INTRATEKÁLNÍ PODÁVÁNÍ BAKLOFENU V LÉÈBÌ TÌŽKÉ SPASTICITY
|
|
- Věra Kovářová
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 INTRATEKÁLNÍ PODÁVÁNÍ BAKLOFENU V LÉÈBÌ TÌŽKÉ SPASTICITY INTRATHECAL BACLOFEN THERAPY IN SEVERE SPASTICITY IVANA ŠTÌTKÁØOVÁ 1, IVAN VRBA 2 Nemocnice Na Homolce, 1 Neurologické oddìlení, 2 Anesteziologicko-resuscitaèní oddìlení, Praha SOUHRN V èlánku je podán pøehled souèasných možností léèby tìžké spasticity, která zhoršuje kvalitu života nemocných, jejich pohyblivost a sebeobslužnost. Detailnìji se èlánek zabývá léèbou spasticity kontinuálním podáváním baklofenu do intratekálního (subarachnoidálního) prostoru pumpovými systémy. Spastický syndrom je projevem poškození pyramidové dráhy spolu se ztrátou inhibièního vlivu motorické kùry na spinální motoneurony. Plasticky se reorganizují míšní okruhy. Rozlišují se dva typy spasticity: cerebrální a spinální. Objevuje se abnormální zvýšení svalového tonu, hyperreflexie a pozitivní iritaèní pyramidové pøíznaky. Stupeò spasticity je možné objektivnì hodnotit rùznými klinickými škálami. Nejèastìji se používá Ashworthova stupnice hypertonu a škála frekvence spazmù. Objektivní hodnocení je možné také elektrofyziologickými metodami (H reflex, F vlna a flexorový obranný reflex). Pro léèbu mírné spasticity je vhodná kombinace fyzikální léèby s farmakologickou léèbou. Nejèastìji se používají benzodiazepiny, tizanidin a baklofen. Léèbu lokální spasticity lze provádìt botulotoxinem, který se aplikuje do nejvíce postižených svalù. U tìžké flekèní spasticity dolních konèetin je možné použít nìkterou z neurochirurgických technik (selektivní periferní neurotomie, laterální longitudinální myelotomie a rhizotomie). U pacientù s tìžkou generalizovanou spasticitou pøevážnì spinálního typu (napø. chronické míšní poranìní, roztroušená skleróza, míšní nádory) je velmi efektivní léèebnou metodou kontinuální intratekální podávání baklofenu programovatelnou pumpou. Jde o pacienty, u nichž již nelze zvyšovat dávky antispastických lékù vzhledem k výrazným nežádoucím úèinkùm. Dùležité je správné klinické zhodnocení úèinku baklofenu u jednotlivého nemocného. Pøed implantací pumpového systému je nutné provedení testu s jednorázovým podáním baklofenu intratekálnì. Na základì jeho pozitivity a po splnìní dalších požadavkù je pacient indikován k zavedení pumpového systému. Po úspìšné implantaci se musí velmi opatrnì titrovat úèinná dávka baklofenu, aby se lék nepøedávkoval. Pøi zavádìní pumpového systému, a i v dalším prùbìhu léèby, se mohou vyskytnou komplikace. Nejèastìji se jedná o problémy s katétrem (vycestování z intratekálního prostoru, zalomení apod.) nebo mohou nastat èasné èi pozdní infekèní komplikace. Kontinuální intratekální podávání baklofenu pumpou je úèinnou léèebnou metodou, která výraznì snižuje spasticitu a zmíròuje bolestivé spazmy. Pøedpokladem dlouhodobé úspìšnosti metody je vhodný výbìr pacientù, klinické zhodnocení efektu jednorázového podání a následná pomalá titrace dávky do efektivní hodnoty. Jde o metodu invazivní, ale s výskytem relativnì málo významných komplikací a nežádoucích lékových úèinkù. Klíèová slova: spasticita, léèba spasticity, intratekální podávání baklofenu, aplikace léku pumpovými systémy SUMMARY We have summarized modern trends in the treatment of severe spasticity worsening the quality of life, mobility, and self-care of affected patients. We focused on intrathecal continuous baclofen treatment. Spasticity represents a serious clinical sign suggesting central nervous system impairment of different etiology and localization. It is defined as a velocity-dependent increase in tonic stretch reflex. Upper motoneuron syndrome results from a lesion of a pyramidal tract with loss of inhibitory influence of motor cortex on a spinal motoneuron. Reorganization and manifestation of spinal circuit plasticity follow. Two types of spasticity can be distinguished: cerebral and spinal. Clinical findings include an abnormal increase in muscle tone, hyperreflexia, and positive pyramidal signs. Ashworth s scale of hypertonus and frequency of muscle spasms are commonly used for the evaluation of spasticity. Electrophysiological methods (H reflex, F wave, flexor withdrawal reflex) are also used for objective spasticity assessment. In mild spasticity, a combination of physical and pharmacological therapy is recommended. The most common oral antispastic drugs include benzodiazepines, tizanidine and baclofen. Local administration of botulinum toxin into the muscle is suitable for focal spasticity in a small muscle group. In severe flexed spasticity of the lower extremities, surgical procedures may be performed, such as selective peripheral neurotomy, lateral longitudinal myelotomy, and posterior rhizotomy. In severe generalized spasticity of spinal origin (spinal cord injury, multiple sclerosis, tumors of spinal cord), intrathecal continuous baclofen delivery is a method of very successful treatment. Otherwise, long-term oral treatment by higher doses of drugs or their various combinations is often necessary in these patients, resulting in unacceptable general adverse effects in many cases. Prior to pump implantation, every patient must undergo a test with intrathecal baclofen bolus administration. Detailed clinical assessment is necessary. When a positive response is observed, the patient is indicated for the application of an intrathecal pump system. After successful pump implantation, the effective dose of baclofen must be titrated very slowly to avoid the danger of overdose. Some complications may be observed after pump system implantation. The most common complications include catheter-related problems (displacement, kinking, etc.) or early and late infectious complications. Intrathecal baclofen administration is an effective method for the treatment of spasticity and pain spasms. Appropriate selection of patients for pump implantation includes clinical evaluation of the response to intrathecal baclofen (ITB) bolus administration. Slow titration to an effective dose of baclofen is also important. This method is invasive, but associated with a small number of side effects and complications. Key words: spasticity, antispastic therapy, intrathecal baclofen administration, drug delivery pump systems 76 BOLEST 2/2006
2 Spasticita definice a klinické projevy Spasticita patøí mezi závažné doprovodné klinické projevy poškození centrální èásti motoneuronu. Pøíèinou poruchy mùže být trauma, zánìt, degenerativní proces, nádor, ischemie nebo hemoragie. Podle klasické definice dle Lance (1980) je spasticita charakterizována zvýšením tonického napínacího reflexu v závislosti na rychlosti pasivního protažení. Zvýšená tonická svalová odpovìï je zøejmì výsledkem abnormálního zpracování proprioceptivní aferentace na míšní úrovni. Pøi pøerušení descendentních inhibièních drah se plasticky reorganizují neuronální míšní okruhy a vzniká hyperexcitabilita periferního motoneuronu (Sheen, 2002). Klinickým projevem syndromu horního centrálního motoneuronu ( upper motoneuron syndrome ) je svalový hypertonus, zvýšené šlachové reflexy, pozitivní iritaèní pyramidové pøíznaky, klonus (repetitivní aktivace napínacího reflexu) a flexorové a extenzorové spazmy (Mayer, 1997; Sheen, 2002). K zánikovým (negativním) pøíznakùm se øadí rùzný stupeò parézy, ztráta pohyblivosti a únavnost. Pøi pasivním protažení svalu je pøítomná charakteristická spastická odpovìï, tj. výrazný odpor svalu. Závisí na rychlosti a délce protažení. U delšího (vìtšího) svalu a pøi rychlejším (prudším) protažení bude spastická odpovìï výraznìjší. Extrémní spastická odpovìï mùže pasivní pohyb konèetinou prakticky zastavit. Èastou souèástí spastického syndromu jsou svalové spazmy, pøevážnì flexorové, které pacienti vnímají velmi nepøíznivì. Vìtšinou vznikají mimovolnì (reflexnì) po urèitém nociceptivní podnìtu, napøíklad pøi doteku nebo pøi pohybu konèetinou. Mohou se objevit i v klidu a pøi vysoké frekvenci ruší spánek. Klidový svalový hypertonus mùže vyústit v dystonickou posturu konèetiny. Pøi výrazném svalovém hypertonu je omezený aktivní i pasivní pohyb v kloubu, zmìní se viskoelasticita svalù i šlach a je nahrazována kolagenním vazivem. Vznikají fixované svalové kontraktury. Pøi dlouhodobì omezeném pohybu konèetin se objevují deformity kloubù a osteoporóza. Dva typy spastického syndromu Rozlišují se dva typy spastického syndromu: cerebrální a spinální. U cerebrální formy se ztrácí vliv mozkové kùry na kmenové inhibièní struktury. Pøíkladem je hemiparetické postavení konèetin pøi lézi v oblasti capsula interna. U spinálního typu je dominantním pøíznakem porušená kortikospinální dráha a dorzální retikulospinální dráha. Chybí inhibièní vliv kmenových retikulárních