravdu obrovský, a nabízí nám tak do budoucna nespočet možností, jak vylepšit poskytovanou zdravotnickou péči k co největší spokojenosti nejen pacientů, ale také doktorů a odpovídajícího personálu.. Ukázku využití současných možností vzájemného propojení počítačových systému spojenou s výměnou potřebných informací lze najít u softwarového nástroje, jež využívají zdravotnických operačních střediska, která na základě telefonního čísla probíhajícího hovoru dokáží zjistit adresu majitele účastnické telefonní linky. ZOS dále používají softwarovou podporu pro zobrazení mapového podkladu spádové ob- 25

24 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ lasti a disponují také rozhraním pro řízení výjezdu zdravotnických vozidel. Ostatní operace, spojené se zjišťováním potřebných informací, jsou zprostředkovány převážně prostřednictvím telefonního hovoru. Tato skutečnost se může zdát, o to víc v době vzájemně automaticky komunikujících informačních systémů, alarmující a dává prostor pro nasazení moderních technologií, jež by mohly zkrátit čas, potřebný pro vykonání některých úkolů na minimum, včetně zabránění vzniku nesprávných rozhodnutí v důsledku pracovního vypětí. ZOS by mohla profitovat právě z propojení s informačními systémy jednotlivých nemocnic, díky čemuž by měla okamžitě k dispozici všechna potřebná data k rozhodnutí o cílové nemocnici pro transport zraněné osoby. Nic nebrání tomu, aby při opakovaném výjezdu k pacientovi měla k dispozici informace o všech předešlých výjezdech k danému pacientovi, včetně jeho zdravotnické dokumentace a záznamech o hospitalizaci v příslušné nemocnici. Možnost sledovat aktuální polohou, rychlost a směr všech svých výjezdových vozidel v terénu zase usnadní operátorovi ZOS pružně reagovat na nové požadavky a oslovit právě tu jednotku, jež je osobě v nouzi nejblíže. V případě vedoucího lékaře na místě hromadného neštěstí, lze také nalézt mnoho situací, při kterých mu použití ICT může některé z jeho činnost urychlit a tím i bezesporu zefektivnit. Při organizaci transportu raněných do cílových nemocnic se musí lékař spolehnout na informace poskytnuté zdravotnickým operačním střediskem. Vzhledem k naléhavosti situace se může, pro uspokojení potřeb hromadného příjmu raněných, počet volných lůžek příjmových oddělení nemocnic rychle měnit. Informace získaná před půl hodinou tak může být již velmi zastaralá, bohužel, není v možnostech operátorů ZOS každých pět minut tyto údaje obnovovat. Navíc, získání informací ze všech potřebných nemocničních zařízeních, může být časově velmi náročné a zbytečně zaměstnává pracovníka ZOS, který má na starosti ještě plnění mnoha dalších úkolů, vyplývajících ze zabezpečení jeho rutinních činností. Za pomoci ICT může mít lékař na místě zásahu k dispozici on-line informace o aktuální dostupné volné lůžkové kapacitě jednotlivých nemocnic včetně jejich dostupných specializovaných odděleních. Lékař se pak může okamžitě rozhodnout, do kterého zařízení bude transport uskutečněn. Toto rozhodnutí však může být, na základně poskytnutí informací o zranění pacienta, vykonáno zcela automaticky. V případě potřeby pak může lékař pouze poupravit navržená řešení a vydat rozhodnutí o transportu. 26

25 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ Nespornou výhodou použití ICT pro jakékoliv operace, je automatizace tvorby potřebných dokumentačních listin. Všechny prvky zdravotnického systému, počínaje nemocnicemi, přes ZOS, jejich výjezdovými vozidly a lékařem na místě zásahu konče, jsou povinny zpracovávat odpovídající dokumentaci. Tyto činnosti však mohou zpomalit dané subjekty při vykonávání jejich primárních úkolů, a je tedy více než vhodné, přenechat tuto tvorbu povinné dokumentace informačnímu systému. Použití ICT však se sebou přináší i určitá úskalí, které však v žádném případě nemohou vyvážit nesporné přednosti, jež nám tyto technologie mohou nabídnout. Stejně jako veškerá jiná elektronická zařízení, jsou i výpočetní systémy životně závislé na elektrické energii, bez které nemohou, již ze své podstaty, fungovat. V případě výpadku primárního napájení, je potřeba mít vždy k dispozici záložní zdroj, jež se uvede v činnost zcela automaticky. I krátkodobé přerušení napájení, bez použití záložní baterie, způsobí vypnutí systému, jehož zpětný náběh může, v důsledku obnovy ztracených nebo neúplných dat, nějakou dobu trvat. Další úskalí můžeme nalézt v procesu přenášení dat. Datový přenos prostřednictvím kabelových rozvodů lze shledat relativně stabilním, spolehlivým a také maximálně bezpečným. V případě přenosu prostřednictvím rádiových vln je však přenos rušen množstvím faktorů, které se můžou negativně projevit v rychlosti přenášených dat a to z důvodu aktivace kontrolních mechanizmů, jež vyžadují opětovný přenos neúplných či poškozených dat. Rozhovor mezi dvěma lidmi se může uskutečnit i ve velmi rušeném prostředí, protože neúplná slova si člověk dokáže doplnit tak, aby celý rozhovor dával smysl. Bohužel, elektronické systémy něčeho podobného prozatím schopny nejsou a vše se řeší opětovným zasláním neúplných dat. Dále je potřeba si uvědomit, že ačkoliv mohou být elektronické systémy navrženy za účelem eliminace chyb vzniklých v důsledku lidské činnosti, jsou i samotné algoritmy pro řešení tohoto úkolu opět výsledkem lidské činnosti, a proto mohou být zdrojem dalších chyb. Při implementaci jakéhokoliv systému do praxe je tedy nezbytné počítat s dobou nezbytnou pro testování zaváděného systému a doladění některých specifických vlastností tak, aby byl systém schopen plně efektivního a účelného provozu, pro nějž byl navržen. 27

26 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ 1.4 Cíle a metody diplomové práce Jak ukázaly předchozí odstavce, možností využití informačních a komunikačních technologií je v oblasti organizování a poskytování zdravotnické péče skutečně mnoho. Ne všude se však zatím podařilo tyto technologie využít s takovým potenciálem, jež nám jsou schopny nabídnout. Stále existuje mnoho oblastí, kde nejsou tyto technologie dokonce využívány vůbec. Úkolem této práce je navrhnout řešení, jak úspěšně a účelně zaplnit alespoň některou z těchto mezer. To vše s nemalým cílem, a to urychlením a zefektivněním poskytované zdravotnické péče. Po prostudování některých závěrů, jež hodnotily proběhnuvší cvičení složek IZS (a hlavně činnosti ZZS), byla, jako jedno z kritickým míst, kde by použití informačních a komunikačních technologií mohlo situaci výrazně zlepšit, shledána problematika rozvozu raněných do nemocnic tak, aby nedocházelo k přeplnění příjmové kapacity těchto zařízení a aby byly pacienti směřováni rovnou do zdravotnického zařízení, jež disponuje nezbytným specializovaným oddělením pro jejich úspěšné léčení. Na tuto oblast jsou také směřována doporučení mnohých odborných lékařů 2, kteří často ve svých článcích upozorňují na zpomalení poskytované zdravotnické péče v důsledku neefektivního směřování pacientů do cílových nemocničních zařízení. Rozhodnutí o cílovém místě transportu může být učiněno na základě špatných či neúplných informací jak o dostupné volné lůžkové kapacitě na jednotlivých odděleních, tak i o dostupných specializovaných odděleních v těchto potencionálních cílových nemocničních zařízeních. Cílem této diplomové práce je najít řešení pro zautomatizování procesu získávání těchto informací, jež jsou potřebné pro rozvoz raněných a pokud možno najít vhodný způsob automatizace celého procesu organizování rozvozu raněných, včetně informování nemocničních zařízení o uskutečněném transportu a plnění všech úkolů souvisejících s aktivací traumatologického plánu cílového nemocničního zařízení pro jeho přípravu na hromadný příjem raněných. V současnosti probíhá zjišťování potřebných informací pro rozvoz raněných prostřednictvím telefonního spojení mezi ZOS a jednotlivými nemocnicemi, jež by mohly být, na základě prvotních informací z místa neštěstí, využity pro příjem zraněných osob. Údaje o volných kapacitách těchto zařízení včetně jimi poskytované specializované zdravotnické péče jsou následně předány, nejčastěji s využitím rádiového spojení, 2 viz: [21], [22], [25] 28

27 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ lékaři na místě zásahu, který na jejich základě rozhodne o cílovém místě transportu pro každou zraněnou osobu. Ve výjimečných případech může být organizace směřování zraněných do nemocnic svěřena ZOS. Prostřednictvím navrhovaného automatického komunikačního systému by byly získávány veškeré potřebné údaje pro uskutečnění efektivního transportu raněných do nemocničních zařízení. Současně by měl také umožnit přístup k těmto informacím jak ZOS tak i vedoucímu lékaři, který na základě těchto údajů nakonec rozhodne o provedení transportu zraněných osob. V důsledku automatizace celého procesu však dojde k paradoxní skutečnosti, kdy se ZOS z hlavního subjektu pro získávání a poskytování informací, přesune, lidově řečeno, na druhou kolej a v případě mimořádných událostí s hromadným výskytem raněných bude plnit funkci pouze dozorovou, což operátorům ZOS umožní plně se soustředit na své povinnosti vyplývající z plnění úloh v rámci běžného provozu. Pro splnění stanoveného cíle bude důležité získat co nejvíce informací o současném stavu v problematice sběru informací, nezbytných pro transport raněných a organizování celého procesu rozvozu raněných. Jeví se jako velice vhodné porovnat stávající postupy s řešeními, jež využívají zdravotnické systémy ve vybraných vyspělých zemích, včetně využití některých osvědčených postupů a metod, jako zdroje pro nalezení nejvhodnějšího řešení stanoveného cíle této diplomové práce. Potřebné informace bude možné čerpat například z těchto zdrojů: internetové stránky - nejčastěji v podobě specializovaných internetových zpravodajských serverů, přístupných vědeckých či odborně založených veřejných knihoven, informačních webových portálů zdravotnických či jinak oborově zaměřených organizací, weblogy zdravotníků, lékařů či jiných zainteresovaných osob nebo organizací, tištěné časopisy - existuje několik časopisů, jež se zabývají problematikou urgentní medicíny, nebo se specializují na určité oblasti záchrany lidského života v rámci likvidace negativních důsledků mimořádných událostí s hromadným postižením zdraví, tištěné publikace - na téma urgentní medicíny či medicíny katastrof lze najít několik knižních titulů, jež se také mohou stát hodnotným zdrojem kvalitních a užitečných informací, rozhovory - nejcennějším zdrojem velmi užitečných informací je bezesporu rozhovor s kvalifikovanými pracovníky, jež se dostávají dnes a denně do situací, 29

