lní resuscitace Kardiopulmonáln

Transkript

1 Evropský sociáln lní fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Kardiopulmonáln lní resuscitace MUDr. Martina Vrabcová Klinika anesteziologie a resuscitace FN Motol

2 Náhlá zástava oběhu = komorová fibrilace (VF), bezpulsová komorová tachykardie (VT) asystolie (isoelektrick( isoelektrická linie) elektromechanická disociace (bezpulzová elektrická aktivita, PEA) Primárn rní NZO kardiáln lní příčiny zejména dospělí Sekundárn rní NZO úrazy, dušen ení - zejména mladší ší,děti

3 Etiologie a výskyt NZO v terénu osob / obyvatel v nemocnici - 3,3 osob / 1000 přijatýchp (82,5% - kardiáln lní příčiny, 4,3% - plicní příčiny, 3,1% - traumata, 2,2% - CMP...) pacienti po KPR propuštění do domácího 6%! ošetření - 6%!

4 Základní KPR nová doporučen ení dech. objem cca ml/kg, trvání vdechu sec frekvence srdeční masáže e 100/min. poměr r kompresí ke vdechům m 30 :2 u dospělých pacientů místo nepřímé srdeční masáže- střed sterna

5 Základní KPR nová doporučen ení Dospělí - začít t rovnou s masáží 30 kompresí zajištěníčasn asné defibrilace / do 5 minut od okamžiku volání o pomoc, pod 3 min. v nemocnici/ - call first! doporučen ení pro výcvik zaškolených laiků a rozší šířit dostupnost automatických externích defibrilátor torů /AED/

6 KPR- Prekordiáln lní úder pouze školení zdravotníci úder z výše 20 cm okamžité uvolnění ruky z hrudníku účinný při léčbě KT účinnost při léčbě KF málo pravděpodobná

7 Rozší šířená KPR A airway B breathing C circulation D drugs E EKG monitorace F fibrilation treatment

8 A - dýchací cesty nejčast astější příčinou neprůchodnosti DC je zapadlý jazyk! Cave!! záklon z hlavy NE u poranění krční páteře

9 A - dýchací cesty uvolnění dýchacích cest - zdvižen ení brady - Esmarchův trojhmat

10 A - dýchací cesty zajištění dýchacích cest Obličejov ejová maska, samorozpínac nací vak, vzduchovod Tracheáln lní intubace Laryngeáln lní maska Kombirourka,, COPA Koniotomie /minitrach, quicktrach/

11 A - dýchací cesty vzduchovod ústní

12 A dýchací cesty tracheáln lní intubace je zlatým standardem zajištění DC vyhrazena zdravotníkům m s praktickou zkušenost eností ověř ěření polohy tracheáln lní rourky (poslech, kapnometricky) nutná kvalitní fixace tracheáln lní rourky

13 tracheáln lní intubace A dýchací cesty Laryngoskopie při p i masáži Přerušení masáže e jen na intubaci hrtanu Rychle s potřebou minimáln lního přerušení masáže Neintubovat déle d než 30 sec. Při i nesnázích intubaci odložit do obnovení funkčního oběhu

14 A dýchací cesty tracheáln lní intubace komplikace traumaticko-mechanick mechanická poškozen kození intubace do jícnuj intubace do hlavního ho bronchu stimulace reflexů laryngoskopem a tracheáln lní rourkou

15 A - dýchací cesty alternativní způsoby, nedaří-li se pacient zaintubovat laryngeáln lní maska COPA, kombirourka koniotomie (minitrach, quicktrach)

16 A - dýchací cesty - koniotomie - a,b chrupavka štítná - c -ligamentum crithyreoideum = místo pro koniotomii - d,f místo pro tracheotomii - e - jícen

17 B - dýchání z plic do plic samorozpínac nacím vakem přes p obličejovou masku samorozpínac nacím vakem přes p ETR či i LM za použit ití ventilátoru toru

18 B - dýchání - objemy bez intubace 6-7ml/kg 0,4 0,6 l / dech s intubací vyšší objemy /normalizace ABR, dostatečná nabídka O 2 / volba vhodného ventilačního režimu

