Univerzita Palackého v Olomouci. Filozofická fakulta. Katedra psychologie OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA V DOPRAVNÍ PSYCHOLOGII

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Filozofická fakulta Katedra psychologie OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA V DOPRAVNÍ PSYCHOLOGII OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER IN TRAFFIC PSYCHOLOGY Závěrečná práce v rámci celoživotního vzdělávacího programu Dopravní psychologie 2012/2013 Autor: Mgr. Eva Cholastová Olomouc 2013

2 Prohlášení Místopřísežně prohlašuji, že jsem závěrečnou práci na téma OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA V DOPRAVNÍ PSYCHOLOGII vypracovala samostatně a uvedl/a jsem všechny použité podklady a literaturu. V dne Podpis

3 Obsah 1. Úvod Základní informace o obsedantně kompulzivní poruše Bližší údaje o OCD Prevalence Pohlaví Nástup onemocnění Vznik onemocnění Genetika Onemocnění a trauma Kompulze a obsese Komorbidita s ostatními onemocněními Odlišení obsedantně kompulzivní poruchy od poruchy osobnosti Metody zjišťování OCD Postavení OCD v systému Neurobiologické pozadí Tendence řešit problémy/rozhodování Chyby v kognici Hit and run OCD Symptomy Rehabilitace a léčba Metody kognitivně behaviorální terapie (dle Spett a Mollick (nezj.)) Terapie přijetí a závazku pro OCD Sebeřídící program, Hymana a Pedricka Další možnosti léčby Závěr ABSTRAKT ZÁVĚREČNÉ PRÁCE

4 1. Úvod Během řízení mě napadají iracionální myšlenky: Nezranil jsem tu osobu? Ne, jistě, že ne, to je šílené. Ale co když jsem do něj narazil a neslyšel jsem to, protože nahlas hrála muzika? Co když jsem nic nezaznamenal?, svěřuje se muž s přezdívkou Danman. Před několika lety jsem zranila motorkáře, což mi spustilo moje auto OCD, jak jsem to pojmenovala. Pokaždé, když jsem přejela přes hrbol, jsem si myslela, že je to osoba a chtěla jsem jet zpátky, abych zjistila, jestli zde někdo neleží. (Chaschas,2012) Pavel, řidič z povolání, trpěl nutkavou nejistotou, zda nesrazil při předjíždění cyklistu nebo chodce stojícího u silnice. (Praško, Prašková, 2008) I takto lze popsat situaci, kdy řidič s obsedantně kompulzivní poruchou (dále OCD dle angl. Obsessive-compulsive disorder) projede kolem chodce, cyklisty nebo pouze člověka stojícího na chodníku. Lidé často mívají absurdní myšlenky když mu podám ruku, nenakazím se AIDS? Zavřel jsem ten plyn? Když obejdu dům třikrát, určitě to místo dostanu. Jsou však schopni se s těmito otázkami vypořádat a nevyvolávají v nich žádnou úzkost či nepohodu. Lidé s OCD však tyto otázky mají stále ve vědomí, uvědomují si, že jsou iracionální, avšak nejsou schopni se jich zbavit, pokud neprovedou svůj rituál, který jim však pocit nejistoty sníží na krátký moment. A jak vše souvisí dopravní psychologií? Lidé s OCD, ať už třeba s její slabší formou, jsou běžnými účastníky dopravního systému. Nemusíme mluvit o profesionálních řidičích, ale i obyčejných řidičích, kteří se potřebují dostat z místa A do bodu B. Během života nemusí způsobit žádné nehody, ale občasný nepříjemný pocit, že někoho možná zranili a nevšimli si toho, jim může snižovat nejenom kvalitu života Stručně formulovaným obsahem této přehledové práce je popsat OCD v obecné rovině, neuropsychologický základ OCD a pokusit se odpovědět na otázku, zda existuje možný vliv na některé kognitivní vlastnosti člověka. Dále bude specificky ve vztahu k dopravní psychologii objasněn koncept Hit-and-run, který je znám zejména v USA, a konkrétní případy z diskuzních fór lidí, kteří se s tímto problémem musí potýkat každý den. Na konec budou popsány možnosti rehabilitace, která je v současné době vnímána jako okrajová součást práce dopravního psychologa. 4

5 Základním cílem této práce je teoretický náhled na problematiku OCD v dopravě. Hlavním důvodem, proč se nejedná o výzkumnou práci, je nedostatečný počet možných respondentů pro adekvátní závěry. Lidé často netuší, že mají problém, případně si myslí, že jim nikdo nemůže pomoci, uvědomují se své limity a vytvářejí si vlastní implicitní techniky, jak se s těmito situacemi vyrovnat. 5

6 2. Základní informace o obsedantně kompulzivní poruše Obsedantně kompulzivní porucha není v povědomí laické veřejnosti tak známá jako jiné neurotické poruchy. Zasahuje však do všech oblastí lidského života - jak pracovního, tak rodinného, ale zejména sociálního. Pohledů na OCD je několik např. Pallanti (2008) ve svém článku uvádí, že OCD je i forma patologického altruismu a mateřské lásky. Kdysi bylo toto onemocnění na okraji zájmu, v dnešní době si však lidé čím dál častěji uvědomují, že není něco v pořádku. Mnohdy nemají odvahu se s tímto problémem někomu svěřit, aby nebyli považování za blázna, jelikož OCD staví na stejnou úroveň, jako jsou těžké psychózy typu schizofrenie. Tito lidé v posledních letech, zejména díky informovanosti a dostupnosti internetových zdrojů (avšak někdy s jistou dávkou nekritického pohledu na zdroj) čím dál tím častěji vyhledají odbornou pomoc. A nebojí se na veřejnosti toto omezení prezentovat. Jak je zmiňováno výše, OCD není nově objevenou poruchou, symptomy OCD jsou stejné mezi spektry kultur a ani v průběhu staletí se jejich popis příliš nelišil. (Stein, 1997 in Husted, Shapira, 2004) V muslimské víře je obsedantně kompulzivní porucha označovaná slovem weswas, jejiž význam je nejen obsese, ale i dábel. Dokonce i definice raného křesťanství měla přibližně stejné konotace - očividně ďáblovo sevření (lucid diabolic possession , Pallanti) Praško, Prašková (2008) popisují, že obsese jsou podobné pověrám. Ve zdravé populaci si jsou však jedinci vědomi nereálnosti myšlenek. Palanti (2008) ve svém článku Mezikulturní sledování OCD uvádí, že nezáleží na tom, v jaké kultuře symptomy pozorujeme. Argumentuje na příkladu v kontextu japonské populace. Japonsko je vzhledem ke svému geografickému uložení a izolací od okolního světy jednou z mála jednotných etnicit. I přes kulturní odlišnosti se však i v japonské populaci objevují symptomy OCD. Obsedantně kompulzivní porucha je dědičné a omezující neuropsychiatrické onemocnění. (Menziesa, 2008). Hyman a Pedrick (2010) uvádějí, že lidé s OCD nejsou tak výjimečnou skupinou. Zmiňují, že přibližně každý padesátý člověk má OCD. 6