struktur na tonický napínací reflex (Sheen, 2002). Spinální typ spasticity vzniká nejèastìji po míšním traumatu, u roztroušené sklerózy, u míšních nádorù, u cervikální spondylogenní myelopatie, u familiární spastické paraparézy, u transverzální myelitidy nebo u amyotrofické laterální sklerózy s výraznìjším postižením centrálního motoneuronu. U tìchto stavù nacházíme pøevahu flekèního postavení v kloubech na horních konèetinách a extenèního postavení na dolních konèetinách. Objektivní hodnocení a kvantifikace spasticity Pro sledování efektu léèby spasticity je kromì subjektivních pocitù pacienta velmi dùležité objektivní hodnocení a kvantifikace spasticity. Ke kvantifikaci svalového tonu se obecnì doporuèuje používání stupnice dle Ashwortha (1964) (tab. 1) nebo jeho modifikované stupnice (Bohannon a Smith, 1986) a hodnocení tonu adduktorù (Snow et al., 1990) Tab. 1: Hodnocení svalového hypertonu dle Ashwortha (Ashworth, 1964) 1 žádný vzestup svalového tonu 2 lehký vzestup svalového tonu, klade zvýšený odpor pøi flexi a extenzi 3 výraznìjší vzestup svalového tonu, lze ještì uvolnit 4 výrazný vzestup svalového tonu, pasivní pohyb je obtížný 5 není možný pasivní pohyb Tab. 2: Hodnocení tonu adduktorù (Snow et al., 1990) 0 žádný vzestup svalového tonu 1 zvýšený tonus, kyèle lze snadno abdukovat do 45 st. jednou osobou 2 kyèle lze abdukovat do 45 st. jednou osobou s mírným úsilím 3 kyèle lze abdukovat do 45 st. jednou osobou se znaèným úsilím 4 kyèle lze abdukovat do 45 st. pomocí 2 osob Tab. 3: Škála frekvence spasmù za 24 hodin (Penn et al., 1989) 0 žádný spasmus 1 alespoò jeden spasmus spasmù spasmù 4 10 a více spasmù Pozn.: Spasmus je nekontrolovaný náskok nebo záškub svalu nebo konèetiny nebo zmìna polohy konèetiny bez kontroly, rychlá série spasmù bez jasné klidové fáze je definována jako jeden spasmus. Hodnotí se, kolik spasmù mìl pacient bìhem posledních 24h v oblasti postiženého svalu nebo konèetiny. (tab. 2). S pøítomností spazmù pøímo souvisí i prožívání bolesti, která spastické stavy doprovází. Je tøeba kvantifikovat bolest vizuální analogovou škálou (VAS), stanovit frekvenci spazmù (tab. 3) a urèit stupeò parézy svalovým testem (Medical Reasearch Council, 1976). K podrobnìjšímu zkoumání efektu léèby v psychosociální oblasti je vhodné použít Barthelùv index, Karnofského škálu nebo dotazník kvality života SF-36. Elektrofyziologické metody pøispìjí k objektivnímu zhodnocení spastického syndromu. Dynamická elektromyografie (EMG) hodnotí elektrickou aktivitu agonistických a antagonistických svalù bìhem pohybu (Mayer, 1991). Monitorování EMG aktivity za 24 hodin zachytí pøesný poèet spazmù. Excitabilitu míšního motoneuronu lze urèit vyšetøením flexorového obranného reflexu, H reflexu a F vlny, stanovením pomìru amplitudy H/M, modifikací H reflexu s použitím vibrací (Dressnandt et al., 1995; Stokic et al., 2005). Párové vyšetøení H reflexu testuje rekurentní inhibici motoneuronu (Pierot-Deseilligny, 1990). V našem souboru 10 osob s tìžkou spinální spasticitou jsme mìøili amplitudu H reflexu a jeho zmìny bìhem jednorázového podání baklofenu (Štìtkáøová et al., 2006). U všech osob významnì poklesla amplituda H reflexu po 6 hodinách po intratekálním podání baklofenu. Podobné nálezy zjistili Stokic et al. (2005). Tato jednoduchá metoda objektivizuje efekt intratekálnì podaného baklofenu. Bude ji nejspíše možné v budoucnosti využít k nastavení úèinné dávky a k dlouhodobému sledování pacientù. Pøehled souèasné léèby spasticity Souèasnou léèbu spasticity rùzné etiologie mùžeme rozdìlit do 3 hlavních skupin: rehabilitaèní, farmakologická a chirurgická. Pøehledné èlánky BOLEST 2/
3 Rehabilitaèní léèba spasticity Tato léèba zahrnuje vhodné polohování nemocného, pasivní protahování svalù, použití protetických pomùcek (napø. dlahování), elektrostimulaci, aplikaci tepla a chladu a ultrazvuk. Je nutné si uvìdomit, že samostatnì aplikovanými fyzioterapeutickými postupy se nedosáhne takových pozitivních léèebných úèinkù jako v kombinaci s dalšími léèebnými postupy. Farmakologická léèba spasticity Farmakologická léèba spasticity je zamìøená zejména na ovlivnìní neuromediátorù, které hrají dùležitou roli v rozvoji spastického syndromu: glutamátu, noradrenalinu, serotoninu, GABA a glycinu. Snahou je snížit uvolòování excitaèních neurotransmiterù z presynaptických zakonèení Ia aferentních vláken, potencovat funkci inhibièních interneuronù, redukovat kontraktilní vlastnosti kosterního svalstva a snížit facilitaèní supraspinální vlivy. Pøi málo vyjádøené spasticitì se nejèastìji používají perorální antispastické léky. Benzodiazepiny (diazepam, tetrazepam) zvyšují presynaptickou inhibici zvýšením afinity GABA-A receptorù k vlastnímu mediátoru GABA na kmenové a míšní úrovni. Mají významný sedativní efekt a pøi dlouhodobém užívání se mùže objevit psychická závislost. Doporuèené denní dávky jsou mg diazepamu. Výhodný je tetrazepam v dávce mg. Èasto staèí jedna dávka na noc, která pacienta zároveò zklidní a umožní mu lepší spánek. Tizanidin je alfa2 adrenergní agonista, který presynapticky snižuje polysynaptickou reflexní míšní aktivitu excitaèních interneuronù. Tlumí uvolòování substance P z nociceptivních aferentních vláken a snižuje polysynaptické míšní reflexy, kontrakce a bolestivé spazmy. Má jen malý sedativní úèinek. Doporuèená denní dávka je 4 36 mg. Nejèastìji se k terapii spasticity používá baklofen (GABA- -B-agonista), který pùsobí na míšní úrovni. Stimulací GABA-B receptorù snižuje monosynaptické a polysynaptické reflexní pøenosy v míše a zároveò inhibuje uvolòování excitaèních aminokyselin (glutamátu a aspartátu). Pùsobí na presynaptické úrovni a snižuje excitabilitu motoneuronu. Mùže pùsobit i postsynapticky. Snižuje míšní expresi NK-1 receptoru, což je preferenèní receptor pro substanci P (Enna et al., 1998). Doporuèená denní dávka je mg baklofenu. Je èasto prvním lékem volby. Limitem perorálního podání baklofenu je výskyt vedlejších nežádoucích úèinkù pøi nutnosti použití vysokých dávek. Baklofen obtížnì proniká hematoencefalickou bariérou. I vysoké perorální dávky proto èasto nedostateènì snížují spasticitu. Naopak se mohou akcentovat vedlejší nežádoucí úèinky, jako jsou ospalost, ataxie a kardiovaskulární poruchy. Experimenty na zvíøatech bylo zjištìno, že vysoké dávky baklofenu mohou ovlivnit i kognitivní funkce (Levin et al., 2004; Zarrindast et al., 2001). K léèbì je také možné použít antiepileptika, napø. klonazepam, gabapentin, nebo lamotrigin. Bylo zjištìno, že gabapentin ve vysokých dávkách ( mg dennì) je úèinný u pacientù s roztroušenou sklerózou (Paisley et al., 2002) a u osob s chronickým míšním poranìním, kde ovlivòuje spasticitu a doprovodné bolestivé spazmy. Novì zkoušenými látkami ke snížení spasticity jsou kannabioidy. Podávají se ve spreji nebo v tabletách. Pacienti s roztroušenou sklerózou užívali tablety s 5 mg tetrahydrokannabinolu, což mìlo pozitivní úèinek na snížení spasticity a zmírnìní frekvence spazmù ve srovnání s placebem (Vaney et al., 2004). V zahranièí se k léèbì spasticity používá dantrolen, který úèinkuje pøímo na svalovém vláknì. Blokuje uvolnìní kalcia ze sarkoplazmatického retikula. V naší republice je k dispozici pouze v injekèní formì a hlavní jeho indikací je léèba maligní hypertermie, akutní febrilní katatonie a maligní neuroleptický syndrom. K ovlivnìní spasticity se u nás nepoužívá. Léèbu je tøeba zaèít s nízkými dávkami jednoho léku a pozvolna stoupat do maximální úèinné dávky. Pøi nedostateèném efektu monoterapie je možné perorální antispastika výhodnì kombinovat pro jejich rozdílný mechanizmus pùsobení. Lokální léèba spasticity botulotoxinem K ovlivnìní lokální spasticity (napø. spastická horní konèetina po cévní mozkové pøíhodì, spasticita adduktorù stehen u osob s roztroušenou sklerózou) je možné použít botulotoxin, který se aplikuje nitrosvalovì (Snow et al., 1990; Bakheit et al., 2000; Bareš a Kaòovský, 2002). Botulotoxin se naváže na membránu presynaptické èásti nervosvalové ploténky, nastane internalizace toxinu a rozštìpení transportního proteinu (SNAP 25 a syntaxin). Blokuje se uvolòování acetylcholinu z vesikul do synaptické štìrbiny. První úèinky je možné pozorovat za hodin a maximum úèinku se objevuje po 3 4 týdnech po aplikaci. Efekt léèby pøetrvává 3 4 mìsíce. Protože je stálá novotvorba nervosvalové ploténky, je tøeba terapii neustále opakovat. Dlouhodobým opakovaným podáváním lze ovlivnit pohybový vzorec urèitých svalových skupin a zmìnit i délku svalu. Tato léèba má velmi málo kontraindikací. Nežádoucí úèinky jsou vìtšinou v souvislosti s lokálním podáním (pálení v místì injekce, otok a pøechodná svalová slabost). Pro tìžkou generalizovanou spasticitu je aplikace botulotoxinu ménì vhodná. Chirurgická léèba