28 1 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ ve kterých by jim měl navrhovaný systém pomoci, je tedy velice důležité poznat jejich vlastní zkušenosti z dané problematiky, informovat se o potřebách a možnostech zlepšení současného stavu, včetně jejich osobních návrhů na tato řešení. Okrem těchto externích zdrojů se bude při tvorbě diplomové práce čerpat také z vlastních poznatků z dané problematiky a návrh samotného systému bude vycházet z technologií a postupů z autorových osobních zkušeností z řešení podobných úkolů. Veškeré použité zdroje jsou uvedeny v závěru této práce v seznamu použité literatury. 30

29 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH 2 Zkušenosti z činností zdravotnické záchranné služby při hromadných neštěstích ve vybraných zemích 2.1 Francouzský systém lékařské pomoci při katastrofách Francouzský systém záchranné služby se nazývá Service d Aide Médicale Urgente (SAMU) - služba rychlé lékařské pomoci. Současné právní základy byly dány v lednu Systém zahrnuje dispečink pro příjem tísňového volání, který je přímo propojen s hasiči a policií. V situacích nouze pracuje záchranná služba na třech úrovních:[1] na místní úrovni - starosta je zodpovědný za bezpečí občanů a musí zajistit činnost záchranné služby při situacích nouze. Plány jsou připravovány hasiči, což jsou civilní zaměstnanci, pouze v Paříži a Marseille to jsou vojáci, na úrovni kraje - v případě, že rozsah katastrofy překročí místní možnosti, aktivuje se regionální krizový plán. Tento plán se nazývá Ogranisation des Secour (organizace pomoci). Je řízen starostou nebo prefektem (přednostou), na celostátní úrovni - pokud vznikne katastrofa, která postihuje celé území státu, krizové řízení přebírá ministerstvo vnitra K poskytování zdravotnické pomoci je k dispozici téměř 100 stanic SAMU, které jsou připraveny poskytnout neodkladnou internistickou a chirurgickou pomoc postiženým na místě neštěstí a během odsunu. Brigáda, která má službu na oddělení, se skládá z internisty, chirurga a anesteziologa. Oddělení pracuje nepřetržitě 24 hodin denně. Jeho úkolem je příjem postižených a jejich třídění, poskytnutí neodkladné lékařské pomoci, zejména resuscitačních opatření, odsun na odpovídající nemocniční oddělení nebo k ambulantnímu vyšetření. Kádry SAMU se formují z lékařů, kteří pracují ve státních nemocnicích a kteří absolvovali speciální přípravu. Pomocný personál se připravuje v kurzech až 400 hodin. Školení probíhá ve školících střediscích a připravují se nejen osoby, které pracují ve zdravotnictví ale i zdravotničtí laici (hasiči, policisté, řidiči). SAMU má v krizovém plánu za úkol poskytovat lékařskou péči a odbornou první 31

30 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH pomoc. Mezi hlavní úkoly tak patří: poslat lékaře na pomoc komukoliv v nouzi, nalézt pro postižené dostupné lůžko v nemocnici, koordinovat účinnou lékařskou pomoc a příjem v nemocnici bez průtahů. Na místě neštěstí je každý raněný přiřazený některému lékaři či zdravotníkovi. Všechny informace o pacientovi musí být sděleny tomu zdravotníkovi, který ho má na starosti. Rozhodnutí o transportu vydá vedoucí lékař SAMU poté, co obdrží z operačního střediska informaci o cílové nemocnici a zjistí od lékaře, zda-li je pacient schopen převozu. Určí příslušnou ambulanci a sdělí její osádce místo určení, u policie zjistí vhodnou trasu pro transport. V blízkosti místa neštěstí, ale mimo oblast možného ohrožení zdravotnického personálu, je zřízeno mobilní vysunuté lékařské pracoviště. Tady se provádí nezbytné třídění raněných a jejich stabilizace do stavu, který jim umožní převoz do nemocničního zařízení. Personál těchto vysunutých pracovišť tvoří jednotky vozů rychlé lékařské pomoci. Akutní pacienti jsou transportování sanitními vozy záchranné služby do oddělení nemocnic podle typu jejich poranění. Méně akutní pacienti jsou pak převezeny do zdravotnického zařízení sanitními vozy asociace Pařížských nemocnic a soukromých služeb, nebo vozy jiných organizací (Červeného kříže, hasičských jednotek) Obrázek 3: Schéma organizace zdravotní péče na místě neštěstí[2] Záchranná služba SAMU sestává z:[1] operačního střediska - dispečink, který je v nemocnici Necker, mobilních jednotek - urgentní mobilní a resuscitační služba, umístěných v nemocnicích poblíž pravděpodobného výskytu hromadných neštěstí v místech 32

31 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH velkého soustředění obyvatelstva, jakou jsou vlaková nádraží, velké obchodní domy, sportovní haly. Ambulance má v osádce lékaře, zdravotníka se znalostí resuscitace a řidiče, jímž je hasič. Komunikační systém Pařížské záchranné služby je umístěn v operačním středisku v nemocnici Necker a je přímo propojen s místními a centrálními úřady, s dispečinkem hasičů a velitelstvím policie. Má také spojení na střediska záchranné služby v okolí Paříže, na jednotky intenzivní péče, anesteziologicko-resuscitační oddělení a akutní příjmová oddělení, aby byla zajištěna komunikace volajícího lékaře, lékaře u výjezdu, a lékaře na příjmu v nemocnici. Dvakrát denně dispečink prověřuje počet volných lůžek na akutních odděleních. Bílý plán Asociace pařížských nemocnic takto pojmenovala Plán pro hromadný příjem raněných. Jedná se o mezi nemocniční plán, který je uváděn do činnosti záchrannou službou (SAMU). Tento plán sjednocuje činnost SAMU, Červeného plánu hasičů (pro zajištění první pomoci a bezpečnosti pro postižené obyvatelstvo) a nemocnic. Po aktivaci Bílého plánu se uvádějí do pohotovosti:[2] vozy rychlé lékařské pomoci, střediska záchranné služby při pařížských nemocnicích, centrála vozů záchranné služby při pařížských nemocnicích, řídící pracovníci asociace pařížských nemocnic, pracovní skupiny pro urgentní lékařsko-psychologickou pomoc. Bílý plán byl vypracován pro koordinování dostupných prostředků jak na místě neštěstí, tak i při hospitalizaci. Vhodným využitím zdravotnických a administrativních sil je možno koordinovat záchranné práce v terénu i transport raněných do nemocnic. Velmi pozitivním aspektem Bílého plánu je on-line kontakt mezi velitelstvím SAMU a nemocnicemi. Díky tomu mají nemocnice dostatek času se připravit pro příjem pacientů. Dispečer SAMU přijímá aktuální informace od vedoucího lékaře na místě třídění, upozorňuje nemocnice ve spádové oblasti a zjišťuje dostupná lůžka. Vyzbrojen těmito informacemi poté navrhuje cílovou nemocnici pro každého pacienta s nejvyšší prioritou. Hlavním úkolem Bílého plánu je regulovat přesun pacientů do 33

32 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH několika nemocnic v oblasti tak, aby nedošlo k zahlcení nejbližších nemocnic. V případě, že počet volných lůžek je nedostačující, jsou jednotlivé nejbližší nemocnice povinny svolat potřebný personál a aktivovat jejich plán pro hromadný příjem raněných. Stejně tak mohou být svolány jednotky z nejbližších nemocnic, jeví-li se kapacita SAMU jako nedostačující. 2.2 Americký systém zdravotnické péče hromadných neštěstí Americký Národní zdravotnický systém při katastrofách (NDMS - National Disaster Medical System) je federálně koordinovaný systém, který rozšiřuje schopnosti národních záchranných služeb. Hlavním úkolem NDMS je vytvořit jednotný národní zdravotnický záchranný systém, schopný poskytnout pomoc při záchraně života a zdraví lidí během katastrof a jiných nevojenských či vojenských incidentů. National Disaster Medical System je sekcí uvnitř U.S. Department of Homeland Security, Federal Emergency Management Agency a má odpovědnost za řízení a koordinaci federální zdravotnické pomoci při hromadných neštěstích. Posláním NDMS je navrhovat, vyvíjet a udržovat celostátní schopnost poskytnout kvalitní zdravotnickou péči obětem katastrof. Zajišťuje veškerou zdravotnickou péči počínaje záchranou života v místě katastrofy, převozem zraněného ze zasaženého území a zajištěním konečné péče v nemocnici. NDMS byl vytvořen v roce 1984, stal se součástí Služby veřejného zdraví jako veřejně-soukromé partnerství mezi několika federálními úřady a soukromými zdravotnickými institucemi. Jeho původním úkolem bylo poskytnout zdravotnickou evakuaci a nemocniční péči pro zraněné vojáky. Teprve druhořadým úkolem bylo podpořit státní a místní zdravotnické zdroje během neštěstí a katastrof. NDMS sestává z pěti týmů:[26] Zdravotnický asistenční tým - jedná se o skupinu profesionálních zdravotnických pracovníků (podpořených týmem logistických a administrativních pracovníků). Má za úkol poskytnout zdravotnickou pomoc během neštěstí. Pohřební operační tým - je složen z fyzických osob, odborně kvalifikovaných pro danou činnost. Během pomoci při katastrofách se stávají dočasnými federálními zaměstnanci a jejich služba je jim kompenzována federální vládou. 34

33 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH Pracují pod velením místních orgánů a poskytují technickou či osobní asistenci při identifikaci a ohledání zesnulých obětí. Veterinární asistenční tým - je opět složen z fyzických osob s odpovídajícím odborným vzděláním. Jejich pomoc je jim refundována vládou jakožto dočasným federálním zaměstnancům. Na místě neštěstí poskytují technickou a asistenční veterinární pomoc. Národní ošetřovatelský tým - jedná se speciální tým užívaný v situacích vyžadujících velký počet ošetřovatelů, např. pro asistenci při masovém vakcinačním programu apod. Národní farmaceutický tým - jsou užívány v případech, kdy je potřeba velkého počtu léku, vakcinace nebo odborných lékárníků, lékárnických technických pracovníků popř. studentů farmacie. Charakteristika nemocniční péče NDMS Tato péče zahrnuje především umístění pacientů do nemocnic, jež jsou součástí systému NDMS. Jedná se nejčastěji o akreditované nemocnice, obvykle s kapacitou 100 a více lůžek, které se dobrovolně stávají součástí NDMS. Tyto nemocnice vyčleňují část svých lůžek pro akutní péči k dispozici pro pacienty NDMS. Součástí systému je přibližně 2000 nemocnic, jež poskytly dohromady přes 100 tis. klasických, chirurgických či speciálních lůžek pro použití systémem NDMS. Protože se jedná o čistě dobrovolný program, nemocnice mohou, při aktivaci NDMS systému, poskytnou více či méně lůžek, než ke kterým se zavázaly. Nemocnice, jež přijmou pacienty systému NDMS, dostanou od vlády plnou refundaci nákladů. Federální koordinační centra (FCC) získávají nemocnice pro účast v národním zdravotnickém systému (NDMS), získávají údaje o počtu volných lůžek pro systém NDMS a koordinují vývoj krizových plánu s účastí nemocnic a jiných místních orgánů za účelem zajištění příjmu a transportu raněných Základní organizační struktura NDMS:[14] Zdravotnické středisko pro veterány (VAMC - Veterans Affairs Medical Center) funguje jako federální koordinační středisko (FCC) a je zodpovědné za všechny NDMS plánování a operace Ředitel Zdravotnického střediska pro veterány je zodpovědný za řízení VAMC 35