7 Světová zdravotní organizace (WHO) odhaduje, že OCD bude v roce 2020 jednou z deseti nejčastějších nemocí způsobující invaliditu (Murray, 1996). Smolík (1996) vymezuje OCD podle diagnostických kritérií MKN-10 následovně: Obsese nebo kompulze se musí vyskytovat alespoň dva týdny, musí narušovat jedincův společenský nebo osobní život, většinou tím, že zabírají čas, a nesmí být projevem jiných duševních poruch. Obsese a kompulze musí být opakované, nepříjemné a alespoň jedna musí být jedincem považovaná za nepřiměřenou. Jedinec je musí považovat za své vlastní myšlenky a alespoň jedné se musí pokoušet neúspěšně čelit. Prožitek obsese nebo provedení kompulze nesmí být samy o sobě pociťovány jako příjemné. (in Pauličková, 2010). OCD se stává začarovaným kruhem. Vzhledem k tomu, že obsedantní myšlenka způsobí zvyšování úzkosti člověka - jednotlivce, ocitají se tito lidé v obležení obsedantních myšlenek. Ve skutečnosti slovo obsese pochází z latinského slova obsidere, což znamená obléhat. Přirozeně, že trpící nejenže obsedantní myšlenky nevítá a nechce, ale bude se je snažit co nejvíce je blokovat a odolávat jim. (Menziesa et al, 2008) Na obrázku č. 1 je znázorněný začarovaný kruh nebo cyklus v obecné rovině. Obrázek č. 1 Cyklus OCD 1 1 (zdroj: 7

8 Málo známou, avšak obecnou charakteristikou typickou pro pacienty s OCD, je obtížné odlišení kognice od chování. Jinak řečeno nedobré myšlenky jsou stejně špatné a stresující jako přímé chování. Tento fenomén se nazývá though - action fusion (TAF). (Hofman, 2011). Také Pallanti (2008) popisuje tento fenomén, avšak i v jiných pojmech, tzv. magické myšlení. Magické myšlení v rámci kognice odpovídá konceptu though - action fusion (TAF). Jednou z jeho hlavních rolí je vytváření strachu a odpovědnosti za odpovědnost ze zranění někoho jiného. Např. Měl jsem špatné, příšerné myšlenky, že někoho zraňuji, cítil jsem se, jako kdybych to aktuálně teď dělal nebo jako by se to mělo v budoucnu stát. (Hyman, Pedrick, 2010) 2.1 Bližší údaje o OCD U nemocí není jednoznačné určit přesný výskyt určitého onemocnění, většinou se jedná o odhad (resp.počet nemocných k počti zdravých v daný moment). Každý výzkum čerpá informace z různých zdrojů. Dále konkrétně u OCD je také vhodné vnímat uváděná procenta s nadhledem. Jak již bylo zmiňováno v úvodu, mnoho lidé se s tímto onemocněním neodváží vyhledat odbornou pomoc. V České republice trvá v průměru 7 15 let od počátku příznaků OCD do doby, kdy se trpící odhodlá léčit. To většinou znamená, že přichází, až když příznaky již značně blokují jeho normální život, svazují ho jak v zaměstnání, tak v rodině. Samozřejmě platí, podobně jako u ostatních nemocí, že čím dříve postižený přijde, tím bývá léčba kratší a úspěšnější. Nicméně příznaky nemoci je možné úspěšně zmírnit i u lidí, kteří nemocí trpí více než 20 let. (Praško, Prašková, 2008) Prevalence Odborníci v praxi dle Hymana, Pedricka (2010) zmiňují údaj 20% v celé populaci trpící OCD, bez rozlišení pohlaví. Dle Praška, Praškové (2008) se s onemocněním potýká mezi 1,9-3,2 % populace. Leonard (2007) uvádí životní prevalenci v dospělosti mezi 2-3 %. Tato úroveň, získaná ve výzkumu v osmdesátých letech, byla výrazně vyšší než se očekávalo - 8

9 naznačuje tedy možnost, že spousta lidí neměla své obtíže diagnostikovány, a neměla tedy účinnou léčbu Pohlaví Praško, Prašková (2008) uvádí, že se onemocnění vyskytuje se zhruba o něco častěji u žen, a to v poměru k mužům 1,5 : 1. V dospělosti se OCD více vyskytuje u žen než mužů, ale před dospíváním se může více objevovat u chlapců. (Leonard, 2007) Hofman (2011) uvádí, že rozdíly v pohlaví jsou přibližně vyrovnané, s větší převahou žen. Silva a Rachman (2004) uvádí, že poměr mužů a žen s OCD je zhruba stejný, v kontrastu s ostatními úzkostnými poruchami a poruchami nálad, u kterých je prevalence vyšší u žen nežli u mužů. Podle zmiňovaných autorů má také věk nástupu obsedantně kompulzivní poruchy bimodální strukturu. U některých pacientů toto onemocnění začíná v pubertě nebo dříve, v tomto věku je obvyklejší u mužů a vyskytují se odlišné charakteristiky, jako jsou výraznější genetičnost (familiality) a vztah k tikovým onemocněním Nástup onemocnění Onemocnění obvykle začíná v dětství nebo raném mládí, nejčastěji mezi 18. a 25. rokem života. (Praško, Prašková, 2008) Hofman (2008, in Hofman 2011) uvádí, že obvykle se první příznaky vyskytují u mužů v rozmezí let, zatímco u žen v pozdějším věku: let. Jedna třetina dospělých s OCD uvádí, že jejich onemocnění začalo v dětství nebo adolescenci. Jen 15% pacientů uvádí vznik onemocnění po 35. roce. Tzv. pozdní nástup OCD (po 50. roce) je neobvyklý a nejčastěji je důsledkem organické příčiny, jako jsou mrtvice v bazálních gangliích nebo frontálních lalocích (Leonard, 2007). OCD se u mě rozvinulo, když jsem byla velmi mladá. Docela dobře si ten konkrétní den pamatuji. Bylo mi něco kolem pěti let a stála jsem na parkovišti našeho kostela v New Yorku. Přemýšlela jsem o hodině katechismu, ze které jsem právě odešla, 9

10 a kde se mluvilo o pekle. Když jsem o tom přemýšlela, cítila jsem, jak mnou projíždí šroub hrůzy, protože mě tato hodina děsila. Tu noc jsem začala rovnat koberce na podlaze mého pokoje a ptala se na povolení ke všem činnostem. Myslela jsem, že když tyto věci nebudu dělat, můžu jít do pekla. (O Conne, nezj.) 2.2 Vznik onemocnění U obsedantně kompulzivní poruchy nelze jednoznačně určit, jaké jsou opravdové příčiny vzniku tohoto onemocnění. Vždy se zřejmě jedná o souhru několika příčin. V odborné literatuře a článcích se můžeme setkat s příčinami v důsledku vývoje jednotlivce (tedy vrozené, vzhledem k předpokládaným genetickým predispozicím). Dalším důvodem mohou být jako reakce například na prodělané trauma. Jako další faktory podílející se na vzniku OCD mohou být behaviorální, kognitivní a environmentální vlivy. První z uvedených pohledů je vytvořen na základě psychologických teorií: Teorie učení OCD symptomy jsou výsledkem rozvíjejícího učení se negativním myšlenkám a vzorců chování u situací, které byly předtím neutrální, a které jsou výsledkem životních zkušeností. Silva a Rachman (2004) obecně popisují ve vztahu k teorii učení, že neurotické poruchy a mnoho dalších behaviorálních problémů jsou získané nebo naučené. Kognitivní model každý máme čas od času vtíravé myšlenky. Lidé s OCD však mají zvýšené vnímání odpovědnosti a tyto myšlenky si špatně interpretují. Ty poté mohou vést ke katastrofickým scénářům. Psychoanalytický model porucha OCD u dané osoby vzniká fixaci vyplývající z nevědomých konfliktů nebo nepříjemných pocitů, které daný jedinec zažil během dětství nebo dospívání. Tento pohled však v dnešní době není zcela brán jako relevantní, vzhledem k selhání psychoanalytického přístupu v terapii lidí s OCD Další, ve zkratce prezentovaným přístupem může být biologický pohled na vznik. Dle Silvy a Rachmana (2004) OCD způsobuje biochemickou nevyrovnanost v mozku, zejména neurotransmiter serotonin. Stejnou možnost vzniku uvádí i Praško, Prašková 10