spasticity Používá se v pøípadech, kdy tìžkou spasticitu nelze zvládnout jinými postupy, a pøi výrazných nežádoucích úèincích farmakoterapie. Jde o neurochirurgické a ortopedické operaèní pøístupy. U fixovaných kontraktur s deformitami se používají tenotomie, prodlužování šlach (zejména Achillovy šlachy), myotomie a šlachové náhrady. Jde vlastnì o øešení následkù dlouhotrvající spasticity. Neurochirurgické techniky k ovlivnìní spasticity se provádìjí na periferním nervu, na míše a v mozku. U tìžké, pøevážnì flekèní spasticity s maximem projevù na dolních konèetinách, mùže být úèinná selektivní periferní neurotomie, laterální longitudinální myelotomie a rhizotomie (Lazorteh et al., 2002). Pøerušením míšního reflexního oblouku se sníží množství aferentních podnìtù k zadním rohùm míšním. Modifikací selektivní periferní neurotomie je chemická neurolýza fenolem nebo alkoholem. Tyto pøístupy se provádìjí nejèastìji na n. tibialis a n. musculocutaneus. Pøi laterální longitudinální myelotomii se protne mícha mezi pøedními a zadními rohy míšními v segmentech L1-L5. Pøi rhizotomii se selektivnì pøeruší % vláken v zadních koøenech L3-S1. V souèasné dobì je tato selektivní dorzální rhizotomie považována za nejvhodnìjší operaèní metodu k snížení spasticity u dìtí s DMO (Tichý et al., 2004). Je možné zvolit mikrochirurgický pøístup DREZotomii (DREZ, dorsal root entry zone) v oblasti vstupní zóny zadních míšních koøenù. Cílem zákroku je ventrolaterální èást zadního míšního koøene, kde se pøerušují aferentní myotatická vlákna a vlákna flexorového reflexu. Indikaci tìchto 78 BOLEST 2/2006
4 výkonù je tøeba dùkladnì zvážit. Jde o destruktivní výkony, po kterých se mùže zvýraznit porucha funkce moèového mìchýøe nebo prohloubit svalový deficit. Stereotaktická léèba se používá velmi vzácnì a cílem jsou vìtšinou ventrolaterální jádra talamu nebo nucleus dentatus v mozeèku. Kontinuální intratekální podávání baklofenu Penn a Kroin (1984) jako první ukázali snížení spasticity po kontinuálním intratekálním podání baklofenu. Toto podání umožòuje výraznou redukci perorálních dávek a snižuje spasticitu témìø u 95 % nemocných (Penn, 1992). Perorální dávce 60 mg/24 hod. baklofenu zhruba odpovídá 120 ug/24 hod. podaných intratekálnì. Intratekálnì aplikovaný baklofen úèinkuje pøímo na GABA-B míšních receptorech. Celková toxicita léku je pøi tomto podání velmi nízká. V mnoha studiích byl prokázán efekt u tìžké refrakterní spasticity pøevážnì míšního pùvodu (Dario et al., 2001; Ochs et al., 1989; Ordia et al, 1996; Ochs et al., 1999; Avellino a Loeser, 2000; Zahavi et al., 2004; Boviatsis et al., 2005; Stempien a Tsai, 2000). Zejména se snižuje hypertonus a zmíròuje se frekvence bolestivých svalových spazmù, èímž se zvyšuje kvalita života tìchto nemocných. Bylo též pozorováno zlepšení motorických funkcí u chodících pacientù s roztroušenou sklerózou (Bethoux et al., 2003). U nás byla provedena první implantace pumpy s kontinuálním podáním baklofenu ke snížení spasticity u pacienta s roztroušenou sklerózou v roce 1994 (Houdek et al., 1994). U cerebrálního typu spasticity, který vzniká po centrálních mozkových pøíhodách, po poranìní mozku nebo u dìtské mozkové obrny, byl také zjištìn dobrý úèinek této léèby (Ibrahim et al., 2003). Snížení svalového hypertonu dle Ashwortha však bývá ménì výrazné (Stokic et al., 2005). Intratekální podávání baklofenu se zkouší i v jiných indikacích, ale jde zatím spíše o kazuistická sdìlení. Napøíklad u dvou pacientù s cervikální dystonií, u kterých nebyl patrný léèebný efekt na lokální podání botulotoxinu ani na perorální antispastické léky, byla velmi dobrá odezva na podání baklofenu katétrem zavedeným do intratekálního prostoru v oblasti krèních obratlù C1-C3 (Dykstra et al., 2005). Pro snížení dystonie a zmírnìní bolesti dostával jeden z tìchto pacientù s úspìchem opakované dávky baklofenu v kombinaci s morfinem. Indikaèní kritéria k intratekální léèbì baklofenem Pro úspìšnou léèbu baklofenem je velmi dùležitý vhodný výbìr pacientù. Dùraz je kladen na multidisciplinární pøístup. Tým má tvoøit neurolog, neurochirurg, algeziolog, psycholog, psychiatr a rehabilitaèní pracovník. Nezbytnou podmínkou výbìru nemocného je tìžká, pøevážnì míšní spasticita (podle stupnice Ashwortha 3 nebo vyšší), nedostateèná klinická odpovìï na perorální antispastické léky nebo jejich nežádoucí úèinky pøi nutnosti použití vysokých dávek, výrazné bolestivé spazmy a kladná odpovìï na jednorázové intratekální podání baklofenu. Vyluèujícími kritérii jsou akutnì probíhající infekèní onemocnìní, dekubitus v oblasti pøedpokládaného zavedení systému, alergická reakce na baklofen nebo na èásti pumpového systému a hemokoagulaèní poruchy. Limitem úspìšnosti léèby mùže být výrazný kognitivní deficit nebo psychiatrické onemocnìní. Pacient musí porozumìt léèbì, musí být obeznámen s možnými riziky a podepsat podrobný informovaný souhlas. Nezbytná je i dobrá komunikace s rodinou pacienta a vhodné pacientovo psycho-sociální zázemí. Terapeutický test s baklofenem Pøed každým zavedením pumpy je potøeba provést terapeutický test s jednorázovým podáním baklofenu intratekálnì. Testování se doporuèuje zaèít dávkou 50 μg baklofenu a podle efektu pøíp. zvýšit na 75 (100) μg. Maximální dávka by nemìla pøestoupit 100 μg (Ochs et al., 1999), protože se mohou objevit nežádoucí úèinky z pøedávkování. U chodících pacientù s roztroušenou sklerózou, kteøí mají menší motorický deficit, jsou doporuèovány nižší poèáteèní testovací dávky kolem 25 μg (Bethoux et al., 2003). Výrazné snížení spasticity na dolních konèetinách mùže znemožnit stoj a chùzi. Jednotlivou dávku lze podat speciální jehlou zavedenou do intratekálního prostoru (úroveò obratlù L2-L5) nebo mùže být doèasnì do intratekálního prostoru zaveden katétr, který je tunelizován. Pak je možné podávat baklofen jednorázovì vždy 1 za 24 hodin nebo kontinuálnì injektomatem. Úèinek léku se objeví za 4 6 hodin po jednorázovém podání (Pohl et al., 2003) a mùže pøetrvávat až do druhého dne. Pøi zkrácení intervalu nebo pøi rychlejším stoupání dávky mùže nastat pøedávkování lékem. Za pozitivní efekt je u spinálního typu spasticity považováno snížení hypertonu o 1 2 body na Ashworthovì škále, snížení frekvence spazmù a zmírnìní bolesti (Ordia et al., 1996; Van Schaeybroeck et al., 2000; Dario et al., 2001). K intratekálnímu podání se baklofen používá v roztoku pod názvem Lioresal Intrathecal (Novartis) a je k dispozici v koncentraci 10 mg/5 ml a 10 mg/20 ml. K testování je potøeba lék sterilnì naøedit, nejlépe v dávce 100 μg v 1 ml. Zavedení pumpového systému a nastavení úèinné dávky baklofenu Implantace pumpového systému se provádí vìtšinou v celkové anestezii pod clonou antibiotik. Nejprve se zavede katétr do intratekálního prostoru pomocí Tuohy jehly paramediálním pøístupem v oblasti L2-L5 asi 5 10 cm v intratekálním prostoru, aby se konec katétru nacházel ve výši obratlového tìla Th10-Th12 (obr. 1). Pøesnou pozici katétru je vhodné zkontrolovat zobrazovacím systémem (rtg) pøímo na sále. Katétr je rtg-kontrastní (obr. 2). Po dùkladné fixaci pomocí speciálního fixaèního systému (obr. 3) a po podkožní tunelizaci je katétr protažen a pøipojen k pumpì, umístìné v podkožní kapse na bøiše (obr. 4 ). Po naplnìní pumpy baklofenem je možné nastavit dávkovací program pumpy hned na sále nebo až po pøíjezdu na oddìlení. Po podání první dávky baklofenu ( priming bolus ), která vytlaèí likvor z katétru do intratekálního prostoru, je tøeba pacienta pozornì sledovat a monitorovat jeho základní životní funkce (krevní tlak, pulz, oxygenace, srdeèní akce /EKG/). Objem mrtvého prostoru katétru je nutné správnì vypoèítat, zejména se nesmí zapomenout odeèíst ustøižená èást katétru. K poèáteèní aplikaci se vìtšinou nastaví dávka baklofenu, která odpovídá testované hodnotì. Výhodné je, aby se poèátek nástupu efektu léku objevil až za 3 5 hodin po probuzení z anestezie. Podle našich zkušeností (Štìtkáøová et al., 2006, v tisku) je možné pøi nastavení nízké poèáteèní dávky baklofenu (odpovídající úèinné dávce pøi testovacím jednorázovém podání do 50 ug/den) nechat pacienta po implantaci na lùžkovém oddìlení. Pokud se musí nastavit dávka vyšší (nad 50 ug/den), pak je výhodnìjší pacienta umístit na jednotku intenzivní péèe. Následující dny se zvyšuje dávka baklofenu o % za 24 hodin podle klinické odezvy nemocného až do dosažení úèinné dávky. Pøehledné èlánky BOLEST 2/