34 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH Obrázek 4: Schéma toku informací při získávání údajů o volné kapacitě nemocnic jako federálního koordinačního střediska. Toto zahrnuje administraci pacientů, přijímání pacientů, triáž, převoz, komunikace a další funkce uvedené v krizovém plánu (EMP - Emergency management plan). Ředitel si obvykle zvolí VAMC krizového koordinátora, který vše řídí jeho jménem. VAMC koordinátor - slouží jako FCC programový koordinátor, jehož odpovědnosti zahrnují vedení NDMS preventivních aktivit a řízení operací ve jménu ředitele VAMC. Zdravotnický tým příjmu raněných (JMPRT - Joint Medical Patient Reception Team) - v případě, že jsou pacienti letecky posílány do vzdálenějších lokalit, je na letišti zřízen zdravotnický tým pro příjem raněných. Tento tým vytváří oblast příjmu raněných (PRA), koordinuje činnost s oblastní krizovými koordinátory, přijímá pacienty, provádí třídění, koordinuje transport, a vykonává další nezbytné funkce. Divize enviromentálního a krizového řízení (DEEM - Division of Enviromental and Emergency Management) poskytuje NDMS potřebné operace, jež zahrnují aktivování krizových operačních center, poskytování společné pomoci, poskytování informací VAMC. Koncept operací jednotlivých fází NDMS operací je následující:[14] A) Prevence 1. VAMC - zajišťuje koordinaci a spolupráci všech složek NDMS, připravenost a aktuálnost plánů a procedur včetně cvičení všech složek NDMS. 2. Nemocnice - mají za úkol určit kontaktní zaměstnance a účastnit se všech 36

35 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH preventivních aktivit NDMS. B) Aktivace NDMS 1. Po aktivaci NDMS vykoná VAMC následující: určí úlohy FCC pro všechny NDMS operace, v případě potřeby informuje příslušné oddělení ministerstva obrany o volných lůžkových kapacitách, je-li to potřeba, zřídí na určeném letišti zdravotní tým příjmu raněných, 2. Po aktivaci NDMS je úkolem zúčastněných nemocnic poskytnout informace o dostupné lůžkové kapacitě pro potřeby NDMS a příjem a zajištění péče pacientů. 3. DEEM po vyhlášení NDMS zajišťuje následující: Aktivuje státní či místní krizové operační centra (EOC - Emergency Operations Center) které slouží jako podpora operacím NDMS, koordinují a komunikují s nemocnicemi, určenými firmami a dalšími EOC. Dále EOC poskytuje přímou podporu a vykonává další úkoly pro VAMC a JMPRT. Podává pravidelně VAMC určené informace C) Třídění pacientů 1. VAMC je odpovědná za třídění pacientů, o něž se stará JMPRT v kooperaci s EOC. D) Transport pacientů 1. Koordinace transportu pacientů do NDMS nemocnic provádí VAMC a DEEM za spolupráce s EOC 2. JMPRT je v přímém spojení s nemocnicí jež přijímá pacienta a informuje ho o jeho aktuálním zdravotním stavu. E) Deaktivace NDMS 1. Vedoucí JMPRT, ve spolupráci s VAMC a EOC rozhodnou, kdy dojde k demobilizaci JMPTR a deaktivování PRA. 2. VAMC vypracuje do 15 dní od ukončení NDMS vyhodnocení proběhnuvších operací. 37

36 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH Obrázek 5: Schéma řízení a spolupráce (plná čára znamená řízení, tečkovaná vzájemnou spolupráci)[14] 2.3 Australská záchranná služba pro mimořádné události V Austrálii hrají klíčovou úlohu při řešení státních či lokálních mimořádných událostí Metropolitní záchranné služby. Pro řízení činnosti jednotlivých organizací během těchto nežádoucích událostí byl vyvinut Krizový plán zásahu (Emergency Response Plan). Tento plán popisuje klíčové úkoly záchranných služeb a poskytuje model pro zásah při všech typech nehod, zvláště těch s větším počtem výskytu raněných, to vše ve spolupráci s externími jednotkami a organizacemi. Metropolitní ambulance jsou nejčastěji odpovědné za poskytování přednemocniční péče a koordinaci zdravotnických jednotek a jejich práci na místě a převoz obětí do určených zdravotnických zařízení. Rozsah a druh katastrofy určuje, jaké složky budou svolány na místo zásahu. Jednotlivé stupně mohou být tyto:[19] 1. Záchranná služba (ZS). 2. ZS + Záchranný zdravotnický lékař (ZZL). 3. ZS + ZZL + Zdravotnický tým (ZT). 4. ZS + ZZL + více zdravotnických týmů. 5. Zasahující zdravotnické týmy z dalších okresů. 38

37 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH Podle vážnosti situace můžou být na místo nehody svolány další jednotky nebo odborně zaměřené organizace, které slouží pro pomoc a doplnění odborných schopností primárně zasahujících jednotek. Zdravotníci, jež dorazí na místo nehody jako první, by měli udělat rychlý odhad situace a tento nahlásit jejich operačnímu středisku. Mezi hlavní činnosti na místě zásahu patří třídění raněných a jejich odsun ze zasaženého prostoru do sběrného místa raněných, kde je jim poskytnuta potřebná odborná péče a odkud jsou transportováni do určených nemocnic. V situacích, při nichž je na místě zásahu více zdravotnických jednotek, záchranná služba jmenuje vedoucího lékaře. Tato osoba koordinuje zdravotní a lékařské aktivity na místě nehody, řídí zdravotnickou pomoc a je také současně členem Krizového řídícího týmu (vytváří se v případě, že na místě zasahuje více složek a je potřeba zajistit jejich bezproblémovou koordinaci a spolupráci). Při výskytu velkého počtu raněných se vedoucím lékařem stává nejzkušenější člen zasahující zdravotnické jednotky. V případě potřeby však může být tato role přenesena na jinou osobu či organizaci a to Státním vedoucím lékařem. Organizační struktura[19] Vedoucí lékař určí vedoucího zdravotnického záchranáře, který: v konzultaci s vedoucím lékařem určí příslušnou nemocnici pro příjem raněných, poskytuje odbornou pomoc zasahující zdravotnické službě, poskytuje odbornou péči pacientům, odhaduje potřeby a vytváří pomocné zdravotnické týmy, v případě, že převoz zraněného do nemocnice není nutný, informuje tohoto o alternativních možnostech poskytnutí lékařské péče (praktičtí lékaři), řídí zdravotnické a lékařské dobrovolníky. Záchranný lékařský koordinátor - lékař, mimo zasažené území má na starosti tyto úkoly: zjišťuje a navazuje spojení s nemocnicemi pro příjem raněných, poskytuje další zdroje vyžádané vedoucím zdravotnickým záchranářem, je ve spojení s vedoucím lékařem a záchrannými službami. 39

38 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH Ambulance - nejčastěji jsou na místě neštěstí jako první a ve spolupráci s velitelem zdravotnického zásahu (pokud ještě není na místě určený vedoucí záchranář) rozhodují o přemístění zraněných, provádějí okamžitou triáž a transport zasažených osob. Kontrolor odvozu raněných - nejméně zkušený člen první záchranné jednotky na místě. Poskytuje zprávy o situaci na místě a koordinuje odvoz vozů. Podléhá řízení velitele záchranné jednotky. Vedoucí sběru raněných - záchranář, jež provádí třídění, odhaduje počet a typ poranění, zakládá sběrné místo zraněných. V místě nehody může být více těchto osob. Sběrné místo raněných - je zřízeno a kontrolováno vedoucím sběru raněných, pracují zde záchranáři, lékařské týmy a pomocné složky. Je umístěn v bezpečné vzdálenosti od místa nehody a je dostatečně veliké pro předpokládaný počet raněných. Může být zřízeno i více těchto sběrných míst. Provádí se zde třídění raněných, nezbytná lékařská péče a převoz do určených nemocnic. Státní záchranné koordinační centrum - koordinuje státní zdroje a vyhledává možnou podporu na úrovni celého státu Zdravotnický řídící tým - sestává z velitelů všech zúčastněných složek, slouží ke sdílení důležitých informací a jako podpora při rozhodování. Obrázek 6: Schéma organizační struktury při hromadném výskytu raněných[19] 40

39 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH 2.4 Porovnání klíčových činností v procesu rozvozu raněných ve vybraných zemích a České republice Z hlediska zaměření této práce nebudeme porovnávat všechny činnosti záchranných a jiných zasahujících složek, jež se podílejí na záchraně života při hromadném výskytu raněných. Podíváme se pouze na problematiku rozvozu raněných, na způsob koordinace transportu pacientů do cílových zařízení a s tím související komunikaci zasahujících jednotek záchranné služby s operačními středisky. Po příjezdu prvního zdravotníka na místo neštěstí nedochází k okamžitému rozvozu raněných do nejbližších nemocnic. Je potřeba nejprve začít s tříděním raněných tak, aby byly identifikovány zasažené osoby, jež jsou na životě ohroženy nejvíce, a jež tedy potřebují převoz do zdravotnického střediska jako první. Tato prvotní triáž by neměla být poslední, protože stav pacientů se může v průběhu času měnit, je proto nanejvýš vhodné, aby byla provedena triáž následná, jež se může uskutečnit např. již v koncovém zdravotnickém zařízení. Včasné provádění třídění raněných na místě zásahu také poskytuje informace o počtu zasažených osob a rozsahu a druhu jejich poranění. Poskytuje nám také informace o množství osob, jež nehodu přímo nepřežili, nebo se jejich zranění v brzké době jeví jako neslučitelná se životem. Tyto získané informace o počtu zasažených osob je potřeba co nejdříve předat operačnímu středisku, které na jejich základě může rozhodnout o nasazení dalších potřebných sil a prostředků. V případě, že se jedná o hromadný výskyt raněných a jsou naplněny předpoklady pro aktivaci traumatologického plánu, může být tento zdravotnickým operačním střediskem aktivován. Tento plán pak umožní operačnímu středisku jednat podle předem připraveného scénáře tak, aby veškeré nasazené síly a prostředky konaly s co možná nejvyšší efektivností a účinností. Na základě traumatologického plánu se určené nemocnice připraví na hromadný příjem raněných a aktivují se všechny potřebné prostředky a personál na zvládnutí mimořádné situace. A právě v této oblasti se situace v jednotlivých výše popsaných systémech liší. Klíčovou roli ve Francouzském systému hraje Bílý plán. Byl vypracován právě s ohledem na koordinaci všech dostupných sil a prostředků, a to jak na místě zásahu, tak i v jednotlivých nemocnicích. Tento plán zajišťuje koordinaci postupů také se zasahujícími hasiči, a to prostřednictvím Červeného plánu hasičů, který pokrývá činnosti související se zajištěním první pomoci a bezpečností pro postižené obyva- 41