19 C - oběh - nepřímá srdeční masáž poloha naznak, pevná podložka stlačen ení sterna ve středn edníčásti frekvence 100 stlačen ení /min. hloubka stlačen ení 4 55 cm poměr r 30 kompresí : 2 vdechy při p zachránc ncích ch u dospělých

20 C- oběh- nepřímá srdeční masáž u neintubovaných poměr r 30 : 2 u zaintubovaných není třeba synchronizovat komprese a UPV

21 Alternativní techniky KPR KPR v pronační poloze u intubovan uvést do supinní polohy KPR dolní končetinou uvoln intubovaného,, nelze ho uvolnění hrudníku není dostatečné, špatná stabilita zachránce KPR kašlem zaka zakašlání á 2 sec při p i KF u monitorovaného trénovan novaného pacienta angiolaboratoř- udrží systol. tlak 100 torr a vědomí až 90 sec- umožní primárn rní defibrilaci. Komprese bez ventilace v úvodu zástavy při p i laické KPR vodu neasfyktické

22

23 D - farmakoterapie kyslík adrenalin amiodaron, trimecain atropin calcium, magnezium fibrinolytika bikarbonát

24 Přístup do krevního oběhu Periferní- nutno dopravit lék l k do centr.řečiště- proplach ml FR Intraoseáln lní tibie,humerus CŽK- pokud je zaveden je optimáln lní, zavádění během KPR není indikované Tracheáln lní- již není do poručov ován

25 Adrenalin Při i VF, VT podat adrenalin, pokud maligní rytmus trvá po 3 defibrilačním výboji. Asystolie, EMD podat adrenalin jakmile je zajištěn n i.v. vstup Vždy opakovat po minutách.

26 Adrenalin - dávky dospělí 1 mg po 3 min. Anafylaxe: nad 12 let 0,5 mg I.M. 6 měs. -12 let 0,3 mg I.M. pod 6 měs. 0,15 mg I.M. děti 10 ug/kg, opakovat po 3 min.

27 Atropin parasympatolytikum použit ití při i bradykardii Při i asystolii/pea není doporučen (příčinou nebývá vysoký tonus parasympatiku) 0,5 1,0 mg po 3 5 min při p i bradykardii Plná vagolytická dávka 3,0 mg u dětíd 0,02 mg/kg i.v., lze téžt opakovat

28 Amiodaron Antiarytmikum 1.volby při p i KPR účinné při i síňových s i komorových arytmiích v rámci r KPR indikován n při p i VF či bezpulzové VT 300 mg i.v. jednorázov zově,, po tét kontinuáln lní infuze 900 mg/ 24 hod Podat aža při i perzistenci VT/VF po 3 defibrilacích ch

29 Trimekain Antiarytmikum 2. volby- pokud není dostupný amiodaron Indikován n téžt po třett etím m neúsp spěšném defibrilačním výboji jednorázov zová dávka 1 mg/kg lze opakovat po min, max. dávka d 3 mg/kg během b první hodiny

30 Kalcium indikace hyperkalémie /např.. opak. transfuze/ hypokalcémie předávkování Ca blokátory v jiných případech p padech nepodávat

31 Kalcium má krátkodobý pozitivně inotropní efekt studie neprokázaly příznivý p účinek při p i KPR /do standardní terapie při p i KPR nepatří/ nelze podat společně s bikarbonátem tem- vysráží se jako sádrovecs

32 Bikarbonát t sodný nezlepšuje úspěšnost defibrilace posunuje disociační křivku Hgb doleva snižuje uvolňov ování O2 ve tkáních vede k hyperosmolaritě a hypernatrémii vyvolává intracelulárn rní acidózu vyvolává extracelulárn rní alkalózu inaktivuje současn asně podávan vané katecholaminy

33 Bikarbonát t sodný Indikace -prolongovaná zástava oběhu hu- po 10 min.kpr, preexistující metabolická acidóza (k ph 7,1-7,2), 7,2), hyperkalémie jako příčina p zástavy z oběhu, intoxikace tricyklickými antidepresivy (k ph 7,45-7,55), 7,55), phenobarbitalem Avšak optimáln lní regulace ABR- dostatečná alveolárn rní ventilace a tkáňov ová perfúze