5 Obr. 1: Zavedení katétru intratékálnì pomocí Tuohy jehly paraspinálnì do oblasti L2-5. Obr. 3: Fixaci katétru v podkoží. Obr. 4: Pøipojení katétru k pumpì a její uložení do kožní kapsy na bøiše. Obr. 2: Rtg snímek pozice vrcholu katétru ve výši obratlového tìla Th10. Pacienti, kteøí mají v noci výraznìjší spazmy a bolesti, mohou mít nastavenou vyšší dávku v dobì spánku a nižší dávku bìhem dne, kdy jim urèitá míra spasticity umožní stoj nebo chùzi. Denní dávka baklofenu se pohybuje podle efektivity v širokém rozmezí μg/den (Ochs et al., 1999). Doplòování rezervoáru pumpy Doplnìní rezervoáru pumpy baklofenem se obvykle provádí po 3 mìsících (pumpa Synchromed EL, Medtronic) nebo až po 6 mìsících (pumpa Synchromed II, Medtronic) (obr. 5), ale záleží na velikosti dávky baklofenu u jednotlivého pacienta. Je potøeba pøesnì dodržovat urèené intervaly doplòování rezervoáru, aby nevznikaly abstinenèní pøíznaky pøi vyèerpání zásoby léku v rezervoáru pumpy. Pøi plnìní pumpy se za sterilních podmínek se speciální jehlou propíchne kùže nad pumpou a jehla se zavede do rezervoáru pumpy. Po odsátí zbylého objemu léku z rezervoáru se následnì aplikuje baklofen ve vhodné koncentraci a v daném objemu. Objem záleží na kapacitì rezervoáru jednotlivých pump, který mùže být Obr. 5: Doplnìní rezervoáru pumpy. 10 ml, 20 ml i 40 ml. U dvou pacientù léèených intratekálnì baklofenem se pøi nízké hladinì v rezervoáru (kolem 2 ml) vyvinuly abstinenèní pøíznaky (Rigoli et al., 2004). Autoøi proto doporuèují nastavit alarmové hranice pøi dosažení objemu 3 ml léku v rezervoáru. V rozsáhlé retrospektivní studii v USA u 102 osob s intratekálním podáváním baklofenu byly zjištìny abstinenèní pøíznaky až u 23 osob (Ben Smail et al., 2005). U 10 z tìchto osob byl pøítomen pruritus. Tento pøíznak by mohl lépe upozornit na poèínající abstinenèní 80 BOLEST 2/2006
6 pøíznaky než samotné zvýšení svalového tonu, které mùže být i dùsledkem tolerance léku. Komplikace intratekálního podávání baklofenu Komplikace pøi intratekálním podávání baklofenu vìtšinou souvisí s implantací pumpy nebo s aplikací léku (Follet et al., 2004). Bìhem implantace pumpy se mohou objevit technické problémy spojené s nesprávným uložením katétru, jeho vycestováním nebo zalomením. Závažným problémem mohou být èasné infekèní komplikace. Nepøíjemnou komplikací jsou bolesti hlavy z úniku mozkomíšního moku. U jedné naší pacientky druhý den po zavedení systému se rozvinula mírná lokální zánìtlivá reakce v oblasti katétru (Štìtkáøová et al., 2006). Po nasazení antibiotické terapie (klindamycin) zánìt do ètyø týdnù zcela ustoupil. Pozdními komplikacemi mohou být dislokace èi zalomení katétru, lokální zánìt v oblasti systému nebo meningitis. Èastým vedlejším nežádoucím úèinkem baklofenu je svalová hypotonie. Pak je nutné dávku snížit i za cenu menší efektivity. Výraznìjší pøedávkování vznikne vìtšinou v rámci lidské chyby neadekvátnì vysoká první dávka, zmìnìná koncentrace baklofenu nebo chybné nastavení programu pumpy. Objeví se slabost, povšechná hypotonie, hypotenze, dechové poruchy, vertigo, epileptické záchvaty, somnolence až koma. Antidotum baklofenu neexistuje. Ke zmírnìní centrálních úèinkù, zejména k zabránìní deprese dechového centra a snížení somnolence se používá intravenóznì physostigmin (Mueller-Schwefe a Penn, 1989). Až u 8 % pacientù se vyvíjí tolerance na baklofen. Po vysazení léku ( baklofenové prázdniny ) a doèasné pøevedení na intratekální aplikaci morfinu, bylo možné se k baklofenu za nìjakou dobu vrátit. Baklofen mìl poté opìt dostateènou úèinnost. Život ohrožující komplikací léèby je náhlé pøerušení intratekální aplikace baklofenu, napøíklad pøi technické chybì pumpového systému. Mùže se objevit masivní rhabdomyolýza s akutním renálním selháním, konèící až smrtí. Pacienta je nutné umístit na jednotku intenzivní péèe, monitorovat životní funkce a co nejdøíve obnovit dávku baklofenu. Je možná i pøímá aplikace baklofenu do intratekálního prostoru vedlejším vstupem (portem) implantované pumpy. pacientù pohybovala v širším rozmezí mezi ug/den, což je v souladu s literárními údaji (Ochs et al, 1999). Bìhem opakovaných doplòování rezervoárù pump jsme zaznamenali pouze velmi malé kolísání úèinné dávky baklofenu (zmìny dávky v rozmezí mezi 5 15ug/den). U všech pacientù jsme prokázali efektivitu kontinuálního podání baklofenu intratekálnì v korelaci se snížením spasticity, což bylo patrné pøi klinickém (škála svalového hypertonu dle Ashwortha) i elektrofyziologickém vyšetøení (pokles amplitudy H reflexu po podání baklofenu). Došlo ke snížení bolestivosti a frekvence spazmù (podle VAS a škály frekvence spazmù), usnadnìní ošetøovatelské péèe a zkvalitnìní základních denních sebeobslužných úkonù. U nìkterých pacientù se zlepšil rozsah pohybu postiženou konèetinou a i celková pohyblivost. Závìr V našem èlánku jsou v pøehledu uvedeny souèasné možnosti léèby spasticity. Tato léèba je komplikovaný a dlouhodobý proces a vyžaduje multidisciplinární pøístup. Velmi dùležitá je péèe rodiny a nesmí se zapomínat na následnou dlouhodobou kvalitní rehabilitaci. Volba nejvhodnìjší metody léèby závisí na celé øadì faktorù. Pacient a ošetøující lékaø si musí stanovit reálné cíle, kterých je možné dosáhnout. Zpùsob i výsledek léèby závisí na délce trvání spasticity, její intenzitì, distribuci (lokální versus difuzní postižení svalù), na lokalizaci léze (spinální nebo supraspinální postižení) a dalších komorbiditách. Cílem léèby spasticity je zlepšení rozsahu pohybu, snížení bolestivosti a zmírnìní frekvence spazmù, pøedcházení rozvoje fixovaných kontraktur, usnadnìní ošetøovatelské péèe a znovunabytí èi zkvalitnìní základních denních sebeobslužných úkonù. Kontinuální intratekální podávání baklofenu pumpou je úèinnou léèebnou metodou, která výraznì snižuje spasticitu a zmíròuje bolestivé spazmy. Pro zajištìní dlouhodobé úspìšnosti metody je rozhodující odpovìdný výbìr vhodného pacienta, klinické zhodnocení efektu jednorázového podání a následná velmi opatrná titrace dávky baklofenu do efektivní hodnoty. Jde o metodu sice invazivní, ale pøesto dosti bezpeènou, s výskytem málo èastých významnìjších komplikací èi nežádoucích vedlejších úèinkù. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NR Pøehledné èlánky Klinický úèinek léèby intratekálnì podávaným baklofenem vlastní výsledky Pøi léèbì tìžké spasticity u chodících pacientù musíme mít na pamìti, že urèitá míra hypertonu umožní stoj a omezenou lokomoci i pøi pùvodním tìžkém funkèním deficitu. Nadmìrné snížení spasticity mùže vést ke ztrátì této schopnosti. U našich dvou pacientù byl po zavedení pumpového systému možný stoj i chùze v chodítku, zatímco pøed zavedením pumpy byli oba pacienti pøevážnì ležící na posteli nebo obtížnì sedící ve vozíku (Štìtkáøová a kol, 2006, v tisku). U ostatních osob došlo k zlepšení pøesunu z vozíku na postel a zpìt, usnadnìní otáèení v posteli a rehabilitaèní pracovníci i èlenové rodiny zaznamenali lepší pasivní protahování a pohyb s postiženými konèetinami. Rovnìž bylo patrné zlepšení péèe o osobní hygienu. Výsledky našeho souboru potvrzují výraznou efektivitu léèby intratekálnì podávávaným baklofenem u osob s roztroušenou sklerózou, kteøí mají tìžkou, pøevážnì míšní spasticitu. Denní dávka baklofenu se u našich Literatura Ashworth B. Preliminary trial of carisprodol in multiple sclerosis. Practitioner 1964; 192: Avellino AM, Loeser JD. Intrathecal baclofen for the treatment of intractable spasticity of spine and brain etiology. Neuromodulation 2000; 3: Bakheit AMO, Thilman AF, Ward AB, et al. A randomized, double-blind, placebo controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulotoxinum type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity. Stroke 2000; 31: Bareš M, Kaòovský P. Praktické použití botulotoxinu A v léèbì spasticity dospìlé populace. Èes a Slov Neurol Neurochir 2002; 65/98 (6): Ben Smail D, Hugeron C, Denys P, Bussel B. Pruritus after intrathecal baclofen withdrawal: A retrospective study. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: Bethoux FA, Miller DM, Stough D. Intrathecal baclofen therapy in ambulatory patients with multiple sclerosis: effect on gait speed. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: A10. BOLEST 2/