40 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH telstvo. Důležitým prvkem Bílého plánu je také rozsah oblasti, jež se snaží pokrýt. Řetězec zdravotnické činnosti je totiž dlouhý proces, který na místě zásahu začíná, ale rozhodně nekončí. Účelné nasazení věcných a lidských prostředků na místě neštěstí a jejich vzájemná spolupráce je důležitá pro zajištění nezbytné zdravotnické péče pro přežití a stabilizaci zasažených osob. Jejich stav se ale v průběhu času může změnit, a je proto vhodné poskytovat stejně intenzivní a koordinovanou péči i v následujících krocích zdravotnického řetězce činností, jež představuje zejména rychlý transport pacienta do odpovídajícího zařízení a jeho příjem na určené jednotce zdravotnické péče. Americký systém zdravotnické péče při rozsáhlých katastrofách je soustava všech složek potřebných pro efektivní zásah na místě neštěstí. Zdravotnická pomoc je také jeho nedílnou součástí, včetně jednotek rychlé zdravotnické pomoci a velkých nemocnic. Během doby své existence již tento systém mnohokráte ukázal vzájemnou sehranost všech jeho složek, kterou mu umožnilo pravidelné cvičení všech zainteresovaných jednotek. Právě komplexnost tohoto systému je jednou z možných cest, jak dosáhnout co nejefektivnějšího využití dostupných sil a prostředků, včetně kvalitního jednotného spojení pro zajištění potřebné komunikace mezi jednotlivými zasahujícími složkami. Americký systém je po vertikální stránce velice členitý, je definováno mnoho rolí s jasně definovanými pravomocemi, úkoly a odpovědností. Umožňuje to přehledné a transparentní řízení, s jasně definovanými pravidly a kompetencemi. Začleněním nemocnic do tohoto systému bylo dosaženo automatické účasti těchto zařízení při pravidelných cvičeních, díky čemuž mohou být určité činnosti koordinovány právě s ohledem na jejich specifické potřeby. Současně je také zajištěna vzájemná komunikace a aktualizace potřebných informací mezi nemocnicemi a určenými složkami na místě zásahu. Australský systém řešení zdravotnické péče při hromadném výskytu raněných je v mnohém podobný systému našemu, pouze po organizační stránce je vertikálně strukturovanější, v čemž lze spatřovat jistou podobnost se systémem americkým. Jsou vytvářeny různě veliké manažerské týmy, jejichž úkolem je koordinovat úkoly zasahujících složek a podpůrných organizací, slouží jak ke vzájemnému sdílení informací, tak i jako podpora pro koordinaci v rozhodování mezi jednotlivými členy týmu. Po aktivaci systému jsou určené činnosti koordinovány pomocí plánů připravenosti, ekvivalentem našich traumatologických plánů. 42

41 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH Aktivace traumatologického plánu však ještě automaticky neznamená, že vše bude fungovat popsaným způsobem a že všechny subjekty v plánu budou plnit úkoly takovým způsobem a rozsahem, jež plán popisuje a se kterým se při jeho návrhu a tvorbě počítalo. Důležitým činitelem úspěšného a koordinovaného zásahu a následné péče o zasažené osoby je pravidelné cvičení, jehož se účastní všechny potřebné složky, včetně jednotlivých nemocnic v potencionální spádové oblasti. Nutnost a účelnost takovýchto cvičení dokládají poznatky z praxe:...přijetí výzvy o vzniku HPZ (hromadné postižení zdraví) poplašenou sestrou příjmové (např. chirurgické) ambulance, která vesměs sdělí, že neví, kde je vedoucí lékař směny a že sama o ničem nerozhoduje...prakticky však uvolňovala lůžka jen jedna nejmenovaná klinika při cvičení, kdy personál nepochopil, že nejde o ostrou akci. Následně to bylo vedením označeno za neoprávněné ohrožení životů stěhovaných pacientů. Máme však na záznamech i sdělení vedoucího lékaře ve směně, který na oznámení o HPZ, aniž ověřoval, zda jde o cvičení, odpověděl, že nemá jediné volné lůžko. Svou reakci korigoval telefonátem cca po půl hodině, kdy nabídl 1 až 2 místa?! [24] Těchto pár příkladů jistě dostatečně poukazuje na důležitost provádění takovýchto cvičení a dává námět k zamyšlení, zda-li by přeci jen nebylo lepší se v určitých situacích a z bezpečnostních důvodů raději v předem přesně vymezených oblastech spolehnout více na služby poskytované informačními systémy, než na (někdy nepředvídatelně konající) lidský faktor. Po aktivaci traumatologického plánu a prvotním třídění raněných, prováděném bezprostředně na místě zásahu nebo na speciálně vytvořeném stanovišti, a identifikaci pacientů s nejvážnějším poraněním je v dalším kroku potřebné zajistit jejich okamžitý transport do příslušného zařízení, kde jim bude poskytnuta adekvátní nezbytná nemocniční péče. Výběr vhodné cílové nemocnice pro transport pacienta závisí na typu jeho poranění a na počtu volných lůžek v jednotlivých nemocnicích ve spádové oblasti. Některá poranění vyžadují převoz do specializovaného zařízení, a není tedy možné pacienta umístit do libovolné nemocnice, která disponuje volnou kapacitou. Cílová nemocnice je zpravidla vybrána řídícím střediskem/subjektem, který by měl mít dostatek potřebných informací na rozhodnutí o cílovém zařízení vhodném pro transport. Právě tato organizační složka, jež rozhoduje o převozu raněných, se v 43

42 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH jednotlivých systémech může lišit. Bývá zpravidla zvykem, alespoň v našich podmínkách, že o transportu raněných z místa neštěstí do určené cílové nemocnice rozhoduje zdravotnické operační středisko. Právě toto středisko zjišťuje dostupnou volnou kapacitu nemocnic ve spádové oblasti. Na základě těchto informací a podle typu poranění rozhoduje o konečném převozu zraněného do cílové nemocnice. Ve francouzském systému plní tuto úlohu dispečer SAMU (SAMU - služba rychlé lékařské pomoci). Ten je v neustálém kontaktu jak s vedoucím lékařem na místě zásahu - který ho informuje z místa třídění o množství a typech poranění zasažených osob - tak i s nemocnicemi ve spádové oblasti, se kterými tak může okamžitě koordinovat transport pacientů do konkrétního nemocničního zařízení. V americkém národním zdravotnickém systému při katastrofách je rozvoz raněných koordinován ze střediska Divize enviromentálního a krizového řízení (jež má v této oblasti za úkol hlavně sběr informací o dostupných volných prostředcích a kapacitách jednotlivých nemocnic) a jednotkou Zdravotnického týmu pro příjem raněných v blízkosti místa neštěstí, která je v neustálém kontaktu s nemocnicemi a může je tak rychle informovat o aktuální situaci v prostoru třídění raněných. V případě rozsáhlých nehod s hromadným výskytem raněných provádí koordinaci transportu raněných v Austrálii vedoucí zdravotnický záchranář ve spolupráci s vedoucím lékařem. Spojení s nemocnicemi a zjišťování dostupnosti volných lůžek pro příjem raněných má na starosti Záchranný lékařský koordinátor, který se již ale nenachází bezprostředně v blízkosti místa neštěstí, a aktuální informace z prostoru třídění raněných mu předává vedoucí zdravotnický záchranář popř. vedoucí lékař. Základním předpokladem pro rozhodnutí o transportu raněných je bezesporu získání informací o dostupných lůžkách jednotlivých nemocnic, jež vzhledem k typu a rozsahu poranění pacienta přicházejí do úvahy. Výhodu lze spatřovat v americkém národní zdravotnickém systému při katastrofách, jehož jsou nemocnice přímou součástí a jež po aktivaci tohoto systému sami informují určené orgány o dostupných prostředcích a volných kapacitách. Naproti tomu současná koncepce, užívaná v našich zemích, nutí zdravotnická operační střediska, aby sama všechny tyto informace od nemocnic získávala, což se může jevit, a ze zkušeností z praxe také jeví, jako někdy relativně nelehký úkol. Další komplikací při organizaci transportu raněných je plánování převozu tak, aby 44

43 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH nedošlo k překročení kapacity zdravotnického zařízení. V běžných situacích nečiní operačním střediskům organizace transportu raněných do nemocnic tak, aby nedošlo k zahlcení jejich kapacity, a tím ke zpomalení prováděné lékařské péče, žádný problém. Při mimořádné situaci, s velmi velkým počtem raněných, jež potřebují co nejrychlejší převoz, by mohl tento, v zájmu jeho co největší efektivnosti, způsobit operátorům ZOS určité problémy. A nelze se tomu divit. Bez silné podpory informačních technologií, jež je naprosto bez problému schopna takovouto optimalizaci vyřešit, může v těchto specifických situacích docházet ke zbytečnému a nežádoucímu přeplňování příjmu nemocnic. 2.5 Oblasti pro zefektivnění procesu rozvozu raněných Než dojde k rozhodnutí o transportu pacienta do cílové nemocnice, musí být uskutečněna řada kroků. Mezi ty základní bezesporu patří: 1. Získání údajů o volné kapacitě nemocnic. 2. Aktivace traumatologického plánu příjmových nemocnic. 3. Rozhodnutí o nejvhodnější cílové nemocnici. 4. Transport pacienta do určeného zdravotnického zařízení. V našich podmínkách se první krok děje nejčastěji prostřednictvím telefonického rozhovoru. Jedná se o způsob léty prověřený, leč v dnešní informaticky vyspělé době se může jevit jako systém poněkud zastaralý. V Americkém systému NDMS jsou již pro tento účel vytvořeny elektronické komunikační kanály, kde tím nejjednodušším a nejméně rychlým je např. elektronická pošta či případně instant messaging. Nespornou výhodou tohoto způsobu výměny informací je jistě uvolnění telefonní linky pro akutnější účely, a v případě použití automatizovaného komunikačního systému také časová úspora. Jak vyplývá z uskutečněných cvičení, nemusí být dokonce výsledek této jednoduché operace (zjištění skutečné dostupné volné lůžkové kapacity), jež je prováděna lidským operátorem, vůbec jistý. Naproti tomu využití zcela automatizovaných informačních systému všechny výše uvedené nedostatky zcela eliminuje a díky síťové provázanosti různých systémů (policie, hasiči, úřady) otevírá brány dosud netušeným možnostem. Všechny prvky, jež tvoří součásti zdravotnického systému, jsou datově propojeny, popřípadě jejich dosavadní spojení přenos dat nevylučuje. Stejně tak je 45