11 (2008), s odkazem na nevědomí o tom, zda tyto nálezy biologické nerovnováhy jsou příčinou nebo důsledkem onemocnění Genetika Hosák, Šilhán a Hosáková (2013) ve svém článku uvádějí, že heritabilita u OCD bývá udávána ve výši 0,29. Dále podle těchto autorů je přibližně 55% z uvedeného genetického podílu společných pro všechny úzkostné poruchy, pouze 45% je výhradně u OCD. Dále v článku popisují genetiku úzkostných poruch a zdůrazňují důležitost faktu, ve kterém věku se nemoc projeví. Menziesa et al. (2008) se odkazuje na výzkumy dalších autorů (Inouye, 1965; Carey and Gottesman, 1981; Rasmussen and Tsuang, 1984; Pauls et al., 1995; Nestadt et al., 2000b; Hanna et al., 2005 in Menziesa, 2008) s tím, že existují důkazy o tom, že OCD je onemocnění na genetické bázi. U monozygotních dvojčat je shoda udávána mezi 63% a 87%, u příbuzných prvního stupně je vzrůstající počet OCD 10-22,5% ve srovnání s normální populací, kde riziko je 2-3%. Dosud bylo nalezeno mnoho odlišností mezi dětmi a dospělými s OCD, zahrnující rozdíly v rozložení u pohlaví, vzorců komorbidity, stupni rodinného zatížení. Tyto odlišnosti vyvolávají otázku, zda obsedantně-kompulzivní symptomy, které mají svůj počátek v dětství s možností trvání do dospělosti, jsou významně odlišně od těch, které se objeví nově až v dospělosti Onemocnění a trauma Hyman, Pedrick (2010) ve své knize odkazují na výzkumy jiných autorů (např. Pavone et al. 2006, Huey et al. 2008), které prokázaly, že některé autonomní onemocnění, jako je revmatická horečka, dětská streptokokální infekce, lupus a Sydenhamova choroba se mohou vztahovat k OCD. Dále podle těchto autorů může existovat spojení mezi OCD a traumatem hlavy, mozkovými tumory, epilepsií, lézemi na hypotalamu a epileptickou letargií. Obsedantně kompulzivní symptomy bývají asociovány s různými neurologickými lézemi kortiko-striato-thalamického okruhu, které mohou vzniknout po podání antagonisty dopaminu (jako jsou např. methylfenidát 11

12 nebo kokain) nebo po streptokokové infekci (pravděpodobně na základě autoimunní báze). (Stein, 2002) Spouštěčem onemocnění může být také stresový zážitek, avšak jedná se spíše o méně častý jev. Pozdější nástup nemoci může být také v důsledku těhotenství, potratu nebo porodu. (Geller, PA et al., 2001 in Stein, 2002). Zajímavé je, že v kontextu se zrozením nového života se OCD nemusí projevovat pouze u žen. Někteří otcové mají také zkušenost s postnatálním OCD kvůli jejich pocitu odpovědnosti ochraňovat nově narozené dítě 2.3 Kompulze a obsese OCD je charakterizováno jako opakující se rušivé myšlenky, obrázky nebo impulzy (obsese), které jsou pacienty s OCD vnímány jako ego-dystonní a jsou typické pro úzkostné poruchy (Husted et al. 2004). Obsese obvykle provokují jednotlivce, aby se zapojil do rituálního chování (kompulze) a následně se pokusil zmírnit následnou úzkost. (Husted et al. 2004). Hofman (2011) definuje obsese jako trvalé, nechtěné a nedobrovolné myšlenky, představy nebo impulzy, které zasahují nezvaně do mysli a způsobují výrazný stres. Kompulze jsou často řízeny vnitřními pravidly, které postižený jedinec musí rigidně aplikovat, a které nejsou spojeny realistickým způsobem s obsesemi, jež jsou vytvořeny za účelem neutralizace. Jsou často nadměrné a nepřiměřené a vedou k výraznému poškození sociální života jednotlivce či pracovní rutině. (Husted et al. 2004). Kompulze může probíhat skrytě (pouze v myšlenkách), v chování nebo zprostředkovaně ujišťováním se od druhých. Kompulzivní chování může být nápravné (jako např. umývání) a ujišťující (jako kontrolování, ujišťování se u okolí apod. - Praško, Prašková, 2008). Dále také uvádějí, že kompulze se typicky v průběhu času rozrůstají. 2.4 Komorbidita s ostatními onemocněními Hosák, Šilhán, Hosáková (2013) uvádějí, že OCD bývá komorbidní s jinými duševními poruchami jako jsou dysmorfofobie a somatoformní porucha. 12

13 Epidemologické studie také naznačují, že někteří pacienti s OCD mají impulzivní znaky, včetně příznaků poruch chování v dětství a zvýšenou míru sebevražedného chování. (Hollander, 1997). Chromý (2012) uvádí, že suicidální myšlenky se objevují u třetiny pacientů s OCD, přičemž o opravdový pokus vzít si dobrovolně život se pokusí desetina. Dále v textu odkazuje na článek Torrese et al. (2011), podle kterého disponuje k suicidalitě (mimo některé komorbidity) přítomnost tabuizovaných např. sexuálních či náboženských myšlenek. Zvláštní kapitolou ve spojení s OCD jsou deprese. Za zmínku také stojí fakt, že nejméně čtyřicet procent pacientů s OCD trpí komorbidní depresivní poruchou a jejich porucha jim snižuje kvalitu života. (Pidrman, 2008). Všeobecně se spekuluje, zda deprese může ovlivnit vznik OCD, avšak autoři se více přiklánějí k tvrzení, že deprese je spíše důsledkem OCD. Tomu také nasvědčují závěry různých studií, které zjistily korelaci mezi intenzitou obsedantně a kompulzivními symptomy a klinickými rysy, jako jsou depresivní symptomy, a věkem počátku onemocnění. Jednoduchým vysvětlením je, že dlouhá doba trvajícího onemocnění a závažné příznaky vedou k větší úzkosti a depresivním symptomům. Mimoto úzkost, deprese a OCD mají společnou neurochemickou dysfunkci v serotonergním systému. (Rocha et. al, 2008 in Rocha et al, 2011) Jsem si na 99 procent jistý, že jsem nikoho nezabil během doby, co jsem řídil. Ale to 1% nejistoty mě přivádí k šílenství. Byl jsem schopen překonat některé OCD myšlenky, protože jsou tak absurdní ale tahle jedna se mi zdá tak reálná. A dokonce v mé lepší dny se cítím depresivní, protože vím, že až jednoho dne zdolám tuto, další obava zabere její místo. (Nathanheller, 2013) 2.5 Odlišení obsedantně kompulzivní poruchy od poruchy osobnosti Je vhodné také vymezit rozdíl mezi OCD a obsedantní poruchou osobnosti (také nazývaná kompulzivní osobnost a anakastická osobnost). V případě obsedantní osobnosti ji Silva, Rachman (2004) popisují jako seskupení trvalých vlastností v osobnosti, zahrnujících systematičnost, pečlivost, šetrnost, zatvrzelost, čistotu milovnost a perfekcionismus. Někteří mohou považovat OCD jako stupeň obsedantní osobnosti, což není totožné. Vlastnosti obsedantní osobnosti jsou dané osobě přijatelné, 13