7 Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1986; 67: Boviatsis EJ, Kouyialis AT, Korfias S, Sakas DE. Functional outcome of intrathecal baclofen administration for severe spasticity. Clin Neurol Neurosurg, 2005; 107: Dario A, Scamoni C, Bono G, Ghezzi A, Zaffaroni M. Functional improvement in patients with severe spinal spasticity treated with chronic intrathecal baclofen infusion. Functional Neurology, 2001; 16: Dressnandt J, Auer C, Conrad B. Influence of Baclofen upon the alpha- -motoneuron in spasticity by means of F-wave analysis. Muscle Nerve 1995; 18: Penn RD. Intrathecal baclofen for spasticity of spinal origin: seven years of experience. J Neurosurg 1992; 77: Penn RD, Kroin JS. Intrathecal baclofen alleviates spinal cord spasticity. Lancet 1984; 1: Pierrot-Deseilligny E. Electrophysiological assessment of the spinal mechanisms underlying spasticity. In: P.M.Rossini, F.Mauguiere, eds. New Trends and Advanced Techniques in Clinical Neurophysiology (EEG Suppl. 41). Elsevier Science Publishers: B.V., 1990: Pohl M, Rockstroh G, Ruskriem S, Mehrholz J, Pause M, Koch R, Strik H. Time course of the effect of a bolus dose of Intrathecal baclofen on severe cerebral spasticity. J Neurol 2003; 250: Dysktra DD, Mendez A, Chappuis D, Baxter T, DesLauriers L, Stuckey M. Treatment of cervical dystonia and focal hand dystonia by high cervical continuously infused intrathecal baclofen: a report of 2 cases. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: Enna SJ, Harstad EB, McCarson KE. Regulation of neurokinin-1 receptor expression by GABA (B) receptor agonists. Life Sci 1998; 62(17-18): Follet KA, Boortz-Marx RL, Drake JM, DuPen S, Schneider SJ, Turner MS, Coffey RJ. Prevention and management of intrathecal drug delivery and spinal cord stimulation system infections. Anesthesiology 2004; 6: Houdek M, Kala M, Pavlíèek V. Míšní spasticita nové léèebné možnosti. Praktický lékaø 1994; 76: Ibrahim M, Wurpel J, Gladson B. Intrathecal Baclofen: a new treatment approach for severe spasticity in patients with stroke. J Neurol Phys Ther 2003; 27: Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP, eds. Spasticity: disordered motor control. Chicago: Yearbook Medical 1980: Lazorteh Y, Sol JC, Sallerin B, Verdié JC. The surgical management of spasticity. European J Neurology 2002; 9: Levin ED, Weber E, Icenogle L. Baclofen interactions with nicotine in rats: effects on memory. Pharmacol Biochem Behav 2004; 79: Mayer NH. Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adults with an upper motoneuron lesion. Muscle and Nerve 1997; Suppl.6: S1 13. Mayer NH. Functional management in spasticity after head injury. J Neuro Rehab 1991; 5: Medical Research Council of the UK. Aids to the Investigation of Peripheral Nerve Injuries. Memorandum No.45. London: Pendragon House, 1976: 6 7. Mueller-Schwefe G, Penn RD. Physostigmine in the treatment of intrathecal baclofen overdose. Report of three cases. J Neurosurg 1989; 71: Ochs G, Struppler A, Meyerson PA, Linderoth B, Gybels J, Gardner BP, Teddy P, Jamous A, Weinmann P. Intrathecal baclofen for long-term treatment of spasticity: a multicentre study. J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1989; 52: Ochs G, Naumann C, Dimitrijevic M, Sindou M. Intrathecal baclofen therapy for spinal origin spasticity. spinal cord injury, spinal cord disease, and multiple sclerosis. Neuromodulation 1999; 2 : Ordia JI, Fischer E, Adamski E, Spatz EL. Chronic intrathecal delivery of baclofen by a programmable pump for the treatment of severe spasticity. J Neurosurg 1996; 85: Paisley S, Beard S, Hunn A, Wight J. Clinical effectiveness of oral treatments for spasticity in multiple sclerosis: a systematic review. Mult Scler 2002; 8(4): Rigoli G, Terrini G, Cordioli Z. Intrathecal baclofen withdrawal syndrome caused by low residual volume in the pump reservoir: a report of 2 cases. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: Sheen G. The pathophysiology of spasticity. European J Neurology 2002; 9: 3 9. Snow BJ, Tsuji JKC, Bhart MH, Varelas M, Hashimoto SA, Calne DB. Treatment of spasticity with botulinum toxin: a double blind study. Ann Neurol 1990; 28: Stempien L, Tsai T. Intrathecal baclofen pump use for spasticity: a clinical survey. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79: Stokic DS, Yablon SA, Hayes A. Comparison of clinical and neurophysiologic responses to Intrathecal baclofen bolus administration in moderate-to-severe spasticity after acquired brain injury. Arch Physiol Med Rehab 2005; 86: Štìtkáøová I, Šroubek J, Vrba I, Peregrin J, Havrdová E. Jednorázové intratékální podání baclofenu a následné zavedení pumpového systému v léèbì tìžké spasticity u osob s roztroušenou sklerózou. Èes Neurol Neurochir 2006; v tisku. Tichý M, Kraus J, Hoøínek D, Vaculík M. Selektivní zadní rhizotomie v léèbì tìžké formy spasticity u dìtské mozkové obrny. Bolest 2004; 7 (1): Van Schaeybroeck P, Nuttin B, Lagae L, Schrijvers E, Borghgraef C, Feys P. Intrathecal baclofen for intractable cerebral spasticity: a prospective placebo-controlled, double-blind study. Neurosurgery 2000; 46: Vaney C, Heinzel-Gutenbrunner M, Jobin T, Tschopp F, Gattler B, Hagen U, Schnelle M, Reif M. Efficacy, safety and tolerability of an orally administered cannabis extract in the treatment of spasticity in patients with multiple sclerosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Mult Scler 2004; 10 (4): Zahavi A, Geertzen JHB, Staal M, Rietman JS. Long-term effect (more than five years) of Intrathecal baclofen on impairment, disability and quality of life in patients with severe spasticity of spinal origin. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: Zarrindast MR, Khodjastehfar E, Oryan S, Torkaman E, Boutorabi A. Baclofen-impairment of memory retention in rats: possible interaction with adrenoceptor mechanism(s). Eur J Pharmacol 2001; 411: Doc. MUDr. Ivana Štìtkáøová, CSc. Neurologické oddìlení Nemocnice Na Homolce Roentgenova Praha 5 ivana.stetkarova@homolka.cz Pøišlo do redakce: 20. února 2006 Pøijato k publikaci: 3. kvìtna BOLEST 2/2006
Léčba spasticity u chronického míšního poranění
148 Léčba spasticity u chronického míšního poranění doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc. Neurologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha Nadměrný svalový tonus společně s bolestivými spazmy a dalšími spastickými
VíceŘízení svalového tonu Martina Hoskovcová
Řízení svalového tonu Martina Hoskovcová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Svalový tonus Reflexně
VíceSpasticita po cévní mozkové
Spasticita po cévní mozkové příhodě Jiří Neumann, Jan Kubík Iktové centrum, Neurologické oddělení KZ, a.s. Nemocnice Chomutov, o.z. Krajský neurologicko neurochirurgický seminář, Teplice, 26.10.201 Cévní
VícePøehled úèinnosti intervencí protidrogové léèby v Evropì 6 7 9 10 11 ê á 13 1 Úèinnost, efektivita a nákladová efektivita Tabulka 1: Definice úèinnosti, efektivity a nákladové efektivity 15 1 16 2
VíceAs.MUDr. Martina Hoskovcová Mgr. Ota Gál Rehabilitační oddělení Neurologické kliniky 1.LF UK a VFN v Praze
As.MUDr. Martina Hoskovcová Mgr. Ota Gál Rehabilitační oddělení Neurologické kliniky 1.LF UK a VFN v Praze Rehabilitace hodnotí a léčí příznaky syndromu centrálního motoneuronu s ohledem na poruchu funkce
VíceAlgoritmus invazivních technik u bolestí zad
Algoritmus invazivních technik u bolestí zad Jiří Kozák Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace Fakultní nemocnice v Motole Terapeutický algoritmus Individuální (dle osobní
VíceKLINICKÝ PŘÍNOS RADIOLOGICKÝCH PARAMETRŮ U SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE
KLINICKÝ PŘÍNOS RADIOLOGICKÝCH PARAMETRŮ U SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE Neurologická klinika LF MU a FN Brno Tomáš Horák 7.12.2017 MYELOPATIE = nezánětlivé onemocnění míchy Spondylogenní (kompresivní)
VíceMíšní trauma. akutní dg. a léčba, následné stavy a jejich řešení. Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.
Míšní trauma akutní dg. a léčba, následné stavy a jejich řešení Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV Traumatické míšní poranění komoce míšní akutní sensomotorické příznaky,
VíceSpinální spasticita a léčba botulotoxinem. Stanislav Voháňka
Spinální spasticita a léčba botulotoxinem Stanislav Voháňka svohanka@fnbrno.cz Co zvažujeme před rozhodnutím o terapii Chronicita Akutní vs. chronická Tíže Spasticita versus paréza Distribuce Difúzní vs.
VíceNeuroaxiální analgezie - základy anatomie a fyziologie. Pavel Svoboda Nemocnice sv. Zdislavy, a.s.; Mostiště Domácí hospic sv. Zdislavy, a.s.
Neuroaxiální analgezie - základy anatomie a fyziologie Pavel Svoboda Nemocnice sv. Zdislavy, a.s.; Mostiště Domácí hospic sv. Zdislavy, a.s.; Třebíč II. brněnský den klinické farmacie, 11. února 2016 Obsah
VíceŘízení svalového tonu Martina Hoskovcová
Řízení svalového tonu Martina Hoskovcová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Svalový tonus Reflexně
VíceNEUROPATICKÁ BOLEST HORNÍCH KONÈETIN A NEUROSTIMULACE
NEUROPATICKÁ BOLEST HORNÍCH KONÈETIN A NEUROSTIMULACE NEUROPATHIC PAIN OF UPPER LIMBS AND NEUROSTIMULATION JIØÍ KOZÁK 1, IVAN VRBA 2, LENKA GAVENDOVÁ 1 1 Univerzita Karlova, 2. lékaøská fakulta, Centrum
VíceSoučasné možnosti léčby spasticity
Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc. Neurologická klinika 3. LF UK, Praha Souhrn Štětkářová I.. Remedia 2013; 23: 313 320. Spasticita je častým projevem poškození centrálního motoneuronu, které nastává po
VíceNemoci nervové soustavy. Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.