44 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH již dnes zcela běžné využívání informačních systémů, které jeho uživateli podstatně zjednodušují práci s informacemi. Vezmeme-li do úvahy první krok, tedy získání údajů o volné lůžkové kapacitě nemocnic, lze činnosti operátora ZOS a příslušné osoby v dotazovaném zdravotnickém zařízení, popsat následovně: 1. K propojení operátora ZOS a určené osoby v cílové nemocnici se pro přenos informací nejčastěji využije telefonní spojení, ať již digitální či analogové. 2. Operátorka ZOS předá osobě na druhém konci spojení - říkejme ji osoba A - instrukci na zjištění volné lůžkové kapacity. Současně také předá informaci zdůvodňující její požadavek (stala se nehoda na místě X a odhaduje se počet zraněných Y). Tato informace není aktuálně zapotřebí, ale může ovlivnit činnost osoby A tak, aby ji v důsledku uvědomění si naléhavosti situace přinutila jednat ve prospěch očekávaného výsledku z požadované instrukce. 3. Pro splnění této instrukce musí osoba A zjistit potřebné údaje, nejčastěji z informačního systému daného zařízení. Aby toto bylo možné, musejí být informační systémy vybaveny uživatelským rozhraním, které zpřístupňuje požadovaná data v uživatelsky srozumitelné podobě. Toto rozhraní musí být navrženo tak, aby splnilo požadavky všech uživatelů, jež k němu přistupují. 4. Osoba A následně zjištěné informace vyhodnotí a rozhodnutí o možnosti přijetí či nepřijetí pacientů předá zpět prostřednictvím uskutečněného spojení operátorovi ZOS. 5. Operátor ZOS informaci zpracuje a popřípadě uloží do jím používaného informačního systému, který pak umožní přístup k získané informaci kterémukoliv autorizovanému uživateli. Jak ukazují závěry z některých provedených cvičení, právě vyhodnocení volné lůžkové kapacity na straně příjmového zdravotnického zařízení, může být ve výjimečných případech provedeno ne zcela správně. A právě toto zjištění vede k zamyšlení, může-li existovat jiný způsob zjišťování takovéto informace (volná lůžková kapacita). A navíc si můžeme stanovit požadavek, aby při libovolném počtu opakování zjišťování této informace, jsme dostali vždy naprosto shodný výsledek. Právě tento požadavek se může jevit jako klíčový při porovnání automatického informačního systému s lidským jedincem, který je při svém rozhodování významně ovlivněn mnoha subjektivními faktory. 46

45 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH Jsou-li jasně definována pravidla, je vymezený a předem určený obor hodnot, potom nachází-li se právě získaná informace v této definované množině, musí nutně dojít (nezávisle na množství opakování tohoto kroku) k vyvození stejného závěru. Právě takovouto vlastnost je plně schopný nám zajistit, na rozdíl od člověka, pouze automatizovaný systém - jedná se totiž v jistém slova smyslu o zařízení s velmi primitivní logikou, která dokáží jednat jen podle předem vymezených, zřejmých pravidel. Naproti tomu člověk je tvor myslící, jež si dokáže pravidla určovat sám, přemýšlí a je silně ovlivněn svou psychikou. Je třeba si přiznat, že tyto výjimečné vlastnosti, které nás činí tak odlišnými oproti jiným žijícím tvorům na této planetě, a díky kterým dokážeme neustále zvyšovat svoji životní úroveň a rozšiřovat a prohlubovat oblasti lidského poznání, se mohou, v jistých situacích, stát nebezpečnou zbraní, namířenou proti nám samotným. Jak se již v minulosti ukázalo, dokáží okolnosti přinutit člověka jednat v rozporu s tím, jak by vzhledem ke svému rozumu jednat měl, dokáže ignorovat zcela jasná fakta, změnit důležitá rozhodnutí, a zapříčinit tak v nejhorším případě i katastrofu (viz. např. Černobyl). Vraťme se nyní zpátky k problematice zjištění volného počtu lůžek. Jedná se o jednoduchý celočíselný údaj, který odpovědný (popř. za daných okolností jinak určený) pracovník zjistí ze svého informačního systému prostřednictvím, k tomu vytvořeného, uživatelského rozhraní. Ovšem v praxi není rozhodující pouze počet volných lůžek např. na chirurgickém oddělení, záleží totiž i na ostatních dostupných lůžkách, na která mohou být přemístěni někteří pacienti právě z tolik potřebných lůžek na chirurgickém oddělení a uvolnit tím potřebnou kapacitu pro příjem vážně zraněných pacientů. Tato banální operace - zjištění volné lůžkové kapacity nezbytné pro hromadný příjem raněných - která člověku může nějaký ten čas zabrat (navíc nemáme jistotu, že i při dostatečném počtu volných lůžek nepřinutí pracovníka jisté okolnosti hromadný příjem raněných odmítnout), může být, v provedení automatizovaného komunikačního systému, usktečněna mnohem rychleji, řádově i tisícinásobně. A to nebereme vůbec do úvahy možnost uvolnění lůžek prostřednictvím přesunu lehce zraněných pacientů do jiných zdravotnických zařízení. Má-li příslušná nemocnice volná lůžka, mělo by být odsouhlasení přijetí určeného počtu raněných samozřejmostí. Navíc, umožňuje-li to situace, měla by se tato nemocnice připravit na hromadný příjem raněných, přejít na mimořádný režim, aktivovat svůj traumatologický 47

46 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH plán a postupovat dle jeho obsahu, nebrání-li tomu závažné okolnosti. Právě rozhodnutí o aktivaci traumatologického plánu je zpravidla svěřeno odpovědné osobě, kterou musí pracovník, jež přijal požadavek ze ZOS na hromadný příjem raněných, zpravidla najít, obeznámit ji se situací a vyčkat na jeho rozhodnutí. Jsou-li jasně definována pravidla a podmínky, jež jednoznačně vymezují rozsah hodnot stavů prostředí pro aktivaci traumatologického plánu, může být tato aktivace bez větších problémů svěřena automatizovanému systému. Nesporné výhody takovéhoto řešení lze spatřovat jak v naprosté jistotě rozhodnutí (nachází.-li se množina určujících proměnných v definovaném rozsahu), tak i v rychlosti provedení takovéhoto úkolu, včetně automatizace provedení všech následných kroků 3. Při aktivaci traumatologického plánu jsou dle jeho obsahu rozděleny úlohy a kompetence jednotlivým vedoucím osobám. Tyto osoby musejí být o aktivování traumatologického plánu včas informovány a měly by být rovněž seznámeny s jejich úkoly jak během přípravy nemocničního zařízení na hromadný příjem raněných, tak i v průběhu poskytování nemocniční péče. Získání takovéto informace může být provedeno několika způsoby: dotyčná osoba může mít přímo přístup k obsahu traumatologického plánu, z něhož si zjistí potřebné údaje, prostřednictvím telefonní linky může být přímo informována, anebo si může sama potřebné informace zjistit od kompetentní osoby, potřebné informace získá z informačního systému nemocnice (pokud to IS nemocnice umožňuje). Právě poslední způsob skýtá v porovnání s ostatními možnostmi mnoho výhod. Je to především rychlost, s jakou lze potřebné údaje získat, jejich přehlednost a forma, umožňující snadnou interpretaci, návaznost údajů na konkrétní oddělení, ze kterého jsou informace požadovány a v neposlední řadě také jejich aktuálnost, integrita a hlavně konzistence. Informační systém také není problém rozšířit o řadu dalších vlastností. Může například automaticky dostávat informace o množství zraněných, tyto informace porovnávat s počtem volných lůžek v nemocnici a navrhnout přemístění pacientů do 3 např. informování určených pracovníků - ve službě prostřednictvím IS nemocnice, mimo službu prostřednictvím automatizovaných zpráv či telekomunikačního svolávacího systému - pagery 48

47 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH jiných oddělení a tím uvolnit potřebná lůžka pro příjem těžce raněných. Při provázanosti informačního systému s GPS moduly výjezdových vozidel mají příslušní pracovníci přehled o aktuálním transportu raněných, jejich momentální pozici a zbývajícího času převozu do zdravotnického zařízení. Dalších možností využití informačního systému díky provázanosti všech počítačových systému různých organizací, ať již státní či nestátních, je celá řada a některé zmíníme v další části této práce. Než však dojde k převozu pacienta do cílové nemocnice, musí být tato vybrána vzhledem k typu a vážnosti zranění pacienta. V současnosti je tento proces realizován ve spolupráci se Zdravotnickým operačním střediskem záchranné služby (ZOS ZS), kterému lékař z místa nehody sdělí potřebné údaje o pacientech. ZOS pak na základě těchto údajů spolu s informacemi o připravenosti dotázaných nemocnic na hromadný příjem raněných rozhodne o nejvhodnější cílové nemocnici. Vše samozřejmě s ohledem na zranění pacienta, aby mu byla potřebná péče poskytnuta co nejdříve. V případě velkého počtu těžce raněných, řekněme v řádu desítek, může být organizace takovéhoto transportu (právě s ohledem na zajištění co nejrychlejší a nejkvalitnější pomoci) značně komplikovaná. Do procesu optimalizace vstupuje mnoho faktorů, jako např. zranění pacienta, volná lůžka v nemocnicích, vzdálenost místa neštěstí od vhodné nemocnice, rychlost možného transportu atd. Je tedy více než zřejmé, že při velkém počtu vážně raněných osob může optimalizace jejich transportu do cílových zdravotnických zařízení způsobit operátorům ZOS nemalé starosti, což může vyústit ve zvýšení pracovního napětí a tím i možnosti ne zcela racionálního rozhodnutí. A přitom tento úkol zvládnou bez větších problémů již dlouhou dobu i velice jednoduché počítačové systémy. Již řadu let se na ně v různých oblastech obracíme s úkolem nalezení nejoptimálnějšího řešení různých distribučních problémů. I velmi náročné typy úloh lze rozdělit na větší či menší počet jednodušších podproblémů, které se následně řeší samostatně. Pomocí této dekompozice lze napsat vhodný algoritmus pro konkrétní úlohy a tím vytvořit postup, který pokrývá specifické požadavky daného problému. Optimalizace transportu raněných jistě spadá do této kategorie úloh, jež se velmi dobře hodí pro zpracování počítačovými systémy. Množství omezujících podmínek zde také tvoří ohraničenou množinu možných stavů. 49