34 Bikarbonát t sodný 0,5-1 mmol/kg iniciáln lně 1 ml 8,4% roztoku obsahuje 1 mmol po 10 min poloviční dávka nejlépe korigovat dle vyšet etření ABR vzorec BE x 0,3 x hmotnost pacienta

35 Magnezium, Fibrinolytika Magnezium- indikováno no při p i polymorfní komorové tachykardii a při p i známé hypomagnezémii mii,, g i.v. Fibrinolytika- při i reáln lné nebo suspektní tromboembolii- při trombolýze pokračuje KPR min.

36 E - EKG Asystolie komorová fibrilace hrubovlnná,, jemnovlnná komorová tachykardie

37 E-Asystolie a PEA (EMD) Bezpulzová elektrická aktivita PEA - bezpulzová elektrická aktivita často způsobena reverzibilními příčinamip bez jejich identifikace a účinné léčby naděje na obnovení oběhu je malá

38 E-Asystolie a PEA Potenciálně reverzibilní příčiny 4 H Hypoxémie Hypovolémie Hyper, hypokalémie, hypokalcémie, acidóza Hypotermie 4 T Tenzní PNO Tamponáda srdeční Toxické látky TEN

39 F - defibrilace při i komorové fibrilaci - dle nových doporučen ení kromě jemnovlnné VF (v tomto případp padě postupujeme jako při p i asystolii) bezpulzové komorové tachykardii defibrilační výboj opakujeme po 2 min. resuscitace pokud VF/VT trvá uložen ení elektrod- obvykle antero-later laterálně

40 E-Jemnovlnná komorová fibrilace Jemnovlnnou KF nedefibrilovat Pokračovat ovat v KPR, úspěch defibrilace je nepravděpodobný podobný Naděje na zlepšen ení amplitudy KF a úspěšnost defibrilace

41 F - defibrilace pro monofázickou defibrilaci je doporučena energie 360 J pro všechny v výboje pro bifázickou defibrilaci stačí energie J - je stejně účinná při i nižší energii výboje - způsobuje menší poškozen kození myokardu - je pak nižší výskyt pozdější ších arytmií

42 Postup při p i KPR u rytmu léčitelného defibrilací defibrilace 360 / J 2. 2 minuty KPR 30:2 3. Kontrola = pokračování maligního rytmu defibrilace 360 / J 5. 2 minuty KPR 30:2 6. Kontrola = pokračování maligního rytmu defibrilace 360 / J 8. 2 minuty KPR 30:2 9. Kontrola = pokračování maligního rytmu 10. adrenalin 1 mg i.v. 11. amiodaron 300 mg i.v defibrilace

43 Postup při p i KPR v ostatních případech padech při i asystolii, PEA, a jemnovlnné KF: cyklus KPR 30 : 2 u neintubovaných či i asynchronní u intubovaných adrenalin 1 mg i.v. každé 3-5 min. objeví-li VF/VT defibrilace

44

45 Komplikace KPR aspirace žaludečního obsahu distenze žaludku fraktury žeber, sterna,poranění jícnu,jater arytmie, oběhov hová nestabilita po KPR- hospitalizace na ARO, JIP- terapie komplikací, monitorace, oxygenoterapie posthypoxický otok mozku MODS

46 Léčebná hypotermie Střední léčebná hypotermie C potlačuje řadu chemických reakcí spojených s reperfuzí Indikace: bezvědomí po KPR z netraumatické příčiny funkční oběh soulad s doporučením ILCOR nejsou konkrétnější důkazy týkající se - optimální teploty zchlazení st.c - rychlosti zchlazení během 4 hod. - délky hypotermie min. 24 hod. - rychlosti ohřátí- max. 0,1-0,2 st.c/hod.