Nemoci nervové soustavy Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc. MKN 10 - VI.kap.l G00-99 G00-G09 Zánětlivé nemoci centrální nervové soustavy G10-G13 Systémové atrofie postihující primárně nervovou soustavu G20-G26
VíceFARMAKOLOGICKÁ NEUROMODULACE SPASTICITY INTRATEKÁLNÌ PODÁVANÝM BAKLOFENEM U DÌTÍ
FARMAKOLOGICKÁ NEUROMODULACE SPASTICITY INTRATEKÁLNÌ PODÁVANÝM BAKLOFENEM U DÌTÍ PHARMACOLOGICAL NEUROMODULATION OF THE SPASTICITY BY USING OF INTRATHECAL APPLIED BACLOFEN IN THE CHILDREN RADOMIR ÈUMLIVSKI
VícePREVENCE PØENOSU plísòových onemocnìní
PREVENCE PØENOSU plísòových onemocnìní kùže a bradavic v areálech Každý èlovìk prožije bìhem svého života mnoho situací a událostí, v nichž se v souvislosti s ménì èi více závažnými prohrami, zklamáními
VíceNeurorehabilitační péče po CMP
Neurorehabilitační péče po CMP As. MUDr. Martina Hoskovcová Rehabilitační oddělení Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze Ucelená rehabilitace výcvik nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkčních
VíceTomáš Zaoral KDL FN Ostrava. Odd.dětské intenzivní a resuscitační péče
Těžká sepse a akutní postižení ledvin (AKI) u dětí : Nezávislý rizikový faktor mortality a funkčního poškození Acute kidney injury in pediatric severe sepsis: An independent risk factor for death and new
VíceSOUČASNÁ TERAPIE SPASTICITY SE ZAMĚŘENÍM NA LOKÁLNÍ APLIKACI BOTULOTOXINU
SOUČASNÁ TERAPIE SPASTICITY SE ZAMĚŘENÍM NA LOKÁLNÍ APLIKACI BOTULOTOXINU MUDr. Edvard Ehler, CSc. Neurologické oddělení, Nemocnice Pardubice Ovlivnění spasticity botulotoxinem u stabilizovaných nemocných
VíceLéčiva ovlivňující motorický systém
Léčiva ovlivňující motorický systém Ústav farmakologie 2. dubna 2009 Obsah Úvod Indikace Fyziologie Presynaptická modulace Periferní myorelaxancia Nedepolarizující Depolarizující Přímá myorelaxancia Centrální
VíceNeuromodulace v léčběl. bolesti. MUDr. Marek Hakl, PhD. Centrum pro léčbu l. bolesti ARK FN u sv. Anny v Brně, LF MU Brno
Neuromodulace v léčběl bolesti MUDr. Marek Hakl, PhD. Centrum pro léčbu l bolesti ARK FN u sv. Anny v Brně, LF MU Brno Neuromodulace Mezi neuromodulaceřad adíme léčebnl ebné metody, které jsou založeny
VíceMožnosti využití systému Lokomat v terapii chůze u pacientů s RS
Možnosti využití systému Lokomat v terapii chůze u pacientů s RS Crhonková, R. 1,2, Coufalová, R. 1, Kubová, M. 2, 1 Oddělení rehabilitace, FN Olomouc 2 Ústav fyzioterapie, FZV UP v Olomouci Úvod poruchy
VícePNP bez paréz s EMG nálezem těžkého stupně a nutností užívání antiepileptik či opiátů
Bonusový indikační seznam - SENIOŘI nad 60 let - 2019 - léčebné čtrnáctidenní lázeňské pobyty Číslo indikace Indikace ZÁKLADNÍ léčebný pobyt Zvláštní podmínky Vyžadovaná vyšetření/ doklady VI VI/1 - Chabé
VíceDefinice a historie : léčba chladem, mrazem; vliv na široké spektrum onemocnění a poruch; dlouholetá medicínská léčebná metoda; technický rozvoj extré
KRYOTERAPIE (celková kryoterapie) 11.12.2008, Brno Bc. Dagmar Králová Definice a historie : léčba chladem, mrazem; vliv na široké spektrum onemocnění a poruch; dlouholetá medicínská léčebná metoda; technický
VíceNEU/VC hodin praktických cvičení / blok
Studijní program : Všeobecné lékařství Název předmětu : Neurologie Rozvrhová zkratka : NEU/VC012 Rozvrh výuky : 18 hodin seminářů / blok 72 hodin praktických cvičení / blok Zařazení výuky : 4. ročník,
VíceMÍŠNÍ REFLEXY PROPRIOCEPTIVNÍ MÍŠNÍ REFLEXY
MÍŠNÍ REFLEXY Jak již bylo uvedeno v úvodu motorických drah, představuje spinální mícha nejnižší strukturu pro řízení pohybu. Na úrovni spinální míchy je zabezpečena základní pohybová aktivita, která je
VíceCÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY
CÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY E.Vítková, D.Krajíčková, J.Náhlovský Neurologická a Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové Kavernomy Makroskopicky Morušovitý útvar mm až několik cm Dutinky
VíceCSE metoda porodní analgézie
CSE metoda porodní analgézie AORA 2011 Krch J., ARO krajská nemocnice Liberec Prim. MUDr. Dušan Morman 1 CSE METODA v porodnictví rozšíření v 90. letech 20. století z Anglie ( B. Morgan ) poskytuje rychlou
VíceRoztroušená skleróza pohled urologa. Doc. MUDr. J. Krhut, Ph.D. Urologické oddělení FN Ostrava
Roztroušená skleróza pohled urologa Doc. MUDr. J. Krhut, Ph.D. Urologické oddělení FN Ostrava Anatomie a základní pojmy detruzor sfinkterová jednotka Symptomy DCM Jímací symptomy Mikční symptomy Postmikční
VíceFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA PACIENTŮ S NEUROPATICKOU BOLESTÍ
NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 29 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA PACIENTŮ S NEUROPATICKOU BOLESTÍ INFORMACE PRO PACIENTY ŘÍJEN 2011 Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými společnostmi, jejichž
VíceDOPORUČENÉ POSTUPY PSYCHIATRICKÉ PÉČE 2018
Autoři: Karel Šonka, Kateřina Espa-Červená Garant: Karel Šonka Oponent: Martin Anders Komentář k algoritmu Odkaz č. 1 Spánková hygiena - soubor základních životosprávných opatření k usnadnění spánku (1,2,
VíceLumbální stenóza. MUDr. Bořek Tuček MUDr. Hynek Lachmann
Lumbální stenóza MUDr. Bořek Tuček MUDr. Hynek Lachmann Lumbální stenóza Anatomický pojem Různé klinické projevy Minimální rozměry p.k. Sagitální průměr 11 mm Šířka laterálního recesu 3 mm Plocha durálního
VíceOvlivnění spasticity a funkčních schopností selektivní dorzální rhizotomií u pacientů s dětskou mozkovou obrnou
Univerzita Karlova v Praze 2. lékařská fakulta DIPLOMOVÁ PRÁCE Ovlivnění spasticity a funkčních schopností selektivní dorzální rhizotomií u pacientů s dětskou mozkovou obrnou Autor: Bc. Hana Vašíčková,
VíceHereditární spastická paraparéza. Stanislav Voháňka
Hereditární spastická paraparéza Stanislav Voháňka HSPP (hereditární spastická paraplegie) Skupina dědičných chorob Progredující spastická paraparéza Synonyma Familiární spastická paraplegie Onemocnění
VíceSpondylogenní cervikální myelopatie (SCM)
Spondylogenní cervikální myelopatie (SCM) CO CHCE NEUROLOG OD RADIOLOGA Neurologická klinika LF MU a FN Brno Tomáš Horák 19.10.2017 MYELOPATIE = nezánětlivé onemocnění míchy Degenerativní (spondylogenní)
VíceJsem ohrožen(a) žloutenkou typu B?
Jsem ohrožen(a) žloutenkou typu B? Co je to? Žloutenka (hepatitida) typu B je virus, který infikuje játra, a mùže vést k závažnému onemocnìní jater. Játra jsou dùležitým orgánem a obstarávají rozklad potravy
VícePřípravek BI ve srovnání s přípravkem Humira u pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou lupénkou
Přípravek ve srovnání s přípravkem u pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou lupénkou Toto je shrnutí klinické studie, které se účastnili pacienti s ložiskovou lupénkou. Je vypracováno pro širokou
VícePřínos snížení srdeční frekvence u srdečního selhání
Přínos snížení srdeční frekvence u srdečního selhání Jaromír Hradec 3. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do O ČEM BUDU MLUVIT: 1.