48 2 ZKUŠENOSTI Z ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH VE VYBRANÝCH ZEMÍCH Tento systém má, okrem toho, že za žádných okolností nepodléhá stresu a nezná pojem pracovní vypětí, oproti lidskému pracovníkovi mnoho dalších výhod. Počínaje rychlostí, se kterou je schopen daný úkol splnit, množstvím omezujících podmínek, na základě kterých dokáže požadavek optimalizovat a v neposlední řadě také okamžitá reakce a přizpůsobení výsledků rozhodnutí na základě informací o aktuálních změnách v prostředí či požadavcích. Všechny tyto mimořádné vlastnosti stojí přinejmenším za zvážení a vyvářejí dostatečný podnět pro návrh a následnou tvorbu takovéhoto systému. Je nutné si uvědomit, že informační a komunikační technologie doznaly za posledních pár desítek let obrovského vývoje a dnes se jen těžko hledá oblast, kde by počítačové systémy nehrály významnou roli v rozhodovacích procesech. Lze se proto oprávněně divit, že všechny úkoly, zmíněné v této kapitole, jsou stále svěřovány lidským operátorům, které tak zbytečně zatěžují a okrádají o drahocenný čas, potřebný pro vykonávání jiných důležitých činností, jež momentálně automatickým systémům svěřit nemůžeme. Alespoň prozatím. 50

49 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH 3 Návrh Automatického komunikačního systému pro rozvoz raněných 3.1 Základní determinanty automatizace komunikačního procesu Požadavky na systém by se daly rozdělit do dvou kategorií: hlavní (základní), které by tvořily nezbytnou část pro uspokojení požadavku rozvozu raněných; vedlejší (rozšířené), které tvoří jakousi rozšiřující nadstavbu, poskytující nadstandardní funkcionalitu, jež může rozvoz raněných ulehčit popř. částečně urychlit. Základní požadavky: 1. zjištění aktuální pozice (místa neštěstí), 2. zjištění informací o rozsahu a typu poranění zraněných osob, 3. zjištění počtu volných lůžek v nemocnicích ve spádové oblasti, 4. vybrat vhodné cílové nemocniční zařízení. Rozšířené požadavky: 6. aktivace traumatologického plánu nemocnice pro hromadný příjem raněných, 7. vyrozumění ostatních jednotek využitelných při transportu raněných (dopravní policie, technické služby). Všechny tyto požadavky by měly fungovat jak plně automaticky, tak by mělo být možno v každém okamžiku zasáhnout do činnosti systému manuálně a přizpůsobit operace systému mimořádně vzniklým okolnostem. Právě tento požadavek se zdá býti celkem diskutabilní. Do jaké míry umožnit systému být zcela automatický, a tím předcházet chybám vzniklým selháním lidského faktoru a na druhou stranu, jak široká by měla být oblast, ve které by mohl uživatel ovlivnit činnost systému a tím zabránit vzniku možné chyby v důsledku špatně napsaných instrukcí pro zpracování vstupních informací? Systém by měl být rozhodně navržen tak, aby umožňoval jeho činnost v každém okamžiku zásahem operátora přizpůsobit či zcela změnit, podle požadavků zasahujícího operátora. Rozsah těchto zásahů by se měl s přibývajícími simulacemi a cvičeními neustále zmenšovat, neboť je potřeba všechny negativní zkušenosti a rozšiřující požadavky do systémů průběžně zakomponovávat. Cílem je samozřejmě vytvořit zcela 51

50 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH automatický systém, ale z důvodu bezpečnosti je důležité zajistit, aby činnost systému bylo přeci jen možné zásahem operátora ovlivnit. Základní topologické struktury Důležitým úkolem při konstrukci každého systému, jež se skládá z více vzájemně propojených prvků, je zvolení nejvhodnější struktury systému, např. centralizované či decentralizované. Každý typ má své výhody, ale také nevýhody. Nespornou výhodou centralizovaného systému je bezesporu možnost využití silného výpočetního výkonu na straně centrálního prvku, naopak klienti by mohli být velice tencí, kteří by v podstatě tvořili jen jakési rozhraní pro přístup k centrálnímu prvku. Nebyly by tedy na klienty kladeny téměř žádné požadavky ve smyslu výpočetního výkonu ani by neprováděli žádné optimalizační operace. I množství údajů, jež by zpracovávali, by bylo jen minimální. Jejich činnost by znamenala jen poskytnutí potřebných informací ze strany klienta centrálnímu prvku a zpětné zobrazení získaných údajů koncovému uživateli. Bohužel, v případě výpadku centrálního prvku, by byl systém zcela vyřazen z provozu. Koncoví klienti nejsou navrženi tak, aby mohli v případě selhání centrálního prvku získat potřebné údaje z jiného zdroje, např. z jiného koncového prvku, či přistupovat k potřebným údajům přímo z programového rozhraní jednotlivých nemocnic. Obrázek 7: Schéma centralizovaného propojení prvků Zato v případě decentralizovaného systému by bylo velmi obtížné vyřadit celý systém z provozu. Vyžadovalo by to totiž zajistit nefunkčnost všech prvků systému současně. Každý koncový klient je totiž v případě decentralizovaného systému navr- 52

51 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH žen tak, aby prováděl veškeré operace zcela samostatně. Což na něj ale klade vysoké systémové požadavky a musel by proto disponovat odpovídajícím hardwarovým i softwarovým vybavením. Problém nastává také v případě úpravy systému v důsledku jeho rozšiřování o další funkčnosti či zkvalitnění těch stávájících. Jakékoliv změny v systému by se pak musely provést i v každém koncovém zařízení, což by mohlo být jednak velmi nákladné, časově náročné, ale hlavně tato možnost dává prostor pro možné opomenutí upgradu některého z jeho koncových zařízení. Obrázek 8: Schéma plně-decentralizovaného propojení prvků V současnosti se začínají objevovat systémy, které mají z pohledu koncového prvku centralizovanou strukturu, ale centrálních bodů je povícero a mají tedy jakési společné znaky s decentralizovanou strukturou. V případě selhání jednoho centrálního prvku je koncový klient schopen získat potřebné informace z jiného centrálního prvku. Tento přístup umožňuje použití dostatečně tenkých klientů jako v případě centralizované struktury, ale nespoléhá se pouze na jediný centrální bod, který tak již netvoří kritický prvek celého systému. V navrhovaném automatizovaném komunikačním systému bude nejvhodnější, mezi vzájemně komunikujícími prvky, využít právě posledně zmiňované struktury. Centrální prvky budou provádět veškeré logistické a optimalizační operace, včetně získávání potřebných údajů z jednotlivých nemocnic. Výsledky své činnosti budou předávat koncovým zařízením, která je zobrazí v pro člověka srozumitelné podobě. Centrální prvky budou tvořeny programovým systémem umístěným v jednotlivých zdravotnických operačních střediscích příslušejících danému ústřednímu středisku záchranné služby. Při nasazení v praxi není umístění těchto centrálních prvků ve ZOS žádnou podmínkou, z hlediska správy centrálních bodů a jejich zakomponování do stávajících systémů se však může jevit jejich umístění právě do ZOS jako 53

52 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH výhodné. Tato střediska jsou vybavena potřebným prostorem, disponují také nezbytným záložním napájením a potřebnou kapacitou pro datové přenosy. Obrázek 9: Schéma semi-decentralizované struktury s centrálními prvky 3.2 Možnosti výměny dat Navrhovaný systém se bude skládat z velkého počtu navzájem komunikujících prvků. Na jedné straně to budou programová rozhraní v jednotlivých nemocnicích, která budou sdílet informace s centrálními prvky. Tyto centrální prvky budou vykonávat veškerou operační logiku a výsledky své činnosti předávají koncovým zařízením na straně druhé. Proud informací pak funguje naprosto identicky i opačným směrem. Koncová zařízení se spojí s určeným centrálním prvkem, předají mu své údaje (místo neštěstí, zranění pacientů). Centrální prvek se pak na základě těchto informací dotáže jednotlivých nemocnic o dostupné lůžkové kapacitě a koloběh předávání informací se opakuje. Předávané informace musejí být naprosto přesně vyhodnoceny, neboť jejich špatná interpretace může mít i fatální následky. Pokud má celý systém sdílení a přenášení informací fungovat bezchybně, je potřeba, aby se používaly jednotné formáty dat. Bez tohoto předpokladu je nutné vynaložit mnoho prostředků na implementaci různých modulů, jež budou pouze zpřístupňovat a konvertovat různě formátovaná data do potřebného tvaru. Je tedy na místě zajistit, aby přenášené informace měly jednotnou formu, nejlépe některou z již v praxi odzkoušených struktur. Struktura přenášených dat by měla být dostatečně otevřená na to, aby ji bylo možné v budoucnu 54

53 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH kdykoliv dále zpracovávat, včetně vytváření výstupů pro různá koncová zařízení v různých dokumentových formátech (txt, rtf, pdf, MS Word, html, atd). Otevřenost použité struktury je velmi důležitá právě pro budoucí rozšiřování možností navrženého systému, umožní totiž předem zřetelně a jednoznačně definovat rozsah a typ přenášených informací. XML Všechny tyto požadavky bezesporu splňuje standard (přesněji spíše jazyk) XML, jež se v praxi používá již léta. Jedná se o značkovací jazyk, který má jasně danou strukturu přenášených dat (určenou DTD dokumentem nebo XML schématem) a umožňuje prostřednictvím XSL transformovat data do požadovaného formátu (pdf, html,...). XML je také formát, jež umožňuje vytvářet dokumenty v různé znakové sadě. Tato vlastnost je pro nás důležitá, neboť odpadají problémy s předáváním informací obsahujících české diakritické znaky. Zvolené kódování je v každém dokumentu přesně určeno, takže je při jeho zpracování ihned patrné, v jakém jazyce je dokument napsán a tedy jaké kódování se má použít pro zobrazení jeho obsahu. Další výhodou, oproti běžnému formátu přenášených dat (např. prostřednictvím neformátovaného textu), je to, že XML značky zobrazují také význam jednotlivých přenášených informací. Při zpracování např. csv souboru musí být předem jasně definována posloupnost přenášených dat. Z přenášených dat samotných není vůbec zřejmé, o jaký typ informace se vlastně jedná. Chybí jejich jakýkoliv popis. Oproti tomu význam dat, uložených ve formátovacích značkách jazyka XML, může být naprosto jednoznačně identifikován. Tato data jsou tedy díky XML formátu informačně mnohem bohatší. Při samotné tvorbě programu můžeme využít výhod, které nám nabízí vytvořené parsery (např. DOM - Document Object Model). Tyto parsery umožňují přistupovat ke zdrojům XML dat jako k předem definované struktuře, která se lépe zpracovává. Při získávání údajů z XML dokumentu není potřeba neustále procházet celou jeho strukturu a hledat potřebnou informaci. Výše zmíněný DOM například zpřístupní zdrojová XML data ve stromové struktuře, a všechny elementy jsou tak přístupné v samostatných objektech. Zpracování XML dat je tak mnohem snadnější, přehlednější 55