14 zřídka způsobují úzkost a zřídka jsou doprovázeny pocitem kompulze a vykazují mnohem větší stabilitu než OCD. 2.6 Metody zjišťování OCD Je mnoho dotazníků či škál, které jsou schopny zachytit obsedantně kompulzivní chování. Nejznámější je zřejmě Y-BOCS. Foe et al. (2003) popisuje Y-BOCS jako semistrukturovaný rozhovor, který posuzuje závažnost OCD symptomů. Škála se skládá ze dvou subškál obsese a kompulze. Pět identických položek měří potřebný čas, úzkost, interferenci, odolnost a kontrolu pro každý symptom. Skóre vyšší jak 17 značí indikaci ke klinicky signifikantnímu OCD. Seznam kompulzí a obsesí je seřazen do 13 typů. Při posouzení položek může být zjištěna dimenze, která u daného jedince převažuje Dalšími, avšak málo používanými, jsou škály Padovský, Vancouverský, které vyplňuje sám pacient (Chromý, 2012). Další dotazník může být OCI jedná o dotazník s 42 položkami, který posuzuje závažnost mnoha symptomů OCD. Dle výzkumu (Foa et al., 1998 in Foa et al., 2003) se jedná o nástroj, který má přijatelnou validitu a reliabilitu. 2.7 Postavení OCD v systému Vhodné je také vymezit postavení onemocnění, pohledy do budoucnosti a nestabilitu pohledu na OCD. Dále v textu budou popsány různá dělení příznaků do subtypů, včetně zmiňování položek zaměřených na dopravu. U jednotlivce však většinou nejde pouze o jednu postiženou oblast, ale většinou se týká kombinací příznaků (např. obsedantní mytí rukou může být ve spojení s počítáním, kolikrát musí pacient rozsvítit a zhasnout světlo, aby usnul). DSM (American Psychiatric Association, 2000) řadí OCD mezi psychiatrická onemocnění známá jako úzkostné poruchy. (Hyman, Pedrick 2010) Výsledky studie (Abramowitz et al., 2003) ukazují, jaké jsou možnosti nejen diagnostiky, tak i konceptualizace OCD. Podle současných norem (např. DSM-IV) 14

15 diagnóza OCD vyžaduje přítomnost buď obsese, nebo kompulze. Dále je kladen důraz na opakování se příznaků, což vede k široce rozšířenému názoru, že to co definuje OCD, je právě repetice jeho symptomů. Dle nadcházející DSM-V z roku 2012 by OCD mělo být odstraněno z pozice jednoho z úzkostných onemocnění, o čemž se stále diskutuje. Jedno řešení navrhuje, aby OCD bylo nezávislou jednotkou v DSM-V, shodnou s jeho označením jako takovým v současné mezinárodní diagnostické příručce, ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Alternativní návrh navrhuje vytvořit samostatnou kategorii Spektrum poruch obsedantně kompulzivních, které by zahrnovaly nejen OCD, ale i podobné poruchy. (Murphy et al., 2010) Současné klasifikace (jak evropská tak americká), pojímají obsedantně kompulzivní poruchu jako jednotnou položku. Od nových klasifikací se předpokládá rozdělení do subtypů. Chromý (2012) předpokládá, že tyto subtypy nebudou mít kategoriální povahu (podle druhu pouze do jednoho subtypu), avšak dimenzionální (seskupení příznaků u jednoho pacienta). Dále Chromý uvádí rozlišení na základě dat, které byly získány metaanalýzou na vzorku 5000 pacientů. Jedná se o následující 4 kategorie: symetrie obsese se týkají ohledně uspořádání a za přítomnost kompulze opakovací, počítací a aranžovací = aranžéři tabuizované ( škodné ) myšlenky (agresivní, sexuální, náboženské a somatické obsese a kontrolovací kompulze) = kontroloři čištění (kontaminační obsese a čistící kompulze) = čističi hromadění (hromadící obsese kompulzivní hromadění) = hromadiči Hyman, Pedrick (2010) rozlišují formy OCD na: Kontroloři tito lidé si myslí, že jsou odpovědni za nebezpečí a katastrofy ve svém okolí, i za ty, které se mohly stát, např. kontrolují, zda je vypnut plyn nebo jsou zamknuty dveře) 15

16 Mytí a čištění lidé s tímto typem trpí obsesemi o kontaminaci, špíně, virech, jejichž následkem je časté mytí, sprchování se nebo až patologicky důsledné uklízení domu. Uspořádání a opakování určité činnosti musí být uskutečněny dle určitého režimu. Činnost je uskutečňována do té doby, než vše v pořádku. Svědomití obsese o otázkách náboženství, etiky nebo morálky. Hromadění tito lidé mají tendence hromadit kolem sebe nepodstatné předměty, ke kterým si také mohou vytvořit velice úzký vtah. Lochner et al. (2008) provedl shlukovou analýzu 45 položek v YBOCS-CL na vzorku 261 lidí s OCD. Při shlukové analýze byly ve dvou fázích zjištěny 3 skupiny. Znečištění / mytí, Hromadění / symetrie / uspořádání Obsedantní / kontrola (checking) Jednou z dotazovaných položek se vztahoval i k dopravě: Strach, že někoho zraním, protože budu nedostatečně opatrný (Fear that I will harm others because of not being careful enough (e.g., hit/runmva)). Tato položka poté v rámci shlukové analýzy spadá do kategorie Obsedantní/kontrola. 2.8 Neurobiologické pozadí Lidský mozek je jeden z nejsložitějších systémů na světě. Pohled na něj se během staletí mění. Kdysi to byla schránka pro duši, v dnešní době se jeho procesy snažíme popsat, avšak svou složitosti nás zřejmě bude vždy překvapovat. Tato část práce by měla (i vzhledem k rozsahu práce) okrajově popsat dosavadní výzkumy, zaměřené na detailní zkoumání mozku při aktivitě za pomoci moderní přístrojové techniky a jeho roli v OCD a případně na deficity, které toto nastavení může způsobovat a jejich vliv na jednání jedince. Jak je již výše v textu uvedeno, v současné 16