47 Odlišnosti KPR u dětíd Nové věkové rozdělení fyziologickým předělem mezi dítětem a dospělým je puberta jestliže se zachránce domnívá, že dítě je už v pubertě užije guidelines pro dospělé domnívá-li se, že dítě v pubertě není užije guidelines pro děti děti do 1 roku

48 Odlišnosti KPR u dětíd zahájen jení 5 umělými vdechy zkušený zachránce kontrola tepu do 10 sec. - brachiáln lní arterie - karotida při i nepřítomnosti známek funkčního oběhu, při p bradykardii < 60 /min. nebo při p i nejistotě zahájit masáž místo masáže e pro všechny v děti d = dolní třetina sterna

49 Strategie KPR u dětíd Ventilace = důled ležitá součást st KPR u asfyktické zástavy Při i neochotě dýchat, lze provádět t alespoň masáž Kladen důraz d na kvalitní masáž Hloubka komprese alespoň o 1/3 výšky hrudníku (přibli ibližně 4 cm u dětíd o 1 roku, 5 cm u dětíd Frekvence jako u dospělých Upravený AED můžm ůže e být použit u dětíd nad 1 rok Opatřen ení ke zkrácen cení intervalu přerup erušení masáže e při p defibrilaci 1 výboj 4J /kg

50 Odlišnosti KPR u dětíd Technika srdeční masáže dvěma prsty - pro 1 zachránce dvěma palci - pro 2 nebo více v zachránc nců místo srdeční masáže e u starší ších d ch dětí = dtto jako u dětíd do 1 roku technika masáže e není dělena na masáž jednou nebo oběma rukama zdůrazn razněna na nálen ležitá hloubka komprese

51 Odlišnosti KPR u dětíd Poměr r počtu dechů a kompresí hrudníku : - laik, 1 zachránce 30 : 2, začíná se 5 vdechy - dva školení zachránci mohou užít u t poměr r 15 : 2 Poměr r 3:1 pro novorozence Novorozenec- nutno bránit ztrátám m tepla -iniciální dechy musí trvat sec.- rozepnutí plic - není ihned doporučov ován n tracheáln lní vstup Auskultace ozev nad srd.hrotem u novorozence

52 Odlišnosti KPR u dětíd Kyslík k versus vzduch v resuscitaci novorozence- prioritou je rozepnutí plic, pokud trvá bradykardie, pak zvýšit FiO2. Volumoterapie novorozence- 1.volba- krystaloid 20 ml/kg. Nezahájen jení KPR- méně než 23 týden, 400 g., anomálie svědčící o časné smrti. Ukončen ení KPR- více než 10 min. neúsp spěšné resuscitace po porodu.

53 Odlišnosti KPR u dětíd Tracheální intubace preferována intubace rourkou bez manžety do velikosti ID 5,5 mm za určitých okolností může e být přínosem p intubace rourkou s těsnt snící manžetou (vysoký odpor v dýchacích cestách, ch, nízkn zká poddajnost, velký únik cave mladí lékaři i!!!...) inflační tlak v těsnt snící manžet etě < 25 cm H2O (= 18 mm Hg) pozor na správnou polohu tracheáln lní rourky (ETCO2 při i zástavz stavě oběhu nízký n!!! )

54 Odlišnosti KPR u dětíd B - dýchání u intubovaných dětíd jako u dospělých - ventilace bez přerup erušení masáže f dechová = 12 20/min. ventilovat podle exkurzí hrudníku po obnovení oběhu ventilovat k normáln lním hodnotám ETCO2 hyperventilace je škodlivá

55 Odlišnosti KPR u dětíd Podání léků i.v. nebo intraoseáln lně: adrenalin 10 mcg/kg t.hm. atropin 20 mcg/kg t.hm. dávka < 100 µg může prohloubit bradykarii amiodaron (lidocain) Podání léků do trachey adrenalin 100 mcg/ / kg t.hm. lidokain 2 3 mg /kg t.hm. atropin 30 mcg / kg t.hm. Ředit v 5 ml, 5 prodechnutí

56 Odlišnosti KPR u dětíd Defibrilace- pro mono i bifazický výboj doporučen výboj s energií 4 J/ kg t.hm. AED- výrobce by měl nastavit energii výboje na J - přístroje jsou označeny pro použití u dětí 1 8 let

57