54 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH a rychlejší. Aby bylo možné spolehnout se na informace obsažené v přenášené XML zprávě, je potřeba jednoznačně definovat formát přenášených dat. Je tím na mysli především definování použitých elementů, jejich potencionálních atributů a vzájemné vztahy mezi jednotlivými elementy. Nejstarším způsobem popisu dat patří jazyk DTD (Document Type Definition) - definice typu dokumentu. Tento jazyk byl primárně navržen pro značkování textových dokumentů, jako jsou knihy, webové stránky či technická dokumentace, kde podstatnou část obsahu tvoří prostý text. DTD tak nabízí pouze malé množství datových typů a je vhodný spíše pro koncové zobrazení nebo transformaci do některého z dokumentových formátů. XML strukturované dokumenty s předem jasně definovanou podobou se v poslední době začaly ve velké míře používat i pro výměnu dat mezi informačními systémy. Aby mohly být splněny požadavky pro spolupráci s moderními databázemi informačních systémů, je vhodnější pro popis formátu dat využít některý z XML schémat, která na rozdíl od DTD, disponují mnohem širší škálou použitelných datových typů. Navíc je možné rozšířit již existující škálu o vlastní definice nových datových typů. Nejpoužívanější schémata, která disponují právě těmito vlastnostmi, jsou WXS a RELAX NG. WXS (W3C XML Scheme) WXS je schématický jazyk, jehož autorem je konzorcium W3C (World Wide Web Consorcium). Je určen k popisu struktury a datového obsahu XML dokumentu. WXS umožňuje mnohem preciznější definici obsahu jednotlivých částí dokumentu než DTD, je ale poměrně komplikovanější než DTD. WXS sleduje XML dokument jako sadu prvků (elementy a atributy) různých datových typů. V podstatě každý element je považován za prvek určitého datového typu s definovanými vlastnostmi. Datové typy se dají ve WXS odvozovat a jejich vlastnosti dědit. Relax NG Relax NG byl původně alternativní jazyk určený ke specifikaci syntaxe aplikací XML. Nepochází z dílny W3C, ale jedná se o normu přijatou standardizačními organizacemi OASIS (2001) a ISO (2003). Na rozdíl od WXS, který je založen na datových typech, je Relax NG založen na vzorech. Celé schéma pak představuje vzor dokumentu. Vzory definují elementy, atributy, jež se mohou vzájemně kombi- 56

55 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH novat, mohou být uspořádány do skupin, mohou být volitelné a může být u nich určen i počet opakování výskytu. Relax NG sám o sobě nepodporuje datové typy, ale lze ho o tuto podporu rozšířit. Standardně se zapisuje rovněž v XML syntaxi, výhodou je ale možnost využití jeho zkrácené verze zápisu (kompaktní syntaxe). Tato zkrácená verze umožňuje zapsat textové schéma mnohem úsporněji, než WXS založený na XML syntaxi. Příklad informace zapsané v XML Řekněme, že dva prvky v systému si budou chtít vyměnit informaci o zraněné osobě. Tento údaj bude formátován jako XML dokument podle odpovídajícího XML schématu. Pro názornost bude informace zkrácena a budou předány jen minimální informace, jako je jméno, příjmení a hmotnost. Na tomto příkladu bude také ukázáno, jak by mohly vypadat odpovídající zápisy ve WXS a Relax NG schematických jazycích. Předávaná informace: <osoby> <osoba id="1"> <jméno>jan</jméno> <příjmení>novák</příjmení> <váha>56</váha> </osoba> </osoby> WXS schéma: <?xml version="1.0" encoding="utf-8"?> <xs:schema xmlns:xs=" <xs:element name="osoby"> <xs:complextype> <xs:sequence> <xs:element name="osoba" maxoccurs="unbounded"> <xs:complextype> <xs:sequence> <xs:element name="jméno" type="xs:string"/> <xs:element name="příjmení" type="xs:string"/> <xs:element name="váha" type="xs:int"/> </xs:sequence> <xs:attribute name="id" type="xs:int" use="required"/> </xs:complextype> </xs:element> </xs:sequence> </xs:complextype> </xs:element> 57

56 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH Relax NG schéma (kompaktní syntaxe): element osoby { element osoba { attribute id { xsd:int }, element jméno { xsd:string }, element příjmení { xsd:string }, element váha { xsd:int } }+ } Jak je vidno z předcházejícího příkladu, je v případě použití kompaktní syntaxe Relax NG zápis skutečně mnohem kratší, než v případě jazyka WXS. Zjištění aktuální pozice Nezbytným předpokladem pro správnou funkčnost systému optimalizace rozvozu raněných, je co nejpřesnější zjištění místa události. Na jeho základě pak mohou být vybrána potencionální zdravotnická zařízení, která připadají v úvahu pro rozvoz raněných. Tato informace má také důležitý význam pro Leteckou záchrannou službu, a to především v případech, kdy se místo nehody nedá z výšky jednoznačně identifikovat. Pro zjištění místa neštěstí lze bez větších problémů využít současný systém GPS (Global Positioning systém). Jeho omezení přesnosti do 30 metrů (popř. 1-3 metry s využitím družice EGNOS) se jeví jako více než dostačující. Lékař se po příjezdu na místo neštěstí a provedení prvotního třídění o určení pozice v podstatě vůbec starat nemusí, vše za něj provede GPS přijímač a odpovídající softwarové vybavení. Koncové zařízení navrhovaného automatického komunikačního systému může tvořit například PDA (Personal Digital Assistant). Dnes snad již veškeré druhy těchto zařízení disponují buďto GPS přijímačem přímo zabudovaným, popř. umožňují prostřednictvím rozšiřujícího rozhraní připojit k PDA modul GPS přijímače. Je tedy jen otázkou softwarového vybavení, jakým způsobem bude tento přijímač využit pro potřeby navrhovaného systému. Záložní možností, jak předat informaci o aktuální pozici (v případě nemožnosti zaměření aktuální pozice prostřednictvím GPS), je použít mapový podklad, na němž se vyznačí přibližné místo nehody a tento bod se automaticky převede na souřadnice GPS. Tato informace již nebude tak přesná jako v případě zaměření pomocí GPS 58

57 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH přijímače a bude záviset od přesnosti podkladu mapy a jejího měřítka. V případě použití velmi malých měřítek s rozlišením v řádech desítek či stovek metrů však toto není z pohledu optimalizace rozvozu raněných kritický nedostatek a lze jej bez větších námitek plně akceptovat. Výhodou zaměření pozice prostřednictvím GPS přijímače je také možnost mít k dispozici aktuální informace o současné pozici všech výjezdových vozidel včetně jejich rychlosti. Zdravotnické operační středisko tak může v případě potřeby (např. nahlášení dopravní nehody, popřípadě jiné události, jež zpomaluje či přímo zastavuje průjezd některými silnicemi) oslovit konkrétní výjezdové vozidlo ZZS a nasměrovat ho požadovaným směrem. V případě vybavení nemocnic potřebným programovým rozhraním můžou být tyto taktéž informovány o aktuální pozici vozidla ZZS, jež veze pacienta do jejich zdravotnického zařízení. Mají tak přehled o tom, kolik vozidel (či pacientů) je na cestě do jejich zařízení a vědí, za jak dlouho k nim pravděpodobně dorazí. Stejně tak může tuto informaci využít lékař na místě neštěstí, který bude mít tímto přehled o sanitních vozech, jež má okamžitě k dispozici a také o vozech, jež se vracejí z nemocnice zpět na místo zásahu a které může v brzké době využít pro další transport raněných. Zmiňovanou schopností informovat zdravotnická operační střediska o aktuální pozici všech výjezdových vozidel již disponuje Zdravotnická záchranná služba Plzeň- Sever. Tamní výjezdová vozidla jsou vybavena GPS přijímačem, který prostřednictvím analogového přenosu po stávajícím 80 MHz pásmu (prostřednictvím vozidlové radiostanice Motorola GM 900) předává potřebné informace vlastnímu zdravotnickému operačnímu středisku. Předávání informací prostřednictvím analogového přenosu umožnilo zakomponovat celý systém do stávajících podmínek bez vynaložení jakýchkoliv nákladů na přenos údajů. Jednotlivá vozidla jsou navíc vybavena navigačním systémem NavigRZ, který posádce vozidla po zadání potřebných údajů ukáže přesné místo cílového zásahu, včetně průběžné navigace po cestě k němu. Díky tomuto systému má zmíněná zdravotnická záchranná služba již dnes vyřešeny základní požadavky: rychlost a přesnost dojezdu na místo pacienta, okamžitý přehled o vozidlech v terénu, záznam o pohybu a činnosti posádek. Jaká radiokomunikační síť či stanice tyto informace přenese není podstatné, protože používaný navigační systém analogového přenosu dat toto umí. [8] Pro přenos informací o aktuální pozici lze bez větších problémů využít, jak tomu 59

58 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH Obrázek 10: Základní prvky a jejich postavení při lokalizaci výjezdového vozidla ZZS bylo i v případě ZS Plzeň-sever, stávajícího analogového spojení mezi výjezdovými vozy a jejich zdravotnickým operačním střediskem. Přenos dat může probíhat jak na starší frekvenci 80 MHz tak i na dnes hojně využívaných 160 MHz. Toto spojení prostřednictvím analogového přenosu je však již přeci jen trochu zastaralé, a byť teoreticky nevylučuje současný přenos jak hlasu tak i potřebných dat, jeví se v dnešních podmínkám pro konkrétní účel mnohem výhodnější použití celonárodního systému MATRA-PEGAS, který s datovými přenosy počítá již ve svém návrhu. Při přenosu údajů o aktuální pozici výjezdového vozidla je nezbytné poskytnou jen několik málo informací. Mezi ty nejpodstatnější patří identifikace vozidla a to buďto na základě jeho jednoznačného identifikačního čísla v rámci celé republiky, popř. jednoznačného identifikačního čísla v rámci územního střediska zdravotnické záchranné služby. Ve druhém případě je však nezbytné uvést v rámci komunikace také údaj o uzemním středisku, ke kterému přísluší dané výjezdové vozidlo. Dalším údajem je také informace o cílovém místě, kam zrovna dané výjezdové vozidlo směřuje. Tento údaj je nezbytný pro identifikaci směru vozidla, zda-li se jedná o vozidlo vracející se zpět na místo zásahu anebo vozidlo, které zrovna transportuje pacienta do nemocničního zařízení. Jako posledně zmiňovaný údaj by jistě postačila binární hodnota 0 nebo 1, kde např. 0 by znamenala převoz pacienta do nemocnice a 1 návrat vozidla zpět na místo zásahu. I pro další využití je však vhodnější uvést přesné místo cílové zastávky, nejlépe opět pomocí soustavy GPS souřadnic. Přesné určení cílového místa totiž umožňuje snadněji identifikovat vozidla směřující do konkrétního nemocničního zařízení. 60