17 době není zcela jisté, zda abnormality, biologická nerovnováha či deficity jsou příčinami onemocnění anebo jeho důsledkem. (Praško, Prašková, 2008) Stein (2002) vnímá obsedantně kompulzivní poruchu jako neuropsychiatrické onemocnění, které je charakteristické patologií ve specifických neuronálních okruzích. Za pomoci moderní přístrojové techniky můžeme odhalovat, která místa jsou v danou chvíli aktivní. Praško et al. (2010) uvádí, že za využití zobrazovací techniky PET (pozitivní emisní tomografie) lze zachytit zvýšenou metabolickou aktivitu a zvýšený průtok ve frontálních oblastech kůry, gyrus cinguli a bazálních gangliích, zejména v nukleus caudatus. Dále je při využití magnetické rezonance a CT popisována menší velikost nucleus caudatus a asymetrie ve frontálních oblastech mozku. Funkční zobrazovací techniky také poskytují důkazy o hyperaktivitě ve frontocingulárním okruhu.(maltby et al., 2005 in Schlösser, 2010) Studie funkční MRI také ukazuje hyperaktivitu jak v dorzální tak v rostrální části ACC (anterior cingulate cortex) u pacientů s OCD. Nicméně přesná funkční role jednotlivých složek této frontocingulární sítě je stále nevyřešena a náročná. Dalším uváděným závěrem byl fakt, že fronto-cingularní systém jako celek hraje ústřední roli v kognitivní kontrole, v detekci chyb a reakci inhibice (Schlösser, 2010). Důkazy tedy naznačují, že obsedantně kompulzivní porucha (OCD) je spojena s nadměrnou kontrolou systému dohlížející na chybování. Klíčovou roli v odhalování chyb a řízení bylo připsáno fronto-cingulárnímu systému. Tato změna se odráží ve sledování chyb, rozhodování, jakož i přípravě na adekvátní odpovědi a pravděpodobně souvisí s klinickým obrazem obsese a kompulze. Schlösser (2010) ve své práci na základě předešlých výzkumu (např. Fitzgerald et al, 2005) konstatoval, že zejména zvýšenou citlivost k chybování a hyperaktivní monitorovací systém pro chybovost a konflikty jsou ústřední charakteristikou. Jak již bylo zmíněno výše, u pacientů s OCD bylo odhalena vyšší aktivace oproti kontrolní skupině, v převážně fronto-cingulární síti, včetně dorsální anterior cingulate cortex a pravé DLPFC (dorsolateral prefrontal cortex). (Schlösser et al., 2010) Schlösser et al. (2010) také ve svém výzkumu popisuje důkazy pro vyšší aktivaci u pacientů s OCD v rozšířené síti oblastí mozku pro základní kognitivní interferenci a rozhodování v konfliktní situaci, což se snaží interpretovat tím, že zvýšená aktivace kontrola chyb a výkonnost monitorovacího systému je u pacientů s OCD vysoce 17

18 náročná. To také předpokládá, že na behaviorální úrovni jde ruku v ruce s prodlouženou dobou reakce u pacientů s OCD, pokud mají řešit běžné chyby. Studie neurozobrazení jak mozkových struktur, tak funkcí u lidí s OCD poskytuje důkazy o změně normální fyziologie ve spojení mezi orbitofrontální oblastí a subkortikální oblastí mozku (konkrétně striatum a thalamus). (Leonard, 2007) O závažnosti patologického nálezu striata na onemocnění OCD hovoří také Husted, Shapira (2004). Hyman, Pedrick (2010) na závěr své knihy, která je koncipována jako sebe řídící program pro pacienty s OCD, uvádí pro zjednodušení příklad těch částí mozku, které podle nich křičí, pokud jsou pacientovy OCD symptomy v plném běhu. Sami označují, že je to velmi zjednodušený pohled, určený lidem s některou z forem OCD, který jim může navzdory absenci adekvátního vzdělání pomoci k lepšímu pochopení, že se nejedná o chybu jejich myšlení, ale i chybu jejich mozku. Thalamus posílá zprávy z dalších částí těla, aby zvýšil vědomí o všem, co se děje v okolí, Caudate nukleus otvírá brány a vypouští všechny nechtěné myšlenky, Orbitální kortex smíchává myšlenky s emocemi, a poté vám říká: Něco je zde špatně! Schovej se! Gyrus cingulate ti sděluje konec kompulze k zmírnění úzkosti. Pro lepší orientaci o jednotlivých částech popisovaných výše je přiložen obrázek č. 2. Obrázek číslo Zdroj: 18

19 Jak bylo zmíněno výše v kapitole o vzniku OCD, z biologického pohledu může jít také o biochemickou nerovnováhu. Z neurofyziologického pohledu se tedy nemusí jednat pouze o oblasti mozku, ale i o nerovnováhu přenosu vzruchu mezi jednotlivými synaptickými zakončeními, na bázi neurotransmitérů. V kontextu s OCD se nejčastěji diskutuje o roli serotoninu. Jedná se o neurotransmiter, který má vliv na regulaci všeho od úzkosti, paměti až po spánek. (OCD-UK, nezj.) Tak jako každý problém má dvě strany, ohledně změn mozkových oblastí a jejich možný vliv na schopnosti existuje plno studií, které uvádějí, že OCD nezpůsobuje žádné výrazné poškození kognitivních funkcí. Můžeme se však shodnout, že závěry mnoha výzkumů a studií uvádí, že OCD je obecně asociováno s mírnou kognitivní dysfunkcí úkolů, které zahrnují exekutivní a neverbální paměti. Také Seay (2011) v úvodu svého článku uvádí, že výsledky výzkumů napovídají o abnormalitách v oblastech exekutivních funkcí, které jsou nedílnou součástí pro rozhodování (decision making) a dále i v základních procesů učení, pozornosti. I další neuropsychologické studie naznačují, že OCD pacienti trpí poškozením exekutivních funkcí, včetně flexibilních odpovědi, pozornosti, pracovní paměti, neverbální paměti a inhibiční kontroly. (Rocha et al., 2011) Grisham (in Beale, 2009) uvádí i specifické problémy u dětí ve věku 9-12 let, u nichž se díky rozvoji poruchy vyvinuly poruchy s vizuomotorickými schopnostmi (provádění fyzické aktivity, které jsou závislé na pozorování, jako je psaní) a vizuospaciální úkoly (např. sestavování puzzle nebo umístění do desky). 2.9 Tendence řešit problémy/rozhodování Když se můj syn Dan vyrovnával s mnoha formami OCD, nebyl schopen řídit. Neobával se, že se zraní, ale že zraní někoho jiného. Vyhýbání se řízení byl jeho způsob ujištění, že nikoho nezraní. Ale celé toto vyhýbání se mu omezuje jeho svět a výsledkem je, že má menší kontrolu nad svým životem Tato trvající potřeba ujišťování se se může dostat do každodenních činností lidí s OCD. Je to stejné pochybování, které způsobuje, že kvůli bakteriím si musejí mýt ruce, dokud nekrvácejí, to samé pochybování, které dělají ostatní trpící - číst stále jednu stranu knihy dokola, to samé pochybování, když se vyptávají dalších lidí na ujištění. I přesto, že tyto činnosti lidé s OCD vykonávají, nejsou 19

20 racionální a nejsou schopni zastavit je od konání. Problém je ten, že jejich život je naplněn nejistotou a neexistuje cesta, jak tento fakt změnit. (Singer, 2012) Szechtman a Woody (2004) navrhují, že OCD je dysfunkcí biologicky primárně nastaveného motivačního systému, který za normálních okolností pomáhá chránit organismus od potencionálního nebezpečí, jako jsou nemoci nebo útok predátorů. V každodenním životě se setkáváme se situacemi, kdy je potřeba riskovat, avšak nemusíme si to aktivně uvědomit, případně to děláme nevědomě. Například přejít přes ulici, půjčit někomu něco nebo řídit auto. Někteří se svých chováním vyhýbají (riskavoidant) jiní jej vyhledávají (risk-seeking), většina je však tzv. přizpůsobených (riskbearing), kteří akceptují, že riziko je součást každodenního života. (Nicholson, 2005 in Garratt-Reed, 2012). Garratt-Reed také uvádí, že jistá míra rizika v každodenním životě je normální a důležitá i z hlediska vývoje adaptivity. Rozhodování je kognitivní schopnost integrovat enviromentální informace k tomu, aby bylo možné vytvářet užitečná rozhodnutí.( Bechara A, Van Der Linden M., 2005 in Rocha et al., 2011) Je zajímavé, že averze k riskování tak, jak se vztahuje k OCD zahrnuje vyhýbání se normálnímu riskování (například ze strachu z negativních důsledků), které jsou zahrnuty v běžných, každodenních činností více, než vyhýbání se riskování vyhledávání pocitů nebo vzrušení. Také bylo naznačeno, že jednotlivci s OCD vykazují pervasivní vzorce averze k riskování a je zřejmé, že i v těch oblastech života, i když se situace nevztahuje k jejich obsedantním obavám. (Cicolini & Rees, 2003; in Garratt-Reed, 2012). Riziko rozhodnutí zahrnuje volbu v situaci, která potencionálně zahrnuje pozitivní a/nebo negativní výsledky, kde ale výskyt těchto výsledků je nejistý. (Maner & Schmidt, 2006; Yates & Stone, 1992 i Garratt-Reed, 2012) V rámci dopravy a nejen v řízení motorového vozidla je rozhodování jednou z podstatných schopností. Podle výše uvedeného se tedy předpokládá, že u OCD je tato schopnost do značné míry narušena. Foa et al. (2003) uvádí výsledky svého výzkumu, kdy vzrůstající vnímání rizika asociovaného se situací přispívá k obsedantně kompulzivním obtížím v rozhodování vzhledem k situaci. Dále uvádí, že i jiné faktory než vnímání rizika, mohou také přispívat k prodloužení času potřebnému k rozhodnutí. Zjistili také, že v případě, kdy je 20