VícePoranění páteře a míchy
Poranění páteře a míchy Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV Spinální poranění úrazy páteře bez poranění míchy páteře s poraněním míchy míchy bez poranění páteře často součástí
VícePříloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls1097/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU (SPC)
Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls1097/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU (SPC) 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU: DYSPORT 500 Speywood jednotek prášek pro přípravu injekčního roztoku 2. KVALITATIVNÍ
VíceNeuroBloc. botulinový toxin typu B injekční roztok, U/ml
NeuroBloc botulinový toxin typu B injekční roztok, 5 000 U/ml Důležité bezpečnostní informace určené lékařům Účelem této příručky je poskytnout lékařům, kteří jsou oprávněni předepisovat a aplikovat přípravek
VíceBOBATH KONCEPT. aneb. Úvod do filosofie terapie pacientů (nejen) po cévní mozkové příhodě dle manželů Bobathových
BOBATH KONCEPT aneb Úvod do filosofie terapie pacientů (nejen) po cévní mozkové příhodě dle manželů Bobathových 1. Bobath koncept - cíle, teoretická východiska Spasticita 2. Polohování, ADL Principy terapie
VíceVlastnosti neuronových sítí. Zdeněk Šteffek 2. ročník 2. LF UK v Praze
Vlastnosti neuronových sítí Zdeněk Šteffek 2. ročník 2. LF UK v Praze 7. 3. 2011 Obsah Neuronální pooly Divergence Konvergence Prolongace signálu, kontinuální a rytmický signál Nestabilita a stabilita
VíceAs.MUDr. Martina Hoskovcová Mgr. Ota Gál Rehabilitační oddělení Neurologické kliniky 1.LF UK a VFN v Praze
As.MUDr. Martina Hoskovcová Mgr. Ota Gál Rehabilitační oddělení Neurologické kliniky 1.LF UK a VFN v Praze Poruchy mentální a gnostické (paměť, orientace, intelekt) Poruchy komunikace (afázie, dysartrie)
VíceSyndrom neklidných nohou. Hana Streitová Eduard Minks,, Martin Bareš I. NK, FN U sv. Anny, Brno
Syndrom neklidných nohou korelát t v EMG? Pilotní studie Hana Streitová Eduard Minks,, Martin Bareš I. NK, FN U sv. Anny, Brno Syndrom neklidných nohou -restless legs syndrome (RLS) švédský neurolog Karl
VícePříloha I. Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci
Příloha I Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci Vědecké závěry S ohledem na hodnotící zprávu výboru PRAC týkající se pravidelně aktualizované zprávy / aktualizovaných zpráv o bezpečnosti (PSUR)
VíceCase management se zotavujícími se uživateli návykových látek 6 7 1 1/1 O koordinaci a navigaci 9 1 1/2 Navigace pøíruèkou 10 1 11 2 2/1 Case management a jeho rùznorodé chápání 13 2 14 2 Hlavním cílem
VíceEvokované potenciály. Principy, možnosti a meze, indikace. Doc. MUDr. Pavel Urban, CSc.
Evokované potenciály Principy, možnosti a meze, indikace Doc. MUDr. Pavel Urban, CSc. Rozdělení evokovaných potenciálů Podle typu podnětu Podle doby vzniku Podle lokalizace generátorů Near-field x far-field
VíceRole fyzioterapeuta a logopeda v péči o pacienty s ALS
Role fyzioterapeuta a logopeda v péči o pacienty s ALS Eva Baborová Dana Fialová Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Symptomy dolního motoneuronu Symptomy
VíceÚčinek noční směny/služby na repolarizaci srdce podle QT intervalu a indexu kardio- -elektrofyziologické rovnováhy (iceb) u sester a lékařů
Účinek noční směny/služby na repolarizaci srdce podle QT intervalu a indexu kardio- -elektrofyziologické rovnováhy (iceb) u sester a lékařů Michal Horáček, Jan Beroušek, Tomáš Vymazal KARIM 2. LF UK ve
VíceBOBATH KONCEPT. Techniky proprioceptivní a taktilní stimulace
BOBATH KONCEPT Techniky proprioceptivní a taktilní stimulace Vývoj NDT / neurodevelopmental treatment / 1. R.I.P. reflex inhibiting postures Posturální inhibiční reflexy Posturální vzorce opačné, než reflexní
Více- terapeuticko-ošetovatelský koncept - pojetí hodnocení a terapie ešící problémy jedinc s poruchou FUNKCE POHYBU SVALOVÉHO TONU
BOBATH KONCEPT - terapeuticko-ošetovatelský koncept - pojetí hodnocení a terapie ešící problémy jedinc s poruchou FUNKCE POHYBU SVALOVÉHO TONU zapíinnou patofyziologií CNS M.Míková, P.Bastlová 2006 mikovam@fnol.cz
VíceHluboká mozková s-mulace: nemotorické aspekty (PN, AN)
Hluboká mozková s-mulace: nemotorické aspekty (PN, AN) Tereza Uhrová Psychiatrická klinika Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze DBS a Parkinsonova nemoc
VíceNárodní strategie protidrogové politiky na období 2010 2018 5 Obsah 7 1 Preambule 9 10 11 2 Národní strategie protidrogové politiky na období 2010 2018 12 3 Základní východiska 13 4 Pøístupy k øešení
VíceVážení zákazníci, dovolujeme si Vás upozornit, že na tuto ukázku knihy se vztahují autorská práva, tzv. copyright. To znamená, že ukázka má sloužit výhradnì pro osobní potøebu potenciálního kupujícího
VíceLéèba problémù spojených se zneužíváním drog: dùkazy o úèinnosti 6 7 Slovník pojmù 9 1 Dùkazy o úèinnosti Pozn. editora èeského vydání: V pùvodním originálním textu jsou používány termíny drug use treatment,
VíceEtiologie epilepsie. Epilepsie nevychází z centra jizvy nebo postmalatické pseudocysty, ale spíše z jejího okraje, kde přežívají poškozené neurony.
Epilepsie Epilepsie Chronické mozkové onemocnění charakterizované opakujícím se výskytem (nevyprovokovaných) epileptických záchvatů. Ojedinělý epileptický záchvat může být vyprovokován i u člověka bez
VíceVYUŽITÍ TERMOVIZE U PACIENTÙ S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU
VYUŽITÍ TERMOVIZE U PACIENTÙ S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU Z. Horáková Èeské vysoké uèení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství Abstrakt Práce se zabývá termovizním mìøením pacientù, kteøí
VíceEatonův myastenický syndrom. Josef Bednařík II.Neurologická klinika LFMU v Brně
Lambertův-Eaton Eatonův myastenický syndrom Josef Bednařík II.Neurologická klinika LFMU v Brně Autoimunitní etiopatogeneze MG a LEMS Myasthenia gravis (MG) a Lambert-Eatonův myastenický syndrom (LEMS)
VíceSpasticita jako projev maladaptivní plasticity CNS po ischemické cévní mozkové příhodě a její ovlivnění botulotoxinem. MUDr.
Spasticita jako projev maladaptivní plasticity CNS po ischemické cévní mozkové příhodě a její ovlivnění botulotoxinem MUDr. Tomáš Veverka Neurologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní
VíceDysport Bulletin. Be you. mimořádné číslo
číslo 1 Únor 2013 Dysport Bulletin Be you mimořádné číslo Redakce Vedoucí redaktor: MUDr. Milan Šikut, Medical director, Ipsen Pharma o.s. Redakční rada (Editorial board): prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D.,
VíceANO. MUDr. Roman Škulec, Ph.D.
OPIOIDY JSOU INDIKOVÁNY V ANALGETICKÉ PŘEDNEMOCNIČNÍ LÉČBĚ PACIENTŮ S NPB ANO MUDr. Roman Škulec, Ph.D. Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem,
VíceSPECIFIKA FYZIOTERAPIE U KRITICKY NEMOCNÝCH PO CHIRURGICKÝCH VÝKONECH
SPECIFIKA FYZIOTERAPIE U KRITICKY NEMOCNÝCH PO CHIRURGICKÝCH VÝKONECH Mgr. Kožešníková Lucie MUDr. Eduard Havel, Ph.D. Rehabilitační klinika FN a LF UK Hradec Králové, přednostka doc. MUDr. E. Vaňásková,
VíceLÉČEBNÁ REHABILITACE U DĚTÍ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU V POOPERAČNÍM OBDOBÍ
LÉČEBNÁ REHABILITACE U DĚTÍ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU V POOPERAČNÍM OBDOBÍ Klára Svobodová, Dis. PaedDr. Irena Zounková, Ph.D. Předmět: Fyzioterapie v klinických oborech, ZS, 2NMgr Téma: metodické postupy
VíceMONOGRAFIE N 10 NÁRODNÍ MONITOROVACÍ STØEDISKO PRO DROGY A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI EURO-METHWORK, QUEST FOR QUALITY
MONOGRAFIE N 10 NÁRODNÍ MONITOROVACÍ STØEDISKO PRO DROGY A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI EURO-METHWORK, QUEST FOR QUALITY NÁRODNÍ MONITOROVACÍ STØEDISKO PRO DROGY A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI EURO-METHWORK, QUEST FOR QUALITY
VíceEvropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Základní charakteristiky zdraví
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 12. 8. 2009 40 Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Základní charakteristiky zdraví European
VíceSoučasný pohled na kontinuálni periferní a neuraxiální blokády D. Mach ARO Nemocnice Nové Město na Moravě
Současný pohled na kontinuálni periferní a neuraxiální blokády D. Mach ARO Nemocnice Nové Město na Moravě Pooperační analgezie v 21. století Pooperační analgezie v 21. století Pooperační analgezie v 21.
VíceNeurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN. Mgr Marta Želízková Vrchní sestra
Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN Mgr Marta Želízková Vrchní sestra Historie kliniky Neurochirurgická klinika ÚVN Praha vznikla 29. října 1959. Zakladatelem kliniky byl generálmajor
Více(tišt ná verze) (elektronická verze ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-6672-0 Grada Publishing, a.s. 2011 (tištná verze) (elektronická verze ve formátu PDF) Graf 2.1 Nárùst výskytu demence v Evropì na konci minulého století (Podle: Murray. The global
VíceDELIRANTNÍ STAV U TRAUMATICKÝCH PACIENTŮ
Helena Ondrášková Iveta Zimová Petra Minarčíková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity Brno DELIRANTNÍ STAV U TRAUMATICKÝCH
VíceÚvod Základní pojmy a rozdělení anestezie Základní pojmy Rozdělení anestezie 18
Obsah Úvod 10 1 Historie anesteziologie 11 1.1 Horace Wells a oxid dusný 11 1.2 Mortonův úspěch 12 1.3 Historie místní anestezie 13 1.4 Začátky anestezie v Českých zemích 14 1.5 Vznik samostatného oboru
VíceFYZICKÉ AKTIVITY U NEMOCNÝCH S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU Physical activities in patients with multiple sclerosis
FYZICKÉ AKTIVITY U NEMOCNÝCH S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU Physical activities in patients with multiple sclerosis Hana Matlasová, Jana Kupková : 247 482, 8 ISSN 1212-4117 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích,
VíceChronická bolest léčení a diagnostika z pohledu současných možností. MUDr. Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB
Chronická bolest léčení a diagnostika z pohledu současných možností MUDr. Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB Základní dělení bolesti Akutní bolest Přirozený fyziologický jev Ochranná funkce Vegetativní
VíceSymptomatická léčba pozdních stadií RS. MUDr Jana Lízrová Preiningerová 1. Česká neurologická akademie Praha, 2015
Symptomatická léčba pozdních stadií RS MUDr Jana Lízrová Preiningerová 1. Česká neurologická akademie Praha, 2015 PRINCIPY SYMPTOMATICKÉ TERAPIE 1. Orientovaná na aktuální potřeby pacienta PRINCIPY SYMPTOMATICKÉ
VíceObr.1 Žilní splavy. https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/564x/c3/91/8c/c3918c00db875bb460cf868b26ee1a0c.jpg
TROMBÓZA NITROLEBNÍCH ŽIL A SPLAVŮ Autor: Barbora Baštinská Výskyt Mozková žilní trombóza je vzácné onemocnění, jehož příznaky se mohou značně lišit. Vyskytuje se spíše u mladších pacientů a většinou (až
VíceHYPERALGEZIE Co bychom o ní měli vědět? J Lejčko, ARK, CLB, FN Plzeň
HYPERALGEZIE Co bychom o ní měli vědět? J Lejčko, ARK, CLB, FN Plzeň Neurofyziologie bolesti Bolest je dynamický fenomén Není jen pouhá nocicepce Komplexní fenomén, pro percepci bolesti jsou klíčová vyšší
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls17735/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU GUAJACURAN 5% injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Guaifenesinum
VíceIntravenózní regionální anestézie
Intenzivní medicína Intravenózní regionální Stibor B. I.Anesteziologicko-resuscita!ní odd. FN Brno - Bohunice IntraVenózní Regionální Anestézie ( IVRA) August K.G. Bier, 1908 (procain) syn. Bierova, Bierova
VícePřístroje pro Iktové centrum PKN. Pardubická krajská nemocnice, a.s. - přístrojové vybavení iktového centra
Tisková konference Přístroje pro Iktové centrum PKN pořádaná u příležitosti ukončení projektu k 30.9.2013 s názvem Pardubická krajská nemocnice, a.s. - přístrojové vybavení iktového centra Pardubice, září
VíceLéčba chronických ran metodou Fotonyx
4 na některé metody urychlující hojení ran nebo řešení bolesti v této specifické oblasti. Využití polarizovaného světla je jednoduchou metodou používanou v domácím i zdravotnickém prostředí. Více než pětiletá
Více20 LET HLUBOKÉ MOZKOVÉ STIMULACE V ČR. Tiskové setkání 10. dubna 2018, Praha
20 LET HLUBOKÉ MOZKOVÉ STIMULACE V ČR Tiskové setkání 10. dubna 2018, Praha Prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D. neurolog vedoucí Centra pro intervenční terapii motorických poruch, Neurologická klinika v Praze,
VíceIschemická choroba dolních končetin. MUDr. Miroslav Chochola, CSc.
Ischemická choroba dolních končetin MUDr. Miroslav Chochola, CSc. Definice ICHDK Onemocnění, kdy tkáně DK trpí akutním nebo chron. nedostatkem kyslíku a živin potřebných pro jejích správnou funkci. ACC/AHA
VíceGUILLAIN BARÉ SYNDROM Z POHLEDU SESTRY. Autor: Kateřina Havelková Spoluautor: Silvia Pekárová
GUILLAIN BARÉ SYNDROM Z POHLEDU SESTRY Autor: Kateřina Havelková Spoluautor: Silvia Pekárová Charakteristika onemocnění Jde o autoimunitní chorobu Je způsobené napadením myelinové pochvy nervů, axonů Provokujícím
VíceEtické problémy pacientů s defibrilátorem. Miloš Táborský I. IKK FNOL a UPOL
Etické problémy pacientů s defibrilátorem Miloš Táborský I. IKK FNOL a UPOL 26.10.2013 Motto Co je láska, poznáváme toliko v Kristu, v činu jeho lásky pro nás. On jediný je definicí lásky. Co on činí a
VíceNovinky v léčbě. Úvod: Srdeční selhání epidemie 21. století. Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC Interní kardiologická klinika FN Brno
Novinky v léčbě Úvod: Srdeční selhání epidemie 21. století Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC Interní kardiologická klinika FN Brno PARADIGM-HF: Design studie Randomizace n=8442 Dvojitě slepá Léčebná
VíceNeurologie pro fyzioterapeuty: vstupní přednáška. Jan Roth
Neurologie pro fyzioterapeuty: vstupní přednáška Jan Roth Obecný úvod Neurologie je lékařský obor zabývající se diagnostikou, terapií a prevencí nemocí a poruch centrální nervové soustavy (mozek, mícha),
VíceMaligní mozkový infarkt. Miroslav Kalina Nemocnice Na Homolce
Maligní mozkový infarkt Miroslav Kalina Nemocnice Na Homolce Čísla uznávaný klinický syndrom rozsáhlé teritoriální infarkty v povodí ACM = 10 15 % všech infarktů v povodí ACM Z nich 40 50 % probíhá jako
VícePříloha II. Vědecké závěry a zdůvodnění změny podmínek rozhodnutí o registraci
Příloha II Vědecké závěry a zdůvodnění změny podmínek rozhodnutí o registraci 21 Vědecké závěry Celkové závěry vědeckého hodnocení přípravků Oxynal a Targin a souvisejících názvů (viz příloha I) Podkladové
VíceJAK HODNOTIT PROGNÓZU PO TBI
JAK HODNOTIT PROGNÓZU PO TBI MUDr. V. ŠPATENKOVÁ, Ph.D. NEUROCENTRUM, JEDNOTKA NEUROINTENZIVNÍ PÉČE KRAJSKÁ NEMOCNICE LIBEREC XVIII. Kongres Kraniocerebrální trauma patří mezi prognosticky závaţná poranění.
VíceCesta pojistné smlouvy
Cesta pojistné smlouvy 1 Proc je dulezité mít zivotní a úrazové pojištení? Životní a úrazové pojištìní pomáhají Vám a Vašim blízkým zmírnit nepøíjemné finanèní dùsledky nahodilých životních událostí, jako
VíceLÉČBA BOLESTI - POHLED SÚKL NA KLINICKÁ HODNOCENÍ
Léčba bolesti pohled SÚKL na klinická hodnocení 1 LÉČBA BOLESTI - POHLED SÚKL NA KLINICKÁ HODNOCENÍ MUDr. Alice Němcová MUDr. Alena Trunečková Léčba bolesti pohled SÚKL na klinická hodnocení 2 Klinická
VícePetra Žurková Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno Lékařská fakulta MU Brno Přednosta: prof. MUDr. Jana Skřičková CSc.
Význam tréninku respiračních svalů u neuromuskulárních onemocnění Petra Žurková Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno Lékařská fakulta MU Brno Přednosta: prof. MUDr. Jana Skřičková CSc. Dechová
VíceTvorba elektronické studijní opory
Záhlaví: Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Tvorba elektronické studijní opory Ošetřovatelská péče v neurologii Specifika ošetřovatelské péče u neurologických pacientů Specifika
VíceOpioidy v léčbě neuropatické bolesti. Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Opioidy v léčbě neuropatické bolesti Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika LF MU a FN Brno Specifika neuropatické bolesti (NB) NB bývá obecně na léčbu velmi rezistentní. Projevy NB jsou velmi pestré,
VíceJak získat maximum z klinického neurologického vyšetření?
Jak získat maximum z klinického neurologického vyšetření? LUBOMÍR VEČEŘA ARO KNTB ZLÍN NEUROLOGICKÉ ODD. KNTB ZLÍN ZZS ZLÍNSKÉHO KRAJE O čem se bude přednáška? 1. Příčiny neurologického deficitu u pacienta
VíceJóga v léčbě chronických bolestí zad - bio-psycho-sociální pohled
Jóga v léčbě chronických bolestí zad - bio-psycho-sociální pohled Aleš Kubát VN Olomouc Trochu historie George Engel (1977) Potřeba nového medicínského modelu: výzva pro biomedicínu - zohledňovat nejen
VíceJust write down your most recent and important education. Remember that sometimes less is more some people may be considered overqualified.
CURRICULUM VITAE - EDUCATION Jindřich Bláha Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Bc. Jindřich Bláha. Dostupné z Metodického
VíceLéčba druhé linie OAB
Informace pro pacienty Čeština 35 Léčba druhé linie OAB Podtržená slova jsou vysvětlena ve slovníčku pojmů. Někdy se může stát, že medikamentózní léčba je bez efektu. V tom případě existují i jiné metody.
VíceGENvia, s.r.o. ZÁKLADNÍ VYUÈENA STØEDNÍ S MATURITOU VOŠ
DOTAZNÍK KE GENETICKÉMU VYŠETØENÍ (pro ženy) ŽENA OSOBNÍ DATA KLIENTKY PØÍJMENÍ DATUM NAROZENÍ RODNÉ ÈÍSLO TELEFON (MOBIL) ADRESA UKONÈENÉ ŠKOLNÍ VZDÌLÁNÍ ZAMÌSTNÁNÍ NÁRODNOST DATUM SÒATKU JMÉNO MÍSTO
VíceNEFARMAKOLOGICKÉ PŘÍSTUPY OVLIVNĚNÍ BOLESTI NOVOROZENCE
NEFARMAKOLOGICKÉ PŘÍSTUPY OVLIVNĚNÍ BOLESTI NOVOROZENCE to make neonatal (intensive) care more humane Jan Malý Dětská klinika LF UK a FN Hradec Králové DOPORUČENÍ AAP 2006 zavedení rutinních postupů vedoucích
Více