59 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH Celá informace o aktuální pozici výjezdového vozidla by pak moha vypadat třeba následovně: <vozidlo id="102"> //identifikace pouze v rámci ÚZS <uzs>5</uzs> // identifikace územního operačního střediska <cil typ="gps"> // cíl cesty - souřadnice zadány v soustavě GPS <lat typ="n"> // severní šířky <s>50</s> // stupně <m>30</m> // minuty <v>00</v> // vteřiny </lat> <long typ="e"> // východní délky <s>15</s> // stupně <m>32</m> // minuty <v>14</v> // vteřiny </long> </cil> </vozidlo> U zadání cíle se však automaticky nepočítá s předáním souřadnic prostřednictvím soustavy GPS. Typ použitých souřadnic se udává jako argument elementu <cil> a dává tak možnost použít jinou souřadnicovou síť, např. S-42 (jen pro úplnost, soustava GPS souřadnic vychází z mapové souřadnicové sítě WGS84). XML schéma pro výše popsanou informaci, zapsané prostřednictvím kompaktní syntaxe jazyku Relax NG, by mohlo vypadat následovně: element vozidlo { attribute id { xsd: positiveinteger }, element uzs { xsd:string }, element cil { attribute typ { xsd:string }, element long { attribute typ { xsd: string }, element s { xsd: positiveinteger }, element m { xsd: positiveinteger }, element v { xsd: decimal } }, element lat { attribute typ { xsd: string }, element s { xsd: positiveinteger }, element m { xsd: positiveinteger }, element v { xsd: decimal } } } } 61

60 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH 3.3 Komunikace systému s nemocnicemi Než přejdeme k popisu propojení celého systému s nemocnicemi, ukažme si nejdříve, v čem spočívá celá komunikace s nemocnicemi, jaké informace vlastně budeme od jednotlivých nemocnic požadovat. Nemocnice jsou cílovým místem, kam se budou určené zraněné osoby směrovat a celý systém je navržen za účelem automatizace celého procesu výběru nejvhodnějšího nemocničního zařízení. Aby mohlo být toto rozhodnutí učiněno, je potřeba znát dostupnou volnou lůžkovou kapacitu zařízení a typy zranění, jimž jsou schopné v nemocnici poskytnou odpovídající zdravotnickou péči. Počet volných lůžek na odpovídajícím oddělení se neustále mění podle aktuálních podmínek panujících v daném zdravotnickém zařízení. Nelze tedy toto číslo stanovit konečnou hodnotou při aplikaci systému a jeho zavádění v rámci nemocnice. Nemocnice, které při své činnosti využívají také informační systém, jistě disponují uživatelským rozhraním, které jim umožní počet volných lůžek na jednotlivých odděleních zjistit. Není tedy nejmenším problémem tuto hodnotu zpřístupnit pomocí programového aplikačního rozhraní navrhovanému systému, který by ji mohl dále zpracovat popř. předat jinému prvku systému. Informace o dostupných odděleních v dané nemocnici je již údaj (z pohledu jeho možné změny v průběhu času) mnohem statičtější. Jeho hodnota může zůstat v průběhu celé doby existence zdravotnického zařízení zcela neměnná, anebo se může, v rámci rozšiřování poskytovaných služeb v tomto zařízení, občas změnit. Tento údaj již tedy není tak dynamický jako informace udávající počet volných lůžek na jednotlivých odděleních a je možné jeho hodnotu nastavovat v systému manuálně a není proto nezbytně nutné čerpat tento údaj z informačního systému nemocnice. Samozřejmě i tato možnost není vyloučena, není však nezbytně nutná. Veškerá komunikace nemocnic s navrhovaným systémem tak bude spočívat pouze v předávání těchto jednoduchých informací. Předávání informací může například vypadat tak, že centrální prvek požádá nemocnici o poskytnutí údaje o volných lůžkách na jednotlivých odděleních, popř. pouze na vybraných odděleních. Zjednodušeně by tato komunikace, v rámci výměny XML informací, mohla vypadat podobně jako v následujícím příkladě: 62

61 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH Po té, co centrální prvek obdržel požadavek od koncového klienta na poskytnutí volných lůžek na vybraných odděleních, zjistí dle udaných souřadnic místa neštěstí nejbližší nemocnice ve spádové oblasti a jim dále předá požadavek od koncového klienta (pro zjednodušení je uveden pouze požadavek pro nemocnici s identifikačním číslem 124): <nemocnice id="124"> // jednoznačné identifikační číslo nemocnice <oddeleni id="2"> // identifikační číslo oddělení <pocet>?</pocet> // dotaz na počet volných lůžek </oddeleni> <oddeleni id="3"> // identifikační číslo oddělení <pocet>?</pocet> // dotaz na počet volných lůžek </oddeleni> </nemocnice> Prvek Automatického komunikačního systému na straně nemocnice, jež má identifikační číslo 124 se následně spojí s jejím informačním systémem, ze kterého požadovanou informaci zjistí a tu následně předá centrálnímu prvku, jež po nemocnici tuto informaci požadoval: <nemocnice id="124"> // jednoznačné identifikační číslo nemocnice <oddeleni id="2"> // identifikační číslo oddělení <pocet>0</pocet> // počet volných lůžek </oddeleni> <oddeleni id="3"> // identifikační číslo oddělení <pocet>1</pocet> // počet volných lůžek </oddeleni> </nemocnice> Centrální prvek buďto získanou informaci vyhodnotí pro další zpracování, anebo ji předá koncovému prvku, který si původně tento údaj vyžádal. Je důležité si uvědomit, že centrální prvek nikdy nekomunikuje přímo s informačním systémem nemocnice, ale pouze s koncovým prvkem, jež je také součástí navrhovaného systému. Teprve tento prvek je schopen se spojit s informačním systémem dané nemocnice, se kterým pak prostřednictvím vytvořeného programového rozhraní provede výměnu informací. Tato vlastnost je velmi důležitá například při změně některých vlastností informačního systému nemocnice, jež by nějakým způsobem mohla zapříčinit nefunkčnost navrhovaného systému. Stačí tedy upravit pouze koncový prvek v dané nemocnici tak, aby odpovídal provedeným změnám a centrální prvky systému nemusejí (a v podstatě by ani neměly) žádnou změnu zaznamenat. 63

62 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH V opačném případě, tedy při napojení centrálních prvků přímo na informační systémy nemocnic, by při provedení významných úprav těchto informačních systémů muselo dojít k úpravě všech centrálních prvků systému tak, aby byly schopny komunikovat s informačními systémy nemocnice i po provedení těchto změn. Navíc, použití tohoto mezistupně umožňuje navrhovaný systém v budoucnu dále rozšiřovat, a to zcela nezávisle a bez jakéhokoliv zásahu v informačních systémech jednotlivých nemocnic. Také z bezpečnostního hlediska je jistě výhodnější zprostředkovat požadavky na přístup k informačnímu systému, pocházející z vnějšku organizace, přes jakýsi meziprvek. Neboť při pokusu o záměrné poškození či vyřazení systému z provozu - např. útok odepření služby - nedojde k narušení činnosti tak důležitého prvku, jakým je informační systém nemocnice. Nevýhodu tohoto přístupu však lze spatřovat v nutnosti přizpůsobit na začátku každý koncový prvek na straně nemocnic právě specifickým požadavkům informačního systému těchto nemocnic. Po úspěšné implementaci se však tato vlastnost stane výhodou, ze které lze následně čerpat po celou dobu existence systému. Tento prvek umožní vytvořit potřebné unifikované přístupové rozhraní pro dotazování nemocnic, díky čemuž bude v budoucnu možné, bez větších problémů, systém dle nových požadavků neustále rozšiřovat, včetně možnosti připojit do systému další organizace, jež by mohly z této účasti jakkoliv profitovat. Jak ukazuje následující obrázek, je přístup k údajům z nemocniční databáze zprostředkován pomocí vytvořeného programového přístupového rozhraní, které umožňuje poskytnou pro přístup k požadovaným informacím unifikované komunikační rozhraní. Požadované údaje jsou získány prostřednictvím volání procedury použitého databázového systému, který na základě instrukcí této procedury provede odpovídající SQL dotaz nad určenými databázovými tabulkami či objekty (v závislosti na typu databáze) a výsledek tohoto dotazu předá programovému rozhraní, který jej zpřístupní ostatním centrálním prvkům navrhovaného systému. Tento přístup umožní zaměřit se pouze na volání odpovídající procedury použitého databázového systému (který se však může nemocnice od nemocnice lišit) a nechává zcela bez povšimnutí způsob, jakým je daná procedura v systému implementována a není tedy potřeba znát konkrétní informace o struktuře databázových tabulek a použitých vzájemných relacích mezi uloženými daty. 64

63 3 NÁVRH AUTOMATICKÉHO KOMUNIKAČNÍHO SYSTÉMU PRO ROZVOZ RANĚNÝCH Obrázek 11: Schéma komunikace centrálního prvku při získávání údajů z nemocnice Zůstává tak tedy najít způsob, jakým tento koncový prvek na straně nemocnic připojit k jejich stávajícím informačním systémům. Možností, jak toho dosáhnout, nabízejí dnes běžně využívané technologie několik. Může se například jednat o samostatnou aplikaci běžící souběžně s informačním systémem, která by sdílela stejnou bázi dat a měla by přístup ke stejným zdrojům jako informační systém nemocnice. Jinou možností je vytvoření samostatné aplikace, která by ale komunikovala s informačním systémem buďto prostřednictvím programového aplikačního rozhraní, nebo například pomocí síťového protokolu. Další zajímavou možností by mohlo být vystavět celý systém na bázi enterprise webové aplikace. Poslední dobou se ve světě stále častěji a v různých souvislostech hovoří o tzv. web services. Jedná se o zcela autonomní aplikace, vybudované nejčastěji právě na bázi Enterprise Java aplikací, které mezi sebou navzájem komunikují a předávají si potřebné informace zcela bez potřeby zásahu uživatelem. Enterprise Java aplikace jsou dostatečně robustní a bezpečné na to, aby mohly být nasazeny právě pro řešení různorodých kritických úkolů, jako je například provádění bankovních transakcí. Tyto aplikace vyžadují pro svůj bezchybný provoz aplikační server, který jim zpřístupní zdroje potřebné pro jejich běh. Spojení s informačními systémy jednotlivých nemocnic by pak mohlo být zajištěno prostřednictvím síťového přenosu za pomoci některého ze standardizovaných protokolů, jakým je například SOAP, anebo prostřednictvím jakéhokoliv jiného posílání klasických XML informací, za účelem výměny potřebných údajů. Jeví se přeci jen výhodnější zprostředkovat výměnu údajů prostřednictvím již existujících, standardizovaných a v praxí mnohokráte odzkouše- 65