21 riziko jasné, stupeň jak je jednotlivci vnímají (např. mohou být stresování, že se musí rozhodnout) je hlavním faktorem rozhodovacích problémů. Konkrétně ve vztahu k OCD uvádějí výsledky, že situace dle stupně rozhodování zjevně zhoršuje obtíže. Riskování je spojeno jak s přáním dalších informací, tak zpožděného rozhodovacího času od doby kdy byla informace sdělena. Závěrem lze říct, poškození procesu řešení při rozhodování se zdá být klíčovým rysem OCD a porozumění tomuto spojení je rozhodující k porozumění fyziopatologie OCD a v budoucnu může nabídnout vhled do léčby OCD (Rocha et al., 2011) Chyby v kognici Chyby při zpracování informací jsou pro OCD typické, proto by jim měla být věnována samostatná kapitola. Spett a Mollick (nezj.) popisují obvyklé kognitivní chyby prováděné v rámci OCD: Fúze myšlenka akce: jedná se o dysfunkční poznání, že myšlenka je ekvivalentní ke konání. Například někteří lidé věří, že jejich obsese zranit lidi způsobí zranění těmto lidem nebo je prvním krokem k tomu, aby byli lidé zranění. Věří tomu, že jsou špatní nebo šílení nebo budou potrestání za své obsedantní myšlenky: někteří pacienti s OCD mají zkušenosti s pocity viny nebo věří, že jsou ďáblové nebo šílení a mají násilné, sexuální nebo rouhačské obsese. Domnívají se, že je potřeba kontrolovat jejich dotěrné myšlenky: např. věří tomu, že se musí zbavit těchto myšlenek, přestože ví, že není možné kontrolovat něčí myšlenky. Přeceňují pravděpodobnost, že jejich dotěrné myšlenky jsou realistické: mnoho pacientů s OCD rozpozná, že jejich vtíravé myšlenky jsou pravděpodobně nerealistické, ale stále přeceňují pravděpodobnost svých dotěrných myšlenek tím, že si namlouvají, že se vlastně dějí. Netolerance nejistoty: mnoho pacientů s OCD se obává vlastních obsesí, dokud si nejsou jisti 100%, že se nic špatného nestane. Jistě, že nikdo si nebude na 100% jistý, že se špatné věci nebudou dít. Když opouštíme ráno dům, nemůžeme si být naprosto jistí, že se vrátíme. 21

22 Perfekcionismus: je víra, že vše musí být přesně správné. Tato kognitivní chyba vede ke kompulzi dělat věci správnou cestou, po určitou dobu nebo dělat některé věci ve stejném počtu na každou stranu jejich těla. Nafouknutá odpovědnost: je chyba ve víře, kdy pacient s OCD vykonal určité chování v minulosti, něco se stalo a chování pacienta způsobí, že se ta věc opět stane. Pokud to, co se stalo, bylo špatné, tito pacienti cítí, že nemohou opakovat to samé jednání znovu. Pokud se stalo něco dobrého, pacienti vnímají, že musí toto chování znovu opakovat. 3. Hit and run OCD OCD řidiči jsou jedni z nejbezpečnějších, ohleduplných a starostlivých lidí tam venku. Jakékoliv vnímané nebezpečí a myšlenky jsou pouze myšlenkami triky, které si hrají s myslí a neodráží skutečnost, která se děje na cestách. (Compulsivflyer, 2013) Koncept Hit and run OCD je jen okrajovou záležitostí v celém systému obsedantně kompulzivní poruchy. Jeden z postižených tímto druhem OCD uvádí, že v některých ohledech tato konkrétní koncepce upozorňuje na flexibilitu a adaptabilitu nemoci. Předkládá argument, že zvýšené využívání automobilové dopravy se rozvíjí až v posledních padesáti letech. (Compulsyvflyer, 2013) Hit and run OCD je v originálních textech na zahraničních serverech označováno pod různými zkratkami jedná se o HR nebo HROCD. Je také možné se setkat se zkratkou MVA OCD (motor vehicle accident OCD) Počet lidí, kteří trpí touto formou OCD, není znám, avšak z neoficiálních zkušeností Hymana, Pedrika (2010) se objevuje jako symptom u přibližně 30% jeho pacientů. Poměr žen a mužů je vyrovnaný. Není mnoho odborných prací, které by se tímto konkrétním pojmem zabývaly. Je také obtížné sledovat tento druh OCD samostatně, většinou je v kontextu dalších obsesí a jejich kompulzí. Avšak nejlepším důkazem je zkušenost samotných lidí. V rámci zjišťování informací k této práci je možné na internetu zachytit spíše různé blogy a stránky zaměřující se na popis a pomoc lidem s OCD u zahraničních zdrojů. V České republice jsou tato témata probírána spíše okrajově. Tento druh OCD je také nejčastěji označován jako specifická součást kontrolujícího chování. (Seay, nezj.) 22

