Název IČO Slezská nemocnice v Opavě, příspěv.org. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 T 9 0 N 0 0 Název IČO Slezská nemocnice v Opavě, příspěv.org. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.9.20 Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Chirurgie - příjmová ambulance ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Opava Olomoucká SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 0 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 8 Strana: CB /

2 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA 0 9 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 0 MINUT NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO CM SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO CM OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 0 CM2-30 CM KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY REKTOSKOPIE OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 4 MALÝ CHIRURGICKÝ VÝKON V OBLASTI ANU NEBO REKTA VČETNĚ LIGACE 7 HEMOROIDŮ DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE 8 ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE,.9.20 DRENÁŽ OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ 7 ABLACE) 8 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 8 2 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Strana: CB / 2

3 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ 8 3 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY 8 7 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM 8 9 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU 8 7 FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ 8 7 PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO HORNÍ KONČETINU PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM CHIRURGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM CHIRURGEM 2 7 REPOZICE BOLESTIVÉ PRONACE U DĚTÍ 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI 3 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY A ZÁPĚSTÍ 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY 3 4 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY 3 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 3 7 SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ HRUDNÍ PUNKCE 6 PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN. 6 3 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE - 0 CM 6 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 0 CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 6 2 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM 6 3 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 0 CM UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 0 CM^ PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD % DO 0 % A EV. SPRCHA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO) POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 0 CM^ POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY 0 NAD 0 CM^2 DO % POVRCHU TĚLA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO % POPÁLENI - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, - 0 % POVRCHU NEKREKTOMIE DO % POVRCHU TĚLA NEKREKTOMIE DO % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU DO % POVRCHU TĚLA SPIKA KYČELNÍ JEDNOSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SPIKA KYČELNÍ OBOUSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SPIKA RAMENE, ABDUKČNÍ FIXACE - SÁDROVÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM Strana: CB / 3

4 MINERVA - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM TORAKOLUMBÁLNÍ KORZET - PROVEDENÝ LÉKAŘEM AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - JEDNA EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - ZA KAŽDOU DALŠÍ PŘIČTI EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE EXCIZE / EXSTIRPACE HLAVIČKY METATARZU - JEDNA EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE NEBO HLAVIČKY METATARZU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU PERKUTÁNNÍ FIXACE K-DRÁTEM UPRAVENÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - POVRCHOVĚ ULOŽENÝCH EXCIZE A EXSTIRPACE SVALOVÉ - JEDNODUCHÉ POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 0 MINUT CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 9 NASAZENÍ OČNÍ LOKALIZAČNÍ PROTÉZKY S VÝPOČTEM POLOHY CIZÍHO TĚLESA 7 2 OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE NEPŘÍMÝM BINOKULÁRNÍM OFTALMOSKOPEM (JEDNO OKO) 7 2 DETAILNÍ VYŠETŘENÍ OKULOMOTORICKÉ ROVNOVÁHY A DIPLOPIE 7 3 GONIOSKOPIE ( OKO) 7 3 EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE ( OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM ( OKO) 7 4 TONOMETRIE APLANAČNÍ ( OKO) PERIMETR STATICKÝ ( OKO) 7 4 PERIMETR KINETICKÝ NEBO KAMPIMETR ( OKO) 7 3 BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - OKO 7 FOTO PŘEDNÍHO SEGMENTU, FOTO FUNDU - OKO 7 6 TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ ( OKO) VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM ( OKO) 7 2 SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ APLIKACE TERAPEUTICKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ OKA BIOPSIE SPOJIVKY, EXCIZE SPOJIVKY ČI SUTURA DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA EXSTIRPACE JEDNOHO CHALÁZIA, VYNĚTÍ I S POUZDREM EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE 7 ROHOVKOVÝCH STEHŮ KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ /2 HOD ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST PŘI ANESTEZII Strana: CB / 4

5 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB /

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od..20 nahrazuje formulář účinný od *** Na základě předložených dokladů o splnění podmínky k výkonu odborných diagnostických a léčebných metod došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě tohoto zdravotního výkonu 72. *** Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon 092nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Strana: CB / 6

7 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr Autorefraktometr Topcon corp., Biometr oční ultrazvukový Alcon Laboratories, Digitální fundus kamera Fundus kamera 7/8 Topcon corp., Elektrokauter ( cena dle reg listu 0 000,-) /048 Chirana, ČR Elektromagnet ruční ( cena dle reg.listu 2 000,-) 7/43 SMT Praha Fokometr ( cena dle reg.listu ,-) /73 Okula, ČR Fotoštěrbinová lampa ( cena /8/2 Topcon, dle reg.listu , Fotoštěrbinová lampa ( cena /8/ Topcon, dle reg.listu , Keratometr Javalův ( cena Carl Zeiss, dle reg.listu ,-) Německo Kryojednotka ( cena dle reg /43/6 SMT Praha 7/43/2 SMT Praha 7/43/3 SMT Praha 7/43/4 SMT Praha 7/43/ SMT Praha 7/43/ SMT Praha Lampa štěrbinová ( cena dle reg.listu ,-) 2/72 Německo Laser YAg Laser YAG EYElite Laser YAg Laser YAG /333 Alcon Surgical, Laser-Argon v ceně 900 Laser argonový Alcon Surgical, ,- oční Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Laser oční Yag Strana: CB / 7

8 Mikroskop operační v ceně ,- Mikroskop operační v ceně ,- Mikroskop operační v ceně ,- Operační mikroskop pro všeobecné použití Operační mikroskop neurochirurgický /29/ Lecia, Německo /29/ Alcon Surgical, Operační mikroskop /29 Leica, Německo neurochirurgický Oftalmometr Javalův 007/23 Topcon, Oftalmometr Javalův 7/23/ Topcon, Oftalmoskop binokulární nepř. s lupami ( cena dle 7/43 SMT Praha Oftalmoskop přímý ( cena Welch Allyn, dle reg.listu 000,-) Anglie Oftalmoskop přímý ( cena Welch Allyn, dle reg.listu 000,-) Anglie Perimetr kinetický /43 Aiterzeag AG, Švýcarsko Alcon Perimetr kinetický / Laboratories, Perimetr statický /43/ Aiterzeag AG, Švýcarsko Přístroj aspiračně - irigační v ceně ,- Sonograf A scan včetně sondy A Souprava pro vitrektomii Alcon a Laboratories, Topcon corp., Synoptofor /73/ Okula, ČR Tonometr (cena dle reg /23 Topcon, listu 3 000,-) Tonometr (cena dle reg listu 3 000,-) 06/68 Chirana,ČR Tonometr bezkontaktní 7/9 Topcon Tonometr C34 (cena dle reg /23/2 Topcon, listu 3 000,-) Tonometr impresní 06/68 Chirana,ČR Viktrektom Vitrektom Topcon, Vybraný přístroj dle registračního listu / Něměcko oftalmoskop Javalův Strana: CB / 8