23 Hyman, Pedrick (2010) považují tento druh jako jednu z forem parazitujícího OCD. Také jej připodobňují k typu OCD zahrnujícímu zvýšenou odpovědnost projevující se úzkostlivými a kontrolujícími kompulzemi určené k zajištění ochrany před zraněním a nebezpečím ostatních. Tito autoři uvádí, že u těchto lidí se mohou objevovat opakující se myšlenky, že mohou někoho zranit jako výsledek jejich opomenutí nebo neopatrnosti. Jakékoliv přejetí výmolu, neočekávaný zvuk, projetí kolem cyklisty nebo chodce těmto lidem zvyšuje vnitřní tenzi, že někoho zajeli. Někteří také kontrolují kapotu svého auta, zda zde nejsou známky poškození, jako jsou např. důlky nebo škrábance nebo známky krve. Seay (nezj.) uvádí, že je potřeba odlišit tento druh OCD od jiných syndromů, které zahrnují také úzkost ohledně řízení nebo obavu z automobilové nehody - od paniky nebo agorafobie, které se vztahují k vyhýbání se řízení, kdy se jednotlivci obávají řídit, protože je zde možnost záchvatu paniky v autě. Je vhodné také rozlišovat paniku od OCD. V případě paniky je tento strach založen na základě paniky a ztráty kontroly nebo pocitu že zešílím, zatímco OCD strach je založen na konání nechtěných impulzů. Odlišení od fobie z řízení se vymezuje více v pojmech rituál/kompulze, které jsou prezentovány v OCD. Fobie z řízení je spíše obecnější strach. Je vhodné také oddělovat od Posttraumatické stresové poruchy (PTSD), která se stává po dopravní nehodě a zahrnuje flashbacky a jiné PTSD symptomy. Britney měla hit and run OCD. Pokud slyšela hluk, když řídila, nebo pokud jela kolem lidí stojících na chodníku, rozvinula se u ní obsese, že zranila chodce. Chtěla se vrátit zpět zjistit, jestli se to opravdu nestalo. Ale poté, když se jednou vrátila, uklidnilo jí to. Její vracení se zpět s autem se stalo intenzivnějším, až někdy trávila hodinu a půl navíc jen tím, že jezdila kolem bloku několikrát, aby zkontrolovala scénu nehody. Někdy, když se nakonec vrátila domů, její pochybnosti se vrátily a ona volala na policii, aby se zeptala, zda se na ulici, kterou projížděla, nestala nějaká nehoda. Britney podstoupila několik sezení imaginárního vystavení se a byla vždy požádána provádět expozici i mezi jednotlivými sezeními. Když řídila kolem chodců, zastavila své auto a představovala si, že zranila chodce. Britney však oznámila, že toto mezi sezení dělat nemůže, protože se obává, že by to mohlo přerůst do obrovské úzkosti a může více posunout její řízení k tomu, aby se jej vzdala. Při jednom ze sezení přišla a oznámila, že měla zkušenost obsese zranění dítěte, které stálo na chodníku, ale byla schopna dál řídit bez toho, že by se vrátila a pouze s menší úzkostí. Vysvětlila, že zhodnotila všechny 23

24 důkazy a rozhodla se přijmout, že dítě nezranila: neslyšela bouchnutí jako když někoho zraní, podívala se do zpětného zrcátka a nic neviděla, dítě bylo na chodníku nikoliv na cestě. Je přesvědčena o tom, že její OCD vytvořilo obsesi, že zranila dítě (kontrola ve zpětném zrcátku byla malá kompulze, kterou byla schopna později v léčbě opustit). (Spett, M., Mollick, L., nezj.) 3.1 Symptomy Kontrolovala jsem zpětné zrcátko, jestli někde nesvítí červená světla, nejedou sanitky, nebo jakýkoliv náznak nehody Nakonec jsem se otočila a kroužila v oblasti pořád a pořád dokola. Nebyl zde ani náznak nehody. Pocítila jsem úlevu. Ale počkat. Jak můžu vědět, že jsem se dívala na správné místo? Možná, že ta osoba byla při dopadu odhozena. (O Conner, nezj.) Subklinické symptomy obsedantně kompulzivní nejsou neobvyklé a lze je pozorovat v průběhu normálního vývoje. Pacientům s touto poruchou však může výrazně zhoršit či snížit kvalitu života. Aby mohly být považované za klinicky signifikantní, symptomy OCD musí doprovázeny jasnou úzkostí a dysfomfortem. Seay, americký psycholog a terapeut, shrnul a podrobně popsal všechny podstatné a možné formy chování v rámci konceptu Hit and run OCD. Podobně jako jiné formy kontrolujícího OCD lze i HROCD rozdělit na dvě rozdílné skupiny rituálů: kontrolující (ujišťující) a mentální. Kontrolující a ujišťující rituály: Objíždění kolem možného místa nehody a kontrolování, zda zde není oběť nebo tělo. Sledování zpětného zrcátka pro jakékoliv známky nehody. Sledování zpětného zrcadla, aby zjistil reakce ostatních řidičů (např. jestli nezabočili nebo nepřejeli). Naslouchání během řízení, zda neuslyší skřípot pneumatik nebo neuslyší, jestli někdo nebyl zraněn. 24

25 Poslouchání, zda neuslyší sirény záchranek (např. sanita, policejní auto, nebo jiné záchranné auta). Kontrolování cesty, zda na ní nejsou výmoly, které mohou signalizovat, že někoho zranili. Sledování strany cesty, do příkopů, zda zde nejsou zranění lidé. Držení volantu pevně, aby mohl co nejrychleji reagovat. Kompulzivní kontrola/přenastavování pozice zpětných zrcátek. Kompulzivní kontrola částí auta - např. kontrola tlaku v pneumatikách Rituál ujišťování, který zahrnuje i ostatní spolucestující. Vyptávání se ostatních spolucestujících, zda nebo někoho nepřejeli. Sledování reakcí spolucestujících jako způsob ujištění se, že žádný chodec nebyl zraněn. Mentální rituály Ujišťování sebe sama: Nikoho jsem nezranil. Ujišťování sebe sama: Jsem bezpečný řidič. Ujišťování sebe sama: Nic špatného se nestalo. Ujišťování sebe sama: Jedu touto cestou už po milionté a nic špatného se nestane. Přehrávání si v duchu, průzkum nebo mapování cesty. Mentální zkoumání důkazů, které indikují, že se nevyskytla žádná nehoda. Modlení se. Přemýšlení o bezpečných myšlenkách. Přemístění nebezpečných myšlenek s dobrými myšlenkami. Plánování, co řekne policii, pokud se při vyšetřování prokáže viníkem nějaké nehody. Plánování toho, co řekne oběti, pokud přežije. 25

26 Vyhýbavé chování při hit-and-run OCD Hit and run OCD je často spojeno s širokou škálou vyhýbavého chování, které obvykle zahrnuje: Úplné vyhýbání se řízení Vyhýbání se školám a sousedstvím, kde si hrají děti. Řízení jen v případě, že jsou v autě další lidé (proto, aby jej ujišťovali, že nikdo nebyl zraněn). Řízení pouze sám (aby se zabránilo vyrušování) Řízení v tichosti (např. bez zapnutého rádia) pro případ, aby bylo možné slyšet někoho, pokud brečí, případně byl zraněn. Vyhýbání se nočnímu řízení nebo řízení v dešti. Vyhýbání se nebezpečným pruhům při řízení auta na dálnici. Jízda pouze zadními uličkami. Neřízení na neznámých místech. Slučování pochůzek, takže nemusí dům opouštět tak často. Omezená vzdálenost řízení a v blízkosti domu. Zamezení používání mobilů nebo jiných forem elektronických přístrojů, které mohou rozptylovat řízení. Řízení pod limitem rychlosti. Vyhýbání se parkovištím. Vyhýbání se rušným křižovatkám. Vyhýbání se jakémukoliv získávání informací o dopravních nehodách (i v rámci filmu). 26

27 Důsledky obav u Hit-and-Run OCD Důsledky strachu spojené s Hit and run OCD kolísají. Ačkoliv nejvíce zřejmými důsledky strachu je aktuální smrt nebo zranění oběti, potencionální emocionální následky mohou působit více stresově. Například se jednotlivci často obávají vyhlídek na zranění někoho, protože si neumí představit žít po celý zbytek života s nepolevující vinou. Obvyklé důsledky strachu zahrnují: Strach, že něco upadne z auta a způsobí nějakou nehodu. Strach, že někoho usmrtí. Strach z těžkého ublížení na zdraví. Obava z vězení. Strach z pocitu nepředstavitelné viny, v případě, že někoho zabijí. Strach z toho být nezodpovědný nebo nedbalý. Strach ze zruinování vlastního života. Strach z toho být vnímán jako strašný člověk. Obava z toho být zodpovědný za zruinování života přátel a vlastní rodiny. Strach z odsouzení ostatními, za to co provedl. Obava z toho, že by musel čelit členům rodiny oběti. Obava z toho, že již nebude žít dosavadní život. Strach ze spáchání neodpustitelného trestního činu. Strach z depresí nebo případných sebevražd. Obava z toho, že by čelil svým obětem (pokud přežily) Muž pod přezdívkou compulsivflyer na svých stránkách popisuje starosti, které mu jeho driving OCD způsobuje, popisuje své konkrétní situace, které má spojené z úzkosti a strachem. Na začátku svého blogu upozorňuje, že není žádným doktorem ani psychologem, pouze člověkem, který musí každý den žít s OCD: 27

28 Vyhýbání se určitým cestám a trasám: vyhýbání se oblastem, kde je vysoká koncentrovanost chodců, blízko škol, tras na které mám špatné vzpomínky. Také vyhýbání se řízení v noci, když je mnohem složitější kontrolovat zpětné zrcátko, abych zkontroloval, zda je chodec nebo další účastníci dopravního dění v bezpečí i potom, co je se svým vozidlem minu. Zastavení po prvních 50 yardech: první část cesty jsem zhodnotil jako nejtěžší, a to z toho důvodu, než budu v zóně plného vědomí. Mnoho řidičů proto do své jízdy zakomponovalo zastávku během prvních yardů od začátku jízdy, aby zkontrolovalo nejen zrcátka, ale zadní okno a dokonce vysedají, aby se ujistili, že nikoho nepřejeli nebo nenechali za sebou. Náhodné zastavení na silnici: podobně jako výše, avšak spíše jako reakce na speciální traumatickou část řízení, jako jet kolem někoho, kdo tlačí kočárek nebo pocit jako bych byl rozptýlený. Opakované ježdění dokola na parkovištích: parkoviště = chodci = maximální příležitost někoho srazit. Toto obvykle může vyžadovat několik otoček, dokud se necítím 100% jistý a bezpečný. Nebo být tak frustrován a znechucen, že jsem opustil sám sebe a vypořádal se s úzkostí (za pomoci KBT!) Kroužení na kruhových objezdech: dokud není 100% bezpečno nebo jsou nějací chodci blízko, žádný problém, několikrát si objet kruháč, paráda! Smyčky tras: myslím kruhové objezdy, ale větší. Smyčky mnoha křižovatek nebo blok ulic dávají šanci dvojitého vracení a kontrolování, zda nedošlo k nehodě nebo střetu. V záznamech mám zmínku, že jsem se 10x vracel na křižovatku blízko jednoho bloku, než jsem to vzdal! Nechat přejít tolik chodců: starost s tím, jestli srazíte chodce nebo se musíte vypořádat s úzkostí? Vyhnutí se tomuto by bylo nechat lidi přejít, jak to dělají normální lidé bez OCD, ale taky někdo někde stojí blízko přechodu nebo se dívají tak, že chtějí přejít. Světla semaforu: ne, nechytíte mě na žluté ani nepojedu, pokud je nejen můj jízdní pruh, ale celá silnice prázdná. Nejste si na 100% jistí, že ve vaší mysli byla na semaforu zelená? Jeďte zpět, abyste zkontrolovali možné nebezpečí. 28

29 Řízení daleko od obrubníku: k minimalizaci úzkosti ve vztahu k chodcům chci jezdit právě trochu dále od obrubníku, než je obvyklé. A jak je typické pro OCD, i to může na druhou stranu vytvořit větší problémy, jako jsou strach, pokud budete o něco dále a tím můžete posílit strach ohledně aut v protisměru, které kvůli vám musí jet blízko jejich obrubníku. Dát cyklistům příliš mnoho prostoru: jako cyklista jsem nikdy nesténal, aby mi dali prostor k jízdě. Jako řidič jsem zaseknutý za cyklistou s frontou aut dlouho skoro míli za mnou, když nechci někoho předjet, to můžu úplně zešílet! Vracet se domů stejnou cestou: nezbytně to nemusí být problém nicméně je to pro kontrolu něčeho, čeho jsem se obával celý den v práci. Zapomenout část cesty: Nepamatuji si určitou část cesty, když jsem teď řídil. obvyklá myšlenka pro mnoho řidičů, tím si jsem jistý. Toto není možné pro OCD řidiče, kteří potřebují 100% vědomí o každé části jejich dne, natož o řízení! Kontrola nárazníků/výmolů: nemít žádnou nehodu, necítit žádné výmoly. Pojďme kontrolovat tyto výmoly jen v některých případech. Sledování zpráv a novin: dnešní jízda byla stresová? Zkontroluj zprávy a další den noviny, jestli v oblasti, kde jsi projížděl, nejsou zmínky o nehodě nebo úmrtí, které tvoje mysl zkouší přesvědčit, že jsi je způsobil. Jízda na kole je moje vášeň: Tak hádejte, co? Náš zlomyslný malý přítel OCD se rozhodl přemístit úzkost z řízení i na kolo. Jako kdybych necítil srážku na kole. V žádném případě ve světě obsedantního strachu OCD. Ujištění: nejjednodušší věc k zmírnění úzkosti je vzít sebou spolujezdce, aby cestu sledoval s vámi, někoho, komu můžete stále říkat bylo to v pořádku tam vzadu? Nebo byly nebo nebyly? ŠPATNĚ! Stejně jako se všemi otázkami OCD, ujišťování a vyhýbání se zodpovědnosti jen stupňuje onemocnění. Také to přivádí moji ženu k šílenství a řve na mě, abych se jí přestal vyptávat Za což se jí nyní omlouvám 29

30 3.2 Rehabilitace a léčba Rehabilitace a léčba příčin je v rámci dopravní psychologie spíše okrajovým tématem, které se v posledních letech dostává do popředí. Hlavní předností psychologických sezení v rámci dopravní psychologie je diagnostika řidičů a jejich schopnost a neschopnost k řízení vozidla. I když se předpokládá, že téma OCD je spíše klinickou záležitostí, ostatní kolegové by měli mít povědomí o tom, jak je možné lidem s tímto typem onemocnění pomoci k návratu do běžného života, kde řízení auta nevyvolává záchvaty úzkosti nebo třeba zbytečné telefonáty na policii. V této kapitole budou nejprve krátce popsány techniky Kognitivně behaviorální terapie a jejich podskupina terapie přijetí. Následuje přímo sebe řídící program, kdy si klient, nejlépe pod dohledem odborníka sám nastavuje jednotlivé cíle. Tento bude popsán velmi podrobně s praktickými ukázkami. Na konci kapitoly jsou probrány jiné možnosti terapie - vliv psychofarmak na OCD, případně jiné, biologické formy zlepšování stavu OCD. Metody kognitivně behaviorální terapie (dle Spett a Mollick (nezj.)) Sokratovské dotazování znamená pokládání otázek, které trpělivě provází pacienta ke změně, nebo alespoň vedou k pochybnosti pacienta o katastrofických posouzení svých obsedantních myšlenek. S některými pacienty, zvláště rezistentními či opozičními klienty, je sokratovské dotazování více efektivní, než dotazování. Autoři níže uvádí seznam otázek, které jsou nasměrovány přímo na obsesi zaměřující se na možnost přejetí dítěte: Kolikrát si myslíte, že jste zranil chodce? Kolikrát jste přejeli dítě? Jaká je pravděpodobnost, že právě dnes přejede dítě? Jaká je pravděpodobnost, že vaše myšlenka, že můžete přejet dítě, je založena na realitě? Jaká je pravděpodobnost, že tato myšlenka je způsobena vaší OCD? Jaký je důkaz, že jste přejeli dítě? Jaký je důkaz, že jste nepřejeli dítě? 30